conduita_actuala__n_sarcina_ectopica.ppt11.pptalb-2

7/30/2019 Conduita_actuala__n_sarcina_ectopica.ppt11.pptalb-2

1/76

Conduita actual n sarcinaectopic:tratamentul medicalvs.

laparoscopie

Prof.dr.Ivona Lupacu

Clinica a II-a Obstetric Ginecologie

UMF Iai


2/76


3/76

Aspect particular al frecvenei bolii:

iniialcreterea incideneiactualstabilizare la 19%0

Cauzele frecvenei crescute

BTS - ChlamidiaDIU

Pilula EP

Pilula ,,de a 2-a zi


4/76

CADUCE

In SUA, SE reprezint cea mai frecvent cauz de

mortalitate maternn trimestrul I de sarcin sau9% din totalul cazurilor nregistrate.Costul anual(tratament,absenteism) 1miliard$Prognosticul vital & Prognosticul funcional

EEV i laparoscopiaSE urgen hemoragic i laparotomie


5/76

coala de laparoscopie din

Clermont-Ferrand

Manhs i Bruhat - 1975

Codificarea conduitei laparoscopicen SE


6/76

Triada:

Examen clinic (factori de risc)

Ecografie endovaginal

Dozarea n dinamic a

-hCG-ului

Diagnostic precoce


7/76

Inainte de introducerea dozriihCG si EEV:

SE se diagnostica dup instalareacomplicaiilor hemoragice = Urgen

major

scopul era de asalva viata femeii


8/76

Actual- prin introducerea dozriihCG si EEV:

-introducerea tratamentului laparoscopic sicel medical

-scopul pstrarea fertilitiiscderea riscului repetrii SE

scderea costurilor legate de tratament,

durat, convalescen


9/76

Ecografia

endovaginal

Determinarea in

dinamic a

hCG-ului seric

Markerii diagnosticului precoce al SE


10/76

-pn la 5 sptmni de sarcin, se dubleaz la ozi si jumtate

-o cretere mai mic de 66% la 48h, la o sarcinde 6 saptmni :

-SE

-SIU cu iminent de avort sau deoprire in evolutie

Evolutia valorilor hCG n sarcinanormal


11/76

-creteri mai mici dect normal ale -hCGse pot ntlni n 15% din sarcinile normale

-corelarea cu dateleecografice

(la 1.000mUI/ml - EEV -sac gestational)


12/76

in SIU cu evoluie normal

-SIU cu evoluie anormal (95%din cazuri)

-SE

-11% din SIU cu evoluie normal

Progesteronul


13/76

- vizualizarea sacului gestational la -hCG de1.000-1.500mUI/ml (35 zile de la UM)

-vizualizarea lichidului liber n fundul de sacDouglas, de la 100 ml

-examinarea ovarelor, trompelor,CU si aspectulendometrului

-identificarea SG situat ectopic

Ecografia endovaginal


14/76

EEV

-identific cazurile care

pot fi tratate medical*SG


15/76

Tratament medicalsau laparoscopic?


16/76

Indicatiile conduitei medicale:

-integritatea trompei care conine SG -absena activitii cardiace embrionare

--hCG < 5.000mUI/ml-3.000mUI/ml

-talia hematosalpinxului


17/76

Prezenta sngelui n pelvis,chiar n cantitatemic, constituie, o indicaie de abordarelaparoscopic ,ce permite ndeprtarea

cheagurilor ,evitnd astfel formareaaderentelor perianexiale cu implicatiiulterioare n prognosticul de fertilitate!!


18/76

-instabilitatea hemodinamic

-hCG > 5.000 mUI/ml

-SG >3cm -embrion viu

Contraindicatiiletratamentului medical


19/76

Scorul Elito

Grad

Parametri 0 1 2

hCG >5.000 1.500-

5.000

3-3,5 2,6-3


20/76

efectele secundare ale MTX:

leucopenie,

citoliza hepatic

trombopenie

IRA

tulburri de hemostaz


21/76

Scorul FernandezZile de amenoree 49

hCG (mUI/l) 5.000

Progesteron (ng/ml) 5 5-10 >10

Durere abs provocat spontan

Hematosalpinx (cm) 3

Hemoperitoneu (ml) 0 1-100


22/76

Conferinta expertilor de la Vichy(1995)- situaii n care MTX este indicat cu

precdere: -abdomen cu multiple cicatrici

-sarcininterstiial, angular, ovarian

-sindrom aderenial -obezitate

-risc anestezic


23/76

Cel mai indicat parametru inadministrarea MTX-ului:

valoarea -hCG-ului

progesteronul prezena activitii cardiace embrionare


24/76

-de prim intenie-a doua intenien cazul persistenei unor valori

crescute ale -hCG-ului seric duptratamentul chirurgical conservatorCu ct nivelul -hCG-ului seric

iniial este mai scazut, cu att rata

succesului este mai important

Aspecte practice aletratamentului medical in SE


25/76

Autor hCG Succes

(%)Anton 2.000 97

Tawfic 4.000

93

35

Potter


26/76

calea sistemic (-hCG


27/76

Administrarea i.m

Priz unica 50mg/m A doua doz dac -hCG nu cu

>15% n primele 4-7 zile, sau :

MTX 1mg/kg(ziua 1, 3, 5)

+ Ac Folic

(ziua 2, 4, 6)


28/76

Atitudinea de expectativ

dac pacienta este asimptomatic, clinic si

ecografic (absena complicaiilor hemoragice) nivelul -hCG-ului


29/76

Sarcina intracicatricial dupa cezarian:

-rar, risc de ruptur uterin

-administrarea de MTX local sau sistemicpermite evitarea acestei complicaii


30/76

Sarcina interstiiala(2%)

beneficeaz de tratamentul cu MTX,SG dispare complet dupa 3-12 luni Sarcina Cervical

-injectarea de MTX direct in SG naintede erodarea vaselor uterine, permiteevitarea embolizrii arterelor uterine sauhisterectomia de hemostaz


31/76


32/76


33/76


34/76


35/76


36/76


37/76


38/76


39/76

mUI/mlmUI/ml


40/76

2 9101XII

3 712

mUI/ml

17XI

5 914mUI/ml

15XI

5 830

mUI/ml

13XI

7 026

mUI/ml

12XI

3 712

mUI/ml

10XI

3 970

mUI/ml

8 XImetothrexat

50 mg im

mUI/ml

2 9101XII

3 712

mUI/ml

17XI

5 914mUI/ml

15XI

5 830

mUI/ml

13XI

7 026

mUI/ml

12XI

3 712

mUI/ml

10XI

3 970

mUI/ml

8 XImetothrexat

50 mg im

mUI/ml


41/76


42/76


43/76


44/76


45/76


46/76

Calea de abord

Laparotomie / laparoscopie- n funcie de: -starea hemodinamic a pacientei

-antecedentele de laparotomii repetate

-experiena laparoscopic a operatorului


47/76

Studiile arat c fertilitatea nu este

influenat de calea de abord Abordul minim invaziv este de preferat

datorit -convalescenei mai scurte

-aspectului economic

-strii de bine a pacientei


48/76

Salpingectomia laparoscopic

n 85% din cazuri se practicidezobstrucie tubar

Postoperator:

-SIU 55-61,2%-recidiv de SE 14-15,5%

-SE persistenta 3,3-20%

(cu o medie de 8,3%)


49/76

Salpingectomia celioscopica

unilaterala

cu pstrarea trompei controlaterale sifertilitate

puine date SIU 50-54%

persistena trofoblastului 7,7-15,2%


50/76

LAPAROTOMIA

Indicaie- hemoperitoneul >2l Contraindicatii:

-pneumoperitoneu

-IC, IR-aderene importante( antecedente de MIP

cu semne de aderene intestinale, peritonit

sau de laparotomii repetate)


51/76

Avantajele Laparoscopiei vsLaparotomie

Sngeraremai redus

Durere postoperatoriemai mic

Convalescen mai scurt Economie de 1.200-1.500$


52/76

1.Instrumentaruleste cel obisnuit:

pense foarfece

pens pentru coagulare bipolar

electrod monopolar sistemul de irigare/suciune


53/76

2.Tehnica se refer la 3 modalitai detratament celioscopic:

Salpingectomia

Salpingotomia (1977,Manhes,Bruhat)

Injectarea de MTX n SG


54/76

SALPINGOTOMIA

Injectarea in mezou i local, pe traiectul inciziei, deser fiziologic cu adrenalin1

Electoseciune cu monopolarul pe margineaantimezial a trompei

Introducerea sistemului de irigaie-suciune prinbrea creat i decolarea SG cu ser fiziologic sub

presiune Aspiraia SG


55/76

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Contraindicatii

absolute: ocul hemoragic relative: -hematocelul inchistat

-obezitate majora

-pelvisul cu sindrom aderential

specifice:

-SE cu hemoperitoneu

-SE cu diametrul >6cm

-solicitarea de sterilizare din partea pacientei


56/76

Timp complementar

lavajul retrograd al lumenului prin ostiultubar distal

-permite mpingerea cheagurilor in aria

breei tubare/spre cavitatea uterinaGolirea trompei- controlat prin eversarea

marginilor trompei cu pensele atraumatice


57/76

Ultimul timp- splarea pelvisului i a trompeicu ser fiziologic

Nu se face nicio sutur

Eventualele zone hemoragice de la nivelultranei tubare sunt coagulate cu o pens finbipolar

Incizia trompei si coagularea trofoblastului se

pot face cu laser-scump-inaccesibil


58/76

SALPINGECTOMIA

-propus de Dubuisson n 1982-97-98% din cazurile SE

-pentru secionare si hemostaz se folosete

foarfeca i pensa bipolarTimpul I - toaleta pelvisului, inspectarea

leziunilor, expunerea trompei cu pensaatraumatic


59/76

Timpul IIcoagularea istmului tubar, isectionarea trompei, pn la nivelul a.tubare

dup detaarea trompei de mezosalpinx extragerease poate face :

-printr-un trocar de 10 mm, prin lrgirea inciziei cuo pens

-culdotomie

-ntr-un sac de plastic (endobag)-scump-dar carempiedica mulgereatrofoblastului n timpultraversrii peretelui(nsemntarea sec la peritoneu)


60/76

Complicaiile tratamentuluiconservator al SE

-persistena trofoblastului activdatorit: ablaiei incomplete

ineficacitii unei prime doze de MTX

-6% pentru salpingectomie-10-15% pentru tratamentul cu MTX

-0,5% pentru salpingectomie


61/76

Salpingectomia

Factori de eec: golirea trompei ntimpul traversrii peretelui, la

extragere

Detetarea eecului: -hCG la 7 zile


62/76

Salpingotomia

Factori de eec:-nivelul hCG-ului >10.000mUI/ml

-talia mare a SG

-simpla aspiraie a SG transpavilionar

-lipsa de experiena a operatorului

Detectarea eecului:

- dozarea -hCG-ului incepnd din a 2-a zi


63/76

Administrarea de MTX

Factori de eec:-volumul trofoblastic mare

-valorile -hCG-ului crescute

Determinarea eecului:-aprecierea corect a dinamicii curbei -hCG,

folosind timpul de injumtaire a acestui

hormon (To,5)


64/76

Curba de scdere a -hCG dupntreruperea sarcinii are o alur

biexponeniala Persistena trofoblastului activ se

poate evidenia prin evaluarea a

numai dou valori To,5 (sensitivitate100%) :

1. Precoce - scderea brusc imediat

dup terminarea sarcini2.Tardiv - scderea lent


65/76

Scoala de endoscopie

ginecologic din Clermont-Ferrand a introdus o diagram ascderii relative a nivelului -hCG carepoate fi aplicat n monitorizarea post-operatorie a SE tratat laparoscopic

conservator


66/76

Dac, in primele 48-72h, valoarea hCG atinge

zona inferioar, nu mai este necesarsupravegherea pn la negativare


67/76

n zonele intermediare , supravegherea pnla negativare este cu att mai necesar, cu ct

valorile sunt mai mari, iar nivelul preoperatora fost mai crescut

n cazul eecului tratamentului conservator sau


68/76

n cazul eecului tratamentului conservatorsaupersistenei trofoblastului prin mplatareper secundam,3 solutii:

Reluarea tratamentului conservator-dac exist semne clinice de -durere--nivelul hCG-ului a crescut-pacienta dorete sterilizare tubar

-supravegherea dup adm de MTX se anun dificil Salpingectomia celioscopic

Tratamentul medical (MTX 40 mg i.m, frmonitorizare hematologic, dar obligatoriu urmarirea

curbei hCG)


69/76

Alte complicai ale tratamentuluiconservator:

Hemoragia secundar

Aderenele post-operatorii Coriocarcinomul tubar- rar

Fistulele tubare 3-15%, datorit coagulriiprea ntinse a trompei sau incizii prea lungi(nu se recomand sutura trompei)


70/76

Grefa peritoneal a trofoblastului (1%)

Hemoragia secundar aderenele post-operatorii

ComplicaiileSalpingectomiei


71/76

Riscul hemodinamic apare in cazul ruperii SE

Pneumoperitoneul poate chiar ameliorasituaia, favoriznd circulaia cerebral, curiscul de a ntarzia hemostaza datorit timpului

necesar pentru toaleta pelviului

Complicaiileintraoperatorii


72/76

Un operator antrenat, clampeaz rapid pompai grbete astfel restabilirea volumului

plasmatic concomitent cu evacuarea rapid a

sngelui strns n pelvis

Ricul este legat de experiena operatorului si

echipamentul laparoscopic neadecvat


73/76

Traumatismul tubarcauzat de:

prelungirea inciziei transversale a trompei

perforarea trompei n timpul aspiraiei ncadrul salpingotomiei

Persistena hemoragieise ncearc splarea

cu ser fiziologic nclzit sau n extremiscoagularea bipolarLeziunile electrice ale anselor intestinale cu

electrodul monopolar

Concluzii


74/76

Concluzii Diagnosticul precoce permite abordarea

conduitei conservatoare a SE prin tratamentmedical sau laparoscopic Beneficii subiective ( fertilitatea, starea de

bine a pacientei)

Beneficii economice (cheltuieli mai redusepentru rezolvarea cazului, reinseria mairapid a pacientei n familie i la locul demunca)


75/76

Pentru aplicarea celor expuse este necesar oinvestiie important n:

-echipamente laparoscopice -ecograf -pregtirea echipei de chirurgi si

anestezistului -laborator performant disponibil 24h!!!Este necesar acceptarea noilor achizitii din

specialitate de ctre toi ginecologi

VA MULUMESC!!!


76/76

VA MULUMESC!!!

conduita_actuala__n_sarcina_ectopica.ppt11.pptalb-2

Documents