compania na ional de asigur ri în medicin€¦ · aprobat ordinul cnam nr. 104-a din 01 aprilie...

1

Click here to load reader

Upload: vuanh

Post on 12-May-2018

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Compania Na ional de Asigur ri în Medicin€¦ · Aprobat Ordinul CNAM nr. 104-A din 01 aprilie 2015 Formular nr.C-06 Se completeaz de c tre reprezentantul angajatorului nr.___ din_____

Aprobat Ordinul CNAM

nr. 104-A din 01 aprilie 2015

Formular nr.C-06

Se completează de către reprezentantul angajatorului nr.___ din_________________ 201__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Demers Entitatea

DENUMIREA

IDNO

prin prezenta solicită eliberarea duplicatelor poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentru următoarele persoane:

Nr. d/o IDNP Numărul poliţei

Data Semnătura conducătorului L.Ş.

Se completează de către reprezentantul CNAM: Eliberat duplicat(e) la poliţe de asigurare

Data Semnătura executorului

Categoria

Angajatorul este obligat să înmâneze poliţele de asigurare primite în termen de 5zile fiecărei persoane asigurate, cerând ca aceasta să semneze la rubrica

respectivă de pe poliţa de asigurare. Am primit poliţe de asigurare ___________________ Semnătura persoanei responsabile

2

1 1

3