Colecistita acut

M. Ciurea, C. Vere

DefiniieColecistita acut reprezint o afeciune inflamatorie acut a peretelui vezicular datorat unor factori patogenici multipli, avnd drept rezultat modificarea activitii mucoasei colecistice de la starea absorbtiv la cea secretorie.[1]EtiopatogenieFactorii patogenici implicai sunt:1. factori infecioi E. coli, stafilococ aureu, streptococ, bacili tific, bacili perfringens, care ajung la nivelul colecistului fie pe cale hematogen, fie pe cale canalicular ascendent;1. factori chimici iritativi enzime pancreatice refluate, bil hiperconcentrat n condiii de staz biliar;1. factori obstructivi obstacole litiazice sau nelitiazice ale canalului cistic, oddite etc, care induc staz biliar;1. factori ischemici leziuni ischemice veziculare reflexe sau de cauz organic.Din punct de vedere etiologic, colecistitele acute pot fi:3. Primitive: stri posttraumatice sau post-arsuri ntinse; postoperator (intervenii chirurgicale n afara tractului biliar); afeciuni ale arterei cistice (vasculite, ateromatoz, diabet zaharat); parazitoze (chist hidatic); septicemii; boal Crohn; alimentaie parenteral prelungit; sarcin.3. Secundare stazei biliare: litiaz biliar (peste 90% din cazurile de colecistit acut); cancer de ci biliare; malformaii ale veziculei biliare.[1,2]Colecistita acut litiazicEste o inflamaie acut a veziculei biliare provocat, n general, de obstrucia acut a canalului cistic printr-un calcul. Obstrucia determin distensia veziculei biliare generatoare de durere biliar. n urmtoarele ore apare un edem i o inflamaie a peretelui vezicular, apoi se dezvolt infecia veziculei cu germenii, de obicei, de origine intestinal.Reacia inflamatorie poate fi consecina unuia din urmtorii factori:1. Inflamaie mecanic secundar hiperpresiunii intraluminale i dilatrii biliare, care determin ischemia mucoasei i peretelui vezicular;2. Inflamaia chimic dat de secreia lizolecitinei (sintetizat prin aciunea fosfolipazei asupra lecitinei n bil) i a altor factori tisulari locali;3. Inflamaie bacterian ntlnit la 50-85% din colecistitele acute. Bacteriile cele mai frecvent izolate prin bilicultur sunt: Escherichia coli, specii de Klebsiella, Streptococ din grupul D, Stafilococ i Clostridium.Tabloul clinicDebut cu colic biliar care se agraveaz progresiv. Aproximativ 2/3 din bolnavi au prezentat n antecedente colici biliare care s-au remis cu medicaie simptomatic. Durerea biliar se accentueaz, devine mai difuz n hipocondrul drept, iradiaz similar durerii din colica biliar necomplicat (omoplatul drept, umrul drept, interscapular etc.)Pacientul prezint anorexie,grea, vrsturi relativ frecvente care pot antrena semne de deshidratare.Febra 38-39C nsoit adeseori de frisoane apare dup debutul durerii.Icterul se ntlnete rar la debut (inflamaia i edemul cilor biliare i ganglionilor limfatici regionali) dar prezena sa trebuie s oblige la cercetarea asocierii litiazei cii biliare principale.Examenul obiectiv: Palparea evideniaz o aprare dureroas n hipocondrul drept, intensific durerea i blocheaz inspirul (manevra Murphy). Percuia regiunii sub-costale drepte accentueaz durerea.Exist o aprare localizat n hipocondrul drept, uneori o distensie abdominal i diminuarea zgomotelor intestinale prin ileus paralitic dar, n general, nu exist semne peritoneale certe (contractura abdominal) dect n cazul perforaiei.[1-9]Explorri paraclinice hiperleucocitoz (10 000 - 15 000/mm3) cu neutrofilie i devierea la stnga a formulei leucocitare; bilirubinemia poate fi uor crescut (sub 5 mg%) la 45% din cazuri; creterea uoar a activitii serice a transaminazelor (sub 5 x N) la 25 % din pacieni; echografia: vezicula biliar destins cu perei ngroai (peste 5 mm grosime), eventual cu dublu contur, calculi (90-95% din cazuri) cu blocarea unuia n coletul veziculei. scintigrafia biliar (HIDA) confirm diagnosticul dac se vizualizeaz cile biliare fr vizualizarea veziculei.[1,2,3,4,5,7,8,9,10]Diagnostic- istorie tipic de colici biliare- examen fizicTriada: durere brutal n hipocondrul drept, febr i hiperleucocitoza este evocatoare pentru diagnostic.- echografie- scintigrafie biliar[1,2]Diagnostic diferenialSe face cu diverse boli digestive sau extradigestive care evolueaz cu dureri n hipocondrul drept i febr: apendicit acut subhepatic, angiocolit acut, abcese hepatice, pancreatit acut, ulcer gastric sau duodenal perforat, hepatit acut alcoolic, tumori hepatice, ocluzie intestinal, pielonefrit acut, pneumonie sau pleurezie bazal dreapt.[1]EvoluieEvoluia spontan: remisiune prin deblocarea calculului dar recidiva este frecvent; complicaii; - colecistita supurat; - colecistita gangrenoas; - perforaia veziculei biliare care poate antrena peritonita biliar , un abces sub-hepatic sau perivezicular; - fistulizarea ntr-un organ cavitar (fistul colecisto-duodenal sau colecisto-colic).Evoluia pacienilor tratai medical: remisiune a simptomatologiei acute n 2-7 zile de spitalizare la75% din pacieni dar cu posibilitatea recidivei (1/4 n primul an, 60% n primii 6 ani). complicaii la 25 % din pacieni.Cel mai bun tratament al colecistitei acute este chirurgia precoce atunci cnd este posibil.[1,2,3,4,5] Colecistita acut nelitiazicReprezint 5-10 % din colecistitele acute. n peste 50% din cazuri nu exist o explicaie a inflamaiei nelitiazice.Situaii cu risc crescut pentru colecistita nelitiazic: traumatisme i arsuri grave; post-partum dup un travaliu prelungit; dup intervenii chirurgicale mari nebiliare, ortopedice i altele; ali factori de risc;- vasculite- diabetul zaharat- torsiunea de vezicul biliar- adenocarcinomul veziculei biliare- infecii bacteriene sistemice (Leptospira, Streptococ, Salmonella)- infestri parazitare ale veziculei biliare asociat diverselor boli sistemice;- sarcoidoza- patologie cardio-vascular- tuberculoza- sifilis- actinomicoz hiperalimentaie parenteral prelungitDiagnosticul se bazeaz pe echografie, tomodensitometrie i scintigrafia biliar care evideniaz o vezicul mare, nemobil, fr calculi.Complicaiile sunt mai frecvente dect n colecistita acut litiazic.Reuita tratamentului depinde de rapiditatea diagnosticului i interveniei chirurgicale, urmrirea atent post-operatorie.[1-5,7-9]Complicaiile colecistitelor acute1. Empiemul i hidrocolecistulHidrocolecistul sau mucocelul veziculei biliare este consecina obstruciei prelungite a cisticului printr-un calcul mare solitar.Lumenul veziculei biliare se destinde progresiv i dup o perioad de timp va conine mucus (mucocel) sau transudat clar (hidrocolecist) produs de celulele epiteliale.Examenul fizic evideniaz o mas vizibil uneori, uor de palpat, nedureroas, n hipocondrul drept. Adesori hidrocolecistul este asimptomatic dar unii pacieni pot acuza o durere cronic n hipocondrul drept.Colecistectomia este indicat pentru a preveni complicaiile: empiemul, perforaia sau gangrena.Empiemul veziculei biliare poate s apar n evoluia unei colecistite acute cu obstrucia persistent a canalului cistic i suprainfecia cu piogeni a bilei stagnate. Tabloul clinic este de angiocolit cu febr mare, dureri intense n hipocondrul drept, stare de prostraie, hiperleucocitoz.Riscul de septicemie cu Gram negativi i/sau perforaie este mare.Intervenia chirurgical se impune de urgen sub acoperire de antibiotice.1. Colecistita emfizematoas debuteaz ca o colecistit acut (litiazic sau nu) urmat de ischemia i gangrena peretelui vezicular i infecia cu bacterii care produc gaz (clostridium welchii, perfringens i aerobi ca E. coli). Se ntlnete la persoane - vrstnice i la diabetici.Manifestrile clinice sunt similare colecistitei acute neemfizematoase.Diagnosticul este sugerat de radiografia abdominal simpl:- evidenierea gazului n lumenul vezicular- disecarea peretelui vezicular cu formarea unui inel intra-parietal sau n esuturile perivasculare1. Gangrena i perforaia Gangrena veziculei biliare este dat de ischemia parietal urmat de necroza tisular parcelar sau complet.Gangrena veziculei este favorizat de distensia important a veziculei biliare, vascularit, diabetul zaharat, un empiem sau o torsiune vezicular cu ocluzie arterial.Gangrena expune la perforaia veziculei biliare.

Perforaia veziculei biliare Pot fi: perforaia localizat este, n general, nchis (acoperit) de epiploon sau de aderene date de inflamaia recidivant a veziculei. Suprainfecia bacterian a bilei determin formarea abcesului. La majoritatea pacienilor tratamentul de elecie este colecistectomia. La pacienii cu stare foarte grav se efectueaz colecistostomie i drenarea abcesului; perforaia n peritoneul liber este mai puin frecvent, cu mortalitate foarte mare (30%). Unii pacieni pot prezenta o remisiune spontan i tranzitorie a durerii iar vezicula biliar destins devine mai puin sensibil. Ulterior apar semnele peritonitei generalizate.[1,2,3,4,5,7,8]Tratamentul colecistitei acuteTratamentul medical include: Dieta: - suprimarea alimentaiei per os; - aspiraia nazogastric; - corectarea deshidratrii extracelulare i tulburrilor electrolitice. Antialgice:1. algocalmin, piafen;1. se evit opiaceele;1. se pot administra meperidina i pentazocina ntruct antreneaz mai puin spasme ale sfincterului Oddi.0. Antispastice: papaverin, scobutil. Antibioterapie pe cale intravenoas, indicat n special la pacienii cu colecistit acut grav. Antibioticele utilizate sunt: ampicilina, 3-4 g/zi; cefalosporine (cefotaxim, ceftazidim, 1-2 g x 3/zi, ceftriaxon, 1-2 g /zi n 1-2 prize); aminoglicozide (gentamicin, 3 mg/kg-c/zi n 3 prize, i.m.); chinolone (ciprofloxacin, 1 g/zi). Aceste antibiotice sunt eficace n monoterapie dar la diabetici i subiecii debilitai sau cu septicemie cu Gram negativi se prefer asocierea de antibiotice. 0. Antiemetice: metoclopramid, torecan, emetiral.Tratament chirurgicalEste tratamentul principal al colecistitei acute i complicaiilor sale. Colecistectomia se poate efectua tardiv sau precoce. n majoritatea cazurilor se prefer colecistectomia tardiv (la rece), ntr-un interval de 4-8 sptmni de la episodul acut, cnd dup tratamentul medical corect instituit se realizeaz o ameliorare a strii generale a pacientului.Colecistectomia precoce, n primele 24-48 de ore, este indicat n urmtoarele cazuri: colecistit acut complicat; forme severe de colecistit acut; bolnavi care nu rspund prompt la tratamentul medical; bolnavi cu diagnostic cert de colecistit acut care au risc operator redus. asociate.n complicaiile severe (empiem, colecistit emfizematoas, perforaie) la majoritatea pacienilor se practic iniial colecistostomie cu drenajul veziculei, pentru ca ulterior s se efectueze colecistectomia.[1,2,3,4,5,7,8,9,11]

Bibliografie

1. Ciurea T. Colecistita acut, n Bolile aparatului digestiv, sub redacia T. Ciurea, Editura Didactic i Pedagogic, 1999, pag. 384-390.1. Cpu C. Colecistita acut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 623-624.1. Voiosu R. Colecistita acut, n Tratat de Hepatologie, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2004, pag. 876-883.1. Acalovschi M. Colecistitele, n Tratat de Gastroenterologie clinic, vol.II, sub redacia M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnic, Bucureti, 1997, pag. 615-620.1. Stoica V. Colecistita acut, n Medicin Intern, vol.III, Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 1119-1128.1. Mogo Gh. Colecistita acut, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 462-468.1. Vlahcevic Z.R., Heuman D.M. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 805-816.1. Greenberger N.J., Isselbacher K.J. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1504-1516.1. Friedman L.S. Afeciunile cilor biliare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 552-559.1. Wallach J. Afeciuni hepatobiliare i pancreatice, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 273-360.1. Fischle G. Colecistita, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 323-324.