colecistita litiazică la pacientul cirotic

22
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT COLECISTITA LITIAZICĂ LA PACIENTUL CIROTIC CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. DR. EUGEN TÂRCOVEANU DOCTORAND, MARIUS CONSTANTIN MORARU 2014

Upload: buikhanh

Post on 23-Dec-2016

291 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: colecistita litiazică la pacientul cirotic

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

COLECISTITA LITIAZICĂ LA PACIENTUL CIROTIC

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. DR. EUGEN TÂRCOVEANU

DOCTORAND, MARIUS CONSTANTIN

MORARU

2014

Page 2: colecistita litiazică la pacientul cirotic
Page 3: colecistita litiazică la pacientul cirotic

2

CUPRINS

INTRODUCERE 1

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I ANATOMIA CHIRURGICALĂ A

FICATULUI ŞI CĂILOR BILIARE

7

I.1. Anatomia chirurgicală şi fiziologia ficatului 7

I.2. Anatomia chirurgicală a căilor biliare intra şi

extrahepatice

28

CAPITOLUL II ETIOPATOGENIA LITIAZEI

VEZICULARE LA PACIENŢII CIROTICI

39

CAPITOLUL III PRINCIPII DE ABORD

CHIRURGICAL ÎN CBEH ŞI A CBIH

46

CONSIDERAŢII PERSONALE

CAPITOLUL IV OBIECTIVE 67

CAPITOLUL V MATERIALE ŞI METODE 68

V.1. Materiale de studiu 68

V.2. Design-ul studiului 68

V.3. Metode de studiu 69

V.4. Limite şi consideraţii etice 78

CAPITOLUL VI REZULTATE 79

VI.1. Criterii epidemiologice 79

VI.2. Criterii clinico-anamnestice 81

VI.3. Criterii paraclinice 85

VI.4. Criterii chirurgicale 94

VI.5. Criterii evolutive 99

CAPITOLUL VII DISCUŢII 101

VII.1. Criterii epidemiologice 101

Page 4: colecistita litiazică la pacientul cirotic

3

VII.2. Criterii clinico-anamnestice 101

VII.3. Criterii paraclinice 103

VII.4. Evoluţia naturală a LV la pacienţii cirotici 114

VII.5. Aspecte clinice determinate de prezenţa

complicațiilor cirozei

115

VII.6. Litiaza veziculară simptomatică la pacienţii cu

afectare hepatică cronică încadraţi în clasa Child-Pugh

C

129

VII.7. Criterii chirurgicale 129

VII.8. Criterii evolutive 132

VII.9. Particularităţi ale abordului chirurgical la

pacienţii cirotici cu litiază veziculară

133

VII.10. Factori de risc în chirurgia litiazei veziculare la

pacienţii cirotici

167

CONCLUZII 181

BIBLIOGRAFIE 183

ABREVIERI

AHC – artera hepatică comună

AHD - artera hepatică dreaptă

AHP – artera hepatică proprie

AHS - artera hepatică stângă

ASA – American Society of Anesthesiologists

CBEH – cale biliară extrahepatică

CBIH – căi biliare intrahepatice

CBP – calea biliară principală

CBS – calea biliară secundară

CCK – colecistokinina

CH – ciroză hepatică

CP – colangioscopia percutanată

CPT – colangiografia parietală transhepatică

CT – computer tomografie

EH – encefalopatia hepatică

ERCP/CPRE – colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

Page 5: colecistita litiazică la pacientul cirotic

4

HDS – hemoragie digestivă superioară

HTP – hipertensiune portală

IH – insuficiență hepatică

IRM – imagistică prin rezonanță magnetică

LB – litiază biliară

LCBP – litiaza căilor biliare principale

LDH – lobul drept hepatic

LSH – lobul stâng hepatic

LV – litiază veziculară

MSOF – multiple systems organs failure

SE – sfincterotomie endoscopică

TGO - transaminaza oxalacetică

TGP - transaminaza glutampiruvică

VHB- virus hepatitic B

VHC – virus hepatitic C

VHD - vena hepatică dreaptă

VHM - vena hepatică mijlocie

VHS - vena hepatică stângă

VP – vena portă

Page 6: colecistita litiazică la pacientul cirotic

5

INTRODUCERE

Asocierea dintre ciroza hepatică și litiaza biliară este confirmată de

numeroase studii de specialitate, și înregistrează o incidență de 10% în

populația generală. Analizele comparative ale frecvenței LB indică o

augmentare de 1,2-3 ori a incidenței în populația care prezintă afecțiuni

hepatice cronice, aserțiune confirmată de numeroase studii necroptice.

Litiaza veziculară (LV) asimptomatică la pacienții noncirotici este

cel mai bine tratată conservator, cu supraveghere evolutivă și intervenție

doar în cazul apariției simptomatologiei, când se impune abord

chirurgical imediat.

Managementul afecțiunilor benigne ale veziculei biliare la pacienții

cirotici a suferit modificări majore în ultima decadă și sunt în continuă

remodelare, determinată de progresele tehnicii și metodelor de

terapeutice specifice chirurgiei bilio-digestive. Studiile curente din

literatura de specialitate privind LV la pacienții cirotici sunt prea

restrânse pentru a se putea determina diferențe semnificative statistic în

diagnosticul clinic, tratamentul și prognosticul litiazei veziculare

asociate cirozei hepatice.

Abordul chirurgical trebuie efectuat cu precauție, deoarece rata de

morbiditate și mortalitate sunt extrem de ridicate, chiar în serviciile de

chirurgie hepatică specializate. Din aceste considerente, pacienții trebuie

abordați multidisciplinar, endoscopic, imagistic, hepatologic, anestezic

și chirurgical, pentru a identifica cea mai optimă metodă de strategie

terapeutică.

Cu toate acestea, opțiunile și strategiile terapeutice constituie încă

dileme ale serviciilor de gastroenterologie și chirurgie digestivă, ceea ce

motivează pe deplin alegerea temei actuale, ca obiectiv de studiu al

prezentului demers doctoral.

Page 7: colecistita litiazică la pacientul cirotic

6

OBIECTIVE

Obiective majore

Identificarea și evaluarea particularităților evolutive ale

pacienților cirotici cu litiază veziculară;

Evaluarea prevalenței și mecanismelor de formare a

calculilor biliari la pacienții cirotici;

Elaborarea unor criterii pertinente de clasificare clinico-

paraclinică a pacienților cirotici cu litiază veziculară;

Stabilirea criteriilor clinico-paraclinice și anamnestice de

orientare în vederea intervenției chirurgicale;

Identificarea indicatorilor sau semnelor/simptomelor

predictive pentru litiaza căilor biliare principale în contextul cirozei

hepatice;

Obiective minore

Evaluarea frecvenței litiazei veziculare la pacienții

cirotici prezentaţi în clinică;

Evaluarea rolului explorărilor bioumorale în planul de

diagnostic și în cel decizional terapeutic la pacienții cirotici cu litiază

veziculară;

Examinarea rolului explorărilor imagistice în

diagnosticul și tratamentul litiazei vezicular la pacienții cirotici;

Aportul factorilor endogeni şi exogeni în determinismul

litiazei căilor biliare principale apărute pe fondul cirozei hepatice;

Aportul şi secvenţialitatea metodelor de diagnostic utile

în litiaza căilor biliare principale;

Elaborarea unui algoritm clinico-anamnestic în litiaza

veziculară la pacienții cirotici;

Stabilirea unor criterii de identificare a momentului

operator optim;

Prezentarea experienței Clinicii I Chirurgie privind

tratamentul chirurgical al colelitiazei la pacienții cirotici;

Page 8: colecistita litiazică la pacientul cirotic

7

Identificarea dificultăților de stabilire a diagnosticului și

metodelor de abord chirurgical deschis versus minim invaziv, în raport

cu experiența clinicii;

Analiza statistică a experienței privind abordul

laparoscopic al colelitiazei la pacienții cirotici a Clinicii I Chirurgie;

Analiza statistică comparativă a abordului laparoscopic

versus chirurgie deschisă la pacienții cirotici cu colelitiază în raport de

risc și beneficii;

Identificarea și analiza statistică a complicațiilor

aferentei chirurgiei deschise versus chirurgia minim invazivă la

pacienții cirotici cu colelitiază;

Descrierea manevrelor ce pot fi efectuate pentru a depăși

dificultățile aferente abordului chirurgical al colelitiazei la pacienții

cirotici compensați în vederea asigurării unui abord chirurgical în

condiții de siguranță.

MATERIALE ȘI METODE

Cercetarea de faţă se bazează pe un studiu prospectiv efectuat pe un

lot de 2379 pacienți cu litiază veziculară care s-au prezentat la Clinica I

Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” din Iaşi

pentru tratarea chirurgicală a afecțiunii într-un interval de 3 ani cuprins

între septembrie 2011 şi septembrie 2014.

Din totalul celor 2379 pacienți, 257 au prezentat afecțiuni hepatice, iar

în 73 de cazuri s-a stabilit diagnosticul pozitiv de ciroză hepatică.

Cei 2379 de pacienți au fost împărțiți în 2 loturi de studiu:

Lot 1 – 73 pacienți cu ciroză hepatică confirmată;

Lot 2 – 2306 pacienți fără ciroză hepatică.

Pacienţii au fost diagnosticaţi şi tratați de echipe chirurgicale

coordonate de Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, ceea ce a asigurat coerenţa

şi evaluarea unitară a interpretărilor clinice, diagnostice şi de tratament.

Page 9: colecistita litiazică la pacientul cirotic

8

REZULTATE

Din cei 2379 de pacienţi incluşi în studiu, majoritatea au fost de sex

feminin atât în lotul cu ciroză hepatică, cât și în lotul fără ciroză

hepatică. Vârsta medie a pacienţilor cuprinşi în lot a fost de

57,64±13,05 ani în lotul cu ciroză hepatică și de 50,04 ± 12,1 ani în

lotul fără ciroză hepatică.

În lotul studiat, ciroza hepatică a fost predominant de etiologie

toxică (25 de pacienţi), urmată de etiologia virală (37 de pacienţi). În 11

cazuri, cei 2 factori au acționat intricat. Majoritatea pacienţilor au avut

un prognostic bun conform clasificării Child (fig. 1), majoritatea

pacienților fiind încadrați în clasa Child A și doar un singur pacient în

clasa C.

Fig. 1. Încadrarea în clasificarea Child în funcţie de apartenenţa la sex

Gravitatea cirozei a fost evaluată cu ajutorul scorului MELD,

utilizat în prezent pentru stabilirea priorității la transplantul hepatic.

În ceea ce privește probabilitatea de apariție a unei complicații a

cirozei hepatice am constatat ca acesta este inerentă la o valoare medie a

MELD de 18,59 (CI 95 = 17,82-19,37). Complicațiile cirozei hepatice

au fost absente la pacienți cu o valoare medie a scorului MELD de

12,86 (CI 95 = 12,39-13,33). Diferența dintre mediile MELD funcție de

prezența complicațiilor cirozei (test t Student) este semnificativă din

punct de vedere statistic: p<0,001.

Majoritatea pacienților cirotici (52 cazuri) au înregistrat un scor

MELD ≤ 13. Un pacient cu scor MELD=19,1 a necesitat transfuzia a 2

unități de sânge.

Page 10: colecistita litiazică la pacientul cirotic

9

Motivele internării, în majoritatea cazurilor, au fost reprezentate

de prezența unui sindrom dureros abdominal asociat cu tulburări

dispeptice (fig. 2).

Fig. 2. Motivele internării în lotul studiat

Colecistul a fost evaluat ecografic la toți pacienții incluși în cele 2

loturi de studiu.

Dimensiunea medie a calculilor decelați a fost de 12 mm în cazul

pacienților fără ciroză hepatică și 15 mm în cazul pacienților cu ciroză

hepatică, fără diferențe semnificative între cele 2 loturi.

Grosimea peretelui colecistic a variat semnificativ, pacienții cu

ciroză hepatică și colecistită acută prezentând perete colecistic stratificat

cu grosimea medie de 6,2 ± 1,1 mm comparativ cu 4 ± 2 mm în cazul

pacienților fără ciroză hepatică. Această diferență poate fi explicată de

congestia supra-adăugată la pacienții cu ciroză hepatică.

La toți pacienții cu colecistită acută, colecistul a fost mărit de

volum independent de prezența cirozei hepatice (lungime 118 ± 26 mm,

lâțime 65 ± 11 mm).

Calculii au fost unici la 21 (28,76%) de pacienți cu ciroză hepatică

și la 457 (19,82%) pacienți fără ciroză hepatică. Restul pacienților au

Page 11: colecistita litiazică la pacientul cirotic

10

prezentat calculi multipli, numărul lor neputând fi cuantificat la 9

(12,33%) pacienți cu ciroză hepatică și la 250 (10,84%) pacienți fără

ciroză hepatică.

Ascita a fost diagnosticată ecografic la 4 pacienţi. Diametrul

mediu al venei porte determinat ecografic la pacienții cirotici a fost de

14±4 mm (valori cuprinse între 10-18 mm). În cazul venei splenice,

diametrul mediu a fost de 11±4 mm (valori cuprinse între 7-15 mm).

Prezenţa colateralelor portosistemice a fost demonstrată

ecografic la 19 (26,03%) de pacienţi din totalul celor 73 cu ciroză

hepatică.

Pacienţii cu HTP au prezentat în majoritatea cazurilor (91,45%)

splenomegalie de diferite grade, dimensiunile splinei în axul lung fiind

cuprinse între 120-225 mm. Severitatea splenomegaliei a variat

semnificativ (p<0,001) funcţie de clasa Child.

Varice esofagiene de diferite grade au fost decelate în cazul a 28

(38,35%) de pacienţi. Varice gastrice au fost observate numai la 2

pacienţi de sex masculin.

În majoritatea cazurilor, colecistectomia s-a practicat pentru

colecistită cronică, în ambele loturi (fig. 3).

Fig. 3. Repartiția pacienților în funcție de indicația colecistectomiei

Majoritatea pacienților au fost tratați chirurgical laparoscopic,

atât în lotul cu ciroză hepatică, cât și în lotul fără ciroză hepatică (fig. 4).

Page 12: colecistita litiazică la pacientul cirotic

11

Fig. 4. Repartiţia pacienţilor investigaţi în funcţie de metoda terapeutică

Durata intervenției laparoscopice la pacienții cu ciroză hepatică a

fost de 49 ± 21 minute, comparativ cu cea înregistrată în lotul 2,

respecctiv 39 ± 12 minute. Conversia în chirurgie deschisă dublează

practic timpul intervenției chirurgicale.

Durata spitalizării la pacienții cirotici variază în funcție de tipul de

abord chirurgical (tabel 1).

Tabel 1. Durata spitalizării în lotul studiat

Pacienți cu ciroză

hepatică

Pacienți fără

ciroză hepatică p

Laparosc

opic 4,5 ± 3,2 zile 4 ± 2,3 zile

0.0

02

Clasic 15 ± 4,9 zile 12,5 ± 5,2 zile 0.0

07

Conversie 9 ± 4,1 zile 8,7 ± 3,8 zile n.a.

Dificultăți în realizarea colecistectomiei laparoscopice au survenit

la 15 (27,78%) dintre cei 54 pacienți cu ciroză la care s-a tentat

intervenția laparoscopică spre deosebire de 355 (19,01%) dintre

pacienții fără ciroză hepatică. Conversia în intervenție clasică a fost

necesară la 5 dintre pacienții cu ciroză hepatică.

Incidența crescută a complicațiilor intraoperatorii la pacienții cu

ciroză hepatică (12 cazuri dintre cele tratate laparoscopic) poate fi

Page 13: colecistita litiazică la pacientul cirotic

12

atribuită prezenței aderențelor importante, trombocitopeniei și alterării

factorilor de coagulare cu creșterea riscului de sângerare.

Complicații postoperatorii au survenit la 4 dintre pacienții cu ciroză

hepatică tratați laparoscopic. Incidența complicațiilor postoperatorii a

fost mai mare la pacienții cirotici tratați chirurgical clasic (5 cazuri din

totalul de 19 pacienți) comparativ cu cei tratați laparoscopic.

În cazul celor 54 pacienți cu ciroză hepatică la care s-a tentat

tratamentul laparoscopic, drenajul postoperator a fost necesar în 38

cazuri (70,37%). Spre deosebire de aceștia, doar 1150 dintre pacienții

fără ciroză hepatică (61,59%) au necesitat drenaj postoperator.

La 19 dintre cei 73 pacienți cu ciroză hepatică s-a optat per primam

pentru tratament chirurgical clasic.

Pierderile sangvine intraoperatorii au fost semnificativ mai mari în

cazul pacienților tratați clasic sau convertiți, unul dintre acești pacienți

necesitând transfuzie.

În lotul studiat mortalitatea operatorie a fost zero.

DISCUȚII

Frecvența litiazei biliare este semnificativă la pacienții cirotici, 15-

30%, ceea ce reprezintă de 1-3 ori mai mult comparativ cu prevalența în

populația generală.

Morbiditatea și mortalitatea asociate actului chirurgical sunt

determinate de doi factori majori: încadrarea în clasa Child-Pugh stadiul

C fiind asociată cu o morbiditate de 32% și o mortalitate de 9%.

Diagnosticul cirozei la pacienții cu litiază veziculară trebuie suspectat

în prezența factorilor etiologici, în contextul unor anomalii ale bilanțului

hematologic (leucopenie, trombopenie, macrocitoză) și a bilanțului

hepatic.

Examinarea rezultatelor analizei statistice comparative privind

criteriile clinice de evaluare ale pacienților cirotici cu litiază veziculară

versus pacienții noncirotici cu litiază veziculară nu indică diferențe

semnificative statistic referitoare la vârstă și prezentare clinică, chiar

dacă incidența LV la pacienții cirotici este de două ori mai mare decât în

populația generală. Această creștere a incidenței litiazei la pacienții

cirotici se datorează probabil accentuării mecanismelor de hemoliză

Page 14: colecistita litiazică la pacientul cirotic

13

intravasculară, hipersplenismului și creșterii nivelului de estrogeni, cu

precădere la pacienții de sex feminin, mecanisme ce au drept consecință

reducerea evacuării și scăderea motilității pereților veziculari.

Litiaza biliară veziculară este în majoritatea cazurilor

asimptomatică, diagnosticarea fiind incidentală ca urmare a unor

explorări imagistice de rutină pentru investigarea unor simptome

dispeptice, afecţiuni renale, etc. Există situații excepționale în care

litiaza devine simptomatică, tabelul clinic luând aspect de colică biliară.

Existența cirozei, a unei insuficiențe hepato-celulare și/sau a unei

hipertensiuni portale agravează evoluția intervenției chirurgicale,

indiferent de natura sau complexitatea ei, în special dacă are viză biliară.

Până în anii 80 colecistectomia izolată pe cale deschisă a cirotici se asocia

cu o mortalitate crescută de 5-25%, majoritatea deceselor survenind prin

hemoragie perioperatorie, insuficiență hepato-celulară postoperatorie sau

sepsis fulminant.

Spre deosebire de colecistectomia clasică, în cazul colecistectomiei

laparoscopice, mortalitatea este de 0.06%, iar rata de conversie în

chirurgie deschisă este de 3.6-8.2% conform studiilor din literatură,

impusă de prezenţa aderenţelor sau inflamaţiei ce fac dificilă disecţia

arterei cistice şi a ductului cistic. Morbiditate majoră survine doar la 5%

din pacienţi.

Durata medie a intervenției laparoscopice în literatura de

specialitate consultată este cuprinsă între 1-2 ore, iar pacienţii și-au

putut relua activităţile curente în decurs de o săptămână.

Trebuie evitate pe cât posibil transfuziile sangvine. Se impune

efectuarea unei disecții anatomice atente, minuțioase, a unei hemostaze

riguroase, utilizarea de droguri hemostatice și tehnici de hemodiluție și de

autotransfuzie. Problema majoră este determinată de hemostaza la nivelul

patului vezicular care poate însă fi rezolvată prin practicarea unei

colecistectomii parțiale sau prin utilizarea unor anticoagulante de

suprafață.

Severitatea cirozei și evaluarea conform clasei Child-Pugh sunt

determinanți majori ai deciziei chirurgicale optime.

În absența inflamației locoregionale care împiedică excizia și

disecția corectă și curată, considerăm că laparoscopia la pacienții

cirotici cu colelitiază oferă următoarele avantaje:

Page 15: colecistita litiazică la pacientul cirotic

14

Abordul minim invaziv asigură o incidență scăzută a

complicațiilor locoregionale de tipul infecției, dehiscenței, herniei

postoperatorii, care debilitează pacientul tratat prin chirurgie deschisă;

Procedeele minim invazive joacă un rol important în prevenția

contaminărilor bacteriene concomitente ascitei;

Magnificarea inerentă laparoscopiei facilitează identificarea

prezenței unor canale vasculare dilatate, și permit efectuarea

colecistectomiei subtotale modificate;

Hepatitele B și C, cauze de ciroză, pun probleme de risc operator

echipei chirurgicale, efect limitat în cazul laparoscopiei datorită

minimizării contactului cu sângele pacientului.

Din rezultatele prezentului studiu, pacienții cirotici beneficiază de

laparoscopie cu rezultate favorabile imediate și pe termen lung, datorită

scurtării timpului de spitalizare, reducerii incidenței complicațiilor

postoperatorii, reabilitării mai rapide postoperatorii și costurilor per total

mai scăzute aferente intervenției, comparativ cu chirurgia deschisă.

Rata de conversie în chirurgia deschisă este similară celei din

literatura de specialitate, conversia nefiind considerată însă o

complicație postoperatorie, ci o modalitate de a eluda instalarea unui

prognostic nefavorabil. Indicațiile absolute de conversie includ

hemoragia slab controlată laparoscopic și dificultăților de recunoaștere

și disecție a structurilor anatomice locoregionale.

La debutul laparoscopiei se indică efectuarea cu atenție a inserției

trocarelor pentru a limita leziunilor iatrogene a venelor dilatate de la

nivelul peretelui abdominal anterior. Portul subxifoidian trebuie plasat

mai spre dreapta liniei mediane pentru a evita ligamentul falciform și

venele ombilicale adiacente. Considerăm că manipularea cu atenție și

hemostaza riguroasă minimizează riscul hemoragiei, iar

electrocauterizarea și ligatura atentă stabilizează rezultatul intraoperator.

Cantitatea de sânge transfuzat în lotul de pacienți cuprinși în

prezentul studiu se corelează cu disecția meticuloasă antomică (datorată

manificării câmpului operator), efectului barohemostatic al

pneumoperitoneului și ligaturării minuțioase.

Complicațiile locale ale plăgii operatorii de tipul infecției,

dehiscenței, și herniilor postoperatorii cresc riscul de morbiditate

Page 16: colecistita litiazică la pacientul cirotic

15

postoperatorie cu 12%. Laparoscopia evită incizia subcostală largă care

crește riscul hemoragic la pacienții cirotici.

Absența inciziei largi parietale scade incidența complicațiilor

pulmonare, reduce sngerarea deci necesarul de sânge transfuzat (efect

anoxic și toxic), determină efectuarea unor disecții minimale, scade

timpul operator și inducția anestezică, și diminuă gradingul de

deterioare a funcției hepatice.

Colecistectomia laparoscopică diminuă riscurile aferente care pot

afecta echipa operatorie, risc de contaminare în special la pacienții cu

hepatită B și C.

Colecistectomia laparoscopică este grevată de o incidență mai

crescută a mortalității la pacienții nediagnosticați cu ciroză datorită

hipervascularizării portale și creșterea pierderilor sangvine

intraoperatorii.

Din punctul nostru de vedere, considerăm că laparoscopia la cirotici

constituie tehnic un procedeu de chirurgie avansată deci nu trebuie

efectuat de mâini neexperimentate cu experiență minimă în

laparoscopie.

Evaluarea preoperatorie este esențială.

Transiluminarea peretelui abdominal cu laparoscopul ajută la

identificarea colateralelor majore, iar plasarea subxifoidiană mai la

dreapta liniei mediane este crucială în evitarea leziunilor ligamentului

falciform și a venelor ombilicale. Se indică evitarea tracționării excesive

pentru a preveni avulsia vezicii biliare din patul hepatic și riscul

hemoragiei masive. Utilizarea tuburilor de dren se asociază cu un risc

crescut de complicații postoperatorii.

În concluzie, deși chirurgia laparoscopică este o procedură electivă

sigură și fezabilă la pacienții cirotici cu litiază veziculară simptomatică

încadrați în clasa A și B, ea este grevată de un risc crescut de conversie

în chirurgie deschisă. Procedeul este complicat și cu grad înalt de

dificultate, asociat cu rate crescute de morbiditate comparativ cu

pacienții noncirotici. Postoperator oferă avantajul unor aderențe

hipervasculare mai scăzute, ceea ce creează premizele unui eventual

transplant hepatic cu evoluție favorabilă.

Page 17: colecistita litiazică la pacientul cirotic

16

Colecistectomia pentru pacienți asimptomatici trebuie atent

justificată datorită potențialului hazard care poate complica evoluția

postoperatorie.

În lotul de pacienți cu ciroză hepatică supuși colecistectomiei nu s-a

înregistrat niciun deces.

CONCLUZII

1. Frecvenţa litiazei veziculare la pacienţii cirotici este mai mare

decât la cei non cirotici şi creşte direct proporţional cu

severitatea afectării hepatice, depinzând de încadrarea în clasa

Child-Pugh sau evaluarea după scorul MELD;

2. Complicaţiile colecistectomiei sunt rare la pacienţii cirotici, în

studiul nostru survenind la 4 pacienţi trataţi laparoscopic şi la 5

pacienţi trataţi clasic;

3. Litiaza este mai frecventă la sexul feminin în cazul pacienților

fără ciroză hepatică, prevalenţa crescând o dată cu înaintarea în

vârstă. Prevalenţa mai ridicată a LV la pacienţii cu ciroză

hepatică de sex masculin poate fi explicată de alterarea

metabolismului estrogenilor ce survine în această patologie;

4. Nivelul albuminemiei constituie un criteriu excelent de evaluare

a severităţii afectării hepatocitare. Scăderea albuminei sub 3g/dL

semnalează decompensarea ascitică şi încadrează pacientul în

grupa de risc maxim. Aprecierea factorilor de coagulare oferă

indicii suplimentare privind capacitatea hepatică de sinteză

proteică. În cazul pacienţilor incluşi în lotul studiat, valoarea

medie a albuminemiei a fost de 3,77 g/dL ceea ce pledează

pentru o rezervă funcţională hepatică suficientă şi riscuri minime

de complicaţii perioperatorii.

5. Litiaza veziculară a fost diagnosticată ecografic în toate cazurile,

iar grosimea peretelui colecistic a variat semnificativ în funcţie

de statusul cirotic, cu valori mai mari la pacienţii cirotici posibil

în contextul congestiei preexistente. Circulaţie hiperemică s-a

evidenţiat în cazurile cu colecistită acută, independent de

statusul ciroticColecistul a fost de dimensiuni normale sau mici,

Page 18: colecistita litiazică la pacientul cirotic

17

cu pereţi discret îngroşaţi la pacienţii cu colecistită cronică şi

pusee colicative în antecedente.

6. La pacienţii cirotici cu colelitiază se utilizează un număr

standard de trocare, deşi în anumite cazuri se poate adauga al

treilea trocar de 5 mm prin care să pătrundă un depărtător pentru

lobul stâng, de obicei hipertrofiat, sau canula de aspiraţie.

Laparoscopia la pacienţii cirotici permite vizualizarea prin

transiluminare a vaselor parietale şi evitarea lezării lor.

7. Mobilizarea ficatului cirotic este dificilă şi impune utilizarea de

pense atraumatice şi practicarea de gesturi minime. Dacă se

observă varice pericolecistice se preferă conversia în intervenţie

clasică. Dacă în cursul decolării colecistului din patul său

hepatic nu se respectă planul de clivaj poate apare hemoragie

(prin lezarea parenchimului hepatic) sau perforaţia veziculei cu

electrocauterul.

8. În lotul studiat, ratele de conversie nu au înregistrat diferenţe

semnificative statistic între pacienţii cu ciroză şi cei fără ciroză.

9. Abordul clasic, deschis, se asociază cu hemoragie mai

importantă și un risc crescut de infecții la pacienţii cirotici

comparativ cu cei non-cirotici, fapt confirmat şi de rezultatele

prezentului studiu, 4 din cei 24 pacienţi trataţi clasic sau

convertiţi sângerând intraoperator peste 500 ml, iar 3 dintre

pacienţii trataţi chirurgical clasic au prezentat infecţii.

10. Durata mai scurtă a intervenţiei chirurgicale, spitalizarea

postoperatorie mai scurtă, diminuarea incidenţei infecţiilor

postoperatorii şi a hemoragiei reduc morbiditatea asociată

colecistectomiei laparoscopice comparativ cu cea clasică.

11. În cazul pacienţilor cirotici de clasă A sau B, prin prisma

rezultatelor prezentului studiu pledăm în favoarea

colecistectomiei laparoscopice sfincteroclazia endoscopică fiind

cea mai bună alternaticvă în cazul pacienţilor de clasă Child C,

fără colecistectomie secundară.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Page 19: colecistita litiazică la pacientul cirotic

18

1. Angrisani L, Lorenzo M, Corcione F, Vincenti R. Gallstones in

cirrhotics revisited by a laparoscopic view. J Laparoendosc Adv Surg

Tech A. 1997;7:213–220.

2. Bernardo WM, Aires FT. Is laparoscopic cholecystectomy safe in

patients with liver cirrhosis? Rev Assoc Med Bras 2011;57(4):360-

361.

3. Bessa SS, Abdel-Razek AH, Sharaan MA, Bassiouni AE, El-

Khishen MA, El-Kayal el SA. Laparoscopic cholecystectomy in

cirrhotics: a prospective randomized study comparing the conventional

diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J

Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21(1):1–5.

4. Bingener J, Cox D, Michalek J, Mejia A. Can the MELD score

predict perioperative morbidity for patients with liver cirrhosis

undergoing laparoscopic cholecystectomy? Am Surg. 2008;74:156–

159.

5. Bouchier IA. Postmortem study of the frequency of gallstones in

patients with cirrhosis of the liver. Gut. 1969;10:705–710.

6. Castaing D, Houssin D, Lemoine J, Bismuth H. Surgical

management of gallstones in cirrhotic patients. Am J Surg.

1983;146:310–313.

7. Chandok N, Watt KD. Pain management in the cirrhotic patient:

the clinical challenge. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: 451–8.

8. Cheng Y, Xiong XZ, Wu SJ, Lin YX, Cheng NS. Laparoscopic

vs. open cholecystectomy for cirrhotic patients: a systematic review

and meta-analysis. Hepatogastroenterology. 2012 ;59(118):1727-34.

9. Clark JR, Wills VL, Hunt DR. Cirrhosis and laparoscopic

cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11:165–

169.

10. Cobb WS, Heniford BT, Burns JM, Carbonell AM, Matthews BD,

Kercher KW. Cirrhosis is not a contraindication to laparoscopic

surgery. Surg Endosc. 2005;19:418–423.

11. Conte D, Fraquelli M, Giunta M, Conti CB. Gallstones and liver

disease: an overview. J Gastrointestin Liver Dis 2011; 20: 9-11.

Page 20: colecistita litiazică la pacientul cirotic

19

12. Csikesz NG, Nguyen LN, Tseng JF, Shah SA. Nationwide volume

and mortality after elective surgery in cirrhotic patients. J Am Coll

Surg. 2009; 208: 96–103.

13. Cucinotta E, Lazzara S, Melita G. Laparoscopic

cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg Endosc 2003; 17: 1958-

1960.

14. Curro G, Baccarani U, Adani G, Cucinotta E. Laparoscopic

cholecystectomy in patients with mild cirrhosis and symptomatic

cholelithiasis. Transplant Proc. 2007;39:1471–1473.

15. D'Albuquerque LA, de Miranda MP, Genzini T, Copstein JL, de

Oliveira e Silva A. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic

patients. Surg Laparosc Endosc. 1995;5:272–276.

16. Delis S, Bakoyiannis A, Madariaga J, Bramis J, Tassopoulos N,

Dervenis C. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: the

value of MELD score and Child–Pugh classification in predicting

outcome. Surg Endosc. 2010;24:407–412.

17. Douard R, Lentschener C, Ozier Y, Dousset B. Operative risks

of digestive surgery in cirrhotic patients. Gastroenterol Clin Biol.

2009;33(6-7):555-64.

18. El-Awadi S, El-Nakeeb A, Youssef T, Fikry A, Abd El-Hamed

TM, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic

patients: a prospective randomized study. Int J Surg 2009; 7: 66-69.

19. Fernandes NF, Schwesinger WH, Hilsenbeck SG, Gross GW,

Bay MK, Sirinek KR, et al. Laparoscopic cholecystectomy and

cirrhosis: a case–control study of outcomes. Liver Transpl.

2000;6:340–344.

20. Flores Cortés M, Obispo Entrenas A, Docobo Durántez F,

Romero Vargas E, Legupín Tubío D, et al. Laparoscopic treatment of

cholelithiasis in cirrhotic patients. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:

648-653.

21. Friedman LS. Surgery in the patient with liver disease. Trans.

Am. Clin. Climatol. Assoc. 2010; 121: 192–204.

22. Friel CM, Stack J, Forse A, Babineau TJ. Laparoscopic

cholecystectomy in patients with hepatic cirrhosis: a five-year

experience. J Gastrointest Surg. 1999;3:286–291.

Page 21: colecistita litiazică la pacientul cirotic

20

23. Gugenheim J, Casaccia M, Mazza D, Toouli J, Laura V, Fabiani

P, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patient. HPB

Surg. 1996;10:79–82.

24. Hamad MA, Thabet M, Badawy A, Mourad F, Abdel-Salam

M, Abdel-Rahman Mel T, et al. Laparoscopic versus open

cholecystectomy in patients with liver cirrhosis: a prospective,

randomized study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20:405–

409.

25. Isozaki H, Okajima K, Morita S, Ishibashi T, Tanimura M, Hara

H, et al. Surgery for cholelithiasis in cirrhotic patients. Surg Today.

1993;23:504–508.

26. Jan YY, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic

patients. Hepatogastroenterology. 1997;44:1584–1587.

27. Ji W, Li LT, Wang ZM, Quan ZF, Chen XR, Li JS. A randomized

controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in

patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol.

2005;11:2513–2517.

28. Kogut K, Aragoni T, Ackerman NB. Cholecystectomy in patients

with mild cirrhosis. A more favourable situation. Arch Surg.

1985;120:1310–1311.

29. Lacy AM, Balaguer C, Andrade E, Garcia-Valdecasas JC, Grande

L, Fuster J, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients.

Indication or contradiction? Surg Endosc. 1995;9:407–408.

30. Leandros E, Albanopoulos K, Tsigris C, Archontovasilis F,

Panoussopoulos SG, Skalistira M, et al. Laparoscopic cholecystectomy

in cirrhotic patients with symptomatic gallstone disease. ANZ J Surg.

2008;78:363–365.

31. Machado NO. Laparoscopic Cholecystectomy in Cirrhotics. JSLS

2012;16:392-400.

32. Neri V, Forlano I, Lapolla F. Laparoscopic Cholecystectomy in

Cirrhotic Patients, Scholars Journal of Applied Medical Sciences

(SJAMS) 2013; 1(5):637-644.

33. Palanivelu C, Rajan PS, Jani K, Shetty AR, Sendhilkumar K, et al.

Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: the role of subtotal

cholecystectomy and its variants. J Am Coll Surg 2006; 203: 145-151.

34. Pavlidis TE, Symeonidis NG, Psarras K, Skouras C, Kontoulis

Page 22: colecistita litiazică la pacientul cirotic

21

TM, et al. Laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis of

the liver and symptomatic cholelithiasis. JSLS 2009; 13: 342-345.

35. Puggioni A, Wong LL. A metaanalysis of laparoscopic

cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 2003; 197:

921-926.

36. Quillin RC 3rd, Burns JM, Pineda JA, Hanseman D, Rudich SM,

Edwards MJ, Tevar AD. Laparoscopic cholecystectomy in the

cirrhotic patient: predictors of outcome. Surgery. 2013;153(5):634-40.

37. Saeki H, Korenaga D, Yamaga H, Mawatari K, Orita H, Itasaka

H, et al. A comparison of open and laparoscopic cholecystectomy for

patients with cirrhosis. Surg Today. 1997;27:411–413.

38. Schwartz DI. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical

combination. Surgery 1981; 90:577-583

39. Schwartz SI. Diseases of the liver. New York: McGraw-Hill;

1964.

40. Shaikh AR, Muneer A. Laparoscopic cholecystectomy in

cirrhotic patients. JSLS. 2009;13:592–596.

41. Tang B, Cuschieri A. Conversions during laparoscopic

cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome. J

Gastrointest Surg. 2006;10:1081–1091.

42. Tarcoveanu E, Bradea C, Moldoveanu R, Vasilescu A, Nistor A.

Tehnica colecistectomiei laparoscopice. Jurnalul de Chirurgie (Iasi)

2009; 5(3): 274-290.

43. Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR et al. Risk factors for

mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology.

2007; 132: 1261–1269.

44. Van Landingham SB. Cholecystectomy in cirrhotic patients.

South Med J. 1984;77:38–40.

45. Yerdel MA, Koksoy C, Aras N, Orita K. Laparoscopic versus

open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective study. Surg

Laparosc Endosc. 1997;7:483–486.