colangita, icter mecanic

7/23/2019 Colangita, Icter Mecanic

http://slidepdf.com/reader/full/colangita-icter-mecanic 1/4

Colangita (angiocolita) este inflamaţia căii biliare principale (CBP), spre deosebire de colangiolită (inflamaţiacăilor biliare intrahepatice). După evoluarea clinică poate fi acută şi cronică, scleroantă , care !n cele din urmăfiniseaă prin ciroa biliară.Colangita este o complicaţie mi"tă a colelitiaei, apărută !n urma acţiunii factorului mecanic (calculul, stenoa) şiinfecţios (colibacilul, enterococul, stafilococul) şi se manifestă prin triada Chauffard#$illard#Charcot% durere,febră, icter.Durerile sunt reultatul colicii coledociene, se localieaă !n triunghiul Chauffard şi se !nsoţesc adeseori de greţuri

şi vomă.&ebra este consecinţa infectării bilei !n staă, survine !n primele ' ore şi atinge limitele de ,*#+- , se !nsoţeştede frisoane şi transpiraţii e"cesive.cterul se instaleaă după / ore, se !nsoţeşte de prurit şi are tendinţă de creştere după fiecare acces de febră.Diagnosticul este facilitat de e"amenul de laborator şi instrumental% hiperleucocitoă (mai mult de *.---),hiperbilirubinemie, elevarea fosfataei alcaline, aminotransferaelor. 0unt foarte utile 102 şicolangiopancreatografia retrogradă.3ratamentul colangitei acute constă !n aplicarea antibioticelor de scară largă, procedeelor de deinto"icare şimetodelor de decompresie a căilor biliare # papilosfincterotomie cu !nlăturarea calculilor şi a stenoei oddiene,derivaţii biliodigestive !n ca de stenoe oddiene ce depăşesc 4 cm, tumori etc.5a6oritatea colangitelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne depăşind -#4-7.1nele forme hiperseptice se complică cu apariţia microabceselor hepatice, pileflebitei acute şi cu instalarea şoculuito"ico#septic.8ngiocolita icterouromigenă Caroli este o formă e"trem de gravă, patogenia căreia este !ncă neelucidată, dar se

presupun mecanisme multiple% factorul infecţios (anaerobi), deechilibrul hidroelectrolitic şi şocul, acumularea de pigmenţi biliari !n tubii renali. 8re o evoluţie rapidă% creşte hiperaotemia, se instaleaă oligoanuria, apar semnelede insuficienţă hepatică (sindrom hemoragipar, icter, comă hepatică), care se adaugă fenomenelor de angiocolită.5ortalitatea !n aceste forme a6unge la '-#9-7.Boala Caroli este dilatarea congenitală sacciformă a canalelor biliare !n lobul hepatic st:ng.

C3;<1= 5;C8>Ccterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important) al multor afecţiuni.?n corespundere cu mecanismul apariţiei deosebim forme clasice ale icterului%cter !n urma alterării parenchimului ficatului # icter parenchimatos (intrahepatic)@!n urma obturării căilor biliare#icter mecanic (posthepatic)@!n urma formării !n abundenţă a pigmentului biliar#icter hemolitic (antehepatic). >oi ne vom preocupa de icterul mecanic, posthepatic. 0indromul icterului mecanic !mpreuneaă un grup numeros

de afecţiuni cu o particularitate comună # impermiabilitatea căilor biliare magistrale.?n dependenţă de nivelul impermiabilităţii căilor biliare şi !n corespundere cu problemele de tactică şi tehnicăchirurgicală deosebim tipuri de dereglări a permiabilităţii căilor biliare%) impermiabilitatea sectorului distal al coledocului@4) impermiabilitatea sectorului supraduodenal al hepatico#coledocului@impermiabilitatea căilor hepatice (de la poarta ficatului p:nă la hil).Cea mai frecventă cauă a icterului mecanic este obturarea căilor biliare de către calculi. =itiaa coledociană poate fi secundară de origine veiculară (9#7) sau primară autohtonă (#7). Calculii veiculari pot a6unge !ncalea biliară principală prin intermediul canalului cistic, dacă acestea este permiabilă prin intermediul canaluluicistic, dacă acesta este permeabil şi suficient de larg. 3recerea calculului are loc, de obicei, !n timpul colicelor biliare, care determină sindromul paro"istic dureros. Adată a6uns !n coledoc, calculul se poate localia la diferitenivele, sau poate să treacă mai departe prin 6oncţiunea coledoco#duodenală !n duoden (de obicei !n microlitiaă).=ocaliarea !n calea biliară principală are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului supraduodenal (97), mairar !n ampula $ater (447), !n canalele e"trahepatice (+7) şi intrahepatice (#*7).

=itiaa coledociană poate fi unică sau multiplă şi se !nt:lneşte !n *#4-7 cauri din tot lotul bolnavilor cu litiaa biliară (0. Duca, 9). Calculii de origine veiculară conţin colesterină şi pigmenţi, sau colesterină, pigmenţi şisăruri de calciu, pe c:nd cei autohtoni # numai pigmenţi biliari şi de acea se făr:mă.Calculul coledocian poate determina ulceraţii la nivelul mucoasei coledociene, cea ce deschide poarta infecţiei.Din acest moment are loc devoltarea procesului de coledocită, care se soldeaă cu remanieri profunde la nivelulmucoasei, după care pereţii se !ngroaşă, se scleroeaă. Calculul situat la nivelul papilei oddiene provoacă iritareaei, infecţia mucoasei ampulare, determin:nd un proces de papilo#oddită scleroasă stenoantă.5ai rar, lumenul coledocian !l pot obtura% ascaridele, chistul hidatic, corpii străini (dren uitat), chiaguri de s:ngeetc.8 două cauă, după frecvenţa, care provoacă icterul mecanic este strictura căilor biliare care poate fi situată at:t !nregiunea papilei $ater, c:t şi !n segmentul supraduodenal al hepatico#coledocului. 0trictura papilei $ater descoperită şi descrisă pentru prima dată de către =angenbruch !n //+, poate fi !nt:lnită cu o regularitate diversă#de la ,97 (B. 8. Petrov, ;.. 2alperin, 9), p:nă la 4,*7 (ess) din tot lotul bolnavilor cu colelitiaă. Celemai frecvente caue sunt% dereglări a funcţiei sfincterului Addi, procesele inflamatorii !n duoden, pancreatita,

coledocolitiaa etc.



Cauele stricturii căilor biliare !n segmentul supraduodenal !n -#*7 cauri pot fi% procesele inflamatorii(colangite, pedunculite), !n e"trahepatice !n timpul operaţiilor din ona hepato#duodenală. &oarte rar cauastricturii este tumoarea malignă a căilor biliare.8 treia cauă, după frecvenţă, a icterului mecanic este compresia căilor biliare e"trahepatice de către tumorimaligne şi benigne a capului pancreasului, rinichiului drept, papilei $ater, stomacului, veiculei biliare, precum şi procesele inflamatorii din această regiune% colecistite, pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledociană etc.

P83A&A=A28 C3;<1=1 5;C8>C%2enerarea şi eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate şi integrative funcţii metabolice ale ficatului.Bila este un product e"cretor al ficatului, !n componenţa căruia aflăm !n timp elemente de balast şi chiar to"ice pentru organism şi care urmeaă a fi eliminate !n e"terior, precum, şi substanţe strict necesare pentru procesul dedigestie !n intestin. Bila conţine% acii biliari, colesterină, fosfolipide, bilirubină, proteine, ioni minerali (!n total #7) şi apă (97). Partea de baă a reidiului uscat revine aciilor biliari care sunt sintetiaţi numai de către ficat !ncantitate de -#4- gr. !n 4+ ore. 8nume aciii biliari diminueaă tensiunea superficială a bilei, micşor:nd prinaceasta viscoitatea ei, păstr:nd colesterina !n stare lichidă (solubilă). Deaceea, diminuarea ponderii aciilor biliari!n componenţa bilei este, probabil, caua principală a sedimentării şi formării calculilor biliari (B.8. Petrov,;..2alperin, 9).Bila finală se compune din 4 fracţii% bila primară şi secundară.Bila primară generată de celulele hepatice, se elimină !n capilarele hepatice şi conţine colesterină, acii biliari şifosfolipide. Bila secundară este secretată de către epiteliul canalelor biliare, preintă fracţia hidroelectrolitică şi#i

compusă din bicarbonat şi clorură de natriu şi apă. ?n decurs de 4+ ore se elimină !n mediu un litru de bilă(5.Cuin, +) mai ales !n timpul ilei care se !ndreaptă spre duoden. 3ensiunea secretore generală de către ficateste de - mm 4A, debutul mediu al secreţiei de bilă fiind de +- ml#min. (5.Cuin, ++). 0ecretarea bilei, maiales a celei primare, necesită energie, av:nd drept ivor de baă#acidul adenointrifosfat (83&). Drept sursă deacumulare a bilirubinei !n bilă serveşte procesul fiiologic de deintegrare continuă a eritrocitelor !mbătr:nite !ncelulele Couper şi a sistemului reticuloendotelial. Cu convertirea hemoglobinei !n bilirubină.Bilirubina nou apărută este necon6ugată (reacţia $an Den Berg indirectă) este insolubilă !n apă şi circulă !n plasmălegată de o fracţie mare albuminoasă. ;a este preentă !n icterul hemolitic (prehepatic).=a nivelul ficatului ea este absorbită de către celulele hepatice şi supusă procesului de con6ugare cu acidulhialuronic. Bilirubina legatăE (reacţia $an Den Berg directă) este solubilă !n apă şi se elimină !n intestin,restabilindu#se p:nă la urobilinogen, care parţial se reabsoarbe, iar !n temei se elimină prin urină (urobilină) şimasele fecale (stercobilină).C:nd este dereglat tranitul bilei prin căile biliare, indiferent de cauă, se devoltă hipertenia biliară curăsp:ndirea staei asupra capilarilor biliare intracelulare, cu reţinerea intracelulară a bilirubinei şi regurgitarea

componenţilor biliari !n circulaţia sanguină cea ce preintă veriga de baă !n declanşarea tabloului clinic. ?n acestecondiţii !n s:nge creşte vădit cantitatea de bilirubină con6ugată (directăE), care, fiind hidrosolubilă apare !n urină.0#a confirmat că !n icterul mecanic este simţitor diminuată activitatea fermenţilor citocromo"idaa şisuccinatdehidrogenaa cea ce se soldeaă cu dereglarea proceselor de utiliare a o"igenului de către hepatocite cuhipo"ia şi distrucţia lor. Concomitent este dereglată vădit microcirculaţia intrahepatică, repede creşte volumullimfei. ?n aceste condiţii sporeşte cantitatea substanţelor nocive şi bila devine to"ică cea ce se reflectă asupracomponenţei calitative # este inhibată secreţia aciilor biliari, creşte concentraţia bilirubinei şi viscoitatea bilei, sederegleaă permeabilitatea vaso#tisulară. 3oate acestea au ca consecinţă apariţia focarelor de holestaă şi distrofia brutală a hepatocitelor. Celulele hepatice acumuleaă !n cantităţi mari pigmenţi biliari cu descompunerea lor ulterioară. Capilarele biliare sunt mult prea lărgite, lumenul lor fiind ocupat de către chiaguri biliari voluminoşi.Dacă !n această situaţie are loc lichidarea rapidă a hiperteniei biliare prin intermediul intervenţiei chirurgicale bolnavii, !n timp scurt decedeaă !n urma insuficienţei hepato#cerebrale, la baa căreia stă discomple"areatrabeculelor hepatice şi accelerarea proceselor distrofice ca urmare a creşterii e"agerate a activităţii fermenţilor liosomali.38B=A1= C=>C%După cum am menţionat mai sus, de cele mai dese ori, caua icterului mecanic (posthepatic) este litiaacoledocului, care declanşeaă sindromul coledocian ma6or, manifestat prin triada simptomatică Chofford#$illar#Charcot formată din% durere, icter şi febră cu frison. 0caunul se decoloreaă, urina viceversa devine !nchisă laculoare şi !n continuare apare pruritul, care este determinat de influenţa aciilor biliari asupra receptorilor dermalişi e preent !n *-7 cauri de icter calculos şi 4*7 # de icter canceros.Adată cu !ncetarea durerii, icterul şi febra pot dispare rapid sau lent. Dispariţia icterului şi febrei după trecereacriei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenţial al litiaei coledociene. Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariţia spasmului, edemului şi deinclavării calculului. <eapariţia icterului, precedat sau nu de colica coledociană, este un argument !n plus, !n stabilirea diagnosticului de litiaă a căii biliare principale.;"amenul clinic obiectiv evidenţiaă coloraţia icterică a tegumentelor şi sclerelor, sensibilitatea, durerea saucontractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localiată mai ales !n ona pancreatico#coledociană,descrisă de Chauffard. &icatul este mărit de volum, c:nd staa biliară este importantă, cu marginea anterioară uşor rotungită şi indurată. 0uprafaţa ficatului este netedă. Preenţa calculului !n coledoc este resimţită şi de alte organe

şi !n primul r:nd de pancreas. Papilo#oddită scleroasă, care se asociaă foarte frecvent litiaei coledocieneobstructive sau neobstructive, poate fi caua unor forme anatomo#clinice de pancreatită.



?n icterul mecanic de origine canceroasă durerea de asemenea este preentă, !nsă apariţia ei este treptată, selocalieaă !n epigastru cu iradierea !n spate, !n regiunea lombară, deseori este anticipată de icter, care !n acestecauri creşte treptat. Printre alte pl:ngeri bolnavii acuă slăbiciune, inapetenţă, greţuri, vome, constipaţii. Bolnavuleste astenic, bradicardic şi neliniştit de pruritul care treptat se intensifică şi deseori anticipă icterul. =a inspecţie seobservă culoarea galbenă a tegumentelor şi sclerelor, deseori (!n '-7 cauri) e preent simptomul Courvoiier (/-) manifestat prin triadă% ) caşe"ia bolnavului@ 4) icter pronunţat@ ) reliefarea veicii biliare prin pereteleabdominal.

=a palpare găsim abdomenul ne:ncordat, prin care se apreciaă fundul colecistului mărit !n volum şi elastic.Diagnosticul icterului mecanic.Dintre semnele de laborator trebuiesc menţionate următoarele% leucocitoa elevată, accelerarea $0, creşterea bilirubinei cu preponderenţa fracţiei directe, a colesterinei şi fosfataei alcaline, apariţia !n urină a pigmenţilor şiaciilor biliari cu dispariţia concomitentă a urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare (protrombina şifibrinogenul, proaccelerina# factorul $ şi proconvertina # factorul $, vitamina FE). ?n caurile depăşiteconstatăm hipoproteinemie, creşterea globulinei =4. 3ransaminaele (aspartataminotransferaa şialaninaminotransferaa) sunt la norma sau puţin elevate.Printre alte investigaţii se numără% metodele radiografice ca% radiografia de ansamblu, holegrafia (perorală şiintravenoasă), dat fiind faptul creşterii bilirubinei şi, deci, scăderi posibilităţii hepatocitelor de a acumula şi aelimina substanţa de contrast, !şi pierde importanţa informativă !n caurile acestea este holegrafiatransparietohepatică (percutană). ;"amenul colangiografic e"ecutat !n decursul operaţiei cu manometria căilor biliare.?n ultimii ani a luat răsp:ndire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia) retrogradă cu a6utorul

duodenoscopul, precum şi colangioscopie at:t retrogradă c:t şi cea intraoperatorie.De mare folos este şi laparoscopia, care nu numai că ne poate dumeri !n stabilirea nivelului obstacolului, dar neindică şi originea lui prin biopsie. 5ai ales de mare importantă este laparoscopia la diferenţierea icterul mecanic(posthepatic) de cel parenchimatos (intrahepatic). ?nsă cea mai informativă şi miniagresivă metodă de diferenţierea celor două ictere este scanarea cu iotopi de aur, care !n icterul parenchimatos va evidenţia o absorbţie diminuatăşi !nceată a iotopilor de către hepatociţi şi o eliminare !ncetinită !n colecist. ?n caurile icterului mecanic vomconstata o absorbţie mai mult sau mai puţin normală, dat cu lipsa totală a iotopilor !n colecist, căile biliaree"trahepatice şi !n intestin.A altă investigaţie neagresivă şi foarte informativă este ultrasonografia, care adeseori indică at:t caua icteruluimecanic c:t şi localiarea obstacolului.

D82>A03C1= D&;<;>G8= 8= D$;<0;=A< &A<5; D; C3;<

Proba cu 3imol negativănegativă, uneori

poitivănegativă

Cantitatea decolesterină

crescutănormală,crescută,diminuată

normală

3<8385;>31=%1n bolnav cu icter mecanic de origine litiaică are indicaţie operatorie. ntervenţia chirurgicală trebuie e"ecutatădupă o pregătire prealabilă pentru remontarea stării generale, şi ameliorarea constantelor biologice. =a litiaiciicoledocieni infectaţi cu fenomene de angiocolită, operaţia va fi urgentă sub protecţia antibioticelor.ntervenţia chirurgicală se va e"ecuta sub anesteie generală cu intubaţie oro#traheală. =a bolnavii slăbiţi cu risculavansat de anesteie se utilieaă anesteia epidurală cu lidocaină sau trimecaină de 7. Deschiderea cavităţii peritoneale se face prin intermediul unei inciii mediane (=ebHer) sau oblice !n hipocondrul drept (Foher).;"plorarea căilor biliare e"terne trebuie făcută cu gri6ă pentru a inventaria totalitatea leiunilor şi, deci, se vainspecta (manual, viual şi instrumental) toată regiunea pancreato#biliară. $eicula biliară va fi !nlăturată printr#o

colecistectomie retrogradă. Dacă avem o bună colangiografie preoperatorie, care ne#a preciat diagnosticul, serenunţă la această procedură preoperatorie. Pentru !ndepărtarea calculilor din calea biliară principală se deschidecoledocul printr#o coledocotomie longitudinală supraduodenală (-#* mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Des6ardins sau cu sonda coşuleţ metalic, sonda Dormia.Pentru calculii inclavaţi !n papila oddiană sau !n ampula lui $ater este nevoie de abordul transduodenal al acestuisegment, pentru care se efectueaă o duodenotomie longitudinală cu papilofsincterotomie oddiană. ?n ultimii -#4-ani !n aceste cauri papilo#sfincterotomia se efectueaă din interiorul duodenului cu a6utorul fibroduodenoscopuluicu c:teva ile !nainte sau peste 4# ile după operaţie.Coledocotomia poate fi idealăE, c:nd ea se termină prin sutura primară a inciiei, fără drena6 e"tern. Pentrurealiarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uşor !ngroşat, care să permită o bună sutură, bila să fieaseptică, iar permeabilitatea coledocului inferior şi a 6oncţiunii coledoco#duodenale perfectă. 8ceste trei condiţii,!nsă, se !nt:lnesc rar cea ce impune drena6ul e"tern temporar. Drena6ul pune căile biliare principale !n repaos,realieaă evacuarea conţinutului purulent sau biliopurulent, p:nă la steriliarea bilei. 5ai mult ca at:t, prin tubulde dren se introduc antibiotice, novocaină, no#şpa, baralgină pentru cedarea spasmului şi se controleaă lumenul

coledocian prin fistulo#colangiografie postoperatorie. ;ste bine, ca !n caurile de litiaă multiplă coledociană sauhepato#coledociană, colangiografia să se e"ecute la sf:rşitul intervenţiei !nainte de !nchiderea peretelui, pentru a putea !ndepărta imediat un eventual uitat calcul.



După locul introducerii drenului !n coledoc, felul lui, orientarea capătului intern şi alte particularităţi deosebimdiverse tipuri de drena6 e"tern%drena6 tip olstedt # introducerea unui dren simplu cu diametru de 4# mm prin ductul cistic, orientat spre papilaoddiană@drena6ul tip =ane # acelaşi tub, cu aceeaşi orientare numai că trecut prin inciia longitudinală a coledocului mai 6osde ductul cistic@drena6 tip Fehr # are forma unui 3, ramura scurtă se introduce tot prin inciia longitudinală !n coledoc, iar ramura

lungă se e"teriorieaă@drena6 tip <obson#$işnevsHi # un tub cu mai multe orificii se introduce prin inciia longitudinală a coledoculuicapătul intern fiind orientat spre hil, iar uneori şi !n unul din canalele hepatice@drena6 tip Praderi#0mitt # capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află !n lumenul coledocului mai sus desutura lui, iar cel e"tern este e"terioriat transhepatic.Drena6ul coledocian e"tern se menţine timp de 4#/ ile. ?ndepărtarea drena6ului se recomandă numai după ce ne#am convins clinic şi colangiografic de permiabilitatea căilor biliare.?n multe cauri (după papilo#sfincterotomie transduodenală, plastia căilor biliare ş.a.) pot fi aplicate drena6etranspapilare%tip Cattell#Champau # drenul !n formă de 3 unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboară prin papilă!n duoden, pe c:nd celălalt tub se e"teriorieaă prin inciia coledocului@tip Doliotti # un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din coledoc !n duoden prin papilă pe c:nd celălaltcapăt se e"teriorieaă@tip $oelHer # tubul simplu se introduce !n coledoc astfel !nc:t capătul lui cranian să depăşească !nspre hil orificiul

de coledocotomie, iar e"tremitatea sa caudală să se e"terioriee după ce a străbătut papila printr#o inciie punctiformă a peretelui ventral al duodenului@tip Calmers # ca şi $oelHer, !nsă c:nd e"tremitatea caudală este e"terioriată prin inciia stomacului@tip BailleIs#0mirnov#;ristavi # c:nd capătul caudal este scos transduodenogastronaal@tip Du $al # proteă internă cu tub pierdut% tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenală@ capătul cranialeste introdus !n hepatic, iar cel distal a6unge !n duodenul treiţ sau chiar !n 6e6un. <ana de coledocotomie se coasedeasupra drenului.?n ilele noastre datorită progresului tehnicii endoscopice se utilieaă mai ales !n caurile de plastie a căilor biliare e"trahepatice.Printre multiplele complicaţii ce !nsoţesc drena6ele transpapilare una este ma6oră # pancreatita acută cu omortalitate de -,7 ($. 0. 0aveliev) cea ce reduce cu mult indicaţiile spre acestea.Dintre multiplele drena6e ce constituie ambele grupuri cu via fiiologică sunt% olstedt şi BaIlleIs#0mirnov#;ristavi. ?n caurile c:nd la baa icterului mecanic se află stenoa papilei, sau a sfincterului oddian este indicată papilo# sfincterotomia cu preponderentă cea endoscopică. Dacă lungimea stricturii depăşeşte 4#4,*cm sunt indicate

anastomoele biliodigestive% coledoco#duodenostomia, coledoco#6e6unostomia (cu e"cluderea ansei aferente #Jalimov sau pe ansa montată !n KE a lui <ou").8celeaşi anastomoe bilio#digestive sunt indicate şi !n caurile c:nd la baa icterului mecanic se află tumorilemaligne inoperabile. ?n ca de tumori benigne sau maligne, dar operabile se aplică operaţii radicale tip% polipectomie, papilectomie, papilo#sfincterectomie, reecţii pancreato#duodenale etc.

colangita, icter mecanic

Documents