TERAPIA ANTIBIOTICĂ

InfecInfecţii în epoca anterioară terapiei antibioticeţii în epoca anterioară terapiei antibiotice

Infecţiile erau cauza principală de deces înainte de 1940 chiar şi în lumea civilizată

Variola, tuberculoza, holera, ciuma, difteria, poliomielita, rujeola, febra tifoidă, scarlatina şi alte infecţii streptococice Pentru generaţia născută în 1900 (SUA) – speranţa de viaţă:

- 45 ani B- 47 ani F

Vârstnicii (65+) reprezentau doar 3-4% din populaţia generală

Teoria Pasteur – Teoria Pasteur – ““microbii produc infecţiimicrobii produc infecţii””

Antisepsie

Antibiotice

Imunizări

Igienă

Sănătate publică

Reactie:

ImpactImpactul teoriei microbieneul teoriei microbiene – – terapia antibioticterapia antibioticăă

Reducerea mortalităţii infantile

Pentru generaţia născută în 2000 (SUA) – speranţa de viaţă:

-74 ani B-79 ani F

Vârstnicii (65+) reprezinta 13% din populaţia generală a SUA

CHESTIONAR

1. Aţi luat vreun AB în ultimul an? Pentru ce infecţie? Existau argumente că este o infecţie bacteriană?

2. Aţi luat dozele recomandate de AB şi la intervalele de timp indicate? Aţi urmat tratamentul pe durata recomandată? Dacă nu, de ce?

3. Ştiţi de ce este important să luaţi AB pe toată durata prescrisă, chiar dacă simptomele au dispărut?

4. Credeţi că AB sunt utilizate în exces (prescrise, cumpărate)? Motivaţi.

Ce efecte are administrarea AB asupra pacientului?

1. Eficiență clinică: creșterea ratei succesului clinic și/sau vindecare mai rapidă

2. Efecte adverse: - individuale și imediate (toxicitate, patologie

postantibiotică) - populaționale și de durată (selectarea de tulpini

bacteriene rezistente la AB, care pot fi ulterior transferate altor persoane)

ANTIBIOTICE ANTIBIOTICE

AAcționează selectiv asupra celcționează selectiv asupra celululelor bacterieneelor bacteriene, , dar nu existdar nu există specificitate de specie bacteriană !ă specificitate de specie bacteriană !

MecMecanisme de acţiuneanisme de acţiune

AAfectează sinteza perete celularfectează sinteza perete celular

Inhibarea sintezei proteice bacterieneInhibarea sintezei proteice bacteriene

Inhibarea replicării sau a structurării acizilor nucleiciInhibarea replicării sau a structurării acizilor nucleici

InhibInhibarea unor căi metabolice bacterienearea unor căi metabolice bacteriene

Rezistenţă intrinsecă (naturală) Rezistenţă intrinsecă (naturală)

Rezistenţă dobândităRezistenţă dobândită

Mecanisme de rezistentaMecanisme de rezistenta Inactivarea antibioticuluiInactivarea antibioticului Stimularea efluxului antibioticului din bacterieStimularea efluxului antibioticului din bacterie Modificarea ţintei Modificarea ţintei Utilizarea unei căi metabolice alternativeUtilizarea unei căi metabolice alternative

CLASE DE ANTIBIOTICECLASE DE ANTIBIOTICE

Apariția de noi antibiotice – de regulă o consecință a legii acțiunii antibioticelor vechi și a reacției bacteriene față de acestea!

Mult mai rar – pentru a ameliora aderența la tratament

A.A. Inhibitori ai sintezei peretelui bacterianInhibitori ai sintezei peretelui bacterian

B.B. Inhibitorii sintezei proteiceInhibitorii sintezei proteice

C.C. Inhibitorii sintezei acizilor nucleiciInhibitorii sintezei acizilor nucleici

D.D. Inhibitori ai unei căi metaboliceInhibitori ai unei căi metabolice

Inhibitori ai sintezei peretelui bacterianInhibitori ai sintezei peretelui bacterian

-Lactam-Lactamineine

Inhibitori ai sintezei peptidoglicanilor peretelui Inhibitori ai sintezei peptidoglicanilor peretelui bacterian prin legare de PBPbacterian prin legare de PBP

Timp-dependente Timp-dependente

TT1/21/2 redus redus,, cu excepţia ceftriaxonei cu excepţia ceftriaxonei şi a ertapenemuluişi a ertapenemului

PenicilPenicilineine

Penicilina G (parenteral)Penicilina G (parenteral) Penicilina V (oral): rezistentă la pH acidPenicilina V (oral): rezistentă la pH acid

Spectru iniţial:

CGP CGN

BGNBGP

AEROB

+

ANAEROBPasteurella

Fusobacterium

La care se adaugă spirochete: Leptospira, Borrelia, Treponema

PenicilPenicilineine

Indicaţii (actuale):

1. Infecţii streptococice: angină, scarlatină, erizipel

2. Sifilis

3. Angina fuzospirilară

4. Leptospiroza

5. Profilaxie plăgi muşcate

Dar lues, RAA: tratament de durată – s-ar putea mări T1/2 ?

Dibenzatinpenicilina = penicilină retard (Moldamin, Retarpen): la cate 3-7-21... zile

AminopAminopenicilenicilineine

AminopeniciAminopenicilineline (ampicilin, amoxicilin) (ampicilin, amoxicilin)

Spectru penicilinic + unii BGN + enterococSpectru penicilinic + unii BGN + enterococ

Problemă:

• Lipsa aproape completă de activitate a Penicilinei G asupra BGN aerobi

• numeroase infecții determinate de BGN (subdiafragmatice dar și respiratorii)

Dintre beneficii s-au păstrat:

1. Enterococcus faecalis

2. H influenzae nonB

NU şi E coli!

PPenicileniciline antistafilocociceine antistafilococice

Problemă: din primul an de utilizare a penicilinei G s-au descris stafilococi rezistenţi la aceasta

Peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina, nafcilina)

1. Sunt utilizate doar pentru tratamentul infecţiilor stafilococice (certe/probabile)

2. Au păstrat eficienţă asupra majorității tulpinilor de stafilococ auriu (restul meticilinoR)

CarboxipCarboxipenicilenicilineine

Problema : infecţii nosocomiale (adesea Ps aeruginosa)

Carboxipeniciline (ticarcilina)Spectru ampicilinei + Pseudomonas

Beneficiu păstrat:

NU (AB desuete)!

Problemă de rezolvat: infecţii intraabdominale (după plăgi de război, de ex): Bacteroides fragilis, Ps aeruginosa

Ureidopeniciline (piperacilină)Spectru ampicilină + Bacteroides + Pseudomonas

Beneficiu păstrat:

1. Se foloseşte singur sau asociat cu inhibitor de betalactamază (tazobactam) în infecţii severe

2. În aceste condiţii, între 50 și 90% dintre tulpinile de Ps aeruginosa sunt sensibile (sudul vs nordul și vestul Europei)

UreidopUreidopenicilenicilineine

CeCefalosporinefalosporine

Împărţite în cinci grupuri mari (“generaţii”) în Împărţite în cinci grupuri mari (“generaţii”) în raport cu:raport cu: spectrul de activitatespectrul de activitate capacitatea de a rezista inactivării enzimatice capacitatea de a rezista inactivării enzimatice

bacterienebacteriene

Cefalosporine de primă generaţie Cefalosporine de primă generaţie (“peni + oxa + ampi”)(“peni + oxa + ampi”)

a) Activitate bună (cele mai active cefalosporine) a) Activitate bună (cele mai active cefalosporine) asupra CGP aerobiasupra CGP aerobi

b) Activitate redusă asupra BGN aerobib) Activitate redusă asupra BGN aerobi

Coci Coci Gram-poGram-pozzitivitivii BGN BGNS. S. aaureusureus meticilinoSmeticilinoSS. S. ppneumoniaeneumoniae penicilinoS penicilinoS SStreptococitreptococi de grup B de grup B Streptococi viridansStreptococi viridans

Reprezentant: cefazolina •important pentru profilaxia perioperatorie

Cefalosporine generaţia a 2-aCefalosporine generaţia a 2-a(“peni + oxa + ampi +/- (“peni + oxa + ampi +/- piperacilinapiperacilina”)”)

Creşte activitatea asupra BGN aerobi Creşte activitatea asupra BGN aerobi

unele sunt active asupra anaerobilor unele sunt active asupra anaerobilor

Lărgire spectru:

1. Moraxella, Haemophilus, Neisseria, Enterobacteriaceae

2. Bacteroides fragilis (cefoxitin, cefotetan)

Reprezentant: cefuroxima inj, oral (cea mai folosită cefalosporină orală în România)

Pierd Pierd din activitatea pe CGP, dar câştigă versus BGN aerobi

• Ceftriaxona, cefotaxima: mai active asupra CGP, inclusiv S. pneumoniae cu sensibilitate diminuată la penicilină

• Ceftazidima, cefoperazona: eftazidima, cefoperazona: active asupra BGN, inclusivactive asupra BGN, inclusiv Ps aeruginosaPs aeruginosa

Cefalosporine generaţia a 3-aCefalosporine generaţia a 3-a

Apare diviziunea muncii între cefalosporine!

Ceftriaxona: cefalosporina inj cea mai folosită în România

BGNBGNC2G*:C2G*:

++CitrobacterCitrobacter sp., sp., EnterobacterEnterobacter sp., sp., Serratia marcescensSerratia marcescens

++Ps aeruginosaPs aeruginosa (ceftazidim (ceftazidimaa, cefoperazon, cefoperazonaa))

Cefalosporine generaţia a 3-aCefalosporine generaţia a 3-a

Sunt inductori puternici de betalactamaze cu spectru extins (ESBL) – stimulează selectarea AB-R!

Motivele apariţiei lor: Reunirea spectrului “specializat” al C3G Stabilitate la atacul beta-lactamazelor slab inductori de ESBL

Cefalosporine generaţia a 4-a Cefalosporine generaţia a 4-a (cefepima, cefpiroma)(cefepima, cefpiroma)

Indicaţii:1. Infecţii severe intraabdominale, meningiene,

urinare, respiratorii2. Infecţii severe la neutropenici (+/- aminoglicozide)

Cefalosporine “generaţia a 5-a” – de fapt, antiMRSA (ceftarolina, ceftobiprolul)

Motivele apariţiei lor (probleme de rezolvat): primele B-lactamine cu acţiune asupra MRSA reducere activitate asupra BGN (nu au activitate asupra

Ps aeruginosa și alți BGN nonfermentativi)

Indicaţii:1. Pneumonie comunitară2. Infecţii severe de părţi moi

De fapt, principalul avantaj este că pot rezolva o carență majoră: terapia endocarditelor, osteoartritelor cu MRSA

Beta-lactamine + inhibitori de betalactamazeBeta-lactamine + inhibitori de betalactamaze1. Amoxicilină-clavulanat:

• infecţii respiratorii, ORL, stomatologice, părți moi

2. Ampicilină-sulbactam

3. Ticarcilină-clavulanat

4. Piperacilină-tazobactam

5. Cefoperazonă-sulbactam

• (2-5) Includ între indicaţii şi infecţii intraabdominale

• (3-5) – şi infecţii la neutropenic, inclusiv cu risc de Ps aeruginosa

Problema: Ce ne facem cu infecțiile cu BGN MDR la pacienți alergici la beta-lactamine (peniciline, carbapeneme, poate și cefalosporine)?

Monobactami: nu există alergie încrucișată cu alte beta-lactamine; legare preferenţială de PBPurile BGN aerobi (spectru BLactamic modificat)

K. pneumoniae, P. mirabilis, S. marcescensH. influenzae, M. catarrhalisEnterobacteriiPseudomonas aeruginosa

Monobactami:AZTREONAM

Indicaţii: infecţii severe cu BGN certe/probabile, la pacienţi alergici la alte beta-lactamine

CarbapenemCarbapenemee

Problema: apariția de Enterobacterii rezistente la cefalosporine și Pen-IBL; activitate mai bună asupra BGN nonfermentativi• Imipenem

• Meropenem• Ertapenem• Doripenem

Diferențe:• doar meropenemul se utilizează pentru meningite• ertapenemul nu se utilizează în endocardite şi nu este activ pe Ps aeruginosa

CarbapenemCarbapeneme – spectru de activitatee – spectru de activitate

Beta-lactaminele cu spectrul cel mai larg: active pe Beta-lactaminele cu spectrul cel mai larg: active pe GP-GN aerobi-anaerobi (blockbusterul anilor ”90)GP-GN aerobi-anaerobi (blockbusterul anilor ”90)

Lacune spectru:Lacune spectru:• SASA metiR, enterococ AR metiR, enterococ AR• Cl. difficileCl. difficile, , SStenotrophomonastenotrophomonas maltophilia maltophilia

Germeni clasic sensibili îşi selectează rezistenţă:• Ps aeruginosa, Acinetobacter• Klebsiella, Proteus, chiar E coli

AB minune (nemuritor) nu există!

CarbapenemCarbapeneme – utilizaree – utilizare

1. Infecţii severe localizate/generalizate cu germeni probabil multirezistenţi (de ex: infecţii nosocomiale)

- pneumonii- infecţii intraabdominale- abcese cerebrale, meningite (meropenem)

2. Stări febrile la neutropenici

GlicopeptideGlicopeptide

GlicopeptideGlicopeptide

1. Introduse ca AB antistafilococice (vancomicina)

2. Utilizare limitată de toxicitatea renală şi de apariţia penicilinelor antistafilococice

3. Au revenit odată cu emergenţa stafilococilor meticilinoR (MRSA)

Reprezentanţi: * vancomicina * teicoplanina

Timp-dependente, dar contează si cantitatea de AB la care este expus germenele

Mecanism de acţiune: inhibă sinteza perete bacterian prin legare de un situs diferit faţă de beta-lactamine

Probleme de PK: penetrare slabă LCR (teicoplanina – nulă), respiratorie

Toxicitate:• renală importantă (mai ales vancomicina)• neutropenie (administrarea prelungită)• sindromul omului roşu – administrare prea rapidă de

vancomicină (eliberare histamină)

GlicopeptideGlicopeptide

Active pe bacterii Gram pozitive a(na)erobe Stafilococi, enterococi, streptococi CGP anaerobi (peptococi, peptostreptococi) Corynebacterium, Listeria Clostridium spp.

Glicopeptide – spectru de activitateGlicopeptide – spectru de activitate

Nu sunt active împotriva BGN a/anaerobe!

Glicopeptide – utilitate clinicăGlicopeptide – utilitate clinică

AB de rezervă1. În primă intenţie dacă există o suspiciune

importantă de implicare SAMR2. Indicaţii etiologice: SAMR, enterococi AR,

streptococi PR3. Infecţii severe la alergici la beta-lactamine, în

infecţii care pot implica CGP4. Infecţii severe sau recidivante datorate Cl

difficile (vancomicina administrata p.o.)

Lipopeptide: Lipopeptide: DDAPTOMICINAAPTOMICINA

1. Problema: apariția entrococilor rezistenți la glicopeptide (încă din ani ”80) și a MRSA cu sensibilitate diminuată la glicopeptide

2. Mecanism de acţiune: legare de membrana celulară cu depolarizare rapidă a acesteia; în subsidiar afectare acizi nucleici şi sinteză proteică

3. Activitate: • S aureus (inclusiv metiR, vancoI/R)• Enterococcus spp (inclusiv ampiR sau vancoR)• S pneumoniae (inclusiv penicilinoR)Nu are activitate asupra BGN.

4. Indicaţii clinice:- Infecţii severe de părţi moi (mai mulți pacienți disponibili pentru testare!)- Endocardită cu germenii menţionaţi- Indicaţii etiologice

Lipopeptide: Lipopeptide: DDAPTOMICINA (CUBICIN)APTOMICINA (CUBICIN)

Inhibitori ai sintezei proteice

AminoglAminogliicocozzideide

Problema: Lipsa de activitate a penicilinei asupra BGN (soluție anterioară cronologic cefalosporinelor și ureidopenicilinelor)

Legare ireversibilă de subunitatea ribozomală 30S

Reprezentanţi:• Streptomicina (arhaic)• Gentamicina, tobramicina• Amikacina, netilmicina, isepamicina • Spectinomicina: utilizare im – doar pentru gonoree (doză unică)• Neomicina – singurul po – reducerea amoniogenezei (ciroză),

decontaminare digestivă (preoperator)

Probleme PK: difuzie redusă: LCR, pulmonar, osos

Coci Gram pozitivi S. aureus şi S coagulazo-negativ S viridans, Enterococcus sp.

BGN aerobi E. coli, K. pneumoniae, Proteus sp. Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter sp. Morganella, Providencia, Serratia, Salmonella, Shigella Pseudomonas aeruginosa (amik>tobra>gent)

Mycobacteria tuberculosis (streptomicina) atipice (streptomicina, amikacina)

AminoglAminogliicocozzideide – spectru activitate: – spectru activitate: doar aerob !doar aerob !

AminoglAminogliicocozzideide – utilizare clinică – utilizare clinică

2. Nu se administrează în insuficiența renală severă; nu în bolus iv! (doar perfuzie sau i.m.); atenție la auz!

Efecte adverse: nefrotoxicitate (reversibilă); ototoxicitate (ireversibilă), blocada neuromusculară (de durată)

1. Monoterapia este excepţia – de regulă asociat: “Logodnicul de profesie”

Indicaţii:• Asocieri AB în infecţii severe (endocardite, pielonefrite...)• Infecţii severe cu Ps aeruginosa, Acinetobacter baumanii,

Enterococcus, S viridans, S aureus• Micobacterioze (tipice sau atipice)

GRUPUL MLSK

Macrolide Macrolide Monoterapie în infecții bacteriene de arbore Monoterapie în infecții bacteriene de arbore

respirator (active și asupra germenilor atipici) sau respirator (active și asupra germenilor atipici) sau infecții ORL (în locul penicilinelor la pacienți alergici infecții ORL (în locul penicilinelor la pacienți alergici la acestea) la acestea)

Primul produs: Primul produs: eritromicina• probleme:probleme:- intoleranţă digestivă frecventă (>10%)intoleranţă digestivă frecventă (>10%)- inactivat în mediu acid inactivat în mediu acid - T1/2 scurtT1/2 scurt

Derivaţi: cei mai utili(zaţi): Derivaţi: cei mai utili(zaţi): claritromclaritromiicincina şi azitromicinaa şi azitromicina: : Spectru extinsSpectru extins PK PK amelioratăameliorată – – penetrare tisulară penetrare tisulară ,, T1/2 T1/2 Toleranţă digestivă mai bunăToleranţă digestivă mai bună

GramGram pozitivi pozitivi • SStaphylococcus aureustaphylococcus aureus metiSmetiS• SS pneumoniaepneumoniae, S pyogenes, S pyogenes – – rezistenţă în creştere• Corynebacterium sp.Corynebacterium sp.

Bacili Gram negativi – azitromicina, claritromicinaBacili Gram negativi – azitromicina, claritromicina• H. influenzaeH. influenzae,, M. catarrhalis, M. catarrhalis, Bordetella Bordetella (patogeni (patogeni

respiratori)respiratori)• Helicobacter pylori – Helicobacter pylori – rezistență în creștere

NU AU ACTIVITATE PE ENTEROBACTERII ! anaerobii căilor aeriene superioareanaerobii căilor aeriene superioare atipici: atipici: Chlamydia, Mycoplasma/Ureaplasma Chlamydia, Mycoplasma/Ureaplasma (rezistență în

creștere), ), Legionella pneumophilaLegionella pneumophila Mycobacterium avium-complexMycobacterium avium-complex: claritro/azitromicina: claritro/azitromicina

MacrolideMacrolide – spectru de activitate – spectru de activitate

MacrolideMacrolide – indicaţii clinice – indicaţii clinice

1.Principala alternativă terapeutică pentru cei alergici la peniciline în infecţii uşoare-moderat severe

2.Acnee

3. Infecţii cu micobacterii atipice

4.Eradicare H pylori

Mai puțin utile (datorită rezistenței bacteriene)

1. Infecţii ORL, infecţii respiratorii (asocieri cu BL în pneumonii)

2.Uretrite negonococice

LINCOSAMIDE: LINCOSAMIDE: ClindamicinaClindamicina

Avantaje faţă de macrolide:

• difuzia osoasă - AB cu cea mai bună penetrare osoasă

• extensie spectru:- unii coci Gram pozitivi: EryR, clindaS (inclusiv unii MRSA comunitari – din păcate extrem de rari în București)- anaerobi (cu excepţia Bacteroides)- Pneumocystis, Toxoplasma

Recul al utilizării de aprox 20 de ani de la finele anilor ”70 datorită riscului de infecţie determinată de Cl difficile

ClindamicinaClindamicina – indicaţii de elecţie – indicaţii de elecţie

1. Infecţii osteoarticulare

2. Infecţii de părţi moi

3. Pneumonia de aspiraţie

4. Infecţii cu anaerobi (nu dacă punctul de plecare este digestiv)

5. Toxoplasmoza cerebrală

6. Înlocuieşte peniciline la alergici (ex: infecţii ORL, profilaxia endocarditei)

Sinergistine (pristinamicina, dalfopristin/quinupristin) Ketolide (telitromicina)

Problema: existența tulpinilor de CGP rezistente la macrolide

Nu există în prezent în România și sunt foarte puțin utilizate la nivel mondial

OxazolidinoneOxazolidinone: LINEZOLID: LINEZOLID

Linezolidul a apărut ca răspuns la:

• Apariției rezistenței enterococilor la glicopeptide (în mult mai mică măsură a stafilococilor)

• probleme de PK ale glicopeptidelor – linezolidul are difuzie respiratorie şi LCR superioară

De regulă – antibiotic de salvare !

Indicaţie de primă intenţie:• Pneumonii nosocomiale cu risc SA meticilinoR

Indicaţii etiologice:• Infecţii sistemice cu enterococi VR, stafilococi MR,VR• Pneumonii, meningite cu MRSA

LINEZOLID – clinicaLINEZOLID – clinica

Reacţii adverse: trombocitopenie, leucopenie (monitorizare hemogramă); neuropatii; hepatită

Alte AB ce inhibă sinteza proteică

Cloramfenicol• activ asupra cocilor, unii BGN aerobi, anaerobi, spirili,

atipici• difuzie bună LCR

Datorită toxicităţii hematologice (risc aplazie medulară) a rămas un AB de rezervă pentru infecţii SNC/abcese profunde (în lipsa altor soluţii de terapie)

Alte AB ce inhibă sinteza proteică

Cicline – doxiciclina (tetraciclina, minociclina)• active asupra unor coci, vibrioni, anaerobi, atipici• nu se utilizează la copii sub 8 ani

Indicaţii de primă intenţie: - infecţii cu Mycoplasme, Chlamydii, Rickttsii, Coxiella - pneumonie necomplicată/acutizări bronşite cronice- holeră

Atenţie la -doze (uneori subdozat 100 mg/zi în loc de 200 mg/zi în infecţii respiratorii) -toleranţa digestivă (administrare după mese!)

Alte AB ce inhibă sinteza proteică

Un derivat nou al ciclinelor (glicilciclină): TigeciclinaProblema: apariţia MRSA, BGN carbapenem-R Spectru “prea larg să fie frecvent utilizat!”: - BGN multirezistenţi- CGP: inclusiv MRSA (nu enterococ rezistent la glicopeptide)• metabolizare hepatică

Indicaţii de primă intenţie: - infecţii de părţi moi complicate- infecţii intraabdominale- infecţii respiratorii

Nu este activ asupra Ps aeruginosa: acoperire ideală în infecţii severe Tigeciclină + Colistin

IInhibitori ai sintezei acizilor nucleicinhibitori ai sintezei acizilor nucleici

FluoroFluorochchinolone (FQ)inolone (FQ)

Au apărut la mijlocul anilor “80 ca răspuns la Au apărut la mijlocul anilor “80 ca răspuns la extinderea rezistenţei BGN (Beta-lactami, AG) şi a extinderea rezistenţei BGN (Beta-lactami, AG) şi a stafilococului auriu implicați în infecții nosocomialestafilococului auriu implicați în infecții nosocomiale

AvantajeAvantaje: : • Spectru extinsSpectru extins• PK – PK – biodisponibilitate excelentă, penetraţie biodisponibilitate excelentă, penetraţie

tisulară, T1/2 prelungittisulară, T1/2 prelungit• Efecte adverse reduseEfecte adverse reduse

Dezavantaje: dismicrobisme (infecții determinate de Clostridium difficile 027), emergenţa rezistenţă

FluoroFluorochchinoloneinolone

MecMecaanism nism dede acţiune: acţiune: Inhibă enzime necesare Inhibă enzime necesare pentru definitivarea structurii supraspiralate a pentru definitivarea structurii supraspiralate a ADN bacterian:ADN bacterian:

DNA gDNA girazairaza TopoiTopoizomerazazomeraza IV IV

Pentru a limita extinderea rezistenţei – s-a impus principiul: “Utilizează pe cel mai bun din clasa sa!”

FQ “vechi”FQ “vechi” Norfloxacin Norfloxacin – – doar infecţii digestive/urinaredoar infecţii digestive/urinare Ciprofloxacin Ciprofloxacin – PO, IV– PO, IV

FQFQ “noi” “noi” Levofloxacin Levofloxacin – PO, IV– PO, IV GatifloxacinGatifloxacin – PO, IV – PO, IV Moxifloxacin (AveloxMoxifloxacin (Avelox®®) – PO, IV) – PO, IV

FluoroFluorochchinoloneinolone

FQ – spectru de activitateFQ – spectru de activitate

1. Coci Gram-pozitivi – activitate redusă a FQ “vechi”; cele noi au activitate sporită:

• SA meticilinoS, S pneumoniae chiar multirezistent• Limitat: S viridans, Enterococcus sp.

2. Gram-negativi – toate FQ au activitate foarte bună

(cipro=levo>gati>moxi) Enterobacteriaceae. H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria sp. Pseudomonas aeruginosa – dar rezistenţă în creştere

3. Alţi germeni:• Bacillus anthracis, atipici, Mycobacterium spp

FQ – indicaţii de elecţieFQ – indicaţii de elecţie

1. Infecţii respiratorii, ORL (cele antipneumococice: moxifloxacina)

2. Infecţii urinare înalte (dacă agentul etiologic este sensibil); prostatite

3. Infecţii digestive

4. Infecţii oculare

5. Micobacterioze atipice; tuberculoză cu MB-MDR

6. Antrax

MetronidazolMetronidazol

UtilizareUtilizare• iniţial în tratamentul infecţiilor cu protozoareiniţial în tratamentul infecţiilor cu protozoare• ulterior evidenţiată activitate antianaerobă foarte bunăulterior evidenţiată activitate antianaerobă foarte bună

Mecanism de acţiune: doză-dependent- inhibă sinteza ADN bacterian

AnaerobiAnaerobi Bacteroides sp. FusobacteriumPrevotella sp.Clostridium sp. Helicobacter pylori

ProtozoaProtozoare anaerobere anaerobeTrichomonas vaginalis

Entamoeba histolytica

Giardia lamblia

Gardnerella vaginalis

Metronidazol

Indicaţii clinice de elecţie:

1. Infecţii cu implicare anaerobi digestivi – cost redus!

2. Diaree postantibiotică (Clostridium difficile)

3. Eradicare H pylori (boală ulceroasă)

4. Tetanos

5. Giardioză, trichomoniază

RifamRifamiicincinee Mecanism de acţiune:Mecanism de acţiune:

• Inhibă sinteza de ARN bacterian prin legare de ARN-Inhibă sinteza de ARN bacterian prin legare de ARN-polimeraza ADN-dependentăpolimeraza ADN-dependentă

• Selectivitate ridicată pentru ARN bacterianSelectivitate ridicată pentru ARN bacterian

Reprezentanţi• rifampicina• rifabutina• rifaximina

RifamRifamiicincinee Indicaţii clinice:

Rifampicină1. Tuberculoză2. Legioneloză3. Infecţii osteoarticulare (în asocieri)4. Endocardita pe proteza valvulara

Rifabutina: tuberculoză, micobacterioze atipice

Rifaximina: diaree turişti, decontaminare digestiva (preoperatorie, ciroza)

Risc major: hepatotoxic – mai ales asociere RIF + HIN + PZM; nefrotoxic (nu rifaximina)

InhibitorInhibitori ai unor căi metabolicei ai unor căi metabolice

Cotrimoxazol Cotrimoxazol (sulfametoxazol –t(sulfametoxazol –trimetoprimrimetoprim))

Dublu atac al metabolismului acidului folic:

• inhibă transformarea PABA în ac dihidrofolic -sulfametoxazol

• inhibă transformarea dihidrofolat în tetrahidrofolat - trimetoprim

Spectru:

Limitare netă a activității asupra BGN datorită aplicării timp de peste un deceniu (anii “80) a principiului: “Dacă te simţi nasol, ia un Biseptol!”

Cotrimoxazol - clinica Cotrimoxazol - clinica

Indicaţii• Pneumocistoză• Toxoplasmoză• Infecţii cu SAMR-comunitar, Stenotrophomonas• În raport cu antibiograma: infecţii urinare, diaree

Efecte adverse

Anemie macrocitară: de asociat acid folic în tratament de durată!

Încă un AB parenteral

1. Colistin – un AB despre care se aude tot mai des!

• utilizare minimă anii “80-”90 datorită toxicităţii renale

• în prezent: AB ultimei speranţe în infecţii cu BGN multirezistenţi (Acinetobacter, Ps aeruginosa...)

Încă două AB de administrare orală

1. Fosfomicina-trometamol

•AB de rezervă pentru infecţii urinare joase, care datorită rezistenţei limitate/concentrării urinare – a devenit “de elecţie” în infecțiile urinare joase (favorizat și de erodarea eficienței chinolonelor)

•o singura doză

2. Nitrofurantoin

• utilizare redusă în prezent

• o alta alternativă pentru infecţii urinare joase