7/26/2019 Certificat de Concediu Medical - Completat

1/2

FORMULAR CU REGIM SPECIAL

CERTIFICAT DE CONCEDIU MEDICAL Seria ...............Nr.........

alabil pentru luna _______ anul 20 pt. Cod indemnizaie (1-15) __________

(in litere) (in litere)

Semntura de primire asigurat _________________ Data primirii __________________

LUAT N EVIDEN

Medic de familie

Data/Semnatur/tampil

Urgen medico

chirurgical

Boli Infectocontagioase

din grupa A

Data/Semnatur/tampil

Iniial

n connuare

Seria cercatului iniial:

VIZA PLTITORULUI

Data/Semnatur/tampil

Movul refuzului la plat

Asiguratn evidena la CAS ..............................

Numele i prenumele

Cod numeric personal

Localitatea

trada: Nr. Bl.

cara Etaj Apart. Judet/Sector __________

Z Z L L A A Z Z L L A A Z Z L L A A

nitate sanitar emitent: Nr. convenie ....................... ........................ cu C.A.S. ...........

tampila Unitii: Medic/Semntur/Paraf Medic ef Secie/Semntur/Paraf

________________

CUI (cod unic de inregistrare) Cod paraf Cod paraf

Domiciliu, reedin:

Nr. INREG.:

Ambulator/internat in spitalecia ...................................

Concediu medical la externare

Data acordriizi/lun/an

De la

zi/lun/anPn la

zi/lun/anNr.zile

Cod

diagnosc

Acut

Su

bacut

Cronic

LTITOR: ___________________________ Sediul: ____________________ C.U.I.:

umr angajai:

Salariat: Funcionar public: omer

Asigurat cu declaraie de asigurare pentru concedii i indemnizaii

Procent plat: 75% 80% 85% 100% Prevenire

Baza de calcul a indemnizaiei Zile baza Media zilnica a bazei de calcul a Cuantumul indemnizaiei de

de asigurri sociale de sntate de calcul indemnizaiei de asigurri sociale de sntate asigurri sociale de sntate

demnizae suportat de ctre angajator Indemnizaie suportat din bugetul FNUASS Indemnizaie suportat din fondul de asigurare

pentru concedii i indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionate

Zile Lei Zile Lei Zile Lei

Tip asigurat:

Autoritatea elecv, execuv, legislav,

judectoreasc: Membru cooperator

Asigurat cu contract de asigurare pontru

accidente de munca si boli profesionale

Avizul medicului expert

Nr:

Data:

Z Z L L A A

Nume si prenume medic

Expert al asigurrilor sociale_________________________

Aviz Casa Teritorial de Pensii

Data:

Z Z L L A ASemntura i tampil

____________________________

Aviz Direcia de Sntate Public(pentru boal profesional)

Z Z L L A A

Semntura i tampil

____________________________

Aviz concediu de risc maternalMedic medicina muncii/Semnatur Paraf

od

araf

Cod

paraf

1 2

3

4

5

6

7

8

9

11

13

15

17

16

18

19

20

21

22

23

24

25

26 27

28 29 30

31

32

33

34 35 36 37

38 39 40

41 42 43

48 49

44 45 46 47

10

7/26/2019 Certificat de Concediu Medical - Completat

2/2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1213

14

15

16

17

18

20

19

21

Stampila si semnatura angajatorului

Se completeaza codul daca este urgenta medico-chirurgicala (06)

Stampila si semnatura medicului de familie

Se completeaza daca este boala infecto-contagioasa din grupa A (05)

Se bifeaza initial sau in continuare in functie de situatie

Se completeaza doar daca s-a bifat in continuare cu numarul si seria certificatului initial

Seria si numarul certificatului medical

Luna in curs pentru care a fost eliberat

Anul in curs

Casa de sanatate unde este asigurat angajatul

Codul de indemnizatie (in cifre si litere)

Numele si prenumele angajatului, separate cu o casuta libera

CNP-ul angajatului

Adresa angajatului

Numarul din Registrul de consultatii pentru pacientii ingrijiti in ambulatoriu sau numarul foii de observatie

pentru pacientii internati

Se alege forma de internare si sectia (daca e cazul) prin taierea cu o linie a celei nepotrivite

Data consultatiei sau a externarii

Numarul de zile calendaristice aferente perioadei de concediul medical

Prima zi a concediului medical

Ultima zi a concediului medical

Codul de diagnostic

22

23

24

Bifa care atesta forma clinica a bolii

Numarul conventiei incheiate cu casa de asigurari si numele acesteia

Stampila unitatii emitente

25

26

27

28 43

Cod unic de inregistrare a unitatii

Semnatura si parafa medicului care a acordat medicalul

Semnatura si parafa medicului -sef al sectiei de unde a fost externat pacientul

Se completeaza de catre angajator -Departament HR

13

-

44

45

46

47

48

49

Avizul Casei de Pensii in cazul accidentelor de munca

Avizul medicului expert al Comisiei Medicale

Avizul Directiei de Sanatate Publica in cazul bolilor profesionale

Avizul medicului de medicina muncii in cazul concediului de risc maternal

Se semneaza si completeaza de catre asigurat-