Auto ritat e Sportiv ă Na iona lă ț CERERE DE LICENŢĂ SPORTIV NR LICENŢĂ 2016(Se acordă de FRAS): .........…..…. Solicit NumărPreferen i l ț :…… Subsemnatul(a)........................................................................................................................sportiv legitimat al ACS/CS....................................................................................domiciliat(ă)n...................................str................................................nr........bl......sc.....et......ap......sec tor/!ude"...........................tele#on #i$............................tele#on mobil............................e%mail....................................cu datele de identi#icare CN&..................................................'i act de identitate.........seria...................nr......................născut(ă) la data de....................n localitatea ..................... !ude"u l...... ................permis de conduc ere categori a...... din anul... ......... absolve nt al coli de ș pilota!....................................(doar pe ntru pi lo"i/c opilo" i debutan"i*) solicit pentru anul +,-eliberarea licen"ei de: O &012 34 RA0534652AN2* O C1&012 34 RA05 O &012 34 72489 N C1AS29 O &012 34 RA00; CR1SS O &012 <AR2N= O &012 34 RA00; + o C1&012 RA00; + o &012 RA05 >unior(&rimu l an) o &012/C Regional o C1&012 34 RA05 34652AN2* o &012/C1&012 34 RA05 ? S21RC4* o &012 34 1FF R1A3 o &012 34 A521S0A01@ o &012 3RF2 &R1 o &012 3RF2 3ebutant o &012 3RF2 1ne 4vent &R1 o &012 3RF2 1ne 4vent 3ebutant o &012/C1&012 Raliu Regularitate o &012 7iteă Circuit o &012 34 RA05 o &012 34 72489 N C1AS29%S21RC4* o &012 34 S0A01@ &ARA040 o C1&012 34 1FF R1A3 o &012 2@4 A2A C<o C1&012 34 RA00; RA3 o &012 RA00; RA3 o PILOT/COPILOT RALIU –One Even t @ecanic /nr.buc...... Asisten"ă teBnică /nr.buc...... Auto au$iliar........ !Vi"#CS$CS %u co&ie Le'itimtie %&orti( (i"t2016) ...................................( Semnătura) .................................... (Numele 'i &renumele) !S&orti() (3ata) ........./............./........... ............................................... (Func"ia) L*S* (Semnătura )n anul +,-3omnul(3oamna) ...............................................................tel mobil ......................................... e%mail..........................................este persoana delegată să mă repreinte n rela"ia cu FRAS pentru măsurători combustibilveri#icări teBnicerecuno'teri interiseanga!amentelitigiietc. D#TE +#CT,R#RE(3oresc #actura pe clubul):#PT PENTR, #,TO-O.ILIS- SPORTIV /O nu O Numele medicului............ ............................................................. 3ata......./........./..............
