CAZUL IA.DATE DE IDENTIFICARE

NUME: SPRENUME: GVARSTA: 29SEX: FEMININGRUP SANGUIN: A2RH: POZITIVOCUPATIE: CONTABILADOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTUL SI CEI DOI COPIIRELIGIA: ORTODOXACOMPORTAMENT:NORMAL

DATA INTERNARII: 12.02.2009DATA EXTERNARII: 21.02.2009ZILE DE SPITALIZARE: NOUAMOTIVELE INTERNARIIPacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree, inapetenta), tulburari nervoase (ameteli, cefalee, insomnii), tulburari insotite de manifestari cutanate (prurit, urticarie).

II.CAPUL-------

tegumente si mucoase palideochi incercanatifose nazale liberepar lung, ingrijitisi face igiena cavitatii bucalemucoasa cavitatii bucale prezinta ulceratiigingii aderente dintilorINFORMATII FIZICE

TRUNCHI----

tegumente palide fara semne particularepiele depigmentatatesut celular adipos normal reprezentatprezinta pe trunchi eruptii papuloaseMEMBRE---

tegumente palidefara semne particulareprezente pe suprafata lor eruptii papuloaseAPARAT RESPIRATOR-----

torace normal conformat, cu miscari respiratorii simetricerespiratie linistita cu pauze egale intre inspiratiiamplitudini profundemurmur vezicular prezent in ambele arii pulmonarerespiratia = 20 respiratii / minutAPARAT CARDIOVASCULAR--

cord in limite normalepuls: 76 pulsatii / minut, bine batutvaloarea tensiunii arteriale sub limite normale 90 / 50

mm HgAPARAT RENAL---

loje renale nepalpabileurini cu aspect si coloratie inchisediureza 1000 ml / 24 oreSISTEM OSTEO-ARTICULARaparat integru

SISTEM GANGLIONAR-

ganglioni nepalpabiliSISTEM NERVOS-

ROT prezent bilateral

-

fara semne de iritatie meningeanaELEMENTE DE IGIENAa)----b)Obiceiuri alimentare

nu respecta orarul meselorprefera dulciurileconsuma bauturi carbogazoasemodul sau de alimentare, il considera dezechilibratObiceiuri in legatura cu eliminarileScaun:-----

grup sanitarperistaltism intestinal exacerbatconsistenta semilichida3, 4 scaune / ziprezinta colica abdominala dureri locale la nivelul anusului si iritare la nivelultegumentelor perianaleMictiuni:---c)---

2, 3 mictiuni / ziurine intense coloratecantitate 1000 ml / 24 oreObiceiuri de igiena individuala

este preocupata de propria sa persoanasomnul este diminuat cantitativ si calitativdurata somnului pe 24 ore: pacienta doarme circa 8 ore /

noapteGREUTATE CORPORALA: 53 KgTEMPERATURA CORPORALA:38,5CCOMUNICARE VERBALA-

limbaj corect, inteligibilCOMUNICARE NON-VERBALAse orienteaza in timp si spatiu

-

se adapteaza usor la conditiile spitalicestiATITUDINEA FAMILIEI-III.

manifesta interes fata de pacienta

INFORMATII MEDICALEAntecedente heredo-

colateraleneaga lues si tuberculoza pulmonaraAntecedente personale--

2 nasteri la termenpacienta nu se stie alergicaIstoricul boliiPacienta se prezinta la spital pentru dureri abdominale, balonari, diaree, ameteli, insomnii, cefalee, prurit + urticarie, simptomatologie instabila de circa 3 zile, dar care se accentueaza progresiv.InvestigatiiHb 9 gHt 39 %Leucocite 5300 mm3Eozinofile 3,5 %Bazofile 1%Uree 0,3 g / 1000 mlCreatinina 0,6 mg %Colesterol 1,55 gR. Tymol 0,6 MLZnSO4 0,3 SHSideremie 6,8 %Glicemia 89T. Quick 12T. Howell 1,3Fibrinogen 2,5 %Streptococ beta hemolitic absentStafilococ auriu absent

Tratament------

Dexometazona = 1 fiola la 2 zileLoperamid 4 mg, apoi 2 mg dupa fiecare scaun nelegatCa gluconic 1 g / zivitamina C 1 g / ziperfuzii cu ser glucozat 10 % - 2 flacoane intravenos aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antisepticede tip alcool iodat, rivanol, metosept

DIAGNOSTIC MEDICALIV.1.2.Diagnostic la internare: Urticarie cu semne de deshidratareDiagnostic la 72 ore: Urticarie acutaPacienta prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:------

P = 76 pul / minR = 20 resp / minT.A. = 90 / mm HgD = 1000 ml / 24 oreG = 53 KgTC = 38,5Analiza datelor pe nevoiprima zi de spitalizare1Nevoia de a evita pericoleleManifestari de dependenta: dureri abdominale, ameteli, balonari, cefalee, staregenerala influientataSursa de dificultate: alimentatie necorespunzatoare2Nevoia de a eliminaManifestari de dependenta: dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, neliniste, agitatieprima zi de interventii

Sursa de dificultate: obiceiuri alimentare deficitare3Nevoia de a bea si a mancaManifestari de dependenta: greturi, varsaturi, balonari, diaree, risc de scadereponderala, deshidratare moderataSursa de dificultate: durerile, starea depresivaPlan de ingrijire individualizat

Evaluare1Nevoia de a evita pericoleleStare de disconfort manifestata prin dureri abdominale, ameteli, balonari, cefalee, stare generala influientatapacienta sa beneficieze de o stare de bine fizica, sa fie linistita si sa se realizeze un confort optim in decurs de 3 zile

pacienta sa-si imbunatateasca starea generalaprima zi de spitalizareprima zi de interventii asigur conditii de mediu adecvate, inlaturand factorii negativi care ar putea influienta starea pacienteilinistesc si incurajez pacienta, explicandu-i toate tehnicile la care va fi supusarecoltez produse biologice pentru analize de laborator, conform indicatiilor medicului insotesc pacienta la examinarile paraclinice complementarerecomandate de medic

asez pacienta intr-o pozitie care sa-i favorizeze respiratia si sa- asigure confortul fizic reduc la minimum tehnicile de ingrijire, asigurand astfel pacientei un somn linistit si un confort optim urmaresc coloratia tegumentelor, in special la extremitati si perieronazale ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale si ii explic ca toate ingrijirile sunt necesare pentru a putea obtine o stare de satisfactie corespunzatoareS-au recoltat produse biologice pentru analize de laborator:- Hb = 9 g %- Ht = 39 %- leucocite = 5300 mm3- uree = 0,3 g / 1000 ml- creatinina = 0,6 mg %- colesterol = 1,55 g- R. Tymol = 0,6 ML- ZnSO4 = 0,3 SH- glicemia = 89 mg- streptococ = absent- stafilococ = absentIn urma ingrijirilor acordate, s-a redus anxietatea, pacienta este mult mai linistita, cu o stare de confort optim2Nevoia de a eliminaEliminari inadecvate- manifestate prin dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, neliniste, agitatie, varsaturi- pacienta sa prezinte eliminari fiziologice cu scaune de consistenta normala- pacienta sa-si diminueze varsaturile si sa fie alimentata corespunzator

- asigur repausul la pat al pacientei, in special cand starea generala este alterata- discut cu pacienta pentru a afla cauza care a dus la o eliminare inadecvata- urmaresc emisiile de urina si materii fecale pentru a observa aspectul, culoarea si consistenta acestora- sfatuiesc pacienta sa ingere o cantitate crescuta de lichide pentru evitarea deshidratarii- captez urina si scaunele si mentin o igiena riguroasa a regiunii perineale- efectuez toaleta anusului de mai multe ori pe zi si apoi aplic creme protectoare- stabilesc impreuna cu pacienta un orar regulat de eliminare si o sfatuiesc sail respecte cu strictete- repartizez ratia zilnica de alimente in mese reduse cantitativ si dese, in functie de toleratia digestiva a pacientei- administrez medicatia prescrisa, respectand orarul si dozele indicate si observand eventualele efecte secundare- linistesc pacienta si-i explic toate tehnicile la care va fi supusaS-a administrat tratamentul medicamentos prescris:- Dexometazona = 1 g- Ca gluconic = 1 g- vitamina C = 1 gS-au efectuat aplicatii locale cu alcool iodat si RivanolS-a administrat un regim alimentar usor digerabilPacienta prezinta 6pastoasa3Nevoia de a bea si a mancaAlimentatie inadecvata in deficit manifestata prin: greturi, varsaturi, balonari, diaree, risc de scadere ponderala, deshidratare moderata- pacienta sa se alimenteze corespunzator7 mictiuni / zi normocrome si 34 scaune / zi de consistenta pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic in decurs de 48 ore-asigur un microclimat adecvat alimentarii pacientei, cu temperatura optima

si fara factori care ar putea distrage atentia acesteia-iurmaresc apetitul pacientei, comportamentul acesteia in timpul alimentatie-explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei asupra alimentelor permise si interzise-asigur un echilibru intre principiile alimentare de baza cu regim alimentar usor digerabil--repartizez ratia alimentara in mese reduse cantitativ si desecantaresc periodic pacienta, monitorizand cu strictete valorile respective-invat pacienta categoriile alimentare precum si echivalentele cantitativesi calitative ale principiilor alimentare-urmaresc zilnic tranzitul intestinal si diureza si apreciez cu regularitate bilantul ingestoexcreto-rehidratez pacienta cu cantitati mici de lichide reci-calculez numarul de calorii necesare in functie de starea patologica a pacienteiS-a administrat un regim alimentar compus din branza de vaci, iaurt si bananePacienta primeste o alimentatie suficienta pentru satisfacerea necesitatilor nutritive ale organismuluiAnaliza datelor pe nevoi a treia zi de spitalizare1Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normaleManifestari de dependenta: frisoane, temperatura corporala ridicata 38,5 C, tegumente umede, anxietateSursa de dificultate: deshidratarea2Nevoia de fi curat si ingrijitManifestari de dependenta: leziuni la nivelul mucoasei bucale si perineale, prurit, stare generala alterataSursa de dificultate: procesul inflamator existenta doua zi de ingrijire

Plan de ingrijire individualizatNr. crtNevoiaDiagnostic nursingObiectiveInterventii autonome si delegateEvaluare1a treia zi de spitalizarea doua zi de interventiiNevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normaleHipotermie manifestata prin frisoane, temperatura corporala ridicata, tegumenteumede, calde, anxietate-pacienta sa prezinte o temperatura corporala in limite fiziologice, cu tegumente si mucoase integre-pacienta sa primeasca ingrijirile necesare pentru a avea ostare de confort corespunzatoare-asigur repausul la pat al pacientei pe toata perioada febrila-masor functiile vitale si in special temperatura corporala la intervale regulate de timp, monitorizand cu atentie valorile respective-aplic comprese reci pe frunte sau chiar impachetari reci, in caz de temperatura foarte ridicata

-in caz de frisoane, incalzesc pacienta invelind-o cu una sau mai multe paturihidratez pacienta permanent in functie de bilantul hidroelectrolitic-asigur pacientei o igiena corporala corespunzatoare prin efectuarea toaletei zilnice-schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei ori de cate ori este nevoie-supraveghez pacienta in vederea riscului de alte complicatii, semnaland orice modificare patologica aparuta medicului

--in urma ingrijirilor acordate s-a observat scaderea temperaturii corporalecu 1Cs-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori: T.A. = 100/50 mmHg P = 76 pul / min R = 20 resp / min TC = 37,5 C-2Nevoia de a fi curat si ingrijitAlterarea mucoasei bucale si perianalemanifestata prin leziuni la nivelul mucoasei bucale si perianale, prurit, stare generala alterata-pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic, pentru a favoriza cicatrizarea leziunilor--pacienta sa aiba o stare de bine fizica si psihicaasigur un climat corespunzator al salonuluipacienta participa activ la toate ingrijirile care i se acorda-invat pacienta sa consume alimente bogate in proteine pentru ca acestea favorizeaza cicatrizarea de la nivelul tegumentelor si mucoaselor-aplic local prin bodijorare pe leziunile afectate solutie de alcool iodat, urmata de pudrare cu talc mentolat pentru combaterea prurituluisi a gratajului-ajut pacienta in efectuarea toaletei locale si generale, schimbandu-i lenjeria ori de cate ori este nevoie- observ permanent tegumentele si mucoasele pacientei, aspectul, culoarea si temperatura acestora-informez pacienta asupra stadiului bolii sale, asupra importantei respectarii tratamentului medicamentos, local si general-asigur pacientei o odihna corespunzatoare, incerc sa nu o solicit prea mult, sa nu o obosesc-incurajez pacienta sa-si exprime gandurile, temerile in legatura cu problema saIn urma administrarii tratamentului local, se observa o imbunatatire a leziunilor existente, cu vindecarea progresiva a acestora

Pacienta a inteles rolul unui regim proteic in procesul de cicatrizare a leziunilor respectiveAnaliza datelor pe nevoia cincea zi de spitalizare1Nevoia de a se imbraca si dezbracaManifestari de dependenta: incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristeteStarea de dificultate: diminuarea mobilitatii organismului2Nevoia de a comunicaManifestari de dependenta: inchidere in sine, izolare, refuz de a comunica, mutismSursa de dificultate: lipsa cunoasterii mijoacelor de comunicarePlan de ingrijire individualizatNr. crtNevoiaDiagnostic nursingObiectiveInterventii autonome si delegateEvaluare1Nevoia de a se imbraca si dezbracaDificultate de a se imbraca si dezbracamanifestata prin incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristetea cincea zi de spitalizarea treia zi de interventiiia treia zi de interventii

- pacienta sa cunoasca importanta satisfacerii de a se imbraca si dezbraca-pacienta sa-si recastige independenta in satisfacerea nevoii-educ pacienta privind educatia vestimentatiei in identificarea personalitatii-notez zilnic interesul pacientei pentru a se imbraca si dezbracaexplic pacientei legatura dintre tinuta vestimentara, imagine si stima de sine-identific capacitatile si limitele fizice ale pacientei-acord timp suficient pacientei pentru a se imbraca si dezbraca-solicit pacientei sa se imbrace, vorbindu-I clar, distinct,cu respect si rabdare, respectand ritmul acesteia- explic pacientei gesturile pe care aceasta trebuie sa le faca pentru a se imbraca si dezbraca- sugerez apartinatorilor sa-i procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de incheiere cat mai simplu- observ schimbarile de comportament ale pacientei si o orientez in timp, spatiu si la propria persoana-pacienta isi alege tinuta vestimentara corespunzatoare si cunoaste importanta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca-2Nevoia de a comunicaComunicare ineficace la nivel afective, refuz de a comunica, mutism----pacienta este echilibrata din punct de vedere psihicpacienta sa comunice adecvat starii sale in decurs de 3 zilepacienta sa se poata afirma, sa aiba o perceptie pozitiva despre sineasigur un microclimat corespunzator, cu temperatura adecvatalinistesc pacienta cu privire la starea sa actuala, explicandu-I scopul sinatura interventiilor

-instalez pacienta intr-un salon cu paciente cu evolutie buna a bolii si iiofer posibilitatea de a comunica cu acestea-dau posibilitatea pacientei de a-si exprima nevoile, sentimentele si dorintele sale-cercetez posibilitatile de comunicare ale pacientei si furnizez noi mijloace de comunicare-sale-antrenez pacienta in diferite discutii care sa o determine sa-si puna in valoare personalitatea-las pacienta sa faca tot ceea ce vrea cu propriile sale mijloaceinvat pacienta sa utilizeze mijloace de comunicare conform posibilitatilor-ajut pacienta sa-si recunoasca capacitatile si preferintele si observ comportamentul acesteia-dau posibilitatea pacientei de a lua decizii proprii-pacienta prezinta o diminuare a anxietatii si fotogobilitatii si a acceptat statutul de bolnava-pacienta comunica adecvat cu celelalte paciente si cu personalul medicalEPICRIZAPacienta in varsta de 29 de ani acuza de circa 3 zile dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, ameteli, cefalee, insomnii. Datorita accentuarii simptomatologiei se prezinta la spital pentru investigatii si tratament de specialitate. Sepune diagnosticul de urticarie acuta. Urmeaza tratament pe cale generala si locala. Evolutie buna sub tratament. Se externeaza vindecata clinic, cu recomandarile:--

respectarea regimului alimentar;continuarea tratamentului conform retetei medicale.