caz medical infectioase

Upload: nicole-manfred

Post on 13-Oct-2015

60 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

infectioase

TRANSCRIPT

  • CAZUL I

    A. DATE DE IDENTIFICARE

    I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII DE IDENTIFICARE

    NUME: S

    PRENUME: G

    VARSTA: 29

    SEX: FEMININ

    GRUP SANGUIN: A2

    RH: POZITIV

    OCUPATIE: CONTABILA

    DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTUL SI CEI DOI COPII

    RELIGIA: ORTODOXA

    COMPORTAMENT: NORMAL

    DATA INTERNARII: 12.02.2009

    DATA EXTERNARII: 21.02.2009

    ZILE DE SPITALIZARE: NOUA

    MOTIVELE INTERNARII

    Pacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree, inapetenta), tulburari nervoase (ameteli, cefalee, insomnii), tulburari insotite de manifestari cutanate (prurit, urticarie).

    Spitalul de Boli Infecto Contagioase Cuvioasa Parascheva sectia dermatologie.

    II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII FIZICE

    CAPUL

    - & 929c21j nbsp; tegumente si mucoase palide

    - & 929c21j nbsp; ochi incercanati

    - & 929c21j nbsp; fose nazale libere

    - & 929c21j nbsp; par lung, ingrijit

    - & 929c21j nbsp; isi face igiena cavitatii bucale

    - & 929c21j nbsp; mucoasa cavitatii bucale prezinta ulceratii

    - & 929c21j nbsp; gingii aderente dintilor

  • TRUNCHI

    - & 929c21j nbsp; tegumente palide fara semne particulare

    - & 929c21j nbsp; piele depigmentata

    - & 929c21j nbsp; tesut celular adipos normal reprezentat

    - & 929c21j nbsp; prezinta pe trunchi eruptii papuloase

    MEMBRE

    - & 929c21j nbsp; tegumente palide

    - & 929c21j nbsp; fara semne particulare

    - & 929c21j nbsp; prezente pe suprafata lor eruptii papuloase

    APARAT RESPIRATOR

    - & 929c21j nbsp; torace normal conformat, cu miscari respiratorii simetrice

    - & 929c21j nbsp; respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii

    - & 929c21j nbsp; amplitudini profunde

    - & 929c21j nbsp; murmur vezicular prezent in ambele arii pulmonare

    - & 929c21j nbsp; respiratia = 20 respiratii / minut

    APARAT CARDIOVASCULAR

    - & 929c21j nbsp; cord in limite normale

    - & 929c21j nbsp; puls: 76 pulsatii / minut, bine batut

    - & 929c21j nbsp; valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90 / 50 mm Hg

    APARAT RENAL

    - & 929c21j nbsp; loje renale nepalpabile

    - & 929c21j nbsp; urini cu aspect si coloratie inchise

    - & 929c21j nbsp; diureza 1000 ml / 24 ore

    SISTEM OSTEO ARTICULAR

    - & 929c21j nbsp; aparat integru

    SISTEM GANGLIONAR

    - & 929c21j nbsp; ganglioni nepalpabili

    SISTEM NERVOS

    - & 929c21j nbsp; ROT prezent bilateral

  • - & 929c21j nbsp; fara semne de iritatie meningeana

    ELEMENTE DE IGIENA

    a) Obiceiuri alimentare

    - & 929c21j nbsp; nu respecta orarul meselor

    - & 929c21j nbsp; prefera dulciurile

    - & 929c21j nbsp; consuma bauturi carbogazoase

    - & 929c21j nbsp; modul sau de alimentare, il considera dezechilibrat

    b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile

    Scaun:

    - & 929c21j nbsp; grup sanitar

    - & 929c21j nbsp; peristaltism intestinal exacerbat

    - & 929c21j nbsp; consistenta semilichida

    - & 929c21j nbsp; 3, 4 scaune / zi

    - & 929c21j nbsp; prezinta colica abdominala

    - & 929c21j nbsp; dureri locale la nivelul anusului si iritare la nivelul tegumentelor perianale

    Mictiuni:

    - & 929c21j nbsp; 2, 3 mictiuni / zi

    - & 929c21j nbsp; urine intense colorate

    - & 929c21j nbsp; cantitate 1000 ml / 24 ore

    c) Obiceiuri de igiena individuala

    - & 929c21j nbsp; este preocupata de propria sa persoana

    - & 929c21j nbsp; somnul este diminuat cantitativ si calitativ

    - & 929c21j nbsp; durata somnului pe 24 ore: pacienta doarme circa 8 ore / noapte

    GREUTATE CORPORALA: 53 Kg

    TEMPERATURA CORPORALA: 38,5C

    COMUNICARE VERBALA

    - & 929c21j nbsp; limbaj corect, inteligibil

    COMUNICARE NON VERBALA

    - & 929c21j nbsp; se orienteaza in timp si spatiu

  • - & 929c21j nbsp; se adapteaza usor la conditiile spitalicesti

    ATITUDINEA FAMILIEI

    - & 929c21j nbsp; manifesta interes fata de pacienta

    III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII MEDICALE

    Antecedente heredo colaterale

    - & 929c21j nbsp; neaga lues si tuberculoza pulmonara

    Antecedente personale

    - & 929c21j nbsp; 2 nasteri la termen

    - & 929c21j nbsp; pacienta nu se stie alergica

    Istoricul bolii

    Pacienta se prezinta la spital pentru dureri abdominale, balonari, diaree, ameteli, insomnii, cefalee, prurit + urticarie, simptomatologie instabila de circa 3 zile, dar care se accentueaza progresiv.

    Investigatii

    Hb 9 g

    Ht 39 %

    Leucocite 5300 mm3

    Eozinofile 3,5 %

    Bazofile 1%

    Uree 0,3 g / 1000 ml

    Creatinina 0,6 mg %

    Colesterol 1,55 g

    R. Tymol 0,6 ML

    ZnSO4 0,3 SH

    Sideremie 6,8 %

    Glicemia 89

    T. Quick 12

    T. Howell 1,3

    Fibrinogen 2,5 %

    Streptococ beta hemolitic absent

    Stafilococ auriu absent

  • Tratament

    - & 929c21j nbsp; Dexometazona = 1 fiola la 2 zile

    - & 929c21j nbsp; Loperamid 4 mg, apoi 2 mg dupa fiecare scaun nelegat

    - & 929c21j nbsp; Ca gluconic 1 g / zi

    - & 929c21j nbsp; vitamina C 1 g / zi

    - & 929c21j nbsp; perfuzii cu ser glucozat 10 % - 2 flacoane intravenos

    - & 929c21j nbsp; aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice de tip alcool iodat, rivanol, metosept

    IV. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; DIAGNOSTIC MEDICAL

    1. Diagnostic la internare: Urticarie cu semne de deshidratare

    2. Diagnostic la 72 ore: Urticarie acuta

    Pacienta prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:

    - & 929c21j nbsp; P = 76 pul / min

    - & 929c21j nbsp; R = 20 resp / min

    - & 929c21j nbsp; T.A. = 90 / mm Hg

    - & 929c21j nbsp; D = 1000 ml / 24 ore

    - & 929c21j nbsp; G = 53 Kg

    - & 929c21j nbsp; TC = 38,5

    Analiza datelor pe nevoi

    prima zi de spitalizare prima zi de interventii

    1

    Nevoia de a evita pericolele

    Manifestari de dependenta: dureri abdominale, ameteli, balonari, cefalee, stare generala influientata

    Sursa de dificultate: alimentatie necorespunzatoare

    2

    Nevoia de a elimina

    Manifestari de dependenta: dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, neliniste, agitatie

  • Sursa de dificultate: obiceiuri alimentare deficitare

    3

    Nevoia de a bea si a manca

    Manifestari de dependenta: greturi, varsaturi, balonari, diaree, risc de scadere ponderala, deshidratare moderata

    Sursa de dificultate: durerile, starea depresiva

    Plan de ingrijire individualizat prima zi de spitalizare prima zi de interventii

    Nr. crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

    Obiective

    Interventii autonome si delegate

    Evaluare

    1

    Nevoia de a evita pericolele

    Stare de disconfort manifestata prin dureri abdominale, ameteli, balonari, cefalee, stare generala influientata

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa beneficieze de o stare de bine fizica, sa fie linistita si sa se realizeze un confort optim in decurs de 3 zile

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa-si imbunatateasca starea generala

    - & 929c21j nbsp; asigur conditii de mediu adecvate, inlaturand factorii negativi care ar putea influienta starea pacientei

    - & 929c21j nbsp; linistesc si incurajez pacienta, explicandu-i toate tehnicile la care va fi supusa

    - & 929c21j nbsp; recoltez produse biologice pentru analize de laborator, conform indicatiilor medicului

    - & 929c21j nbsp; insotesc pacienta la examinarile paraclinice complementare recomandate de medic

  • - & 929c21j nbsp; asez pacienta intr-o pozitie care sa-i favorizeze respiratia si sa- asigure confortul fizic

    - & 929c21j nbsp; reduc la minimum tehnicile de ingrijire, asigurand astfel pacientei un somn linistit si un confort optim

    - & 929c21j nbsp; urmaresc coloratia tegumentelor, in special la extremitati si peri eronazale

    - & 929c21j nbsp; ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale si ii explic ca toate ingrijirile sunt necesare pentru a putea obtine o stare de satisfactie corespunzatoare

    S-au recoltat produse biologice pentru analize de laborator:

    - Hb = 9 g %

    - Ht = 39 %

    - leucocite = 5300 mm3

    - uree = 0,3 g / 1000 ml

    - creatinina = 0,6 mg %

    - colesterol = 1,55 g

    - R. Tymol = 0,6 ML

    - ZnSO4 = 0,3 SH

    - glicemia = 89 mg

    - streptococ = absent

    - stafilococ = absent

    In urma ingrijirilor acordate, s-a redus anxietatea, pacienta este mult mai linistita, cu o stare de confort optim

    2

    Nevoia de a elimina

    Eliminari inadecvate

    - manifestate prin dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, neliniste, agitatie, varsaturi

    - pacienta sa prezinte eliminari fiziologice cu scaune de consistenta normala

    - pacienta sa-si diminueze varsaturile si sa fie alimentata corespunzator

  • - asigur repausul la pat al pacientei, in special cand starea generala este alterata

    - discut cu pacienta pentru a afla cauza care a dus la o eliminare inadecvata

    - urmaresc emisiile de urina si materii fecale pentru a observa aspectul, culoarea si consistenta acestora

    - sfatuiesc pacienta sa ingere o cantitate crescuta de lichide pentru evitarea deshidratarii

    - captez urina si scaunele si mentin o igiena riguroasa a regiunii perineale

    - efectuez toaleta anusului de mai multe ori pe zi si apoi aplic creme protectoare

    - stabilesc impreuna cu pacienta un orar regulat de eliminare si o sfatuiesc sa il respecte cu strictete

    - repartizez ratia zilnica de alimente in mese reduse cantitativ si dese, in functie de toleratia digestiva a pacientei

    - administrez medicatia prescrisa, respectand orarul si dozele indicate si observand eventualele efecte secundare

    - linistesc pacienta si-i explic toate tehnicile la care va fi supusa

    S-a administrat tratamentul medicamentos prescris:

    - Dexometazona = 1 g

    - Ca gluconic = 1 g

    - vitamina C = 1 g

    S-au efectuat aplicatii locale cu alcool iodat si Rivanol

    S-a administrat un regim alimentar usor digerabil

    Pacienta prezinta 6 7 mictiuni / zi normocrome si 3 4 scaune / zi de consistenta pastoasa

    3

    Nevoia de a bea si a manca

    Alimentatie inadecvata in deficit manifestata prin: greturi, varsaturi, balonari, diaree, risc de scadere ponderala, deshidratare moderata

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa se alimenteze corespunzator

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic in decurs de 48 ore

    - asigur un microclimat adecvat alimentarii pacientei, cu temperatura optima

  • si fara factori care ar putea distrage atentia acesteia

    - urmaresc apetitul pacientei, comportamentul acesteia in timpul alimentatiei

    - explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei asupra alimentelor permise si interzise

    - asigur un echilibru intre principiile alimentare de baza cu regim alimentar usor digerabil

    - repartizez ratia alimentara in mese reduse cantitativ si dese

    - cantaresc periodic pacienta, monitorizand cu strictete valorile respective

    - invat pacienta categoriile alimentare precum si echivalentele cantitative si calitative ale principiilor alimentare

    - urmaresc zilnic tranzitul intestinal si diureza si apreciez cu regularitate bilantul ingesto excreto

    - rehidratez pacienta cu cantitati mici de lichide reci

    - calculez numarul de calorii necesare in functie de starea patologica a pacientei

    S-a administrat un regim alimentar compus din branza de vaci, iaurt si banane

    Pacienta primeste o alimentatie suficienta pentru satisfacerea necesitatilor nutritive ale organismului

    Analiza datelor pe nevoi

    & 929c21j nbsp; a treia zi de spitalizare a doua zi de ingrijire

    1

    Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

    Manifestari de dependenta: frisoane, temperatura corporala ridicata 38,5 C, tegumente umede, anxietate

    Sursa de dificultate: deshidratarea

    2

    Nevoia de fi curat si ingrijit

    Manifestari de dependenta: leziuni la nivelul mucoasei bucale si perineale, prurit, stare generala alterata

    Sursa de dificultate: procesul inflamator existent

  • Plan de ingrijire individualizat a treia zi de spitalizare a doua zi de interventii

    Nr. crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

    Obiective

    Interventii autonome si delegate

    Evaluare

    1

    Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

    Hipotermie manifestata prin frisoane, temperatura corporala ridicata, tegumente umede, calde, anxietate

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa prezinte o temperatura corporala in limite fiziologice, cu tegumente si mucoase integre

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa primeasca ingrijirile necesare pentru a avea o stare de confort corespunzatoare

    - asigur repausul la pat al pacientei pe toata perioada febrila

    - masor functiile vitale si in special temperatura corporala la intervale regulate de timp, monitorizandcu atentie valorile respective

    - aplic comprese reci pe frunte sau chiar impachetari reci, in caz de temperatura foarte ridicata

    - in caz de frisoane, incalzesc pacienta invelind-o cu una sau mai multe paturi

    - hidratez pacienta permanent in functie de bilantul hidroelectrolitic

    - asigur pacientei o igiena corporala corespunzatoare prin efectuarea toaletei zilnice

    - schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei ori de cate ori este nevoie

    - supraveghez pacienta in vederea riscului de alte complicatii, semnaland orice modificare patologica aparuta medicului

  • - in urma ingrijirilor acordate s-a observat scaderea temperaturii corporale cu 1C

    - s-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori:

    T.A. = 100/50 mmHg

    P = 76 pul / min

    R = 20 resp / min

    TC = 37,5 C

    - pacienta participa activ la toate ingrijirile care i se acorda

    2

    Nevoia de a fi curat si ingrijit

    Alterarea mucoasei bucale si perianale manifestata prin leziuni la nivelul mucoasei bucale si perianale, prurit, stare generala alterata

    - pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic, pentru a favoriza cicatrizarea leziunilor

    - pacienta sa aiba o stare de bine fizica si psihica

    - & 929c21j nbsp; asigur un climat corespunzator al salonului

    - & 929c21j nbsp; invat pacienta sa consume alimente bogate in proteine pentru ca acestea favorizeaza cicatrizarea de la nivelul tegumentelor si mucoaselor

    - & 929c21j nbsp; aplic local prin bodijorare pe leziunile afectate solutie de alcool iodat, urmata de pudrare cu talc mentolat pentru combaterea pruritului si a gratajului

    - & 929c21j nbsp; ajut pacienta in efectuarea toaletei locale si generale, schimbandu-i lenjeria ori de cate ori este nevoie

    - & 929c21j nbsp; observ permanent tegumentele si mucoasele pacientei, aspectul, culoarea si temperatura acestora

    - & 929c21j nbsp; informez pacienta asupra stadiului bolii sale, asupra importantei respectarii tratamentului medicamentos, local si general

    - & 929c21j nbsp; asigur pacientei o odihna corespunzatoare, incerc sa nu o solicit prea mult, sa nu o obosesc

    - & 929c21j nbsp; incurajez pacienta sa-si exprime gandurile, temerile in legatura cu problema sa

    In urma administrarii tratamentului local, se observa o imbunatatire a leziunilor existente, cu vindecarea progresiva a acestora

  • Pacienta a inteles rolul unui regim proteic in procesul de cicatrizare a leziunilor respective

    Analiza datelor pe nevoi

    & 929c21j nbsp; a cincea zi de spitalizare a treia zi de interventii

    1

    Nevoia de a se imbraca si dezbraca

    Manifestari de dependenta: incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristete

    Starea de dificultate: diminuarea mobilitatii organismului

    2

    Nevoia de a comunica

    Manifestari de dependenta: inchidere in sine, izolare, refuz de a comunica, mutism

    Sursa de dificultate: lipsa cunoasterii mijoacelor de comunicare

    Plan de ingrijire individualizat a cincea zi de spitalizare a treia zi de interventii

    Nr. crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

    Obiective

    Interventii autonome si delegate

    Evaluare

    1

    Nevoia de a se imbraca si dezbraca

    Dificultate de a se imbraca si dezbraca manifestata prin incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristete

  • - & 929c21j nbsp; pacienta sa cunoasca importanta satisfacerii de a se imbraca si dezbraca

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa-si recastige independenta in satisfacerea nevoii

    - & 929c21j nbsp; educ pacienta privind educatia vestimentatiei in identificarea personalitatii

    - & 929c21j nbsp; notez zilnic interesul pacientei pentru a se imbraca si dezbraca

    - & 929c21j nbsp; explic pacientei legatura dintre tinuta vestimentara, imagine si stima de sine

    - & 929c21j nbsp; identific capacitatile si limitele fizice ale pacientei

    - & 929c21j nbsp; acord timp suficient pacientei pentru a se imbraca si dezbraca

    - & 929c21j nbsp; solicit pacientei sa se imbrace, vorbindu-I clar, distinct, cu respect si rabdare, respectand ritmul acesteia

    - & 929c21j nbsp; explic pacientei gesturile pe care aceasta trebuie sa le faca pentru a se imbraca si dezbraca

    - & 929c21j nbsp; sugerez apartinatorilor sa-i procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de incheiere cat mai simplu

    - & 929c21j nbsp; observ schimbarile de comportament ale pacientei si o orientez in timp, spatiu si la propria persoana

    - pacienta isi alege tinuta vestimentara corespunzatoare si cunoaste importanta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca

    - pacienta este echilibrata din punct de vedere psihic

    2

    Nevoia de a comunica

    Comunicare ineficace la nivel afectiv manifestata prin inchidere in sine, izolare, refuz de a comunica, mutism

    - pacienta sa comunice adecvat starii sale in decurs de 3 zile

    - pacienta sa se poata afirma, sa aiba o perceptie pozitiva despre sine

    - asigur un microclimat corespunzator, cu temperatura adecvata

    - linistesc pacienta cu privire la starea sa actuala, explicandu-I scopul si natura interventiilor

  • - instalez pacienta intr-un salon cu paciente cu evolutie buna a bolii si ii ofer posibilitatea de a comunica cu acestea

    - dau posibilitatea pacientei de a-si exprima nevoile, sentimentele si dorintele sale

    - cercetez posibilitatile de comunicare ale pacientei si furnizez noi mijloace de comunicare

    - invat pacienta sa utilizeze mijloace de comunicare conform posibilitatilor sale

    - antrenez pacienta in diferite discutii care sa o determine sa-si puna in valoare personalitatea

    - las pacienta sa faca tot ceea ce vrea cu propriile sale mijloace

    - ajut pacienta sa-si recunoasca capacitatile si preferintele si observ comportamentul acesteia

    - dau posibilitatea pacientei de a lua decizii proprii

    - pacienta prezinta o diminuare a anxietatii si fotogobilitatii si a acceptat statutul de bolnava

    - pacienta comunica adecvat cu celelalte paciente si cu personalul medical

    EPICRIZA

    Pacienta in varsta de 29 de ani acuza de circa 3 zile dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, ameteli, cefalee, insomnii. Datorita accentuarii simptomatologiei se prezinta la spital pentru investigatii si tratament de specialitate. Se pune diagnosticul de urticarie acuta. Urmeaza tratament pe cale generala si locala. Evolutie buna sub tratament. Se externeaza vindecata clinic, cu recomandarile:

    - & 929c21j nbsp; respectarea regimului alimentar;

    - & 929c21j nbsp; continuarea tratamentului conform retetei medicale.

    CAZUL II

    B. DATE DE IDENTIFICARE

    I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII DE IDENTIFICARE

    NUME: R.

    PRENUME: A.

    VARSTA: 63

    SEX: FEMININ

    GRUP SANGUIN: B3

    RH: POZITIV

  • OCUPATIE: PENSIONARA

    DOMICILIU: LOCUIESTE SINGURA

    RELIGIA: ORTODOXA

    COMPORTAMENT: NORMAL

    DATA INTERNARII: 24.04.2009

    DATA EXTERNARII: 03.05.2009

    ZILE DE SPITALIZARE: ZECE

    MOTIVELE INTERNARII

    Pacienta prezinta eruptii eritemo veziculoase intens pruriginoase in placarde, stare generala influientata, insomnii, neliniste, usoara agitatie.

    ISTORICUL BOLII

    Pacienta se interneaza la sectia dermatologie cu eruptii eritemo veziculoase intens pruriginoase in placarde, aparute de circa 2 luni de zile.

    Spitalul de Boli Infecto Contagioase Cuvioasa Parascheva sectia dermatologie.

    II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII FIZICE

    CAPUL

    - & 929c21j nbsp; par: murdar si gras, in dezordine

    - & 929c21j nbsp; urechi: murdarie acumulata in conductul auditiv

    - & 929c21j nbsp; nas: fose nazale libere, mucoasa umeda

    - & 929c21j nbsp; cavitate bucala: prezinta carii dentare, culoare galbena a dintilor, prezenta tartrului pe dinti

    - & 929c21j nbsp; haleno fetida

    - & 929c21j nbsp; limba saburala

    - & 929c21j nbsp; fisuri ale buzelor

    - & 929c21j nbsp; unghiile: netaiate, murdarii acumulate la capatul unghiilor

    TRUNCHI

    - & 929c21j nbsp; tegumente si mucoase normal colorate

    - & 929c21j nbsp; tesut celular adipos bine reprezentat

    - & 929c21j nbsp; prezinta eruptii eritemo veziculoase

    MEMBRE

    - & 929c21j nbsp; fara semne particulare

  • - & 929c21j nbsp; prezinta pe suprafata lor leziuni eritemo veziculoase

    APARAT RESPIRATOR

    - & 929c21j nbsp; torace normal conformat

    - & 929c21j nbsp; dispnee pe tahipnee, 20 respiratii / minut, cu amplitudini ale toracelui superficiale

    APARAT CARDIOVASCULAR

    - & 929c21j nbsp; cord in limite normale

    - & 929c21j nbsp; valoarea tensiunii arterialemai mari decat limitele normale 175 / 80 mmHg

    - & 929c21j nbsp; puls 80 pulsatii / minut

    APARAT RENAL

    - & 929c21j nbsp; loje renale nepalpabile

    - & 929c21j nbsp; urine cu aspect si coloratie normala, cu miros de bulion

    - & 929c21j nbsp; diureza 1100 ml / 24 ore

    SISTEM OSTEO ARTICULAR

    - & 929c21j nbsp; articulatii semirigide, cu amplitudini mici, hipotonie musculara

    SISTEM GANGLIONAR

    - & 929c21j nbsp; ganglioni nepalpabili

    SISTEM NERVOS

    - & 929c21j nbsp; ROT prezent bilateral

    - & 929c21j nbsp; fara semne de iritatie meningeana

    ELEMENTE DE IGIENA

    a) Obiceiuri alimentare

    - & 929c21j nbsp; deficit prin surplus

    - & 929c21j nbsp; nu respecta un program al orelor de masa

    - & 929c21j nbsp; mancare preferata: friptura, prefera mancaruri puternic condimentate

    - & 929c21j nbsp; lichide preferate: vin, bere, sucuri carbogazoase

    b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile

    Scaun:

    - & 929c21j nbsp; grup sanitar

  • - & 929c21j nbsp; un scaun la doua zile

    - & 929c21j nbsp; aspect consistent

    Mictiuni:

    - & 929c21j nbsp; 6, 7 mictiuni / zi

    - & 929c21j nbsp; cantitate 1100 ml / 24 ore

    - & 929c21j nbsp; densitate normala 1015

    - & 929c21j nbsp; aspectul urinelor normal, cu miros de bulion

    c) Obiceiuri de igiena individuala

    - & 929c21j nbsp; nu este preocupata de propria sa persoana

    - & 929c21j nbsp; somnul este diminuat cantitativ si calitativ

    GREUTATE CORPORALA 103 Kg

    TEMPERATURA CORPORALA 37,2 C

    COMUNICARE VERBALA

    - & 929c21j nbsp; comunica ineficient la nivel afectiv, izolare in singuratate

    COMUNICARE NON VERBALA

    - & 929c21j nbsp; se orienteaza in timp si spatiu

    - & 929c21j nbsp; facies palid, suferind

    - & 929c21j nbsp; coopereaza cu personalul medical

    ATITUDINEA FAMILIEI

    - & 929c21j nbsp; nu este vizitata

    III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII MEDICALE

    Antecedente heredo colaterale

    - & 929c21j nbsp; neaga lues si tuberculoza pulmonara

    Antecedente personale

    - & 929c21j nbsp; operata de chist ovarian stang la 47 ani

    - & 929c21j nbsp; este alergica la produse din cauciuc si detergenti

    Investigatii

    Hb 12,2 %

    Ht 35,4 %

  • Leucocite 6500 mm3

    Eozinofile 4 %

    Bazofile 1,5 %

    Uree 0,39 g / 1000 ml

    Creatinina 0,7 mg %

    Colesterol 2,7 g

    R. Tymol 0,6 ML

    ZnSO4 0,3 SH

    Sideremie 135 / 100 ml

    Glicemia 120

    VSH 20 mm / h

    Tratament

    - & 929c21j nbsp; perfuzii cu ser glucozat 10%, 2 flacoane intravenos / zi

    - & 929c21j nbsp; neopreol de 2, 3 ori / zi

    - & 929c21j nbsp; locacorten de 2, 4 ori / zi

    - & 929c21j nbsp; claritina o tableta / zi

    - & 929c21j nbsp; aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice, de tip alcool iodat, Rivanol, Metosept

    - & 929c21j nbsp; nitrospector 1 tableta / zi

    - & 929c21j nbsp; digoxin tableta / zi

    IV. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; DIAGNOSTIC MEDICAL

    - & 929c21j nbsp; diagnostic la internare:

    dermatoza alergica

    hipertensiune arteriala esentiala stadiul II

    obezitate

    - & 929c21j nbsp; diagnostic la 72 ore:

    eczema cronica acutizata

    hipertensiune arteriala esentiala stadiul II

    obezitate

    Pacienta prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:

    - & 929c21j nbsp; R = 20 respiratii / minut

  • - & 929c21j nbsp; P = 80 pulsatii / minut

    - & 929c21j nbsp; T.A. = 175 / 80 mm Hg

    - & 929c21j nbsp; D = 1100 ml / 24 ore

    - & 929c21j nbsp; TC = 37,2 C

    - & 929c21j nbsp; G = 103 Kg

    Analiza datelor pe nevoi

    a doua zi de spitalizare prima zi de ingrijire

    1

    Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

    Manifestari de dependenta: valori tensionale mari, dispnee, senzatie de sufocare, palpitatii, insomnii, cefalee

    Sursa de dificultate: HTA, obezitate

    2

    Nevoia de a bea si a manca

    Manifestari de dependenta: bulimie, nevoia exagerata de a manca, crestere in greutate peste valorile normale, oboseala marcata

    Sursa de dificultate: lipsa controlului in alimentatie, anxietate

    3

    Nevoia de a dormi si a se odihni

    Manifestari de dependenta: somn agitat, treziri frecvente, neliniste, oboseala marcata, slabiciune

    Sursa de dificultate: alimentatia necorespunzatoare, stare depresiva

    Plan de ingrijire individualizat a doua zi de spitalizare prima zi de interventii

    Nr. Crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

  • Obiective

    Interventii autonome si delegate

    Evaluare

    1

    Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

    Alterarea respiratiei si circulatiei manifestata prin valori tensionale mari, dispnee, senzatie de sufocare, palpitatii, insomnii, cefalee

    - & 929c21j nbsp; Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata, sa respire eficient si sa se observe ameliorarea semnelor clinice

    - & 929c21j nbsp; Pacienta sa-si creasca toleranta la efort

    - & 929c21j nbsp; asigur repausul la pat al pacientei si ii explic care este cauza acestor manifestari

    - & 929c21j nbsp; asez pacienta intr-o pozitie care sa-i favorizeze respiratia, sa-i asigure confortul fizic si expansiunea plamanilor

    - & 929c21j nbsp; masor functiile vitale de cel putin 2 ori / zi si notez valorile obtinute in foaia de observatie

    - & 929c21j nbsp; hidratez corespunzator pacienta, calculand pierderile de lichide prin perspiratie si transpiratie

    - & 929c21j nbsp; educ pacienta sa-si pastreze sanatatea prin evitarea factorilor nocivi cu influienta asupra bolii

    - & 929c21j nbsp; administrez medicamentele indicate de medic, respectand doza, ritmul si calea de administrare, urmarind si eventualele efecte secundare

    - & 929c21j nbsp; arat pacientei importanta exercitiilor fizice si respiratorii pentru cresterea tolerantei la efort a organismului

    - s-au masurat functiile vitale:

    T.A. = 170/60 mmHg

    P = 80 pul / min

    R = 20 resp / min

    TC = 37,2 C

    - s-a administrat tratamentul medicamentos indicat:

  • Nitrospector = 1 tb/zi

    Digoxin = tb/zi

    Claritina = 1 tb/zi

    Locacorten = 2 tb/zi

    Neopred = 2 tb/zi

    - s-au efectuat tehnici de favorizare a respiratiei si circulatiei

    2

    Nevoia de a bea si a manca

    Dificultate de a urma regimul manifestata prin: bulimie, nevoie exagerata de a manca, oboseala marcata, risc de crestere ponderala

    - pacienta sa aiba o greutate corporala in functie de inaltime si varsta

    - pacienta sa inteleaga necesitatea respectarii unei diete echilibrate

    - evaluez obiceiurile, cunostintele si preferintele pacientei in legatura cu alimentatia

    - invat pacienta valoarea energetica a alimentelor si necesarul in functie de activitatea fizica si varsta

    - evaluez gradul de nutritie al pacientei inregistrand valorile de greutate si lungime

    - alcatuiesc un regim alimentar hipocaloric

    - urmaresc pacienta sa consume numai alimentele cuprinse in regim

    - urmaresc orarul si distributia meselor

    - asigur echilibrul intre principiile alimentare de baza si repartizez ratia zilnica corespunzator

    - urmaresc apetitul pacientei si modul de alimentare al acesteia

    - cantaresc pacienta zilnic, de regula la aceeasi ora si monitorizez valorile respective

    - incurajez pacienta sa-si exprime temerile in legatura cu aceasta problema

    - servesc pacienta cu cat mai multe lichide pentru a diminua senzatia de foame

    - pacienta respecta indicatiile date cu privire la modul de alimentare si regimul alimentar impus

  • - pacienta este echilibrata hidroelectrolitic si nutritional

    3

    Nevoia de a dormi si a se odihni

    Alterarea somnului manifestata prin somn agitat, treziri frecvente, neliniste, oboseala, slabiciune

    - pacienta sa fie odihnita, cu un somn corespunzator cantitativ si calitativ

    - pacienta sa aiba o igiena corespunzatoare pentru a se putea odihni

    - identific cauzele care au determinat nesatisfacerea nevoii

    - creez conditii de microclimat necesare odihnei pacientei

    - apreciez somnul pacientei din punct de vedere cantitativ si calitativ

    - urmaresc somnul pacientei si incerc adoptarea unui program unui program de odihna echilibrat

    - elaborez un program de odihna care sa corespunda varstei si starii pacientei

    - urmaresc pozitia de somn a pacientei si o corectez atunci cand aceasta nu este corespunzatoare

    - linistesc pacienta si o incurajez pentru eliminarea starii de anxietate

    - observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientei

    - observ somnul pacientei, calitatea acestuia, raportul intre starea de veghe si somn

    - planific un program de exercitii in functie de toleranta la efort a pacientei, exercitii care permit acesteia sa se odihneasca mult mai bine

    - pacienta beneficiaza de somn corespunzator cu un numar de ore in conformitate cu varsta ei

    - pacienta este odihnita, cu tonus fizic si psihic bun

    Analiza datelor pe nevoi

    a patra zi de spitalizare a doua zi de ingrijire

    1

    Nevoia de a evita pericolele

    Manifestari de dependenta: modificari ale functiilor vitale, risc de asfixie, cr

  • estere ponderala exagerata, stare de slabiciune

    Sursa de dificultate: acutizarea si complicarea simptomatologiei existente

    2

    Nevoia de a fi curat si ingrijit

    Manifestari de dependenta: leziuni locale, usturime, semne de igiena precara, aspect neingrijit, apatie

    Sursa de dificultate: starea de oboseala marcata, greutatea corporala exagerata

    Plan de ingrijire individualizat a patra zi de spitalizare a doua zi de interventii

    Nr. Crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

    Obiective

    Interventii autonome si delegate

    Evaluare

    1

    Nevoia de a evita pericolele

    Risc de complicatii manifestat prin modificari ale functiilor vitale, risc de asfixie, crestere ponderala exagerata, stare de slabiciune

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara oricarui pericol

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa stie sa recunoasca semnele unei eventuale complicatii

    - asigur un mediu de protectie psihica adecvat starii de boala a pacientei

    - i-au masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor prin respectarea masurilor de igiena corespunzatoare

    - informez pacienta asupra oricarei tehnici sau investigatie la care va fi supusa

  • - administrez tratamentul la orele fixe si in dozele stabilite, pentru a nu creea emotii si stare de ingrijorare pacientei si pentru a nu o agita

    - asigur igiena tegumentelor si a mucoaselor ori de cate ori este nevoie si explic pacientei cat de necesar este acest lucru

    - invat pacienta sa recunoasca semnele unor eventuale complicatii si cum sa intervina in cazul acestora

    - informez pacienta ca este necesara o supraveghere permanenta si ca trebuie sa beneficieze de un tratament corespunzator

    - discut cu pacienta calm pentru a-I castiga acesteia increderea

    - nu se constata modificari patologice in evolutia starii pacientei si s-au luat toate masurile necesare pentru ca aceasta sa beneficieze de un mediu de siguranta fizica si psihica

    - pacienta este informata asupra posibilelor complicatii ce pot aparea

    2

    Nevoia de a fi curat si ingrijit

    Dificultate in efectuarea igienei manifestata prin: leziuni locale, usturime, semne de igiena precara, aspect neingrijit, apatie

    - pacienta sa devina autonoma in acordarea ingrijirilor personale

    - pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si integre

    - & 929c21j nbsp; asigur conditii de mediu favorabile pentru acordarea ingrijirilor pacientei

    - & 929c21j nbsp; explic pacientei necesitatea acordarii ingrijirilor igienice

    - & 929c21j nbsp; pregatesc materialele necesare pentru efectuarea toaletei zilnice

    - & 929c21j nbsp; ajut pacienta in functie de starea sa generala sa-si faca baie sau dus sau daca nu poate ii efectuez toaleta pe regiuni

    - & 929c21j nbsp; observ integritatea tegumentelor si a mucoaselor in timpul efectuarii toaletei sau a altor tehnici

    - & 929c21j nbsp; schimb lenjeria de pat si de corp dupa efectuarea igienei corporale

    - & 929c21j nbsp; manifest multa intelegere si rabdare, asigurandu-i pacientei intimitate pentru efectuarea toaletei

    - & 929c21j nbsp; ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea pentru aspectul sau

  • fizic si fata de ingrijirile igienice

    - & 929c21j nbsp; constientizez pacienta asupra importantei mentinerii curate a tegumentelor si mucoaselor pentru prevenirea complicatiilor si a infectiilor

    - & 929c21j nbsp; constientizez pacienta asupra importantei respectarii tratamentului medicamentos si in special a celui local

    - pacienta accepta ajutorul asistentei in acordarea ingrijirilor igienice

    - pacienta respecta regulile elementare de igiena, prezentand tegumente si mucoase curate

    Analiza datelor pe nevoi

    a sasea zi de spitalizare a treia zi de interventii

    1

    Nevoia de a se realiza

    Manifestari de dependenta: sentiment de inutilitate si inferioritate, inchidere in sine, izolare

    Sursa de dificultate: dependenta la nivelul nevoilor fundamentale

    2

    Nevoia de a se recreea

    Manifestare de dependenta: lipsa de interes pentru orice activitate, indispozitie, retragere, neliniste

    Sursa de dificultate: neadaptarea la rolul de bolnava

    Plan de ingrijire individualizat a sasea zi de spitalizare a treia zi de interventii

    Nr. Crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

    Obiective

    Interventii autonome si delegate

    Evaluare

  • 1Nevoia de a se realiza

    Perturbarea imaginii de sine manifestata prin: sentiment de inutilitate si inferioritate, inchidere in sine, izolare

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa prezinte o imbunatatire a imaginii de sine in decurs de 3 zile

    - & 929c21j nbsp; pacienta sa-si recapete respectul si interesul fata de sine

    - observ starea generala a pacientei si comportamentul sau

    - ajut pacienta sa-si exprime sentimentele privind problema sa

    - pun in valoare capacitatile, talentele si realizarile anterioare ale pacientei

    - discut cu pacienta pentru a evalua starea de spirit a acesteia

    - stimulez pacienta sa-si exprime sentimentele, sa comunice cu familia si cu echipa medicala

    - stimulez pacienta in efectuarea unor activitati care sa-i inlature sentimentul de inutilitate si inferioritate

    - incurajez pacienta sa aiba incredere in echipa medicala si fortele proprii de lupta impotriva bolii

    - invat pacienta tehnici de afirmare de sine, de comunicare, de relaxare

    - sfatuiesc familia sa-I acorde pacientei suportul de care are nevoie si le explic ca aceasta poate avea schimbari in comportament

    - castig increderea pacientei printr-un comportament sociabil si prin discutiile purtate

    - pacienta prezinta o ameliorare a starii sale, a stimei de sine, iar sentimentele de inutilitate si inferioritate au scazut in intensitate

    - pacienta se implica in stabilirea legaturilor cu cei din jur

    2

    Nevoia de a se recreea

    Dificultate de a efectua activitati recreative manifestata prin : lipsa de interes pentru orice activitate, indispozitie, retragere, neliniste

    - pacienta sa prezinte o stare de buna dipozitie si sa-si amelioreze conditi

  • ile fizice

    - pacienta sa-si recapete increderea in fortele proprii

    - & 929c21j nbsp; explorez ce activitati produc placere pacientei si le planific impreuna cu aceasta

    - & 929c21j nbsp; stabilesc daca aceste activitati sunt in concordanta cu starea fizica si psihica a pacientei

    - & 929c21j nbsp; organizez activitati specifice cu varsta pacientei

    - & 929c21j nbsp; notez reactiile si manifestarile pacientei cu privire la starea sa de plictiseala sau tristete

    - & 929c21j nbsp; castig increderea pacientei si o ajut sa depaseasca momentele dificile

    - & 929c21j nbsp; pastrez consecventa in planificarea si organizarea activitatilor si asigur o crestere graduala a dificultatii acestor activitati

    - & 929c21j nbsp; invat pacienta modul de aplicare a tehnicilor de relaxare si o sfatuiesc sa le efectueze cu regularitate

    - & 929c21j nbsp; stabilesc cu pacienta o comunicare terapeutica de buna calitate in care sa-si poata exprima sentimentele, opiniile, nevoile

    - & 929c21j nbsp; ma asigur ca activitatile sa nu suprasolicite pacienta, sa nu o oboseasca

    - pacienta isi recapata fortele si prezinta o stare de buna dispozitie

    - pacienta se implica in activitatile propuse de personalul medical

    EPICRIZA

    Pacienta se interneaza pentru o eruptie eritemo veziculoasa, intens pruriginoasa, cu debut in urma cu 2 luni, fara cauze evidente.

    Urmeaza tratament cu antihistaminice, antiometice, corododilatatoare si local specific. Evolutie favorabila sub tratament. Se externeaza ameliorat cu recomandarile:

    - & 929c21j nbsp; continua tratamentul conform retetei;

    - & 929c21j nbsp; regim alimentar hipoalergen;

    - & 929c21j nbsp; bilet trimitere pentru gastro enterologie.

    CAZUL III

    A. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; DATE DE IDENTIFICARE

    I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII DE IDENTIFICARE

    NUME: C.

  • PRENUME: I.

    VARSTA: 46

    SEX: MASCULIN

    GRUP SANGUIN: O1

    RH: POZITIV

    OCUPATIE: INGINER NAVAL

    DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTIA SI CEI TREI COPII

    RELIGIA: ORTODOXA

    COMPORTAMENT: NORMAL

    DATA INTERNARII: 16.04.2009

    DATA EXTERNARII: 23.04.2009

    ZILE DE SPITALIZARE: SAPTE

    MOTIVELE INTERNARII

    Pacientul prezinta pe zona dorsala a mainilor, regiunea palmara si la nivelul genunchilor si gleznelor, leziuni cutanate sub forma de placarde eritematoase buloase, dureri articulare, neliniste, stare generala alterata.

    ISTORICUL BOLII

    Pacientul se interneaza la sectia de dermatologie cu placarde eritematoase buloase, inconjurate de coroane deprimate si albe acuzand dureri articulare si febra.

    II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII FIZICE

    CAPUL

    - & 929c21j nbsp; par: scurt, suplu, curat

    - & 929c21j nbsp; urechi: configuratie normala, curate

    - & 929c21j nbsp; nas: fose nazale libere, mucoasa umeda

    - & 929c21j nbsp; cavitate bucala: dentitie alba, completa, fara carii, mucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor si roz

    - & 929c21j nbsp; unghiile: taiate scurt, culoare roz

    TRUNCHI

    - & 929c21j nbsp; tesut celular subcutanat normal reprezentat

    - & 929c21j nbsp; tegument curat, neted, catifelat, elastic, pigmentat normal

    - & 929c21j nbsp; fara semne particulare

  • MEMBRE

    - & 929c21j nbsp; fara semne particulare

    - & 929c21j nbsp; prezinta pe suprafata antebratelor si a gleznelor leziuni eritemato buloase

    APARAT RESPIRATOR

    - & 929c21j nbsp; torace normal conformat

    - & 929c21j nbsp; ambele hemitorace cu miscari respiratorii simetrice

    - & 929c21j nbsp; respiratie linistita

    - & 929c21j nbsp; prezinta pauze egale intre inspiratii

    - & 929c21j nbsp; frecventa respiratiei = 17 18 respiratii / minut

    APARAT CARDIOVASCULAR

    - & 929c21j nbsp; cord in limite normale

    - & 929c21j nbsp; puls: 80 pulsatii / minut

    - & 929c21j nbsp; valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 130 / 80 mm Hg

    APARAT RENAL

    - & 929c21j nbsp; loje renale nepalpabile

    - & 929c21j nbsp; urine cu aspect si coloratie normala, cu miros de bulion

    - & 929c21j nbsp; diureze 1100 ml / 24 ore

    SISTEM OSTEO ARTICULAR

    - & 929c21j nbsp; aparat integru

    - & 929c21j nbsp; prezinta totusi dureri articulare

    SISTEM GANGLIONAR

    - & 929c21j nbsp; ganglioni nepalpabili

    SISTEM NERVOS

    - & 929c21j nbsp; ROT prezent bilateral

    ELEMENTE DE IGIENA

    a) Obiceiuri alimentare

    - & 929c21j nbsp; mese echilibrate

    - & 929c21j nbsp; are un program strict al orelor de masa

    - & 929c21j nbsp; mancare preferata: lacto vegetariana

  • - & 929c21j nbsp; lichide preferate: apa, sucuri naturale

    b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile

    Scaun:

    - & 929c21j nbsp; grup sanitar

    - & 929c21j nbsp; un scaun la doua zile

    - & 929c21j nbsp; aspect consistent

    Mictiuni:

    - & 929c21j nbsp; 6, 7 mictiuni / zi

    - & 929c21j nbsp; cantitate 1100 ml / 24 ore

    - & 929c21j nbsp; densitate normala 1015

    - & 929c21j nbsp; aspectul urinelor normal, cu miros de bulion

    c) Obiceiuri de igiena individuala

    - & 929c21j nbsp; este preocupat de propria sa persoana

    - & 929c21j nbsp; somnul este usor diminuat cantitativ si calitativ

    GREUTATE CORPORALA 80 Kg

    TEMPERATURA CORPORALA 37,8C

    COMUNICARE VERBALA

    - & 929c21j nbsp; limbaj corect, inteligibil

    COMUNICARE NON VERBALA

    - & 929c21j nbsp; se orienteaza in timp si spatiu

    - & 929c21j nbsp; facies usor crispat

    - & 929c21j nbsp; coopereaza cu personalul medical

    ATITUDINEA FAMILIEI

    - & 929c21j nbsp; manifesta interes fata de pacient

    III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII MEDICALE

    Antecedente heredo colaterale

    - & 929c21j nbsp; neaga lues si tuberculoza pulmonara

    Antecedente personale

    - & 929c21j nbsp; este alergic la sulfamide

    Investigatii

  • Hb 11,8 g %

    Ht 37,3 %

    Leucocite 6800 mm3

    Eozinofile 4 %

    Bazofile 1,5 %

    Uree 15 mg / 100 ml

    Creatinina 1,2 mg %

    Colesterol 1,75 g

    R. Tymol = 0,6 ML

    ZnSO4 0,3 SH

    Sideremie 88 / 100 ml

    Glicemia 90 mg %

    VSH 26 mm / h

    Tratament

    - & 929c21j nbsp; perfuzii cu ser glucozat 10 %, 2 flacoane intravenos / zi

    - & 929c21j nbsp; locacorten de 2, 4 ori / zi

    - & 929c21j nbsp; aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice, de tip alcool iodat, rivanol, Metosept

    - & 929c21j nbsp; tratament cu corticoizi administrat per os: Prednison 0,5 60 mg / zi

    - & 929c21j nbsp; antihistaminice:

    o & 929c21j nbsp; Claritin o tableta / zi

    o & 929c21j nbsp; Feniramin o tableta de doua ori / zi

    IV. & 929c21j nbsp; DIAGNOSTIC MEDICAL

    - & 929c21j nbsp; diagnostic la internare: Dermatoza alergica

    - & 929c21j nbsp; diagnostic la 72 ore: Eritem polimorf

    Pacientul prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:

    - & 929c21j nbsp; R = 18 respiratii / minut

    - & 929c21j nbsp; P = 80 pulsatii / minut

    - & 929c21j nbsp; T.A. = 130 / 80 mmHg

  • - & 929c21j nbsp; D = 1100 ml / 24 ore

    - & 929c21j nbsp; G = 80 Kg

    - & 929c21j nbsp; TC = 37,8 C

    Analiza datelor pe nevoi

    prima zi de spitalizare prima zi de interventii

    1

    Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

    Manifestari de dependenta: articulatii rigide, hipotonie musculara, mobilitate diminuata,slabiciune marcta.

    Sursa de dificultate: durerile articulare, leziunile cutanate.

    2

    Nevoia de a fi curat si ingrijit

    Manifestari de dependenta: placarde eritemo buloase, inconjurate de coloane deprimate si albe la nivelul mainilor, genunchilor si gleznelor.

    Sursa de dificultate: procesul inflamator existent.

    3

    Nevoia de a evita pericolele

    Manifestari de dependenta: iritabilitate, agresivitate, neliniste, stare generala influentata.

    Sursa de dificultate: recunoasterea pronosticului bolii.

    Plan de ingrijire individualizat prima zi de spitalizare prima zi de interventii

    Nr. Crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

    Obiective

    Interventii autonome si delegate

  • Evaluare

    1

    Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

    Postura inadecvata manifestata prin articulatii rigide, hipotonie musculara, mobilitate diminuata, slabiciune marcata

    - & 929c21j nbsp; Pacientul sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata si sa dobandeasca o pozitie corecta a corpului

    - & 929c21j nbsp; Pacientul sa-si mentina integritatea tegumentara si a activitatii articulare

    - Asigur un mediu de securitate, asezand pacientul intr-o pozitie comoda si care sa-i faciliteze respiratia

    - Pastrez o igiena riguroasa a tegumentelor si mucoaselor si observ coloratia, aspectul si starea de hidratare

    - Manifest intelegere si rabdare cu pacientul si verific reactivitatea acestuia la stimulii externi

    - Efectuez la indicatia medicului miscari pasive si active la nivelul membrelor inferioare si superioare

    - Planific un program de exercitii in functie de cauza imobilizarii si de capacitatea pacientului

    - Explic pacientului necesitatea pastrarii repausului la pat si ii propun activitati cu o mobilizare cat mai redusa

    - Pregatesc pacientul si recoltez produse biologice si patologice pentru analize de laborator

    - Linistesc pacientul cand este agitat si il ajut in satisfacerea nevoilor fundamentale daca acesta nu poate

    - S-au recoltat produse biologice pentru analize de laborator:

    Hb 11,8 g %

    Ht 37,3 %

    Leucocite 6800 mm3

    Eozinofile 4 %

    Bazofile 1,5 %

    Uree 15 mg / 100 ml

    Creatinina 1,2 mg %

  • Colesterol 1,75 g

    R. Tymol = 0,6 ML

    ZnSO4 0,3 SH

    Sideremie 88 /100 ml

    Glicemia 90 mg %

    VSH 26 mm / h

    - Pacientul prezinta o pozitie corespunzatoare, intelege necesitatea efectuarii exercitiilor si coopereaza in acest sens

    2

    Nevoia de a fi curat si ingrijit

    Alterarea integritatii tegumentare manifestata prin : placarde eritemato buloase, inconjurate de coloane deprimate si albe la nivelul mainilor, genunchilor si gleznelor

    - Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate

    - Pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane

    - & 929c21j nbsp; Asigur mentinerea tegumentelor intr-o perfecta stare de igiena, prin toaleta zilnica pe regiuni

    - & 929c21j nbsp; Asigur permanent lenjerie curata de pat si de corp pacientului

    - & 929c21j nbsp; Prelevez produse din leziunile existente pentru examene de laborator

    - & 929c21j nbsp; Respect conditiile de aplicare a tratamentului local si general

    - & 929c21j nbsp; Urmaresc permanent starea tegumentelor si mucoaselor pacientului

    - & 929c21j nbsp; Explic pacientului necesitatea interventiilor si il incurajez in permanenta

    - & 929c21j nbsp; Efectuez controlul apartinatorilor pentru a proveni propagarea infectiei

    - & 929c21j nbsp; Informez pacientul despre boala, caile de transmitere si modul de tratare a bolii

    - & 929c21j nbsp; Educ pacientul sa nu imprumute si sa nu foloseasca obiecte personale ale unei alte persoane

    - & 929c21j nbsp; Ma asigur ca pacientul a inteles indicatiile oferite si urm

  • aresc ca acestea sa fie respectate

    - & 929c21j nbsp; Folosesc echipament de protectie pentru ingrijirile acordate pacientului

    - Pacientul nu a prezentat modificari patologice care sa indice suprainfectia

    - S-a administrat tratament local cu solutii antiseptice, alcool iodat, talc mentolat

    - Pacientul a inteles regulile de prevenire a infectiilor si le-a respectat pe toata perioada spitalizarii

    3

    Nevoia de a evita pericolele

    Anxietate manifestata prin : imobilitate, agresivitate, neliniste, stare generala influientata

    - Pacientul sa-si recapete stima de sine si certitudinea unei insanatosiri fara urmari pentru aspectul fizic

    - Anxietatea sa se diminueze in intensitate

    - & 929c21j nbsp; Sfatuiesc pacientul sa fie perseverent in participarea la ingrijirile oferite pentru a cunoaste si observa corect evolutia bolii

    - & 929c21j nbsp; Ascult cu atentie pacientul cand acesta isi exprima temerile asupra infatisarii si modificarile pe care le produce boala

    - & 929c21j nbsp; Ii arat intelegere si incerc sa-i imprim convingerea ca aspectul sau fizic nu va suferi in urma vindecarii si ca este nevoie doar de rabdare din partea sa si de timp pentru ca totul sa intre in normal

    - & 929c21j nbsp; Ofer pacientului exemple convingatoare in persoana altor pacienti cu evolutie buna a bolii

    - & 929c21j nbsp; Discut cu pacientul calm pentru a-i castiga increderea si ii explic ca este in siguranta

    - & 929c21j nbsp; Discut cu pacientul pentru a afla cauza anxietatii

    - & 929c21j nbsp; Supraveghez permanent pacientul in special comportamentul acestuia

    - & 929c21j nbsp; Ajut pacientul sa identifice resursele si punctele sale forte pentru a depasi aceasta situatie

    - & 929c21j nbsp; Masor functiile vitale si notez valorile obtinute in foaia de observatie

  • - S-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori :

    R = 18 resp / minut

    P = 80 puls / minut

    T.A. = 130/80 mmHg

    TC = 37,8 C

    - anxietatea este mult diminuata, pacientul prezentand o stare de bine fizic si psihic

    Analiza datelor pe nevoi

    a cincea zi de spitalizare a doua zi de ingrijire

    1

    Nevoia de a practica religia

    Manifestari de dependenta : negarea si refuzul responsabilitatilor, perceptia bolii ca pe o pedeapsa, furie, ostilitate

    Sursa de dificultate : neacceptarea bolii si a rolului de bolnav

    2

    Nevoia de a invata cum sa pastrezi sanatatea

    Manifestari de dependeta : cunostinte insuficiente despre boala, tratament, regimul de viata si alimentatie

    Sursa de dificultate : lipsa de pregatire medicala, educatie sanitara deficitara

    Plan de ingrijire individualizat a cincea zi de spitalizare a doua zi de ingrijire

    Nr. Crt

    Nevoia

    Diagnostic nursing

    Obiective

    Interventii autonome si delegate

    Evaluare

  • 1Nevoia de a practica religia

    Tulburari spirituale manifestate prin: negarea si refuzul responsabilitatilor, perceperea bolii ca pe o pedeapsa, furie, ostilitate

    - & 929c21j nbsp; Pacientul sa-si exprime speranta in valorile credintei sale si in resursele sale interioare

    - & 929c21j nbsp; Pacientul sa exprime o stare de bine spiritual

    - Structurez comunicarea cu pacientul in termeni apropiati acestuia si sistemului sau de valori si credinte

    - Dezvolt cu pacientul o relatie bazata pe incredere, ceea ce ii reduce acestuia sentimentul de izolare si ii imbunatateste starea sa spirituala

    - Evaluez implicatiile spirituale ale bolii si tratamentului prescris

    - Evaluez problemele familiale si financiare ale pacientului si ale familiei sale

    - Permit detinerea de catre pacient a anumitor obiecte cu conotatie religioasa, care ii confera incredere si speranta

    - Sustin speranta pacientului de a face fata realitatii si de a o accepta asa cum este

    - Orientez permanent pacientul la mediul inconjurator si la realitate

    - Incurajez pacientul in asumarea responsabilitatilor propriului comportament

    - Facilitez comunicarea intre pacient si familie sau alti apropiati ai acestuia

    - Pacientul interactioneaza corespunzator cu cei apropiati si cu personalul medical

    - Pacientul este orientat temporalo spatial si prezinta o stare de bine din punct de vedere spiritual

    2

    Nevoia de a invata cum sa pastrezi sanatatea

    Deficit de cunostinte manifestat prin : cunostinte insuficiente despre boala, tratament, regimul de viata si alimentatie

    - Pacientul sa fie informat asupra planului de tratament si asupra bolii sal

  • e- Pacientul sa invete sa se ingrijeasca singur si sa accepte rolul de bolnav

    - informez pacientul in legatura cu durata spitalizarii si a tratamentului

    - constientizez pacientul asupra starii generale si psihice mult imbunatatite pe durata spitalizarii

    - ii explic pacientului importanta unei vieti ordonate

    - ajut pacientul sa identifice factorii care ii altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea

    - invat pacientul sa excluda din alimentatie consumul de alcool, tutun, cafea, sa evite stresul, efortul fizic si intelectual excesiv

    - invat pacientul cum sa-si administreze medicamentele, informandu-l asupra efectelor secundare si a duratei de actiune a medicamentelor

    - constientizez pacientul in legatura cu responsabilitatea mentinerii sanatatii

    - explic pacientului necesitatea unei alimentatii cerecte, rationale, asupra unui mod de viata echilibrat

    - informez pacientul inainte de externare despre datele si importanta controalelor medicale periodice

    - pacientul respecta informatiile oferite de medic cu privire la modul de mentinere a sanatatii si despre importanta si modul de administrare a tratamentului

    EPICRIZA

    Pacientul se interneaza pentru leziuni cutanate sub forma de placarde eritemato buloase, la nivelul mainilor, genunchilor si gleznelor.

    Urmeaza tratament cu cortizon, antihistaminice si local specific, sub influienta caruia evolutia este favorabila.

    Se externeaza cu recomandarile :

    - & 929c21j nbsp; continua tratament conform retetei

    - & 929c21j nbsp; regim alimentar hipoalergen.

    PLAN GENERAL DE INGRIJIRE A PACIENTULUI

    CU DERMATOZE ALERGICE

    I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; MANIFESTARI DE DEPENDENTA

    - & 929c21j nbsp; urticaria popula urticariana, elastica la palpare, cu centrul edematos de culoare alb roz, cu halou eritematos, bine delimitata, pruriginoasa, care pot conflua in placarde urticariene.

  • & 929c21j nbsp; au o durata scurta de existenta de la cateva minute la cateva ore ;

    & 929c21j nbsp; apare in urma expunerii la frig, la o sursa de caldura, dupa eforturi fizice, stari emotionale sau la contactul cu diferite plante.

    - & 929c21j nbsp; orgioedemul quincke localizat la nivelul fetei : pleoapei, obraji, buze ;

    tumefactia edematoasa de culoare alba, pufoasa, elastica, cu limite imprecise si care se situeaza in stratul profund al tegumentului ;

    edemul nu lasa godem la presiune digitala ;

    tegumentele si mucoasele de deasupra edemului sunt de culoare normala sau roz palid ;

    ameteli, cefalee, deglutitie deficitara, disfagie, diforie, risc de asfixie.

    - & 929c21j nbsp; eczema alergica produsa printr-o reactie de hipersensibilizare intarziata ;

    & 929c21j nbsp; placard eritemato veziculos, localizat pe fata dorsala a mainilor, antebrate, regiunea faciala, fata dorsala a picioarelor ;

    & 929c21j nbsp; placardul este pruriginos, de culoare roz, cu descuamatie fina.

    - & 929c21j nbsp; socul anafilactic debut brusc, cu stare de rau general ;

    semne cutanate, eriteme difuze insotite sau nu de prurit, urticarie, edem al fetei si pleoapelor ;

    manifestari respiratorii : edem laringean, sindrom de insuficienta respiratorie acuta, criza de dispnee cu respiratie suieratoare ;

    tulburari cardiovasculare : hipotensiune arteriala, puls tahicardic, cicroza ;

    tulburari neurologice : anxietate, ocufene, vertif, uneori convulsii si coma ;

    manifestari digestive : greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree.

    II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE

    1. & 929c21j nbsp; Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie

    2. & 929c21j nbsp; Nevoia de a bea si a manca

    3. & 929c21j nbsp; Nevoia de a elimina

    4. & 929c21j nbsp; Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

    5. & 929c21j nbsp; Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

    6. & 929c21j nbsp; Nevoia de a fi curat si ingrijit

    7. & 929c21j nbsp; Nevoia de a se imbraca si dezbraca

  • 8. & 929c21j nbsp; Nevoia de dormi si a se odihni

    9. & 929c21j nbsp; Nevoia de a evita pericolele

    10. Nevoia de a comunica

    11. Nevoia de a se realiza

    12. Nevoia de a-ti practica religia

    13. Nevoia de a se recreea

    14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

    III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; PROBLEMELE PACIENTULUI

    1. Alterarea circulatiei si respiratiei

    2. Alimentatie inadecvata in deficit

    3. Dificultate de a urma regimul

    4. Eliminari inadecvate

    5. Postura inadecvata

    6. Hipertermie

    7. Alterarea mucoasei bucale si periorale

    8. Alterarea integritatii tegumentare

    9. Lipsa autonomiei in acordarea ingrijirilor personale

    10. Stare de diconfort

    11. Risc de complicatii

    12. Dificultate de a se imbraca si dezbraca

    13. Comunicare ineficace la nivel afectiv

    14. Alterarea somnului

    15. Perturbarea imaginii de sine

    16. Dificultate de a efectua activitati recreative

    17. Anxietate

    18. Tulburari spirituale

    19. Deficit de cunostinte