TRATAMENTUL BOLILOR INFECTIOASE 3.1. ASPECTE GENERALE Tratamentul bolilor infectioase include un complex de masuri terapeutice numit tratament antiinfectios, si initiat, de regula in "regim de urgenta", fie de catre medicul de familie -in cadrul asistentei primare, fie de medicul de boli infectioase - in urma internarii pacientului in sectia de boli infectioase (unde pacientul vine: adus prin Serviciul de Salvare, trimis de medicul de familie, sau de un medic avand alta specialitate). Masurile de tratament sunt instituite in regim ”de urgenta" deoa-rece, de multe ori, bolile infectioase au o evolutie imprevizibila (putandu-se agrava rapid si avand prognostic rezervat).Tratamentul antiinfectios aplicat initial, se numeste "tratament empiric" (empiric = bazat numai pe experienta senzoriala, empeiria =experienta); acest tratament este validat/completat/modificat pe baza criteriilor "stiintifice" de tratament, folosindu-se rezultatele examinarilor paraclinice (ex. bacteriologice, antibiograma, efectuate din diferite produse patologice recoltate de la pacient: sange, urina, LCR, sputa, lichid pleural, colectie ascitica, exudat faringian,etc).Prin efectuarea tratamentului antiinfectios se urmareste:• vindecarea cu certitudine si intr-un interval de timp scurt a bolnavului, avandu-se in vedere: agentul cauzal implicat, particularitatile individuale ale pacienetului, forma clinica de boala, antecedentele personale ale pacientului(APP), efectele secundare ale antibioticului;• sterilizarea bacteriologica a pacientului si a persoanelor depistate a fi in stare de portaj (purtator convalescent, purtator -clinic sanatos in momentul depistarii- dar identificat in anturajul familial, colectivitate scolara, prescolara, etc, sau ca urmare a unui "screening epidemio-logic"); actiunea, realizata de obicei prin antibioticoprofilaxie, evita extinderea bolii infectioase.Tratamentul antiinfectios reprezinta un complex terapeutic ce cuprinde urmatoarele sectiuni: tratamentul curativ (igieno-dietetic), tratamentul etiologic, tratamentul patogenetic, tratamentul simptomatic.Tratamentul curativ cuprinde masurile terapeutice ce asigura pacientului conditii optime in lupta cu boala; el contine masuri ambien-tale (repaus la pat, controlul parametrilor de mediu: temperatura, umiditate, calitatea aerului, etc.) si masuri legate de alimentatie (dieta).Tratamentul simptomatic urmareste reducerea suferintelor acu- zate de bolnav (dureri, tuse, insomnii, hipertermie, etc).Tratamentul patogenetic se refera la combaterea efectelor se-cundare induse de agentul patogen si corectarea unor insuficiente (deze-chilibre) de organ majore, instalate la pacient, care contribuie cert la agravarea evolutiei cazului.Tratamentul etiologic este o componenta principala a trata-mentului antiinfectios si cuprinde toate masurile destinate anihilarii directe a agentului patogen si/sau a toxinelor sale. Folosind produse medicamentoase cu efect antimicrobian, tratamentul etiologic poate fi, dupa categoria agentului patogen asupra caruia actioneaza: anti-bacterian, antiviral, antifungic.Recuperarea completa a bolnavului si evitarea instalarii oricarei complicatii (precoce/tardive) este posibila numai in cazul efectuarii intregului complex terapeutic antiinfectios. In domeniul stomatologic, alegerea si aplicarea corecta a tra-tamentului antimicrobian permite: • pentru pacient: efectuarea tratamentului stomatologic in siguranta, cu evitarea agravarii afectiunii stomatologice propriu-zise si a instalarii, (comunitar sau nosocomial), a unor eventuale complicatii;• pentru medicul stomatolog: protectia sanatatii sale.

3.2. TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN3.2.1. Familii de antibiotice3.2.1.1. Aspecte generale3.2.1.1.1. Denumiri, clasificariIn practica medicala curenta, pentru preparatele folosite in tratamentul antibacterian s-a incetatenit termenul de antibiotic. Initial termenul de antibiotic se referea numai la acele preparate cu efect antimicrobian care au fost obtinute din extrase naturale (precum Penicilina din mucegaiuri, etc); actualele preparate antibacteriene sunt obtinute prin

sinteza chimica si termenul corect pentru ele este de chimioterapice. Deoarece distinctia antibiotice/chimioterapice priveste doar modalitatea de obtinere, termenul folosit curent pentru preparatele antibacteriene ramane cel de antibiotice.Antibioticele au o actiune, selectiva si specifica, asupra bacteriilor implicate in etiologia bolilor infectioase -; impiedicandu-le multiplicarea (efect bacteriostatic) sau distrugandu-le (efect bactericid) -, fara insa a exercita un efect daunator asupra celulelor organismului uman.

Fiecare antibiotic, are:• o singura denumire comuna internationala (DCI), la care se face referire in limbajul medical comun si in lucrarile stiintifice; de regula DCI este formulata in latina.• una sau mai multe denumiri comerciale, acelasi antibiotic putand fi produs de diferite firme de medicamente.3.2.1.2. Clasificarea antibioticelorPrincipalele clasificari ale antibioticelor sunt: dupa structura chimica, dupa spectrul lor antibacterian si dupa efectul pe care il exer-cita asupra bacteriilor.A) Dupa structura lor chimica, antibioticele se clasifica in familii, grupe, subgrupe, etc. Principalele familii de antibiotice sunt: Betalacta-mine, Aminoglicozide, Macrolide, Ketolide, Oxazolide, Lincosamide, Glicopeptide, Chinolone, Rifamicine, Polipeptide ciclice, Tetracicline, Cloramfenicoli, Sulfamide-Cotrimoxazol-, Nitrofurani, Imidazoli.B) Dupa spectrul antibacterian eficient, exista antibiotice cu spectru ingust (ex. Penicilina G , Aminoglicozide), antibiotice cu spectru larg ( ex. Cloramfenicolul, Tetraciclina) si antibiotice cu spectru largit (ex. Ureido-penicilinele, Cefalosporinele de generatia III/IV, Carbapeneme).Antibiotice de ultima generatie, sunt antibiotice de “rezerva” indicate in tratamentul infectiilor bacteriene cu evolutie foarte grava, aparute nosocomial si pe teren imunocompromis.C) Dupa efectul exercitat asupra bacteriilor exista antibiotice cu efect bactericid (care induc distrugerea microorganismelor) si antibiotice cu efect bacteriostatic ( care impiedica multiplicarea agentilor bacterieni).Cercetarile medicale efectuate in scopul obtinerii de noi antibiotice, au avut urmatoarele obiective: ? acoperirea unui spectru antibacterian cat mai extins; ? penetrabilitate buna la nivelul organelor si tesuturilor profund situate; ? eficienta maxima la doze/zi reduse, T1/2 prelungit, efect postantibiotic prelungit; ? reducerea efectelor adverse -ce caracte-rizau familia de antibiotice din care face parte un nou preparat-.3.2.1.3. Caracteristicile farmacokinetice ale antibioticelor Principalele caracteristici farmacokinetice ale antbioticelor sunt: absorbtia de la locul de administrare, distributia si penetrarea in tesuturile si lichidele organismului, legarea de proteinele plasmatice, metabolizarea, excretia. Absorbtia este procesul prin care antibioticul este transferat de la locul de administrare (oral, i.m., intrarectal) la nivelul tesuturilor si organelor tinta. Biodisponibilitatea reprezinta fractiunea din doza administrata care ajunge in circulatia sistemica. Distributia este cantitatea de antibiotic care circula intre diferitele tesuturi si organe ale organismului. Legarea de proteinele plasmatice: antibioticele circula in sange legate de proteine plasmatice; cu cat legarea de proteine este mai mare, cu atat antibioticul atinge un nivel mai persistent, dar penetratia tisulara este mai lenta.Penetratia tisulara se refera la capacitatea antibioticului (nelegat de proteine) de a trece prin barierele tisulare si celulare si de a atinge concentratii terapeutice la locul infectiei.Metabolizarea este o etapa preliminara eliminarii pe cale renala.Excretia se face, de regula, pe cale renala, prin filtrare glomeru-lara sau prin excretie tubulara.

Tabelul 3.1. Actiunea antibacteriana a antibioticelorAntibioticul Mecanism de actiune EfectBetalactamineActioneaza asupra peretelui bacteri-an, inhiband sinte-za peptidoglicanu-lui Se leaga de penicilin binding proteins(PBP)- ce sunt enzime din membrana citoplasmatica- si inhiba transpeptidaza;

BactericidGlicopeptide(Vancomicina) Blocheaza secventele de aminoacizi din structura pep-tidoglicanului

Bactericid

Vancomicina

Polipeptide(Colistina) Actioneaza asupra membranei cito-plasmatice Modifica bariera osmotica a membranei citoplasmatice.

Bactericid

AminoglicozideInhiba sinteza proteinelor la nivel ribozomal

Se leaga la interferenta dintre subunitatile ribozomale 30S, 50S

Bactericid

Tetraciclinele Se leaga la unitatea ribozo-mala 30S

BacteriostaticCloramfenicol Se leaga la unitatea ribozo-mala 50S

Macrolide Lincosamide BactericidRifamicineleActioneaza asupra aparatului nuclear

Inhiba ARN-polimearaza ADN-dependenta, blocand sinteza ARN-mesager si secundar, sin-teza proteinelor ribozomale.

BactericidChinolonele Inhiba ADN-giraza, enzima, care supraspiraleaza ADN-ul, blocand diviziunea celulara.

Metronidazol Efect toxic direct asupra ADN-ului.

Cotrimoxazol Actioneaza competitiv cu meta-boliti analogi (acid folic, acid folinic).

3.2.1.4. Mecanisme de actiune ale antibioticelorTabel 3.2. Familia BetalactaminelorGrupa Subgrupa AntibioticMONO-BACTAMI Aztreonam AztreonamDI-BACTAMI PENAMI

Peniciline de biosinteza Pencilina V/GProcainpenicilina (Efitard)Benzatinpenicilina (Moldamin)Penicilina M -; rezistenta la penicilinazaNafcilina, MeticilinaDerivati de izoxazolil-penicilina (Cloxacilina, Dicloxacilina, Fluco-xacilina)Aminopenicilinele Ampicilina, PivampicilinaBacampicilina, AmoxicilinaPeniciline anti-Pseudo-monas Amidino-penicilinele MecilinamUreido-penicilinele Azlocilina, Mezlocilina, PiperacilinaCarboxi-penicilinele CarboxipenicilinaTicarcilinaPenami+Inhib. de BetalactamazeAmoxicilina + acid clavulanic (Au-gumentin, Amoxiklav)Ampicilina+sulbactam (Unasyn)Ticarcilina+acid clavulanic (Timen-tin)Piperacilina+tazobactam (Tazocin)Cefoperazona+sulbactamPENEMI RitipenemCARBAPENEMI Imipenem/Cilastatin (Tienam)Ertapenem(Invanz), MeropenemCEFEMECefalosporine de gen. I-a Cefazolina (Kefzol), CefalotinaCefaloridina, CefaleximaCefalosporine de gen. II-aCefaclor (Ceclor)Cefamandola (Mandol)Cefuroxima (Zinat, Zinacef)Cefoxitin, Cefotiam (Axetin)Cefotetam, Cefonicid, LoracarbefCefalosporine de gen. III-aCefotaxima (Claforan)Cefoperazona (Cefobid)Ceftazidim (Fortum)Ceftriaxona (Rocephin)Ceftibuten (Cedax) Cefalosporine de gen. IV-a Cefpiroma (Cefrom),Cefepime (Maxipim)Cefchinona,CefchidinaTRI-BACTAMI Sanfetrinem SanfetrinemFiecare familie/clasa/subgrup de antibiotice isi exercita efectul antibacterian in mod diferit, actionand asupra unor “situsuri” bacteriene specifice; in tabelul 3.1 se dau cateva exemple de asemenea actiuni antibacteriane. 3.2.2. Familia Betalactaminelor3.2.2.1. Aspecte generalePrincipalele caracteristici ale familiei Betalactamine sunt: a) are efect bactericid; b) elementele esentiale ale mecanismul de actiune antibacterian sunt: • bacteriile contin, la exteriorul membranei citoplasmatice, receptori tinta (PBP) ce permit fixarea betalactaminelor; fiecare bacterie are un anumit numar de PBP si fiecare betalactamina se poate fixa numai pe anumite PBP;• betalactaminele actioneaza asupra peretelui bacterian prin inhibarea transpeptidazei (enzima esentiala in sinteza peptidoglicanului -; compo-nenta a peretelui bacterian); c) din punct de vedere al structurilor chimice, betalactaminele se impart in: monobactami, dibactami, tribactami; d) eficienta betalactaminelor este potentata

(efect sinergic, aditiv) daca se asociaza : doua betalactamine ce actioneaza pe PBP-uri diferite (ex.Ampicilina + Penicilina G) sau o betalactamina cu un antibiotic apar-tinand altei familii de antibiotice ce are tot efect bactericid dar alt mecanism de actiune (ex. Augmentin + Aminoglicozid).Grupele si subgrupele familiei betalactaminelor sunt prezentate in tabelul 3.2.3.2.2.2. Grupa MONOBACTAMIComponentul grupei si principalele caracterisitici sunt prezentate in tabelul 3.3.Tabelul3.3. MonobactaniAntibiotic Doze/zi, Ritm Spectru de actiuneAztreonam 3-6g/zi/i.m (6-8 h interval intre doze) -in infectii produse de bacili Gram negativi

3.2.2.3. Grupa DIBACTAMIAceasta grupa contine principalele betalactamine; are ca subgrupe: Penami, Cefeme, Penemi si Carbapenemi.3.2.2.3.1. Subgrupa PENAMIComponentele acestei subgrupe sunt: Penicilinele de biosinteza, Penicilinele de semisinteza, Penicicline M, Peniciline anti-Pseudomonas si Penami+Inhibitori de Betalactamaze.

Se fac urmatoarele observatii: • Dozele de Penicilina G se vor ajusta la cardiaci (tinand cont ca 1milion de Penicilina G/Na aduce un aport de 100 mg/Na) si in insuficienta renala acuta (tinand cont ca 1 milion de Penicilina/K aduce un aport de 100 mg/ K);• In toate infectiile streptococice ritmul de administrare al PG/PV este discontinuu (la 12 ore interval) deoarece streptococii se multiplica logaritmic la 12 ore interval; daca PG se administreaza la 6 ore interval, doza de PG eficienta se reduce cu 50% ( 2doze/doza de PG sunt ineficiente, stiut fiind ca T1/2 al PG este de 30 minute, iar dupa 6 ore de la administrarea PG, aceasta este nedetectabila in ser);• Benzatinpenicilina - este singura penicilina indicata in profilaxia complicatiilor poststreptococice;• Penicilina V -; se administreaza obligatoriu pe stomacul gol, fiind inactivata de alimente, si nu de prezenta acidului clorhidric din stomac;• Penicilina G trebuie dizolvata obligatoriu, numai in ser fiziologic, dizolvarea in solutii glucozate sau adaugarea de Novocaina determinand inactivarea substantei active;• Este interzisa folosirea PG intrarahidian (risc de status convulsiv).Efectele adverse ale administrarii Penicilinelor de biosinteza pot fi:• alergodermie, soc anafilactic;• flegmon paraterapeutic;• injectite (post administrare intravenoasa a unei solutii hipercon-centrate de PG, mai ales potasica); se dizolva 100.000U in 1 ml ser fiziologic;• encefalopatie penicilinica (daca doza/zi de PG depaseste 10 milioane unitati);• de evitat folosirea Procainpenicilinei -; risc dublu de soc anafilactic;A. Peniciline de biosintezaPrincipalele Peniciline de biosinteza si caracteristicile lor sunt prezentate in tabelul 3.4.Tabelul 3.4. Penicilina de biosintezaAntibiotic Doze/zi, Ritm Spectrude actiunePenicilina G(P.G/Na/K) Doze/zi:-Copil:50.000 - 200.000 U/ Kgc/zi(sub 8 ani : 800.000 U/zi)-Adult: 2 x 1-2 mil.U. i.m./i.v.(maxim 10.000.000 U/zi)

Ritm:discontinuu (la 12 h interval)• Coci Gram pozitiv:-aerobi (Str.pyogenes/viridans, pneumoniae)- anaerobi (Peptostreptococ)

• Coci Gram neg. (N.menin-gitidis)• Bacili Gram pozitiv:-aerobi (B.difteric, B.carbunos, L. monocytogenes)-anaerobi (Clostridium, Actino-myces)• Borrelia• Fuzospirili• Leptospire• Spirochete• Intoxicatia cu Amanita spp.Penicilina V( „Ospen” ) Doze: - doza p.o. dubla fata de doza P.G.;- pe stomacul gol (cu 2h inainte si 2h post prandial)

Ritm : discontinuu(12h interval) Procain- Penicilina(„Efitard”) Doze: 2x 400.000 U/zi

Ritm: discontinuu Benzatin-Penicilina(„Moldamin”) Doze: Copil (peste 5 ani): 600.000U/saptAdult: 1.200.000U/sapt

Ritm: 1 fl./sapt./i.m. •Evitarea complicatiilor post-streptococice

B. Peniciline de semisintezaFac parte din aceasta categorie Aminopenicilinele ale caror caracterisitici principale, sunt prezentate in tabelul 3.5.Tabelul 3.5. AminopenicilineAntibiotic Doze/zi, Ritm Spectru de actiuneAminopeniciline Amoxicilina Doze:Copil: 150 mg/Kgc/ziAdult: 3- 8 g/ziRitm:6-8h interval/i.m., i.v • Coci Gram pozitiv:-aerobi: Str.pyogenes /viridans, pneumoniae;-anaerobi: Peptostrepto-coc;• Coci Gram neg.: N.me-ningitidis;• Bacili Gram neg.: H. in-fluenzae;

Ampicilina Doze:Adult: 3x 2g/ziRitm:6-8h interval, p.os, i.v, i.m.

Aminopeniciline + Inhibitori de BetalactamazeAmoxicilina +Acid clavulanic(Augumentin,Amoxiklav) Doze: 2,4g-4,8g/zi

Ritm:8-12 ore interval i.m., i.v, p.os. Ampicilina+ Sulbactam (Unasyn) Doze:3-6 g/zi Ritm:6-8 ore interval i.m., i.v,p.os. • Bacili Gram pozitiv ana-erobi: Clostridium, Bacte-roides; Se fac urmatoarele observatii:• Ampicilina are eficienta mai scazuta in cazul infectiilor streptococice cu Streptococ Beta-hemolitic de grup A (comparativ cu Penicilina G), sau a infectiilor cu Stafilococ aureu MSSA (comparativ cu Oxacilina);• Unasyn este indicat in cazul infectiilor ORL, sau in infectii abdominale de etiologie mixta, aerob-anaeroba;• Nu se foloseste Ampicilina, ci Amoxicilina si derivatii sai (Augu-mentin), in cazul infectiilor cu posibila implicare a MSSA;• Aminopenicilinele + inhibitori de betalactamaze se recomanda a fi fo-losite in tratamentul: • infectiilor grave (sepsis, endocardita infectioasa) de etiologie mixta (aerobi + anaerobi); • osteomielita (Unasyn);• In antibioticoprofilaxia manoperelor stomatologice se indica adminis-trarea Amoxicilinei, Augmentinului sau Unasynului si nu a Ampicilinei (date fiind dezavantajele acesteia privind: spectrul de actiune, incidenta crescuta a rezistentei bacteriene, T50 rapid -; cca.1h, nu concentreaza osos sau la nivelul glandelor salivare).Efecte adverse:• alergodermie, soc anafilactic;• injectite, flegmon paraterapeutic;• „rash” aparut postAmpicilina (in context febril + sindrom ganglionar generalizat +/- angina pseudomembranoasa) -; diagnostic probabil de mononucleoza infectioasa.

C.Peniciline M (rezistente la penicilinaza) au principalele carac-teristici prezentate in tabelul 3.6.Tabelul 3.6. Peniciline MAntibioticul Doza/zi/ritm Spectrul de actiuneOxacilina Doze:-copil: 200mg/kgc/zi-adult: 2g-8g/zi

Ritm: 8-12 ore interval, i.m, i.v., p.o Staf. aureu meticilino-sensibil (MSSA)Nafcilina Izoxazolil-penicilineDicloxacilina Doze:- adult: 500 mg-2 g /zi

Ritm: la 8h interval i.m. Flucloxacilina Cloxacilina

Observatii:• In infectiile grave de cauza stafilococica, dat fiind existenta unui procent ? 40% de tulpini de Stafilococ aureu meticilino-rezistent (MRSA), se indica asocierea Penicilinelor M (fata de care numai MSSA este sensibil) cu un amonoglicozid sau o fluoroquinolona;• Nu concentreaza la nivelul LCR-ului sau la nivel articular;• Oxacilina/Izoxazolil-penicilinele trebuie administrate per os obliga-toriu cu cca. 30 minute inainte de masa sau la 3 ore postprandial, deoa-rece aceste antibiotice sunt inactivate prin legare de proteinele alimentare, dar rezista la acidul clorhidric din sucul gastric;Efecte adverse:• alergodermie, soc anafilactic;• hepatototoxicitate +/- icter colestatic;• leucopenie;• timpul de injumatatire (T½) scurt, nedetectabila dupa cca. 6 ore de la administrare.

D. Peniciline antipseudomonas

Se fac urmatorele observatii:• Amidinopenicilinele plus inhibitorii de betalactamaza sunt antibiotice recente, cu spectru ultralarg, dovedind eficienta prevalent in infectiile sistemice grave (stari septice produse de bacili Gram negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa) instalate nosocomial si/sau la persoane cu teren imunocompromis;• Ticarcilina plus acidul clavulanic (Timentin) este indicata in: infectii severe nosocomiale (bronhopneumonii, sepsis, infectii genito-urinare, infectii cutanate severe) si in infectii osteo-articulare (osteomielita);• in cazul infectiei cu Pseudomonas aeruginosa, se recomanda folosirea Penicilinelor antipseudomonas in asociere cu un aminoglicozid;

Efecte adverse:• nefrotoxicitate, in caz de insuficienta renala cronica se va reduce doza/doza sau se va prelungi intervalul dintre administrari la 12 ore in cazul Timentin-ului;• alergodermie,soc anafilactic;• sindrom convulsiv( postadministrare de Ticarcilina).

Componentele si principalele caracterisitici sunt prezentate in tabelul 3.7.Tabel 3.7. Penicicline anti-pseudomonasAntibioticul Doza/zi/ritm Spectru de actiuneAmidino-penicilineMecilinam Doze: 100 mg/kgc/zi(rar folosit) Bacili Gram negativiCarboxi-peniciline

Carbenicilina (Pyopen)

Doze: › 600 mg/kgc/zi(nu se mai folos. datoririta rezist. bact-eriene) ? Coci Gram poz. (inclusiv secretori de penicilinaza):- aerobi-anaerobi: Peptostrep-tococ, Clostridium;

? Bacili Gram negativi-aerobi: Enterobacterii, Serratia,Yersinia Ente-rocolitica,- anaerobi: Bacteroi-des, Fusobacterium;

Ticarcilina Doze: 4 x 3-4 g/ziRitm: la 6h interval Carboxipen. + inhib. de Betalactamaze Ticarcilina+acid clavulanic (Timentin) Doze: 3 x 3,2 g/zi,Ritm: la 8h interval UreidopenicilineMezlocilina Rar folosit

Azlocilina Piperacilina (Pipril) Doze: 4 x 3,5 g/ziRitm: la 6 ore interval i.v. Piperacilina + Tazobactam (Tazocin) Doze: 3 x 4,5 g/ziRitm: la 8 ore interval. i.v.

3.2.2.3.2. Subgrupa CEFEMESe fac urmatoarele observatii:

• indiferent de generatie, cefemele nu sunt antibiotice recomandate curent in tratamentul empiric ci sunt antibiotice de rezerva ce trebuiesc alese pe criterii bine motivate;• folosirea excesiva a cefalosporinelor de generatia a III-a a favorizat instalarea rezistentei enterobacteriilor fata de ele;• cefalosporinele de generatia a III- ating o concentratie maxima la nivelul LCR-ului;• Cefoperazona (exclusiv) se elimina prin bila;• Cefrom atinge rapid o concentratie tisulara maxima (datorita existentei in structura sa a moleculei Zwitterion, care are asa-numitul “efect de glont”).Electiv, este indicata folosirea:• Cefazolinei, ca antibiotic de prima linie (administrat anterior interventiei cu 30 minute.i.v.) in cazul infectiilor de parti moi colectate, situate la nivelul extremitatii cefalice;• Cefuroximei - in infectii ORL cauzate de Haemofilus influenzae;• Cefotetam-ului/Cefoxitinei - in infectii mixte aerobe, genito-urinare;• Ceftriaxonei/Ceftazidimei - in meningitele bacteriene cu MSSA;• Ceftazidimei - in stari septice sau meningite bacteriene produse de bacili Gram-negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa;• Doar a Cefoperazonei in infectii hepato-biliare, datorita concentrarii si eliminarii exclusiv biliare;• Cefpiromei(Cefrom) -; tintit, in infectii osteo-articulare (osteomielita);• Cefotaximei -; in tratamentul pielonefritei acute la femeia gravida;Este interzisa asocierea Cefpiromei cu Imipenem/cilastatina, avand efect antagonic;

Principalele componente si caracteristici ale subgrupei sunt prezentate in tabelul 3.8.Tabel 3.8. CefalosporineAntibioticul Doza/zi/ritm Spectru de actiuneCefalosporine Gen. ICefalotina, Cefaloridina, Cefazolina,Cefalexina Doze:-copil:50-100mg/Kgc//zi /i.v.-adult: 6-12 g/zi i.v.

Ritm: la 6-8 ore inter-val

Coci Gram pozitivi: MSSA, Str.pyogen./Str. pnemoniae;Coci Gram negativi: N.meningitidis, N.go-norrhae;

Cefalosporine Gen. a II-aCefamandol (Mandol), Cefuroxina (Zinacef ),Cefoxitina,Cefaclor (Ceclor),Cefotetam Coci Gram poz. si neg(idem Cef.Gen. I);

? Bacili Gram nega-tivi;? Anaerobi;

Cefalosporine Gen. a III-aCefotaxima(Claforan),

Cefoperazona(Cefobid),Ceftriaxona (Rocephin, Lendacin), Ceftazidima (Fortum),Latamoxef Doze:-copil:100-180mg/Kgc/zi/i.v.-adult: 2- 6 g/zi i.v.

Ritm: la 8-12 ore inter-val cu exceptia Ceftri-axonei ce se poate administra in doza unica

Bacili Gram neg.: E.Coli, Klebsiella, En-terobacter, Proteus, Serattia, Ps.aerugi-nosa;

? Germeni Gram poz;Ceftibuten (Cedax) Doza unica: o capsula pe zi

Cefalosporine Gen. a IV-a Cefpiroma (Cefrom)Cefepima (Maxipim) Doze:-copil:50mg/Kgc/zi/i.v-adult: 4 g/zi i.v.Ritm: la 12 ore intervalBacili Gram negativi: Enterobacterii (Ps.a-eruginosa);

Efecte adverse:• pe fondul consumului cronic de alcool, apar reactii de tip disulfiram;• alergodermie;• flebita;• medulo-toxicitate: leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitica;• sindrom hemoragipar sever: poate apare dupa administrarea cefalosporinelor de generatia a III-a, care induc scaderea activitatii protrombinei si a nivelului de vitamina K;• sindrom diareic, inclusiv aparitia colitei pseudomembranoase;• hepatotoxicitate;• nefrotoxicitate medie, cu exceptia Cefalotinei care este puternic nefrotoxica.

3.2.2.3.3. Subgupa PENEMIContine Ritipenem-ul , antibiotic in curs de evaluare.

3.2.2.3.4. Subgupa CARBAPENEMIComponentele subgrupei si principalele lor caracteristici sunt pre-zentate in tabelul 3.9.Se fac observatiile:• Imipenem/cilastatin(Tienam) - indicat, prevalent, in cazul sta-rilor septice cu disfunctii multiorganice si soc septic, in tratamentul de prima intentie, deoarece, datorita legarii sale pe PBP-2, blocheaza eliberarea masiva de endotoxina (care ar agrava cazul) urmare a lizei bacililor Gram-negativi; eficient in cazul implicarii agentilor bacterieni producatori de ESBL;• Meropenem este indicat si in infectii SNC datorita bunei con-centratii in LCR;• Ertapenem(Invanz) este indicat in infectii grave comunitare, avand un spectru ultralarg, CMI mai mare de 90% la 18 -;20 ore postadministrare (EPA prelungit) si in cazul insuficientei hepatice acute.Efecte adverse:

• nefrotoxicitate minima;• Meropenem, prin legarea pe PBP-3, nu moduleaza eliberarea de endotoxina astfel ca postadministrare (urmare a eliberarii masive a acesteia) se poate agrava cazul datorita instalarii socului endotoxinic).

Tabel 3.9 CarbapenemiAntibioticul Doza/zi/ritm Spectrul de actiune Indicatii terapeuticeTratament empiricImipenem/ cilastatin (Tienam) Doze:1,5-3g/zi, i.v.

Ritm: 6-8 ore interval Germeni aerobi Gram poz./neg.

Germeni anaerobi: Clostridium,Bacteroides; ?Sepsis sever comunitar/noso-comial;?Pneumonii nosocomiale (de ventilatie);?Teren neutropenic;? Pancreatita ulcero-necrotica;Ertapenem (Invanz) Doza unica:1g/zi, i.m. ?Infectii polimicrobiene intra-abdominale (genito-urinare);?Infectii complicate ale pielii si tesuturilor moi;?Pneumonii comunitare la pers. cu teren imunocompromis (tra-tament empiric);Meropenem Doze:6 g/zi in infectiile S.N.C.Ritm: 6-8 ore interval In plus fata de Imipenem, indicat in infectii SNC (concen-treaza foarte bine in LCR);

3.2.3. Familia AminoglicozidelorGrupele de Aminoglicozide si principalele lor caracterisitici sunt prezentate in tabelul 3.10.Principalele beneficii ale familiei Aminoglicozide (AG) sunt:• efect bactericid;• Gentamicina este singurul antibiotic ce poate fi administrat intra-rahidian in cazul meningitelor bacteriene produse de Stafilococul aureu(MSSA/MRSA) sau bacili Gram-negativi;

Tabel 3.10 AminoglicozideAntibioticul Doza/zi/ritm Spectru de actiune IndicatiiGen. I-aStreptomicinaKanamicinaParamomicinaSpectinomicinaDoze:1g/zi?Mycobacterium tuberculosis;? N. gonoreae;? Brucella;? F. tularensis;? Yersinia pestis; ?TBC cu M. tuberculosis (in asociere cu alte tuberculostatice);? Tularemie;? Bruceloza; ? Pesta;? Gonoree;Neomicina Administrare locala ?Infectiicu MSSA/MRSA;Gen. a II-a

GentamicinaDoza:-copil: 3-5mg/ Kgc/zi.-adult: 2x80mg/ ziRitm: discont., 12 ore interval. ? Coci Gram poz. ae-robi(MSSA/MRSA, ? Enterococ)? Bacili Gram neg. aerobi.

?Infectii sistemice (Sep-sis sever/ Endocardita infectioasa);?Infectii pe teren neu-tropenic;?Endocardita acuta in fectioasa cu Enterococ (in asociere cu Glico-peptide);

TobramicinaDoza:-adult:2x80mg/ziRitm: discont., 12 ore interval Gen. a III-a Amikacina Doza/ritm:2x500mg/zi la 12 h sau doza unica. ?Infectii grave cu bacili Gram neg. (rezistente la Gentamicina, Tobrami-cina)Netilmicina

3.2.4. Familia MacrolidelorGrupele de Macrolide si principalele lor caracteristici sunt prezentate in tabelul 3.11. Principalele beneficii ale familiei Macrolide sunt:• au efect bacteriostatic; in cazul Azalidelor, in doza dubla exercita efect bactericid;• Rulidul - are buna penetrabilitate in macrofage/leucocite; se folo-seste in infect. ORL;• Claritromicina -; are efect bactericid, antiinflamator si efect imuno modulator; se indica in pneumonii cu: Legionelle, Chlamydii,etc.; are T½ ˜ 12 h;• Fiecare doza/zi de Azitromicina potenteaza efectul zilei precedente; dupa 3 zile de tratament, se cumuleaza in tesuturi, eliberandu-se lent (T½ de 60 ore); eficienta (EPA -; cca:10 zile).Efectele adverse ale familiei Macrolide sunt:• intoleranta digestiva (Eritromicina);• hepatotoxicitate ( hepatita colestatica);• aritmii cardiace;• hipoacuzie tranzitorie;• interferente medicamentoase: Vit.C; Vit.B, Cefalotina, Tetraciclina, Cloramfenicolul, Heparina.

Tabel 3.11. MacrolideAntibioticul Doza/zi/ritm Spectru de actiune Indicatii

Gen. I EritromicinaDoze:- copil: 30mg/Kgc/zi-adult: 2-3g/zi.Ritm: 6 ore/interv. / p.o. ?Coci Gram poz. aerobi;

?BaciliGram poz.: B.difteric,L.mono-cytogenes;

?Bacili Gram neg.: Campylobacter, B.pertussis, Legio-nella pneumophilla;

?Mycoplasma spp;

?Chlamydii;

?Germ. anaerobi: Clostridium;

?Mycobacterii atipice (MAC). ?Infectii strepto-cocice pt. alergici la Betalactamine;

?Pneumonii atipice cu: Mycopl., Legio-nella, Chlamydii ;

?Tuse convulsiva;

?Difterie;

?Listerioza;

?Toxoplasmoza;

?Actinomicoza;?Infectii ORL;?Lues;?Piodermite;?ITU cu Chlamydia trahomatis;?Infectii cu Helico-bacter pylori sau Campylobacter; ?Infectii odonto-gene.Rovamycine(Spiramicina) Doze: 6-9 mil.U/ziRitm: la 8 ore inter-val

Azalide Roxitromicina (Rulid) Doze si ritm: 2x150-300mg/zi p.o Claritromicina(Klacid/Fromilid)Doze si ritm:?2 x 250-500mg/zi?500mg/zi Klacid SR(doza unica)?500mg/zi i.v. (doza unica) Azitromicina(Sumamed) Doze si ritm: 500mg/zi (doza unica) timp de 3 zile (cu efect postantibiotic 10-14 zile)

DiritromicinaDoze: 500mg/zi (doza unica) p.o post prandial 3.2.5. Familia ChinoloneAu efect bactericid.Principalele componente ale familiei si sinteza indicatiilor de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.12. Tabel 3.12 ChinoloneAntibiotic Doza/zi Spectru de actiune IndicatiiGeneratia I- a: Bacili Gram neg.-Shigella, Salmonella,-E.coli, Campylobacter;

Germeni Gram poz. aerobi/anaerobi:-Chlam. trahomatis;-Legionella;-Mycoplasma spp;-Stafilococ aureu;-Brucella;-Rickettsii;-M.atipice(MAC). -Infectii gastro-intestinale (shigella, salmonella, E.coli);-Infectii genito-urinare, in-clusiv cu Chlamydia trahoma-tis;-Prostatite ac/cr.;-Mening. bacteriene;-Endocardita infectioasa cu MSSA/MRSA (± AG);-Sepsis sever (± AG ± BL);-Pneumonii nosocomiale;-Infectii osteo-articulare;-Legioneloza;-Infectii hepato-biliare;-Bruceloza;-Rickettsioza;-Infectii odontogene;-TBC cu MAC;-Pre si post -chirurgia colonuluiAcid nalidixic(Negram) 4x1g Generatia a II aFLUOROCHINOLONE Norfloxacina 2x400 mg Ofloxacina 2x100 mg Pefloxacina 2x400 mg Ciprofloxacina 0.5 -1g Lemefloxacina 0.8-1.6 g -Enofloxacina-Lomefloxacina-Levofloxacina Generatia a III a: Tosufloxacina 0.15-0.3 g (dz. unica) Sparfloxacina 0.3-0.4 g

Se fac observatiile:• Ofloxacina, Pefloxacina, Sparfloxacina au avantajul de a con-centra in LCR;• Ac.nalidixic poate induce tulburari neurologice (cefalee, convulsii) si are efect teratogen;• interzisa folosirea Chinolonelor la bolnavi cu varsta sub 16 ani, existand riscul de a induce distrugea cartilajului de crestere;• efecte adverse: medulotoxicitatea (eozinofilie, leucopenie); hepa-patotoxicitatea.3.2.6. Familia LincosamidePrincipalele componente si indicatii de utilizare sunt redate in tabelul 3.13.Tabel 3.13 Familia LincosamideAntibiotic Doza/Ritm Spectru IndicatiiLincomicina(Neloren) Doza:3x0.5g/zi i.m.

Coci Gram pozitivi:-MSSA/MRSA; -Infetii osteoarticulare (osteomielita);-Sinuzita maxilara odontogena;Clindamicina (Dalacin) Doza:3x0.25g/zi p.o. sau600mg/zi i.v.

Coci Gram pozitivi:- Strept.A,B,C,G, - Str.pneum.(PRP),- Staf. (MSSA/MRSA);Anaerobi:- Peptostreptococ;- Fusobacterii. -Infectii septice ale glandelor salivare;- Infectii odontogene;-Supuratie de planseu bucal.

Se fac observatiile:• Lincomicina: are concentratie electiva osoasa;• Clindamicina este recomandata ca antibioticoterapie /antibiotico-profilaxie efectuata in infectii odontogene sau in orice infectie septica localizata la nivelul extremitatii cefalice;• Clindamicina are ca efecte adverse :colita pseudo-membranoasa, disfunctie hepatica.

3.2.7. Familia GlicopeptideAu efect bactericid.Tabel 3.14 GlicopeptideAntibiotic Doza/ritm Sp. de actiune IndicatiiVancomicina (Edicin,Vancoled) Doza:4x0,5g/zi i.v.(lent)

Ritm:la 6-12 h interval. Coci Gram pozitivi: - Enterococ;- MRSA/MSSA;- Str.pneum(PRP). ± Alergie la betalactam;- Endocardita acuta in-fectioasa cu Stafilococ, Enterococ(± AG);- Sepsis nosocomial pe teren neutropenic.Teichoplani-na (Targocid) Doza:400/800 mg/zi(doza unica)Ritm:1fl a 400mg/24 h. Coci Gram pozitiv:- Enterococ;-MSSA/MRSA;PRP.Anaerobi. -Infectii osteoarticulare;-Colita pseudomem. cu Cl. difficile.Sunt antibiotice “de rezerva” si nu se indica a fi folosite ca terapie empirica. Principalele componente ale familiei si indicatii de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.14.Se fac observatiile:

a) Teichoplanina :• are concentratii crescute la nivel osos, parti moi, ficat. • este indicata in infectii osteo-articulare(osteomielita acuta/cronica);• este bine tolerata, are o biodisponibilitate buna (se administreaza 1 fl/ zi);• are nefrotoxicitate redusa fata de Vancomocina. b) Vancomicina are urmatoarle efecte adverse:• greu tolerata, existand risc de hipotensiune, colaps in timpul administrarii i.v.; de aceea se administreaza in perfuzie lenta (ritm 5-7 pic/min) sub control permanent a TA;

• nefrotoxicitate, deci trebuie administrata sub controlul functiei renale;• este ototoxica, medulotoxica (neutropenie, trombocitopenie, leuco penie);• da reactie anafiloida (sindromul “omului rosu”).3.2.8. Familia RifamicineAntibiotic Ritm/ Doza/zi Sp. de actiune IndicatiiRifampicina (Sinerdol)

Ritm/Doza:1x 0.6 g/ziSau3x0.3g/zi, p.os. -M.tuberculosis;-Brucella;-Coci Gram poz:( MSSA/MRSA Pneumococ);-Coci Gram neg:( Meningococ). - Tuberculoza;- Bruceloza: - Mening. bact. (±BL ±FQ);- Infectii staf. cutanate, parti moi.Rifaximin (Normix) Ritm/Doza:3x0.4 g/zi sau2x0.8g/zi,p os. -Bacili Gram neg. (Enterobacterii);-Vibrionul holeric;-Anaerobi ;(Clostridium, Bacteroides,Pepto streptococ). - Infectii gastro-intestinale;- Encefalopatia portala hepatica;- BDA la pacienti aflati in stadiul SIDA.

Rifamicina S.V. -Infectii virale HZVAre efect bactericid.Principalele componente si indicatii de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.15.

Se fac observatiile: a)Rifampicina:• concentreaza satisfacator la nivelul meningelui, fiind recomandata (in asociere cu BL+/-FQ sau tuberculostatice) in meningite bacteriene de etiologie pneumococica, bacilara;• se absoarbe digestiv;• concentreza intracelular si in focare granulomatoase, fiind indicata in bruceloza sau tuberculoza. b) Rifaximin (Normix):• este neabsorbabila de la nivel digestiv;• scade nivelul amoniemiei, ameliorand statusul mental in cazul encefalopatiei portale;• biodisponibilitate gastro-intestinala, normalizand rapid tranzitul intes-tinal al pacientilor HIV pozitivi, stadiu SIDA.Efecte adverse: Rifampicina are efect hepatotoxic, iar urmare a unui tratament prelungit , se instaleaza o stare de hipersensibilitate fata de acest antibiotic.3.2.9. Familia TetraciclineAre efect bacteriostatic si un spectru larg de actiune.Se fac urmatoarele observatii: a) pentru toti derivatii din Generatia I-a, absorbtia antibioticului la nivel digestiv (stomac, duoden, intestin subtire) este scazuta in caz de hipo-aciditate si in contact cu alimentele (produse lactate); in contact cu deri-vati de calciu, magneziu si fier formeaza chelati neabsorbabili; b) Doxiciclina are o penetrabilitate superioara Tetraciclinei, concen-trand la nivelul salivei, in bila, organe genitale, plaman. Biodisponibili-tatea nu este influentata de consumul nici unui aliment sau medicament (cu exceptia preparatelor de fier); c) toateTetraciclinele nu sunt indicate ca antibiotice de prima alegere, dat fiind efectele adverse si

rezistenta bacteriana crescuta. d) efectele adverse ale Tetraciclinelor sunt:• se acumuleaza in oase si dinti (fiind interzisa administrarea pana la varsta de 8 ani) si determina colorarea in brun a dintilor, cu hipoplazia smaltului dentar; • efect teratogen, induc dismicrobism intestinal, intoleranta gastrica, hepatotoxicitate; nefrotoxicitate;Doxiciclina da fotosensibilitate.

Principalele componente si utilizari sunt prezentate in fig.3.16.Tabel 3. 16 Familia TetraciclineAntibiotic Doza/Ritm Spectru de actiune IndicatiiGENERATIA -;I-a Coci Gram poz aerobi: - Streptococus salivarius,- Lactobacillus;Coci Gram poz. anaerobi: ---Peptostreptococ;- Clostridium, Actinomyces;Bacili Gram neg. anaerobi: -Fusobacterium, Bacteroi-des, Prevotella, Porphyro-monas;-Vibrion holeric;-Brucella spp; -Chlamydia;-Mycoplasma; -Legionella;-Borrelia burgdorferi;-L. monocytogenes ; -Periodontite;-Borelioza; -Holera;-Rickettsioze;-Infectii genit. cu Chlamydia trahom;-Pneumonia cu Mycoplasma, Le-gionella pneum;-Listerioza;-Actynomicoza;Tetraciclina Doza 1-2g/ziRitm:6-8 h interv. Demeclociclina Doza:2x0.3g/ziRitm:discont. GENERATIA- II-a -Doxiciclina VIBRAMICINADoza/Ritm:0.1g la 12 h in I-a zi apoi 0.1g/zi (doza unica) Minocycline Neutilizata curent

3.2.10. Familia CloramfenicoliAre efect bacteriostatic.Componentele familiei si principalele indicatii de utilizare sunt prezentate in tabelul 3.17.Tabel 3. 17 Familia CloramfenicolAntibiotic Doza/Ritm Spectru de actiune IndicatiiCloramfenicolulTiamfenicol Doza:30mg/kg/zi.Ritm:la 6 h inter- val/p.os, i, v. -Coci Gram pozitivi (Str. pneumoniae);-Germ.Gram neg:(Meningococ, H.influ-enzae, Salmonella);± Anaerobi; -Meningite bact.;-Febra tifoida;-Infectii cu H. influ enzae;-Rickettsioze.

Sunt antibiotice cu indicatii restranse. Deoarece au o foarte buna concentratie la nivelul meningelui sunt indicate in tratamentul de prima linie al meningitelor bacteriene la persoane alergice la betalactamine.Efecte adverse: sunt medulotoxice (pancitopenie) hepatotoxice. Nu este indicata folosirea lor in stomatologie.Este interzisa-utilzarea la nou-nascuti, deoarece produc “sindro-mul cenusiu”.

3.2.11. Familia SulfamideAu efect bactericid.

Se fac observatiile: a) deoarece Cotrimoxazolul are o concentratie satisfacatoare in LCR, in asociere cu alte antibiotice, este indicat, in tratamentul meningitelor bacteriene; b) Cotrimoxazolul reprezinta chimioterapicul de electie in trata-mentul pneumoniei cu Pneumocistis carinii la pacientii HIV pozitivi. c) efectele adverse ale Cotrimoxazolul:• poate induce aparitia sindromului Stevens-Johnson (necroliza epi-dermica toxica) in cadrul caruia se descriu leziuni extinse cutanate si mucoase;• tulburari digestive, reactie de hipersensibilitate, medulotoxicitate.

Tabelul 3.18. Familia SulfamideAntibiotic Ritm/Doza Spectru de actiune IndicatiiCotrimoxazol(Biseptol,TagreminSeptrin)

Ritm/Doza :2x800mg/zi,p.os, sau2x2fl. (3,2 g/zi) i.v.Coci Gram poz/neg:- Str.pneumoniae,- N.meningitis;Bacili Gram neg:- Enterobacterii,- Shigella,- Salmonella;-Pneumocistis carinii. - Profilaxie si trat. pneumon. cu Pneumocistis carinii;

- Infectii gastro-intest;

- Meningite bacteriene (in asoc. cu BL ± FQ);-Bruceloza.Fansidar -Plasmodium;-Toxoplasma gondii: -Malarie;-Toxoplasmoza;

3.2.12. Derivati de MetronidazolTabel 3.19 Familia MetronidazolAntibiotic Doza/Ritm Spectru de actiune IndicatiiMetronidazol Doza:0.5g-2g/ziRitm:6-12h intv. -Anaerobi Gram poz./neg.-Trichomonas vaginalis.

-Giardia intestinalis.-Entamoeba histolytica.-Helycobacter pylori. -Infec. cu anaerobi;-Dizenteria amoebiana acuta;-Giardioza;-Trichomoniaza;-Ulcer gastric.Tinidazol (Fasigyn) Doza:2g/ziRitm:doza unica. Ornidazol (Tiberal) Doza:2x0.5g/zi p.o. Componentele familiei:• au eficienta maxima, administrate i.v., in cazul infectiilor grave (localizate sau sistemice) de etilogie mixta (aerobi+anaerobi);• sunt indicate, in asociere cu alte preparate, in cazul ulcerului duodenal cand s-a izolat Helycobacter pylori;• efecte adverse: manifestari digestive (gust metalic, greturi, varsaturi) si manifestari nervoase (somnolenta, astenie).

3.2.13. Familii noi de antibiotice3.2.13.1. Familia OxazolideTabel 3.20 Familia OxazolideAntibiotic Doza/Ritm Spectru IndicatiiLinezolid Doza:3 x 250 mg/zi , p.o., i.v.Ritm: la 8 ore interv. - MSSA;- PRP;- GRE. - Infectii sistemice grave (Sepsis sever, endocardita infectioasa), declansate de microorg.rezist. la Betalactamine;- Teren neutropenic;- Infectii sistemice nosocomiale.

3.2.13.2. Familia SinergistineTabel 3.21 Familia SinergistineAntibiotic Doza/zi Spectru IndicatiiQuinupristin+Daftopristin(Sinercid) Doza:7,5mg/Kgc/zi. -Coci Gram poz. si neg;-Bacili Gram poz. si neg;-Anaerobi;- MRSA; -GRE. - Sepsis nosocomial sever;- Endocardita infect. nosocomiala;- Infectii pe teren neutropenic;- Infectii grave cu Enterococ.3.2.13.3. Familia KetolidePrincipalele componente si indicatii de utilizare sunt redate in tabelul 3.22.Tabel 3.22 Familia KetolideAntibiotic Doza/zi Spectru IndicatiiTelithromycin(Ketek) Doza unica:0.4-0.8g/zi p.o.(1tab=0.4g)- Coci Gram poz; - Bacili Gram neg:

(Legionella, B.per- tusis, H.Influenz;- L.monocitog;- Mycoplasma ;- Chlamydia; - Infectii ORL;- Pneumonii comunitare;- Infectii odontogene;- ICRS rezist. la Penicilina G;- Persoane alergice la Betalactam.;

Familie de antibiotice de ultima generatie, cu o structura chimica noua. Au urmatoarele caracterisitici:• timp de injumatatire prelungit (peste 16 ore), administrarea in doza unica p.o.;• este indicat in cazul infectiilor la care Eritromicina sau Penicilina G s-au dovedit ineficiente;• Sunt active asupra microorganismelor cu dezvoltare intracelulara;• Ca spectru antibacterian sunt superioare Macrolidelor;• Concentreaza osos, sunt neinfluentate de sucul gastric; au penetra-bilitate tisulara buna.

3.2.14. Principii generale de terapie antibacteriana3.2.14.1. Justificarea tratamentului antibacterian Exista cateva principii generale, pe care medicul trebuie sa le cunoasca pentru ca alegerea tratamentului antibacterian sa fie corecta si eficienta: A) Administrarea antibioticoterapiei nu este justificata in orice afectiune febrila; prezenta si persistenta unui sindrom febril (febra peste 37,2ºC-37,5ºC) nu constituie un criteriu obligatoriu in decizia instituirii tratamentului cu antibiotice. De exemplu:• in evolutia colagenozelor, a proceselor neoplazice de organ, hemopatiilor maligne (necomplicate prin suprainfectii bacteriene) febra, continua sau intermitenta, poate exista obisnuit si nu va ceda la antibio-tice, ci doar dupa corticoterapie si/sau citostatice; administrarea terapiei antibacteriene se refera in acest caz nu la antibioticoterapie, ci la antibio-ticoprofilaxia aplicata unui pacient cu teren imunocompromis; folosirea profilactica a antibioticelor instituita pripit, nerational poate favoriza chiar, o suprainfectie cu germeni conditionat patogeni, multirezistenti la antibiotice;• in cursul infectiilor virale, prezenta unui sindrom infectios cu febra, insotit de: frisonete, curbatura, mialgii, fara frisoane solemne, este un criteriu definitor pentru etiologia virala; administrarea antibioticelor in aceste situatii este nejustificata si ineficienta, prescrierea antiinflama-toarelor nesteroidice avand, insa, cert efect benefic;• evolutia autolimitanta (spontan curabila) a unei boli infectioase nu justifica administrarea antibioticoterapiei in cazul: infectiilor cutanate localizate, a toxiinfectiei alimentare de etiologie stafilococica -; unde gravitatea suferintei digestive este cauzata de gradul de deshidratare, (dezechilibrul hidro-electrolitic si acido-bazic), ce trebuie corectate, nefiind conditionata de administrarea antibioticelor-.B) Aparitia brusca sau insidioasa a unui sindrom febril prelungit, cu febra intre 37,5ºC - 40ºC, continua sau intermitenta, insotit de frisoane solemne (instalate spontan - in afara unui tratament parenteral i.v.), constituie argumente clinice, ce orienteaza diagnosticul spre o etiologie bacteriana; administrarea antibioticoterapiei, in acest caz este justifi-cata.In concluzie, administrarea antibioticoterapiei:• este motivata si indicata, atunci cand anamneza (febra>37,5ºC + frison solemn) si examenul clinic sustin etiologia bacteriana; inaintea instituirii antibioticoterapiei se indica recoltarea de produse patologice pentru efectuarea examenului bacteriologic.• este recomandata, cand anamneza + examenul clinic + examinarile paraclinice confirma diagnosticul unei boli infectioase de etiologie bacteriana; efectuarea tratamentului etiologic cu antibiotice este obligatoriu pentru obtinerea vindecarii bolnavului.3.2.14.2. Alegerea antibioticuluiIn alegerea antibioticului, medicul trebuie sa tina cont de urma-toarele:• care este agentul patogen, izolat sau suspectat a fi implicat in declansarea bolii;• antecedentele personale patologice (APP) precum: varsta, sexul, stari patologice preexistente, existenta unei

polialergii medicamentoase, aces-tea putand influenta eficienta/toxicitatea antibioticului ales;• care sunt proprietatile antibacteriene, farmacokinetice si efectele se-cundare ale antibioticului ales.Utilizarea incorecta a antibioticelor determina:• cresterea ingrijoratoare a rezistentei bacteriene fata de antibiotice, chiar si fata de cele de ultima generatie; • tergiversarea/imposibilitatea precizarii corecte a etiologiei, prin "decapitarea"acesteia postantibioticoterapie;• agravarea si prelungirea suferintei bolnavului;• cresterea riscului de aparitie a reactiilor adverse medicamentoase;• cresterea costurilor spitalizarii per ansamblu.Antibioticele pot fi folosite in scop terapeutic, ceea ce inseamna antibioticoterapie, sau in scop profilactic, ceea ce reprezinta anti-bioticoprofilaxie. 3.2.14.3. Rezistenta bacteriana la antibioticeRezistenta bacteriana la antibiotice are un determinism genetic; ea poate exista natural sau poate fi castigata.Rezistenta castigata se instaleaza urmare a aparitiei unor modificari in genomul bacterian, prin: mutatii, transferul (achizitia) de material genetic. Referitor la gradul de susceptibilitate al bacteriilor fata de antibiotice, Comité de l'antibiogramme de la Societé francaise de Microbiologie (1999) imparte tulpinile agentiilor bacterieni in 3 categorii: a) tulpini sensibile (S) - pentru care succesul terapeutic este proba-bil in cazul tratamentului sistemic cu posologia recomandata; b) tulpini rezistente (R) - pentru care exista cu mare probabilitate un esec terapeutic; c) tulpni intermediare (I) - pentru care succesul terapeutic este imprevizibil (tulpini a caror mecanism de rezistenta este greu de detectat "in vitro" - sau tulpini la care se obtine succes terapeutic numai in anumite conditii: alta posologie, concentratie crescuta la nivel local. Folosirea abuziva a antibioticelor, deseori incorect alese (ca familie, clasa, etc.), a condus la instalarea rezistentei bacteriene. S-a impus, astfel, pe plan mondial, necesitatea stabilirii si res-pectarii unei strategii cu scopul optimizarii: alegerii si duratei tratamen-tului cu antibiotice (folosite in mod profilactic si/sau curativ).Aceasta strategie de prevenire si control a instalarii rezistentei microbiene la antibiotice, vizeaza:• monitorizarea aparitiei rezistentei la antibiotice la tulpinile izolate comunitar si/sau nosocomial;• monitorizarea indicarii antibioticelor (atat in cadrul asistentei prima-re, cat si in spital); • interzicerea eliberarii de catre farmacisti a antibioticelor fara pres-criptie medicala;• intocmirea unui ghid terapeutic (actualizat continuu) de folosire a antibioticelor, bazat pe cunoasterea sensibilitatii si rezistentei microorga-nismelor, pe plan mondial, national, specific arealului geografic si fiecarei unitati medicale de profil;• masuri restrictive pentru evitarea infectiilor nosocomiale de aplicare corecta a antibioticoterapiei, in cazul izolarii unui procent semnificativ de tulpini bacteriene multirezistente (ex. MRSA, VRE, PRP, etc.) intr-o unitate medicala.

3.2.14.4. Antibioticoterapia3.2.14.4.1. Varianta de prima intentieIn acest caz tratamentul antibacterian se administreaza imediat, fara a astepta (sau pana la) obtinerea rezultatului examinarilor bac-teriologice, fiind bazat numai pe criterii statistice; este obligatoriu ca, in prealabil, sa fie prelevalate diferite produse patologice pentru examinari bacteriologice (in scop diagnostic).Exemple tipice de antibioticoterapie de prima intentie:Ex1: administrarea Penicilinei G in orice infectie streptococica (angina, scarlatina, erizipel) deoarece Streptococul beta-hemolitic grup A isi pastreaza in peste 98% din cazuri, sensibilitatea fata de Penicilina G; in cazul izolarii Streptococului beta-hemolitic grup A, nu se efectueaza obisnuit antibiograma;Ex2: administrarea Eritromicinei in tratamentul difteriei si/sau a tusei convulsive;Ex3: administrarea Cloramfenicolului in tratamentul febrei tifoide sau al meningitei acute bacteriene instalate la o persoana alergica la beta-lactamine.Se fac urmatoarele observatii:• administrarea antibioticelor in cazul colectiilor purulente constituite (abcedate) nu poate inlocui tratamentul chirurgical, dar trebuie sa il preceada si sa continuie dupa drenajul colectiei, pentru a impiedica bacteriemia produsa in timpul inciziei si drenajului;

• instituirea antibioticoterapiei in cazul suspicionarii existentei unei infectii nosocomiale, induse prin pastrarea unui cateter endovenos (central sau periferic) sau vezical, nu va conduce la controlul infectiei decat dupa inlocuirea prompta a acestor materiale si continuarea antibio-ticoterapiei;Antibioticoterapia initial administrata, este justificat a fi inlocuita dupa 48 ore daca:• evolutia clinica este nefavorabila (agravare) ; • rezultatul examenului bacteriologic si antibiograma nu sustin sen-sibilitatea germenului izolat fata de antibioticul administrat initial, iar evolutia cazului este nefavorabila. 3.2.14.4.2. Varianta stiintifica Aceasta varianta de administrare al antibioticelor, numita si criteriu rational, este aplicata daca: a) pacientul prezinta in momentul internarii, rezultatele exami-narilor bacteriologice; ele au semnificatie diagnostica doar daca:• produsul patologic (din care s-a prelucrat examinarea) este in mod normal steril;• recoltarea, transportul si prelucrarea produsului s-a efectuat corect, din punct de vedere bacteriologic;• agentul bacterian izolat este patogen, putand fi incriminat in declan-sarea afectiunii diagnosticate. b) s-a obtinut rezultatul ex. bacteriologic (efectuat la internarea bolnavului, din diferite produse patologice, recoltate, inaintea initierii antibioticoterapiei).Criteriul stiintific, justifica posibilitatea unei schimbari a anti-bioticoterapiei, instituita ca varianta de prima intentie, cand: a) Evolutia clinica a cazului este nefavorabila (agravata) dupa 48- 72 ore de tratament si rezultatele examinarilor bacteriologice (antibio-grama) indica :• izolarea unui agent bacterian (probabil microorganismul responsabil de declansarea bolii) avand o sensibilitate diferita la antibiotice, fata de antibioticoterapia prescrisa initial;• o etiologie plurimicrobiana, izolandu-se concomitent, doua microorga-nisme ( este cazul pacientilor cu teren imunodeprimat) precum: doi germeni aerobi, un germene aerob si altul anaerob, un agent bacterian si un fung. b) Evolutia clinica a cazului este stationara sau usor agravata la 72 ore de la initierea antibioticoterapiei. In acest caz schimbarea antibio-ticoterapiei, este motivata doar de izolarea unui agent bacterian avand o antibiograma diferita ca sensibilitate fata de terapia initiala. Pentru a avea semnificatie certa, izolarea s-a obtinut:• din minim 2 recoltari, la intervale de timp diferite, prelevate din acelasi tip de produs (ex.hemocultura);• din doua produse patologice diferite, dar cu valoare diagnostica certa (ex:sange, LCR, lichid pleural). c) Daca evolutia clinica si paraclinica a cazului este ameliorata, nu este indicata schimbarea antibioticoterapiei chiar daca examinarile bacteriologice indica un agent bacterian a carui antibiograma este diferita fata de antibioticele administrate initial. Aceasta decizie are urmatoarele justificari:• este posibil ca agentul bacterian izolat sa nu fie microorganismul implicat in dezvoltarea bolii, ci un agent de ”suprainfectie” (rezultatul unei recoltari sau a unui transport incorect, fara respectarea masurilor de asepsie);• este cunoscut faptul ca totdeauna exista diferente intre sensibilitatea unui agent bacterian „in vitro”(rezultatul antibiogramei) si evolutia clinica sub administrarea aceluiasi antibiotic („in vivo”). De ex: Pseudomonas aeruginosa „in vitro” isi pastreaza sensibilitatea pe antibiograma fata de Colimicina, dar administrarea acesteia in monoterapie „in vivo”, pentru cazul unui sepsis sau a unei endocardite acute infectioase, nu va conduce la rezultate favorabile.3.2.14.5. AntibioticoprofilaxiaAdministrarea antibioticoprofilaxiei trebuie sa fie indicata rational si restrictiv, pe criterii bine justificate pentru evitarea:• aparitiei tulpinilor rezistente la antibiotice (ex: Stafilococ aureu meti-cilino-rezistent/MRSA, Pneumococ rezistent la Penicilina /PRP, Enterococ rezistent la Glicopeptide/GRE, etc);• inducerii unui dismicrobism intestinal;• exacerbarii multiplicarii unor microorganisme conditionat patogene.In acest context, antibioticoprofilaxia este indicata:• in cazul pacientilor ce provin din colectivitati (familiale, scolare, pres-colare,etc.), sau sunt “contacti” ai unor pacienti cu boli infectioase si contagioase, precum: tuberculoza, scarlatina, meningita cerebrospinala epidemica (etiologie meningococica), tuse convulsiva, difterie, malarie, holera, etc.;• la pacientii, internati in sectii de ATI, care prezinta afectiuni critice, “amenintatoare de viata”: arsuri extinse, politraumatisme, chirurgie septica, etc.;

• la pacientii cu teren neutropenic (hemopatii maligne, neoplasme, etc);• la pacientii cu valvulopatii “prostetice”;• la pacientii aflati in stadiul SIDA;• la pacientii aflati in coma hepatica (pentru combaterea amoniemiei).Tabel 3.23 Scheme de tratament antibacterian indicat pentru profilaxia instalarii endocarditei infectioaseManopere stomat. Tratament profilactic Alternative- detartraj;- rezectii apicale;- extractii dentare;- chistectomii;- lucrari dentare com-plexe la pacienti cu pa-rodontopatie apicala cu pungi pioreice;- manopere chirur-gicale periodontale;- implant dentar;- introducerea sub-gingivala de „stripuri” (benzi) cu antibiotice;- montarea lucrarilor ortodontice;- anestezie locala in-traligamentara;- periaj dentar; MACROLIDE- Roxitromicina(Rulid) 500mg/zi per os cu 1h inaintea interventiei.Doza: 2x500mg/zi.- Claritromicina (Klacid)500mg/zi per os cu 1h inaintea interventiei.Doza: 2x500mg/zi- Azitromicina:500mg/zi cu 1h inaintea interventiei. LINCOSAMIDE-Clindamicina:2 cap/per os cu 1h inaintea interventiei.Doza : 3x1 cap/zi/5 zile-Clindamicina:Doza:600mg i.v. cu 30 min inaintea interventiei.

AMIDINOPENICILINE-Amoxiciclina2g per os cu 1h inaintea interventiei.Doza: 3x500mg/zi.- Augmentin (Amok-siklav):1g /per os cu 1hinaintea interventiei.Doza 2x1g/zi p.o. PENAMI+INH.BETALACTAM.-Augmentin:1,2-2,2 g i.v. cu 30min. inaintea interventiei.Doza 2x1,2/2,2g/zi,i.v.-Unasyn:2-3 cap(1 cap =375mg)/ p.o. cu 1h inaintea interventiei.± Ampicilina2g i.v. cu 30 min. inaintea interventiei.CEFEME:- Cefazolin/Cefoxitin:1g i.m./i.v. cu 30 min.inaintea interventiei.

3.2.14.6. Indicatiile administrarii antibioticelor in stomatologie3.2.14.6.1. AntibioticoprofilaxiaLa pacientii cu teren imunocompromis cunoscut, care prezinta, la nivelul cavitatii bucale, infectii bacteriene (acute sau cronice) posibil responsabile de producerea bacteriemiei, efectuarea oricarei manopere stomatologice

minim sangerande (care poate determina sangerari gingi-vale sau ale mucoasei bucale), trebuie protejata prin administrarea de antibiotice.Se indica antibioticoprofilaxie la pacientii:• neutropenici (hemopatii maligne, procesele proliferative de organ, infectie HIV, etc)• cu afectiuni cardio-vasculare native (malformatii cardiace congeni-tale, valvulopatii, postcardita reumatismala) sau prostetice (protezare valvulara chirurgicala).Schemele de antibioticoprofilaxie recomandate pacientilor cu afectiuni cardio-vasculare (pentru profilaxia aparitiei endocarditei infectioase) sunt prezentate in tabelul nr.3.23.3.2.14.6.2. AntibioticoterapiaSe indica administrarea cu scop terapeutic a antibioticelor in cazul urmatoarei patologii stomatologice:• parodontopatii acute apicale;• pericoronarita acuta a molarului de minte;• supuratia glandelor salivare/planseu bucal;• stafilococia maligna a fetei;• erizipelul fetei;• osteomielita maxilara;• abcese dentare;• sinuzite maxilare odontogene.Decizia alegerii schemelor de antibioticoterapie, se bazeaza pe aceleasi criterii generale (de prima intentie, stiintific).In stomatologie, trebuie retinute ca alternative optionale generale de folosire a antibioticelor, urmatoarele:A./ In optiunea de prima intentie se recomanda, ca alternative: a) Macrolide, respectiv Azalide -; daca este vorba de o interventie chirurgicala stomatologica medie (ex. extractie dentara) sau minim sangeranda, ce se poate amana pentru un interval de 12-24 ore, timp in care sa se administreze antibioticul per os sau chiar i.v.(Klacid); b) Lincosamide, cu folosirea preferentiala a:• Clindamicinei(600mg-1200mg/zi, per os/i.v.), cand: se suspicionaza o infectie mixta aerob-/anaeroba sau cand exista o afectare septica a glandelor salivare iar interventia chirurgicala (in scop de drenaj) nu poate fi temporizata;• Lincomicinei (3x1fiola/zi), cu indicatie exclusiva, in cazul prezentei osteomielitei sau a oricarei reactie osteitice postextractionale; c) Fluorochinolonelor (per os/i.v) in monoterapie sau in asociere cu Clindamicina ± Augumentin sau Unasyn, in cazul existentei sau a probabilitatii de instalare a unei bacteriemii (fiind astfel posibila evitarea instalarii sepsisului); d) In cazul unei infectii de parti moi (probabil de etiologie stafilococica) se poate folosi asociarea intre Oxacilina sau Cefalo-sporine de gen.II sau Augumentin(Amoxiclav) si un Aminoglicozid (in functie de gravitatea cazului).B./In optiunea stiintifica, bazata pe rezultatul examenului bacteriologic (izolarea agentului bacterian si antibiograma), tratamentul va fi instituit in functie de evolutia pacientului si rezultatul antibiogramei.

3.3. TERAPIA ANTIVIRALA3.3.1. Aspecte generaleCercetarile efectuate in ultimii ani in domeniul terapiei antivirale, au condus la descoperirea si introducerea in practica medicala, a unor preparate antivirale, care desi nu au dovedit un spectru larg antiviral, au permis imbunatatirea tratamentului pacientilor HIV pozitivi (terapia antiretrovirala) sau a celor cu hepatita virala acuta tip B, C.Preparatele antivirale existente, au ca mecanisme de actiune: a) inhibarea replicarii virale prin:• blocarea atasarii si penetrarii particulelor virale la nivelul receptorilor specifici de pe membrana celulelor gazda;• blocarea sintezei acizilor nucleici si/sau a anumitor sisteme enzimatice virale, implicate in realizarea replicarii virale;• blocheaza sinteza unor enzime (neesentiale desfasurarii meta-bolismului celulelor gazda) ce directioneaza formarea unor proteine indispensabile in realizarea replicarii virale; b) exercitarea unui efect virucid prin care se distrug virusurile situate extracelular; c) potentarea raspunsului imun al organismului gazda fata de infectie (efect imunomodulator); preparatele imunomodulatoare exercita atat un efect antiviral cat si unul antitumoral.

Chimioterapia antivirala, prezinta o serie de inconveniente datorita carora, are o adresabilitate restrictiva. Astfel:• actiunea antivirala este limitata, un chimioterapic avand eficienta numai asupra unor familii de virusuri;• nu exista tratament antiviral aplicat curent in toate infectiile virale;• in ciuda eforturilor de stabilire a unor scheme de tratament antiviral, se identifica noi virusuri sau boli infectioase de cauza probabil virala, la care terapia antivirala existenta se dovedeste ineficienta;• durata tratamentului antiviral este in unele cazuri prelungita (ex. in fectia HIV, infectia cu VHB, VHC), situatie in care, pe parcursul tratamentului, pot apare numeroase efecte adverse (data fiind marea variabilitate genetica a unor virusuri in timpul evolutiei bolii, la acelasi pacient, se poate instala rezistenta fata de antiviralele utilizate).

3.3.2. Familii de preparate antiviralePreparate antivirale, cu exceptia antiviralelor folosite in infectia HIV, sunt grupate astfel:• chimioterapice ce actioneaza asupra virusurilor cu ARN, cu AND si asupra virusurilor cu ARN si AND;• interferoni a, ß, ?;• medicatie imunomodulatoare.3.3.2.1. Chimioterapice ce actioneaza aupra virusurilor cu ARN, ADN sau cu ADN si ARNPentru fiecare familie, principalele componente si indicatiile gene-rale de utilizare ale acestora sunt prezentate in: tabelele 3.24 (antivirale pentru v. cu ARN), tabelul 3.25.a , b (antivirale pentru v. cu ADN), si tabelul 3.26 (antivirale pentru v. cu ADN si ARN).Medicatia antiretrovirala (anti-HIV) este discutata la capitolul 13.

Tabel 3.24 Chimioterapice antivirale care actioneaza asupra virusurilor cu ARN

Antiviral Doza/ durata Spectru de actiune Indicatii Efecte adverseAmantadinaDoza:2x100 mg/zi

Durata:5 zileMixo virusuri APara mixovirusuriVHC -Gripa data de v. gripal A la per-soane cu teren imunocompromis-Gripa indiferent de tip-HCV nonrespon-deri la tratamentul cu INF -Manif. neurologice: cefalee, ameteli, convulsii, confuzii.-Tulburari psihice: halucinatii, delir te ratogen-Tulb.cardiace: hTA, aritmii

RimantadinaDoza:2x100 mg/zi p.o. ZanamivirOseltamivir Preparate noi folosite in terapia gripei 3.3.2.2. Interferoni (a, ß, ?)Interferonii sunt acceptati ca fiind potente citokine asociate cu actiunea antivirala (cu spectru larg), imunomodulatoare si cu efect antiproliferativ; sunt sintetizate la nivelul celulelor infectate. Principalele lor caracterisitici sunt prezentate in tabelul 3.27.Interferonii se sintetizeaza: a-INF la nivelul monocitelor, culturi de ce lule limfoblastice; ß-INF la nivelul fibroblastilor; ?-INF de catre limfo-citele T sensibiluizate fata de antigen.Interferonii se sintetizeaza: a-INF la nivelul monocitelor, culturi de celule limfoblastice; ß-INF la nivelul fibroblastilor; ?-INF de catre limfo-citele T sensibilizate fata de antigen.Interferonii : a) au efect antiinfectios prin:• actiune antivirala;

• efect imunomodulator, activand limfocitele B, cu rol in sinteza anticorpilor;• activeaza macrofagele si limfocitele T; b) au efect antitumoral.Tabel 3.27 InterferoniAntivirale DozaDurata Mecanism si Spectru de actiune Indicatii Efecte adverseInterferon a / 2a (ROFERON-A)

Interferon a, 2b(INTRON) Doza/Durata:3-5mil.U/ pt. 30 zile, apoi5mil.U la 2 zile pt. 2 luniMec. act.: stim. limfocite-le T citotoxice si celulele NK

Spectru act:-Flavivirus(VHC)-Hepadnavirus(VHB, VHD)-Rinovirusuri-Coronavirusuri-VSR -Infectia ac/cr cu VHD, VHB;

-Infectia HIV;

-Infectia cu VHC

-Infectii respira-torii virale; -tulb. gastro-intestinale;-neurotoxici-tate;- alopecie;-febra,frison;-medulotoxi-citate (limfo-penie);

3.3.2.3. Medicatia imunomodulatoareIn cazul existentei unui teren imunocompromis dovedit, sau intuirea pe baze clinice, a existentei unor afectiuni ce induc imunode-presie (infectie HIV, infectia cronica cu VHB, VHC, diabet zaharat, alcoolism cronic, procese neoplazice, hemopatii maligne) se recomanda investigarea imunitatii celulare si umorale iar, concomitent medicatiei etiopatogenetice, administrarea unor preparate cu rol de imunostimulare precum:Isoprinosina, Levamisol, etc.

Tabel 3.25.a Chimioterapice antivirale eficiente asupra virusurilor ADN

PreparatDoza/ziDurata Mecanism si Spectrul de actiune Indicatii Efecte adverse1.Adefovir Doza/zi/2x200-300mg Durata:30 zileSpectru act.:- VHB -Infectia ac/cr cu VHB -medulotoxic;-neurotoxic;

2.Ganciclovir Doza/zi::2x1g, p.o sau10mg/kgc/zi i.v, i.vitrosDurata:14-21 zileMec. act: analog nucleozidic(interactioneaza cu ADN-polimeraza)Spectru. act:-VHS, -VCM -Infectii sistemi-ce cu CMV, HSV (transplantati)-HIV/SIDA -medulotoxicitate(?T,?L);-nefrotoxicitate;-hepatotoxicitate;-neurotoxicitate;3.Valacyclovir

Doza/zi:2x500mg,1g/zi

Durata:10 zileMec. act: ester al acycloviruluiSpectru act:-VHS tip 1,2± VEB, -VHZ -Herpes genital -Herpes zoster (nevralgia post-herpetica) -similar Acycl.-purpura trombo-citopenica;-Sindrom hemolitic uremic;4.Famcyclovir Doza/zi:3x125-500mg/ziDurata:7-10 zileSpectru act:-VHS 1,2-VHZ, ±VCM -Herpes genital primar sau recidivant-Herpes zoster -nesemnificative;5.Pencyclovir Doza/zi: aplicatii locale sol.1% Mec. act.: inhiba ADN-polime-razaSpectru act:VHS tip 1,2 -Herpes genital recidivant-Herpes oro-facial recidivant -nesemnificative;6.Cidofovir Doza/zi:5mg/kgc/zi i.v

Durata: 2 x / sapt., I 3-6 sapt Mec. act.: analog nucleoizi-dic(inhiba sinteza ADN-viral)Spectru act:

-VHS1,2, -VCM, -VEB, -adenovirus-HPV(human papiloma virus) -Retinita cu VCM la pacientii cu HIV -nefrotoxicitate;

-medulotoxicitate;

-teratogen;

-gonadotoxic;

7. Acyclovir(ZOVIRAX)(HERPESIN) Doza/zi:7,10,15mg/kg/zi p.o,i.v

Durata:7-10zile, pana la 21 zile(SNC)Mec. act: analog nucleozidic purinic(inhiba ADN-;polimeraza)Spectru. act:-VHS tip 1,2- VHZ, -VEB -Infectii herpe-tice (SNC severe la adulti sau nou- nascuti);-Infectia varicelo-zoste-riana -nefrotoxic (con-trol periodic al diu-rezei, azot, creati-nina);-neurotoxic;-tromboflebite;±sarcina/lauzie;

Tabel 3.25.b Chimioterapice antivirale care actioneaza asupra vir.cu ADNAntiviral Doza/ durata Spectru de actiune Indicatii Efecte adverse8.Idoxuridina(IDU) aplicatii locale sol.0,1%,0,5%Mec. act: analog halogenat pirimidinicSpectru. act:- VHS tip 1, 2- VHZ - Keratita her-petica;- Herpes genital;- Herpes-zoster; -medulotoxic;-teratogen;9.Vidarabina(ARA-A) Doza/zi:5-15mg/kgc, Intrv:10-12 zileDoza/zi in HBV:10-5mg/kgcDurata:3-5 luni-afectare SNC (a-taxie, coma, halu-cinatii);-teratogen;±oncogen;- VHB - HVB( in aso-ciere cu interfe-ron); 10.Foscarnet

Doza/zi/durata-2x60mg/kgc/zi i.v, 14 zile

-local i.vitros:120-240µg/ la 4 zile inter-val/3 sapt. Mec. act: pirofosfat nenuclecleozidic ce inhiba ADN-polime-raza si reverstrans-criptazaSpectru. act:-VHS 1, 2, 6 , -VEB, -VHZ si VCM rz. la Acyclovir, -VHB-Mixovirus, HIV - Infectii herpet;± Gripa;± HIV;±HVB;- Retinita cu CMV;-medulotoxicitate;-nefrotoxicitate;-neurotoxicitate;-tulb.metabolice(?Ca.Mg,K);-efect toxic direct la nivelul retinei;11.Lamivudina(ZEFIX) Doza/zi:100mg

Durata:3-6-12 luni Mec. act.:inhibitor al reverscriptazei nu-cleozidice si al ARN-dependent de ADN -polimeraza ;Spect. act: VHB, HIV

- Infectia HIV;- Infectii ac./cr. cu VHB; -hepatotoxic;-tulburari gastrointestinale;-mutagen (tulp. YMDD);12.Trifluridina Doza/zi:1%, 2x1picat. aplicatii locale

Durata:7 zile maxim

Mec. act.: inhiba sinteza ADN viralSpectru act:-VHS tip 1,2,-VCM -Infectii cu VHS(kerato-conjunc-tivita si keratite recurente, la pa-cientii cu HIV); -teratogen;-mutagen ;-; r. de hipersensi-bilizare;13.Fomivirsen Doza/zi:330µg/zi local, i.v.Durata:14 zile

Mec. act.: inhiba re-plicarea VCM -Retinita cu VCM la pacientii HIV-pozitivi -Nu se adm. dupa Cidofovir;-hipertensiune oculara;-?riscul de inflam. oculara;

Tabel 3.26. Chimioter. cu actiune asupra virusurilor cu ARN si ADNAntivirale Doza/ziDurata Mecanism si Spectru de actiune Indicatii Efecte adverse1. Ribavirina

Doza/zi/Durata:-aerosoli:10-20 mg/kgc/zi

-HBV:800-1000mg/p.o +INF-2a/2b,12-24 sapt.Mec. act.:Inhiba ADN-polimeraza (impiedica sinteza ARN-ul mesager)Spectru act:-Mixovirusuri; -Arenavi-rusuri; -Bunyavirusuri-VSR, -VHS 1,2; -VHC (in asoc. cu INF-2b) - Gripa; - Febra Lassa;- Infectii her-petice;- Infectia ac/cr cu VHC; -tulb. digestiv;-neurotoxic;-anemie hemolitica;-efect teratog;2. Zanamivir

3.Oseltamivir Doza/zi:5x2-5mg, i.nazal, Durata: 5 zileDoza:2x75 mg/zi Spectru act:-Enteroviru-rovirusuri (Cocxsackie)-Mixovirusuri A, B -Enteroviroze;-Gripa A,B; -tulb.digestive;

3.4. MEDICATIA ANTIFUNGICA3.4.1. Aspecte generaleIn prezent incidenta implicarii fungilor in patogenia medicala a crescut evident. De exemplu: • in spectrul etiologic al sepsisului, in afara agentilor bacterieni, sunt inclusi fungii; • diferite specii de Candida ocupa, in prezent, locul al patrulea in etiologia sepsisului nosocomial. Acestea sunt fapte ingrijoratoare, data fiind existenta unui numar relativ redus de preparate antifungice de uz sistemic si a faptului ca, fata de unele dintre ele, fungii au cistigat rezistenta (rezultate certificate prin fungemie).Factori de risc in aparitia infectiilor fungice:• spitalizarea prelungita a pacientilor: infectiile fungice au fost izolate atat de la persoane cu teren imunocompetent cat si imunocom-promis internate nu numai in centrele de transplant/oncologie, cat si in orice serviciu ATI cu profil chirurgical sau de medicina interna;• folosirea abuziva a antibioticelor, alegerea nejustificata de antibiotice cu spectru larg, a condus la reducerea barierei protectoare a organismului cu aparitia infectiilor date de fungi, care obisnuit colonizau organismul uman.

• existenta terenuluii sever imunodeprimat: post transplant, cor-ticoterapie, procese neoplazice, hemodializa cronica, infectie HIV stadiul SIDA.3.4.2. Mecanismul de actiuneIn fig.3.1 sunt prezentate „situsurile” asupra carora actioneaza medicatia antifungica.Preparatele antifungice se clasifica dupa doua criterii: a) modul de folosinta: ? de uz local -; pentru terapia micozelor super-ficiale; ? de uz sistemic - rezervate tratamentului micozelor profunde (meningo-encefalitice, urinare, etc). b) structura chimica.3.4.3. Antifungice de uz local si intestinalCaracteristici: nu se absorb, aplicandu-se local sub forma de creme, unguente, lotiuni sau pudre (inclusiv la nivelul mucoasei bucale sau vaginale).

3.4.4. Antifungice de uz sistemicTabel 3.28 Preparate antifungice de uz local si intestinalPreparat Forme de prezen-tare, Doze Indicatii Efecte adverseIODURA DE POTASIU Solutie - Dermatofitii; sensib. lo-cala la iodALLYLAMINE Naftifina Solutie - Dermatofitii;- Infectii cu Spo-rothrix; Terbinafina Derivati de MORPHOLINA Amorolfina Solutie, Lac de unghii - Onicomicoze; POLIENE Nistatina(NIKKOMYCIN)Doza/durata:- 3x1dj/zi p.o, 7-10zile- badijonaj bucal: 10 pic: 2x/zi;- ovule i. vaginale - Stomatite;

- Vulvo-vaginita candidozica;

- Candidoze diges-tive, respiratorii, otice; -tulburari digestiveAmfotericina-B -Suspensie -febra;-neurotox;-soc anafil;Natamycina(PIRAMICINA,PIMAFUCINA) -Solutie,-Suspensie, p.o. - tulburari digestive;FLUCITOZINA Flucitozina(ANCOTIL) Fiole buvabile Derivati de IMIDAZOL Miconazol(DAKTAR) -Ovule, -Pomezi,- Suspensie -iritatii localeClotrimazol Ketoconazol(NIZORAL) TRIAZOLI Fluconazol(DIFLUCAN) -Solutie, -Crema,

-Spray, -Ovule Itraconazol(ORUNGAL) GRISEO-FULVINA Griseofulvina - Crema, -Lotiuni - Onicomicoza; - Epidermofitii;- Tricofitie;- Favus;

Contin preparate pentru tratamentul micozelor profunde (viscerale, meningo-encefalitice, urinare, etc). In tabelul 3.29 sunt prezentate preparate reprezentative din aceasta categorie si principalele lor caracteristici.

Tabel 3.29 Preparate antifungice de uz sistemicPreparat Doze/Durata Indicatii Ef. adverseA. POLIENEAmphotericiba-B deoxiclat(Fungizone) Doza: initial 1mg/kgc/zi cu ? la3-4mg/kgc/zi i.v.( max. 30g); Durata: 14-21 zile(se poate adm. si i. rahidian) Trat. empiric in:- Candidoze sist;- Blastomicoza;- Coccidioidomicoza;- Histoplasmoza;- Cryptococcoza;-neurotoxic;-nefrotoxic;-medulotoxic;Amphotericiba-B lipidica(Ambisone) -febra, frison;-soc anafilactic;-rar nefrotoxic;! efectul ? pe te-ren neutropenic;B. AZOLIDerivati de ImidazolMiconazol (DAKTAR) Doza/zi:- 1-2g- 25-30mg/kgc - Candidoze sistem;- Histoplasmoza;- Blastomicoza; -tulburari digest;-alergodermie;Ketoconazol (NIZORAL) Doza/zi/durata:2x200mg p.o local7-10 zile -Aspergiloza invaziva; -hepatotoxic;-alopecie;-tulburari dig.-neurotoxic;Triazoli Fluconazol(DIFLUCAN)Doza/zi/durata:-infectii sistemice: 400mg apoi i.v, p.o, apoi 200mg -candidoza:50-100mg/14 zile

-candidoza vagin.:150mg/zi doza unica - Cryptococcoza me-ningiana (concen-treaza in LCR);- Candidoze sistemice /localizate;- Histoplasmoza;- Aspergiloza;- Blastomicoza; -“rash cutanat”(sdr.Steven-John-son);-neurotoxicitate;-hepatotoxicitat;-teratogen;-hipopotasemie;-alergodermii;Itraconazol(SPORANOX) Doza:150mg/zi Voriconazol Doza:4mg/kgc/zi - Candidoze orale rezistente la Fluonazol (HIV);- Aspergiloza inva-ziva; nu s-au folosit curent in practica medicala.Candine Caspofungin injectabil -Histoplasmoza;-Pneumocistoza; Can-didoza;- Aspergiloza. idemC. DERIVATI PIRIMIDINICIFlucitozina(5-FLUOROCITOZINA)(ANCOTIL) Doza/zi/ritm:150mg/kgc/6 ore

Durata: › 4 sapt. -Candidoze sistem;- Cryptococcoza cu det. pulm./mening;- Aspergiloza. -tulburari digest;-medulotoxica;-hepatotoxic;-colita ulceroasa.D. ALTE PREPARATEGriseofulvina Doza:500-750mg/zi p.oRitm: 6h interval - Epidermofitii;- Tricofitii;- Favus; -Cefalee,-Tulburari digest.,-Hepatotoxicitate,-Fotosensibilitate.Necesitatea descoperirii a noi produse fungice este justificata de:• Cresterea incidentei infectiilor sistemice nosocomiale instalate obisnuit pe teren imunocompromis;• Aparitia unui subcapitol special al patologiei infectioase legat de transplantul de organ;• Cresterea numarului manoperelor invazive complexe executate in scop diagnostic;• Cresterea mediei de viata a populatiei adulte;• Instituirea pandemiei HIV.3.5. TRATAMENT PATOGENETICAcest tip de tratament vizeaza corectia diferitelor dezechi-libre hidro-electrolitice si acido-bazice, precum si a oricarei insuficiente de organ instalata consecinta a producerii infectiei.Componentele tratamentului patogenetic sunt: corticoterapia, tratamentul depletiv si tratamentul de

reechilibrare hidro-electrolitic si acido-bazic.3.5.1. Corticoterapia 3.5.1.1. EFECTELE CORTICOTERAPIEIIn cazul bolilor infectioase, administrarea corticoterapiei este utilizata pentru urmatoarele ei efecte asupra organismului: antiinflamator, antitoxic, antisoc, antipiretic, imunodeprimant.3.5.1.1.1. Efect antiinflamatorUrmare a administrarii preparatelor cortizonice prin efectul lor antiinflamator, se obtine:• reducerea permeabilitatii capilare;• reglarea permeabilitatii membranelor organitelor celulare;• impiedicarea formarii tesutului fibros si a fibroblastilor.3.5.1.1.2. Efect antitoxicSe exercita numai asupra endotoxinelor si se obtine:• neutralizarea endotoxinelor aflate in circulatie;• asigurarea integritatii peretelui capilar, impiedicand sau incetinind declansarea leziunilor endoteliale;• cresterea rezistentei tesuturilor fata de efectul endotoxinelor, con-tribuind astfel la reglarea metabolismului celular; • stabilitatea membranei lizozomale si celulare;• imbunatatirea metabolismul cardiac.Cortizonul nu are nici un efect benefic direct sau asupra fenomenelor patogenetice declansate de exotoxine.3.5.1.1.3. Efect antisocDeclansarea si evolutia spre soc ireversibil (cu producerea leziunilor de organ) sunt intr-o buna masura urmare a gradului si duratei persistentei vasoconstrictiei capilare.Administrat in doze mici, cortizonul are efect alfa-adrenergic datorita caruia mentine persistenta vasoconstrictiei.Administrarea preparatelor cortizonice in doze mari realizeaza asupra organismului un efect beta-adrenergic, exprimat clinic prin com-baterea vasoconstrictiei si instalarea vasodilatatiei.3.5.1.1.4. Efect antipireticDoze mici de cortizon combat hiperpirexia, dar nu si cauza organica ce a indus producerea ei.3.5.1.1.5. Efect imunodeprimantAdministrarea corticoterapiei in doze medii/mari si mai ales pe durata prelungita -;peste 21 zile- exercita un efect imunosupresiv atat asupra imunitatii umorale cat si celulare.Drept consecinta a acestui efect, trebuie retinut ca administrarea cortizonului este doar o terapie adjuvanta a tratamentului etiologic. In cazul nerespectarii acestei conditii, este posibil ca administrarea corticoterapiei sa determine agravarea si nu ameliorarea bolii infectioase. Astfel:A) In cazul bolilor infectioase de etilogie virala, corticoterapia stimuleaza viremia; in absenta medicatiei antivirale si datorita nu numai stimularii viremiei ci si efectului sau imunodeprimant, orice boala infectioasa de etiologie virala se va agrava. Singurele efecte benefice in cazul etiologiei virale sunt efectul antiinflamator si antipiretic, urmarea a carora, imediat postadministrarii cortizonului, pacientul va prezenta o ameliorare a manifestarilor clinice; ulterior insa, la tentativa de intrerupere a cortizonului sau chiar si sub acest tratament, cauzal, boala infectioasa se va agrava.Singura exceptie de la aceasta conduita o constituie insuficienta hepatica acuta-fulminans, in care, preparatele cortizonice se admini-streaza alaturi de o medicatie complexa, numai pentru efectul sau imunosupresor, deoarece declansarea insuficientei acute hepatice este rezultatul unui raspuns imun agresiv din partea organismului.B) In cazul infectiilor bacteriene/fungice, administrarea cortizonului,in absenta tratamentului etiologic (antibacterian, antifungic), poate favoriza diseminarea infectiei ( prin efectul sau supresiv).3.5.1.1.6. Efect antialergicCortizonul este unul din preparatele cu efect antialergic (antihistaminic) foarte puternic, fiind recomandat a fi administrat, pentru acest efect, in bolile infectioase care au in patogenie si un mecanism alergic (ex.trichineloza).Exista totusi si persoane alergice la cortizon. Atunci cand sub terapia cortizonica instituita de peste 4-6 ore, manifestarile alergice se agraveaza, este posibila prezenta alergiei la Cortizon; se recomanda intreruperea

administrarii Cortizonului si administrarea altei medicatii antialergice.3.5.1.1.7. Efect substitutiv al CSRCortizonul are un efect substitutiv al functiei corticosuprarenalei. Tinand cont de acest efect, in cazul instalarii unei infectii severe, la persoane aflate sub tratament cronic cu Prednison (in doza mica), pentru a evita instalarea unei insuficiente corticosuprarenale acute, se va pastra obligatoriu aceasta medicatie sau, de regula, se va creste doza de cortizon (schimband, de asemenea, preparatul, cu hemisuccinat de hi-drocortizon -; ce are actiune rapida dar timp de injumatatire scurt-).Tabelul 3.30 Corticoterapia in bolile infectioaseIndicatii de administrare Contraindicatii- crup viral;- bronsiolita capilara;- bronhopneumonie cu insuficienta respiratorie acuta;- infectii SNC:- meningite bacteriene grave- encefalite acute virale sau postinfectioase- miocardite acute/pericardite;- orhita urliana;- tuse convulsiva (forma grava);- mononucleoza infectioasa -; forma severa;- sepsis cu soc septic;- soc infectios/anafilactic; A.Contraindicatii absolute:- boli virale veziculoase; -poliomielita;

B.Contraindicatii relative:-tuberculoza;-HTA;-diabet zaharat;-psihoze acute;-boala trombembolica;-ulcer gastro-duodenal;-insuficienta renala acuta/cronica;La pacienti care, pentru afectiuni diverse (non-infectioase) se afla sub tratament cronic cu Cortizon, este interzisa intreruperea brusca a Cortizonului chiar daca pacientul a contractat o infectie virala, deoarece in timpul perioadei de viremie maxima (debut, per. de stare) pacientul se afla sub tratament cu cortizon (deci viremia nu a fost influentata), dar daca se scoate brusc cortizonul, este posibil ca prin aceasta sa se declanseze o insuficienta acuta corticosuprarenala. Daca boala pentru care este tratat cu cortizon permite, se va scadea doza de Cortizon (pana la limita admisa de boala de fond), asociind insa, obligatoriu, tratament antiviral. 3.5.1.2. INDICATII DE ADMINISTARE a corticoterapiei in bolile infectioaseIn tabelul 3.30 sunt prezentate principalele indicatii si contraindicatii ale utilizarii corticoterapiei in bolile infectioase, iar in tabelul 3.31 se dau principalele preparate cortizonice si indicatiile de administrare pentru afectiunile din tabelul 3.30.

Tabel 3.31 Principalele preparate cortizonicePreparat Doze DurataHemisuccinat de hidrocor-tizon (HHC):25mg/100mg10-20 mg/kg/zi(max.400-800 mg/zi in soc septic) Minim: 24-48 ore Max: pana la 7 zileDexametazona fiole a 8 mg Doza:2-3 x 1f/zi Minim: 5 zile Max: 14-21 zile (in ca-zul encefalomielitei)

Prednison tb a 5 mg Doza:1 mg/kg c/zi Minim: 2-3 zileMax: 7-10 zile

3.5.2. Tratament depletiv si de reechilibrare3.5.2.1. Tratamentul depletivPrezenta hipertensiunii intracraniene exteriorizata clinic prin: sindr.infectios, sindr. de contractura paravertebrala, sindr. digestiv si algic, sindr. nervos si/sau cutanat si/sau paraclinic (LCR hipertensiv cu modificari citologice si biochimice) trebuie combatuta, urgent, prin administrarea unui tratament depletiv cu solutie Manitol. Se foloseste solutie Manitol cu concentatii de 10%,15% sau 20%; doza zilnica este de 1g/kgc/zi si poate fi administrata unic sau divizata in doua prize. Durata totala a tratamentului depletiv cu solutie Manitol prin perfuzie endovenoasa nu poate depasi durata de 72 ore (dat fiind efectul toxic al manitolului asupra glomerulului renal). Daca dupa 72 ore pacientul mai prezinta manifestari clinice care sustin inca existenta unui edem cerebral, solutia de manitol este inlocuita cu sol. glucoza hipertona 20%,asociata cu administrarea de Furosemid i.v. (la sfarsitul perfuziei).3.5.2.2. Tratament de reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazicaOrice pacient febril cu o boala infectioasa severa, prezinta tulbu-rari hidro-electrolitice si acido-bazice, care se incadreaza intr-unul din gradele de deshidratare: I, II sau III.In functie de starea de constienta a bolnavului, de toleranta sa digestiva, de boala infectioasa si gravitatea formei sale clinice, se decide incadrarea clinica si paraclinica intr-un grad de deshidratare, conform caruia se efectueaza reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica.Principiile, cantitatea totala de lichide administrata, felul solutiilor administrate si calea de administrare sunt prezentate detailat in cadrul tratamentului bolii diareice acute.Ca principii generale de reechilibrare retinem:A) La internare (daca starea clinica permite), pacientul este cantarit; i se masoara pulsul periferic, frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, diureza, frecventa respiratorie. Parametrii functiilor vitale sunt constant monitorizati, cat pacientul este in stare grava.B) Calea de administrare a lichidelor este decisa in functie de starea tolerantei digestive si gradul de deshidratare.C) In cazul unui pacient febril, cu toleranta digestiva buna:• se recomanda administrarea, per oral, a solutiilor Gesol (un plic contine NaCl=3,5g NaHCO3=2,5 g KCl=1,5g, glucoza=20g, si se va dizolva intr-un litru de apa fiarta si racita). Daca nu se poate utiliza acest preparat, este de preferat ca in locul ceaiului (indulcit sau neindulcit) sa se administreze aceeasi cantitate de apa plata sau minerala motivat de aportul de electroliti al ultimelor doua lichide fata de ceai;• pentru fiecare grad de febra (peste 37?C) se suplimenteaza cantitatea de lichide administrata cu 500 ml/zi. D) Pacentii trebuie sa fie monitorizati sub raportul pierderilor de lichide din organism:diureza/zi, pierderi prin perspiratie/transpiratie, numarul/ cantitatea aspectul scaunelor si varsaturilor,etc.Instalarea insuficientelor de organ (cardiac, respirator, renal, hepatic, CID) presupune instituirea unor terapii suplimentare complexe, spitalizarea pacientului in sectie de ATI - cu monitorizarea sa clinica si paraclinica permanenta.

3.5.3. Tratamentul simptomaticSe adreseaza acuzelor subiective pe care le relateaza pacientul fiind prezentate sintetic in cadrul fiecarei boli infectioase.Specific unor boli infectioase se retin urmatoarele:• La copiii care prezinta un tablou de infectie a cailor aeriene superioare de etiologie probabil virala, se interzice administrarea ca antitermic a acidului acetilsalicilic pentru a evita instalarea sindromului Reye ( de regula letal).• In cazul prezentei hipertermiei (peste 40?C) cu raspuns partial la administrarea antitermicelor, pacientilor li se vor aplica, repetitiv, (timp de 5-7 minute), impachetari in cearceafuri umede, pana la scaderea temperaturii in jur de 38?C (se evita astfel, instalarea, la copil, a unor posibile convulsii tonico-clonice prin hipertemie).• In cazul existentei unor stari de agitatie extrema, la pacienti hipertermi cu diferite boli infectioase, se evita administrarea de medicatie hipnotica sau tranchilizante ( exista risc de deprimare a centrului respirator si

instalare de stop respirator ireversibil); se indica in aceste cazuri administrarea doar a Diazepamului inj./per.os.• Persistenta cefaleii intense, postadministrare de antialgice, atrage atentia asupra unui posibil edem cerebral, motiv pentru care (daca pacientul acuza si fotofobie sau varsaturi alimentare) se indica admi-nistrarea unei perfuzii endovenoase cu solutie de Manitol.