7/26/2019 caz interne paula.doc

1/5

Secia: Interne

Spitalul Militari Brasov.

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: A.D

cum prefer s i se spun: Dana

vrsta 4! se": #

data internrii $%.$$.%$&! data primului contact pe care l'ai avut cu pacientul $&.$$.%$&

secia unde e internat Interne asistenta medical care v e mentor (ristina

)nlime*$$.++ m ,reutate*- /, temperatur* +.01(!

puls* 0- 23min respiraie* %& resp3min A* $$3- mm5,

Date ,enerale despre pacient:

motivele spitali6rii: durere a2dominal insuporta2il! te,umente icterice! dispnee! ,reuri!

vrsturi!7ipotensiune!inapetenta!an"ietate!insomnii

2oli recente: 8itia6 2iliara

operaii recente: Splenectomie

alte pro2leme de sntate 92oli! malformaii: '

fumat: da numr de i,ri3 6i: % de ci ani fumea6: % ani

aler,ii: alimentare: '

medicamentoase: '

alte aler,ii 9ln! sintetice! etc. -

;epere ale strii de sntate:

7/26/2019 caz interne paula.doc

2/5

folosete acas la"ative: antidiareice

miciuni3 6i: 4 miciuni3 noapte: 1disurie nicturie enure6is ! alte modificri -

urin normocrom

respiraie: frecven %& resp3min tip re,ulat

transpiraii diurne

somn: numr de ore3 6i - insomnii

capacitatea de a comunica: normal modificare -

tul2urri de vor2ire au6 vedere preci6ai care sunt -

ersonalitatea:

orientat temporo'spaial da

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: nemodificat de spitali6are

surse de stres: spitali6area vi6itele familiei perceperea viitorului

relaia cu:

ceilali mem2rii ai familiei foarte 2un

cu ceilali pacieni 2un

cu personalul sanitar 2un

nivel de educaie: liceu

,radul de i,ien personal: crescut

Dia,nostic:

Medical: >ancreatita acuta

>ro2e de la2orator:

?"plorarea @alori determinate Data cnd valoarea

s'a normali6at

@alori

normale

5( -& 22.11.2015 &'&

Biliru2ina directa %.-+ '. m,3dl

Biliru2ina totala $ '$ m,3dl

7/26/2019 caz interne paula.doc

3/5

revenirea aparitiei escarelorH

'Bilantul in,esta'e"cretaH

' Aerisirea camerei! temperatura optima in salon fiind cea de $E'%% (H

'5idratare prin perfu6ieH

'Sustinerea pacientului in timpul varsaturii!i,iena corporala!linistirea

pacientuluiH

'Masurarea temperaturii!pulsului.

dele,ate Administrare de fluide i.v

. D) Alterare a ec7ili2rului 7idro'electrolitic datorita pierderilor e"a,erate prin varsaturi

manifestata prin inapetenta.

Mentinerea unei 2alante adecvate intre aportul si eliminarea de fluide si electroliti

7/26/2019 caz interne paula.doc

4/5

I: proprii 'Monitori6area functiilor vitaleH

'?fectuarea 2ilantului in,esta e"cretaH

'Aerisirea salonului!

'SpriJinim pacientul in timpul varsaturii!ii vom da tavita renala si il vom

sustineH

'Montarea sondei na6o,astrice pentru aspiratia secretiilor ,astriceH

' Suprimarea alimentatiei oraleH

'Notarea in # aspectul secretiilor9culoare!vasco6itate

'AJutam pacientul sa adopte o po6itie conforta2ila.

dele,ate Administrarea medicatiei prescrise de catre medic:vitamine G!vitamina

B$!B+!,luco6 &' $&ml!Solutie ;in,er'$ ml!Ser fi6iolo,ic'& ml'

metoclopramid f36.i

4. D) Alterarea inte,ritatii cutanate prin aparitia ciano6ei si te,umnete icterice.

Mentinerea inte,ritatii suprafetei cutanate ! evaluarea periodica a acesteia

I: proprii '?valuarea 6ilnica a calitatii te,umentelor :culoareH

'Sc7im2area lenJeriei ori de cate ori este nevoieH

'AJutam pacientul sa'si efectue6e i,iena corporalaH

dele,ate Aplicarea tratamentului prescris.

&. D) An"ietate datorita afectiunilor si pro,nosticul re6ervat al acestuia

Scaderea stresului emotional

I: proprii Implicarea familiei! mentinerea confortului pentru pacient

dele,ate Informarea pacientului despre afectiune

+. D) (unostinte insuficiente despre 2oala

?ducarea pacientului

I: proprii 'Initierea familiei si educarea acesteia privind nevoile pacientului.

dele,ate ?"plicarea procedurilor ! a cau6elor si efectelor ! a complicatiilor

-. D) An"ietate datorita durerii.

Csurarea durerilor pacientului.

I: proprii 'Monitori6area functiilor vitaleH

'SpriJinirea si incuraJarea pacientuluiH

'?ducarea apartinatorilor cu privire la 2oala.

dele,ate Administrarea medicatiei

E. D) Durere intensa datorita distensiei pancreasului ,manifestata prin

durere abdominala Ameliorarea durerii si disconfortului produs de prezenta sondei

7/26/2019 caz interne paula.doc

5/5

nazogastrice.

I: proprii -Efectuarea aspiratiei gastrice continue,masurarea

sectretiilor gastrice la interale regulate

-!obilizarea regulata a pacientului ,eitarea mobilizarii

inutile a sondei"

'?fectuarea i,ieenei 2ucaleH

'?"plicam motivul utili6arii sondei na6o,astriceH

'?valuarea efectului terapeutic al anal,e6icelor administrateH

'?fectuarea toaletei 2ucale.

dele,ate Administrarea de analgezice prescrise #$enobarbital 1 fiola,

Diazepam 1 fiola

0. D) Alterarea circulatiei datorita an"ietatii si durerii manifestata prin 7ipotensiune arteriala. %acienta sa prezinte o buna circulatie.

I: proprii -Asezam pacientul &n pozitie semisez'nd "

-(natam pacientul s) fac) e*ercitii respiratorii, s)respire

profund"

-Aeroterapie# desc+iderea ferestrelor"

-!asuram functiile itale si le notam in $."

-!asurarea .A.

dele,ate Administrarea medicatiei prescrise de catre medic.

$. D)

I: proprii

dele,ate

?valuare >acienta este ec7ili2rata 7idric si nutritional ! nu mai pre6inta ,reata si varsaturi ! se

alimentea6a cu toleranta 2una ! se mo2ili6ea6a fara dureri!