DEPARTAMENTUL PEDIATRIE

DEPARTAMENTUL PEDIATRIE

CLINICA PUERICULTUR

SUBIECTE EXAMEN

lucrarea scris

1. Perioadele copilriei i caracteristicele lor generale

Puericultura = creterea copilului (puer = copil; cultur = cretere)

Puericultura ne nva cum putem asigura creterea i dezvoltarea normal somatic i psihic a copilului n vederea meninerii strii de sntate a populaiei.

Puericultura reprezint latura profilactic a pediatriei; ea ne nva fiziologia copilului normal, particularitile metabolismului la diverse vrste, mecanismul creterii, nutriia i alimentaia.

Viaa copilului ncepe odat cu fecundaia ovulului care are loc ntre a 12-a i a 14-a zi a ciclului menstrual.

Viaa prenatal (intrauterin) cuprinde 3 perioade:

1) perioada embrionar 3 luni organogenez rapid; se subdivide n 2 perioade:

a) blastogenez 2 sptmni;

b) embriogenez de la 2 sptmni la 12 sptmni.

2) perioada fetal precoce (trim. II de sarcin) se desvrete organogeneza;

3) perioada fetal tardiv (trim. III de sarcin) perfecionarea maturizrii histologice i biochimice a ftului.

Perioada post-natal copilria post-natal cuprinde:

1) Prima copilrie de la natere pn la 3 ani (se termin dentiia de lapte) care se mparte n:

a) perioada de nou-nscut corespunde primelor 28 zile de via i are cteva particulariti:

cretere rapid staturo-ponderal;

existena unor fenomene caracteristice: scderea fiziologic n greutate, icterul fiziologic, criza genital, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologic, meconiul;

slaba dezvoltare a scoarei cerebrale i deci i a funciilor de relaie cu predominena centrilor subcorticali;

importana imunitii transmis transplacentar;

deficiena funciilor de barier a pielii i mucoaselor;

tendina infeciilor de a mbrca aspect septicemic;

patologia dominat de malformaii congeniatle i afeciuni legate de actul naterii (traumatisme, infecii).

b) perioada de sugar (28 zile 1 an) cu urmtoarele particulariti:

creterea staturo-ponderal continu n ritm rapid;

dezvoltarea treptat a funciilor de relaie;

dezvoltarea funciei locomotorii care lrgete sfera de cunoatere a copilului;

apariia primului sistem de semnalizare;

apariia dentiiei i dezvoltarea funciei digestive care permit diversificarea alimentaiei;

dezvoltarea imunitii active proprii cu reducerea rolului imunitii transplacentare;

patologia dominat de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii.

c) perioada de copil mic (anteprecolar) 1-3 ani:

ncetinirea ritmului de cretere;

modificarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre;

completarea primei dentiii;

desvrirea funciei motorii;

formarea reflexelor condiionate cuvntul capt valoarea unui nou sistem de semnalizare

Prima copilrie este caracterizat printr-o funcie de nutriie intens ceea ce explic creterea accentuat i dependena de mediul nconjurtor, ceea ce determin necesitatea unor ngrijiri speciale.

2) Copilria a 2 a (3 6-7 ani precolar) dentiia de lapte complet aprut ncep s apar primii dini definitivi:

dezvoltarea complex a S.N.C. i implicit a gndirii, vorbirii, locomoiei, ceea ce duce la creterea independenii copilului;

ritm de cretere mai lent;

patologia dominat de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular acut, cardiopatiile ctigate, tuberculoza osteo-articular.

3) Copilria a 3 a (6-7 ani pubertate) la fete pubertatea apare la 12 14 ani, iar la biei la 14 16 ani.

maturizarea zonelor corticale ale creierului,

ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n perioada prepuber;

apar primii dini definitivi;

boli contagioase rare datorit imunizrii spontane (mbolnvire) sau provocate (vaccinri)

Pubertatea corespunde apariiei menarhei la fete i dezvoltrii funciei sexuale la biei:

se ncetinete ritmul creterii staturale;

se accelereaz creterea n greutate;

se modific dimensiunile unor segmente nfiarea este armonioas apropiat de cea a adultului.

Creterea secular fenomen favorizat de condiiile socio-economice bune i de progresele realizate n domeniul nutriiei. Este vorba de o cretere progresiv a valorilor medii ale diferiilor indicatori antropometrici n special cei ai taliei i greutii. Instalarea mai precoce a pubertii la fete i ndeprtarea vrstei menopauzei la femei. Copiii de astzi au valorile medii ale taliei i greutii mai mari dect copiii de aceeai vrst de acum 50-60 de ani n urm. Aceast schimbare n dezvoltarea copilului este denumit tendina secolului.

2. Legile creterii (Molcianov)

CRETEREA I DEZVOLTAREA

Creterea reprezint o acumulare continu prin care un organism i mrete substana, masa sa.

Odat cu creterea se produce i saltul calitativ dezvoltarea diferenierea structural i funcional, maturarea treptat a structurilor i funciilor organismului. Creterea i dezvoltarea sunt rezultatul unui proces complex genetic, nutriional, socio-economic, cultural, dar n primul rnd constituie rezultatul procesului de asimilare care depete dezasimilarea.

Vom expune:

legile creterii;

mecanismul creterii;

factorii care influeneaz creterea.

Legile creterii

Molcianov a subliniat urmtoarele legi generale ale creterii:

1) ritmul de cretere scade odat cu naintarea n vrst;

2) ritmul de cretere accelerat n primul i al doilea an de via, scade ulterior, se accentueaz prepubertar i scade din nou la stabilirea maturitii sexuale;

3) creterea i dezvoltarea nu se fac simultan n aceleai proporii n ntreg organismul, diferite segmente cresc inegal;

4) variaiile de cretere oscileaz n cadrul unor limite fiziologice, fiind condiionate pe de o parte de substratul ereditar, iar pe de alt parte de influena factorilor de mediu.

Diferitele segmente ale corpului cresc variat de la natere pn la vrsta adult. Fiecare tinde spre un ciclu de schimbri care formeaz aa-zisa direcie de dezvoltare. Aceste schimbri apar iniial n regiunea cefalic i progreseaz ctre extremitatea caudal a toracelui. La membre sensul dezvoltrii este proximo-distal. Aceste schimbri determin o cretere relativ important a prii inferioare a corpului, astfel c mijlocul corpului este mereu cobort n jos.

3. Creterea ponderal la sugar i copil

Creterea ponderal

Greutatea medie a n.n. la termen este 3000 g, cu variaii ntre 2500 4500g. Copiii cu Gn cuprins ntre:

- 2500-2800 se numesc subponderali;

- peste 4500g se numesc supraponderali;

sub 2500 g se numesc copii cu greutate mic la natere.

Factorii care influeneaz greutatea ftului la natere sunt:

1. factorul constituional: robusteea mamei, pubertatea precoce;

2. factorul geografic: Gn mai mare n rile nordice; n India, 1/3 din copii au Gn mai mic de 2500g;

3. alimentaia mamei;

4. sexul Gn a bieilor este mai mare ca Gn a fetelor;

5. factor sezonier vara Gn este mai mare dect iarna;

6. vrsta i paritatea mamei ntre 28 35 ani, Gn este mai mare, apoi scade;

7. patologia genitorilor - mai ales boli materne: diabet, obezitate, etc.

Dup natere, copilul scade n greutate n primele 4-5 zile cu 200-300g (7-10%) din greutatea sa, apoi n urmtoarele 4-5 zile ajunge la greutatea iniial. Aceasta se numete scderea fiziologic n greutate i se datorete pierderilor necompensate prin eliminare de urin i meconiu, distrucie de hematii i leucocite, dar mai cu seam regimului de foame i sete la care este supus n.n. n primele zile de via.

Sporul n greutate este:

Lunar:

lunile I, II, III, IV 750g/lun =3000g;

lunile V, VI, VII, VIII 500g/lun=2000g;

lunile IX, X, XI, XII 250g/lun =1000g.

Greutatea la 1 an = 9000g.

ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 250g/lun.

Greutatea la 2 ani = 12kg.

Dup vrsta de 2 ani se folosete formula lui Herman:

G = 2xV + 9 Kg (V = vrsta n ani)

Diferenele ntre greutatea bieilor i a fetelor persist pn la 10-11 ani cnd greutatea fetelor depete pe cea a bieilor (perioada prepubertar) prima ncruciare a curbelor ponderale. La 14-15 ani, greutatea bieilor depete pe cea a fetelor a doua ncruciare a curbelor ponderale.

4. Creterea statural la sugar i copil

Creterea n lungime n viaa intrauterin se afl:

pentru primele 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin prin el nsui:

L = V2

peste 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin cu 5:

L = V x 5

Creierul crete mult mai rapid n perioada fetal atingnd la natere 25% din volumul creierului adult, n timp ce greutatea corpului atinge numai 5% din greutatea adultului.

T la n.n. = 50 cm cu variaii ntre 47-55 cm. Creterea n lungime este expresia creterii scheletului. n timp ce greutatea poate fi modificat de cea mai mic tulburare digestiv, creterea n lungime este mult mai greu influenat. De aceea se spune c sugarul are vrsta taliei i nu a greutii sale.

T = distana de la vertex la plante;

Dup natere sugarul crete n talie:

luna I 4 cm;

luna II, III 3 cm/lun; 1 an T = 70-72 cm

luna IV 2 cm;

Luna V XII 1 cm/lun

Sau:

0 3 luni 3 cm/lun;

4 6 luni 2 cm/lun;

7 12 luni 1 cm/lun.

ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 1 cm/lun la 2 ani T = 80-82 cm.

Peste 2 ani T se calculeaz cu ajutorul formulei lui Geldrich:

T = 5xV + 80 (V=vrsta n ani)

Creterea n nlime are n general un caracter ondulant. Se pare c exist o alternare regulat a perioadelor de plenitudine i nlare:

1-4 ani prima plenitudine;

5-7 ani prima nlare;

8-10 ani a doua plenitudine;

11-15 ani a doua nlare.

Creterea n lungime se oprete la fete ntre 20-22 ani i la biei ntre 23-25 ani. De fapt ntre 19-20 ani la biei i 17-18 ani la fete adaosul anual msoar numai civa mm.

5. Creterea intrauterin n talie

Creterea n lungime n viaa intrauterin se afl:

pentru primele 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin prin el nsui:

L = V2

peste 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin cu 5:

L = V x 5

Creierul crete mult mai rapid n perioada fetal atingnd la natere 25% din volumul creierului adult, n timp ce greutatea corpului atinge numai 5% din greutatea adultului.

6. Indici antropometrici de apreciere a creterii la sugar*

Pc la n.n. = 35 cm; la 1 an = 45 cm; la 2 ani = 48 cm; la 6 ani = 50 cm; 10 ani = 52 cm; 15 ani = 54-55 cm.

Pc = T/2 10 ( 2)

n luna II intrauterin nlimea capului = din lungimea corpului;

La n.n. nlimea capului = din lungimea corpului;

La 2-3 ani nlimea capului = 1/5 din lungimea corpului;

La 6 ani nlimea capului = 1/6 din lungimea corpului;

La 12 ani nlimea capului = 1/7 din lungimea corpului;

La 18 ani nlimea capului = 1/8 din lungimea corpului;

Pt la n.n. = 34 cm. I.P. = G real/G ideal

La 1 an = 44 cm; 0,90 1,10 copil eutrofic

2 ani = 48 cm; 0,89 0,76 distrofie gr.I

4 ani = 50 cm; 0,75 0,60 distrofie gr II

6 ani = 55 cm; < 0,60 - distrofie gr. III

12 ani = 65 cm; I.N. = G real/G ideal pentru talie

Raportul Quetelet = G (g) / T (cm) = 60 g/cm la n.n.

(sau pondo-statural) 120 130 g/cm la 1 an

Raportul Manouvrier = T-B /B = 0,50 la n.n. i sugar

0,90 la pubertate

1 la adult

Indicele Pignet (sau de robusticitate) = T (G (kg) Pt) = 17 la sugar este un indice invers proporional ( cu ct este mai mic cu att copilul este mai slab dezvoltat).

Indicele Ciulitkaia (sau al maselor musculare) = (3bcg)-T=20 la 2 luni

23-25 la 1 an

7. Mecanismul creterii

Mecanismul creterii unui organism rezid n dou fenomene principale care se combin n cursul dezvoltrii i anume: hipertrofia (mrirea de volum a celulelor) i hiperplazia (multiplicarea lor).

n general ambele procese coexist i organismele cresc att prin multiplicare celular ct i prin mrirea de volum a fiecrei celule.

n esen, creterea nseamn hipertrofie celular, adic sintez de protein i hiperplazie, adic multiplicare celular.

Creterea se realizeaz prin trei mecanisme principale:

proliferare celular epitelii, organe limfatice;

hipertrofie celular muchi;

difereniere celular organe genitale, organe de sim, unele pri ale sistemului nervos.

8. Factori endogeni de cretere

Factori endogeni (hormoni).

n prima parte a copilriei creterea este influenat preponderent de hipofiz i timus. Pe msura reducerii activitii timusului, crete cea a tiroidei. La pubertate aciunea gonadelor i suprarenalei devine de prim importan.

Tiroida prin tiroxin i triiodotiroxin stimuleaz creterea . Ambii hormoni mresc metabolismul bazal, intensific oxidrile, mresc termogeneza. Tiroida acioneaz prin intermediul hipofizei. Tiroida i hipofiza determin creterea numrului de celule. Tiroida, se pare c ar fi singura gland cu aciune asupra creterii dinilor.

n deficiena tiroidian se produc ntrzieri n apariia punctelor de osificare, scheletul nu se dezvolt, persist cartilajul de conjugare, iar proliferarea celulelor cartilaginoase este inhibat. Tiroida intervine i n dezvoltarea creierului, mai cu seam n dezvoltarea mental i psiho-afectiv.

Hipofiza cea mai important gland care influeneaz creterea, prin intermediul hormonului somatotrop secretat de celulele alfa, celulele eozinofile din hipofiza anterioar. STH-ul stimuleaz reinerea de azot, potasiu, fosfor, sugernd un anabolism proteic nsemnat. Provoac i reinerea de sodiu. STH-ul stimuleaz sinteza de proteine, intensific catabolismul grsimilor, cu mobilizarea acizilor grai nesaturai din depozite (rol fundamental) i scade coeficientul respirator. Prin mrirea catabolismului grsimilor crete energia disponibil sintezei proteinelor.

STH-ul stimuleaz proliferarea celulelor cartilajului seriat cu creterea n lungime a oaselor. Creterea continu fr nchiderea cartilajului de cretere. Este stimulat deasemenea dezvoltarea muscular i visceral.

Valorile normale la copil ale STH circulant n snge sunt de 12,43,1mg/L. n nanism ajunge la 3,6mg/L.

STH-ul nu acioneaz direct asupra cartilajului de cretere ci prin intermediul somatomedinei care ar proveni dintr-o fragmentare a hormonului i a crei biosintez are loc n ficat, rinichi, muchi.

Creterea se pare c se face nti sub aciunea genetic i tiroidian, STH intervenind dup 3-4 ani. Unii autori susin intervenia STH-ului de la vrsta de 1 an sau chiar mai devreme.

Insulina hormon pancreatic, anabolizant. Favorizeaz ncorporarea aminoacizilor n molecula de protein, mrete sinteza de proteine prin creterea ratei de oxidare a glucozei.

Se pare c STH-ul este implicat mai ales n sinteza de AND, deci n nmulirea celulelor, iar insulina n sinteza de ARN, n sinteza de proteine i, deci, n mrirea de volum a celulei.

Glucagonul aciune opus insulinei inhib creterea, mrete glicoliza, transform glicogenul n glucoz1-fosfat i d hiperglicemie. Este un puternic catabolizant, d un bilan azotat negativ. Crete ureea n urin, scade aminoacizii din snge i duce la o scdere n greutate.

Glandele sexuale au aciune inhibitoare asupra creterii stimuleaz calcificarea cartilajului de conjugare cu nchiderea prematur a cartilajului de cretere, ceea ce duce la oprirea creterii staturale.

Timusul glanda copilriei stimuleaz creterea. Extirparea lui la animal duce la diminuarea creterii i este cu att mai grav cu ct animalul este mai tnr.

Epifiza are rol inhibitor al creterii extirparea ei accelereaz creterea. Extractul de gland pineal injectat duce la oprirea creterii.

Glandele suprarenale hormonii glucocorticoizi au efect negativ asupra creterii. Cortizonul mrete catabolismul proteic, negativeaz bilanul azotat, crete eliminrile de potasiu i calciu.

Hormonul paratiroidian este indispensabil creterii, intervenind n calcificarea normal a sistemului scheletic i la constituirea matriei osoase.

Factorii genetici.

Creterea i dezvoltarea pare a fi hotrt genetic, iar factorii care intervin ulterior nu pot dect s le devieze n plus sau n minus, ntr-un mod mai mult sau mai puin reversibil.

Astfel, acest patrimoniu ereditar anun o cretere frumoas la un copil a crui ascendeni prezint o talie frumoas de-a lungul mai multor generaii i invers.

Influena factorilor genetici mai poate fi constatat n:

diferene de ras: negrii i alungesc mai repede membrele inferioare dect albii;

diferena de sex: fetele sunt n avans fa de biei cu 2 ani la pubertate.

9. Factori exogeni de cretere

Factori exogeni de cretere

Creterea i dezvoltare ftului este mult influenat de raporturile umorale mam-ft.

STH-ul, gluco i mineralocorticoizii trec uor prin placent, trec greu prin placent hormonii tiroidieni i insulina.

Placenta secret gonado-stimuline care acioneaz asupra gonadelor fetale. Prolactina secretat de placent are aciune asemntoare cu STH.

Influena organismului matern asupra ftului are loc i prin principiile alimentare care trec transplacentar. Prin placent trec aminoacizii, glucoza, unii acizi grai. Calciul, potasiul, fosforul i magneziul au o trecere selectiv prin placent prin transport activ.

Factorul alimentar

Raia alimentar trebuie s cuprind caloriile necesare att pentru refacerea pierderilor prin funciune i uzur, ct i pentru cretere. Raia trebuie s cuprind albumine, grsimi, glucide, sruri minerale, vitamine, aminoacizi eseniali i acizi grai eseniali ntr-o anumit proporie, deci s fie echilibrat.

Proteinele au un important rol plastic i ele trebuie s reprezinte 12-15% din valoarea caloric a regimului. 50% din proteine trebuie s fie de origine animal deoarece acestea conin toi aminoacizii eseniali. Cu unele proteine ca lactalbumina, cazeina, ovalbumina se obin creteri normale, cu altele ca gliadina creterea nceteaz.

Unii aminoacizi eseniali ca lizina, leucina, valina, histidina, triptofanul, arginina, metionina sunt indispensabili creterii.

Acizii grai eseniali, n special acidul linoleic i arahidonic sunt necesari pentru o bun dezvoltare a sugarului. Acidul linoleic trebuie s reprezinte cel puin 1% din totalul caloriilor, necesarul optim fiind de 5%.

Srurile minerale au rol plastic constitueni ai scheletului- i rol reglator. Lipsa de sidiu i potasiu mpiedic creterea. Foarte importante sunt i unele oligoelemente: Zn, Cu, Fe. Apa intr n compoziia tuturor celulelor corpului cu ct celulele sunt mai tinere, cu att sunt mai bogate n ap.

Vitaminele acioneaz ca biocatalizatori. Carena n vitamina A duce la ncetarea creterii la animalul de experien cu apariia osteoporozei i oprirea osteogenezei.

n absena vitaminelor B1 i B2 nceteaz creterea.

Vitamina D intervine n metabolismul fosfocalcic i prin acesta n procesul creterii osoase.

n experiene pe animale, dar se pare c i la om, influena factorilor alimentari la nceputul vieii determin numrul celulelor care iau natere. Astfel, numrul celulelor adipoase este hotrt n primele luni de via prin regimul alimentar, iar dac numrul lor este mic nu sunt temeri ca individul sa devin obez. Numrul celulelor nervoase se hotrte prin alimentaie n primele sptmni de via.

Mediul fizic influeneaz creterea.

Creterea ar fi mai mare primvara i mai mic toamna. Lumina influeneaz favorabil creterea razele X n doze mici stimuleaz, iar n doze mari inhib creterea. Creterea n greutate este mai mare toamna, iar n talie mai mare primvara. Exerciiile fizice efectuate cu regularitate, durata ederii n aer liber i expunerea la razele ultraviolete stimuleaz creterea.

Factorii socio-economici influeneaz creterea prin modul de via, obiceiuri alimentare, copii unici, copii din mediu social mai favorizat sunt mai mari dect cei din mediu defavorizant.

Stresul psihic provocat de mediul ambiant nefavorabil influeneaz negativ procesul creterii pn la starea de nanism psiho-social.

Factorii patologici

endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar, etc;

factori care acioneaz asupra gravidei:

infecii acute, cronice (lues, malarie)

intoxicaii cronice (alcoolism, saturnism, tabagism);

tulburri de nutriie: subalimentaie, pelagr;

factori care acioneaz asupra copilului:

tulburri cronice de nutriie i digestie (nanism intestinal)

afeciuni organice ale SNC;

boli congenitale de cord (nanism cardiac);

boli congenitale renale (nanism renal);

rahitism, acondroplazie.

10. Aspectul clinic al nou-nscutului normal

Definiie: Nou nscutul este copilul din prima lun de via, mai exact primele 28 zile.

Aceast perioad este caracterizat prin mari transformri datorate adaptrii la viaa extrauterin. Astfel nou nscutul prsete mediul lichid protector cu o temperatur constant i vine ntr-un mediu gazos cu temperatur variabil i cureni de aer. ntlnete un nou factor lumina, vine dintr-un mediu steril ntr-un mediu cu factori agresivi microbieni.

Pe de alt parte nou nscutul trece de la viaa parazitar la cea a unei activiti a organelor proprii, a unei autonomii fiziologice complete. Se ntrerupe aportul de oxigen prin placent, plmnul intr n funcie. Este ntrerupt circulaia spre placent, aparatul circulator sufer modificri importante. Este ntrerupt aportul de substane nutritive elaborat de organismul matern; aparatul digestiv i ncepe activitatea.

n timpul travaliului nou nscutul este supus unui traumatism datorit apsrii muchiului uterin pe suprafaa sa corporal. n timpul naterii se mai produc flectri, deflectri, rotaii ale diferitelor segmente, nclecri de oase. Toate constituie traumatisme de diferite grade la care nou nscutul trebuie s reziste. Orict de uoar ar fi naterea, noul nscut este un traumatizat, ceea ce explic i mortalitatea mare n aceast perioad.

Mortalitatea n prima lun este din mortalitatea infantil, iar cea din prima sptmn (perioada perinatal sau neonatal precoce) este 2/3 din mortalitatea primei luni.

Vrsta gestaional (V.G.) se apreciaz n baza mai multor criterii: criteriul temporal, criterii morfofuncionale, criterii neurologice, criterii antropometrice, criteriul radiologic, criterii biochimice i criterii combinate.

a) Criteriul temporal

Aprecierea vrstei gestaionale se face ncepnd calculul din prima zi a ultimului ciclu menstrual se iau n consideraie numai saptmnile complete.

n funcie de V.G., nou nscuii se mpart n urmtoarele categorii:

nou nscut prematur cu V.G.42 sptmni).

Folosind V.G. i greutatea la natere, se ajunge la urmtoarea clasificare:

nou nscut cu greutate corespunztoare V.G. ntre percentilele 1090;

nou nscut cu greutate mic pentru V.G. (dismatur, small for gestational age SGA), greutatea < 10 percentile;

nou nscut cu greutate mare pentru V.G. (large for gestational age LGA), greutatea >90 percentile.

b) Criterii morfofuncionale

Valerie Farr n 1966 stabilete 12 factori morfologici dup care se poate evalua vrsta gestaional n funcie de: caracteristicele pielii, ale pavilioanelor urechii, ale organelor genitale i glandelor mamare.

c) Criterii neurologice

Dezvoltarea creierului n timpul vieii intrauterine se face independent de existena factorilor nocivi. Chiar i n cazul retardrii creterii intrauterine se poate aprecia maturitatea neurologic neonatal cnd data ultimei menstruaii nu este sigur.

Principalele criterii n aprecierea maturitii neurologice neonatale sunt:

Aprecierea posturii i tonusului pasiv:

la 28 sptmni de gestaie este complet hipoton;

la 32 sptmni cele 4 membre sunt n extensie, dar dac se ridic cte un membru inferior de pe planul patului i se las s cad, cderea lui este mai puin grea ca la membrul superior;

la 34 sptmni poziia de batracian se dezvolt tonusul muchilor flexori la membrele inferioare naintea celor superioare nc ntinse i puin active.

Tonusul muscular crete cu vrsta gestaional i are un sens de dezvoltare caudo-cefalic, astfel nct la 40 sptmni toate 4 membrele se afl n flexie datorit hipertoniei muchilor flexori.

Reflexele arhaice:

la 28 sptmni cel mai complet este reflexul punctelor cardinale, nu are reflexul automat de mers, restul reflexelor sunt schiate;

la 32 sptmni reflexul Moro exceptnd adducia;

la 34 sptmni reacia de apucare forat este complet

la 37 sptmni toate reflexele arhaice sunt prezente i complete cu excepia reflexului de extensie ncruciat care se perfecioneaz abia la termen.

Perfecionarea reflexelor arhaice se face n sens cefalo-caudal.

Criteriile neurologice sunt apreciabile dup 26 sptmni de gestaie, n timp ce semnele morfologice sunt evidente n primele sptmni.

d) Criterii antropometrice

Curbele de cretere intrauterin n greutate, lungime i perimetru cranian sunt stabilite pe baza msurtorilor efectuate la grupe mari de nou nscui sntoi. Ele permit diferenierea prematurilor de dismaturi.

e) Criterii biochimice

nivelul glicemiei;

valorile estroluriei i estriolului plasmatic;

studiul citologic al lichidului amniotic:

0-4% din celule sunt de origine fetal (portocalii) V.G. 34 spt.

4-10% din celule sunt de origine fetal - V.G. 34-38 spt.

10 sau mai multe celule sunt de origine fetal - V.G. 38 spt.

f) Criterii combinate

Scorul Dubovitz totalizeaz caracterele fizice (Tabelul 1) i neurologice (Tabelul 2 i 3), fiecare notndu-se cu cifre de la 0 la 5 n raport cu gradul de maturare. Vrsta gestaional este obinut cu ajutorul unui grafic (Tabelul 4) care are pe abcis scorul total al caracterelor fizice i neurologice i pe ordonat vrsta gestaional corespunztoare (n sptmni) sau cu ajutorul formulei:

V.G. = (0,2642 x X) 24,595

Unde X=suma scorurilor morfologic i neurologic.

Scorul este aplicabil dup 24 ore de la natere, evaluarea complet dureaz 10 minute i are o eroare de 1,02 sptmni.

- Scorul Ballard este o variant scurtat a scorului Dubowitz. Acest scor nsumeaz 6 criterii neurologice i 7 criterii morfologice, a cror apreciere este optim la 30-42 ore de via (Tabelul 5).

Tabloul clinic al nou nscutului la termen

Nou nscutul prezint unele particulariti morfologice i funcionale determinate de trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin, care solicit adaptarea funciilor organelor i sistemelor la noile condiii.

Greutatea la natere este cuprins ntre 2 800-4 500 g cu o medie de 3 000 g. Lungimea la natere este ntre 48-55 cm, iar circumferina cranian msoar ntre 34,5-35 cm.

Capul este mare i reprezint din talie. Faa mic, sprncenele mpart faa n dou pri egale. Fontanela anterioar (bregmatic) este deschis i msoar cm, iar fontanela posterioar (lambdoid), de obicei nchis la natere, poate fi i deschis msoar 6-8 mm i se nchide la 6-8 sptmni.

Sutura sagital uneori este dehiscent craniu moale congenital. Nasul este scurt, concav, nrile privesc nainte. Pavilioanele urechilor sunt normal situate i conformate. Bosele i cefalhematomul sunt frecvente.

Gtul este scurt.

Toracele este aproape cilindric.

Abdomenul mare, depete rebordul costal, peretele abdominal are tonus muscular sczut. Ombilicul se afl sub linia care mparte corpul n dou jumti egale.

Membrele inferioare sunt scurte condilii interni sunt mai puin dezvoltai, de unde rezult o ncurbare n axul longitudinal al membrelor inferioare, curbur care nu trebuie confundat cu cea rahitic.

Organele genitale externe prezint un aspect morfologic caracteristic gestaiei la termen. La biei, pielea scrotului prezint pliuri transversale, iar testicolele sunt coborte n scrot sau se palpeaz pe canalele inghino-scrotale. Fimoza este frecvent i este considerat fiziologic. La fete, vulva este nchis, labiile mari acoper pe cele mici i clitorisul.

Tegumentele

Pielea nou nscutului este incomplet dezvoltat anatomic i funcional. La natere, stratul cornos este subire, cu slab legtur ntre celule, ceea ce determin o permeabilitate cutanat mare. Dermul are o structur conjunctivo-elastic slab dezvoltat, papilele dermice se afl la nceputul dezvoltrii, reeaua vascular capilar are ochiuri rare, capilarele sunt scurte i largi. Epidermul este subire i permite vizualizarea vascularitii dermului care, n lipsa pigmenilor, dau culoarea roz a pielii.

Pielea este acoperit cu o ptur grsoas, glbuie vernix caseosa mai ales n regiunea dorsal, piept, gt i la pliurile de flexie. Vernix caseosa este secretat de glandele sebacee n ultimile luni de gestaie i conine glicogen, acizi grai, colesterol i celule descuamate din stratul cornos. Aceasta protejeaz pielea ftului mpotriva maceraiei de ctre lichidul amniotic, are rol protector mpotriva frigului, rol de aport alimentar, aciune bactericid i antihemolitic. Nou nscutul nu se mbiaz la natere pentru a nu se nlutura efectul protector al acesteia; vernix caseosa dispare spontan n cteva zile dup natere, lsnd pielea cu o descuamaie furfuracee, n special pe abdomen, gt i membre, care are caracter fiziologic. Dac o ndeprtm apare hipotrombrinemie accentuat a 3-a zi dup natere.

Pielea are o culoare roie intens: eritemul nou nscutului; numai palmele i plantele rmn albstrui. Eritemul nou nscutului se datorete abundenei de vase capilare largi i scurte, imperfeciunii funciei vasomotorii, subirimii epidermului din care lipsete ptura cornoas i pigmentul melanic.

Lanugo este un pr fin cu aspect mtsos de puf, care se detaeaz spontan. El acoper pielea ftului, persistnd dup natere pe umeri, spate, frunte, rdcina membrelor.

Pe tegumentele nou nscutului se mai pot ntlni nevi materni i pete mongole. Nevii materni sunt pete de culoare roie, ru delimitate, pe pleoapa superioar, rdcina nasului, regiunea occipital. Se datoresc unor dilataii capilare tranzitorii; dispar la vitropresiune. Dup cteva luni dispar, lasnd uneori pete brune. Pata mongol este o pat albastr-violacee, variabil ca mrime, localizat mai ales n regiunea sacro-lombar nu are semnificaie deosebit.

Glandele sudoripare puin dezvoltate; secreia sudoral ncepe dup luna a 2-a de via, iar pH-ul pielii este neutru.

Glandele sebacee bine dezvoltate la natere pe tegumentele nasului i la nivelul obrajilor se observ nite puncte alb-glbui, numite miliaria sebacee sau milium facial. Milium facial reprezint chisturi intradermice i intraepidermice produse prin retenia de sebum. Hormonii transmii transplacentar induc hiperplazia temporar a glandelor sebacee n primele zile de via.

Puterea de reacie a tegumentelor este sczut, ceea ce duce la un rspuns negativ la reaciile biologice cutanate efectuate n perioada neonatal.

Eritemul alergic al nou nscutului apare cu o frecven variabil. Este localizat pe fa, spate, fese, extremiti respect plantele i palmele. Poate fi nsoit i de alte manifestri alergice: coriz, edem palpebral. Apare sub forma unei erupii de tip polimorf scarlatiniform, rubeoliform sau maculo-papulos la 24-48 ore dup natere, dispare la 2-4 zile fr urme. Microscopic infiltraii de eozinofile. Culturile sunt negative.

Apare datorit unei sensibilizri la proteinele materne trecute prin placent sau unui antigen trecut prin mucoasa intestinal fa de care copilul are un anticorp format.

Se recomand o igien riguroas, nu se administreaz nici un tratament.

Unghiile prezint striaiuni longitudinale, ntrec pulpa degetelor la mini, iar la picioare abia o ating.

Cordonul ombilical format dintr-o ven i dou artere cuprinse ntr-un esut conjunctiv mucus denumit gelatina lui Wharton, acoperit de un ectoderm stratificat i de amnios. Dup secionarea cordonului, arterele ombilicale se retract, iar vena rmne nc deschis. Oprirea circulaiei n vasele ombilicale odat cu stabilirea circulaiei pulmonare este urmat de trombozarea i transformarea lor n cordoane fibroase. Cordonul ombilical trece prin faza de mumificare, formarea anului de eliminare i apoi cderea sa ntre a-6-a i a-10-a zi. Plaga ombilical se epidermizeaz treptat de la periferie spre centru.

Cicatrizarea se termin ctre a-3-a sptmn. Datorit retraciei vaselor, cicatricea ombilical se nfund.

esutul celular subcutanat

Paniculul adipos dezvoltat pe fa, puin pe membre i deloc pe abdomen conine acid palmitic i stearic, grsimi care i confer o consisten mare.

Nou nscutul prezint grsimi brune care sunt localizate interscapular, n jurul muchilor cefei, n axile, mediastin, n jurul rinichilor, glandelor suprarenale i pancreasului. Ele au rol n reglarea termogenezei.

Sistemul osos

Osificarea scheletului este proporional cu durata gestaiei i greutatea de la natere.

Osificarea cutiei craniene se face prin puncte de calcifiere care apar n matricea membranoas. La natere, cutia cranian este incomplet osificat, rmnnd zone neosificate numite fontanele. Fontanela anterioar sau bregmatic, delimitat de osul frontal i parietale, are form rombic cu dimensiunea diagonalelor de 3cm/4cm. Fontanela posterioar sau lambdoid este delimitat de oasele parietale i occipital, are o form triunghiular cu dimensiunile de 6-8mm.

Coloana vertebral este aproape rectilinie la natere.

Toracele prezint coastele orizontale, diametrul antero-posterior fiind mai mare dect cel transversal. Perimetrele toracice: superior, mijlociu i inferior sunt egale i msoar la natere 32-34cm. Astfel, cutia toracic are form cilindric.

Membrele superioare i inferioare au lungime egal.

Sistemul muscular

Nou nscutul prezint o hipertonie muscular cu predominena flexiei. Hipertonia este consecina incompletei dezvoltri a centrilor corticali i a cilor nervoase. Musculatura cefei rmne hipoton i nu permite susinerea capului.

Pielea sugarului sntos alimentat la sn este alb-roz, catifelat, la cel alimentat artificial, mai palid.

ncepe ngroarea pturii cornoase a epidermului i apariia pigmentului n celulele bazale, se dezvolt celulele cromatoformatoare, crete rezistena la infecii i ageni fizico-chimici. Dup prima lun de viaaciditatea pielii sugarului atinge pH-ul 4,25 al adultului.

Dermul se maturizeaz, papilele dermice se nmulesc, capilarele se alungesc lund forma acelor de pr ca la adult.

Glandele sebacee bine dezvoltate de la natere au uneori un exces de secreie determinnd apariia de cruste lactee la nivelul pielii capului care sunt de fapt o seboree a regiunii.

Glandele sudoripare ncep s se dezvolte, la 2-3 luni au o secreie nsemnat.

Tegumentele sugarului sunt elastice, pliul cutanat revine imediat la forma iniial, n strile de deshidratare pliul revine lent sau este persistent.

Suprafaa cutanat a sugarului este mare n raport cu greutatea sa corporal i descrete cu vrsta.

Suprafaa cutanat se calculeaz dup formula Lassabliere:

S.cut=T2x0,92

Suprafaa cutanat specific reprezint raportul dintre suprafaa cutanat i greutatea corporal:

S.cut(n cm2)/G(kg)

la n.n. suprafaa cutanat specific = 660 cm2/kg corp;

la 1 an suprafaa cutanat specific = 420 cm2/kg corp;

la adult suprafaa cutanat specific = 220 cm2/kg corp.

Deci sugarul are o suprafa cutanat specific de 2 ori mai mare ca a adultului deci i pierderile de cldur care se fac mai ales prin suprafaa cutanat vor fi de 2 ori mai mari.

Paniculul adipos subcutanat este bine reprezentat la nou nscut mai ales la fa, continu s se dezvolte pe membrele superioare, mb. inferioare, torace i abia la 6 sptmni i pe abdomen. n strile de subnutriie dispariia lui se face n ordinea invers apariiei sale: abdomen, torace, mb. inf, mb. sup., i n ultim instan pe fa (bula lui Bichat).

Aprecierea clinic a strii de nutriie a sugarului se face prin msurarea grosimii pliului cutanat toracic 1-1,5 cm i abdominal 1,5-2 cm, prin prezena pliurilor adductorilor pe faa intern a coapsei i prin prezena turgorului. Turgorul este o proprietate a tuturor esuturilor elastice vii i l apreciem dup rezistena pe care o percepem la presiune prinznd ntre index i police esuturile de pe faa extern a coapsei. Turgorul este dat de gradul de turgescen a tegumentelor, de dezvoltarea paniculului adipos, de gradul de imbibiie coloidal a celulelor musculare i de starea fibrelor elastice.

11. Aprarea antiinfecioas a nou-nscutului

Aprarea antiinfecioas prezint o rapid dezvoltare postnatal.

Imunitatea nespecific

Bariera mecanic este cea oferit de piele i mucoase i se dezvolt rapid la sugarul mic.

Bariera cutanat realizeaz un nveli protector deosebit de complex structural i funcional, prin ngroarea stratului cornos, dezvoltarea celulelor cromatoformatoare, scznd astfel permeabilitatea. Apariia secreiei glandelor sudoripare la vrsta de 2-3 luni determin un pH acid al pielii care este nefavorabil multiplicrii germenilor.

Bariera mucoaselor este eficient prin scderea permeabilitii , aparia strnutului, tusei, iar mecanismul de filtrare al mucoasei nazale se matureaz. Deasemenea crete secreia gastric i sinteza acizilor biliari.

Imunitatea celular indus de polimorfonucleare i monocite este deplin maturat n perioada de sugar. Funcia bactericid a granulocitelor neutrofile este complet maturat la sugar.

Imunitatea umoral arat o activitate a factorilor complementului seric comparabil cu a adultului.

Imunitatea specific

Imunitatea specific celular este elaborat la natere. Ea crete progresiv pn la vrsta de 12 ani, apoi diminu.

Timusul crete n greutate pn la pubertate, dup care involuiaz, iar raportul dintre parenchimul funcional i esutul conjunctiv al timusului diminueaz cu vrsta.

Splina ajunge la dimensiunile adultului la vrsta de 16-17 ani.

Ganglionii limfatici i dobndesc structura complex i stimularea antigenic postnatal determin apariia centrilor germinativi n cortical i creterea dimensiunilor ganglionilor.

Plcile Peyer cresc numeric pn la 20 ani, apoi numrul scade.

Cercul limfatic Waldeyer se dezvolt rapid morfologic i funcional n perioada de sugar. Plasmocitele apar la 2-3 sptmni dup natere ca rspuns la invazia microbian postnatal.

Imunitatea umoral

Imunoglobulinele G care le-a primit ftul de la mam scad foarte mult n primele 3 luni de la natere iar ntre 3-9 luni dispar complet.

ntre 2-3 luni ncepe imunogeneza proprie de Ig G care la 1 an ating valoarea 4g/l ser, i 7g/l la 5-6 ani.

Imunoglobulinele A serice ncep s apar la cteva sptmni dup natere i ating valorile de 1,5-2 g/l ser la 5-6 ani. Aportul de Ig As de aproximativ 1g/zi prin laptele uman, cresc considerabil posibilitatea de aprare a mucoasei digestive la sugarul alimentat natural.

Ig M apar foarte repede dup natere, naintea Ig A, adic n prima sptmn de via. Ele ating valoarea maxim 0,5-1g/l la 9 luni i se menin la aceast valoare.

Protecia contra infeciilor pe baza anticorpilor primii de la mam variaz pentru infeciile cu germeni piogeni dureaz 1-2 luni, pentru rujeol i hepatit 5-8 luni.

Aprarea antiinfecioas

Imunoglobulinele G care le-a primit ftul de la mam scad foarte mult n primele 3 luni de la natere iar ntre 3-9 luni dispar complet.

ntre 2-3 luni ncepe imunogeneza proprie de Ig G care la 1 an ating valoarea 4g/l ser, i 7g/l la 5-6 ani.

Ig A ncep s apar la cteva sptmni dup natere i ating valorile de 1,5-2 g/l ser la 5-6 ani.

Ig M apar foarte repede dup natere, naintea Ig A, adic n prima sptmn de via. Ele ating valoarea maxim 0,5-1g/l la 9 luni i se menin la aceast valoare.

Protecia contra infeciilor pe baza anticorpilor primii de la mam variaz pentru infeciile cu germeni piogeni dureaz 1-2 luni, pentru rujeol i hepatit 5-8 luni.

Aprarea antiinfecioas a n.n. are unele deficiene.

n cadrul aprrii nespecifice:

aprarea cutanat este redus datorit subirimii extreme a statului cornos i a pH-ului neutru de 6,5-7,5 ca urmare a secreiei sudorale extrem de reduse. Abia dup o lun pH-ul atinge valori ca la adult 4,25.

Mucoasele au un iportant grad de permeabilitate nendeplinindu-i rolul de barier.

La nivelul mucoasei bucale n.n. are lizozim care inhib unele bacterii permind colonizarea cavitii bucale cu flor saprofit normal.

Sistemul fagocitar compus din PN, E, celulele sistemului reticuloendotelial are un rol redus la n.n. Mobilizarea leucocitelor n cursul infeciilor este uneori bun, alteori sczut, iar n infecii grave numrul leucocitelor nu crete. Aceast reducere a rspunsului leucocitar la o infecie ca i capacitatea fagocitar sczut explic lipsa de limitare a procesului infecios i tendina de generalizare a infeciilor la aceast vrst.

Factorii serici nespecifici opsoninele, complementul, properdina se gsesc la n.n. ntr-o proporie de 20% fa de valorile adultului.

Lizozimul se gsete n sngele n.n. n cantitate de 8-20 mg/l, ca i n sngele matern i provine din distrugerea leucocitelor avnd aciune litic asupra germenilor gram pozitivi, aciune antiviral i de aglutinare a bacilului dizenteric.

Imunitatea specific umoral

Ig G (9-10 g/l) are valori egale cu cele din sngele matern i sunt singurele care traverseaz placenta. Transferul placentar al Ig este selectiv pare a fi vorba de un transfer activ transplacentar. Ig G conin majoritatea anticorpilor antibacterieni, antivirali, antitoxici. Ele scad n jurul vrstei de 3 luni, apoi cresc odat cu imunogeneza proprie.

Ig M i Ig A lipsesc din sngele n.n. Sinteza de Ig M ncepe dup natere iar pentru Ig A ceva mai trziu. Rspunsul imun al n.n. variaz cu Ag. n ganglionii limfatici ai n.n. se gsesc limfocitele mari care sunt formatoare de Ig M, iar unii Ag provoac Ac care sunt cuprini n Ig M i apar deci mai devreme.

Plasmocitele care sintetizeaz Ig G i Ig A apar dup 10 zile, iar sinteza de Ig G apare mult mai trziu.

Ig A la copilul mic 1,5 2g/l;

Ig M la copilul mic 0,5-1g/l;

IgD 10-20mg/l;

IgE 25-35mg/l.

12. Scderea fiziologic n greutate

Scderea fiziologic n greutate

n primele 3-4 zile n.n. scade n greutate cu 6-10% (150-200), iar dup 8-10 zile revine la greutatea de la natere.

Cauza:

- regimul de foame i sete din primele zile dup natere cnd secreia lactat a mamei este insuficient. Se produce o ardere a esuturilor de rezerv i chiar a unor esuturi proprii. Coeficientul respirator de 1 din prima zi de via indic arderi de glucide, el scade apoi la 0,68 ca rezultat al unei subnutriii cu arderi de grsimi.

- se pierde ap prin respiraie.

- se distrug leucocitele n exces.

- evacuarea de meconiu i urin este necompensat prin aportul de lichide.

Copiii cu Gn mai mare au o scdere fiziologic n greutate mai mare i o revenire mai lent. Fetiele scad mai puin dect bieii.

Scderea fiziologic n greutate este determinat de pierderile de lichide prin urin, meconiu, perspiraie insensibil, care nu sunt compensate de aportul alimentar insuficient din primele zile.

Nou nscutul este supus unui regim de foame i sete n primele zile dup natere cnd secreia lactat a mamei este insuficient. Aportul alimentar redus determin o ardere a esuturilor de rezerv i chiar a unor esuturi proprii. Coeficientul respirator de 1 din prima zi de via indic arderi de glucide, el scade apoi la 0,68 ca rezultat al unei subnutriii cu arderi de grsimi.

Glandele sudoripare sunt nematurate funcional, dar au loc pierderi mari de ap prin piele prin evaporare facilitate de permeabilitatea i suprafaa cutanat mare.

Scderea este proporional cu greutatea de la natere, astfel copiii cu greutate la natere mai mare au o scdere fiziologic mai mare i o revenire mai lent. Fetiele scad mai puin dect bieii.

13. Icterul fiziologic

Icterul fiziologic apare la 70-80% din n.n. pn ntre a doua i a patra zi. Bilirubinemia trebuie s ating 40 mg/l pentru a apare icterul i nu trebuie s treac de 120 mg/l pentru a-l putea numi fiziologic.

Ficatul i splina sunt n limite normale, scaunele normal colorate, urina nu conine pigmeni.

Icterul atinge maximum de intensitate n ziua 4-5 dup care ncepe s dispar n timp de 2 sptmni. Uneori dureaz 3-4 sptmni.

Icterul apare datorit unor cauze extrahepatice i a unor cauze hepatice.

Cauze extrahepatice:

n viaa intrauterin bilirubinemia fiziologic fetal are drept cale de eliminare placenta, iar naterea duce la ntreruperea brusc a acestei ci;

criza eritrocitar cu distrugere masiv de eritrocite duce la formarea n exces de bilirubin extrahepatic cu creterea bilirubinemiei. Permeabilitatea capilarelor face icterul mai evident la piele.

Cauze hepatice:

deficiena unei enzime hepatice uridildifosfatglucuroniltransferaza care catalizeaz conjugarea acidului glucuronic cu bilirubina.

deficiena de acid glucuronic.

Factori favorizani:

eliminarea tardiv de meconiu crete bilirubinemia;

alimentaia precoce scade bilirubinemia iar cea tardiv o crete;

pensarea tardiv a cordonului dup ncetarea btilor sale crete volumul sanguin, crete poliglobulia, crete hemoliza crescnd bilirubinemia;

Gn sub 3kg i peste 4,5 kg este nsoit de un icter mai intens.

Icterul evolueaz fr hepatosplenomegalie, cu urini i scaune normal colorate, somnolen, hipotonie muscular, dar care nu perturb suptul.

Icterul atinge maximum de intensitate n ziua 4-5 dup care ncepe s dispar n timp de 2 sptmni. Uneori poate dura 3-4 sptmni.

Obinuit, ictrul fiziologic nu necesit nici un tratament.

14. Albuminuria fiziologic

Albuminuria fiziologic (0,25-0,50 g/l) dispare dup o sptmn i se datoreaz permeabilitii glomerulare crescute.

15. Febra tranzitorie

Apare uneori n 3-4 zi, poate atinge 39-40 C i dureaz ntre 12-48 ore. Apare datorit deshidratrii n urma aportului insuficient de lichide ca i a pierderii acestora din primele zile de via. Dispare dup hidratare.

16. Criza genital

Criza genital - const n:

tumefierea glandelor mamare ct o nuc. La presiune se elimin o secreie colostral; stoarcerea favorizeaz infecia.

scurgere vaginal albicioas, uneori cu striuri sanguinolente;

hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului, al scrotului sau al regiunii pubiene;

milium faciale.

Criza genital se datoreaz hormonilor materni rmai n circulaie din timpul vieii fetale.

1) Criza genital (hormonal) apare la 3-6 zile dup natere la ambele sexe i dureaz 2 sptmni.

Clinic, se manifest prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune se elimin o secreie asemntoare colostrului; stoarcerea favorizeaz infecia. La fetie, vulva i vaginul sunt edemaiate, cu mucoasa congestionat, poate apare o scurgere vaginal albicioas, uneori cu striuri sanguinolente. La biei, criza se manifest prin tumefierea testiculelor, hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului.

Milium facial este considerat ca o manifestare a crizei genitale.

Criza genital se datoreaz hormonilor materni ptruni n circulaia nou nscutului n cursul contraciilor uterului la natere. Aceti hormoni induc tranzitor activitatea gonadelor nou nscutului.

17. Scaunul nou-nscutului

Meconiul scaunul din primele 2-3 zile.

Meconiul este denumirea scaunului nou nscutului n primele 2-3 zile. Acesta este n cantitate de 100-200g, are culoare verde nchis i consisten vscoas. Meconiul este format din elemente biliare (colesterol, grsimi, sruri minerale, pigmeni biliari), elemente amniotice (lanugo, celule cutanate pavimentoase, celule plate), elemente ale tractusului digestiv (celule de descuamaie intestinal, suc gastric, intestinal, pancreatic, cu fermenii lor). Meconiul este urmat de un scaun de tranziie, brun, cu lapte coagulat. Scaunele tipice de lapte apar la 2-3 zile i sunt n numr de 4-6 n 24 ore.

18. ngrijirile noului nscut*

ngrijirile nou nscutului

Primele ngrijiri ncep n sala de natere i se deruleaz ntr-o anumit succesiune.

Sala de natere trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu temperatura de 24 - 26C. Nou nscutul este primit n cmpuri sau cearafuri sterile.

Imediat dup expulzie se face aspirarea secreiilor nazofaringiene intrate la ft n cursul naterii, pentru permiterea respiraiei. Aspirarea secreiilor se face cu o sond Nelaton steril, adaptat la o sering sau la o par de cauciuc, n modul cel mai blnd, pentru a evita lezarea mucoaselor.

Se evalueaz starea clinic a nou nscutului n baza scorului Apgar.

Se ligatureaz cordonul ombilical la 3 cm de inseria sa ombilical, dup ncetarea pulsaiilor (legarea tardiv mai aduce 50-60ml snge). Bontul se atinge cu iod i se panseaz steril cu comprese nmuiate n alcool 70. Dup cderea cordonului, plaga se panseaz zilnic pn la completa epidermizare.

mbierea nou nscutului imediat dup natere nu se indic pentru a nu ndeprta vernix caseosa. Se face excepie la nou nscuii cu tegumentele ptate de snge sau meconiu.

Se realizeaz profilaxia oftalmiei gonococice cu soluie de nitrat de Ag 1%, cte o pictur n fiecare fund de sac conjunctival; se mai poate utiliza soluie de argirol 5% sau penicilin 10-20000 u/ml.

Copilul va fi apoi cntrit, msurat (talie, perimetrul cranian i toracic), se vor controla malformaiile vizibile, apoi va fi mbrcat n lenjerie steril.

Copilul va fi mutat apoi n secia de nou nscui, unde va fi examinat din nou de neonatolog n vederea ncadrrii lui corecte i pentru depistarea unei eventuale patologii legate de malformaiile congenitale vizibile, fracturi obstetricale, posibilitatea unei boli hemolitice.

Se recomand extinderea sistemului rooming-in n maternitate (mama trebuie s stea n aceeai ncpere cu nou nscutul) pentru a se realiza legtura afectiv i pentru nsuirea unor deprinderi corecte de ngrijire i alimentaie.

Prima baie general se face dup detaarea bontului ombilical, iar pn atunci se face toaleta parial.

Tot n maternitate se ncep imunizrile prin administrarea primei doze de vaccin anti hepatit B n primele 24 ore de la natere, vaccinarea BCG dup vrsta de 4 zile (se vor vaccina toi nou nscuii cu greutate de peste 2500g n absena unor infecii acute febrile sau afeciuni dermatologice) i profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D ncepnd cu a 7-a zi de via, doza recomandat fiind de 500-1000 ui zilnic.

Ideal pentru nou nscut este alimentaia natural; n cazuri speciale se va recomanda alimentaia mixt sau artificial.

19. Elementele i aprecierea scorului Apgar

Se evalueaz starea clinic a nou nscutului n baza scorului Apgar la un minut de la natere. Scorul Apgar prevede urmrirea btilor cordului, a respiraiei, a tonusului muscular, excitabilitii reflexe la iritaia cu sonda Nelaton a mucoasei nazo-faringiene i a culorii tegumentelor, parametri care se noteaz cu 0 1 2. Semnele se cerceteaz i dup 5 minute; dac la 5 minute scorul Apgar este sub 8 se repet la 10, 15 sau 20 minute.

Tabelul 9. Scorul Apgar

Semn clinic012

Frecvena cardiacabsentsub 100/minpeste 100/min

Respiraiaabsentrar, neregulatbun, ipt

Tonusul muscularflascuoar flexie a membrelormicri active

Culoarea tegumenteloralbastr sau palidextremiti albastre, trunchi rozcomplet roz

Reflexul de iritabilitateabsentgrimasipt, tuse, strnut

Scorul Apgar cuprins ntre 8 10 indic o stare clinic bun.; scorul de 7 corespunde apneei tranzitorii, scorul ntre 6 i 1 variaz n raport cu gradul hipoxiei, iar scorul 0 indic un nou nscut mort.

20. Particularitile aparatului respirator la sugar

Aparatul respirator

Cile respiratorii superioare sunt nguste la sugar, inflamaia lor duce la tumefierea mucoasei i creeaz dificulti n respiraie. Sinusul maxilar i celulele etmoidale sunt bine dezvoltate sugarul putnd face infecii la nivelul acestor dou regiuni, n timp ce sinusul frontal slab dezvoltat nu poate fi sediul unei infecii.

Cercul limfatic al lui Waldeyer se hipertrofiaz foarte uor. Amigdalele palatine se mresc progresiv pn la 4-6 ani (hipertrofie fiziologic) apoi involuiaz.

Laringele situat mai sus dect cel al adultului, se dezvolt puin pn la pubertate cnd apare schimbarea timbrului vocii. Poziia se nal, permite sugarului s nghit i s respire n acelai timp.

Traheea, srac n esut elastic, are pereii puin rezisteni la presiune, slab fixat i uor deplasabil.

Bronhia dreapt, mai larg, are un unghi de bifurcare mai mic dect cea stng.

Respiraia este diafragmatic. Diafragmul este mai ridicat, cupola sa atinge a-4-a coast.

Plmnii cntresc la natere 60g, la 1 an 130g, la pubertate 1000g; sunt sraci n esut elastic, se mbogesc n acest esut n jurul vrstei de 6-7 ani, septul interalveolar este mai gros la sugar, se subiaz treptat, cu vrsta.

Frecvena respiratorie:

40-45 resp./minut la sugar;

35 resp./minut la 1 an;

30 resp./minut la 3 ani;

25 resp./minut la 5 ani.

Amplitudinea respiratorie este inegal , ritmul uneori neregulat. n somn poate prezenta pauze respiratorii lungi, uneori respiraie de tip Cheyne-Stokes.

Minut volumul respirator /kg este la sugar 300 cm3 aer n timp ce la adult este de 100 cm3 aer/kg. Deci sugarul are nevoie de o cantitate de aer de 3 ori mai mare pe Kg corp dect adultul.

Utilizarea oxigenului din atmosfer este sczut. Sugarul reine mai puin oxigen din aerul inspirat dect adultul i anume el reine 100 cm3 de oxigen din 3,5 litri de aer, n timp ce adultul reine aceeai cantitate de oxigen din 2,5 litri aer.

Clinic, la ascultaia pulmonar se percepe un murmur vezicular mai nsprit datorit grosimii reduse a peretelui toracic.

Sughiul care reprezint actul reflex de contracie a diafragmului apare frecvent la sugarii sntoi n primele luni de via dar nu are semnificaie patologic.

21. Particularitile aparatului cardio-vascular la sugar

APARATUL CARDIO-VASCULAR

Inima este orizontalizat la sugar datorit toracelui scurt i a cupolei diafragmatice nalte. Vrful anatomic este n spaiul V intercostal stng, dar ocul apexian se percepe n spaiul IV intercostal stng cu 1-2 cm n afara liniei medio-clavicualre. Dup vrsta de 2 ani cordul se verticalizeaz iar ocul apexian se percepe n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular.

Inima cntrete la sugar 70g, iar la pubertate 400g. Greutatea cordului crete odat cu naintarea n vrst, cu toate acestea la pubertate ea reprezint doar 0,5% din greutatea corporal. ngroarea miocardului se realizeaz prin creterea masei fiecrei fibre i n mai mic msur prin mrirea numrului lor.

Atriile sunt mari i inima are aspect globulos cu diametrul transversal mrit. La natere peretele ventricolului stng este foarte puin mai gros dect cel drept pentru ca la pubertate grosimea ventricolului stng s fie de trei ori mai mare dect cel drept. Aceast cretere este urmarea dezvoltrii esutului elastic i conjunctiv al miocardului care continu pn la vrsta adult.

La copil, peretele toracic subire permite la ascultaie perceperea mai puternic a zgomotelor inimii. Se pot ntlni frecvent la ascultaie sufluri mezodiastolice, inconstante a cror intensitate este ritmat de respiraie i nu au semnificaie patologic.

Arterele dup natere sufer o ngroare a esutului elastic. Arterele mari sunt mult mai largi la copil dect la adult comparativ cu talia ceea ce favorizeaz hipotensiunea, uureaz activitatea inimii i hemodinamica.

Vena cav superioar e mai larg dect cea inferioar, cu vrsta crete mai mult partea inferioar a corpului, ceea ce determin creterea i depirea dimensiunilor venei cave inferioare fa de cea superioar.

Pulsul la natere este de 160/min., la sugar 120/min., la 2 ani 110/min., la 5 ani 100, la 8 ani 90, la 14 ani 80.

Viteza de circulaie 30 la sugar fa de 55 la adult.

Tensiunea arterial este mic dei debitul circulator i viteza de circulaie sunt mari datorit faptului c vasele sunt largi i elasticitatea pereilor mare. n primul an de via valorile sunt de 80/50 mm Hg.

T.A. sistolic se poate calcula cu ajutorul formulei lui Katzenberg (n care X este vrsta n ani):

T.A.= 2X 80 (10)

22. Particularitile aparatului urinar la sugar

Aparatul urinar

Rinichii sunt lobulai, aceast lobulaie dispare n al doilea an de via. Creterea lor este prioritar la cortical al crui ritm este dublu fa de medular. Greutatea rinichilor este de 35g.

Ureterele au 10 cm lungime la 1 an. Bazinetele i ureterele prezint fibrele musculare i elastice slab dezvoltate n perioada de sugar pereii fiind hipotoni ceea ce favorizeaz staza i infecia

Vezica urinar Peretele anterior al vezicii este n raport cu peretele abdominal la natere. La sugarul mic vrful vezicii se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i pubis. Dup 1 an vezica a cobort n bazin, iar peretele su anterior se gsete ndrtul pelvisului.

Vezica destins parial se afl jumtate n bazin, jumtate n abdomen, iar cnd e plin se afl n ntregime n abdomen.

Uretra are un calibru relativ lung la natere la ambele sexe.

Uretra feminin la natere are 1,5 cm lungime i 4 mm n diametru, la pubertate 4,5 cm lungime i 8 mm diametru.

Uretra masculin are o lungime de 5 cm la n.n. i 15 cm la pubertate, diametrul uretral este la fel ca la fetie. Stricturile fiziologice ale uretrei masculine sunt mai accentuate la copil dect la adult.

Densitatea urinei 1010-1012 la sugar i 1 015 la copil.

Capacitatea de diluie este bun la sugar i i permite s se adapteze la un aport crescut de ap. Dup 6 luni sugarul concentreaz urina ca i adultul. Hiperosmolaritatea laptelui de vac depete sarcina osmotic a rinichiului sugarului alimentat artificial.

Eliminarea apei este bun i atinge valorile adultului la nceputul lunii a doua.

pH ul urinar este la copilul alimentat natural 6,8 7,8, iar la cel alimentat artificial 5 datorit eliminrii de fosfai acizi.

Diureza sugarului 75-100 ml/kg fa de 25 ml/kg la adult.

Frecvena miciunilor 10-15-30 /zi. Cnd apare controlul vezicii, miciunile devin mai rare 6-8 /zi. La sugar miciunea se face automat reflex. La vrsta de 1-2 ani copilul percepe nevoia de a-i evacua vezica i trece la contracia voluntar a sfincterelui. La vrsta de 4 ani, controlul voluntar al miciunii este deplin. De aici decurge necesitatea iniieii unor deprinderi educative reflexe i folosirea oliei n perioada de sugar mare, precum i obinuirea copilului s cear olia peste vrsta de 1 an.

Eliminrile de uree variaz cu cantitatea de proteine din alimentaie. Acidul uric se elimin n cantitate mare la nou nscut i la sugar fa de eliminrile la adult.

n urina sugarului se mai pot gsi pn la 1000 cilindri pe minut i 1 000 000 hematii pe minut dup proba Addis.

23. Sistemul hematopoetic al sugarului

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

La embrion sngele ncepe s se formeze n cursul sptmnii a-III-a n insulele Wolf i Pander grmezi de celule libere situate n mezenchim.

Unele dintre aceste celule se aeaz paralel formnd vasele, iar din pereii vaselor se desprind celule care cad n lumen i constituie primele celule sanguine megaloblatii.

Apare acum un singur tip de celul megaloblastul cea mai veche celul sanguin onto i filogenetic.

La 2 luni activitatea hematopoetic are loc n ficat, splin i ganglionii limfatici, dar mai ales ficatul devine centrul hematopoezei pentru urmtoarele 3 luni. Acum se difereniaz i seria limfocitar.

Dup luna a-VI-a se produce o deplasare a hematopoezei spre mduva osoas astfel c la natere cea mai mare parte a elementelor figurate ale sngelui iau natere din mduv.

Dup natere se produc modificri n mduva osoas. Hematopoieza la sugar i copil se produce n mduva osoas pentru seria eritrocitar, granulocitar i trombocitar iar cea limfocitar n organele limfatice i mduv. De la 6 luni n oasele lungi mduva roie ncepe s fie nlocuit cu cea galben care conine celule embrionare capabile la nevoie s se multiplice i s refac mduva roie cu ntregul ei potenial hematopoetic. Acest proces de transformare se termin la 12 ani, astfel c hematopoeza la copilul mare are loc n oasele scurte i late: coaste, vertebre, stern, bazin, omoplat, oase craniene, clavicule precum i n epifizele oaselor lungi.

Volumul sanguin se reduce postnatal, astfel nct abia la vrsta de 2-3 luni atinge valorile adultului de 75-80 ml/kg/zi.

Organele limfatice cuprind timusul, ganglionii limfatici, plcile Payer, amigdalele, nodulii limfatici subepiteliali i splina cu rol limfopoietic i n imunocompeten.

Mduva osoas i organele limfoide la copil au capacitatea de a se transforma i de a reaciona rapid la diveri factori. Astfel n metaplaziile medulare atunci cnd capacitatea hematoformatoare a mduvei osoase nu poate satisface necesitile organismului, hematopoieza se produce n organele parenchimatoase: ficat, splin, ganglioni limfatici.

Odat cu naintarea n vrst se produc modificri i n sngele periferic.

Eritrocitele ajung la dimensiunile celor de la adult pn la vrsta de 5 ani. Durata de via a eritocitului crete la 120 de zile, iar numrul lor scade la 5 000 000/mm3 la vrsta de 14 ani la biei i 4 500 000/mm3 la fete. Hematocritul corespunde oscilaiilor numrului de eritrocite ajungnd la o proporie de 42-45% la pubertate.

Reticulocitele se reduc la 7,50/00 n primul an i rmn la aceast valoare n restul copilriei.

Hemoglobina diminu la 11 g% n primii 2 ani, pentru ca apoi s creasc progresiv pn la vrsta de 14 ani cnd are valoarea de 16 g% la biei i 14 g% la fete.

Leucocitele prezint o scdere lent dup prima sptmn de via pn la vrsta de 4 ani, cnd ating valorile de 7 000 8 000/mm3. Pn la aceeai vrst apare o neutropenie (30%) i o limfocitoz (60%). n prima lun monocitele cresc la 9%, iar euzinofilele (2%) i bazofilele (0,5%) rmn constante n cursul copilriei. Formula leucocitar a adultului este atins la vrsta de 5-6 ani.

n cursul copilriei trombocitele n numr de 150 000 300 000/mm3 se matureaz cu vrsta, iar activitatea trombopoietinei atinge valorile adultului la vrsta de 4 luni.

Factorii de coagulare, ndeosebi cei vitamino-K dependeni se normalizeaz ntr-un interval scurt dup natere.

24. Cavitatea bucal a sugarului

Cavitatea bucal este mic, limba mare, depete arcadele dentare i vine n contact cu mucoasa jugal pn la apariia dinilor, cnd se retrage nuntrul arcadelor dentare. Ea este adaptat suptului avnd rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston.

Alte particulariti adaptate pentru actul suptului sunt:

plica lui Robin-Magitot, un pliu al mucoasei bucale de 1 mm grosime la nivelul viitorilor incisivi i canini superiori care are esut erectil n submucoas, i contribuie la apucarea i comprimarea mamelonului;

Pliurile transversale ale mucoasei palatine care fixeaz mamelonul n timpul suptului;

Bula lui Pichat, de mrimea unei ciree, format din acid palmitic i stearic, prin consistena ei mrit nu permite deprimarea prilor moi ale obrajilor n timpul suptului, facilitnd realizarea presiunii negative n cavitatea bucal;

Buzele prezint pe partea intern a mucoasei o serie de anuri radiare, iar ntre ele mucoasa este mai ridicat, are n submucoas esut erectil formnd nite pernue care uureaz fixarea buzelor n jurul mamelonului.

Cantitatea de saliv este n medie 50-100 ml/zi, ea conine amilaz, lipaz, lizozim i Ig A secretorii. Sinteza de Ig As i lizozimul confer sugarului proprieti de aprare antiinfecioas.

Amilaza salivar se gsete ntr-o cantitate comparabil cu a adultuluila vrsta de 6-12 luni. Ea transform amidonul n dextrin i maltoz. n condiiile deficitului fiziologic al amilazei pancreatice la sugarul mic, amilaza salivar asigur hidroliza amidonului din decoctul sau mucilagiul de orez.

Lipaza lingual intervine n digestia lipidelor laptelui, n stimularea lipazelor laptelui i a pancreasului n perioada de sugar.

Suptul este un act reflex cu centrul n bulb, cu calea senzitiv reprezentat de ramura senzitiv a trigemenului i calea motorie prin ramura motorie a trigemenului, hipoglosului i facialului.

Suptul apare la atingerea buzelor sau a mucoasei bucale.

Gura are rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston.

Actul suptului cuprinde:

1. o prim faz de aplicare a buzelor pe mamelon, ca urmare a reflexului punctelor cardinale, declanat la atingerea obrazului copilului de snul mamei;

2. comprimarea mamelonului i revrsarea laptelui prin realizarea unei presiuni negative n cavitatea bucal, urmat de deglutiie, cu propulsia laptelui spre esofag.

25. Dentiia temporar (de lapte)

Dentiia Mugurii dentari att pentru dentiia de lapte ct i pentru cea definitiv apar n viaa intrauterin n acelai timp, calcifierea coroanei incisivilor temporari ncepe la 18 sptmni de via intrauterin n timp ce calcifierea coroanei incisivilor definitivi se face dup natere.

Dentiia temporar. Erupia dentar se face prin creterea rdcinii. Apariia dinilor temporari ncepe la 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori, apoi din 2 n 2 luni cte o pereche:

8-10 luni incisivii mediani superiori;

10-12 luni incisivii laterali superiori;

12-14 luni incisivii laterali inferiori;

16-20 luni primii premolari superior i inferiori;

18-22 luni caninii;

24-30 luni a doua pereche de premolari superiori i inferiori.

Total 20 de dini temporari.

Erupia dentar este un fenomen fiziologic, care poate fi nsoit de sialoree, tumefierea mucoasei gingivale, tulburri de tranzit intestinal, uoar indispoziie i insomnie.

Erupia poate fi ntrziat cnd primii dini apar dup 1 an. Cauza poate fi: rahitismul, distrofia, mixedemul, boala Down.

Apariia de dini congenitali (se nate cu dini) duce la dificulti de supt, dar scoaterea lor lipsete copilul de dini pn la 7 ani.

Dentiia definitiv este format din 32 dini. La vrsta de 6-7 ani erup primii molari, la 7-8 ani erup incisivii mediani, la 8-9 ani erup incisivii laterali, la 9-10 ani erup premolarii, la 10-11 ani caninii, la 10-12 ani ultimii 5 premolari, la 12-14 ani erupe a doua pereche de molari i pn la 18 ani erupe ultima pereche de molari (mselele de minte).

Dezvoltarea normal a dentiiei este condiionat de aportul adecvat de proteine, vitamin D, calciu, fosfor, fluor, funcionalitatea tiroidian i igiena bucal. Aportul excesiv de dulciuri favorizeaz apariia cariilor.

26. Particularitile morfologice ale S.N.C. la sugar

Sistemul nervos

Creierul la nou nscut cntrete 350g (14%) din greutate la adult 5 din greutate. Segmentele filogenetic mai vechi sunt mai dezvoltate dect scoara.

Mduva spinrii are 4-6g i este complet dezvoltat la natere.

Creierul are circumvoluiile i scizurile prezente dar puin accentuate. Celulele scoarei cerebrale sunt mici, cu pigment puin, dendrite slab dezvoltate i axoni incomplet mielinizai. Diferenierea celular se termin n jurul vrstei de 3 ani.

Circumvoluiile sunt dezvoltate, iar suprafaa cortexului este la n.n. 700 cm2.

Maturizarea sistemului nervos dup natere se face mai ales pe seama mielinizrii axonilor. Dup Thieffry mielinizarea este testul cel mai important de maturaie n evoluia sistemului nervos.

Expresia imaturitii S.N.:

reflexe exagerate;

reflexul cutanat plantar Babinski prezent;

activitatea motorie spontan se traduce printr-o contracie generalizat, anarhic;

n.n. prezint tendina de persisten a atitudinilor pe care i le imprimm (catatonie).

Funciile vegetative sunt bine dezvoltate la natere.

Particularitile morfologice ale S.N.C. la sugar sunt:

dezvoltarea insuficient a scoarei cerebrale;

diferenierea incomplet a celulelor nervoase;

mielinizarea incomplet a fibrelor nervoase.

Dintre fenomenele reflexe suptul i deglutiia sunt prezente de la natere, ele sunt fenomene subcorticale. Plnsul este tot fenomen subcortical i apare abia n luna a-3-a.

Reflexele proprii copilului, prezente de la natere, dispar n jurul vrstei de 6-7 luni.

Printre particularitile dinamicii corticale la copii amintim:

apariia mai trzie a proceselor de inhibiie;

predominena proceselor de excitaie;

ambele iradiaz larg, alterneaz rapid i au o labilitate extrem.

Imaturitatea S.N. la nou nscut explic i imperfeciunea sistemului termoreglator att fizic ct i chimic, periferic i central. Termogeneza i termoliza intr n funcie i se maturizeaz la vrste diferite.

Termogeneza se perfecioneaz prima cu dezvoltare maxim la 3-4 luni pe cnd mecanismele termolitice abia ncep s intre n funcie de la aceast vrst. De aceea la nou nscut apar febra de sete, febra alimentar, creterea temperaturii dup agitaie, etc.

Dezvoltarea ulterioar a activitii nervoase superioare se caracterizeaz n a doua jumtate a primului an i n cursul celui de al doilea an prin apariia celui de al doilea sistem de semnalizare, cnd cuvntul capt caracter de stimul pentru copil.

Dezvoltarea psihic a copilului de la natere i pn ajunge adult este marcat de un ir de interaciuni cu mediul social.

n prima copilrie domin adaptarea senzorial, nsuirea mersului, vorbirii i autoservirii. Perioada de precolar pune bazele personalitii, se dezvolt memoria, imaginaia i gndirea. La colar se dezvolt strategia nvrii organizate, maturizarea gndirii, dezvoltarea vieii spirituale i orientarea socio-profesional.

Dezvoltarea psihomotorie a sugarului se mparte n trei perioade:

1. Perioada de la natere pn la trei luni are caracteristic intrarea n funcie a diverilor analizori;

2. Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea micrilor coordonate complexe (apucare, ntoarcere, trre) posibile prin mielinizarea cilor motorii;

3. Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfecionarea motricitii i apariia celui de al doilea sistem de semnalizare.

Dezvoltarea senzorial are la baz dezvoltarea analizorilor. Percepia poate fi structurat sub forma a dou modele nrudite:

modelul perceptiv contemplativ care este prezent la 2 luni;

modelul de percepie acional prin care obiectele vzute pot fi apucate care se constituie la 3 luni.

Dup vrsta de 4 luni, percepia reprezint forma de baz a informaiei senzoriale. Percepia formelor, a configuraiilor care apare la vrsta de 3-4 luni marcheaz creterea rolului scoarei cerebrale n activitatea psihic.

n privina percepiei acustice, sugarul la vrsta de 2 luni localizeaz sunetul, ntorcnd capul n direcia respectiv, diferniaz vocea mamei de alte voci. Dup vrsta de 5 luni, el remarc diferenele de accent, de ritm i durat ale vorbirii.

n dezvoltarea senzorial a sugarului relaia dintre mam i copil are un rol deosebit de important innd cont de capacitatea sugarului de a imita i organiza stimulii vizuali i auditivi.

Dezvoltarea motorie este rezultatul dezvoltrii sistemului nervos, muscular i osos.

n perioada de sugar, succesele majore ale dezvoltrii motorii sunt ridicarea i susinerea capului, ntoarcerea pe abdomen, apucarea obiectelor prin micri coordonate apoi mersul.

La vrsta de 7-8 luni sugarii se ridic la marginea patului, 9-10 luni pesc n jurul patului cu ajutor, pentru ca la vrsta de 1 an s mearg independent. n componena psihologic a primilor pai acioneaz dorina de a merge i teama de a nu cade. O reuit n mers urmat de o cdere poate s amne mersul.

Consolidarea mersului la copilul mic i asigur o relativ independen. Urmeaz urcatul scrilor, cratul i ezutul pe scaun, pedalarea tricicletei. n jurul vrstei de 2 ani, copilul nva s alerge, s sar pe dou picioare. De asemenea dezvoltarea motricitii minilor permite aruncarea i prinderea mingiei, ncheierea nasturilor i legarea ireturilor.

Dezvoltarea limbajului are loc n etape succesive bine determinate.

Gnguritul, prima parte a limbajului se dezvolt ntre 3-6 luni i cuprinde o emisiune de sunete confuze i neorganizate. Treptat acesta se difereniaz i cuprinde reacii nuanate de bucurie, nelinite, foame, protest.

Lalaiunea este emisia vocal de silabe pe care copilul le repet cu plcere de la vrsta de 5 luni. Imitaia i autoimitaia vor duce la rostirea unor silabe la vrsta de 9 luni i a cuvintelor simple la 10 luni. n jurul vrstei de 1 an copilul pronun cuvinte simple, din vocabularul primitiv, nedifereniate gramatical, simplificate fonetic i folosite instabil. Dup vrsta de 2 ani, copilul i exprim trebuinele i dorinele prin propoziii, iar exprimarea ine seama de acordurile gramaticale.

Vocabularul se lrgete rapid ntre 18 luni i 3 ani. Capacitatea de a denumi unele obiecte, crete curiozitatea copilului i dorina lui de cunoatere. Limbajul va deveni instrumentul gndirii, copilul reuind s stabileasc identitatea, asemnarea sau deosebirile dintre obiecte i imagini.

Dezvoltarea afectiv prezint particulariti legate de vrst n primul trimestru de via ele apar i se dezvolt n legtur cu alimentaia, contactul corporal cu mama. n trimestrul al II-lea apare rsul, mirarea, frica, simpatia i antipatia. n relaia cu adultul care ofer dragoste i securitate, sugarul prezint reacia de nviorare nsoit de rs n hohote i micarea piciorelor complexul de nviorare. La vrsta de 6-7 luni, sugarul practic jocuri afective, la 9 luni simuleaz suprarea, la 10-11 luni simuleaz plnsul.

La vrsta de 1 an, copilul este puternic ataat afectiv de mama sa, legtur care reprezint suportul dezvoltrii psihice ulterioare. Copilul mic prezint o mare curiozitate social fa de manifestrile i reaciile persoanelor din jur. La 2 ani simte plcerea de a fi centrul preocuprilor familiei, s fie admirat i s provoace aprecierea adulilor. Strile afective ale copilului mic sunt variate, intense dar superficiale negativismul se manifest intens, bucuria i tristeea se instaleaz brusc, dar dureaz puin.

Precolarul prezint stri afective complexe, difereniate. Astfel apare starea de vinovie, de mndrie, suport refuzul, are capacitatea de a-i stpni emoiile. Se poate adapta colectivitii (grdinia) dac vine n contact cu ea, iar relaia cu ali copii i dezvolt dorina de competitivitate.

La copilul colar se dezvolt sentimente estetice i morale cum ar fi sentimentul datoriei legat de responsabilitatea colar precum i opoziia fa de faptele reprobabile (minciuna, furtul, neltoria).

n perioada pubertii se dezvolt sentimentul autonomiei, al obligaiilor morale n relaiile interumane i prietenia. Crete interesul pentru propria persoan, apar divergenele cu adulii, fa de care afieaz o atitudine de negaie nefiind narmat cu capaciti de discuie.

Adolescentul pune pasiune n toate aciunile, are preocupri de viitor, intenii de autoeducare i cultiv stpnirea de sine iar satisfacia intelectual este trit intens. Sentimentele morale prezint o mare dezvoltare datorit educaiei.

27. Dezvoltarea psihomotorie a sugarului

Dezvoltarea psihomotorie a sugarului se mparte n trei perioade:

4. Perioada de la natere pn la trei luni are caracteristic intrarea n funcie a diverilor analizori;

5. Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea micrilor coordonate complexe (apucare, ntoarcere, trre) posibile prin mielinizarea cilor motorii;

6. Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfecionarea motricitii i apariia celui de al doilea sistem de semnalizare.

28. Nevoi calorice de ntreinere

DEFINIIE Nutriia, echivalent cu noiunea de metabolism, se definete prin totalitatea modificrilor suferite de o substan alimentar introdus n organism, n scopul meninerii vieii i perpeturii speciei.

Particularitile nutriiei i metabolismului la copil, in pe de o parte de intensitatea acestor fenomene, iar pe de alt parte de predominena anabolismului fa de catabolism. De asemenea exist o instabilitate a acestor fenomene n sensul c orice factor nociv endogen sau exogen: ngrijire defectuoas, mbolnviri, activiti anormale ale unor glande cu secreie intern, etc., pot s tulbure cu uurin metabolismul.

Nevoile nutritive ale copilului sunt mai mari dect ale adultului, deoarece n afar de nevoile pentru meninerea echilibrului fiziologic al organismului (nevoi de ntreinere) copilul mai are necesiti i pentru cretere, metabolismul bazal mai mare la copil, n special la cei mici ct i consumul proporional mai mare de energie pentru activitatea muscular, explic valoarea ridicat a raiei de ntreinere la copil.

Nevoile nutritive sunt de dou feluri: energetice sau cantitative i calitative.

Nevoile nutritive cantitative sunt:

A. de ntreinere:

1. metabolism bazal: respiraii, contracii cardiace, secreii, etc. Pentru a acoperi acest metabolism sunt necesare n medie 40-75 kcal/kg/zi. La adult numai 25-35 kcal/kg/zi. Metabolismul bazal variaz cu vrsta, cu greutatea i cu suprafaa cutanat, valorile cele mai ridicate fiind la 1,5-2 ani, pentru ca apoi s descreasc. La prematuri i distrofici metabolismul bazal este mai sczut, n stri febrile pentru fiecare grad peste 380 C crete cu 10%.

2. de funcionare:

activitatea digestiv 10 kcal/kg/zi;

activitatea motorie 15-25 kcal/kg/zi;

pierderi prin excreta de alimente neutilizate complet 10 kcal/kg/zi;

A.D.S. a alimentelor cere un aport de 5-10 kcal/kg/zi

Se apreciaz c nevoile minime fiziologice energetice ar fi de 1,5 ori M.B.

29. Nevoi calorice pentru cretere

pentru cretere variaz cu vrsta fiind cu att mai mari cu ct copilul este mai mic, deci cu ct creterea este mai rapid. Ele reprezint 50 kcal/zi la nou nscut i sugar pn la 4 luni, 30 kcal/zi la sugarul ntre 4-6 luni, 11 kcal/zi ntre 6 luni-1 an. Dup vrsta de 1 an nevoile sunt de 10-15 kcal/zi.

Pentru fiecare gram de cretere n greutate sunt necesare 7 kcal.

ntre 6-12 ani, din caloriile aduse de alimente,

50% sunt folosite pentru M.B.;

25% pentru activitatea fizic;

12% pentru cretere;

10% pentru excreta;

3% pentru A.D.S.

Aceste nevoi calorice sunt acoperite de ctre organism prin arderea alimentelor care furnizeaz n medie 4 kcal pentru 1 gram de proteine, 4 kcal pentru 1 gram de glucide i 9 kcal pentru 1 gram lipide.

n raia caloric trebuie s existe o anumit proporie ntre caloriile furnizate de cele trei principii alimentare maximale i anume: lipidele 33% din totalul caloriilor, proteinele 12-15%, iar glucidele 45%.

30. Nevoile de lichide ale prematurului, noului nscut, sugarului i copilului 1-3 ani

Cea mai imperioas nevoie a organismului o constituie prezena apei i aceast necesitate este cu att mai mare cu ct organismul este mai tnr. Nou nscutul are nevoie de 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dup vrsta de 1 an nevoile scad la 100ml/kg/zi, iar adultul necesit numai 35-50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide crete odat cu temperatura mediului ambiant i n caz de pierderi rapide prin vrsturi i diaree.

Aport:ingestie lichide,apa din alimente, apa de combustie

Pierderi:urina ,mat. Fecale,transpiratie ,perspiratie cutanata,respiratie

Ptr a creste 25g zilnic, sugarul are nevoie sa retina 18 ml apa.

Apa asigura integritatea celulara ,asigura schimburile ,vehiculeaza elem. necesare vietii,elimina deseurile

31. Nevoi nutriionale calitative

Nevoile nutriionale calitative sunt constituite din:

factori plastici: proteine i unele minerale;

factori energetici: glucide i lipide;

factori biocatalitici: vitamine, minerale, ap.

Dintre acetia, proteinele sunt necesare pentru cretere i constituie singura surs de azot i acizi aminai indispensabili; glucidele aduc elementele energetice uor digestibile i necesare metabolismului lipidelor, iar lipidele reprezint o surs important de energie sub un volum mic i aduc vitaminele liposolubile i acizii grai nesaturai necesari.

La sugari, nevoile nutriionale calitative sunt:

Alimentaie naturalAlimentaie artificial

Proteine2 2,5 g/kg/zi3 3,5 g/kg/zi

Lipide4 6 g/kg/zi4 6 g/kg/zi

Glucide10 12 g/kg/zi10 12 g/kg/zi

Aceste principii alimentare trebuie s se gseasc ntr-un anumit raport, echilibrul alimentar i anume pentru fiecare gram de proteine s asigurm n raia sugarului 2 grame lipide i 4 glucide. Raportul ntre P:L:G este 1:2:4. La copilul 1-3 ani raportul este de 1:1,2:3,5, iar la adult 1:1:4.

PROTEINELE intr n compoziia corpului n proporie de 18-20%. Denumirea cuvntului proteine vine de la cuvntul grec proteas care nseamn primul i care indic valoarea acestora pentru organism. Proteinele nu sunt stocate n organism ca lipidele i glucidele, de unde necesitatea aportului lor zilnic. Nu vom ine niciodat copilul mic la o diet lipsit total de proteine, mai mult de 48 ore.

Stabilirea cu exactitate a cantitilor de proteine necesare organismului este greu de apreciat din cauza unor factori care modific consumurile:

adaptabilitatea organismului;

intervenia glucidelor ca factor de economisire a proteinelor;

valoarea biologic i digestibilitatea proteinelor (90% pentru cele de origine animal i 50-80% pentru cele de origine vegetal).

Eliminarea intestinal i urinar a azotului este de 2 ori mai mare la sugarii alimentai artificial. Comitetele de nutriie recomand 2 g proteine pentru 100 kcal.

Procentele cele mai crescute de proteine se gsesc n carne, brnz, pete, ficat, ou. Cantiti mai reduse se gsesc n finoase, legume, fructe.

Proteinele sunt formate din uniti structurale mai simple numite aminoacizi, n numr de 23, dintre care 10 eseniali pe care organismul nu-i poate sintetiza sau i fabric ntr-o cantitate insuficient, pentru resinteza proteinelor proprii.

Aminoacizii eseniali dau valoare biologic proteinelor i acetia sunt: fenilalanina, lizina, leucina, izoleucina, treonina, triptofanul, metionina, valina, histidina, arginina.

Cistina i taurina care deriv din metionin, ca i tirozina care deriv din fenilalanin nu pot fi sintetizai n perioada neonatal, mai ales de copilul cu greutate mic la natere. Ei trebuie considerai aminoacizi eseniali pentru aceast vrst.

Pentru resinteza proteinelor proprii, aceti aminoacizi trebuie s existe n anumite proporii. Dac aceste proporii nu sunt respectate ei nu pot fi utilizai.

Aminoacidul care se gsete n cantitatea cea mai mic necesar pentru utilizarea celorlali aminoacizi se numete factor limitant.

Nu trebuie subapreciat ns nici rolul acizilor aminai neeseniali care contribuie la acoperirea nevoilor de azot ale organismului: alanina, glicocol, acidul glutamic, acidul hidroxiglutamic, acidul aspartic, cistina, cisteina, tirozina, prolina, hidroxiprolina, serina, norleucina, citrulina.

Excesul de proteine este duntor. Capacitatea de concentrare a rinichiului n primele trei luni este de 200 mosmoli/l. Un gram de proteine n exces = 160 mg uree, care reprezint 15 mosm i 22 mEq acizi. Se depete capacitatea de excreie a rinichilor care vor apela la apa extracelular, crete filtrarea glomerular febr. Creterea filtrrii afecteaz funciile tubulare cu hipertrofia rinichilor. Riscul crete cnd se asociaz o concentarie mare de sruri minerale i aportul hidric este sczut. Formarea n exces i excreia sczut a ionilor de H produce acidoz metabolic, mai ales la prematuri.

Raiile hiperproteice produc hiperamoniemie. Amoniacul este neurotoxic. Hiperamoniemia de durat se coreleaz ulterior cu un coeficient de inteligen redus, care este mai exprimat la prematuri.

GLUCIDELE au rol esenial energetic i mai redus plastic. Ele acoper cel mai crescut procent din nevoile calorice ale sugarului (55%). Sunt absorbite fr pierderi nsemnate i prin favorizarea reteniei de azot cru proteinele. Ele sunt substratul energetic al tuturor celulelor organismului.

Aportul redus de glucide duce la cetoz, iar consumul exagerat la tulburri digestive, cu reinerea apei i edeme.

Glucidele ndeplinesc i rol plastic intrnd n structura corpului uman n proporie de 1%.

Oligozaharidele din laptele uman favorizeaz dezvoltarea bacilului Bifidus. Inozitolul din laptele uman intervine n sinteza lipoproteinelor membranelor sistemului nervos ca i n mecanismul de secreie a glandelor endocrine. Glicoproteinele intervin prin inhibine i hemaglutinine n aciunea de aprare la nivelul mucoasei intestinale.

Trebuie subliniat importana care se acord galactozei i, deci, lactozei n alimentaia sugarului mic privind dezvoltarea cerebral n primele luni de via.

Experimental la mamifere (Zieglei) i observaiile la sugari (Davison, Dobbing, Lestradet) au demonstrat importana galactozei i lactozei n procesele de mielinizare. Creterea mai redus, proporional, a creierului de viel fa de aceea a copilului este legat de cantitatea mai redus de lactoz din laptele de vac i care reprezint jumtate din lactoza laptelui uman. Lestradet arat c singurul glucid oferit nou nscutului oricrei specii este lactoza i creterea creierului la puii oricrei specii este proporional cu cantitatea de lactoz coninut n laptele mamei sale. Metabolizarea n bune condiii a galactozei, chiar de la vrsta de nou nscut, sub influena galactokinazei i a galactocerebrozid sulfokinazei, asigur procesul de mielinizare i dezvoltare a creierului.

Cantitatea i calitatea aportului glucidic din primele luni de via este hotrtoare pentru tot restul vieii i orice eroare n perioada de constituire a celulelor cerebrale este ireparabil.

Aceste date sunt suficiente pentru a scoate n eviden valoarea alimentaiei naturale, cu aport crescut de lactoz din laptele matern.

Nevoile de glucide:

prematuri: 6 8 g/kg/zi n spt. 1 datorit deficitului tranzitor de lactaz, apoi nevoile cresc la 12 g/ kg/zi;

dismaturi: 18-25 g/kg/zi n perioada neonatal, pentru a combate hipoglicemia;

sugar i copil mic: 12 g/kg/zi;

precolar: 10 g/kg/zi;

colar: 8 g/kg/zi.

LIPIDELE sunt substane nutritive cu rol energetic i plastic. Ele reprezint 12-15% din greutatea copilului. Au rol important i n mielinizarea sistemului nervos. Lipidele reprezint cea mai important surs de energie 9kcal/g.

Dintre acizii grai nesaturai ai lipidelor, eseniali pentru dezvoltarea sugarului sunt acidul linoleic i arahidonic. Acidul linoleic trebuie s reprezinte ntre 1-5% din raia alimentar. Carena de acid linoleic, chiar n regimurile care au asigurate 40% din raia caloric cu grsimi, influeneaz defavorabil procesele de cretere, cu apariia de leziuni cutanate, tulburri de maturare a trombocitelor, reducerea eritropoiezei, deficiene hormonale.

n strile de rezisten sczut la infecii se constat un paralelism ntre cantitile sczute de acid linoleic i de gamaglobuline.

Raia necesar de lipide este de 4 g/kg/zi. Stabilirea unei raii corecte cantitativ i calitativ constituie cea mai eficient profilaxie a aterosclerozei adultului.

32. Balana hidric i repartiia apei n organismul sugarului

NECESITI HIDROMINERALE

Cea mai imperioas nevoie a organismului o constituie prezena apei i aceast necesitate este cu att mai mare cu ct organismul este mai tnr. Nou nscutul are nevoie de 180-200 ml/kg/zi, sugarul de 150ml/kg/zi, dup vrsta de 1 an nevoile scad la 100ml/kg/zi, iar adultul necesit numai 35-50 ml/kg/zi. Nevoia de lichide crete odat cu temperatura mediului ambiant i n caz de pierderi rapide prin vrsturi i diaree.

n mod obinuit n balana hidric este un echilibru ntre aportul i eliminarea lichidelor.

Aportul const din:

ingestia de lichide;

apa din constituia alimentelor;

apa de combustie (prin metabolizarea principiilor alimentare maximale, n cursul reaciilor de oxido-reducere, se elibereaz 1ml ap pentru 1 gram lipide, 0,5ml ap pentru 1 gram de glucide i 0,5 ml ap pentru 1 gram proteine).

Pierderile se efectueaz prin:

urin;

materii fecale (5-6% n mod normal);

transpiraie;

perspiraie cutanat (variaz cu temperatura, umiditatea, curenii de aer, suprafaa cutanat);

respiraie.

Balana hidric a sugarului reprezint o jumtate din valoarea lichidelor extracelulare, fa de 1/7 la adult; deci sugarul i schimb toat apa extracelular n 2 zile, n timp ce adultul n 7 zile.

Deshidratrile se produc pe seama apei extracelulare. Deshidratarea peste 10% determin tulburri metabolice severe.

La nou nscut i sugar apa total reprezint 75% din greutatea corporal, repartiia fiind 40% extracelular i 35% intracelular, n timp ce la adult apa total reprezint 60% din greutatea corporal cu o repartiie de 20% extracelular i 40% intracelular.

33. Rolul i aciunea vitaminei D i a metaboliilor ei

VITAMINA D i metaboliii ei intervin n absorbia i metabolismul Ca i P, cu mecanisme nc discutate. Vitamina D este sintetizat din steroli de provenien animal stocai la nivelul tegumentelor, sub aciunea razelor ultraviolete.

Vit. D acioneaz la trei nivele principale:

la nivelul intestinului favorizeaz absorbia Ca i P provenit din alimente, crescnd nivelul lor plasmatic;

la nivelul osului mobilizeaz Ca i P din unele oase, favoriznd depunerea lor n alte oase, pentru calcifierea acestora din urm. Aceast aciune este ntrit de parathormon i inhibat de calcitonin;

la nivelul rinichiului favorizeaz reabsorbia Ca i P.

Eficacitatea Vit. D se datoreaz unora dintre metaboliii si care ar