a) Insuficienţa cardiacă ischemică cu dilataţie (cardiomiopatia ischemică) prin disfuncţie sistolică

b) Insuficienţa cardiacă secundară IMA,

cu anevrism ventricular

c) Insuficienţa cardiacă ischemică cu cord mic

(cordul rigid) prin disfuncţie diastolică

CARDIOMIOPATIA ISCHEMICĂ

• caracterizată prin dilataţie cardiacă şi disfuncţie sistolică

Tabloul clinic: Este cel al unei IC, cu cardiomegalie importantă şi semne de stază pulmonară, eventual sistemică.

• Anamneza: – insuficienţa cardiacă apare primitivă, fără o cauză evidentă valvulară,

hipertensivă sau ischemică – sau bolnavul poate descrie în APP un IMA sau crize anginoase, a căror

frecvenţă şi intensitate au scăzut sau acestea au dispărut, insuficienţa cardiaca dominând clinica

• Examenul clinic– tabloul clinic asem. cu cel al cardiomiopatiei dilatative primitive – semne de stază pulmonară ± sistemică– cardiomegalie globală– galop protodiastolic ± suflu de IM de origine ischemică

• Examenele paraclinice: – radiologie, ecografie: dilataţie a cavităţilor cardiace, cu modificări

difuze de cinetică parietală şi disfuncţie sistolică (Fe şi Fs scăzute).– ecg: modificări nespecifice de repolarizare sau de tip ischemic,

uneori unde Q patologice de repaus sau induse de efort; scăderea amplitudinii undelor R în precordiale; aspect de BRS

Coronarografia sau scintigrafia de perfuzie: pune diagnosticul de certitudine al cardiomiopatiei ischemice.

• Tratamentul medicamentos este cel clasic al insuficienţei cardiace congestive: vasodilatatoare (IEC), diuretice, digitalic

• Tratamentul de revascularizaţie chirurgicalş are indicaţie dacă se demonstrează existenţa unor zone de miocard hibernant (viabil, necontractil) şi dacă disfuncţia ventriculară nu este f. severă

• Prognosticul: este severmortalitate la 30% la 1 an şi 80% la 5 ani

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CU CORD MIC

– este mult mai rară decât cardiomiopatia ischemică cu dilataţie– are manifestări clinice relativ specifice

• Tabloul clinic: este dominat de dispnee la orice efort, deseori şi în repaus, uneori însoţită de edeme pulmonare repetitive

• Examenul clinic: evidenţiază semne de stază pulmonară, galop presistolic

• Examenele paraclinice: – Radiologia cardiopulmonară: stază pulmonară cu un cord de dimensiuni

normale– Ecocardiografia: cord cu cavităţi relativ normale ca dimensiuni, cu o funcţie

sistolică bună (fracţie de ejecţie egală sau peste 50%), dar cu disfuncţie diastolică

• Paradoxul sau particularitatea acestei forme clinice constă în absenta cardiomegaliei.

• Diagnosticul diferenţial – se va face cu toate bolile cardiace restrictive,

• în primul rând cu pericardita constrictivă • cardiomiopatii restrictive (amiloidoza, hemocromatoza).

• Originea ischemică – este prezumată pe elementele anamnestice – trebuie probată prin demonstrarea deficitului de irigaţie prin

scintigrafie de perfuzie sau coronarografie

• Tratamentul medicamentos Prezintă particularităţi importante faţă de cel al insuficienţei

cardiace comune prin mecanism sistolic– tonicardiacele nu au o importanţă majoră, funcţia sistolică fiind

normală– diureticele în doză mică au efect benefic– vasodilatatoarele şi betablocantele pot duce la ameliorări

importante a funcţiei diastolice, cu ameliorarea evidentă a simptomatologiei

În acest context o importanţă deosebită o are menţinerea ritmului sinusal, deoarece umplerea ventriculară este dependentă de sistola atrială.

Tratamentul prin revascularizare poate aduce ameliorări ale funcţiei diastolice.

• Prognostic: – incidenţa mare a morţii subite– risc crescut de infarct miocardic

INSUFICIENTA CARDIACĂ SECUNDARĂ IMA CU ANEVRISM VENTRICULAR

• Bolnavii cu :– IMA în antecedente– IM repetitive– disf. de VS– boală coronariană progresivă pot evolua ulterior spre insuficienţă cardiacă, cu sau fără durere coronariană.

• Tablou clinic:semne specifice anevrismului ventricular

• dublu şoc apexian sau expansiune sistolică • galop permanent• +/- suflu sistolic de insuficienţă mitrală • aritmii ventriculare repetitive • complicaţii embolice sistemice

• Examenele paraclinice: – Ecocardiografia: diagnostic de anevrism ventricular şi disfuncţie

ventriculară– ECG: aspect de „infarct îngheţat”– Coronarografia: dacă se are în vedere rezolvarea chirurgicală a

anevrismului

• Evoluţia anevrismului ventricular cu insuficienţă cardiacă este severă prin: tahiaritmii ventriculare repetitive, embolii sistemice recurente, reinfarctare şi progresiunea insuficienţei cardiace.

• Tratamentul este cel al insuficienţei cardiace congestive (IEC, diuretice, medicaţie inotrop pozitivă) la care se adaugă obligativitatea tratamentului anticoagulant.

• Anevrismectomia cu reconstrucţia ventriculară şi by- pass-ul are indicaţie în cazul când disfuncţia ventriculară nu este f. severă.