CAPITOLUL III Standarde pentru acreditarea spitalelor

|_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02 | R | MANAGEMENTUL CLINIC | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01 | S | Preluarea în îngrijire a pacien ţilor se face conform | | | | nevoilor acestora, misiunii şi resurselor disponibile ale | | | | spitalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.01 | Cr | Spitalul şi-a stabilit gradul de competen ţă tehnic şi | | | | profesional. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.01.01 | C | Spitalul evalueaz ă grupurile popula ţionale de pacien ţi cu | | | | particularit ăţi clinico-biologice pentru a identifica şi | | | | satisface nevoile, patologiile specifice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.01.02 | C | Spitalul a identificat patolog iile pentru care dispune de | | | | resurse. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.01.03 | C | Spitalul are organizat un sist em pentru primirea, | | | | înregistrarea şi internarea pacien ţilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.01.04 | C | Spitalul triaz ă pacien ţii la prezentare, pentru a | | | | identifica mijloacele optime d e investiga ţii, diagnostic | | | | şi tratament. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.02 | Cr | Preluarea în îngrijire a pacien ţilor este organizat ă | | | | pentru a facilita accesul la serviciile de s ănătate | | | | conform nevoilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.02.01 | C | Primirea şi consultul pacientului programat sunt | | | | reglementate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.02.02 | C | Accesul la mijloacele tehnice de diagnostic şi tratament | | | | este planificat astfel încât a cestea s ă fie utilizate la | | | | capacitate maxim ă şi s ă se evite prelungirea duratei medii| | | | de spitalizare (DMS). | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.02.03 | C | Sistemul de programare a pacie nţilor nu afecteaz ă | | | | interven ţiile pentru asisten ţa medical ă de urgen ţă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.02.04 | C | Spitalul planific ă utilizarea paturilor în func ţie de | | | | dinamica morbidit ăţii (rata medie lunar ă a urgen ţelor, | | | | rata medie lunar ă a investiga ţiilor de înalt ă performan ţă | | | | etc.) şi a resurselor disponibile. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.03 | Cr | Spitalul are organizat serviciul de urgen ţe medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.03.01 | C | Spitalul asigur ă asisten ţa medical ă de urgen ţă, în | | | | limitele competen ţelor sale, permanent. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.03.02 | C | Serviciul de urgen ţă - camer ă de gard ă/compartiment de | | | | primire a urgen ţelor (CPU)/unitate de primire a urgen ţelor| | | | (UPU) este structurat adecvat misiunii acestuia. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.03.03 | C | Personalul medical angajat în UPU/CPU are calificarea | | | | conform legii şi este instruit periodic în special în ce | | | | prive şte atitudinea în urgen ţele cu o inciden ţă mai | | | | sc ăzut ă. |

|_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.03.04 | C | Serviciul de urgen ţă - camera de gard ă/UPU/CPU - este | | | | organizat eficace şi eficient. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.03.05 | C | Spitalul monitorizeaz ă calitatea serviciilor din camera de| | | | gard ă/UPU/CPU. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.04 | Cr | Serviciul de primire a pacientului este accesibil şi | | | | persoanelor cu dizabilit ăţi, nevoi speciale sau | | | | manifest ări agresive. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.04.01 | C | Pacientul cu dizabilit ăţi sau nevoi speciale beneficiaz ă | | | | de îngrijiri adecvate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.01.04.02 | C | Spitalul este preg ătit pentru managementul pacientului cu | | | | manifest ări agresive. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.02 | S | Evaluarea ini ţial ă urm ăre şte identificarea nevoilor | | | | pacientului în contextul cunoa şterii expunerii la factori | | | | de risc (mediu, sociali, economici, comportamentali şi | | | | biologici) şi stabile şte traseul pacientului pentru toat ă | | | | perioada cât necesit ă asisten ţă şi îngrijiri medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.02.01 | Cr | Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, în ved erea | | | | stabilirii modalit ăţii de rezolvare a cazului, este bine | | | | definit la nivelul spitalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.02.01.01 | C | În func ţie de starea ini ţial ă, se decide dac ă spitalul | | | | poate prelua pacientul şi modalitatea de rezolvare a | | | | cazului în regim de ambulatori u/spitalizare de zi/ | | | | spitalizare continu ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.02.01.02 | C | Spitalul are organizat ă o modalitate de orientare a | | | | pacien ţilor care dep ăşesc competen ţele acestuia şi le | | | | faciliteaz ă accesul la serviciile de care au nevoie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.02.01.03 | C | Situa ţiile care necesit ă acordarea de îngrijiri speciale | | | | pacientului sunt identificate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.02.01.04 | C | Recunoa şterea rezultatelor investiga ţiilor efectuate în | | | | alte unit ăţi sanitare, precum şi repetarea acestora sunt | | | | reglementate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.02.01.05 | C | Rezultatul evalu ării pacientului este comunicat acestuia | | | | şi/sau apar ţin ătorilor, dup ă caz. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.03 | S | Managementul cazului este bazat pe utilizarea | | | | protocoalelor de diagnostic şi tratament. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.03.01 | Cr | Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt fundamentate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.03.01.01 | C | Elaborarea protocoalelor de di agnostic şi tratament este | | | | f ăcut ă pe baza identific ării riscurilor clinice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.03.01.02 | C | Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate | | | | individualizat, conform partic ularit ăţilor cazului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.03.01.03 | C | Evaluarea eficien ţei şi eficacit ăţii protocoalelor se | | | | efectueaz ă periodic. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.03.01.04 | C | Actualizarea protocoalelor se face când evalu ările | | | | periodice ale eficacit ăţii şi eficien ţei acestora o impun | | | | sau se schimb ă bunele practici în domeniu. |

|_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04 | S | Serviciile paraclinice (laborator, medicin ă nuclear ă de | | | | diagnostic şi explor ări func ţionale) corespund nevoilor de | | | | investigare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.01 | Cr | Întreaga activitate a serviciilor paraclinice este | | | | efectuat ă în colaborare cu medicii clinicieni. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.01.01 | C | Activitatea serviciilor paracl inice este propor ţional ă cu | | | | competen ţa clinic ă asumat ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.02 | Cr | Serviciile paraclinice corespund criteriilor de cal itate | | | | stabilite. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.02.01 | C | Sistemul de asigurare a calit ăţii serviciilor paraclinice,| | | | care include toate investiga ţiile efectuate, este parte a | | | | managementului calit ăţii spitalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.02.02 | C | Calitatea investiga ţiilor efectuate şi neconformit ăţile | | | | sunt monitorizate şi utilizate pentru îmbun ăt ăţirea | | | | permanent ă a activit ăţii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.03 | Cr | Serviciile paraclinice r ăspund necesit ăţilor de | | | | investigare a pacien ţilor în ceea ce prive şte | | | | accesabilitatea, calitatea şi intervalul de timp pân ă la | | | | trimiterea lor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.03.01 | C | Intervalele de referin ţă ale rezultatelor examin ărilor, | | | | valorile de alert ă şi valorile critice stabilite sunt | | | | comunicate odat ă cu transmiterea rezultatelor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.04 | Cr | Practicile de radiodiagnostic, radiologie interven ţional ă | | | | şi explor ări func ţionale sunt centrate pe nevoile reale | | | | ale pacientului, monitorizate şi evaluate periodic. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.04.01 | C | Investiga ţiile de radiodiagnostic, radiologia | | | | interven ţional ă şi explor ările func ţionale sunt | | | | justificate şi sunt rezultatul colabor ării dintre medicul | | | | curant şi radiolog/specialistul în medicin ă nuclear ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.04.02 | C | Investiga ţiile de radiodiagnostic, radiologia | | | | interven ţional ă şi explor ările func ţionale respect ă | | | | regulile de bun ă practic ă specifice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.04.03 | C | Practica de radiodiagnostic, r adiologie interven ţional ă şi| | | | explorare func ţional ă respect ă ghidurile, procedurile şi | | | | protocoalele specifice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.04.04 | C | Principiile de baz ă de radioprotec ţie, privind optimizarea| | | | procedurilor - "în radiodiagno stic: ob ţinerea unei imagini| | | | de bun ă calitate, cu minimum de expunere la radia ţii", | | | | sunt aplicate corect şi constant. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.04.04.05 | C | Persoanele care ajut ă voluntar un pacient sunt informate | | | | asupra riscurilor asociate exp unerii voluntare şi li se | | | | asigur ă protec ţia necesar ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05 | S | Radioterapia şi/sau medicina nuclear ă asigur ă nevoile de | | | | tratament specifice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.01 | Cr | Practica de radioterapie/medicin ă nuclear ă este centrat ă | | | | pe nevoile reale ale pacientului, monitorizat ă şi evaluat ă| | | | periodic. |

|_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.01.01 | C | Decizia, momentul şi desf ăşurarea procedurilor de | | | | radioterapie/medicin ă nuclear ă sunt justificate prin | | | | colaborarea echipei medicale m ultidisciplinare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.01.02 | C | Radioterapia/Medicina nuclear ă respect ă regulile de bun ă | | | | practic ă specifice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.01.03 | C | Principiile de baz ă de radioprotec ţie, privind | | | | justificarea individual ă a procedurii - "dac ă procedura | | | | radioterapeutic ă nu se justific ă, ea nu se aplic ă | | | | pacientului" - sunt aplicate c orect şi constant. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.01.04 | C | Procedura radioterapeutic ă/de medicin ă nuclear ă este | | | | ini ţiat ă numai dac ă sunt întrunite toate condi ţiile | | | | organizatorice care garanteaz ă continuitatea tratamentului| | | | în condi ţiile prev ăzute de protocoalele specifice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.02 | Cr | Radioterapia/Medicina nuclear ă se efectueaz ă în condi ţii | | | | de siguran ţă pentru pacien ţi şi personal. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.02.01 | C | Radioterapia/Medicina nuclear ă se efectueaz ă în condi ţii | | | | de siguran ţă pentru pacien ţi, cu informarea acestora | | | | asupra riscurilor asociate pra cticii, asigurând şi un | | | | mediu de lucru sigur pentru pe rsonal. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.02.02 | C | Principiile de baz ă de radioprotec ţie privind optimizarea | | | | procedurii - "în radioterapie: doza optim ă în | | | | volumul- ţint ă, cu minimum de expunere la radia ţii a | | | | ţesuturilor s ănătoase", - sunt aplicate corect şi | | | | constant. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.02.03 | C | Spitalul ia m ăsuri specifice de radioprotec ţie în | | | | brahiterapie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.02.04 | C | Spitalul ia m ăsuri specifice de radioprotec ţie în medicina| | | | nuclear ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.05.02.05 | C | Persoanele care ajut ă voluntar un pacient sunt informate | | | | asupra riscurilor asociate exp unerii voluntare şi li se | | | | asigur ă protec ţia necesar ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06 | S | Practica medical ă abordeaz ă multidisciplinar, integrat şi | | | | specific pacientul, cu asigurarea continuit ăţii asisten ţei | | | | şi a îngrijirilor medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.01 | Cr | Evaluarea pacientului urm ăre şte identificarea nevoilor | | | | specifice şi evitarea riscurilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.01.01 | C | Practica medical ă se bazeaz ă pe plan de management al | | | | cazului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.01.02 | C | Exist ă o coresponden ţă permanent ă între examenul clinic al| | | | pacientului, investiga ţiile solicitate şi tratamentul | | | | indicat. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.01.03 | C | Pacientul este implicat în sta bilirea planului de | | | | tratament. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.01.04 | C | Planul de management al cazulu i este comunicat | | | | pacientului, apar ţin ătorilor şi personalului implicat în | | | | aplicare, fiind accesibil aces tuia pe toat ă durata | | | | spitaliz ării. |

|_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.01.05 | C | Personalul medical asigur ă îngrijirea complet ă şi | | | | personalizat ă a pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.01.06 | C | Diagnosticul şi managementul durerii acute şi cronice se | | | | fac în conformitate cu princip iul multidisciplinarit ăţii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.02 | Cr | Consulturile interdisciplinare sunt o uzan ţă a practicii | | | | medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.02.01 | C | Spitalul asigur ă o abordare multidisciplinar ă a practicii | | | | medicale, complet ă şi personalizat ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.02.02 | C | Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi | | | | consemnate în foaia de observa ţie (FO). | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.02.03 | C | Consultarea speciali ştilor interni şi externi, la | | | | solicitarea pacientului, este analizat ă şi aplicat ă în | | | | interesul exclusiv al pacientu lui. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.02.04 | C | Spitalul asigur ă posibilitatea consult ării de speciali şti | | | | externi prin colabor ări/parteneriate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.03 | Cr | Spitalul asigur ă continuitatea actului medical ulterior | | | | evalu ării ini ţiale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.03.01 | C | Spitalul asigur ă condi ţiile necesare pentru continuitatea | | | | actului medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.03.02 | C | Starea de s ănătate a pacientului este evaluat ă periodic şi| | | | pot fi efectuate reajust ări ale planului de management, | | | | dup ă caz. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.03.03 | C | Pacientul cu risc crescut este identificat şi monitorizat | | | | pe întreaga perioad ă a spitaliz ării. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.03.04 | C | Managementul pacientului cu ri sc crescut este bazat pe | | | | particularizarea protocoalelor de practic ă în beneficiul | | | | pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.04 | Cr | Exist ă solu ţii de rezerv ă pentru situa ţiile care ar putea | | | | afecta continuitatea actului medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.04.01 | C | Riscurile asigur ării continuit ăţii în serviciile critice | | | | sunt identificate şi comunicate personalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.04.02 | C | M ăsurile aplicate asigur ă continuitatea în serviciile | | | | critice, sunt verificate şi îmbun ăt ăţite periodic, dup ă | | | | caz. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.04.03 | C | Personalul este preg ătit şi evaluat periodic pentru a | | | | identifica şi a face fa ţă situa ţiilor cu risc. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.06.04.04 | C | Spitalul asigur ă instruirea multidisciplinar ă a | | | | personalului de îngrijire pent ru a face fa ţă situa ţiilor | | | | care afecteaz ă continuitatea actului medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07 | S | Managementul îngrijirii pacientului este abordat un itar. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.01 | Cr | Planul de îngrijire a pacientului este parte integr ant ă a | | | | planului de management al cazului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.01.01 | C | Planul de îngrijire individual izat este întocmit de c ătre |

| | | asistentul medical, pe baza re comandărilor medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.01.02 | C | Planul de îngrijire este adapt at în func ţie de evolu ţia | | | | pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.01.03 | C | Planul de îngrijire este comun icat, adoptat şi implementat| | | | împreun ă cu pacientul şi/sau apar ţin ătorii/reprezentantul | | | | legal. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.01.04 | C | La externare se întocme şte un plan de îngrijiri care se | | | | comunic ă atât pacientului/apar ţin ătorilor, cât şi | | | | medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la | | | | internare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.01.05 | C | Necesarul de personal medical/ de îngrijire este stabilit | | | | în func ţie de nevoia de îngrijire a pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02 | Cr | Mediul de îngrijire sus ţine actul medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.01 | C | Institu ţia evalueaz ă şi îmbun ăt ăţeşte constant condi ţiile | | | | hoteliere. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.02 | C | Institu ţia evalueaz ă şi umanizeaz ă constant mediul | | | | ambiant. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.03 | C | Condi ţiile hoteliere r ăspund particularit ăţilor fiec ărui | | | | pacient. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.04 | C | Îngrijirile sunt acordate cu r espectarea dreptului la | | | | intimitate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.05 | C | Deplasarea pacientului în spit al se realizeaz ă în condi ţii| | | | de siguran ţă şi confort. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.06 | C | Cur ăţenia şi dezinfec ţia spa ţiilor şi echipamentelor se | | | | realizeaz ă în condi ţii de eficien ţă şi eficacitate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.07 | C | Institu ţia asigur ă şi î şi asum ă calitatea steriliz ării. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.08 | C | Alimenta ţia pacientului este stabilit ă în concordan ţă cu | | | | recomand ările igieno-dietetice corespunz ătoare patologiei | | | | pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.09 | C | Institu ţia asigur ă calitativ şi cantitativ hrana pentru | | | | pacien ţi, apar ţin ători şi personal medical, în condi ţii de| | | | siguran ţă a alimentului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.10 | C | Institu ţia asigur ă circuitele alimentelor cu respectarea | | | | regulilor de igien ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.11 | C | Institu ţia evalueaz ă şi îmbun ăt ăţeşte constant serviciile | | | | de alimenta ţie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.12 | C | Institu ţia asigur ă calitativ şi cantitativ lenjerie şi | | | | efecte pentru pacien ţi, apar ţin ători şi personal medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.13 | C | Institu ţia asigur ă circuitul lenjeriei cu respectarea | | | | regulilor de igien ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.07.02.14 | C | Institu ţia evalueaz ă şi îmbun ăt ăţeşte constant serviciul | | | | de sp ăl ătorie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08 | S | Îngrijirea paliativ ă se adreseaz ă pacien ţilor cu boli |

| | | cronice progresive şi familiilor şi urm ăre şte | | | | îmbun ăt ăţirea calit ăţii vie ţii acestora prin ameliorarea | | | | suferin ţei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.01 | Cr | Managementul pacien ţilor cu boli cronice progresive şi | | | | nevoi de îngrijiri paliative se face individualizat şi | | | | nediscriminatoriu. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.01.01 | C | Nevoile de îngrijiri paliative la pacien ţii cu boal ă | | | | cronic ă progresiv ă sunt identificate prompt şi se iau | | | | m ăsuri adecvate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.01.02 | C | Internarea pacien ţilor eligibili se face pe baza deciziei | | | | unei comisii multidisciplinare . | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.01.03 | C | Personalul implicat în îngriji rea pacientului cu boli | | | | cronice progresive are preg ătire recunoscut ă în îngrijiri | | | | paliative. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.01.04 | C | Durerea şi celelalte simptome specifice bolilor cronice | | | | progresive sunt controlate pri n metode adecvate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.01.05 | C | Pacien ţii cu boli cronice progresive "cazuri complexe" | | | | primesc îngrijire paliativ ă specializat ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.02 | Cr | Îngrijirile paliative sunt oferite într-un mediu ad ecvat, | | | | cât mai apropiat de mediul familial, adaptat pacien ţilor | | | | cu grad de dependen ţă crescut. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.02.01 | C | Infrastructura este adaptat ă nevoilor speciale ale | | | | pacientului în îngrijirea pali ativ ă (cu grad ridicat de | | | | dependen ţă), respectând intimitatea acestuia. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.02.02 | C | Infrastructura permite desf ăşurarea serviciilor conexe de | | | | îngrijire paliativ ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.03 | Cr | Serviciile de îngrijiri paliative asigur ă îmbun ăt ăţirea | | | | calit ăţii vie ţii pentru pacient şi familie/apar ţin ători. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.03.01 | C | La primirea pacientului în uni tatea cu paturi de îngrijiri| | | | paliative se efectueaz ă o evaluare comprehensiv ă a | | | | pacientului/familiei/apar ţin ătorilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.03.02 | C | Obiectivele îngrijirii, în ţelegerea diagnosticului şi | | | | prognosticului sunt evaluate î mpreun ă cu pacientul/ | | | | familia/apar ţin ătorii şi documentate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.03.03 | C | Semnele şi simptomele st ării terminale se evalueaz ă | | | | folosind scale standardizate şi se documenteaz ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.03.04 | C | Planul de management al pacien tului este elaborat de | | | | echipa interdisciplinar ă, pe baza protocoalelor specifice,| | | | şi actualizat în func ţie de evolu ţia patologiei/nevoilor | | | | în schimbare ale pacientului/f amiliei/apar ţin ătorilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.03.05 | C | Comunicarea echipei medicale c u pacientul/familia/ | | | | apar ţin ătorii este permanent ă şi parte definitorie a | | | | îngrijirii paliative. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.03.06 | C | Continuitatea îngrijirilor la externare se face luând în | | | | considerare op ţiunile pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.04 | Cr | Asisten ţa medical ă paliativ ă este acordat ă de o echip ă |

| | | interdisciplinar ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.04.01 | C | Structura minim ă a echipei interdisciplinare este compus ă | | | | din: medic, farmacist clinicia n, asisten ţi medicali, | | | | infirmiere, asistent social, p siholog, îndrum ător | | | | spiritual. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.04.02 | C | Echipa interdisciplinar ă include, în func ţie de | | | | necesit ăţile pacien ţilor, şi al ţi speciali şti, precum: | | | | kinetoterapeut, terapeut ocupa ţional, terapeut prin joc, | | | | dietetician, voluntari etc. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.04.03 | C | Personalul clinic din servicii le de îngrijire paliativ ă | | | | particip ă la programe de instruire continu ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.04.04 | C | Institu ţia are un program coerent de monitorizare şi | | | | men ţinere a s ănăt ăţii muncii personalului implicat în | | | | îngrijiri paliative. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.05 | Cr | Managementul st ării terminale respect ă demnitatea şi | | | | confortul pacientului, asigurând suport familiei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.05.01 | C | Starea terminal ă este identificat ă şi este informat | | | | pacientul/familia/apar ţin ătorii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.08.05.02 | C | Personalul medical respect ă protocolul de stare terminal ă.| |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09 | S | Setul de date la nivel de pacient este stabilit ast fel | | | | încât s ă r ăspund ă nevoilor de diagnostic, tratament şi de | | | | îngrijiri, precum şi monitoriz ării evolu ţiei bolii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.01 | Cr | Datele medicale stau la baza fundament ării deciziilor | | | | actului medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.01.01 | C | Protocoalele medicale men ţioneaz ă datele necesare a fi | | | | culese, consemnate şi monitorizate pe întreaga durat ă a | | | | intern ării. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.02 | Cr | Datele medicale sunt înregistrate corect, complet, în timp | | | | real, evitând redundan ţele. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.02.01 | C | Personalul medical consemneaz ă informa ţiile privind | | | | îngrijirile acordate, rezultat ele investiga ţiilor şi | | | | recomand ările terapeutice conform specialit ăţii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.03 | Cr | Datele medicale sunt accesibile reglementat. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.03.01 | C | Informa ţiile legate de pacient sunt accesibile | | | | personalului medical implicat în rezolvarea cazului, pe | | | | tot parcursul intern ării. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.03.02 | C | Informa ţiile medicale despre pacientul externat sunt | | | | accesibile în timp util. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.03.03 | C | Accesul la datele medicale ale pacientului este | | | | reglementat pentru pacient/apa r ţin ători. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.09.03.04 | C | Accesul la datele medicale dep ersonalizate este | | | | reglementat. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10 | S | Managementul farmaceutic şi al medica ţiei asigur ă | | | | continuitatea tratamentului şi siguran ţa pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________|

| 02.10.01 | Cr | La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de pres criere | | | | a medicamentelor şi monitorizare a prescrierilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.01.01 | C | Condi ţiile de prescriere a medica ţiei sunt stabilite, | | | | cunoscute şi monitorizate la nivel de sec ţie şi farmacie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.01.02 | C | Prescrierea medica ţiei se face în limitele competen ţei | | | | fiec ărei specialit ăţi, ţinând cont şi de recomand ările | | | | f ăcute în urma consulturilor interdisciplinare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.01.03 | C | Farmacistul clinician este imp licat activ în activitatea | | | | de prescriere şi monitorizare a medica ţiei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.01.04 | C | Comunicarea farmaciei cu echip a medical ă, cerin ţă major ă | | | | în managementul medicamentului | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02 | Cr | Infrastructura şi organizarea activit ăţii farmaceutice | | | | sus ţin trasabilitatea medicamentelor uzuale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02.01 | C | Activit ăţile şi responsabilit ăţile specifice specialit ăţii| | | | farmaceutice sunt consemnate c orespunz ător legisla ţiei în | | | | vigoare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02.02 | C | Organizarea activit ăţii farmaceutice se face pe baza unor | | | | proceduri şi instruc ţiuni de lucru specifice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02.03 | C | Organizarea şi dotarea spa ţiului de lucru al farmaciei | | | | sunt conforme cu legisla ţia specific ă în vigoare, în | | | | concordan ţă cu trasabilitatea medicamentului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02.04 | C | Circuitul informa ţional al produselor farmaceutice este | | | | respectat. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02.05 | C | Necesarul de medicamente, mate riale sanitare şi alte | | | | produse farmaceutice este real izat, monitorizat şi | | | | revizuit împreun ă cu consiliul medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02.06 | C | Continuitatea aprovizion ării farmaciei spitalului cu | | | | medicamente este asigurat ă şi monitorizat ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.02.07 | C | Medica ţia din studiile clinice este p ăstrat ă şi gestionat ă| | | | în condi ţii optime de farmacia spitalului/farmacistul- şef,| | | | utilizarea ei fiind monitoriza t ă de farmacistul clinician.| |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.03 | Cr | Managementul medicamentelor cu risc şi/sau al celor cu | | | | regim special este reglementat la nivelul farmaciei . | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.03.01 | C | Reglement ările specifice privind depozitarea şi eliberarea| | | | solu ţiilor concentrate de electroli ţi sunt respectate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.03.02 | C | Reglement ările specifice privind depozitarea şi eliberarea| | | | medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.| |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.10.03.03 | C | Reglement ările specifice privind depozitarea şi eliberarea| | | | citostaticelor sunt respectate . | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11 | S | Spitalul a implementat bunele practici de antibiote rapie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.01 | Cr | Prescrierea de antibiotice este fundamentat ă medical şi | | | | asigur ă trasabilitatea utiliz ării acestora. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.01.01 | C | Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de | | | | antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogramei, |

| | | dup ă caz. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.01.02 | C | Durata prescrierii se stabile şte în func ţie de evolu ţie şi| | | | este documentat ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.01.03 | C | Înregistr ările prescrierii unui antibiotic permit | | | | trasabilitatea utiliz ării acestuia. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.02 | Cr | Spitalul are organizat ă activitatea de monitorizare a | | | | prescrierii de antibiotice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.02.01 | C | Spitalul a stabilit structuril e func ţionale cu atribu ţii | | | | în implementarea şi monitorizarea bunelor practici de | | | | utilizare a antibioticelor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.02.02 | C | Structurile implicate în imple mentarea şi monitorizarea | | | | bunelor practici de utilizare a antibioticelor au stabilit| | | | modalit ăţile de control al utiliz ării antibioticelor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.03 | Cr | Farmacia spitalului este implicat ă direct în respectarea | | | | bunelor practici de antibioterapie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.03.01 | C | Farmacia are o procedur ă proprie de verificare a | | | | respect ării bunelor practici în prescrierea şi utilizarea | | | | antibioticelor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.03.03 | C | Farmacia asigur ă necesarul şi monitorizeaz ă consumul de | | | | antibiotice şi traseul complet al produselor eliberate, | | | | inclusiv al celor care nu au f ost administrate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.03.04 | C | Farmacia informeaz ă periodic prescriptorii privind | | | | antibioticele disponibile, pre cum şi consumul de | | | | antibiotice realizat pe sec ţii/compartimente clinice şi pe| | | | medici. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.04 | Cr | Activitatea laboratorului de microbiologie sus ţine | | | | respectarea bunelor practici în utilizarea antibiot icelor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.04.01 | C | Laboratorul de microbiologie a re proceduri de control al | | | | antibioticorezisten ţei şi de alertare în cazul apari ţiei | | | | unui profil particular de anti bioticorezisten ţă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.04.02 | C | Laboratorul de microbiologie i nformeaz ă Serviciul de | | | | supraveghere şi control al infec ţiilor nosocomiale | | | | (SSCIN)/Compartimentul de supr aveghere şi control al | | | | infec ţiilor nosocomiale (CSCIN), clinicienii şi | | | | managementul spitalului cu pri vire la datele de | | | | monitorizare a antibioticorezi sten ţei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.05 | Cr | Serviciile clinice au reglementat utilizarea | | | | antibioticelor conform bunelor practici. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.05.01 | C | Serviciile clinice au implemen tat protocoale de | | | | antibioterapie şi antibioprofilaxie urm ărind reducerea | | | | consumului nejustificat de ant ibiotice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.11.05.02 | C | Trasabilitatea prescrierii şi utiliz ării antibioticelor | | | | este asigurat ă prin modalitatea de înregistrare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12 | S | Managementul infec ţiilor asociate asisten ţei medicale şi | | | | cel al antibioticorezisten ţei asigur ă siguran ţa | | | | pacien ţilor şi a personalului spitalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________|

| 02.12.01 | Cr | Managementul spitalului coordoneaz ă şi controleaz ă riscul | | | | infec ţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.01.01 | C | Elaborarea programului de supr aveghere, prevenire şi | | | | limitare a infec ţiilor asociate asisten ţei medicale | | | | urm ăre şte existen ţa, însu şirea şi îmbun ăt ăţirea | | | | procedurilor referitoare la pr evenirea infec ţiilor | | | | nosocomiale şi precau ţiunilor universale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.01.02 | C | Şefii sectoarelor de activitate sunt responsabili pe ntru | | | | implementarea programului de s upraveghere, prevenire şi | | | | limitare a infec ţiilor asociate asisten ţei medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.01.03 | C | Spitalul aloc ă resurse pentru supravegherea, prevenirea şi| | | | limitarea infec ţiilor asociate asisten ţei medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.01.04 | C | Spitalul asigur ă instruirea şi responsabilizarea | | | | personalului privind supravegh erea, prevenirea şi | | | | limitarea infec ţiilor asociate asisten ţei medicale şi a | | | | bolilor transmisibile. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.01.05 | C | Managementul calit ăţii controleaz ă aplicarea procedurilor | | | | de supraveghere, prevenire şi limitare a infec ţiilor | | | | asociate asisten ţei medicale şi a bolilor transmisibile. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.02 | Cr | Precau ţiunile standard şi barierele de preven ţie şi | | | | izolare pentru protejarea pacien ţilor, personalului şi | | | | vizitatorilor sunt implementate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.02.01 | C | Spitalul are reglement ări privind barierele de preven ţie | | | | şi izolare pentru protec ţia pacien ţilor şi vizitatorilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.02.02 | C | Spitalul aplic ă precau ţiuni adi ţionale de reducere a | | | | riscului de transmitere a agen ţilor patogeni la pacien ţi | | | | şi vizitatori. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.02.03 | C | Spitalul se preocup ă de protec ţia personalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.03 | Cr | Coordonarea ac ţiunilor de supraveghere, preven ţie şi | | | | limitare a infec ţiilor asociate asisten ţei medicale şi a | | | | bolilor transmisibile este realizat ă de o structur ă | | | | adaptat ă mărimii şi complexit ăţii spitalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.03.01 | C | Sunt aprobate structura şi func ţionarea CSCIN/SSCIN în | | | | conformitate cu reglement ările legale în vigoare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.03.02 | C | Atribu ţiile CSCIN/SSCIN sunt documentate în regulamentul | | | | de organizare şi func ţionare şi în fi şa postului, în | | | | conformitate cu reglement ările legale în vigoare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.03.03 | C | Activitatea de supraveghere, p reven ţie şi limitare a | | | | infec ţiilor asociate asisten ţei medicale şi a bolilor | | | | transmisibile este organizat ă şi coordonat ă pân ă la | | | | nivelul fiec ărei structuri. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.04 | Cr | Spitalul gestioneaz ă riscul infec ţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.04.01 | C | Gradul de risc infec ţios este determinat în toate zonele | | | | de activitate medical ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.04.02 | C | Sunt implementate m ăsuri specifice de prevenire a riscului| | | | infec ţios, concordant cu gradul de risc. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________|

| 02.12.04.03 | C | Sunt identificate manoperele m edicale cu risc infec ţios şi| | | | se iau m ăsuri de prevenire. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.04.04 | C | Monitorizarea respect ării m ăsurilor de prevenire a | | | | riscului infec ţios este organizat ă şi se face permanent. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.04.05 | C | Sursele de infec ţie sunt identificate şi monitorizate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.04.06 | C | Pacien ţii sunt evalua ţi din punctul vedere al riscului | | | | individual de a se infecta în contextul în care vor fi | | | | supu şi unor manevre de îngrijire care pot fi vectori de | | | | transmitere. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.05 | Cr | Sunt prev ăzute m ăsuri de diminuare a riscului infec ţios | | | | privitor la dispozitivele medicale şi echipamentele de | | | | folosin ţă multipl ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.05.01 | C | Spitalul asigur ă procesele de preg ătire în vederea | | | | utiliz ării în condi ţii de siguran ţă a dispozitivelor şi | | | | echipamentelor medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.05.02 | C | Trasabilitatea proceselor de p reg ătire a dispozitivelor şi| | | | echipamentelor medicale este a sigurat ă prin modalit ăţile | | | | de înregistrare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.06 | Cr | Laboratorul respect ă reguli de diminuare a riscului | | | | infec ţios pentru personal, probe biologice şi pacien ţi. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.06.01 | C | Laboratorul identific ă şi evalueaz ă riscurile | | | | microbiologice şi pe baza lor stabile şte reguli de bun ă | | | | practic ă, pe care le monitorizeaz ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.06.02 | C | Personalul de laborator este i nstruit şi evaluat periodic | | | | pentru diminuarea riscului inf ecţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.07 | Cr | Managementul mediului intraspitalicesc reduce riscu l | | | | infec ţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.07.01 | C | Sunt identificate zonele cu ri sc infec ţios şi se iau | | | | m ăsuri de prevenire. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.07.02 | C | M ăsurile de contaminare a mediului de spital se refer ă la | | | | prevenirea introducerii în spi tal a unor agen ţi | | | | infec ţio şi. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.07.03 | C | Organizarea activit ăţilor spitalului are în vedere | | | | diminuarea riscului infec ţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.07.04 | C | Spitalul respect ă metodologiile na ţionale de supraveghere | | | | a bolilor transmisibile cu pot enţial nosocomial elaborate | | | | de Centrul Na ţional de Supraveghere şi Control al Bolilor | | | | Transmisibile. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.07.05 | C | Spitalul are reglement ări privind barierele de preven ţie | | | | şi izolare pentru protec ţia personalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.08 | Cr | Igiena general ă şi în special a mâinilor reduce riscul de | | | | infec ţii asociate îngrijirilor medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.08.01 | C | Igiena personal ă a pacientului contribuie la efectul | | | | scontat al managementului de c az. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.08.02 | C | Personalul medical este implic at activ în reducerea |

| | | riscurilor asociate prin îmbun ăt ăţirea igienei actului | | | | medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.08.03 | C | Informarea şi educarea pacientului/apar ţin ătorilor | | | | contribuie la prevenirea riscu rilor generate de lipsa | | | | igienei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.09 | Cr | Managementul de şeurilor reduce riscul infec ţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.09.01 | C | Spitalul are modalit ăţi tehnice de colectare, depozitare, | | | | transport şi eliminare a de şeurilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.12.09.02 | C | Spitalul are implementate m ăsuri de supraveghere şi | | | | control al respect ării reglement ărilor de gestionare a | | | | de şeurilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13 | S | Spitalul respect ă criteriile de siguran ţă a pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.01 | Cr | Dubla identificare a pacientului este utilizat ă constant | | | | în practica medical ă curent ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.01.01 | C | Spitalul are un sistem func ţional de identificare a | | | | pacientului bazat pe cel pu ţin dou ă elemente de | | | | identificare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.01.02 | C | Personalul este instruit perio dic pentru identificarea | | | | corect ă a pacien ţilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.01.03 | C | Pacientul este identificat cu ocazia fiec ărei manevre de | | | | diagnostic sau terapeutice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.01.04 | C | Pacien ţii/Apar ţin ătorii sunt informa ţi şi încuraja ţi s ă | | | | colaboreze activ pentru func ţionalitatea sistemului de | | | | identificare, în interesul evi t ării accidentelor generate | | | | de identificarea incorect ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.01.05 | C | Monitorizarea coresponden ţei dintre rezultatele | | | | investiga ţiilor de laborator şi istoricul clinic al | | | | pacientului este efectuat ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.01.06 | C | Aplicarea identific ării pacientului permite eliminarea | | | | erorilor de transfuzie. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.02 | Cr | Înregistrarea şi comunicarea informa ţiilor legate de | | | | medica ţie în vederea prevenirii riscurilor terapeutice | | | | sunt reglementate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.02.01 | C | Înregistrarea şi comunicarea informa ţiilor legate de | | | | medica ţia pacientului aten ţioneaz ă şi contribuie la | | | | evitarea asocierilor incompati bile sau nerecomandate, | | | | precum şi la continuitatea tratamentelor în curs. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.02.02 | C | Depozitarea şi utilizarea medicamentelor de risc înalt | | | | (medicamente implicate într-un număr mare de evenimente | | | | adverse sau cu poten ţial grav ridicat, cum ar fi: | | | | insulina, heparina, chimiotera picele) sau a medicamentelor| | | | a c ăror denumire sau ambalare este asem ănătoare cu a altor| | | | medicamente sunt reglementate la nivelul farmaciei, | | | | sec ţiilor/compartimentelor clinice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.02.03 | C | Depozitarea şi utilizarea solu ţiilor concentrate de | | | | electroli ţi la nivelul sec ţiilor/compartimentelor clinice | | | | sunt reglementate. |

|_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.02.04 | C | Personalul medical este preg ătit şi evaluat periodic | | | | referitor la prevenirea riscur ilor cu medica ţia | | | | pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.02.05 | C | Informarea şi educarea pacientului/apar ţin ătorilor | | | | contribuie la prevenirea riscu rilor cu medica ţia. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.03 | Cr | Transferul informa ţiei şi al responsabilit ăţilor privind | | | | pacientul asigur ă continuitatea şi siguran ţa | | | | managementului cazului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.03.01 | C | Spitalul utilizeaz ă un sistem de transfer al informa ţiilor| | | | şi responsabilit ăţilor legate de managementul cazului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.03.02 | C | Personalul medical este instru it şi evaluat periodic | | | | pentru utilizarea sistemului d e transfer al informa ţiilor | | | | şi responsabilit ăţilor legate de managementul cazului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.04 | Cr | Spitalul urm ăre şte cre şterea siguran ţei actului | | | | chirurgical şi anestezic. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.04.01 | C | Listele de verificare specific e sunt utilizate curent în | | | | practica chirurgical ă şi anestezic ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.05 | Cr | Spitalul urm ăre şte diminuarea riscului cu c ăderile şi | | | | efectele asociate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.05.01 | C | Spitalul identific ă, previne şi gestioneaz ă situa ţiile, | | | | loca ţiile, condi ţiile cu risc de c ădere pentru pacien ţi/ | | | | apar ţin ători/personal. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.05.02 | C | Spitalul identific ă şi gestioneaz ă pacien ţii cu afec ţiuni | | | | generatoare de risc de c ădere. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.13.05.03 | C | Informarea şi educarea pacientului/apar ţin ătorilor/ | | | | personalului contribuie la dim inuarea riscurilor de | | | | c ădere. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14 | S | Managementul cazului ia în considerare riscurile cl inice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.01 | Cr | Spitalul are o politic ă proactiv ă de prevenire a | | | | riscurilor clinice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.01.01 | C | La nivelul fiec ărui sector de activitate medical ă sunt | | | | documentate, identificate şi evaluate periodic riscurile | | | | clinice, parte integrant ă a registrului riscurilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.01.02 | C | Categoriile de pacien ţi cu risc sunt identificate şi sunt | | | | semnalizate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.01.03 | C | Sunt aplicate m ăsuri de diminuare a riscurilor clinice | | | | identificate şi sunt evaluate periodic. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.01.04 | C | Personalul medical este instru it periodic referitor la | | | | riscurile clinice şi m ăsurile pentru prevenirea lor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.02 | Cr | Riscul infec ţios major este o preocupare constant ă a | | | | managementului medical. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.02.01 | C | Riscul infec ţios este identificat şi gestionat din | | | | momentul evalu ării ini ţiale a pacientului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________|

| 02.14.02.02 | C | Riscul infec ţios major ţine cont de riscul epidemiologic | | | | al pacientului/apar ţin ătorilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.02.03 | C | Sunt identificate manoperele m edicale cu risc infec ţios şi| | | | se iau m ăsuri de diminuare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.02.04 | C | Riscul infec ţios este gestionat în toate zonele | | | | spitalului, cu prec ădere în zona "curat ă". | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.02.05 | C | Personalul medical este evalua t periodic din punctul de | | | | vedere al poten ţialului infec ţios de generare/expunere/ | | | | portabilitate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.03 | Cr | Diminuarea riscului infec ţios include reguli de utilizare | | | | a antibioticelor şi controlul antibioticorezisten ţei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.03.01 | C | Programul de bun ă practic ă a utiliz ării antibioticelor | | | | urm ăre şte diminuarea riscului infec ţios şi instalarea | | | | antibioticorezisten ţei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.03.02 | C | SSCIN/CSCIN monitorizeaz ă antibioticorezisten ţa şi | | | | disemineaz ă informa ţiile. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.03.03 | C | Antibioprofilaxia este actuali zat ă anual şi se bazeaz ă pe | | | | antibioticorezisten ţa specific ă a germenilor din spital. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.04 | Cr | Managementul riscului infec ţios include m ăsuri legate de | | | | dispozitivele medicale şi echipamentele de folosin ţă | | | | multipl ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.04.01 | C | Preg ătirea şi utilizarea dispozitivelor şi echipamentelor | | | | medicale se desf ăşoar ă în condi ţii de siguran ţă | | | | infectocontagioas ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.05 | Cr | Laboratorul respect ă reguli de diminuare a riscului | | | | infec ţios pentru personal, probe biologice şi pacien ţi. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.05.01 | C | Laboratorul identific ă şi evalueaz ă riscurile | | | | microbiologice şi pe baza lor stabile şte reguli de bun ă | | | | practic ă, pe care le monitorizeaz ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.05.02 | C | Personalul de laborator este i nstruit şi evaluat periodic | | | | pentru diminuarea riscului inf ecţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.06 | Cr | Managementul mediul intraspitalicesc reduce riscul | | | | infec ţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.06.01 | C | Sunt identificate zonele cu ri sc infec ţios şi se iau | | | | m ăsuri de diminuare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.06.02 | C | Organizarea activit ăţilor spitalului contribuie la | | | | diminuarea riscului infec ţios. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.06.03 | C | Spitalul respect ă metodologiile na ţionale de supraveghere | | | | şi combatere a bolilor transmisibile cu poten ţial | | | | nosocomial. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.14.06.04 | C | Spitalul are reglement ări privind barierele de preven ţie | | | | şi izolare pentru protec ţia personalului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15 | S | Auditul clinic evalueaz ă eficacitatea şi eficien ţa | | | | asisten ţei medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________|

| 02.15.01 | Cr | Analiza rezolv ării cazurilor se face prin audit clinic. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15.01.01 | C | Misiunile de audit clinic sunt planificate anual. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15.01.02 | C | Rezultatele rapoartelor de eva luare periodic ă a | | | | protocoalelor diagnostice şi terapeutice sunt utilizate în| | | | auditul clinic. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15.01.03 | C | Echipa de audit clinic este pa rte a structurii de | | | | management al calit ăţii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15.01.04 | C | Coordonatorul echipei de audit clinic a absolvit un curs | | | | de auditor clinic recunoscut d e ANMCS. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15.01.05 | C | Misiuni de audit clinic suplim entare trebuie solicitate de| | | | managerul spitalului atunci câ nd apar evenimente | | | | indezirabile. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15.02 | Cr | Îmbun ăt ăţirea activit ăţii medicale se face utilizând | | | | rezultatele audit ării clinice. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.15.02.01 | C | Recomand ările rezultate în urma auditului clinic sunt | | | | utilizate pentru îmbun ăt ăţirea activit ăţii medicale. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16 | S | Externarea pacientului este planificat ă şi coordonat ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.01 | Cr | Externarea este previzionat ă din momentul intern ării | | | | pacientului şi este adaptat ă în func ţie de evolu ţia | | | | clinic ă. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.01.01 | C | La externare, pacientul prime şte informa ţiile şi | | | | documenta ţia necesar ă pentru continuarea îngrijirilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.01.02 | C | Pacientul şi apar ţin ătorii sunt implica ţi pentru | | | | stabilirea datei extern ării. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.01.03 | C | Spitalul îndepline şte procedurile necesare pentru | | | | asigurarea continuit ăţii tratamentului ini ţiat. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.02 | Cr | Spitalul are proceduri legate de st ări critice sau deces. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.02.01 | C | Demnitatea pacientului aflat î n stare critic ă sau faz ă | | | | terminal ă este asigurat ă prin instituirea tratamentului | | | | paliativ, inclusiv al durerii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.02.02 | C | Apar ţin ătorii sunt alerta ţi în caz de degradare a st ării | | | | pacientului, inclusiv la surve nirea decesului. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.02.03 | C | Convingerile spirituale/religi oase ale pacientului | | | | decedat, deciziile sale anteri oare legate de acest | | | | eveniment şi necesit ăţile apar ţin ătorilor acestuia sunt | | | | luate în considerare. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.16.02.04 | C | Serviciile în caz de deces al pacientului sunt | | | | reglementate. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.17 | S | Managementul st ării terminale respect ă demnitatea şi | | | | confortul pacientului, asigurând suport familiei. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.17.01 | Cr | Personalul medical recunoa şte semnele şi simptomele st ării | | | | terminale, oferind confort pacientului şi sprijin | | | | familiei/apar ţin ătorilor. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________|

| 02.17.01.01 | C | Starea terminal ă este identificat ă şi este informat | | | | pacientul/familia/apar ţin ătorii. | |_____________|____|_______________________________ ____________________________| | 02.17.01.02 | C | Personalul medical respect ă protocolul de stare terminal ă.| |_____________|____|_______________________________ ____________________________|