cap. 1 – definiŢii av-1000004-ca-gsa asig suplim spitalizare din accident grup.pdfsuperioară de...

CONDITII DE ASIGURARECod:AV-1000004 - CA/GSA

Ed.: 1,Rev.: 2/06.2008 Per de arh.: 40 ani

Valabil din:ASIGURAREA SUPLIMENTARĂ PENTRU

SPITALIZARE DIN ACCIDENT(GSA) Pag.1 din 5

Fişier: @BCL@7C0F740A F-MC-01/02-e1/r0

CAP. 1 – DEFINIŢIIÎn sensul prezentei asigurări suplimentare, se consideră:1.1 „Beneficiar” – Asiguratul însuşi.1.2 „Eveniment asigurat”: Accident conform definiţiei din Condiţiile Generale de asigurare;1.3 “Franşiză Temporală” – reprezintă primele trei zile consecutive, din perioada de spitalizare pentru care nu se plăteşte Indemnizaţia zilnică. În cazul spitalizărilor pe perioade mai mari de 3 zile, indemnizaţia se plăteşte pentru toată perioada de spitalizare dar se deduce franşiza. În cazul spitalizărilor continue, franşiza se deduce numai din prima perioadă de spitalizare.1.4 “Indemnizaţia Zilnică pentru Spitalizare” – suma pe care Asigurătorul o plăteşte pentru o zi de Spitalizare.1.5 “Medic”: Acea persoană, alta decât Asiguratul sau rudele acestuia, cu pregătire medicală superioară de specialitate care deţine drept de liberă practică în statul în care îşi exercită profesiunea.1.6 “Poliţa de bază”: poliţa de asigurare de viaţă la care se ataşează prezenta clauză.1.7 “Spital” – o instituţie de tratament publică sau privată cu paturi, care îndeplineşte simultan următoarele condiţii:a) funcţionează în conformitate cu legile României, având toate autorizaţiile necesare;b) are ca activitate principală acordarea de servicii de diagnostic şi tratament în regim continuu

pacienţilor internaţi, cu întocmirea Foii de Observaţie Clinică Generală (FOCG);c) dispune de aparatură şi echipamente medicale adecvate şi de personal medical şi auxiliar acreditat

conform reglementărilor legale în vigoare (cu dimplomă de specialitate recunoscută în statul în care profesează şi are drept de liberă practică) , pentru acordarea de asistenţă medicală de specialitate, corespunzător diagnosticului principal formulat la internarea pacientului;

d) dispune de un serviciu de gardă permanentă cu medici şi personal auxiliar;Nu sunt considerate Spitale:a) policlinicile;b) clinicile de chirurgie estetică şi înfrumuseţare;c) casele de odihnă sau covalescenţă;d) sanatoriile şi preventoriile TBC, precum şi unităţile sau secţiile de ftiziologie;e) azilele de bătrâni şi unităţile destinate internării cazurilor sociale;f) cabinetele fizioterapeutice şi sanatoriile balneare;g) instituţiile de “nursing” sau de îngrijiri medicale la domiciliu şi structurile pentru “spitalizare de

zi”;h) instituţiile pentru tratarea bolilor psihice;i) unităţile pentru tratarea persoanelor dependente de alcool sau de narcotice.1.8 “Spitalizare” – perioadă continuă de internare într-o secţie dintr-un Spital, de minim 24 de ore, cu întocmirea FOCG, prin care se asigură asistenţă medicală curativă pentru urmările unui Eveniment asigurat, pe întreaga durată necesară rezolvării cazului respectiv. Este acoperită numai Spitalizarea efectuată la recomandarea unui medic de specialitate acreditat în condiţiile legii sau în cazul urgenţelor medico-chirurgicale.1.9 “Spitalizare continuă” - în cazul spitalizărilor consecutive datorate aceluiaşi accident acoperit prin prezenta poliţă, separate prin intervale mai mici de 60 de zile, fiecare perioadă de spitalizare este considerată ca o continuare a perioadei de spitalizare precedente. Indemnizaţia plătită în acest caz se calculează respectând numărul maxim de zile de spitalizare pe an de poliţă şi pe Asigurat şi franşiză temporală. În cazul spitalizărilor succesive la intervale mai mari de 60 zile franşiza temporală se deduce din fiecare perioadă de spitalizare.

CAP. 2 – DISPOZIŢII GENERALE2.1 Asigurarea suplimentară pentru Spitalizare poate fi ataşată produselor de asigurare de viaţă de grup făcând parte integrantă din Contractul de asigurare.






2.2 Condiţiile aferente acestei asigurări suplimentare se completează cu Condiţiile Generale în măsura în care acestea nu contravin prezentelor condiţii. 2.3 Această asigurare se acordă numai împreună cu asigurarea de bază.2.4 Clauza suplimentară se poate ataşa la începutul poliţei de asigurare de bază sau la scadenţele primelor de asigurare aferente poliţei de bază. Durata clauzei este cuprinsă între data ataşării clauzei şi următoarea aniversare a poliţei de bază. Clauza se reînnoieşte automat pentru încă o perioadă egală cu 1 an de poliţă (perioada între 2 aniversări) dacă niciuna din părţi nu o denunţă cu 30 de zile calendaristice înainte de aniversare.2.5 Asigurătorul îşi rezervă dreptul de a modifica prima de asigurare la orice aniversare a contractului de asigurare. Contractantul va fi înştiinţat în scris cu 30 de zile calendaristice înaintea de aniversarea poliţei la care va surveni modificarea. Contractantului îi revine dreptul de a accepta sau refuza propunerea făcută de Asigurător. Răspunsul Contractantului trebuie adus în scris la cunoştinţa Asigurătorului cu cel mult 10 zile înainte de aniversare.

CAP. 3 – OBIECTUL ASIGURĂRII3.1 În baza prezentei clauze, la cererea scrisă a Contractantului, pot fi cuprinse în asigurare următoarele persoane:1) Unul sau mai mulţi Asiguraţi din poliţa de asigurare de bază ;2) Soţul/soţia unui Asigurat sau a mai multora din poliţa de asigurare de bază (asigurat dependent);3) Copiii – toţi copiii recunoscuţi, aflaţi în întreţinerea Asiguratului/Asiguraţilor din poliţa de asigurare de bază (asiguraţi dependenţi), respectiv:

a) dintr-o căsătorie anterioară şi care au fost încredinţaţi spre creştere şi educare celuilalt părinte printr-o hotărâre judecătorească rămasă definitivă, iar Asiguratul/Asiguraţii din poliţa de asigurare de bază îşi îndeplineşte/îndeplinesc obligaţia de întreţinere prin plata unei pensii de întreţinere;b) din afara căsătoriei: cu condiţia să fie recunoscuţi (filiaţia să fi fost stabilită)c) copiii adoptaţi: aceştia sunt asimilaţi copiilor proveniţi din căsătorie, având aceleaşi drepturi.

3.2 Dacă ambii părinţi optează pentru încheierea prezentei clauze suplimentare, copiii aflaţi în întreţinerea părinţilor pot beneficia de protecţia oferită de această clauză numai în baza uneia dintre cele două poliţe.3.3 Un Asigurat dependent (Art.3.1) (altul decât Asiguratul din poliţa de bază la care prezenta este ataşată) poate fi inclus sau exclus din poliţă pe perioada de valabilitate a clauzei, la cererea scrisă a Contractantului. Acoperirea intră în vigoare la următoarea dată scadentă a poliţei după data la carecererea Contractantului este înregistrată la Sediul Asigurătorului numai dacă a fost acceptată de Asigurător. Cererea Contractantului trebuie trimisă la Sediul Asigurătorului cu cel puţin 30 de zile calendaristice înainte de scadenţa poliţei la care se doreşte modificarea.3.4 Vârsta minimă de intrare în asigurare este:a) vârsta minimă de intrare în asigurare pentru Asiguratul/ Asiguraţii din poliţa de bază la care prezenta clauză este ataşată, precum şi pentru soţul/soţia acestuia/acestora;b) 1 an pentru copii;3.5 Vârsta maximă de intrare în asigurare este:a) 65 ani, pentru Asiguratul din poliţa de bază la care prezenta clauză este ataşată, precum şi pentru soţul/soţia acestuia cu condiţia ca la ieşirea din asigurare să nu depăşească 66 de ani; b) 17 ani pentru copii cu condiţia ca la ieşirea din asigurare să nu depăşească 18 de ani.3.6 În cazul în care Asiguratul este internat în Spital ca urmare a unui Eveniment asigurat produs în Perioada de asigurare, Asigurătorul se obligă să plătească o Indemnizaţie Zilnică de Spitalizare, independent de mărimea cheltuielilor de spitalizare ori de alte despăgubiri.3.7 Riscul asigurat este spitalizarea Asiguratului ca urmare a unui accident survenit pe perioada de valabilitate a prezentei clauze Producerea succesivă a mai multor accidente într-un interval de 72 de ore se consideră un singur accident. Sunt acoperite numai spitalizările apărute ca urmare a unei necesităţi medicale, conform definiţiei din condiţiile generale.3.8 Indemnizatia zilnică se plăteşte pentru fiecare zi de spitalizare, chiar dacă nu sunt consecutive,începând imediat după perioada franşizei temporale specificată în Contractul de asigurare. Franşiza temporală se aplică o singură dată per Eveniment asigurat.






3.9 În cazul în care Evenimentul asigurat s-a produs în Perioada de asigurare, iar perioada de Spitalizare depăşeşte data expirării poliţei, Asigurătorul plăteşte indemnizaţia pentru întreaga perioadă de spitalizare cu respectarea prezentelor condiţii de asigurare.3.10 Perioada maximă de Spitalizare plătită pe persoană ca urmare a aceluiaşi Eveniment asigurat este de 90 (nouăzeci) de zile.Numărul maxim de zile de spitalizare pe Asigurat pe total (pe toată perioada asigurată) pentru care se plătesc indemnizaţii este de 180 de zile.3.11 În situaţia în care există două sau mai multe internări care se datorează aceluiaşi Eveniment asigurat, acestea intră sub acoperirea prezentei asigurări suplimentare numai dacă intervin în cel mult 1 (un) an de la data Evenimentului.3.12 Indemnizaţia de spitalizare se plăteşte numai în cazul în care medicul de specialitate îi recomandă Asiguratului internarea într-un Spital în scopul tratării consecinţelor unui Eveniment asigurat acoperit prin prezentele condiţii de asigurare.

CAP. 4 – EXCLUDERISunt excluse din această acoperire evenimentele prevăzute la Cap. „Excluderi” din Condiţiile Generaleprecum şi următoarele spitalizări:a) spitalizarea care, în opinia medicilor agreaţi de către Asigurător are ca scop de diagnostic sau explorator (analize, radiografie, radioscopie sau fizioterapie sau orice examinare de rutină), cu excepţia situaţiei în care rezultatele analizelor şi studiilor efectuate asupra Asiguratului impun spitalizarea; spitalizarea care, în opinia medicilor agreaţi de către Asigurător, nu este necesară pentru tratarea bolilor sau a vătămărilor suferite de către Asigurat, chiar dacă tratamentele şi procedurile sunt recomandate sau aprobate de către un medic; spitalizarea pentru examene medicale de rutină, imunizare sau alte proceduri şi tratamente de prevenire;b) spitalizarea necesară în cazul chirurgiei plastice sau reparatorii, intervenţiile reconstructive sau cosmetice precum şi alte servicii care îmbunătăţesc sau modifică aspectul; spitalizarea în scopul tratării tulburărilor de apetit/alimentaţie, obezitate, reîntinerire, vitaminizare, terapie bioenergetică, acupunctură. Prin excepţie, sunt acoperite intervenţiile necesare pentru îmbunătăţirea funcţiunii unui membru sau organ, dacă este inclusă în lista de intervenţii din Anexă şi

i) nu este un dinte sau o structură care susţine dintele şi nu este malformat ; şi ii) este efectuată ca urmare a unei necesităţi medicale ca rezultat direct al unui accident

acoperite prin prezenta clauză ;c) spitalizarea în scopul tratării consecinţelor unui accident prin terapie bioenergetică ori acupunctură;d) spitalizarea care începe după expirarea acoperirii oferite de poliţă, chiar dacă spitalizarea a fost recomandată înainte de maturitatea sau rezilierea poliţei.

CAP. 5– SUMA ASIGURATĂ5.1 Suma asigurată pentru Indemnizaţia zilnică de spitalizare se stabileşte prin Contractul de asigurare sau în eventualele acte adiţionale.5.2 Valoarea indemnizaţiei zilnice este aleasă de către Contractant şi nu poate depăşi 50 EUR. Pentru poliţe încheiate în alte valute decât EUR valoarea maximă a indemnizaţiei de spitalizare se calculează ca echivalent în valuta poliţei la cursul/paritatea BNR valabil(ă) la data semnării cererii de asigurare.5.3 Valoarea indemnizaţiei zilnice pentru asigurat dependent nu poate depăşi valoarea indemnizaţiei zilnice pentru Asiguratul principal.5.4 Suma asigurată pe an de poliţă pentru fiecare Asigurat este calculată ca indemnizaţie zilnică înmulţită cu 90 şi este cel mult egală cu suma asigurată de bază înscrisă în poliţa la care prezenta clauză este anexată.

CAP. 6 – PLATA PRIMELOR DE ASIGURARE6.1 Pentru această asigurare suplimentară este necesară plata unei Prime de asigurare suplimentare.






6.2 Prezenta asigurare suplimentară se acordă cu condiţia ca Primele de asigurare aferente să fie achitate la zi sau în Perioada de graţie, odată cu Primele pentru asigurarea de bază.6.3 În cazul în care prezenta clauză încetează pentru soţul/soţia Asiguratului din poliţa de asigurare de bază, prima de asigurare va fi diminuată cu partea corespunzătoare acestuia/acesteia.6.4 Prima de asigurare totală se calculează prin însumarea primelor individuale corespunzătoare vârstei şi sexului fiecărui Asigurat. 6.5 În caz de includere/excludere a unui Asigurat în/din poliţă, schimbarea primei de asigurare va intra în vigoare începând cu următoarea scadenţă neachitată a poliţei după data la care Contractantul solicită includerea/excluderea unei persoane în/din poliţă şi a fost acceptată de Asigurător sau după data la care persoana exclusă nu mai îndeplineşte criteriile de eligibilitate cerute de către Asigurător.

CAP. 7 – PLATA INDEMNIZAŢIEI DE ASIGURARE7.1 Asigurătorul va plăti indemnizaţii numai pentru perioadele de spitalizare care încep pe perioada de valabilitate a prezentei clauze pentru Asiguratul respectiv.7.2 Numărul total de zile dintr-un an de poliţă pentru care se plătesc indemnizaţii în baza prezentei clauze pentru un Asigurat nu poate depăşi numărul maxim de zile de spitalizare pe an de poliţă pe Asigurat prezentat în Anexa la prezentele condiţii specifice. Numărul maxim de zile de spitalizare pe an de poliţă pe Asigurat include numărul maxim de zile de spitalizare la terapie intensivă şi este specificat în Anexa la prezentele condiţii specifice de asigurare. Zilele de spitalizare neutilizate într-un an de poliţă nu pot fi reportate în anul următor de poliţă.7.3 Dacă numărul de zile de spitalizare pentru care Asigurătorul plăteşte indemnizaţii egalează numărul maxim de zile de spitalizare pe Asigurat pe total, aşa cum este specificat în Anexa la prezentele condiţii specifice, acoperirea în caz de spitalizare pentru respectivul Asigurat încetează fără posibilitatea de a mai fi reînnoită sau repusă în vigoare. 7.4 În cursul unui an de poliţă, pentru primele 30 de zile de spitalizare la terapie intensivă, indemnizaţia de asigurare zilnică este dublă faţă de indemnizaţia zilnică pentru o zi de spitalizare în condiţii normale.7.5 În caz de spitalizare ca urmare a unui accident, Asigurătorul plăteşte indemnizaţia numai la sfârşitul perioadei de spitalizare. În cazul perioadelor de spitalizare mai mari de 7 zile consecutive şi complete, Asiguratul are dreptul să solicite indemnizaţia aferentă primelor 7 zile de spitalizare, prezentând Asigurătorului toate documentele solicitate. Asiguratul poate cere plata indemnizaţiilor aferente perioadelor de 7 zile consecutive la expirarea fiecărei astfel de perioade.7.6 În completarea prevederilor Cap. „CONSTATAREA DAUNELOR ŞI PLATA INDEMNIZAŢIEI DE ASIGURARE” din Condiţiile Generale de Asigurare la care prezenta clauză este ataşată, pentru acordarea Indemnizaţiei de asigurare conform prezentelor condiţii, Contractantul, în numele Asiguratului, are obligaţia să depună la Asigurător, următoarele documente:a) biletul de ieşire din Spital, din care să rezulte că spitalizarea a avut loc ca urmare a unui Eveniment

Asigurat, precum şi diagnosticul clar al Asiguratului şi procedurile medicale efectuate (original);b) copie după foaia de observaţie din spital a Asiguratului care să conţină şi informaţii referitoare la

condiţiile de spitalizare (normale sau terapie intensivă), data şi ora la care începe şi se termină spitalizarea, precum şi data şi ora exactă când Asiguratul este transferat la/de la terapie intensivă, dacă Asigurătorul o solicită;

c) declaraţia Asiguratului privind descrierea detaliată a împrejurărilor în care a avut loc Evenimentul asigurat;

d) rezultatele testelor medicale efectuate (ex. radiografii, certificatul de analiză radiologică etc.);e) actul de indentitate al Asiguratului sau certificatul de naştere.7.7 Contractantul/Beneficiarul are obligaţia de a înştiinţa Asigurătorul în termen de maxim 5 zile calendaristice de la internarea în spital a Asiguratului, despre motivele internării şi identitatea Asiguratului internat.Beneficiarul are obligaţia să trimită Asigurătorului toate documentele solicitate, care atestă producerea riscului asigurat în termen de cel mult 15 zile calendaristice de la data externării. În cazul nerespectării termenelor specificate mai sus, Asigurătorul îşi rezervă dreptul de a nu plăti indemnizaţia de asigurare.






7.8 Asigurătorul îşi rezervă dreptul de a solicita o examinare suplimentară a stării de sănătate a Asiguratului în vederea stabilirii necesităţii medicale care a impus spitalizarea, a cuantumului indemnizaţiei de spitalizare precum şi a totalului zilelor de spitalizare necesare. Examinarea suplimentară va fi făcută de către medici agreaţi de către Asigurător, în acest caz costurile cu examinarea fiind suportate de către Asigurător.7.9 Plata Indemnizaţiei de asigurare se face independent de alte despăgubiri şi numai după prezentarea documentelor menţionate la Art. 7.6.

CAP 8 LIMITA TERITORIALĂAsigurătorul va plăti indemnizaţii numai pentru spitalizările de pe teritoriul României.

CAP 9 DISPOZIŢII FINALEPrezenta clauză va înceta pentru toţi Asiguraţii în următoarele cazuri:a) la încetarea poliţei de asigurare de bază la care prezenta clauză este ataşată;b) în cazul rezilierii clauzei la iniţiativa Asigurătorului sau a Contractantului;c) la data expirării clauzei, aşa cum a fost precizată în poliţa de asigurare;d) atunci când suma indemnizaţiilor plătite în baza prezentei clauze pentru Asiguratul din poliţa de

bază egalează indemnizaţia maximă pe total (pe toată perioada asigurată) pentru Asiguratul respectiv, specificată în Anexa 1 la prezentele condiţii specifice;

e) în caz de deces al Asiguratului respectiv.9.2 Prezenta clauză va înceta pentru un Asigurat, altul decât Asiguratul din poliţa de viaţă în următoarele cazuri:a) la încetarea poliţei de asigurare de grup la care prezenta clauză este ataşată, pentru Asiguratul respectiv;c) în cazul rezilierii clauzei la iniţiativa Asigurătorului sau a Contractantului ;d) la data expirării clauzei, aşa cum este precizată în poliţa de asigurare;e) la următoarea scadenţă a primei de asigurare după data căsătoriei sau după data la care Asiguratul împlineşte 18 ani, în cazul Asiguratului copil;f) la următoarea scadenţă a primei de asigurare după data la care Contractantul solicită excluderea Asiguratului respectiv;g) atunci când suma indemnizaţiilor plătite în baza prezentei clauze pentru Asiguratul respectiv egalează indemnizaţia maximă pe total (pe toată perioada asigurată) pentru Asiguratul respectiv, specificată în Anexa la prezentele condiţii specifice;h) în cazul în care Asiguratul respectiv este încadrat în gradul I de invaliditate (ca urmare a unei boli) sau rămâne cu un grad de invaliditate permanentă posttraumatică ca urmare a unui accident de peste 50%, conform definiţiilor din condiţiile generale ale poliţei de bază la care prezenta clauză este ataşată;i)în caz de deces al Asiguratului respectiv.9.3 Asigurătorul nu este responsabil pentru calitatea serviciilor oferite de instituţiile medicale sau de personalul medical. Prezenta clauză nu dă dreptul Asiguratului la indemnizare în cazul unui prejudiciu produs ca urmare a erorilor medicale sau neglijenţei.

ANEXA 1Perioada maximă de Spitalizare plătită pe persoană ca urmare a aceluiaşi Eveniment asigurat 90 de zile de spitalizare

Numărul maxim de zile de spitalizare pe Asigurat pe total (pe toată perioada asigurată) pentru care se plătesc indemnizaţii

180 de zile de spitalizare

Valoarea maximă a indemnizaţiei zilnice 50 EUR sau echivalentul în lei la cursul BNR din data plăţii

Franşiză temporală 3 zile

cap. 1 – definiŢii av-1000004-ca-gsa asig suplim spitalizare din accident grup.pdfsuperioară de...

Documents