FACULTATEA DE MEDICINA. DIN BUCUREgI

No. 910.

CANCERUL PRIMITIY

al PLMANULUI411.---

TEZ APENTRU

DOCTORAT IN MEDICINA SI CHIRLIRGIE

Prezentata suslinula la 5 Marlie 1907

DE

GRIGORE I. ODOBESCU

BUCURE§TIInstitutul de Ade Grace EMINESCU", Bulevardid Elisabeth No. 6

1907.

. BIBLIOTE6A

SEICLIUSTE

. .

5i

www.dacoromanica.ro

FACULTATEA DE MEDICINA DIN BUCUREFTI

Decan: D-nul Profesor Dn. TOBIL IONESCU

PROFESORI I

Clinics III-a chinirgicalaChimia medical&Anatomia patologicaBacteriologia Si patologia experimental&Clinics II-a medical& . . ..Medicina experimental&Medicina operatoareClinics si teoria obstetrical&Anatomia topografica si 1Clinics II Chirurgicall IFarmacologia Si clinics oftalmologica .Clinics boalelor nervoaseMedicina legal&Fizica medical&Istologia normal& si Embriologia . .

Fiziologia umanaClinics dermatologici $i sifiligrafica .Anatomia descriptiviPatologia chirurgicala, bandaje si aparate

de fracturiClinics I-a chirurgicallZoologia medicalaClinic& I-a medical&Clinics mental&Patologia general&Terapeutica experimental&Clinic& infantilePatologia medical&Botanica medical&

I

AGIF.GATI :Igiena si politia sanitaryClinics III-a medical&Chimia analiticaFarmacia chimicit si galenica

D-177 72

73 79

/I 77

71 7/

/7 73

7 77

f/ Of

11 f 7

11 Of

71 77

71 If

,, 77

17 )7

77 77

1 7)

f 7)

77 77

'I /3

7 77

77 77

77 7/

n 31

ff 7/

/7 717 7

3 79

,, /)

/9 77

/7 f/

Dr. Angelescu C.Athanasescu N.Babe. V.Buicliu Chr.Cantacuzino I.Demosthene Ath.Driighieseu D.Ionescu Th.Manolescu N.Marinescu Gh.Minovici M.Miculescu C.Obregia Al.Paulescu N.Petrini-Galatz M.Petrini Paul

Romnicianu Gr.Severennu C.Sihleanu St.Stoicescu Oh.Sutzu Al.Theodori I.Theohari A.Thomescu N. C.Thomescu T. I.VhIdescu M.

Sion V.Nanu-Muscel I.Minovici ,t.Georgescu M.

AonIGATI PROVIZORli :

Clinics boalelor oto-rino-laringologice. . . D-1 Dr. Felix Eug.Anatomia topografica 71 71 Gerota D.

JURIUL DE PROMOTIEPreledinte, D. PnoF. Dn. G. STOICESCU.

Membrii

I. Th. Thomescu

1

79

A. Theohari: Agregat I. Nan u-Muscelfl prov. dr. Eug. Felix

Nadu:taloa eoasidera opinianflo expose In aseeaela Ix rrrrr ea proprii aleaatoratra at au are a arprima Mei aprobare, aid desaprobaro.

.

..

. . . . . . .

. . .

. .

.

... . . . .

. . .

. . . .

. .

.

.

. . .

. . . . . . .

www.dacoromanica.ro

anzitut effavaiNe aceathi giczate,

ca a /lade azga' exizeatane

a zecanaol 4et mete.

Jtti. tcc/z. eti

www.dacoromanica.ro

r7) /..,...9zel.tectertletaP t get'ec tize7t:

rj)c,....toreaca doctor

eXateeacit-taAJor rie air:led a ffedicalei la c9rzeallalea rle eZdiceiter

al(edic IScinzar la CI; italrl coo //err, elc.

Pentru cunoftinkle pe care le-amcdpdtat in timput cdt am Rout partedin instructimd serviciu ce au Mattidistingiune conduce(i qi pentru distineaatentiune pe care mi-a4i ardtat-o tntotdeauna, gdseso acum pldada ocasiunede a va asigura de intreaga mea gra-titudine.

CD

www.dacoromanica.ro

07,aoltten mei ,a(e

c9iecrinoyttin

etat.clucfe

www.dacoromanica.ro

Der Arzt sieht den Menschenin seiner ganzen Schwtiche. .

Schopenhauer(Parerga and Paralipomena).

Cand am esit din Universitate, cunosteam cede cloud-zed de leacuri cel pufin, de fiecare boalet L.. Acura, candam trdit, stiu mai mull de doudzeci de boale pentru carenu cunosc nici un leac" 11. Savantul scofian John Gre-gory (1724-1773), pro fesor la Edinburgh fi Aberdeen,nefiind pe deplin edificat asupra incurabilitafei absolutea unor boale in stadiul in care se a/la medicina inacel Limp isi pulea face ilusiuni despre puterea desii-varsita a medicului, cel put in la esirea din universitate.Noi, cei de astdzi, la terminarea studiului arid al medi-cinei, cand pareisim universitalea, nu avem cel pufin niciaceasta duke compensafiune, de a paw crede, ca Gregory,nu numai cd Coate boalele sunt curabile, dar ca pe oncare din ele o putem vindeca dupd plat in nenumetratemoduli. Cad datoritel luminei, care in mod necesar s'aprodus si in medicind °data cu progresele stiinfelor ingeneral, acum se poale vedea mai clar (dupd numeroaseexperienfe fi cercetdri) ceea ce stet in puterea mediculuisi ceea ce este peste pulerile lui, cel pafin panel inprezent.

Or, una din afecfiunile in fafa cdrora medicul e de-sarmat, e Cancerul, afarci de cazurile in care locali-salia lui e favorabild pentru o intervenfiune radicald,cand... mai putem spera o vindecare.

1. Gregory, Elements of the Practise of Physic.

NC,PACEIWA

BIBLIOThCA

LICil SICIAMIt

sE

www.dacoromanica.ro

8

Dar cand cancerul e in plaintin ? IPana cand cercelarile, ce s'au intreprins acum in di-

ferile centre qtiinfifice asupra cancerului, nu vor de re-zullate conchizatoare, pe baza ceirora sa se poatei slabilipentru aceasta cruda maladie un altfel de tratamezzt decat cel chirurgical, pima atunci Cancerul niai alescancerul plamemului reimane o problems Inca nere-solvala ; pfznd Wand medicul care a pus diagnosticul decancer al plcimanului, dupa ce a prevazut sfar;itul apro-pica i inevitabil al bolnavului, nu poate face allceva deceitsa se margineasca a'i micfora suferinkle pufinelor zile cemai are de trait.

** *

Dar diagnosticul de cancer al pleininului, nefiind locmaiilfOr de stabilit, din punctul de vedere clinic aceasta afec-thine presinta o importanla deosebita, pentru a fi re-cunoscuta cand ea exists Si a nu fi Maid drept una dinafecliunile pe care uneori le simuleard afa de bine Si alcaror prognostic in majoritatea casurilor e departe de aavea aceia# gravitate. Or, studiul clinic al canceruluipulmonar nefiind poate ajuns 'Inca in Wilma sa Coatecontribuiiile Si cerceta rile pot avea importanfa for rela-(hid, chiar numai prin con firmarea faplelor deja cunoscute.

Prim lucrarea de faja am cautal, pe de o parte, sa raspun-dem la aceasta cerinfa, adaogand la documentele deja exis-tente, noi, documente, care se refers la cazuri observatede noi sau de allii dar controlate de distinsul cliniciancare a inspirat aceasta lucrare ; pe de alto park amditztat sa rezumanz rezultatele niai imporlanle la care s'aajuns pima in prezent, intro expunere a Intregei ches-thd attila de larga, ctit permite cadrul unei asemenealucrari.

/ass,

www.dacoromanica.ro

CANCERUL PRIMITIV AL PLAMANULUI

Sub numele de cancer al pra.'manului intelegem toateneoplasiile maligne ale acestui organ, caracterisateprin proliferarea nedefinitii §i infectanth.' a unuia dinelementele celulare constituante ale sale : celule epite-Hale, bronchice, glandulare . . . ". (Menai-ler). Acestaeste cancerul de natures epiteliala, care formeazaobiectul studiului nostru. Neoplasiile resultate din pro-liferarea celor alte elemente constitutive ale pl'a'manului:celule conjunctive, cartilaginoase, endoteliale sau lirn-fatice, sunt sarcome, numite cancere de naturesconjunctiva.

CAP. I. ISTORIC

Cel dintai care vorbete de cancerul organelorintra-toracice este Van Swielen. In comentariile sale(Comment. in H. Boerhaavii aph. de cognosc. morb.et curand., 1757) se ocupa de un cancer, care a datfenomene de compresiune a organelor vecine, maiales a esofagului. Putin mai tarziu (1761), Morx-agnise ocupii el de aceasta chestiune in De sedthus

§i

§i i

www.dacoromanica.ro

10

et taus. morborum fier anat. indagatis raporteazA doulcasuri, din care unul secundar unei tumori steato-matoase degenerate in cancer, situate in partea in-terra a calcaneului drept. Cel-alt insa e probabilprimitiv si se refers la un batran de 60 ani, la cares'a gasit in pigm'anul stang, un ulcus cancrosum ; pleuraconlinea un lichid pe care-1 aseamana serului vac-cinal (similis seri vaccini).

La inceputul secolului trecut, dupe Portal (care decate-va observatiuni necomplecte), Bayle in Re cher-ches sur la phtisie pulmonaire., desi considera ma-ladia ca o forma a tuberculosei cfiktisie canceroasei,

varietatea cea mai rarer din cele sase., preciseazaoare-cum caracterele maladiei. Asa intre altele spune :lesiunea canceroasg. Neste and numai in contiguitatecu parenchimul pulmonar, cand formate chiar de te-sutul organului" ; sau glandele bronchice sunt uneon transformate intr'o substanta albs canceroasa".Din 900 casuri de tuberculosa el spune ca n'a ob-servat de cat trei, din varietatea canceroasa". Unuldin cele trei casuri presenta si lesiuni canceroasepulmonare cerebrale (probabil primitive in pramansi secundare in creer). In 1816, Howskifi publics uncas de squir care ocupa plamanul stang si o partedin mediastin, ctlntarind 8-9 livre ; dar faptul nuatrase de loc atentiunea

Laennec, in 1818, se ocupa mai cu interes de a-ceasta chestiune, consacrandu-i un intreg capitol :encefaloidul plamanului", singura forma de cancerpe care a ga'sit-o el in acest organ, poate avea treiforme anatomice diferite : 1) inchistata, 2) raspanditain mase neregulate, sau 3) infiltratil in tesutul org-a-nului. Bouillaud intr'un studiu foarte ingrijit (Obser-vations sur le cancer du poumon, avec des reflexionssur l'origine et la nature de cette production acci-

si

www.dacoromanica.ro

ii

dentelle ou anormale, 1826), se ocupa de trei ca-suri de cancer pulmonar, din care unul e at uneifemei de 22 ani, cu cancer al plKmanului sting...coincidand cu un carcinom al glandei lacrimale si cuun polip canceros al fundului foselor nasale. Dubourg(1826) si Berard (1828), presentarl sociefatei anato-mice doua casuri de encefaloid al plAmanului. Lob-stein in Traite Anatomie pathologigue descrie altera-tiunea encefaloida' a pla'manului si diferitele ei aspecte,Ins observatiunea pe care o citeaz5. din thesa luiEug. Caillot (Sur l'encephaloide, Strassburg, 1823)se refer la un cancer secundar. In acelas timp Begin,in c Dictionnaire de medecine et de chirurgie prati-que', din 200 observatiuni, releveaza- 14 casuri decancer pulmonar, din care 4 va'zute de el insusi n'aufost diagnosticate de cat la necropsie. Cu Sims (1833)si Graves (1834), care public fie-care caw un casinteresant, chestiunea patrunde in domeniul clinicei.

Insa eel care a fixat simptomatologia canceruluipulmonar, aproape asa cum o cunoastem azi, esteStokes, care (in A treatise of the Diagnosis and Treat-ment of the Diseases of the Chest (1837) si intr'unmemoriu publicat in Dublin Journal of Medical Sciences (1842), stabileste cu o admirabila claritate simp -tomele cele mai importante printre care: durerea in-tra toracica, dilatatiunile varicoase ale vinelor ga-tului, toracelui si abdomenului, edemul localisat laun singur membru, expectoralia caracteristicK gelati-noas5. si rosiateca. Insa.' el nu separa cancerul primi-tiv de cel secundar. Heyflder (1837) intr'un memoriu,resum'a lucra'rile predecesorilor sai si descrie ama.-nuntit un cas de degenerescenth' lardacee a ptamii-nului sting. Carswell (1838) si Andral (1840) public5fie-care cite un cas. La aceasta.' epoch.' aproape ex-clusiv numai autorii englezi aduc noui contributiuni

www.dacoromanica.ro

12

la studiul acestei afectiuni. Asa, Marshall Hughes (1841)inteun memoriu interesant reuneste 4 observatiuni,din care 3 semnaland presenta sputei ca gpelteaua decoacaze" ; Taylor, Greene, Ferral, Tinniswood, Kilgour,Goofier, etc., aduc toti not documente.

In Franta, H. Gintrac in teza sa, Essai sur lestumeurs solides infra-thoraciques (1845), se ocupa maimult de cancerul neoplasmele de tot felul ale pleu-relor si mediastinelor, de cat de cancerul plamanului.

Walshe, dupa The Physical Diagnosis of Diseasesof the Lungs (1843), in care se ocupa de boaleleplarnanului, in altA lucrare a sa asupra canceru-lui in general (The Nature and Treatment of Can-cer, 1846), consacril un capitol special pliimanului,in care reuneste toate cunostintele privitoare la can-cerul pulmonar. Traite firatigue des maladies caned-reuses al lui Lebert (1851), este o incercare cu acelasscop insa' mai putin reusita. UrmeazN. apoi numeroaseobservatii datorite lui IVoillez, AviolaA LancereauxGallard, Bader ; acesta din urma intr'o lectiune a-supra Cancerului fildnanului mediastinului (1867),preciseaza.' semnele care permit un diagnostic exactchiar in timpul vietei, mai ales turburarile respira-tiunei, ccrnajul, produs prin compresiunea bronchiilorsi tracheei, adenopatiile supra-claviculare cu deose-bire cele din partea interna' a regiunel. Jaccoud, arata'insa ca aceste adenopatii se gasesc si in tuberculosa,fapt care. ne poate face sa comitem confusiuni ; apoid. o descriptie, r'amasa clasica, a formelor tipice alecancerului pulmonar : cancerul in massy omogend, carese traduce prin semne de tumora intra-toracica, semnefisice de induratiune a parenchimului si semne functionale datorite compresiunei organelor vecine ; sicancerul in forma a'ifusd in care nodulii cancerosidiseminati nu dau semne de tumora', ins. turburArile

si

si

www.dacoromanica.ro

13

functionale clispneea predomini (Clinique medica lede la Charite, clinique med. de Lariboisiere, Tr aitede path. interne). Cornil Ranvier (Man. d'Anath.path., 1869) au descris bine lesiunile anatomice Sicu aceasta lucrare chestiunea intrA intr'o fastslliallase2, (Arch. de physiologie, 1876) printre altelucruri importante arata ca in grupul cancerului pul-inonar, pe 15.110 carcinomul adeva'rat, trebuesc cu-prinse oare care epiteliome pe care le numete

metatipice..De la aceasta epoch' bleep a se publica o mul-

time de luceari observaliuni cari au perinis sit sepreciseze mai bine s5. se separe formele multiple

i varietritile tipice ale maladiei.Putem cita observatiile lui Friedlaender;

Lereboullel, Percy Kidd, Goug-uenheim si Diculafoy,Meneirier, Hautecoeur, LePal, Epstein, Ehrich, KurtTVolf, Ribber', Ernst, etc.

nowt

§i

1llallcrses,

si

¢i

si

si

www.dacoromanica.ro

CAP. II. ETIOLOGIE.

Frequenta. Cancerul pLimanului este de siguruna din afectiunile rare, iar eancerzel firimitiv in special, in comparatie cu cancerul primitiv al celorlalteorgane, este asa de rar, ca autorii mai vechi, cumde ex. Rokitansky, abia admit existenta lui. In ulti-mele decenii insa, observatiile precise de cancer pul-monar primitiv, devin din ce in ce mai dese, faptdatorit fie augmentatiei de frequen0.' a cancerului ingeneral (cum credea Vel neuil), fie precisiunei maimad a diagnosticului, ceea ce e mai probabil.

Bayle din 900 cazuri de tuberculoses fiulinonara',a ga'sit numai trei de ftisie canceroasK". firaishe din8289 cazuri de cancer (dup'a registrele orasului Paris),a gAsit numai 8 cancere pulmonare. Reinhard din8716 necropsii, eiseste de 595 de on cancer, dintrecare 79 de cancer pulmonar: 74 de cancere secun-dare si numai 5 cancere [primitive. Fuchs in regis-trele Institutului Patologic din Munchen (1854-1885),0-Aseste dintr'un total de 12307 necropsii, opt cazuride cancer primitiv al p1:7imanului, (exprimand indoialaasupra unuia din ele) ; dup'a calculul sKu, cancerulpulmonar primitiv ar presenta o proportie de 0,65 lamie. Piissler, de la Instit. patologic din Breslau, gii.-seste insrt o frequentsa mult mai mare : dintre 1000

www.dacoromanica.ro

15

de tumori maligne esite la 9246 necropsii, 870 eraucarcinome si 130 sarcome; in praman easeste 4 sar-come primitive si 16 cancere primitive. Reinhard§i hurt Wolf (in statistica Spit. din Dresda 1852-1894), dintr'un total de 20.116 necropsii, easesc 45cancere primitive ale pulmonului (2,23 la mie); dela1852 pang la 1876 proportia e numai de 0,57 la mie,dela 1877 la 1884 se urea la 2,1 °/00 si atinge dela1885 la 1894 proportia de 4,28V00.

Din 285.707 bolnavi ea'utati in diferitele serviciiale Eforiei Spit. Civile din Bucuresti intre anii 18931895 inclusiv, 3547 2) erau atinsi de cancer; dintreacestia numai 15 au fost cu cancer pulmonar.

In clasificatia organelor fAcutA de Birch-Hirschfelddin punctul de vedere al gradului de frequenfa incare diferitele organe sunt atinse de cancer, prama-nul e al 17-lea la rand, fiind astfel mai des atinsabia decat trompele, peritoneul, can. urinifere, vesiculasemina1a si ventriculii creerului.

Varsta. Pentru cancerul primitiv al pla'manului,ca si pentru cancerul celoralte organe, varsta la carese desvoltK el de predilectie este acea cuprins5.intre40 si 60 ani.

Totusi el s'a eisit si la copii. Printre cazurile celemai interesante de acest fel putem mentiona : obser-vatiunea unui copil de 8 ani, care avea un enormsquir al pla'manului drept aderent de coaste si stern,publicaa de Halle in Memoires de la Societe royalede medecine'(1784-1785); observaliunea unei fetite

1) Aci e vorba numai de bolnavii co au stat in spital, nu si de ceivazuti la consultatiunile gratuite.

2) Nu am cuprins in acest numar decal casurile diagnosticate cancersau epiteliom, omitand pe cele denumite in mod vag neoplasme saut um ori.

www.dacoromanica.ro

16

de 14 ani, publicat de Marshall Hughes (Cases ofMalign Diseases of the Lungs, 1841) ; Sutton (Lancet,1869) a publicat casul unei copile de 11 ani, cu uncancer medular care ocupa tot plamanul stang si si-mula un exudat a§a de bine, incat i s'a fa'cut de douron punctiune. Earle (London Med.-Chirurg. transac-tions, 1844), public observatiunea unui copil de 21luni, Lebert, (Bullet. de la Soc. anat., 1843), pe aceeaa unuia de 7 luni, iar Mac Aldolwie (Lancet, 1876)pe aceea a unui copil de cinci luni Si jumatate.

Weehselmcznn imparte dupa varste casurile de can-cer primitiv pulmonar pe care le-a intalnit, astfel:

Sub 20 ani 4 onIntre 20-30 ani 11

30-40 8 ,,, 40-50

50 - -60118

,,

, 60-70 12de la 70 .. . 2 ,

Fuchs pe cele 60 cazuri ale sale, le imparte:

10-20 ani 1 cazuri21-30 , 11 ,,31-40 10 ,,41 -50 12 ,,51 60 10 ,,61-70 . . . . 14 ,,71-80 2

"

Ambii deci gasesc cele mai multe cazuri Intre 60i 70 ani. Din contra, altii ga'sesc mai multe cazuri

.

,

www.dacoromanica.ro

17

in varstele mai putin Inaintate. Asa Rossback soco-te.te varsta medie 34 ani; Pies §i Kaulich din 29casuri gilsesc:

13 Intre 20 30 ani5 30 40 ,,

11 40 70

Passow a glsit ca cei mai multi bolnavi erau tineride la 20 pang la 35 ani ; Piissler ch.' mai toti bolnaviisai atinseserrt 40 ani si ca abia mai putin de o ze-cime din cazuri (6 din 66) erau sub 40 ani, dincontra : 27 bolnavi erau de 60 de ani mai mult.

Deci, putem spune in general ca varsta nu joacKaproape nici urn rol in etiologia cancerului pulmonarprimitiv, de oarece vedem ca el se poate desvoltala bate varstele, chiar Ia copii sugaci (cum am vgzutmai sus), Ins fiind totu§i ceva mai frequent la varsteleinaintate.

Sexul. Contrariu cancerului secundar, care e maifrequent la femei (in urma degenerescentei canceroasea mamelei), cancerul primitiv al p15.manului pare ase desvolta mai mult la b6rbati. Rossbach a racutaceastl constatare Inc. din 1869 faptul e confir-mat de cei mai multi autori. Asa, Wechselmannsete proportia de 37 femei fats. de 41 bil.rbati; Pucksdin 69 cazuri reunite, 38 bh'rbati s i 26 femei (in 5cazuri nu era numit sexul). Schlereth socotete cafrequenta la lArbat va fi aproape dubll cat e lafemee (7 Mrbati fats. de 4 femei), iar Passler credeca e chiar mai mutt decat dubla, ca.'ci el ga'se§te 73Urbati §i numai 27 femei. Menetrier gsase,te din 45observatiuni, 38 cazuri Ia bArbati, iar la femei numai

2

,

g'A-

7i5t

, si

si

si

www.dacoromanica.ro

18

7; deci aproape raportul de 5 la 1. In fine, din cele15 cazuri aflate in Spitalele Ef. Spit. Civile, intr'unra'stimp de 13 ani, am ga'sit ca fat a.' de 12 ba'rbatierau numai 2 femei cu cancer pulmonr (al 151ea casera al unui copil.

Influente patogenice. Ca pentru cancer ingeneral, s'a admis ca traumatismul ar juca rolul celmai important in etiologia cancerului pulmonar Sternpretinde ca dad. in antecedentele unui bolnav cucancer pulmonar, easim o contusiune a toracelui,causa acelui cancer e cu siguranta traumatis-mul. Pentru a sustine aceasta el citeaza douil cazuri :Unul al unui ferar care a primit in partea stanga atoracelui o contusiune puternica cu o bucata greade fer ; §apte sh'pta'rnani mai tarziu, ferarul in varstii.de 60 ani care, fusese totdeauna sa'n'atos, incepu satueasd., sa expectoreze si sa aiba vii dureri. Curandurm'a moartea se putu constata cancer medular alpramanului sting. Al doilea caz e al unui brtrbat de52 ani, foarte sanatos, care a primit o lovitura pu-ternica in partea stanga.' a pieptului. Dupa doua lunivine la spital pentru r'agu§eala, care fu urmata curandde simptomele cancerului pulmonar apoi de moarte.La necropsie se constata cancer primitiv al plama-nului sting. Pe Tanga aceste exemple se mai potgasi multe inc (Georgi K!emfierer), in care sa sevad'a ca intre traumatismul toracelui si cancerul pul-monar, exist o adev5.rata relatiune de cauz'a. efect.

Bazandu-ne pe aceste fapte, in fata disproportieide frequenta a cancerului pulmonar la cele doua sere,ne-am putea intreba: faptul ca ba.'rbatul e mult maiexpusgratie vietei §i ocupa%iunilor salela diferitetraumatisme, la care se adaoga: imprejurarea ca, pecand la femee lovitura ajunge mult slabita pada la

§i

§i

§i

insusi

ai

www.dacoromanica.ro

19

plaiman din cauza mamelelor, la ba'rbat o loviturlprimita pe torace (partea anterioara fiind cea maiexpusa.' totdeauna) se transmite neatenuatl plamanu-lui, oare aceste fapte nu pot fi bsanuite ca suntin mare parte causele frequentei mai mad a cance-rului primitiv al pla'manului la ba'rbat, decat la femee ?Aceasta ar explica de altfel Si cancerul mamelei, maiales la femeile din clasa lucratoare.

Totu§i sunt cazuri §i poate cele mai numeroase,in care nu se poate stabili ca traumatismul ar fiadeva'rata cauza.

Seitz a atras atentiunea asupra importanteicronice, care, de sigur, joaca un rol insemnat

in etiologia cancerului ; asa intre fileuresiile cronice sicancerul pulmonar ar fi o stranssa legltura. Dintr'oobservatiune publicata. de Fried /finder §i din alte doulale lui Kurt Wolf, reese ca aceia, i strang lega'tura"ar fi intre tuberculota pulmonary cronica cancer,csaci neoplasia se dezvoltase chiar pe peretii caver-nelor tuberculoase ; influenta tuberculozei e

intr'un caz al lui Hildebrana'. Aceasta ches-tiune s'a discutat de altfel §i intr'o prea interesanta§edintrt. a Acad. de Medicin5. din Paris (sedinta dela10 Aprilie 1906), cu ocazia comunica'rei d-lui A. Poncetasupra Tuberculozei inflamatorie cu forme neopla-sice". Prof. Fournier a observat intre altele ca intreafectiunile cutanate exiseci multe exemple care dove-desc transformarea in adeva'rate neoplasii a lesiunilortuberculoase ; tuberculidele cutanate, care sunt maiaproape de neoplasii deck de tubercul, (pe cand intreaceste doua extreme se pot gasi toate formele inter-rnediare), asa este lupusul eritematos, lupusul tuberculos.

*

OA-magunilor

si

admi-sibM si

asa:

www.dacoromanica.ro

20

Printre cauze s'au mai admis : scleroza fiulmonard(comunicarea lui Meneirier la Soc. anat. 1886, ob-servatiunile lui Kurt Wolf §i Reinhard) ; in rnatiuvile cronice ale cant-,lionilor hilului (datorite tubercu-lozei, sifilisului sau al.tor cauze, fie chiar numai simpleiinfiltratii pigmentare), care se propagrt cu timpul laperetele bronchic, determinand ramolitiunea mucoasei,fistule, care supureaze mult timp sau se cicatrizeaza'Band stramtarea calibrului bronchiei, etc... Kurt o fa ga'sit aceste leziuni la 12 autopsii, iar in dou:1cazuri de cancer pulmonar a esit urma acestor le-ziuni cronice (ceeace e destul de important, dach'tinem seamy de dificultatea de a rega'si leziunile pecare le a prezentat mai inainte un organ atins decancer.

Hereditatea a fost de asemenea considerate ca unfactor etiologic important pentru cancerul pulmonar(ca §i pentru cancer in general). Cazul observat deWieber e destul de eloquent in aceasta' privinta'. Evorba de un ba'rbat de 49 de ani, mort de un cancerprimitiv al plamanului, in familia c'Aruia mai totimembrii fusesere atin,i de cancer (un frate mai mical lui murise tot de cancer, abia de cateva luni).Un fapt foarte caracteristic e acel citat de Haeriing§i Hesse : in Schneeberg (localitate cu mine de cobaltarsenical, in Saxonia), 75 la suta' din cazurile demoarte din fiecare an sunt datorite cancerului pri-mitiv al pl'amanului (cIci din 600-700 mineri moranual 28-32, dintre cari 21-24 de cancer al p1A-manului). S'a acuzat ventilatia insuficiena, din carecauze pulberile rezultate din exploziuni stau in suspensiune in mina; s'au mai acuzat emanatiunile inca'r-cate, mai ales cu cobalt si nikel si cu urine dearsenic si sulf,deci s'a socotit ca actiunea chimica

www.dacoromanica.ro

21

a acestor substance ar fi cauza acestei prea frequenteboale ; apoi, relele condicii de viac6, b5.'utura, §i faptulea minerii ies umezi din mini §i eaman a§a expuiinfluencelor atmosferice. Totu,i a ci hereditatea parea juca rolul cel mai insemnat in genesa boalei.

Din cele de mai sus vedem ch.' nu se poate admitein mod exclusiv numai o singura cauza pentru toatecazurile de cancer pulmonar, ci fiecare cauza in partear putea determina producerea neoplasici. Ins toateacestea sunt cauze determinante ; cauza esenciall ecea predispozana (fie ea acea suscinutl de Cohnheimprin teoria germenilor rAtKcici, fie aka), dici nu tocioamenii supu,i la aceste influence fac cancer.

www.dacoromanica.ro

CAP. III. ANATOMIA PATOLOGICA.

§ 1. Cancerul pramanului se caracterizenK prinfaptul ca leziunea iniliala are un sediu unic, care eusor de recunoscut prin predominenta ei, chiar dach'sunt in pl'aman leziuni secundare. El se poate dez-volta cu o frequenca aproape egalh.' in ambiitotusi sunt autori cari sustin contrariul. Werner agisit ca plAmanul drept e cel mai des atins si credeca constructia anatomiel a bronchiilor este cauzaacestei predilectii, bine inteles admitand cauzele exte-rioare de iritatie ca pe niste factori determinanti. Sestie ca bronchia dreaptA e in mod evident mai scurth.',dar mai lare. deck cea stang'a ; se poate deci casubstantele inhalate sit ajung-5. foarte usor la punctulde subramificatie al bronchiei drepte si chiar maideparte s i acolo iritatiile des repetate s. provoaceproliferarea epiteliilor. In favoarea frPquentei maimari la pl5manul drept, sunt mai toti autorii. AsaFuchs din 67 cazuri, eseste cancer la pl'amanul dreptde 30 oH, iar la cel stang de 19 on (in celelalte 18cazuri erau prinsi amandoi in asa mod ca nu se puteaspune de unde a inceput leziunea), deci raportulfrequentei la plAmanul drept fatil de cel stang ar fide 3: 2. Plissler a reunit 73 cazuri din literature;din acestea 5 erau la bifurcarea tracheei (dour). se

pIrmani,

www.dacoromanica.ro

intindeau la bronchia dreapta si unul la cea stane),35 in plamanul drept, 24 in cel stang §i 9 in ambii

cara a se putea stabili unde a inceput.Reinhard a reunit 27 cazuri din cari 18 ale

drept (mai des era in lobul superior) §i 9 alecelui stang. Mernetrier din 41 observatiuni referindu-senumai la cancere epiteliale, ga'se§te 26 la dreapta §i15 la stanga. In opozitie cu acestea, Wechselman aga'sit de 15 on cancer al plamanului drept §i de 24de on al celui stang. In privinta raportului de fre-quenta intre diferitii lobi, rezultatele aflate sunt tugmult mai putin conclusive. Ap. Reinhard ga'se§te inplamanul drept: lobul superior de 7 oH, lobul mijlociude 2 ori, pe cel inferior de 5 oH, intreg plamanulde 5 on; iar in plamanul stang: lobul superior de2 oH, lobul inferior de 4 oH, intreg plamanul de 4ori. Fuchs ga'se,te in plamanul drept : lobul superiorde 7 ori, inferior 3, intreg plamanul de 2 ori.

Volumul plamanului atins de cancer primitiv poatefi micsorat fafa de starea normarA, fie din cauzacompresiunii exercitaa de un epan§ament pleuralabundent, fie a compresiunei exercitaa de insa'§itumora. Dar volumul poate fi augmented mai ales incazuri de infiltratie difusa (§i atunci, asemenea, greu-tatea cre§te foarte mult), and coastele sunt depa'rtate,toracele dilatat, iar pericardul, vasele mari, media-stinul §i chiar ceralalt praman, sunt acoperite §icomprimate de plamanul devenit enorm. Chiar incazurile and volumul a diminuat, greutatea e deobiceiu crescuta.

Toti autorii sunt de acord a recunoa§te ca clouasunt formele sub care se poate prezenta cancerulpulmonar : 1) forma masiva si 2) forma difusa saudiseminata.

33

§i

pla'mani,plama-

nului

www.dacoromanica.ro

24

1. Cancerul masiv. De obiceiu cancerul masivocupa aproape un lob intreg (de aceia s'a mai numitsi cancer lobar), sau chiar intreg plamanul. Gravesdescrie o forma, in care massa canceroasa e incon-jurata de un strat de tesut pulmonar neatins, careaminteste cancerul en amande" al ficatului. Alteoritumora are o forma conics avand baza mediastinala,la hil.

Masa canceroasa formeaza un bloc dens, cenusiu,cu aspect lardaceu, in care, pe o sectiune facuta cucutitul, nu se constata nici o urma din organizatianormala a pla'manului, sau vase sanguine. Prin ra-zuirea cu cutitul a suprafetei de sectiune se producescurgerea unui lichid laptos; aceasta suprafata deculoare alburie, galbuie, are uneori un aspect mar-morat, striat cu negru si aceste striatiuni sunt dato-rite pigmentului ramas din tesutul pulmonar distrus.Formele anatomice sub cari se prezinta cancerul masivsunt variate. Asa avem forma encefaloida, in care can-cerul e o massa moale, omogena, de culoare alb-galbuie, fungoasK, vegetanta, semanand cu substantacerebrala; pe sectiune se disting insule alburii de unmilimetru diam., formate din infundibulele in cares'au acumulat elementele neoplasice. Aceasta formaeste, contrariu credintei lui Lannee, mai rare cleatformele dure, cu stroma fibros abundent, cuprinse ingeneral sub denumirea de squir, de culoare cenusiesau rosata, semanand cu slanina.

2. Cancerul difus sau diseminat. In aceasta formacancerul formeaza mai multe focare (din care unul etumora primitive, iar celelalte sunt metastase) si seprezinta aproape ca in cazul cand tumora primitivear fi in alt organ.

Pentru a ne da mai bine seams de particularita-

www.dacoromanica.ro

25

tile fieca'rei forme, s'a vedem pe scurt modul cumele se produc.

Cancerul create, fie numai prin invadarea treptatla tesuturilor ce sunt in atingere cu el W atunci avemcancer masiv), fie .i prin pltrunderea elementelorcanceroase in calle limfatice, care formeaia atuncicordoane groase umplute cu celule neoplasice, cor-doane ce duc departe aceste celule formand nouifocare, de mKrimi variabile, in diferite puncte ale tra-iectului acestor vase limfatice. Aceste limfatice andsunt sub foaia pleura15. la suprafata pla'manului sepot vedea sub forma de cordoane noduroase, alburii;cand infiltratia canceroasa nu e prea intensa, atuncise vh.'d numai sub forma de dungi cenu§ii, care for-meaza retele cu ochiurile poligonale, desenand dis-pozitia normal5. a limfaticelor subpleurale. Dach.' facemo sectiune in pla'man putem vedea de-alungul bron-chiilor, limfaticele intra-pulmonare, sub forma decordoane moniliforme, asemInkoare cu cele pe carele-am descris sub pleura, dar care, cand sunt sec-tionate transversal, pot apare ca niste gra'unte cudiametre variabile, care la presiune lag sa.' iasa osubstantl caseoasK, care se strive§te sub deget icare nu e altceva deck materie canceroas5.; limfa-ticele acestea se dirig dela suprafata plImanului ca'trehit Aceasta se intamp15. and pe traiectul limfaticelorse formeaza focare mici §i foarte dese Si atunci avem&ugh,* arifusii canceroasd, cand in sanul Ortei infil-trate, se afiK mid portiuni de tesut neatins inch.

and noile focare sunt rare, atunci celulele can-ceroase multiplicandu-se dau nas,tere la noduli dis-tincti 1), cu forme mai mult sau mai putin regulate,

1)

eaMad acesti

pete denoduli sunt subpleurali

comparatiaQi au dimensiuni

Cruvelhier.potrivite, spar

niste °eat* dupa lui

www.dacoromanica.ro

28

cu limite nete, a ca'ror legKtura cu focarul primitivdevine imperceptibita ; aceasta e forma noa'ularei, incare portiunile de parenchim neatinse dintre diferitiinoduli sunt destul de mari. Mai ales sub formaaceasta nodularsa, nu exist deosebire intre cancerulprimitiv si secundar, eaci nodulii si in cazul de cancerprimitiv nu sunt deck formatiuni metastatice, secun-dare. Nodulii sunt de obiceiu in contact imediat cuparenchimul pulmonar, ins uneori sunt separati deparenchim printr'un invelis celular destul de gros, saupot fi chiar inchistati (extrem de rar) si in pungilechistice, atunci se gases to materie encefaloida deconsistenta variabila. Tesutul pulmonar vecin neo-plasiei pa'streaza adesea starea sa normal5; uneoriinsa e congestionat, friabil, putin crepitant ; alteori edens, tare, cenusiu-negricios, ca in sclerosa. Rar acesttesut peri-canceros e emfisematos (Bell), cu focarehemoragice sau de apoplexie difusa (Carswell). Stokesa va'zut .chiar gangrena unei portiuni, aiuni,datorit corn-presiunet insemnate la care era supusa o bronchiemare si deci arterele nutritive ale acelei

Se poate ca sa ni se prezinte cancerul pulmonar subforme ce nu se aseamana cu cele dourt, tipice, descrise maisus. 14a, Pe'pere public un caz curios de cancer pulmonar,care se prezenta macroscopic ca o pneumonie fibrinoasa instadiul de hepatisatie grist : plamanul drept redus la o treimedin 'volumul sau insa conservandu-i forma sa particulara,a coperit cu membrane groase, fibrinoase ; consistenta orga-nului peste tot uniform augmentatri, degetul nu se infundain tesutul pulmonar, care nu e nicaeri crepitant ; la sectiunene apare o suprafatr de culoare alb-cenu'e cu portiuni maigalbui ; in plamanul sting se gasese noduli mici cu aparentaneoplasica, asemenea in substanta cerebralrt. Atunci abia senascu banuiala crt e o neoplasie (care nu se putea brinui

ti

www.dacoromanica.ro

27

cand s'a examinat numai pl6m5.nul drept, caci membranelefibrinoase, reducerea plamanului si aspectul sectiunei aceaumai probabil cu mult, diagnosticul de pneumonic" interstifialcipleura:ma). Examenul microscopic a aratat ca era un car-cinom obisnuit cu celule cilindrice. Weber eine seltene ma-kroscopische Form von Lungen Krebs, 1904, Centralblatfur Aug. Path.).

§. 2. Generalizarea cancerului. Cancerul ce aluat nwere in pl5man este foarte malign, ca'ci areo mare putere de proliferare, care are de rezultatpropagarea la organele vecine formarea de me-tastase in mai toate viscerele : ficatul, pancreasul,vesicula biliara, rinichii, capsulele supra-renale, splina,corpul thiroid, cordul, centrii nervoi, etc. ; s'au maig5sit metastase in : %esutul celular, mu§chi, seroase(mai ales plevrele Si pericardul), in coaste coloanavertebral5, in gold (I/Heber) Si... intr'un miom uterin(Schaper).

Calle de propagare, dupa Stilling-, sunt dou5.' sis-teme de canale: vasele limfatice bronchiile. Can-cerul, dup5 ce a perforat peretele bronchiei din afar5inKuntru, ra'r5 a contracta o legKtur5 intim5 cu pe-retele, continua a cre§te in interiorul lumenului bron-chiei perforate, atat in sens ascendent (ditre bron-chiile principale) cat §i descendent (c5tre alveole),fapt care s'a putut observa in uncle cazuri. In nume-roase cazuri s'au ga'sit intregi mulage ale ramifica-tiilor bronchice, constituite din masse carcinomatoase.

Ins intr'o ma'sura §i mai insemnata contribue laintinderea cancerului, vasele limfatice in specialacelea ale peretilor bronchiilor §i vaselor sanguine ;in cazul acesta c5ile limfatice sunt de obiceiu atinse§i ele, mai ales ganglionii, cari arath.' etapele princare a trecut procesul de g-eneralizare al cancerului,

si

si

si

si

www.dacoromanica.ro

2§

progresiunea racandu-se dela un grup ganglionar laaltul. In primul rand vor fi atin,i, bineinteles, gan-glionii hilului plamanului, cei din jurul bronchiilortracheei, ai mediastinului de unde elementele cance-roase trec in canalul toracic §i apoi in sistemul san-guin ; sau, prin infectie retrograde merg la ganglioniisupraclaviculari ai gatului, ai axilei, ai abdomenului,etc. Elementele canceroase insa pot fi transportate side curentul sanguin, in care au patruns prin canalultoracic cum am vazut mai sus, sau chiar direct dad.peretii vaselor sanguine au fost perforati de muguricancero,i ; ace, ti muguri vegeteaza in interiorul va-selor §i vegetatiile rupte, luate de torentul circulatorsunt semanate in intregul organizm. Gralie acestuifapt, prin formarea de embolii se produc mai alesmetastasele in viscere §i nodulii ce rezulta, sunt multmai volumino§i decal atunci cand propagarea se faceprin limfatice. Vasele cele mai u§or de perforat suntvenele, cari au peretii putin rezistenti; mai des atinsesunt venele pulmonare, venele din mediastin, venelecave §i auriculele. Arterele avand peretii mai solizisunt mult mai rar perforate ; cea mai des atinsa eartera pulmonara. Stilling face importanta observatiuneca neoplasia ramane limitata la intima crede agasi explicatia in parerea autorilor vechi, cari soco-teau ca intima e o foarte bogata organizatie de ceilimfatice.

S'a.0 observat doua cazuri, remarcabile prin acecaca neoplasia se intinsese dealungul fibrelor nervoase,insa procesul atingea numai tesutul interfascicularnici decum fibrele

DchOve (Bull. soc. anat. 1873), sustine ca genera-lizarea se poate face si prin intermediul lichicluluipleural (cavitatea pleurala jucand rolul unui maresac seros limfatic) ; inteadevar, dupe plaman e inva-

§i

si

siinsile.

www.dacoromanica.ro

29

data pleura, apoi peritoneul subdiafragmatic si inurma' peritoneul Intreg.

§ 3. Histologia cancerului plamanului. Can-cerul primitiv al plArnanului e de originaCondi si, Ranvier au arkat ca in cancer, scheletulfibros al pla'mandui (peretii alveolari), in afar deo ingrosare putin insemnata si de prezenta celulelorembrionare in mic numa'r in sanul lui, nu prezinta.'vre-o alt5. schimbare care sa ne arate ca el ar fi ori-ginea neoplasiei. Insa' alveolele sunt astupate de gra-mezi de celule mari, poligonale (din cauza presiuniireciproce) sau sferice, cu mari nuclei ovoizi cunucleoli voluminosi. Illalassez fa'cu un studiu minutios(Arch. de physiologic, 1876) si va'zu proliferarea epi-teliala in cavitkile alveolare, fa'r'a neoformalie detesut conjunctiv. Uneori aceasta proliferare se arata'numai deoparte a cavitkei alveolare, sub forma devegetatii formate din celule care afectau un polimor-fism manifest, find : cand celule cilindrice dispusein straturi, cand celule maH, pediculate, cu o extre-mitate umflaa Tiber. in cavitatea alveolei (si aceastaextremitate avea mai multi nuclei voluminosi), anderau celule turtite sau cubice, etc. In ultitnele rami-ficatii bronchice se gliseau un fel de productii epite-liale in continuitate cu cele din alveole, apoi sevedeau prelungindu-se aceste productii si in ch'ilelimfatice. Neoformatiunile epiteliale mai pot da nasteresi la blocuri epiteliale pline si in asa fel anastomo-zate, ca amintesc dispozitia alveolarii a carcinomului,fapt ara'tat inc de Langhaus (Arch. fur PathologischeAnat. and Phys. 1867) care confirm a' si mai multnatura epiteliala a cancerului pulmonar. Pinley siParker (The Lancet, 1877), ara'taril ca la un caz (candplknanii erau plini de nodositki moi si vegetante),

si

epitelialk

www.dacoromanica.ro

30

alveolele aveau peretii ingrosati si erauumplute cu celuleepiteliale. Origina epiteliala' fu apoi confirmad prin nu-meroase observa %ii si cercethiri, printre care citsam pea lui Savard (1879), Augur ,i Desfilats (1883) si maiales a lui Me'netrier, deja citata (Bull. Soc. Anat. 1886).

°data' origina epitelialA admisa, s'a impus ches-tiunea : care este anume epiteliul carei da nastere ?,,In dauna dror elemente celulare epiteliale se facedeci dezvoltarea cancerului ? Trebue lAnuit epiteliulalveolar format din celule plate foarte subtiri, sau epi-teliul canalelor bronchice format din celule cilindriceciliate, sau poate elementele glandelor bronchice caresunt celule glandulare mucoase ?" se intreaba.' Menetrier.La acestea el ra'spunde : dar, nici un tip celular al can-cerului nu corespunde exact vre-unuia din aceste tipuricelulare normale ale pla'manului". Din doua cazuri decancer bronchic, Mindy-ler eseste un epiteliom pavi-mentos cu globi ce simulau globii epidermici si unepiteliom atipic ; iar din demi cancere.pulmonare, unulera epiteliom pavimentos cu globi quasi-epidermici sialtul era epiteliom-cilindric. Kurt Wolf tg5..se.te dateasema'na'toare : din 8 cancere pulmonare, 3 epiteliomepavimentoase cu globi quasi-epidermici si 5 epite-liome polimorfe ; din 15 cancere bronchice, 8 epite-liome pavimentoase cu globi cornei si 7 epiteliomecilindrice. Ing dacrt, cum spune cu foarte multidreptate Mendirier, in loc de a considera epiteliilenormale ale plamanului, studiem aceste epitelii cumle ga'sim modificate de procesele inflamatorii si maiales de inflamatiile cronice, atunci ga'sim forme ana-loage tipurilor celulare anormale ale cancerului. Se,tie ca in uncle cazuri de inflama %ie cronica, epiteliulcilindric ciliat din stare normal al tracheei, e inlo-cuit cu epiteliu pavimentes stratificat : in jurul ulce-ratiilor tuberculoase ale mucoasei tracheate (Grifini),

www.dacoromanica.ro

31

in alteratiile mucoasei bronchiilor datorite propaOreiinflamatiunilor cronice ale ganglionilor (Kw-I-I/Poll), inpa'rtile iritate de canula de tracheotomie (Gravitz §iOh log) §i in alte cazuri unde cauza nu s'a pututstabili, cum e cazul unui supliciat, relatat de Baraban.

In scleroza pulmonar., Menetrier a ga'sit alveoleleca'pt4te cu un epiteliu cubic chiar stratificat, ceeace ne autorizeaza' sa admitem ca §i de aci ar putealua na,tere epiteliomul cu globi quasi-epidermici. Demulte on in scleroza pulmonara cu dilatatii ale bron-chiilor, se ga'sesc alveolele si bronchiile ca'ptu.*e cuun epiteliu format din celule cilindice neciliate cuprotoplasma colorabila cu nucleul ovoid, sau ce-lule poliedrice on neregulate.

Aceste transformAri de epiteliu, aceste metafilasii,sunt de altfel modul obisnuit de reactiune al tuturorepiteliilor supuse vreunei inflamatiuni cronice. A§a caputem vedea in epiteliul alveolar sau bronchial, trans-formate gratie diferitelor alteratii morbide, exemplede diversele tipuri pe care le poate avea cancerulpulmonar (care el poate fi socotit; de altfel, ca re-zultatul final datorit acelora0 cauze determinate).

Desigur origina cancerului pulmonar nu poate fiunica pentru toate cazurile de aceea fiecare dincele trei pa'reri mai insemnate, a putut fi sustinutIin parte cu probe in abundenta. lath' acele trei pa'rerirelative la origina cancerului pulmonar:

1) Birch - Hirschfeld admite ca originK mucoasa bron-chiilor, bazandu-se pe dou5. cazuri observate de el

unul observat de Langhans, in care trachea §ibronchiile erau cu certitudine punctul de plecare alneoplaziei. Sidling care a studiat cinci cazuri, e deaceea§i Orere spune: aceasta' p5.rere are pentruobservatiile prezente (ale sale N. A.) multe §ansede a fi exacta'; pentru ea pledeaza mai inteiiu exis-

si

si

si

si

si

si

www.dacoromanica.ro

32

tenta cancerului primitiv al bronchiilor, foarte rar eadeva'rat (0, care prin continuarea desvolta'rei se poatecomunica substantei pulmonare, al doilea fiinda ga'simin fiecare din preparatele noastre, bronchiele madprejuditiate in asa grad de ca'tre procesul neoplasic,incat trebue admis ca boala in aceasta parte a fostfoarte timpurie, foarte veche,daa dui:4 gradul tur-bura'rei presente e permis a se deduce varsta pro-cesului canceros. Caci filmic nu pledeazI pentru se-pararea neoplaziei prin putin abundentul tesut con-junctiv care insoteste vasele si bronchiile, sau pentruformarea ei in interiorul vaselor limfatice". Ziegler,Ora, Ebstein, Striimpell §i Reinhard admit asemeneaorigina bronchia.

2) Birch-.Hirschfeld, Ziegler, Beck si Chiari admitca punct de plecare glandelor bronchice,opiniune ce pare a fi confirmata si prin publicaliilelui L. Levi Henri Meunier (Arch. gen. de mede-cine, 1895).

3) Ziegler sustine ea si epitellul alveolar poate fipunctul de plecare al cancerului pulmonar. De alt-fel inaintea lui, Ch. Robin, Waldayer, Malassez (instudiul de care ant vorbit mai sus), cum si.Parker, in observatiunea lor, au arritat acelas lucru.Wechselmann intriun cas a putut constata complectaasemktare a epiteliului alveolar normal cu elemen-tele neoplasiei si in locurile unde incepea sa se des-volte neoplasia, celulele canceroase erau in strans'asi evidenta lega'turrt cu peretele alveolar, asa ca fa-ceau impresia unei excrescente a epiteliului alveolar.

Walsche credea c5. neoplasia incepe din interstitiile inter-vasculare ale lobulilor, iar Virchow, credea di, din tesutulconjunctiv. Corn"/ si Ranvier spun: Este grew a presupunec celulele epiteliului sau globulele albe efite din vase, nu

si epiteliul

1i

Finley si

www.dacoromanica.ro

BS

sunt exclusiv origina celulelor pe care le gAsim in alveolegi care constitue tot neoplasmul". In fine, Blumenthal a de-scris un cas de cancer primitiv al pRimanului, care a luatnwere din peretele unei vene, dar acest cas probabil nu afost bine studiat, sustine cu dreptate S,hlereth, cAci de si-gur origina cancerului era epiteliul bronchiilor, sau glandelebronchice.

Cancerul deci, e format din celule de noun forma-tiune de originA epiteliala, provenind fie din bronchii,fie din glandele bronchice, fie din alveole. Aceste ce-lule pot avea forme normale si adulte, cilindrice saucubicesi atunci sunt sau pot lua diferite formecare nu se eisesc in stare normala in epiteliile dinplaman : poliedrice, conice, in racheta, turtite, etc...,forme melchipice sau acestea pot fi con-siderate ca celule care inainte de a atinge starea foradults, se hypertrofiaza si prolifereaza Cul a se fidesvoltat complect, fara sa fi lEat forma adultsobisnuitg.

Se pot descrie trei forme histologice mai princi-pale de cancer primitiv al pla'manului :

1) Epiteliomul chimeric, e format din caviati li-mitate de despa'rtituri de tesut conjunctiv, care suntchiar peretii alveolari infiltrati cu granulatiuni pig-mentare,; cavita'tile sunt ca'ptusite cu celule cilindricecu nucleul mare, ovoid si protoplasmaAceste celule sau sunt asezate numai intr'un singurrand, sau formeaza mai multe randuri, asa ca umplulumenul alveolar. Celulele proliferate insa pot perdeforma tipic'a cilindrica si sa devie poliedrice sau po-limorfe, iar stroma conjunctiva se ingroase si se scle-rozeafa, asa ca totul is aparenta epiteliomului atipicsau al carcinomului. Formele asa zise encefaloide, maimoi, mai albe, mai suculente si mai voluminoase, se-

tipice;

atipice,--i

colorabill.

www.dacoromanica.ro

34

inInand cu substanta cerebralS, sunt constituite dinelemente cilindrice. Strunzj5ell crede ca adevAratulcancer pulmonar este numai cel cilindric, a cArui origiria ar fi cu siguranta epiteliul bronchiilor. Frequ-enta mai mare a acestei forme e doveditS aproapeprin toate cercetArile. Pass ler din 32 cazuri, gases toea in 24 neoplasia era format5 din elemente cilin-drice, dar se griseau $i forme poliedrice si polimorfe;insg, cum am spus mai sus, acestea din urml pot pro-veni tot din cele cilindrice si apar ast-fel atat dincauza dezvoltArei incomplecte cat si din cauza pre-siunei reciproce. Tillmann din 3 cazuri a ga'sit indouS, forme cilindrice printre care erau si forme ro-tunde ovale sau poligonale, iar in cel-alt forme ex.,clusiv cilindrice si de o ma'rime remarcabilS. Schleretha gSsit forme cilindrice cu elemente de transitie cStreformele plate.

2) Efiteliomul pavimentos cu globi quasi-epiclernici,e o forma heterologS., de oare-ce in stare normalinu se easesc in plSman elemente cu formele acestea,speciale elementelor de originS ectodermicS, dar etot o formS tipica, fiind-ca exists in alto organe. Inaceasta formS gSsim elemente poliedrice cu nuderotunzi voluminosi, dispuse in diferite moduri: sauformeaza grSmezi de m5rimi variabile inconjurate deun stroma conjunctiv abundent, sau formeazS cordoanece se anastomoseazS, sausi aceasta constitue o cu-rioasS particularitate a acestei forme,formeazil glo-buri rotunzite constituite din celule turtite si imbri-cate ca foile unui bulb de ceapS si aceste celule daureactiunile colorante ale substantei cornee. Formaaceasta e cu totul asemAtaitoare globilor epidermiciai epiteliomelor cutanate si primul care a atras a-tentia asupra ei a fost Friedlander (1885), iar Me-netrier (1886) a confirmat-o, Kurt Wolf a intalnit-o

www.dacoromanica.ro

36

in 11 cazuri, Ernst intr'un caz. Din cele 32 cazuriale lui Pass ler, 24 erau epiteliome cilindrice (cum amaratat mai sus) si numai 8 erau epiteliome pa7imen-loase ; fa'ra globi cornosi. Japha gaseste douaepiteliome pavimentoase.

3) Epeteliomul antic e format din celule cu formevariate : poliedrice, conice, unghiuloase, in racheta,celule gigante cu mai multi nuclei, etc.,forme carenu exists in organism in stare normala, Aceste ce-lule sunt continute in spatii de forme variabile, 'imi-tate de o stroma. conjunctiva. Aceasta forma e numitasi carcinom.

Dupa .M nets varietatile acestea au o frequenth.'egala, cad el din 45 de cazuri, gaseste : 15 epite-liome cilindrice, 15 epiteliome pavimentoase cu globicornosi si 15 epiteliome atipice.

Insa alti cercetkori, dupa cum am vazut mai sus,ajung la concluziuni deosebite.

§ 4.avolutiunea cancerului. Ori-care ar fi ori-gina si felul elementelor ce-i dau nastere, nodululcanceros creste prin multiplicarea continua a celu-lelor ce-1 constitue, umpland alveolele,ai caror pe-reti se ingroase and loc unei dispozitii alveolare custructura carcinomului, si distrugand sau indepar-tand tesuturile vecine, formeazh.' cu timpul blocuricenusii cu totul compacte, in care aerul nu patrunde.Tumora se poate intinde in toate sensurile, nimic nuo poate impedeca, caci distruge organele ce-i stauin cale. S'au vazut cazuri in care a perforat toracele,aparand in diferite regiuni : sub muschiul pectoral sidintat (Krause), in regiunea mamara sub forma uneiboltituri (Heyfelder) ; Tinniswood a vazut un squirlardaceu care pleca din lobul superior drept, aderaprimei coaste si sternului, esea apoi din colivia to-

insa

www.dacoromanica.ro

86

racica' prin deschizkura ei superioara., inconjura cla-vicula, vasele subclaviculare, trunchiul brachio-cefalicsi ajungea la sterno-mastoidian si trapez. Masele ex-teriore ale cancerului ce a perforat toracele, pot aveadimensiuni considerabile, pane la ma'rimea unui foetusla termen. Uneori pkrunde in canalul rachidian (landcompresiunea bulbului (Baron), sau a milduvei inso-titl de paraplegii (Muse lier).

De si in general massa canceroase ra.'manetotusi de multe on tesutul neoplasic degenereaza, seramoleste si dace sectionam o ast-fel de tumora cucutitul, ne apare o materie pulpoasa', cremoasa, deculoare cenusie, sau un lichid sanguinolent de culoareasi aspectul peltelei de cocaze (Lerthoullet). Aceastedesagregare, in timpul vietei poate fi urmata' de eliminarea pktilor ramolite si asa se produc perderide substanta, ulceraliuni, caverne ; acestea pot aveadimensiuni variabile : ca o nuca, ca un ou sau simai mari, si sunt umplute cu suc canceros sau singealterat, au peretii sdrentuiti, neregulati, anfractuosi.Acest proces de ramolitie e datorit sau irigatiuneisanguine insuficiente, sau unei inflamatiuni microbienesupra ada'ogate, cum sustine Minetrier, ca.ci inteuncaz a ga'sit strepeocoeul j5iogen, intr'o ast-fel de ca-verng. Cand cavernele comunica cu bronchiile, atuncise videaza, continutul for ese cu expectoratia (im-prejurare care ajuta molt la facerea diagnosticului intimpul vietei, caci prin examenul microscopic al spu-tei se descopere elemente canceroase).

Cum am mai spus, cancerul pl'amanului se pro-pagal repede la organele vecine.

§ 5. Lesiuni. accesorii. Pleura e rar neatinsa'.Uneori s'a v5.zut pleura infiltrate in Iola/date §i trans-formatl intr'o adevarata cuirass rigida, neextensibila',

solids,

www.dacoromanica.ro

canceroasK ; insh' de obiceiu infiltratia e partiall, subforma de pete de cear'A (Cruvelhier), noduli lenti-culari, cenusii-rosietece (Behier), vegetatii, tu-mori sesile sau pediculate de volum variabil.PelangA alteratiile acestea, pe care le putem numi spe-cifice; sunt si alteratii lzesfiecifice de naturrt inflamatorie,ca: ingrofarea pleurei (pachypleurita) datoritl adao-gkei de neomembrane, care in sanul lesutului denoun formatiune au niste relele foarte bogate devase capilare cu peretii embrionari foarte fragili, vasena'scute din mugurirea vaselor proprii ale pleurei(Rouget), sau prin reunirea mugurilor esiti din vaselepleurale cu aceia esiti din neoplasie (Cruvelhier).Fragilitatea mare a acestor vase ar explica mareafrequent5.' a pleuresiilor hemoragice care insotesc can-cerul pulmonar (Moutard-Martin), hemoragiile fiindprovocate si de fluxiunea inteng din vecinkatea fo-carelor neoplasice. Dieulafoy crede ca hemoragia estedata chiar si de nodulii cancerosi ai pleurei. In multecazuri se produc aderenfe pleurale, care uneori suntlaxe, celuloase, circumscriind loji multiple pline culichid ; dar alte on sunt puternice, taH, adevkatesimfise pleuro-pulmonare care imobilizeaz5. plKmanulsi nu ne permit a-1 separa de peretele costal, de catsculptand in pleura ingrosat1. Cavitatea fileurald con-tine dese-ori un epansament lichid : sau seros citrin,adeva'rat hydrotorax ; sau exudat emoragic (lipsit defibrinK sau cu foarte puling, dupK Dieulafoy) de di-ferite grade, de la serositate putin sanguinolena padala singe pur (hemothorax)si atunci poate fi foarteabundent (4 litri ; Urag, 1857),liber in cavitateapleura15, sau continut in loji formate de fibrin5. sineo -membrane (Velpeau) ; uneori e un amestec desinge si puroiu (Earle), sau e numai puroiu (Bouil-laua) ; une-ori s'a vAzut un epansament chiliform,grkos (Bop/told).

pl.ci

www.dacoromanica.ro

88

Limfaticele sunt umplute cu materie canceroas5.,cenu,ie, de aspect caseos; aceasta e limfangita can-ceroasei care se intinde pang la ganglioni.

Ganglionii limfatici sufer schimbki variabile. Suntsau numai tumefiati, sau mariti considerabil. Cei din-

sunt ganglionii peri-tracheo-bronchici, maiales la bifurcatia tracheei, cari dace sunt tare des-voltati dau fenomene de compresiune din partea or-ganelor din mediastin. Ganglionii supra-clavicularisunt foarte des atinA de mArimi variabile, putandajunge chiar ca o portocal'a ; adenopatiile supra-cla-viculare au fost socotite ca pathognomonice, ins'a elese pot Osi in tuberculog. Mai pot fi prin,i gan-glionii cervicali, mastoidieni, prevertebrali, axilari,inguinali, mezenterici.

Bronchiile pot fi numai comprimate atunci de a-supra obstructiei se formeaza o ectazie, sau suntfier-forth de vegetatiile canceroase care patrund in lu-menul lor.

Tracheea poate fi inglobatl de tumors, sau corn-primaa in a,a fel ca portiunea membranoasK sa lieimpinsa inainte in lumenul canalului tracheal, iar ceacartilaginoasa 15rgita (Sims); inteun caz era perforatil

cancerul trimetea o prelungire papa la laringe(Aviolat).

Pericardul, e des atins. Poate avea ca §i pleuraa) alteratii siecifice ca : noduli canceroi secundariproeminenti (Ilautecoeur); poate fi legat de plAmanprin aderente infiltrate ele de neoplasie (Kilo-our) ;Herard l'a v'azut invadat in totalitate atunci eraingroat, dur, rigid, cu aspectul unei praci cartilagi-noase pe care proeminau mici turn ori rotunjite, albei foarte tari. Dar poate avea §i b) nesi6e-

4/ice: aderente cu plamanii, cu regiunea stomachal5.,aderente care-1 imobilizeaz5. complect.

tai

si

si

si

sisi

alteratii

atinsi

www.dacoromanica.ro

39

Cordul poate fi atins de degenerescent5. secundare.Intr'un caz (Kilgour), o enorma massy encefaloidainconjura cordul la baza' si comprima auriculele ; au-riculul stung era bosselat si invadat de neoplasie casi ventriculul corespunzNtor, de acolo neoplasmul in-sotea aorta ingloband-o asa ca forma o adeva'ratltumora pulsatile, fapt care se observe on de ateon neoplasmul are raporturi imediate cu cordul sivasele maH, cand putem crede ca exists un epansa-ment pericardic (Lanceraux), sau o pungl anevrismala.In alt cas (Sims), tumora canceroasa' se prelungea inambele urechiuse si in partea stanga' vegetatia dis-trusese partial peretele muscular.

Aorta, vasele pulmonare ,si vena caves suterioard,pot fi comprimate sau invadate de cancer (in cazulcand vena cave e interesafa, venele jugulare si in-tercostale sunt dilatate). Toate aceste vase pot fiobliterate fie prin compresiunea ganglionilor mediasti-nali, fie prin vegetatii canceroase care au pkruns ininteriorul for prin perforare, fie prin trombose favo-rizate de compresiunea incomplecta', de cachexie, saude infectil secundare. Heyfelder a vgzut artera si ve-nele pulmonare complect transformate in cordoane-ligamentoase, in urma obliteratiei.

Esofahrul, gratie mobilita'tei sale, scapa de.compre-siune; totusi intr'un caz citat de Van Swieten, ste-noza era foarte neinsemnat5. s i alimentele acumulan-du-se deasupra ei, formasera' o dilatatie enorm5..Jaccoud asemenea a observat un caz de cancer alplamanului si mediastinului anterior, in care a notatsi disfagia.

Nervii intercostali, frenic, pneumogastric, simpa-tic, pot fi comprimati, inglobati cu totul, infiltrati, dis-trusi in parte de massele secundare din mediastin sau deganglioni. Hand a notat nevrita interstitial., iar Cor-

www.dacoromanica.ro

40

nil a remarcat desvoltarea granulatiilor canceroasein nevrileme

Sterna, coasiele, vertebrele, diafragmul (aproape tot-deauna), lesutul celular subcutanat (Millard), pot fiatinse de procesul canceros.

Schaper descrie o metastases de mairimea unei nuciintr'un miom uterin, secundares unui cancer primitival plAmanului stang (neoplasia fAcea corp cu cordul) ;elementele metastasei erau cu totul identice celor aletumorei pramanului: celule cilindrice. Uterul nu aveanici un nodul neoplasic, asa ca.' nu era vorba de oimpietare a vreunui nodul canceros al uterului asu-pra miomului. Wieber raporteaza' cazul unei femei,care nu prezenta nici un simptom din partea plama-nului, ci se plangea numai de dureri In sold. Pestecatva Limp o tumors se arab.' la sold si din cauzacresterei foarte repezi, crezandu-se ca e un sarcomprimitiv, s'a ra'cut dezarticulatia. Atunci se g'asi inmijlocul diafisei o tumors de marimea unui mar, careesea din canalul medular si distrusese pentru aceastasubstanta osoasa' intr'o parte. Sediul tumorei pledacontra sarcomului. Examenul microscopic insg. arrtaun carcinom, deci tumora trebuia sa.' fie o metastases.A cArui organ ? Bolnava neprezentand nici o aka tur-burare, diagnosticul precis s'a pus abia peste catvaLimp, la necropsie, cand se constata' un cancer pri-mitiv al plIminului.

§ 6. Lesiuni concomitente Pe langI leziunilespecifice date de extensiunea procesului canceros, semai pot g'isi si alte leziuni, asociate destul de descu cancerul. Desi s'a crezut mult Limp ca intre can-cer si tuberculoza e antagonism, totusi leziunile tu-berculaase coincid foarte adesea cu cancerul, ba uneorineoplasia pare a se fi desvoltat secundar pe o leziune

www.dacoromanica.ro

4i

tuberculoash.' ,(Priedlander, hurt Wojr, Hildebrand).Apoi sunt infiamatiunile supurative ce insotesc bron-chectasia ; selerosa ,ulnionarei, care, sau a fost ante-rioara cancerului§i atunci a putut determina forma-rea lui,sau e un fenomen de reactiune, insotind evo-lutia cancerului si atunci sediul desvoltarea lui ein raport cu sediul §i intinderea cancerului ; mai suntapoi fenontene de infec /ie secundard, inlesnite prin tur-bura'rile functionale determinate de evolutia neopla-siei : supuratiuni brochice, bronco-pneumonii, gangredapulmonara, pleurezii purulente, etc.

§i

www.dacoromanica.ro

CAP. IV. SIMPTOMATOLOGIE.

Cancerul plAmanului poate sa treacl cu totul neob-servat in cursul vietei bolnavului, cand e format ingeneral din noduli numero§i §i mici, in forma secun-darK. Insa cancerul primitiv, mai ales cel masiv, candformeaza' o massy unicK voluminoasK, e greu ca senu dea cel putin accidente de compresiune sou vreunepanpment pleuretic, care prin caracterele sale par-ticulare sa nu ne face sa banuim adevaratul diag-nostic. Indoiala nu e posibila ins deck la inceput,inaintea aparitiei simptomelor oarecum caracteristiceale afectiunei ; ca'ci in o perioada.' mai inaintatl aevolutiei cancerului pulmonar, adenopatiile supra-cla-viculare, cervicale, axilare, metastasele viscerale, sta-rea generala, simptomele din partea aparatului respi-rator Si in special expectoratia caracteristicl conti-nand §i elemente canceroase toate aceste fapte neinlesnesc mult diagnosticul. Totu§i, diagnosticul ade-v'arat de multe on nu se face deck la necropsie.

Passler din 5 cazuri de cancer primitiv nu a diag-nosticat in vialsa nici unul, ci a pus the diagnosticeca: anevrism, tuberculoz5., pleurezie. Bevacqua rapor-teaza' asemenea un caz care simula perfect o tuber-culoz'A pulmonary cu caverne, iar dupe moarte seconstata' un epiteliom cu celule cilindrice (Primary Cy-

www.dacoromanica.ro

43

lindrical Cell Carcinoma of the Lung, referat inMedical Record, 1903). D. Nanu-Muscel a publicatobservatia unui bolnav, care in timpul vietei nu pre-sentase deck o uparl bronchita qi puling dispnee,iar la necropsie i s'a ga'sit un cancer care inglobabronchia stangl la originl, cum i bronchia lobuluiinferior stang (Spitalul, 1905).

Ba ilia e posibil, dar foarte rar, ca nici un simptomsa nu atrag'a in timpul vietei atentia asupra cance-rului pulmonar primitiv. (Asa e casul lui Wa lske, incare diagnosticul n'a fost racut deck la neeropsi6,de§i juma'tatea superioarK a pla'manului drept eratransformaa intr'o massy encefaloidA, iar cel stangera ciuruit de noduli cancero§i. Asemenea casul luiWieber, mai sus citat, in care metastasa din ,old,secundara' unui cancer pulmonar, a putut fi luaadrept un sarcom primitiv, de oarece nici un simptonnu atra'sese atentia asupra pramanului).

Debuizel este in general insidios qi e caracterisatprin simptome functionale: tuse, expectoratie banalkdispnee, dureri, semne de exudat pleuretic, etc., carenu au nimic special pentru cancerul pulmonar, putandapartine multor afectiuni banale.

In perioada de culmina/iune se adaogs $i semnefisice cum si simptome de compresiune din parteaorganelor intra-toracice, --simptome provocate atat deatre tumora insa'§i, cat ,l de adenopatiile din me-diastin.

Fenomenele intru catva speciale afectiunei apar inCasa terminalii. Asa sunt adenopatiile exterioare, oede-mele, flebitele, cachexia, expectorolia caracteristic'a ceseamAnA cu belleaua de colcdze continand elementecanceroase (acest din urm'' semn, este singurul absolut patognomonic al afectiunei).

www.dacoromanica.ro

44

i?einhard imparte simptomele in : primare, date deirsasi afectiunea primitive din plknan si secundare,date de organele vecine cu sediul afectiunei primaresi de ganglionii limfatici. Dar denumirile de _primal-s

si secundar, nu trebuesc luate in sensul de ordinede succesiune, eaci simptomele secundare pot s. semanifeste inaintea celor primare. Printre simptomeleprimare el socoteste: senzatia de opresiune, durereacu caracterul de presiune asupra pieptului, dispneea;iar printre cele secundare : ra'gusala, deglutitia du-reroasK (care e forma premergkoare a disfagiei), du-rerile iradiate in brat, etc. Diferentiarea aceasta nupoate fi totdeauna absolute, de aceea e mai nimerita grupa simptomele acestei afectiuni dupe natura forsi atunci avem avantajul di, in acelasi timp putem'Astra (pentru majoritatea casurilor) si ordinea for deaparitie :

1) Simptome fiinclionale (majoritatea subjective).2) Simptome objective sau, semne fisice.3) .Simplome date de comfiresiunea organelor toracice.4). Simponze generale.

I. Simptome functionale. Durerea, dupe Walshe,ar fi particulars cancerului primitiv, ceea ce nu eabsolut exact, crici dacK nodulii neoplasici secundaristint maH, durerea poate exista si in cancerul secun-dar, dar in general e mai putin intense ca in celprimitiv. Durerea are sediul de partea pla'manuluibolnav si se poate presenta sub diferite forme ; saue superficial. si difush' ; sau e profunda., vag. sicontinua ; sau intermitenta' cu paroxisme si iradiin-du-se: circular ca o centura', in membrele superioarepang la degete, sub clavicule, intre spete, in hypo-chondre, la epigastru ; poatq fi remitenta.' cu carac-tere nevralgice, revenind cu ocasia tusei, miseirilor

www.dacoromanica.ro

45

sau sfortarilor ; poate fi o durere atroce cu sensatiede constrictiune ; Walshe citeaza un cas in care du-rerea era de scurta durata, ca o desdircare clectricace trecea dela: stern spre coloana vertrebalrt si delauma'r la coastele false. Durerea e da.torita fie numaicompresiunei exercitate de masele canceroase sauganglionare asupra nervilor, fie unei nevrite (in casullui Olivier, dupa dureri intercostalc, urmil un zonaintercostal).

Dy.splleect c de intensitate variabilrt, fapt clatoritmultiplicitatei causelor care-i pot da nastere : coin-presiuni bronchice (intensitatea va fi cu atat mai mare,cu cat tumora va fi mai apropiata de hil) sau tra-cheate land poate fi insotita de cornagiu (Mier)] ;compresiune vascular:i sau cardiac:.; epansa tnent pleural(si atunci dispneea nu dispare prin scoaterea Lehi-dului pleural, ceeace e caracteristic pentru dispneeacancerului) ; coinpresiunea pneumogastricului si a re-curentului.Dispneea e un simptom constant al ince-putului boalei; se exagereaza sub influenta unei sfor-tari a mersului, intocmai ca dispneea 'cardiacilor (dincausa e datorit compresiunei vaselor pulmonarc,care are de efect anemia, congestia sau cedemul plam5.-nului) ; sau se exagereaza numai noaptea, ca astmul.Intensitatea ei creste cu progresul znaladiei.

7 usea insoteste de obiceiu dispneea. Uneori eputin frequents, insa alteori e foarte suOr'fitoare;uneori is caracterele tusei convulsive, fuse coque/II-choia'd (fapt datorit compresiunei nervului pneumo-gastric- prin adenopatiile tracheobronchice), dar poatesa fie numai o tuse seaca. alteori ; sau poate fi tuseragusita.' on crupala, and exists o compresiune a tra-cheei sau a nervului recurent ; sau poate chiar lipsicu totul.

Ezfiectoralia poate sa nu presinte nimic caracte-

*ch.'

www.dacoromanica.ro

46

ristic macroscopiceste, se fie muco-purulenta ca incatarele bronchice, purulentl, sau sa fie numai Manta',mucoasa, cenusie ; cu toate acestea, microscopul nepoate arata presenta de elemente canceroase si Daviesa gasit intr'un cas materie encefaloida formand micigraunte. Alteori expectoratia is aspectul sputelornegre neaerate ale apoplexiei pulmonare (Woillez).Examenul histologic al sputelor a permis lui Mend-trier sl recunoasce cozxistenta cancerului si tuber-culosei (era vorba de un cancer secundar).

Cand expectoratia e sanguinolentA atunci sanselede a gasi elemente canceroase, sunt mai mars ; darchiar negasindu-le sputa sanguinolenta e un caracterimportant pentru cancerul pulmonar si e consideratede unii ca un semn cu o valoare mai mare ca intuberculosa (Stokes si LoOstein). Hemoptisia se aratain toate fasele afectiunei (chiar ca fenomen initial),e de abundenta variabilas, apare in mod intermitentsi poate perzista mult timp. Intr'un cas citat deBay.'e a durat 17 zile consecutive ; iar intr'un cas allui Liouville a tinut timp de 3 luni, presentand oalternanta aproape regulate de hemoptisie pull, despute hemoptoice si de sputa gelee de groseille".Sputa ca belteaua de coacaze a fost semnalatl intaide Marshall Hughes (1841), care a considerat-o caun semn de mare valoare. Stokes apoi (1842) a con-firmat acest lucru si spune ca ,,aceste spute prin cu-loarea si consistenta for seamKna cu belteaua decoaca'ze ; ele n'au viscositatea sputelor pneumonice.Aceasta sputa particulars, formate din mucus si sLtnge,e de o consistenta gelatinoasa formeaza in vas omassy semi-moale, tremura'toare, nu e nici viscoasN.,nici aderentli si are culoare rozata, nu caAmizie, ru-ginie. Deci nu seamana nici cu sputele pneumoniei,nici cu ale apoplexiei (G. See si ralamon). %de

www.dacoromanica.ro

47

Salter descrie o expectoratie special pe care o con-sided caracteristica pentru cancerul plamanului, for-m' din o materie densI, aerad,pe care o corn-pad cu fragmente de came de vitel fript5. Acestfapt nu a mai fost observat de alti autori.

In sputa se ga'sesc uneori fibre elastice, particuledin neoplasie formate din celule polimorfe, cu dege.nerescenta granuloas5. (Betschart). globuli mari gra-nulo-grasosi, care nu ar fi deck celule neoplasicetrarsformate (Lenhart2). 0 deosebire se poate facechiar macroscopic intre o expectoratie de sarcompulmonar si una de cancer, gratie faptului ca in casulintai particulele neoplasice rupte sunt mult mai mari,usor vizibile, fiind mult mai coherente deck cele alecancerului $i aceasta datorid structures celor douh.'feluri de neoplasie (Betschart).

Autorii mai vechi au atras atentia asupra fetidi-dtei speciale a respiratiei ; inea aceasta nu e datoritacancerului insusi ci cangrenei pulmonare care-1 poateinsoti. (Stokes, Ramdokr).

II. Serm. fisice. Semnele fisice in cancerul pul-monar nu au nimic particular, nu sunt deck semneleinduratiei i condensatiunei pulmonare. Lucrul acestaa fost de mult arkat de Stokes. Totusi, clack' fiecaresemn nu are vreo important a.' specials, toate reunitela un loc, coroborate mai ales si cu cele alte tur-budri, pot avea o mare insemnkate pentru stabilireadiagnosticului. ffalske afirma ca bolnavul are o ati-tudine particulars, stand culcat intre decubitul dorsal§i cel lateral (al pktei bolnave), sau stand numaipe partea bolnava, dar nici odad pe cea skiKtoasa,

fapt care poate fi atribuit nu cancerului, ci exu.datului pleural care insoteste de obicei aceasta afec.tiune.

InVeciiunea singud ne permite de multe on a ba-

www.dacoromanica.ro

48

nui p tumora intra-toracica, daca exisa dilatatia -ve-ndor superficiale si oedemul peretelui toracic., lin-preuna' cu o ampliatiune a toracelui cuprinzand intreagaparte bolnava' (11 sau numai boltirea unei por-tiuni circumscrise si cu la'rg-irea spatiilor intercostale

Walsne); Heyfela'er, Arause, au arritat ea aceasta bol-tire se produce sub influenta extensiunei tumorei ca'treperetele toracic, dar in realitate ea mai des e dato-

unui epansament pleural. In uncle cazuri pereteletoracie e din contra retractat, ceeace, dup5. 1Pashe,ar ft semnul unei tutnori infiltrante (pe cand boltireae datoria cancerului cliseininat); aceasta explicatie ecu totul nedovcdita. Prin inspectiune mai putcmasemenea, constata adenopatiile externe, semn de omare valoare. Oehler le considera ca un semn pa-thognomonic al cancerului pulmonar, cand aveau se-diul in partea interna a regiunei supra-claviculare, inunghiul format de clavicula si sterno-mastoidian. A-tunci ganglionul formeaza o massy de volutn variabildc la al unui bob de maza're, chiar pana' la acelaal unei mandarine sau portocale putin mobiUt, deo duritate lemnoasa si de obicei indolenta. Adeno-patia aceasta era pentru Bdkier un semn tot asa desigur de cancer, pe cat adenopatiile submaxilare eraupentru tuberculoz:i.

Ins Jaccoud a giisit aceste adenopatii in tubercu-loza generalizatrt altii le-au gsa'sit in cancerul altororgane: esofagul, stomacul, intestinul, etc. , si almediastinului. Girode insa sustine ca duritatea de lemn,volumul, indolenta si micul numa'r de ganglioni atinsi,fac s. se deosebeascrt bine ganglionii cancerosi, decei tuberculosi, inflamatori sau ai adeniei.

In fine, and peretele toracic e invadat si un nodulcanceros sau tumora apare la exterior, inspectiuneane ajunge pentru a pune diagnosticul. Nodulul care

ritA

si

www.dacoromanica.ro

49

se -aratA,,- de obiceiu apare in vecinkatea sternuluii provine din mediastin.

Palpaguizea ne arata ca vibratiunile toracice suntconservate, sau chiar exagerate cand leziunea formeazao tumorK solidi, daca nu e nici o complicatie dinpartea pleurei ; insa' daca exista' un exudat pleural,vibratiile vocale sunt foarte slabte §i.intensitatea fordiminuiaza pe masura' ce exudatul crete. Totu,i G.See a notat diminuarea §i chiar disparitia tota1s avibratiilor toracice, in cazuri de cancer exclusiv pul-monar. Prin palpare, asociata cu inspectiunea, putemconstata imobilitatea perc:tilor toi-acici (and sunt in-vadati de tumor.), sau existenta unor mi, cari deexpansiune, datorite transmisiunei mi,carilor corduluisau ridicArei massei canceroase la fiecare pulsatiune,cand aceasa masa inconjoarsa vasele mari la emer-genta for ; atunci se poate gasi, fie o zona neobi§nuitde intinsa' unde se percep bat.ile cordului, fie doua'focare de bkai sincrone, care ne pot face sa' credemca exista un anevrism.

Percu /innea. Sonoritatea poate sa ramana aproapenormalK cand cancerul are forma difuza cand nue de- loc exudat pleural. and insa cancerul e masiv,atunci putem grIsi matitatea constata in acela0 timpperderea elasticitkei. Matitatea e fixa sau cre§te mereufart a regresa. Deseori ocupi numai un perete to-racic, iar tesutul pulmonar sankos e impins catre cel-alt perete, unde vom avea o sonoritate normalK sauchiar un sunet timpanic, fapt care nu e lipsit deimportanta pentru facerea diagnosticului, mai alescand matitatea ocupa partea anterioara sonoritateape cea posterioara. Adenopatiile tracheobronchicepot da matita:e, care devine un semn pretios andocupa zona interscapulara sau retro-sternal..

In urma fenomenelor congestive ce survin cu tirn-4

si

si

si

www.dacoromanica.ro

put, pla'manul celalt, rImas neatins de cancer, poateda o miscare a sonoritItei.

Cand exists un exudat pleural abundent, insh.' care-nu umple intreaga cavitate pleurala, constaam unsgomot skodic in regiunea sub-claviculara, dad'tumora nu ocupa' varful plamanului.

Auscultatiunea. Cand cancerul e masiv atunci mur-murul vezicular e diininuat pe mh'sura ce neoplaziase intinde ; sau se poate auzi un suflu tubar, caver-nos, amforic, gratie intarirei sgomotului bronchicprin intermediul massei parenchiinului condensat, cando bronchie mare e inglobata de tumora'. Atenuareamurmurului respirator, e datorit'a compresiunei tra-cheei- sau vreunei bronchii principale de catre tumora'.Sgomotele umede, ralurile de diferite caractere suntdatorite leziunilor asociate, ca : bronchita, bronchorpneumonia, bronchectasia. Cand cancerul pulmonarse ulcereaza Si da loc la caverne, atunci prin ascul_tatie percepem semnele obisnuite ale ramolitieiulceratiei pulmonare raluri sub-crepitante, gargouillemente, suflu cavernos, pectoriloquie.

III. Simptome datorite compresiunei organelorintra-thoracice. Simptomele de compresiune suntdatorite mai ales ganglionilor mediastinului hipertro-fiati, decat tumorei.

Compresiunea asupra cavei superioare se traduceprin turgescenta venelor ¢i prin oedemul partei su-perioare a corpului (toracele, membrele superioare,gatul, capul) oprindu-se brusc sub ultimele coaste,de unde un contrast straniu intre slaliciunea cachec-tid a juma'ta'tei inferioare a corpului buhalala pa-ha' a pArtilor superioare" (Mendrier). Obstacolulcirculatoriu al drui efect este oedemul, e sau otromboza salt invadarea venelor de ca'tre neoplazie.

tO

:

xi

xi

si

.

xi

www.dacoromanica.ro

51

Oedemul poate fi unilateral sau inch si mai limitat.Cu timpul se stabileste o circulatie suplimentarh carese manifestK prin diminuarea oedemului si prin dila-tarea vendor superficiale ale toracelor. and cordulpsi in special auriculele sunt comprimate, rezulth fenomene de asistolie (Ebstein, Boix) ; cordul poate fideplasat (Walshe a constatat odath.' cordul bkand in.in . axila stangh). Arterele in general rezisth mai binecompresiunei deck venele,insh Walshe a semnalatintr'un cas compresiunea probabilh a arterei subcla-vieulare, de oarece cele douh pulsuri radiale nu erauegale (eel de partea plhmanului bolnav fiind mai slabca celalt) ; acest fapt a Post constatat si de Moizard.Trachea §i bronchiile cand sunt comprimate, resultho dispnee intensh.' cu cornagiu si tiragiu. and esofagule comprimat (jaccoud) resulth disfagie, dar aceastase intampls foarte rar, de oarece gratie mobilitkeisale esofagul scaph de compresiune. Pneumog-astriculsupus la compresiune de dispnee, tuse coqueluchoida'si vArsaturi, frequenta mare a pulsului ; recurentul dhafonie sau disfonie ; frenicul, sughit si nevralgie ; nerviiintercostali si plexul brachial, nevralgii ; marele situ-patic, congestia fetei, (in jumkatea care e de aceiasiparte cu tutnora) si inegalitate pupilarh.

IV. Simptome generale. Duph cum a remarcatLaennec, encefaloidul plhmanului poate fi multh vremestationar, ins cu timpul survin turburhri grave in modtreptat. Shibiciunea musculard se instaleazh cu incetul,apoi turburiirile respiratorii, mai ales dispneea, uneorimhrith prin presenta unui exudat pleural, care se repro-duce foarte repede duph toracenteg (si de altfel tora-centesa nu produce adesea nici o usurare); turburdrilecirculatorii, cianosa $i oedemul fetei, gatului, membrelorsuperioare si in unnh' ale toracelui, apoi al membrelor

www.dacoromanica.ro

52

si abdomenului ; eachexia eanceroasci clasid. (slalireconsiderabil5, pele uscatA, teroasA, meinbrele des-c:irnate, inapeten0, uneori flegmatia alba dolcns,diareea persistent ii, stomatita albicans, cateodata co-loratie subicterica a tegumentelor, etc.) ; febra, carec datorita diferitelor infectiuni secundare ale apara-tului respirator : supuratiuni bronchice, broncho-pneu-monii, gangrena pulmonar6, supuratii pleurale (Ale-nitric)) uneori febra e datoritii tuberculosei ; um-flarea dureroasa a articulatiilor (Lanceramt si Dieulafey).

www.dacoromanica.ro

CAP. V. MERSUL, DUB ATA

Cancerul pulmonar in general are un mers cronic,lent, dar progresiv, fare remisiuni. Uneori se poateconstata o intrerupere, insii dupil scurt timp maladia4i reia mersul sau progresiv, pang and ajunge lamoarte, care este slar,itul fatal al cancerului pul-monar.

Durata este variabil'A, poate fi dela trei la optluni, pang la un an sau cel molt doui ani. Walshedin 10 observatiuni deduce un termen mediu carear fi de 13 luni ; durata in acele cazuri varia delatrei la douAzeci .i .eapte luni.

CAP. VI. TERMINA7IUNEA

Terminatiunea cancerului pulmonar e in mod in-variabil fatale; moartea poate fi gr'Abit'a prin vreoinfectie secundarrt, broncho-pneumonie, gangrene, etc.;sau prin vreo maladie intercurent6. Dar de obiceiu

www.dacoromanica.ro

54

Moartea vine cu incetul din cauza progresului cache-xiei, sau din cauza asfixiei progresive datoria imp e-dicgrei respiratiei on accidentelor asistolice. Moarteapoate fi precedatl de o stare comatoasA, durand 48ore sau mai mult chiar, coma-canceros, care urmeaztunei perioade de turbura'ri intelectuale ce tine catevazile. 7accoudbasAndu-se pe un cas de cancer abdo-minal, care presentase aceste fenomene, la care aga'sit un epanpment seros intraventricular, fart con-gestia plexurilor piei mater, fara o jenK mecanict acirculatiei cerebrale,atribue aceastA stare comatioas5.'hidropisiei ventriculare causata' de o discrasie san-guinl, nu de vre-o turburare a circulatiei cerebrale.Klemperer ins o atribue auto-intoxicatiei.

Uneori, din contra, moartea survine in mod brusc,fapt datorit : fie eruptiei repezi In pleurh.' a unei abun-dente hemoragii in urma rupturei pl5manului (Caillot),fie obstructiei complecte a arterei pulmonare (Stokes,Paget), fie apoplexiei cu infarcte hemoptoice ( Vergrely),hemoptisiei (Berewidge), compresiunei pneumogastri-cului prin ganglionii hipertrofiati degenerati (Menetrier).

CAP. VII. FORME CLINICE

Cu toatA raritatea afectiunei, gratie multiplicit5teisimptomelor diverselor combinatiuni ce ele potafecta, se pot observa mai multe forme clinice,fiecare din ele manifestandu-se numai prin o partedin complexul simptomatic care alca'tuete tipul ge-

5i

www.dacoromanica.ro

55

heral Si oarecum abstract pe care 1-am descris maisus, reunind toate simptomele pe care le poate pre-zenta cancerul pulmonar.

S'a descris o forml de cancer acid, care are o e-volutie simptomatich' foarte rapic15, dar nimic nu do-vedwe ca acest mers acup este datorit insh'§i leziuneicanceroase. Minetrier observl cu dreptate acest lucrusi imparte casurile care au fost cuprinse sub aceasadenumire, in douh'. grupe : 1) cazuri de cancer pri-mitiv, in care la un moment cand cancerul nu serevelase inch prin nici un simptom important, o in-fectiune supra-adkgata da accidente febrile urmaterepede de moarte, Ears ca neoplasmul s. fi participatla acest proces acut ; qi 2) cazuri de cancer secundar,in care elementele canceroase aduse pe cale vascu-lar'a dau o generalizare rapids si nodulii metastatici,de i de mid dimensiuni, prin marea for multime,ajung a da accidente asfixice repede mortale. Dinprima categorie credem ca e cazul citat de Russel,al unui bolnav de 38 ani, care a sucombat in urmaunor simptome acute, care au inceput brusc dula orAcealh.' §i au durat 18 zile. Necropsia a arKtat uncancer care ocupa lobul superior drept, pe and bron-chiile §i vasele mari erau inconjurate de masse can-ceroase. Asemenea e observatia citat de 7accoud:un mecanic de drum de fier, care se afla pe deplinsa'ngtos, pe and era pe locomotivX este brusc atinsde afonie insotia de d4nee; la spital se constaamatitate, bronchofonie si suflu cavernos sub claviculastangi. Dupa douh.' zile apare un oedem al membru-lui superior stang, iar dupa o sh'ptAmanh' bolnavulmoare. La necropsie se ga'sqte o massl enorml en-cefaloid'a care ocupa lobul superior stang, mediastinulanterior si cuprindea bronchia dreapa. Din a douacategorie ar fi cazul raportat de Herara' si Cornil,

www.dacoromanica.ro

(caz care a debutat ca o simply grips si dupl o tunabolnavul muri cu febra hectid. ; ambii pla'mani s'auga'sit sema'nati cu masse canceroase, din care unelepe cale de ramolitie), cazurile observate de Dame(Virchow's Archiv, Bd. XVII), Bey lard, Vulfii an.Agadar nefiind probat ca leziunea canceroas5 a avut acestmers acut, urmeafa c. aceasta' afectiune din contrafusese latent., avusese un mers insidios intr'un timpmai indelungat. Deci putem spune ca, fAra' exceptie,cancerul pulmonar e cronic.

Formele clinice mai principale, proprii canceruluipulmonar, sunt in numa'r de trei:

1) Maladia debuteaza.' in mod insidios prin semnerasra' mare important., ca : tuse, opresiune si semne debronchit5.. Mai tarziu apar simptome mai caracteristiceca: tusea quintoasa', dispneea, durerile toracice, uneoriexpectoratia caracteristice. Apoi se arath.' adenopatiilesupra-claviculare, semne de compresiune, cathexia, etc.

Aceasta e forma cea mai asema'nkoare tablouluiclasic al maladiei. Ceea ce are particular aceasta.'forma' e faptul ca, in primele faze mai ales, are ca-racterele unui catar bronchic cu scleroza' pulmonary,ale unei tuberculoze cu sau IVA caverne, ale. uneibronchectasii.... Asa ne explicam pentru ce de multeon in timpul vietel se diagnosticeaza.' afectiunile a-cestea, iar cancerul e descoperit abia la necropsie.

2) Forma cea mai comun'a e aceea in care can-cerul are simptomatologia unei pleurezii, uneori avando alur5. acute (debutand cu un junghiu care e urmatde dispnee, insotitl de matitate intinsa si suflu bron-chic) ; alteori avand un mers insidios. Prin punctiuneconstata'm c. exists un exudat care poate fi se.ros,si atunci afectiunea adev'aratl a pra'manului e grewde ba'nuit sau poate fi hemoragic, fapt care nepoate dqtepta blnuiala asupra unui neoplasm. Insl

5,3

www.dacoromanica.ro

sit

acest fapt nu este un indiciu absolut sigur, caci exu-date pleurale hemoragice mai exista §i in alte ma-ladii ; dar asupra acestui punct vom reveni mai departe.

InsA, de multe on putem constata aceste semne deexudat pleuretic ark' ca exudatul sa existe macar §iaceasta se intampla cand in plaman este o tumor5.mare, care dal o matitate intinsa. Atunci diagnosti-cul devine foarte probabil, in urma unei punctiuninegative.

3) Maladia poate lua caracterele obi§nuite ale tu-morilor intra-toracice. Atunci fenomenele rezultate dincauza compresiunei arborelui tracheo-bronchic §i a va-selor §i nervilor din mediastin, ocupa primul plan §iformeafa tot tabloul simptomatic al maladiei. Asa, vafi o bronchita.' de intensitate variabila, dispnee pro-gresiva, stasa venoasa, care are de rezultat dila-tarea §i umflarea jugularelor §i a venelor superficialeale toracelui, oedeme raucitatea vocei sau chiarafonia ; mai tarziu tusea devine coqueluchoTda, inspatiul interscapular §i la nivelul sternului se constata.o matitate intinsa, la auscultatie se aude un 4uflutubar sau cavernos ; apoi stasa §i oedemele se genera -lizeaza bolnavul moare in mijlocul asfixiei crescande.

1\tai sunt §i forme mixte care imprumuta ate oparte din caracterele tuturor acestor forme. Dar pre-dominenta unor simptome e destul de marcata §igratie acestui fapt le putem numi: forma ganglionara,hemoptoica, sufocanta, etc.

Mai sunt apoi formele in care, o metastasa poateda loc la fenomene speciale organului unde e situatain creer Olforzkgia, Kurt Wolf), in coloana vertebralaproducand accidente de compresiune ale maduvei(Elirick), in sold (Wither), etc.

,si

:

www.dacoromanica.ro

CAP. VIII. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul cancerului primitiv al pliimanului estefoarte greu, din causl d. nu avem nici un alt semnpathognomonic afar de constatarea elementelor neo-plasice in expectoratie ; or existenta acestor elementein sputa nu e posibila deck in casul cand masa neo-plasica comunid cu o bronchie mare, ceeace nu seintamplA. Celelalte simptome nu dobandesc impor-tantk' deck prin asociarea §i evolutia lor. A§a deexemplu, cand sunt reunite : dureri vii .,1 persistenterebele la orice tratament ; dispnee progresivA, tusecoqueluchok15. uneori insotia de expectoratie geleede groseille" ; oedeme progresive ale fetei, toracelui,membrelor superioare, cu dilatarea venelor din acesteregiuni ; semne fisice de pleuresie (punctiunile dma-nand negative) sau de condensatiune a plAmanului ;cachexia,.. acest ansamblu face diagnosticul foarteprobabil. S'ar mai putea adloga §i adenopatiile lem-noase §i indolente din regiunea supra-clavicularl, ins5.Yaccoua' a arkat ca acestea se mai esesc Si in tu-berculosa ; iar prin lucrarea lui Bella i acele ale luiTroisier, §tirn ch.' ele pot fi provocate Si de canceriletuturor organelor abdominale. Fiecare din formeleclinice pe care be poate avea cancerul pulmonur pri-mitiv, trebue sa fie deosebit5 de afectiunea pe careo simuleafd.

www.dacoromanica.ro

59

I. and are alurele unei pneumopatii cronice, sepoate confunda cu urmKtoarele afectiuni :

a) Tuberculoza poate sa inducK in eroare, atatsub forma acut5.' (and poate fi confundaa cu cancerulcu generalisatie difusK), cat mai ales sub forma cro-nia. Insa tuberculosa debutealA la varf si de obiceise intinde la ambii plamani, pe cand cancerul poateincepe in orice parte si ra'rnane cantonat acolo ; tuseapoate fi mai penibia, insK dispneea e mai usoarK intuberculozA. si expectoratia are forma numularl, everzue, purulent., plutind in serositate, uneori eputin striat'A cu sange, hemoptisiile sunt dese,darnici odata' sputa nu are caracterul gelatinos pe care-1are sputa rosiatic5. gelee de groseille" a cancerului.Examenul histologic si bacteriologic este de mare va-loare, &ad ne poate releva chiar existenta simultanh'a tuberculozei si a cancerului (casul lui Minetrier).La inceput in tuberculoza" avem semnele indura%ieipulmonare, care nu sunt speciale acestei afectiuni,insa de timpuriu apar raluri mucoase, craquementeumede, gargouillemente si semne cavitare (exceptio-nale in cancer) ; dar mersul cancerului este in madconstant progresiv, pe and tuberculoza presinta remisiuni. Apoi chiar febra hectica' dela sfarsit con-stitue un semn specific pentru tuberculoza, cance-rosii presentand s15.biciunea datorit5. cachexiei. In tu-berculoza nu grtsim semne de compresiune intra-tho-racica, cu oedeme si dilatatiuni venoase,

b) Sclerosa fiulmonard, in forma lobar., se distingeprin lipsa durerilor, a dispneei propriu zise (cacibolnavii au mai molt o anhelatie continua"), a oede-mului, a adenopatiilor ; expectoratia n'are nimic spe-cial, respiratia e aspr5., suflanta', existhi raluri mucoase,suflu tubar sau tubo-cavernos. Afectiunea e foarte

www.dacoromanica.ro

60

rarer gi are o durat . foarte lung?, pe and evolutianu trece de 2 ani.

c) Pneumokoniosele, mai ales cea antracosic4, secaracteriseaza prin opresiune progresivA, crize ca inastm, tuse quintoasa cu expectoratie uneori sangui-nolenta.', alteori negricioasa (in care la microscop seva'd particule de carbune). In stares aceasta bolnaviipot continua lucrul multi ani .51 abia un timp inde-lungat incep slabeasca, sa devina aproape cachec-tici; atunci se pot auzi la auscultatie semne cavitaredatorite ramolirei pilimanului formrtrei de caver-nule. Gratie acestor caractere mai ales gratie du-ratei sale lungi, aceasta afectiune se poate deosebide cancer).

(1) Kystul hia'atic cand produce fenomene de corn-presiuni, dureri toracice foarte vii, dispnee, tuse, he-moptisii frequente, etc. se poate confunda cu uncancer. Ins ?, prin durata sa lungs de ani de zile,prin delimitarea net? a matidtei trecerea bruseifara tranzitie dela lipsa complecta a respiratiei lamurmurul vesicular normal, uneori prin golireapungei in bronachii totodati expulsarea de frag-mente de membrane hidatice, prin toate acestesemne poate fi recunoscut.

e) Lesiunile se/ilitice ale trackeei, bronchiitor saupleinanului, pot fi diferentiate gratie eficacitiltei tra-tamentului specific al iodurului de potasiu.

1) Actinomycosa se va deosebi prin presenta graungalbene in sputa (graunte in care la microscop

se vor gasi actinomyces). Iodurul de potasiu are oinfluents destul de manifesta asupra acestei afectiuni,de aceea it vom intrebuinta ca mijloc de diagnostic.

II. Cancerul cu forma fileurettai cla na,tere la multeerori. Uneori shnuleaza intocmai o pleuresie: junghiu,dispnee, matitate, suflu bronchic, dar punctiunea e

sa

sisi

si

si

si

ie/or

www.dacoromanica.ro

61

'negativA. Astfel de casuri au semnalat Middleton,Gal lard, Brookhouse, Sutton, `Mussel, Auvard. Atuncisimptomele suet date de ins.si massa neoplasica'.

Putem afirma existenta exudatului cand se constatIsgomotul skodic, suflul bronchic voalat de obiceiuin spatiul interscapulo-vertebral, lipsa complectii avibratiilor,toracice si murmurului vezicular, impinge-rea iniinei dare dreapta si micsorarea sau suprimareaspatiului lui Traube (ciind pleurezia e in stanga), e-gofonia. Ins5. dad. suflul respirator e adev5.rat tubar,aspru, intens, iar vibratiile toracice conservate sauchiar cu intensitate naritrt, daa. exisea' bronchofonie,iar sgoinotele cordului se propagh.' pe o intinderemare, far. a putea afirma ca avem a face cu o tu-mora' canceroasii (in lipsa de alte simptome specialeacestui afectiuni, ca : fenomene de compresiune, sputecaracteristice, adenopatii, s. a.), putein totusi s. spu-nem cu sigurantg. ca existK o condensare a parenchi-mului, iar nu un exudat pleural. Prin punctiune ex-ploratrice ch'pa't5.m certitudine asupra acestui fapt.

Pleuresia canceroasi e caracterisatrt prin repedeadesvoltare a exudatului, in urma until junghiu violent,tenace, neinfluentabil prin tratament. Exudatul e a-bundent si se refiroduce /carte curand in urma tora-cente:ei, fir d Ca bolnavul sti fi fost usurat in mod sim-litor .prin aceasta oiberagune. Lichidul extras poate fiseros, sero fibrinos, chiliform, purulent continandpncumococi (Walch) si mai adesea hemoragic.Pleurezia hemorasied poate sa' se desvoltc sau brusc,cum am arkat mai sus, sau in mod insidios. Ea nepoate face s5. brumim existenta cancerului si bitnuialase va transforma in certitudine, cand vor exista sisemne de compresiune din partea organelor din me-diastin, adenopatie supraclavicularli, sau thud bolna-

www.dacoromanica.ro

62

vul are dureri intense cu iradiatiuni multiple (casullui Dieulafoy).

Dar cand pleurezia hemoragica nu e asociata' cuvreun semn caracteristic, nu putem conchide numaideck la existenta cancerului, ca'ci exudate pleuralesanguine pot exista in tuberculoza miliara, in pachy-pleurita hemoragica, rhumatismul articular acut (Tiro-loix, Stark), pneumonie, broncho-pneumonie (Israel),infarctele infectioase (Ehrlich), sifilis (Balzer, Dieula-foy), anevrismul aortei filtrand in pleura (Campenon).Ins5. chiar de ,tim ca pleurezia hemoragica e de na-tura canceroasa' [prin faptul ca exudatul nu confinefibrin. (Dieulafoy), sau are globule grrtsoase, celuleepiteliale polimorfe sau gaiimezi de celule epidermoidecu nuclei mari], oare pleurezia canceroasa dovede,teca in parenchimul pulmonar exista cancer? Cancerulpleurei poate fi secundar §i s. fi pornit din alt organ,iar pramanul sa' fie indemn ; cancerul pleureiparticiparea pla'manului a fost dovedit prin multeobsei-vatii (Chwosteck, de la Menardiere, Gouguenheim,Ban.e). A,a dar pleurezia canceroasa hemoragica nupoate fi un indiciu absolut de existenta canceruluipulmonar, ci are insemngtate numai cand e asociat'acu vreun alt simptom; daca' e dovedit5. natura can-ceroasii. a unei pleurezii hemoragice §i daca dupatoracentezit suflul nu-§i mic§oreaza.' intensitatea, ma-titatea ra'mane tot a§a de absolut., dispneea nu des-cre§te, tinA.nd seama' de raritatea cancerului pri-mitiv al pleurei putem afirma existenta canceruluipulmonar.

III. Cancerul pulmonar cand se manifests de lainceput prin semne de compresiune asupra organelordin mediastin, poate fi confundat cu mai toate tu-morile intratoracice ; vom vorbi numai de cele maiprincipale:

fa'rs

si

si

www.dacoromanica.ro

63

a. Anevrismul carjei a,ortei. Dar cand anevrismuldevine a§a de mare ca se poata.' da simptomede compresiune, e greu se nu-1 recunowem maiales cand constatam o tumors pulsatilX, ale careiba'ai sunt distincte de acelea ale cordului, cu ten-dinta de a proemina inaintea toracelui ; sau in lipsaacestor semne ne vom intemeia pe existenta turbu-ra'rilor laringee, pe starea pupilelor §i a ambelor pulsuriradiale, cat pe fenomenele de auscultatiune. In casde anevrism tusea §i dispneea sunt mult mai putininsemnate deck in cancerul pulinonar.

b. Adenia, cand e localizatI numai la ganglioniiinediastinali este imposibil se fie diagnosticata (ceeacede altfel nu are mare interes practic); Ins de obi-cciu se mai prind alte grupuri ganglionare cartformeaza tumori, a,a ganglionii inguinali, axilari,cervicali gratie drora diagnosticul devine

In cazul cand metastazele ocupl organe importante,atunci turburarile ce rezulte ne pot face s'a le con-fundam cu diverse afectiuni proprii acelor organe(creer, maduva, etc.); sau chiar cand ocupa organesau regiuni mai putin importante, prin marea desvol-tare ce o iau, atrag toate atentiunea noastra.' §i abolnavului asupra lor, iar afectiunea primitive dinpla'man ramane neobservata (exemplu: cazul citat deWider, in care o metastash.' in ,old a fost luata dreptun sarcom a condus la dezarticulatie).

,i

.i, posibil.

i

www.dacoromanica.ro

CAP. IX. PROGNOSTICUL

Prognosticul cancerului pulmonar primitiv este ab-solut fatal, ca pentru toate cancerile viscerale, avandparticularitatea de a avea o evolutie exceptional derepede. Aloartea poate fi Inc h.' grabita prin diferiteimprejurki pe care le am semnalat la locul cuvenit.

CAP. X. TRATAMENTUL

Therapeutica nu posedii pentru aceast.1 afectiunedecat mijloace paliative, de aceea tratamentul estepair simptomatic.

Pentru calmarea a'urerilor vom intrebuinta revul-sive sub forma de largi cataplasme sinapisate urinatede onctiuni calmante cu landanum, linimente, etc. Cutimpul aceste mijloace devin insuficiente atunci in-trebuinfa'm vesickoare mici aplicate numai in loculunde e durerea maxima. Dar nici vesickoarele nuau o cficacitate de duraea mai lungs, asa c suntem

si

www.dacoromanica.ro

65

nevoiti a recurge la intrebuintarea hypnoticelor (po-tiuni cu cloral) si analgesicelor, pulverisatii cu clorurde etil, injectiuni subcutanate cu morphina. Morphinaeste foarte bine suportata.' de cancerosi (fapt pentrucare i s'a zis alimenful eancero,silor), asa d. nu ne vomteine de accidente de morfinism. Pentru a atenuadispneea vom face evacuarea exudatelor pleursle abun-dente. Insi in privinta aceasta pa'rerile sunt

Unii cliniciani sunt contra toracenteselor pentruca : 1) dispneea nu e atenuata prin toracentesa, 2)exudatul se reproduce cu o mare repeziciune, asa catoracentesa trebue repetatii. si 3) din cauza ca exu-datul e heinoragic, supunem pe bolnav la o insemnatsperdere de singe prin aceste repetate evacuthi delichid sanguin. Dar, la acestea se poate ra'spunde, canu putem renunta chiar la usurarea treeitoare careurmeaza dupa toracenteza', mai ales cand exudatular fi foarte abundent ; apoi dupa cateva evacuMlichidul poate inceta de a se mai reproduce (Dieulafoy).Vom evita de a goli complect pleura, ca'ci de-compresiunea brusca a pla'manului poate gfabi re-producerea lichidului. Cea mai bung conduits ar fide a face evacua'ri partiale, mici repetate, pentrua nu scoate cleat ceeace trece peste o anumit5.limits.

Vom face antisepsia callor respiratorii superioaresi vom adrninistra balsamice, pentru a preveni sau aatenua supuratiunile bronchice. Pe lane'. acestea for-tele trebuesc sustinute prin tonice si alimentatie, iarcrtile digestive sa fie mentinute in bung stare.

impsar-tite.

si

www.dacoromanica.ro

OBSERVATIUNI

OBSERVATIUNEA I

Spitalul Colrea. Serviciul Prof. Dr. Stoicescu(Observafune luata de d. St. Atessiu, internul serviciului)

Ion Diaconescu, 50 ani, cojocar, din comuna Matasari. Intratin spital la 4 Iunie 1903, sucombat la 22 Iunie 1903 ora 2 p. m.

Antecedente hereditare colaterale. Nu pot afla nimic dela bolnav in privinta antecedentelor hereditare colaterale.

Antecedente personale. Gasesc in copilarie varicella. apoila etatea de 28 ani, disenteria; mai apoi a suferit mult defebra intermitenth Neaga sifilisul. N'a abusat de ball-turi alcoolice A fumat mult, s'a lasat de tutun de and 'i-aaparut maladia actuala.

Ilfaladja actualii clateaza de 6 luni. Debutul a fort marcatprin febrA, cefalalgie, junghiu puternic in reg. thoracicadreapta, tuse cu quinte numeroase $i penibile, expectoratiesanguinolenta, pe care a avut-o 3 luni, de atunci are sputaflegmonoasa. Nu a consultat nici un medic, a inceput aslabi, tusea continua, dispneea din ce in ce mai acusata,pans cand in timpul din urma se decide a veni si a cereajutorul medical.

La intrarea in serviciu. Bolnavul slabit, musculatura mem-brelor inferioare mult redusa, pulpele aproape absente. Te-gumentele palide. Se observa un oedem destul de pronun-tat la torace membrele superioare, circonferinta gatuluipare mai marita, usoara bufisura a fetei, In regiunea axi-lara dreapta se gaseste o adenopathie formata din mai multiganglioni, de dimensiunea unei fasole marl, ganglionii

si nedurerosi la presiune. Bolnavul are o hernie inguino-scrotala stanga §i o mica placa de decubit pe regiunea tro-chanteriena dreapta. Examenul toracelui arata o circulatiesuplimentara foarte manifesta, ce ocupa mai ales jumatatea

D-lui

si

terfa.

si

mo-bili

fi

www.dacoromanica.ro

68

dreapta, continuandu-se $i spre peretii abdomenului dinaceia$i parte. Oedemul peretelui toracic, de care am amin-tit mai susi e mult mai acusat in jumatatea dreapta a to-racelui, care la inspectie se presinta mai bombata. Spatitleintercostale sterse, excursiunea respiratorie a acestei juma-tati e mult diminuata, la percutie se constata matitate ab-solute pe toga intinderea pulmonului drept, matitate ce seopreste brusc inainte la linia medio-sternala ; vibratiile to-racice abolite in jumatatea inferioara. La auscu ltatie nu seaude murmurul vesicular, se constata egofonie, suflu bron-chic intens. La pulmonul stang percutia nu cla nimic anor-mal, iar respiratia se aude destul de bine. Cordul bun. Fi-catul scoborat putin, trece de marginea falselor coaste cu2 traverse de deget, e putin dureros la presiune. Splina nue marita de volutn ; nu are lichid iu peritoneu. Bolnavuln'are nici o turburare din partea ochilor, pupilele egale,reactioneaza normal atat la lumina cat si la clistanta. Castare subiectiva bolnavul tuseste mult, expectoratia flegmo-noasa are dureri in regiunea toracica dreaptil, e dispneic. Nufebriciteaza.

4 Iunie seara. I se face toracentesa dreapta, se scoate2000 gr. lichid usor ro$ieic. I se prescrie yin condurango$i seara cite o injectie de 0 01 ctgr. morfina.

Las Iunie. Bolnavul respire mai liber, in jumatatea dreaptaa toracelui vibratiile toracice mai exagerate ca la stanga.

De la s Iunie la r4 Iunie continua medicatia. Nu febri-citeaza.

La .r4 Inuit se constata din nou matitate hidrica la basadreapta, dispnee accentuate; i se face din nou toracentesasi se scoate 1700 grame lichid rosietic (sanguinolent).

La .77 Iunie bolnavul are expectoratie sanguinolenla, putinabundenta.

La 22 Jude ora 2 p. m. sucomba.Diagnosticul : Cancer al plibna'nului drept.Necropsie. Cadavrul emaciat. Oedem in cele 2 treimi infer.

ale bratului drept si cele 2 treimi super. ale antebratului.Antebratul stang abia oedematiat. Venele subcutanate de pefats anterioara a toracelui dilatate. Jugulara interna stangaformeaza un cordon tare. care se subtiaza in sus, la inalti-mea cartilagiului tiroid- Jugulara interna dreapta la fel. Cor-pul tiroid nu e merit, se simt mici nodositati (adenomatoase)

www.dacoromanica.ro

69

In grosimea lui; e consistent, galben brun. Lichid in peri-toneu (aproxim. 11/2 litru). Marginea anterioara a ficatuluicoborata.

Bolta diafragmatica in dreapta la nivelul spatiului VI-leaintercostal, in stanga la al coastei V. Mare le epiploon redus,cu t7acturi albcioase ; mezenterul prezinta opacificare di-fuza, ganglionii sunt putin mariti.

Pulmonul sting fixat prin aderente de peretele toracic.Ganglionii mamari drepti mariti, pigmentati negricios ; ceistangi mariti mult, foarte umezi, fail pigment. Pe cand pul-monul sting se retracts, cel drept ramane fixat de pereteleanterior si se vad pe el noduli albi. translucizi, foarte moi.In cavitatea pleuralo. stanga 1-2 litri lichid. In pericard lichidsanguinolent 300 grame, Cordul mic, contractat, grosimeasubpericardica gelatinoasii. Valvulele aortei in buns stare.

Pulmonul drept formeaza o tumora mare aproape globu-loasii, de consistenta moale, imbracat in mare parte de am-bele foi pleurale lipite impreunii, in parte numai de cea vis-cerala (care arata o circulatie limfatica foarte desvoltata).Aceasta tumora a contractat aderente intime cu sacul fibrosal pericardului si cu toate organele din partea superioarli amediastinului (pa' trunzand intre vena cava si auriculul drept)si patrunde in interiorul venei cave sub forma unei tumorimai vascularisata la supraiata. Ganglionii formeaza o masade marimea unei mandarine (la sectiune apare o magmagalbue opaca). Intima aortei nu-i alterata. Tracheea (parteainfericara) si bronchiile, au musculatura ingrosata. Gan-glionii intertracheo-bronchici mariti), unul e transformatintr'o masa semifluida, translucida, albicioasa.

Splina mica. are capsula ingrosata, sbarcita, trabeculii in-grosati, pulpa se rade, corpusculii lui Malpighi se vad.

Rinichiul sting are consistenta &Arita, capsula fibroasa sedecorticeaza greu, foita interns ramane lipita. Stelele lui Ver-heyen se vad. Putine chiste mici, depresiuni la suprafata.Suprafata de sectiune grisatra, glomerulii lui Malpighi se vad,

Vena cava plina cu singe. Rinichiul drept la fel cu cel sting,consistenta diminuata. Chiaguri fibrinoase in vena suprahe-patica.

Ficatul mai consistent, capsula putin ingrosata difus.Vesica urinara putin trabecular.Concretiuni prostatice,

galbui si negre.Pe aorta abdominala un ulcer ateromatos.

www.dacoromanica.ro

70

OBSERVATIUNEA II (Personals).Spitalul Coltea. Serviciul D-lui Prof. Dr. Stoicescu.

Marghioala Chiritescu, 62 ani, casnick, din Bucuresti. In-trata In spital la 25 August 1905, sucombatk la 28 August1905. Diagnosticul: Cancer at pubnonului (virful drept).

Bolnava e emaciata, inteun grad foarte inaintat de ca-chexie, cu o dispnee intensk. E incapabill de a se puteatine in pozitiune sezindl. Nu pricepe chestiunile ce i se facsi de altfel nici nu poate rkspunde ; privirea ii e ratkcitk,pupilele dilatate, pulsul e mic, frequent, filiform.

Obiectiv constatkm ck partea dreaptl a toracelui, de laclavicula pank la un lat de maul in jos, e bombata, cu cir-culatie suplimentark venoask si cu oedem. La percutiunese &este matitate lemnoasa, incepand de la a patra coastspink deasupra claviculei ; vibratiunile respiratorii sunt dimi-nuate si respiratia

Se face o punctie exploratrice ; acul antra greu intr'untesut dur, scleros si nu se extrage nimic.

Nimic important in restul corpului. I se prescrie vin deCondurango si injectiuni cu morphink (0,01).

Necropsia. Se gAseste o tumors durk, mamelonatk la su-prafsta, de mkrimea unui cap de foetus, care ocupk varfulplamanului drept. Sectionand, cutitul scartie s! obtinem osuprafatk de sectiune uniformk, cenusie-albicioask cu aspectregulat, care prin radere ne dä un suc alb laptos destul deabundent. Nimic remarcabil in celelalte organe.

OBSERVATIUNEA IIISpitalul Coltea. Serviciul D-lui Pro fesor Dr. Stoicescu(Observatiune tuatl de sub supravegherea d -Iui doctor Bacalogiu).

Niculae Adrian, 51 ani, functionar, din Bucuresti. Intrat inspital la 22 lanuarie 1906, mort la 31 Januarie 1906.

Antecedente hereditare. Tatkl pacientului mort de hemora-gie cerebralk ; mama trkeste, e sanktoask.

Antecedente colaterale. Din trei frati, unul a murit in urma

null.

ss,

www.dacoromanica.ro

It

unei afectiuni pulmonare, de care pacientul nu ne poate daalte relatii deal ca slabise foarte mutt ; altul mort de oclu-sie intestinala.

Antecedente personale. Afark de friguri spune ca nu a maifost nici °data bolnav, neaga maladille venerice. Insurat,sotia lui nu a avut aborturi, nici faceri premature ; doi co-pii la termen : unul din ei mort de scarlatina, celalt se bu-curl de o sanktate perfecta. A facut abuz de alcoolice.

Istoricul boatel. Incepe din luna Noembrie 1904 cand otuse nelinigtitoare gi o expectoratic muco-purulentk Parkjunghiu gi ark vre-un alt fenomen subiectiv, it aduc de maimulte on la consultatiunile gratuite ale Spitalului Coltea giFilantropia, unde i s'au dat medicamente, constatandu-i-seo bronchitk gi emfisem (relatii date de d. intern at servi-ciului). Ameliorat, o duce pink in luna Iunie 1905, candtusea incepe mai frequents, mai nelinigatoare, sputa carenu mai era franc purulenta era lipicioask gi expectora cumare greutate gi tot dela aceasta data a inceput sä aibkgreutate in respiratie: mai intai, cand umbla mai mult iarmai tarziu cativa pagi, pe care ii facea prin cask ii produ-ceau o dispnee pronuntata; mai mult, dela aceastk data4i vedea cu ochii fortele cum i se duceau gi slkbise in-teatat in interval de 2 luni, ca era de nereeunoscut pentrucei can il cunogteau mai inainte gi dela aceastk data a in-ceput sa nu mai poatk' umbla (nu-1 mai tineau picioarele,dupa expresia bolnavului). Dispneea pronuntatk gi slIbi-ciunea progresiva, ii fac sa intre in serviciul medical atSpitalului Filantropia unde sta 27 de zile, in care intervals'a constatat o pleuresie cu exudat putin abundent; i s'aextras cu aparatul Potain, 200 gr. lichid citrin ; in tot acestinterval nu a avut junghiu nici migcare febrill, nu-1 suparknimic afara de jena in respiratie gi tuse; slabea insk va-zand cu ochii, mai ales ca a inceput deodatk sa nu-i maiplaca carnea gi nu suferea n;ci sk o vaza, de altmintreleaapetitul gi pentru celelalte alimente era foarte diminuatdupa 27 zile ese ameliorat. Fenomenele respiratorii gi tuseadevenind din ce in ce mai sup5.ratoare pentru patient, re-intra in acelag serviciu dupa o lima gi Vs, unde i se ex-trage 600 grame lichid citrin ark ca extragerea acestui li-chid slt-1 ugureze, observa ca gi vocea i s'a schimbat, farask poatk preciza data and timbrul vocal a devenit maigray gi mai putin rasunator.

www.dacoromanica.ro

Stares prezenta. Bolnavul dispneic. slabit foarte mult, cia-nozat si putin edematiat la lata, are un usor oedem al pleoa-pelor ; e atat de slabit si Ears de putere ca aproape nu sepoate tine pe picioare. Membrele inCerioare se prezinta usoroedematiate la garnbe, musculatura foarte redusa.

Peretele hemi-toracelui drept oedematiat, cu o circulatievenoasa suplimentara, foarte pronuntata; venele subcutanateale peretelui abdominal insa sunt atat de desvoltate ca seprezinta ca niste cordoane varicoase. Cea mai mica presiunepe hemitoracele drept mai ales catre partea mijlocie si in-ferioara este foarte dureroasa ; se plange de greutate in res-piratie si mai ales de o astenie musculara din .cele mai pro-nuntate ; tuseste des, are quinte de tuse prelungita, expec-toreaza o sputa abundenta, galben verzue, muco-purulenta.Examinand pulmonii se gaseste la percutie hemitoraceledrept cu o matitate lemnoasa de sus pana jos, la parteaanterioara ca si la cea posterioara. Palpatia ne arata vibra-tine abolite complect, incepand cu 2 laturi de deget subspina omoplatului drept pana la baza, la partea posterioara,si de sus pana jos la partea anterioara si in axila. La par-tea anterioara matitatea se continua cu a ficatului, la auscul-tatie murmurul vesicular complect abolit in hemitoraceledrept, incepand la partea posterioara cu 2 degete sub spinaomoplatului pana la baza ; respiratia aspra aproape sufiantain Cosa supra-spinoasa dreapta. La partea anterioara a heini-toracelui drept, tacere complecta in ce priveste murmurulrespirator, nu este egofonie si p2ctoriloquie afon'a, poate ousoara modificare a timbrului limbagiului soptit. Ficatul sco-borat, dureros la presiune, intrece marginea inCerioara afalselor coaste cu aproape 4 cm.

Splina nu este marita, nici chiar percutabila.Nu are turburari digetive nici urinare ; ganglioni nu stint

mariti ; nu are pofta de mancare, nu poate carnea.In ziva intrarei sale in serviciu i-se extrage 2 litri de lichidlimpede, cu toate acestea se observa ca prize decantare sedepune un strat apreciabil rosu de globule sanguine ; nu s'agasit in acest exudat elemente neoplasice ; 2 zile in urma ise mai extrage Inca 200 gr. lichid limpede s i i se face si a3-a punctie : nu se extrage decat 100 gr. Dispnea si cianozase accentuiaza pe fiecare zi si bolnavul sucomba iii noapteade 31 Ianuarie.

'12

.uferi

www.dacoromanica.ro

7S

Diagnosticul: Cancer al bronchiei drepte la bifurcatie,cancer al pulmonului.

Autopsia. La autopsie s'a constatat urmatoarele : Pulmonuldrept este captusit cu false membrane gelatinoase, formandintru catva loji. In cavitatea pleurala, in retelele de fibrillsexists o foarte mica cantitate de lichid limpede. Pulmonulse extrage usor din cavitatea toracica, afara de varf undeexists aderente mai vechi si mai consistente. Pulmonul stange liber in cavitatea pleurala, afar de marginea posterioaraa organului unde exists usoare aderente. Pericardul infiltrataproape in toata intinderea sa, este complect aderent deepicard. Catre varful cordului pe fata anterioara a ventricu-lului stang, exists 2 tumori, de marimea unor castane, cu-prinse in simfisa pericardului si patrunzand in musculaturacordului ; la sectiune vedem ca ele presinta o coloratie albasi prin razuire obtinem un suc alb laptos ; catre partea an-terioara si superioara a auriculului stang se gaseste o infil-tratie neoplasica mai difusa, care face cordul sä fie cu-prins ca intr'o cutie rigida. Auriculul drept ca si ventricululcorespunzator sunt foarte dilatate si pe partea anterioara aauricululu', gasim o tumoara cat un ou, prezentand aceleasicaractere ca si celelalte deja mentionate. Cordul e libernumai pe o mica intindere pe fata sa posterioara.Artereleaorta si pulmonara, sunt cuprinse la emergenta for in te-sutul neoplasic Para insa ca lumina for sa fie diminuata, inschimb vena cava superioarri e cu totul distrusa si inlocuitacu un tesut alb ; catre polul superior al tumorei care a in-locuit vena si care a distrus'o se vad numai venele subcla-viculare foarte dilatate. Extragand pulmonii vedem in me-diastinul posterior vena mare azygos, enorm dilatata de gro-simea unui deget. Esofagul nu presinta nimic anormal. Des-.chizand trachea si bronchiile maxi, vedem ca pe bronchiadreapts aproape de bifurcatie exists o tumors care astupain parte lumina bronchiei si se prelungeste in parenchimulpulmonar. In sectiune aceasta tumors e alba, usor rozata,la razuire se scurge un lichid alb laptos. Alaturi de aceastatumors, se vede alta mare cat o mandarins in plin tesutpulmonar ; iar imprejurul acesteia principale se vad allelemici diseminate ; centrul acestei tumori e degenerat, ramolit.Productia neoplasica comprima bronchia inferioara ; toateramificatiile bronchice sunt enorm dilatate si pline cu unpuroiu galben verzui. Splina e mai mica, cu pulpa consis-

www.dacoromanica.ro

tents, foliculii aparenti. Rinichiul sting e math, capsuladesface u*or, substanta corticala, foarte injectata confine multsinge, razele vasculare stint vizibile, catre polul inferior sevede o metastasa in substanta corticala, de marimea unuibob de porumb ce patrunde pina in substanta medulara.Capsula rinichiului drept se deta*aza asemenea u*or, substantacorticall e injectata. Ficatul de marime normala, se grisescnoduli metastatici dintre cari 2 mai marl: unul ocupa extre-mitatea dreapta *i altul cea stanga.

OBSERVATIUNEA IV (Personals)Spitalul Coltea, Serviciul d-lui Prof. Dr. Stoicescu

Vasi le Christofor, 54 ani, vaduv, din Buzau, de profesiunegranar. Intrat in Spital la 18 Decembre 1905, mort la 21Noembre 1906.

,Antecedentele hereditare colaterale, nu pot Ii bine pre-cisate de bolnay. Totu*i poate spune ca in familia lui, nu*tie ca a avut cineva tuberculoza. Asemenea, nu cunowevre-un cas de neoplasm, la rudele sale mai apropiate.

Antecedente personale. Bolnavul iii aduce aminte in modvag, ca In copilarie n'a suferit de nici o boala grava. In ti-nerete pe la varsta de 22 ani, a suferit de febra palustraun timp indelungat *i aceasta afectiune ale carei carac-tere nu le poate precisa in mod suficient it adusese in-tr'un grad inaintat de slabiciune.

De atunci pima la boala actuala, nu a mai avut vre-oaka afectiune importanta. Neaga sifilisul. Putin alcoolic. Ta-bagic moderat.

Istoricul rnaladiei actuale. Acum 3-4 luni, bolnavul ob-serva ca tusea pe care o avea de multi vreme, dar carenu-1 supara mult, a inceput sa devina putin mai frecuenta,mai suparatoare, miss expectoratia era putin abundenta qimucoasa.

In acela* timp starea generals devenea din ce in ce maiputin satisfacatoare, bolnavul se simtea cuprins de o sla-biciune care-1 impedeca de a-$i vedea de ocupatiile sale camai inainte. Apetitul devenise in urma aproape nul. Acestefenomene s'au mai accentuat putin in ultimul tlmp ; tusea

see

fi

www.dacoromanica.ro

75

a inceput sa, devin5. *i mai frecuenta, mai prelungit5.,aproape coqueluchoida ; bolnavul nu mai are respiratia li-bels, nici in intervalele, relativ mid; dintre guintele de tuse:are o wail dispnee insotita de o senzatie de opresiune.

In starea aceasta, neobtinand nici o wurare apreciabilain urma tratamentului urmat dupa prescriptiile medicilor con-sultati la Buzau, pacientul se decide a veni la Bucurqti iinta in Serviciul Clinicei Medicale a d-lui Prof. Stoicescu.

Starea prezenta. Bolnavul e foarte slab, emaciat. Are vo-cea bitonala, respiratia dificill, tuse quintoasa ; destul defrequents, insotita de expectoratie putina, muco-purulenta. Seplange de nevralgie scapulars strings, cu iradiatii in bratulstring.

Obiectiv constatam : in partea anterloara, in stanga, vi-bratiile diminuate si wall sub-matitate in fosa subclavicu-lara ; murmurul vesicular perceptibil, nu sunt raluri ; spatiullui Traube e sonor. In dreapta nimic anormal. In parteaposterioarii, in stanga, vibratiile diminuate de sus pans lavarful omoplatului ; pe o zona incepand din fosa supra-spi-noass ph.ns la varful omoplatului exists o matitate lemnoasa ;pe aceia0 suprafata, respiratia e diminuath., se and raluriputine, subcrepitante, cu bule marl diseminate, iar in spatiulinter-scapulo-vertebral se aude un suflu bronchic, iior voalat.La bash. vibratiile sunt normale, iar sonoritatea conservat5.;respiratia se aude, exists raluri subcrepitante putine. Indreapta, nimic remarcabil.

Virful cordului bate in al 5-lea spatiu intercostal, la unlat de mans de la marginea dreapta a sternului. Sgomotulal 2-lea aortic e mai clanguros.

Nimic in restul organelor. Nu exists nici o adenopatieexterns. Nu are febra. Urina limpede, nu lass depozit, nuconfine nici albumins, nici zachar.

Se face o punctiune cu siringa Pravaz inapoi, in al 5-leaspatiu intercostal sting, putin in afara omoplatului ; aculintra greu intr'un tesut dur, scleros §i nu se extrage nimic.

N'are hemoptisii (si n'a avut nici mai inainte) ; sputa pu-rulenth., numulara, nu are nici fibre elastice nici bacili Koch.I se prescriu potiuni pectorale §i injectiuni cu clorh. demorphina (0,01 gr. pe zi) pentru calmarea nevralgiei sca-pulare.

Ianuatie, Februarie.... Nici o schimbare apreciabila. Exami-nandu-1 la lumina oblick se constats ware xn4ch.ri de ex-

www.dacoromanica.ro

is

pansiune in partea superioara a peretelui toracic ; la percutiesi la auscultatie nu se constata nimic deosebit. La sala deradioscopie in repetate randuri pe ecran se vede numai caaorta pare mai dilatata. I se prescriu frictiuni cu unguentcinerei forte (5 gr. pe zi) pe care le continua aproape olun5.; in acelas timp is si iodurul de potasiu 2-4 gramepe zi. Injectiuni cu Ituile grise timp de o lung si jumatate,cate 1 /10 dintr'o siringa Pravaz (4-5 centigrame) pe sap-tamana. Incepe a avea o usoara febra, care nu trece de38,5. Examenul repetat al sputelor, negativ, atat pentru bac.Koch cat si pentru bac. Pfeifer.

20 Aprilie. Tusea a devenit mai suparatoare si expectoratiapurulenta, putin colorata cu sange (avand aspectul zemei deprune), e mai abundenta. Febra hectica, transpiratie profuse.

r Mai. Agitatie, febra intensa, seara putin delir.Examenul sputei negativ in privinlia baccilului Koch.bade. In locul suflului brochic voalat din spatiul intersca-

pular pe care it avea la inceput, apare un suflu cu timbrucavernos. Matitatea posterioara s'a scoborat, submatitateaanterioarli a devenit matitate, apare matitate si in a.xila.Dispneea e din ce in ce mai intensa. Punctiile repetate /I-mam negative. Iodurul de potasiu nu a dat hemoptisie (bol-navul are sentimentul ca ii face bine iodurul, de aceia itreclama neincetat). Starea generala rea, febra, tusea (coque-luchoida) expectoratia, se mentin cu aceleasi caractere.

Se institue bolnavului tratamentul mercurial sub forma deinjectii intra-musculare cu calomel, eke 0,06 ctgr. pe sap-tamana (i s'au facut 6 injectiuni).

Julie, August. Slabiciunea generala mai accentuate, asemeneatusea si dispneea. Venele superficiale ale peretelui toracicdevin aparente. Forma generala a coliviei toracice nu pre-zinta vre-o modificare, vre-o asimetrie, spatiile intercostalesunt egale in ambele parti. Nevralgia scapulars cu iradia-tiuni in bratul stang, pe care bolnavul a avut-o de la inceput,a devenit mai intolerabila si necesiteaza dese injectiuni cumorphina.

2 Octombre. Cachexia a facut progrese mari, membrelesunt cu totul descarnate. Are pentru prima data expectoratiecu toate caracterele sputei gelee de groseille". care la mi-croscop se vede ca nu con fine vre-un element neoplasic, cinumai pnroiu ; se cauta si actinornyces, dar rezultatul e totnegativ. Bolnavul e complect afon.

www.dacoromanica.ro

77

12 Noembre. Sputa ,,gelee de groseille" apare pentru adoua oars ; rezultatul examenului microscopic e acelas cala prima ei aparitie. Emaciatia e extrema.

z8 Noembre. Sputa gelee de groseille abundenta.19 Noembre. Expectoratia e mai putin colorata dar cu

acelas caracter gelatinos.Bolnavul sucomba la 21 Noembre 1906.Diagnosticul: Cancer primitiv al plamanului sting.Necropsia. Cadavrul emaciat, statura mijlocie, rigiditatea

cadaverica persists, abdomenul foarte retractat. Pupila stangadilatata.

Aderente ale durei mater in dreptul osului frontal, duramater ingrosata, chiaguri fibrinoase in sinusul long. superior,arachnoida opacificati, spatiile sub-arachnoidiene distinseperfect, circonvolutii atrofice. Creerul da o suprafata de sec-tiune foarte umedi, are vasele distinse si numeroase petedifuse rosii palide. Jugulara interns in jumatatea inferioara

vena sub-claviculara sunt distinse prin mase solide elastice.Deschizandu-se sacul pericardic se revarsa o mare canti-

tate de lichid seros citrin ; infiltratie canceroask a epicar-dului mai ales a partei care acopere vasele marl : aorta sipulmonara si chiar venele pulmonare stangi ; putini nodulicancerosi de-alungul portiunei initiale a coronarei stangi. Am-bele contin singe negru necoagulat ; valvulele aortei Yi pul-monarei si orificiile auriculo-ventriculare, in buns stare ;stalpii cordului sclerosi, miocardul de culoare grisa brunkare consistenta diminuata ; arterele coronare prezinta lesiunidifuse si circumscrise de arterio-sclerosa. Aorta dilatata, areperetii profund alterati, de culoare sidefie in parte galbena.Ramura stanga a arterei pulmonare e comprimata (de tu-mors) 'Ana la obstructie aproape, cea dreapti e usor ste-nosata aproape de origina ei. Vena cava superioarA indemna.Ganglionii din mediastinul anterior sunt foarte mariti, pig-mentati ; asemenea si ganglionii lantului recurential drept,cei pretracheobronchici (mai ales in stanga) $i cei din me-diastinul posterior. Recurentul sting e inglobat in gangl.pretracheo-bronchici stangi.

Simfisa pleurala la stanga ; peretele costal e asa de infil-trat de neoplasie in cat tumora, care ocupa plimanul slang,nu se poate separa de perete de cat sculptand cu cutitul.

In dreapta cele doua foi pleurale au o slaba aderenta

si

www.dacoromanica.ro

78

aproape de varf, pe fata interns a lobului superior; cavitateapleurala contine o lingua de lichid.

Amigdalele palatine sunt marite, marginile epiglotei suntroase, amigdala linguala bine desvoltata. In partea superioaraa esofagului se observa varice. Corpul thiroid de marimenormala, culoare galbena. Trunchiul venos brachio-cefalic ecomplect umplut de tumors, care patrunde in jugulara in-terns si in subclaviculara.

Deschizand tracheea, vedem ca imediat deasupra bifurcatieipe partea dreapta a tracheei si pe inceputul bronchiei drepteproemina in interior un ganglion mare cat un ou de gaselaproape. In interiorul bronchei stangi, proemina un ganglionmare aproape ca o nuca, care e situat deasupra ei. Bronchiastanga e stramtata la origins, iar la 2 cm. de la bifurcatieincepe a avea peretii infiltrati de neoplasie si ingrosati ; mu-coasa ulceratk neregulat5. ; bronchia stanga conduce 'lute°caverns mare pe peretii careia sunt numeroase vegetatiicanceroase ; alts ramificatie bronchiala conduce trite° cavernsmai mica. Caverna principalk mare cat un pumn, ocuphpartea inferioarl a lobului superior si partea superioara acelui inferior. Intreg plamanul stang e transformat intr'untesut alb cenusiu cu pete antracosice, care scattae la sec-tiune, e dur, scleros, da putin sue laptos si e sapat de nu-meroase caverne in care se termina ramificatiuni bronchice.Pleura formeaza acestui plaman un invelis ca o scoica, groasapana la 1 cm., alba, dura, fibroasa. Sub bifurcatia tracheeise &este un ganglion, mare ca o mandarins, antracosicmetastatic, avand pe o sectiune aspectul branzei de Ro-quefort.

Pulmonul drept n'are nici o metastask e congestionat siaproape de varf are un focar de induratie, cu noduli quasi-caseosi.

Ficatul nu e marit, are pe fata superioara un nodul me-tastatic, cu centrul deprimat si cu vascularisatie la periferie;mai are si un angiom de marimea unei alune. Ficatul e hi-peremic, cu lobulatia bine marcata, centrul rosu si periferiagrisa ; nodulul cauceros la sectiune e alb-cenusiu si la razuireda sue laptos.

Splina e marita, cu capsula sbarcita ; pulpa se rade, cor-pusculii lui Malpighi foarte marl, artera splenica foarte si-nuoasa. antareste 320 grame.

www.dacoromanica.ro

79

Capsula suprarenal) stanga consistenta ; substanta corticalle in putine locuri ramasa galbena.

Capsula groasa a rinichiului disparuta, cea fibroasa e acle-rentk ; suprafata rinichiului e rosie inchisk stelele lui Verheyenaparente. Rinichiul stang are consistenta ferma, e conges-tionat, are substanta corticell ingrosata, bine delimitatk depiramide ; in substanta cortical se distinge bine labirintulrosu de piramidele lui Ferein care sunt palide. Cantareste200 grame.

Rinichiul drept identic ; cantareste 170 grame.In stomach lichid de culoare poracee ; mucoasa e putin

digerata, venele foarte aparente.Vesica urinary are putina urine turbure. Prostata nu are

nimic deosebit. Testiculul drept are un chist pe epididim sidoua hidatide sesile foarte desvoltate.

Examenul microscopic. Tesutul pulmonar e complect dis-trus si inlocuit printr'un tesut neoplasic ale carui caracterevariaza dintr'un loc intr'altul. Asa, de exemplu, cand tesutulconjunctiv circumscrie un ochiu plin cu celule cilindrice careau protoplasma rau delimitate si un nucleu bine colorat, candaceleasi ochiuri sunt umplute de cate-va celule cu dimensiunienorme, a caror protoplasme si nucleu prezintit semne inaih.tate de degenerescenta. Protoplasma omogena prinde energicculorile de aniline, amintind amiloidul sau coloidul ; nucleule vesiculos, cromatina aruncata pe membrana nucleara ; ca-riokinesele atipice sunt foarte numeroase. In afara de acesteforme de degenerescenta, tumora presinta necrose foarte in-tinse diseminate, caracterizate prin mase granuloase care numai au nici o proprietate tinctoriala elective si in care nuse mai poate distinge nici un element celular intact. Inpunctele unde tumora e mai putin degenerate se disting nu-meroase abscese microscopice constituite exclusiv din poli-nucleare ; aceste abscese confluand adesea formeaza maseenorme de supuratie.

Tumora pulmonary fiind in totalitate aproape degenerate,pentru a vedea prototipul ei trebue sa ne adresam la me-tastase. In ganglionii tracheo-bronchici metastasele sunt foarteClare ; dar qi mai Clara e metastasa din ficat, care are ca-racterul epiteliomului cilindric tipic. Ceea ce face ca acestemetastase A fie dare, e faptul a ele nu prezinta fenomenede degenerescenta.

www.dacoromanica.ro

CANCER PRIMITIV AL PLAT ANULUI STANG (vedere posterioarii)OBSERVATIA Iva

(Planinul slang a fast divizat in 2 segments prin o sectiune orizontald).

1) Laverne voluminoase produse prin ramolitia qi ulceratia tumorel ; 2) Bronchiastand invadatg (?) do neoplasie, cu peretii foarto fngropati pi ou

fnvoliqul epitelial transformat fn tesut cancoros ou aspect noregulat, vegetant.31 Ganglion intertracheobronchio oonsiderabil mgrit (ctt o mandarins),

metastatic, avand po sectiune aspectul branzei do Roquefort ; 41 RamifIcatieneatins) de neoplasia a bronchi& stangi ;

5) Ganglioni peritracheali foarte mariti comprimAnd trachea ; 6) Pleura visoorali(foarte fagropatg (piing la un centimetru); 7) Tesutul pulmonar dovonit

neoplasio ; 8) PlImilnul drept neatins do cancer.

www.dacoromanica.ro

CONCLUZIUNI

1) Cancerul primitiv al plamanului deli cunoscut demulta vreme, a Post considerat si ca o forma a tuber-culosei de catre Bay le si n'a fost bine diferentiat decancerul secundar, decat in ultimele decenii.

2) Este o afectiune foarte rarii, care se poate desvoltala toate varstele (totusi e mai frequents in varstele inain-tate), la amandouil sexele (mai des la barbati), si cutoate ca i se cunosc in mod cert multe cause determi-nante, causa lui esentiala e Inca discutata.

3) Neoplasia, care se poate desvolta in ambii plamani(mai des in eel drept) si in toti lobii, poate avea doudforme : a) forma znasiva si b) forma diftzsa sau dise-nzinata (in afara de tumora primitiva, nu ni se presintanimic care sa deosibeasca aceasta forma, de cancerulsecundar).

4) Cancerul primitiv al plamanului poate lua nasteredin epiteliul alveolelor pulmonare, din epiteliul bron-chiilor sau al glandelor bronchice; se poate prcsenta sub3 forme histologice diferite (epit. cilindric, pavimentoscu globi quasi-epidermici si atipie) ; si are o inure pu-tere de generalisare putand forma inetastase atilt in di-feritele tesuturi normale, cat si in tesuturi anormale(Schaper a gasit o metastasd intr'un miom uterin, datade un cancer primitiv al plamanului).

5) Cancerul pulmonar neavand nici un alt sewn pa-thognomonic afarii de gilsiea clementelor canceroase-n sputa, nu se poate diagno tica totdeauna in viata,

www.dacoromanica.ro

82

cand acest semn nu exista (ceea ce e dcstul de frequent)caci, diferitele simptomefunctionale, fisice sau de com-presiune intratoracicA la care el dA naqtere, se maigAsesc in multe maladii. Diagnosticul e deoseori ingreu-nat prin faptul cA simptomele pot fi in aka mod asociate,in cat simuleazA foarte bine unele maladii, cA simpto-mele aunt foarte neinsemnate, sau chiar nu existA deloc ; numai in casul cand gasim reunite unele semne,de exemplu: expectoratia ogelee de groseilleD, pleuresiehemoragica, semne de compresiune intratoracicA, puteinface diagnosticul precis chiar dacA nu grisim elementecanceroase in sputa.

6) Mersul afectiunci e cronic, durata variazA dela 3luni la 2 ani roi prognosticul este absolut fatal.

7) Therapeutica e neputincioasa contra maladiei inskiitoi are numai rolul de a atenua intensitatea unora dinsimptomele care supArA mai rAu pe bolnav, de aceeatratamentul e pur simptomatie.

Vlizubl, bun de imprimai.

Pre§edintele tezei, Decantil Facultatei de Medicina,PROF. Dr. STOICESCU. PROF. Dr. THOMA IONESCU.

www.dacoromanica.ro

BIBL.IOGRAFIE

Van Sw leten. Comment. in Hermanni Bcerhaavii aphor.de cognosc. morb. et curand (1757, t. 11).

Morgagni. De sedibus et causis morborum per anat. in-dagatis (1761).

Portal. Observations stir la nature et le traitement dela phtisie pulmonaire (1809).

Bay le. Recherches stir ht phtisie pulmon. (1810).Laennec. Traite de l'auscultation mediate (1818).Le Dran. Memoire avec un precis de plusieurs obser-

vations sur le cancer (1819).Bouillaud. Observations stir le cancer du peumon, avec

des reflexions sur l'origine et la nature de cette produc-tion accidentclle ou anormale (1826).

Cailliot. Sur rencephaloIde (1823).Stokes. A Treatise of the Dignostic and Treatment of

the Diseases of the Chest (1837).Stokes. Dublin Journal of med. Sciences (1842).Heyfelder. Archives generales de medecine (1837).R. Carswell. Pathol. Anat. illustr. of the Element. Forms

of Diseases (1838), art. Carcinoma.Marshall Hughes. Cases of Malign Diseases of the Lungs

(1841).H. Gintrao. Essai sur les tumeurs solides intra-thoraci-

ques (18451.Walshe. The Nature and Treatment of Cancer.

The Physical Diagnosis of Diseases of theLungs (1843).

Aviolat. These de Paris (1861).Cornil et Ranvier. Manuel d'anatomie pathologique (1869).* Jaccoud. Clinique medicale de la Charite (1867).

de Lariboisiere (1672),n )9

Traild de pathologie interne.

s.

www.dacoromanica.ro

84

behove. Progres medical (1874).*Malassez. Archives de physiologic (1876).*Daro Iles. These de Paris (1877).Reinhard. Der primare Lungenkrebs, (Archiv der Heil-

kunde, 1878).Hmrting and Hesse. Der Lungenkrebs, die Berk,rkrankheit

in der Scheeberger Gruben (Vierterjahrschritt fiir Geri-chtliche Medizin, 1879).

Wechselmann. Ein Fall von primiiren Lungenkrebs' (Dis-sertation Munchen, 1882).

Friedlander. Cancroid in einer Lunge ncaverne (Fort-schritte der Medizin, 1885).

Menetrier. Bulletin de la Soc. anat. (1886).Fuchs. Beitrage zur kentniss der primaren Geschwulst-

bildiinci in der Lunge (Diss. Munchen, 18*.6).Hildebrand. Zwei Fii lle von primaren malignen Lungen-

tumoren (1887).Langhans. Primarer Krebs der Trachea und Bronchien

(Vircho-ws Archiv, Bd. LIR).*Schaper. Ueber eine Metastase cines primaren Lungen-

krebses in ein Uterusmyom (Virch. Arch. Bd. CXX1X'.*Stilling. Ueber primaren Krebs der Bronchien und des

Lungenparenchyms (Virch. Arch. LXXXIII).*Pilaster. Ueber das primare Carcinom der Lunge ( Virch.

Arch. CXLV).Nampo In. Ein Fall von primaren Lungen-Pleura Carci-

nom (Petersb. med. Wochenschr, 1887)Schlereth. Zwei Fa lle von primaren Lungen Krebs kDiss.

Kiel, 1888).*Balla, art. Cancer du poumon (Diet. encycl. des sciences

medicales).Be lin. Des adenopathies a distance dans le cancer vis-

ceral (Th. de Paris, 1888).*Troisier. Bulletin de la Soc. med. des hopitaux 1886,

1888, 1897).Troisier. Archives generales de madecine 1389, 1893.*Wieber. Primiires Lungen carcinom mit metastasen in

Oberschenkel und Leber (Diss. Berlin, lt89).*Ebstein. Zuni Lehrc votn Krebs der Bronchien mid der

Lungen (Deutsche Med. Wochenschrift, 1891)).Ehrich. Ueber das primare Bronchial and Lungen car-

cinom (Diss. Marburg, 1891).Oh loff. Ueber Epithelmetaplasie und Krebsbildung an

der Schleimhaut von Gallenblase und Trachea (Diss.Greifswalci, 1801).

*Girodo. Valour diagnostique et pronostique des tleno-pathies sus- claviculaires (Soc. med. des hopitaux, 1895).

www.dacoromanica.ro

85

Kurt Wolf. Das primAre Lungenkrebs (Fortschritte derMedizin, 1895).

*Betschart. Ucber die Diagnose maligner Lungen-tumo-ren aus dem Sputum (Virchows Archiv, 1895).

*Ribbert. Deutsche medizinische Wochenschritt (1896).Ernst. Ein Vehornender Plattenepithel Krebs der Bron-

chus (1896).P. Claisse. Diagnostic precoce du cancer du poumon par

l'etude histologique des crachats (Soc. medicale des ho-pitaux. 1899).

Menetrier. Bull. de hi Soc. med. des hopitaux, 1899.Benno Stenner. Cancerul pulmonar prim. (Th., Iasi, 1899).*Guttmann. Studiul clinic al cancerului pulmonar (Thesa

Bucuresti 1900).*Marfan. Cancer du poumon (Traite de med. Charcot-

Bouchard, 1900)."Menetrier. Cancer du poumon (Traite de med. et de the.

raneutique, Brouardel et Gilbert. 1904).*Pepere. Lieber eine seltene makroscopische Form von

Lungen-Krebs (Central-blatt fur Mg. Path, 1904).*Dr. Nanu-Muscel. Spitalul", 1905.Dr. S. Wats* Beitrage zur kentniss des primaren Horn-

krebses der Lungen (Zeitschrift fur Krebsforschung).

www.dacoromanica.ro

CHEST1ONAR

Anatomia descriptive : Cartilagele muschii laringelui.Anatomia patologicd: Epitelioma.Botanica: Despre fructe, pericarp, seminte. Clasele

felurile de fructe.Chimia medicaid : Alcaloizii opiului : morphina, codeina

(constitutia, preparatiunea, proprielatile si usagiilelor), apomorphina.

Dermatologia sifiligrafia : Eczema scboreicil.Farmacologia: Ergotinina.Fisiologia: LocomotiuneaHigiena: Aetiunea luminei, iluminarea artificial.Histologia : Structura splinei.Medicina legalCt: Infantieidele.Obstetrica:.Fetiomenele gravido-cardiacc.Patologia chirurgicald: Despra cicatriec.Patologia generalci: Idiosincrasiile.Patologia infantild: Choreea.Patologia nzedicalei : Causele pelagrei.Terapeutica : terapeutice ale preparatiilor

opiacee.Zoologia : Batraciani pAsari. Notiuni generale asupra

organelor de pipait, gust :;;i tiros.

oi

oi

Aplicatiunile

oi

ai

www.dacoromanica.ro