Cancerul Hepatic

Cancerul hepatic afecteaza mai frecvent barbatii comparativ cu femeile (de aproximativ 2 ori mai mult) si apare mai ales la persoanele trecute de varsta de 50 de ani. Deoarece ficatul este alcatuit din tipuri foarte variate de celule, si tumorile care se dezvolta aici pot avea natura diferita. La nivel hepatic pot sa apara si tumori maligne (primare sau diseminate, metastatice), dar si benigne (noncanceroase). Datorita faptului ca originea tumorilor este variata, si abordarea terapeutica este foarte diferita. Prognosticul si evolutia postratament sunt influentate de o serie de factori, care trebuie analizati anterior instituirii terapiei. Intotdeauna riscurile trebuie analizate comparativ cu beneficiile, iar decizia terapeutica trebuie luata doar daca balanta este in favoarea beneficiilor pentru pacient si daca tratamentul poate sa amelioreze calitatea vetii pacientului. Tumorile benigne ale ficatului includ: - Hemangioame (tumori de natura vasculara);- Adenoame hepatice;- Hiperplazie nodulara focala.

Nici una din aceste tumori nu este insa cancer hepatic, si nici tratamentul acestora nu respecta principiile terapiei antineoplazice. Ele pot fi tinute sub observatie pentru a se urmari evolutia in timp si doar daca exista riscul aparitiei unor hemoragii masive (cum este posibil daca exista un hemangiom) se poate interveni chirugical pentru rezectia tumorii. Tumorile maligne hepatice sunt: - Carcinomul hepatocelular (este cel mai frecvent tip de cancer hepatic);- Hepatoblastomul (este un cancer foarte rar, care apare la copii cu varsta sub 4 ani, si care raspunde foarte bine la tratament);- Colangiocarcinomul (este de fapt cancer al canalelor biliare).

Cauze

Carcinomul hepatocelular (cancer hepatic primar) apare in cele mai multe cazuri (70-75%) pe un teren predispozant, desi exista si parenchime hepatice indemne pe care se poate dezvolta tumora.

Cele mai des citate cauze de aparitie a cancerelor hepatice primare sunt:

- Ciroza: aceasta afectiune cronica este considerata a fi principalul factor de risc pentru aparitia cancerului hepatic. Aproape 80% dintre pacientii diagnosticati cu carcinom hepatocelular au si ciroza. Cele mai importante cauze de aparitie a cirozei sunt reprezentate de consumul abuziv si cronic de alcool, infectia cu virusuri hepatotrope (in principal virusul hepatitei C si virusul hepatitei B).

- Hepatita virala B: infectia cronica cu acest virus duce la aparitia cirozei, ceea ce creste riscul de cancer de aproximativ 1000 de ori. Se pare ca hepatita poate sa duca la aparitia cirozei si cancerului datorita modificarilor permanente si inflamatiei constante pe care o promoveaza in parenchimul hepatic, precum si datorita integrarii genomului viral in AND-ul celulei hepatice (hepatocit) gazda.

- Hepatita virala C: in ultimii ani hepatita virala C a devenit cea mai frecventa cauza de aparitie a carcinomului (depasind hepatita B). In Statele Unite, de exemplu, peste 30% dintre carcinoamele hepatice au aparut pe fondul infectiei cu virus hepatic C. In general, din totalitatea pacientilor cu hepatita cronica C, 30% dezvolta anual ciroza, iar din acest grup 2% evolueaza spre carcinom hepatocelular. Cancerul hepatic apare dupa aproximativ 30 de ani de evolutie. Riscul este mai mare daca exista si coinfectie cu virus B. Studiile recente au evidentiat insa faptul ca tratamentul cu antivirale al hepatitei cronice C poate reduce semnificativ riscul de evolutie catre cancer.

- Consumul de alcool: alcoolul este asociat cancerului hepatic in special daca pacientul consuma mai mult de 80 g/zi de alcool (6-7 pahare) timp de cel putin 10 ani. Un astfel de consum cronic creste sansele de aparitie a cancerului de 5 ori, comparativ cu populatia generala.

- Hemocromatoza: pacientii cu hemocromatoza, mai ales daca au si ciroza, au un risc foarte crescut de aparitie a carcinomului hepatic. Carcinomul hepatic este raspunzator de 30% din totalitatea mortilor din hemocromatoza.

- Aflatoxine: sunt substante toxice, considerate chiar carcinogeni hepatici care apar prin contaminarea alimentelor cu anumiti fungi. Aceste substante determina leziuni la nivelul AND-ului si mutatii genetice. Pacientii vin in contact cu ele prin ingestia unor alimente depozitate necorespunzator si fabricate in special din cereale contaminate cu aflatoxine. Daca ele sunt prezente zilnic in dieta, nivelurile pe care la ating in organism pot fi corelate in mod direct cu incidenta de aparite a cancerului. Aflatoxinele pot contamina orezul, graul, porumbul, soia, alunele si nucile.

- Alte substante chimice: exista o gama foarte variata de substante considerate toxice pentru ficat, in principal: arsenic, pesticide, ierbicide, clorura de vinil, tutun si produsii de ardere din tigarete (mai ales daca pacientul este si alcoolic).

Mai rar, carcinomul hepatocelular a fost asociat si cu:

1. Ciroza biliara primara;

2. Colangita primara sclerozanta;

3. Deficitul de alfa 1 antitripsina;

4. Contraceptive orale;

5. Porfiria cutanata;

6. Administrarea anumitor substante de contrast radioactive folosite in radioimagistica (insa doar daca se folosesc foarte frecvent si in concentratii crescute);

7. Obezitate si diabet zaharat;

8. Steatoza hepatica;

9. Consumul cronic de steroizi anabolizanti.

Diagnostic si principii terapeutice

Cancerul hepatic evolueaza pe o perioada foarte lunga complet asimptomatic. Pacientii nu simt nici un disconfort local, sau daca apare ceva, in general simptomele sunt minore si cancerul de ficat poate fi ultimul lucru la care se gandesc. Din acest motiv, pacientii care au factori de risc importanti (ciroza, infectie cu virusuri hepatitice, consum cronic de alcool) ar trebui inclusi in programe de screening.

Acestea nu sunt realizate de rutina si deocamdata studiile efectuate nu au stabilit daca ele sunt eficiente sau nu, sau daca influenteaza benefic urmatorii pasi. Totusi, in unele cazuri se pot descoperi cancere in stadii incipiente, ceea ce permite o abordare terapeutica mult mai usoara si cu rezultate mai bune.

Diagnosticarea cancerului hepatic se face de cel mai multe ori in functie de simptomatologia pacientului si de antecedentele sale medicale. In cazul in care simptomele apar pe un ficat aparent sanatos, fara semne de ciroza sau infectie virala, carcinomul hepatocelular este mai degraba un diagnostic de excludere, decat unul de prima intentie.

In diagnosticul diferential sunt incluse adenomul hepatocelular, colangiocarcinomul, hiperplazia fibro-nodulara. Medicul specialist trebuie sa ia in considerare si posibilitatea ca de fapt cancerul respectiv sa fi aparut prin metastazare, deci trebuie identificata de fapt sursa primara a neoplaziei.

Investigatiile diagnostice la care este supus un pacient suspectat de cancer hepatic includ:

1. Determinarea concentratiei alfa-fetoproteinei: aceasta apare crescuta in peste 75% din cazuri. Alfa fetoproteina este o substanta secretata de celulele neoplazice si care poate fi considerata un marker de cancer. Ea este prezenta doar la fat, si dispare dupa nastere.

In general, nivelurile acesteia se coreleaza in mod invers proportional cu prognosticul pacientului. Aceste determinari nu sunt indicate a fi realizate in cadrul investigatiilor de screening al populatiei la risc deoarece exista foarte multe situatii (mai ales in hepatite active) in care apar rezultate fals pozitive.

2. Determinari ale timpului de protrombina, a albuminei, si enzimelor hepatice, care se pot corela cu stadiul evolutiv al cirozei.

Investigatiile imagistice includ:

- Realizarea de ecografii abdominale: reprezinta o metoda foarte confortabila pentru pacient deoarece nu este invaziva si nici traumatica, este relativ ieftina si poate fi realizata ori de cate ori este nevoie. Se poate realiza si in cadrul proceselor de screening. Totusi, ecografia depinde foarte mult de experienta medicului ce o realizeaza, rezultatele ei fiind uneori dificil de interpretat. Orice leziune suspecta aparuta in parenchimul hepatic trebuie ulterior reinvestigata, folosind tehnici mult mai performante.

- Realizarea de tomografii computerizate (CT): se pot realiza cu sau fara injectarea unei substante de contrast. Tehnica este superioara ecografiei, insa in prezenta unui ficat polinodular (cum este cazul celui din ciroza) nici chiar tomografia computerizata nu poate diferentia nodulii benigni de leziunile neoplazice. CT-ul are insa un avantaj, acela de a putea detecta alte leziuni associate cancerelor si de a detecta chiar si cancere primare (in cazul in care ficatul este afectat secundar de catre neoplazie).

- Realizarea unor examene de rezonanta magnetica nucleara (RMN): se considera a fi superioare calitativ investigatiilor realizate la CT (chiar si in prezenta cirozei avansate), si pot localiza chiar si noduli de mici dimensiuni.

Chiar daca exista numeroase metode de investigare a aspectului radiologic si macroscopic al ficatului, diagnosticul de certitudine se pune dupa efectuarea biopsiei hepatice si doar in urma analizarii fragmentului tisular extras la microscop. Se prefera biposiile in care se poate extrage o cantitate mai mare de tesut, si nu biopsiile cu ac fin, care sa permita analizarea tesutului din leziune precum si a parenchimului inconjurator acestuia.

Exista insa controverse cu privire la siguranta realizarii acestei proceduri, deoarece unii specialisti se tem ca se pot insamanta cu celule neoplazice tesuturile si structurile strabatute de acul de biopsie. Biopsiile se efectueaza sub ghidaj ecografic, prin abord percutanat. In cazul in care pacientii au ascita voluminoasa se recomanda scoatere unui volum de lichid, pentru a se evita eventualele incidente.

Importanta biopsiei este cruciala in special in cazul leziunilor de 2-3 cm sau mai mici, care pot fi premaligne. Diferentierea intre starea premaligna si cea maligna se poate face exclusive in urma analizarii la microscop a fragmentului tisular recoltat.

Tratamentul cancerului hepatic este foarte complex. Similar altor tipuri de neoplazii, si acest cancer este foarte greu de tratat curativ. Schmele terapeutice care se pot aplica in prezent depind foarte mult in functie de marimea si numarul tumorilor, de extinderea lor in structurile vecine, dar si de factorii de risc pe care ii poate avea pacientul.

In prezent se considera ca anterior abordarii terapeutice a cancerului in sine, cel mai sigur ar fi sa fie tratate complicatiile cirozei prin administrarea de diuretice, efectuarea de paracenteza (in cazul ascitelor voluminoase), administrarea de ursodiol (pentru combaterea pruritului cutanat), a lactulozei (in cazul in care exista si encefalopatie), si a antibioticelor (in cazul peritonitei bacteriene spontane-infectarea lichidului de ascita).

Cancerul hepatic este poate unul din cele mai dificil de tratat. Cancerul primar este detectat foarte tarziu, cand boala este avansata si uneori chiar depasita din punct de vedere terapeutic. Cancerul hepatic metastatic sau secundar este chiar mai greu de abordat deoarece este vorba de o malignizarea sistemica, nu de o tumora localizata, cu tendinta la recidiva.

Rezectia chirugicala a cancerului si transplantul hepatic sunt variantele de tratament disponibile in momentul actual, insa si ele au indicatii limitate. Principalii factori de care depinde rezecabilitatea tumorii sunt reprezentati de functia hepatica si de dimensiunile tumorii in sine. Se apreciaza ca doar 5% din pacientii diagnosticati cu carcinom hepatocelular au indicatie de transplant. Hepatectomia partiala se practica la un procent foarte restrans dintre pacienti (doar in cazul celor diagnosticati in stadii foarte incipiente).

Doar 5% din pacienti beneficiaza de un astfel de tratament. Se pot rezeca doar carcinoamele hepatocelulare solitare, care sunt restranse la parenchimul hepatic, si sunt relativ bine delimitate, nu au tesut de neovascularizatie si nici nu prezinta alte semne de invazie vasculara, iar functia hepatica in ansamblu este bine pastrata. In functie de stadiul in care a fost diagnosticat cancerul, speranta de viata la 5 ani, in urma rezectiei unei leziuni foarte bine delimitate, poate varia de la 30% la 90%.

Tratamentele locale adresate tumorii includ chemo-embolizare, ablatie cu etanol, ablatie prin radiofrecventa, crioablatie si radioterapie. In unele cazuri se prefera ablatia tumorii in incercarea de reducere a dimensiunilor acesteia, cu scopul rezectiei ulterioare a tumorii restante.

In cazul pacientilor care sunt diagnosticati in stadii avansate, pentru care nici rezectia si nici transplantul nu mai sunt optiuni terapeutice, se pot incerca diverse scheme terapeutice pe baza de chemostatice. Din pacate insa, carcinomul hepatocelular ramane o tumora rezistenta la chemoterapie, ca urmare rezultatele obtinute chiar si in urma unor tratamente foarte agresive raman inferioare celor sperate.

In plus, chemoterapia nu este bine tolerata de catre pacienti si trebuie abandonata relativ devreme. Pacienti tineri cu infectie hepatitica B sau C (dar care nu a evoluat catre ciroza sau alta boala hepatica grava cronica) au un prognostic mai bun dupa chemoterapie comparativ cu pacientii in varsta, cu ciroza coexistenta.

Majoritatea schemelor terapeutice isi propun in principal ameliorarea calitatii vietii pacientului, prelungirea supravietuirii fiind un scop mai degraba secundar, tinand cont de particularitatile acestui tip de tumori. Cancerul hepatic diagnosticat in faza avansata are foarte putine sanse de tratament, fiind considerat o afectiune incurabila.

Chemoterapia si radioterapia pot fi realizate in scopul reducerii extinderii bolii si pentru ameliorarea durerilor, insa avantajele acestor terapii sunt minore, iar riscurile si disconfortul pentru pacient determina abandonarea lor.

In aceasta etapa deja orice tratament este depasit si pacientii nu pot primi decat analgezice foarte puternice (adesea opioizi de tipul morfinei) care sa le reduca durerile. In cadrul tratamentelor paleative se mai pot administra: antiemetice speciale (pentru atenuarea greturilor si varsaturilor), stimulante ale apetitului si diuretice (care pot reduce edemele si ascita).

Grupa I

Membri:

Ancuta Ania

Andreescu Paula

Botea Aniela

Blotu Constantin

Balaiban Simona