neo pancreas

116
Universitatea din Piteşti Facultatea de Ştiinţe Specializarea: Asistenţă Medicală LUCRARE DE LICENŢĂ Coordonator ştiinţific: Dr. Victor Grigorie Absolventă: Atanasescu Emilia Dănuţa 1

Upload: aditzacrst

Post on 28-Dec-2015

82 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Neo Pancreas

Universitatea din PiteştiFacultatea de Ştiinţe

Specializarea: Asistenţă Medicală

LUCRARE DE LICENŢĂ

Coordonator ştiinţific:Dr. Victor Grigorie

Absolventă:Atanasescu Emilia Dănuţa

Piteşti 20132013

1

Page 2: Neo Pancreas

MOTTO: ”Viaţa nu are nici o valuare dacă nu poţi fi de folos altuia”

Louis Pasteur

UNIVERSITATEA DIN PITEŞTIFACULTATEA DE ŞTIINŢE

SPECIALIZAREA: ASISTENŢĂ MEDICALĂ

2

Page 3: Neo Pancreas

NURSINGUL PACIENTULUI CU CANCER DE

PANCREAS

COORDONATOR STIINŢIFIC:DR. VICTOR GRIGORIE

ABSOLVENTĂ:ATANASESCU EMILIA DĂNUŢA

PITEŞTI 2013

3

Page 4: Neo Pancreas

CUPRINS

CUPRINS ............................................................................................ 1

INTRODUCERE ............................................................................... 3

I. PARTEA GENERALĂ ........................................................... 4

1.1 Scurt istoric ................................................................................... 41.2 Noţiuni de anatomie şi fiziologie a pancreasului .......................... 6

1.2.1 Anatomia pancreasului .................................................... 61.2.2 Fiziologia pancreasului .................................................. 12

1.3 Cancerul pancreasului ............................................................... 151.3.1 Definiţie .............................................................................. 151.3.2 Generalităţi ......................................................................... 151.3.3 Semne clinice ...................................................................... 171.3.4 Diagnostic paraclinic .......................................................... 181.3.5 Diagnostic diferenţial ......................................................... 201.3.6 Rezenţiile radicale în cancerul capului şi a regiunii

periampulare a pancreasului ............................................... 20 1.3.7 Radioterapia şi chimioterapia în

cancerul pancreasului ...................................................................... 221.3.8 Neoplasmele chistice ale pancreasului ............................... 25

II. PARTEA SPECIALĂ ............................................................ 28

II.1 Noţiuni generale despre nursing .................................................... 28

2.1.1 Procesul de nursing ............................................................. 282.1.2 Etapele procesului de nursing ............................................. 292.1.3 Ierarhizarea nevoilor după Abraham Maslow ..................... 302.1.4 Identificarea nevoilor fundamentale în concepţia Virginiei Henderson ..................................................................................... 312.1.5 Clasificarea nevoilor de dependenţă ................................... 322.1.6 Sinteza diferenţelor între diagnosticul de îngrijire şi diagnosticul medical ..................................................................... 33

4

Page 5: Neo Pancreas

2.2 Rolul, funcţiile şi atribuţiile asistentei medicale în nursingul pacienţilor cu cancer de pancrea .................................................................... 34

2.3 Material şi metodă .......................................................................... 402.3.1 Prezentare cazuri ....................................................................... 40

2.4 Date statistice privind cazurile de cancer de pancreas în anul 2013 la Spitalul Judeţean Argeş Piteşti ................................................... 41

Prezentarea cazului nr. 1 ...................................................................... 53

Prezentarea cazului nr. 2 ...................................................................... 60

Prezentarea cazului nr. 3 ...................................................................... 67

CONCLUZII .......................................................................................... 74

BIBLIOGRAFIE ................................................................................... 76

5

Page 6: Neo Pancreas

INTRODUCERE

Scopul si motivaţia lucrării

,,Nursingul pacientului cu cancer de pancreas” este o lucrare de licenţă structurată pe două părţi în care este prezentat cancerul de pancreas.

În prima parte este prezentată anatomia şi fiziologia pancreasului dar şi cancerul pancreasului. Deasemenea tot în prima parte sunt prezentate modalităţi de diagnostic (clinic şi paraclinic) preum şi diagnosticul diferenţial.

În cea de-a doua parte sunt prezentate statisticile cazurilor de cancer de pancreas din anul 2012 dar şi cazurile clinice pe care se va face analiza ulterioară a planului de îngrijiri pentru fiecare pacient, punând în evidenţă: funcţiile, rolul şi atribuţile asistentei medicale în satisfacerea nevoilor fundamentale afectate.

Cancerul de pancreas este una dintre afecţiunile maligne cele mai dificil de tratat şi cu o rată a mortalităţii extrem de ridicată, întrucât el este descoperit în stadii avansate.

Lucrarea de faţă are drept scop informarea populaţiei asupra factorilor de risc în ceea ce priveşte cancerul de pancreas, deoarece majoritatea semnelor şi simptomelor cancerului pancreasului nu sunt specifice, adică ele se pot întâlni şi în alte boli, deaceea este deosebit de important ca cei care prezintă următoarele manifestări să se prezinte imediat la medic: îngălbenirea pielii şi albirea ochilor, urină închisă la culoare, scaune deschise la culoare, durere în partea superioara a abdomenului şi spatelui, stări de slabiciune, lipsa poftei de mâncare, greaţă şi stări de vomă, pierdere inexplicabile în greutate, constipaţie; caracterizându-se prin următoarele trăsături: dificultate deosebită de diagnostic şi posibilităţi terapeutice reduse.

Această lucrare încearcă prezentarea şi duritatea cancerului de pancreas în vederea prezentării cât mai precoce la medic şi efectuarea examenului medical de specialitate pentru a putea depista afecţiunea în stadiu incipient, curativ.

Lucrarea de faţă prezintă progresele în ceea ce priveşte tratamentul pacienţilor cu cancer de pancreas, la ora actuală existând trei abordări terapeutice majore: investigaţia chirurgicală, radioterapia şi chimioterapia.

Lucrarea constă în prezentarea generală a cancerului de pancreas şi a activităţiilor ce alcătuiesc îngrijirea bolnavilor cu această afecţiune, având de asemenea scop preventiv dar şi scop curativ.

6

Page 7: Neo Pancreas

I. PARTEA GENERALĂ

1.1. Scurt isoric

În istoria medicinei şi a cunoaşterii corpului uman, pancreasul deţine un loc aparte. Fiind plasat retroperitoneal şi relativ ascuns, în lumea medicală a antichităţii a fost în general ignorat atât de om cât şi ca sediu posibil de boală. Totuşi, grecilor lumii antice le datorăm prima descriere a organului cât şi denumirea de pancreas.

Abia XVII va aduce descrierea structurală macroscopică a acestui organ, în 1642, când Johan George Wirsung, descoperă canalul principal, care îi ca purta apoi numele şi structura glandulară a organismului. Claude Bernard în secolul XIX îi va descoperi funcţia de glandă exocrină şi locul ei în cadrul digestiei, Paul Langerhans în 1869 va descrie sistemul insular, iar Pavlov va dovedi inervaţia vagală a acestui organ.

În secolul XX, Păunescu şi apoi Best şi Banting în 1992 vor descoperi insulina şi rolul ei în producerea diabetului zaharat. În 1972 se descrie primul insulion, iar în 1955 Zollinger şi Ellison descriu sindromul care le poartă numele, corelându-l cu o tumoră insulară secretantă de gastrină.

Astfel, medicinei i-au trebuit aproape 2000 de ani pentru a elucida structura şi funcţia acestui organ, încât în zilele noastre mai descoperindu-se noi enzime, peptide şi hormoni care se atribuie pancreasului. În aceste condiţii, pancreasul a reprezentat şi pentru a elucida structura şi funcţia acestui organ de evitat, considerat doar o sursă de redutabile complicaţii chirurgicale.

Multiplele achiziţii în domeniul mijloacelor de investigare ale pancreasului, neinvazive, de o mare specificitate şi sensibilitate au făcut ca giagnosticarea boliilor de pancreas, precum şi abordarea lor chirurgicală în scop terapeutic să devină acte de rutină în aproape orice serviciu de chirurgie.

De la prima pancreatico-duodenectomie, într-un timp a lui O. Whipple, din 1940 şi până în zilele noastre, s-au înregistrat permanente progrese, pe linia îmbunătăţirii tehnicilor operatorii, indicaţiilor operatorii precum şi a rezultatelor acestora. Astfel chirurgia pancreasului a evoluat, s-a diversificat, cura complicaţiei unei pancreatite acute, a carcinomlui pancreatic, a tumorilor

7

Page 8: Neo Pancreas

insulare şi chiar transplantul de organ reprezentând astăzi realităţi ale practicii medicale moderne.

În acest context general, lucrarea de faţă se înscrie ca o încercare de evaluare a principalelor tipuri de boli pancreatice, în lumina conceptului modern de structură şi funcţie endo şi exocrină a acestui organ.1

I.2. NOŢIUNI GENERALE DESPRE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

I.2.1. Anatomia pancreasului

Pancreasul este o glandă cu secreţie mixtă, situat extraperitoneal, în regiunea epigastrică şi în hipocondrul stâng. Puternic fixat pe plan preventebral prin peritoneul parietal dorsal şi prin vasele care îl irigă sau îl străbat, pancreasul este de asemenea fixat de potcoava duodenală prin canalele sale excretoare şi prin vasele comune pancreatico-duodenale.2

3

1 Gruia Crişan, Bolile chirurgicale, Editura Falca, 1984, pag. 5-6.

2 Juvara Ion, Chirurgia pancreasului, Editura Medicală, Bucureşti, 1957, pag.11.

3 V. Papilian, Anatomia omului, Editura All, 2011, pag.121.8

Page 9: Neo Pancreas

Conformaţia exterioară

Pancreasul este o glandă voluminoasă anexată duodenului şi prezintă o funcţie dublă exocrină şi endocrină. Prin asemănarea sa cu glandele salivare, pancreasul mai poartă şi denumirea de ,,glandă salivară abdominală”.

Forma pancreasului poate fi comparată cu o limbă de câine, cu un cârlig sau un ciocan. Pancreasul are o direcţie transversală cu o extremitate dreaptă mai voluminoasă şi cu o porţiune stângă mai subţiată. El este turtit anteroposterior şi aplicat pe peretele abdominal posterior prezentând o curbură cu concavitatea orientată posterior, spre coloana vertebrală. Uneori pancreasul poate să apară difizat în două porţiuni distincte, prezentând un cap şi un corp separate între ele. Acestei anomali de formă i se poate adăuda şi o altă anomalie prezentată de pancreasul anular sau inelar situat în jurul celei de a doua porţiune a duodenului. Pe lângă anomaliile de formă. Demne de semnalat sunt şi anomalii de număr, putând exista pancreasuri accesorii sau supranumerare situate în mezouri sau sub mucoasa duodenală.

Pancreasul i se pot descrie două porţiuni perpendiculare una pe alta: o porţiune dreaptă, mai voluminoasă, orientată vertical ce constituie capul pancreasului şi o porţiune stângă orientată orizontal şi uşor oblic în sus şi spre stânga numită corp, care se subţiază şi se termină printr-o coadă. Corpul este separat de cap printr-o porţiune mai îngustă numită col.

Capul pancreasului este aproximativ circular şi în porţiuniunea sa inferioară stângă prezintă o prelungire numită procesul uncinat sau micul pancreas al lui Winslow, care este separat de cap printr-o scobitură –incizura pancreatică.

Colul sau ismul pancreasului este o noţiune neadoptată de nomenclatura anatomică internaţională, dar încetăţenită în limbajul medical curent. Colul este cuprins între două incizuri, una superioară şi alta inferioară, situate la limita dintre corp şi cap.

Corpul pancreasului prezintă o formă prismatică triunghiulară cu trei feţe şi trei margini. Faţa anterioară prezintă o proieminenţă rotunjită numită tuberozitate omentală şi la stânga ei o depresiune ce poartă denumirea de impresiunea gastrică. Faţa posterioară este parcursă de două şamţuri determinate de artera şi vena splenică sau lienală. Faţa inferioară este orientată spre etajul inframezocolic al abdomenului. Corpul pancreasului se continuă fără o limită

9

Page 10: Neo Pancreas

netă cu coada pancreasului, ce poate fi lungă sau scurtă şi poate avea forme diferite.4

Raporturile pancreasului

Raporturile capului

Circumferinţa capului pancreasului prezintă raporturi cu concavitatea duodenului la care aderă prin tracturi conjunctive. Această circumferinţă fiind mai groasă la nivelul porţiunii descendente a duodenului ia aspectul unui jgheab care îmbrăţişează duodenul. În unele cazuri, pancreasul înconjoară complet duodenul putând provoca stenoza acestuia.

Faţa antrioară a capului pancreasului are raporturi cu vasele gastroepiploice drepte şi pancreatico-duodenale, iar procesul uncinat cu vasele mezenterice superioare. Această faţă, acoperită de peritoneu, este încrucişată de rădăcina mezocolului transvers, care o împarte în două porţiuni: porţiunea supramezoncolică, corespunzătoare vestibulului bursei omentale, este în raport cu porţiunea pilorican a stomacului, iar porţiunea inframezocolică corespunzătoare marii cavităţi peritoneale prezintă raporturi cu colon transvers şi ansele intestinului subţire.

Faţa posterioară a capului pancreasului prezintă raporturi cu arcadele vasculare pancreatico-duodenale, cu vena cavă inferioară şi cu pediculul renal, iar procesul uncinat poate ajunge până la flancul drept al aortei abdominale. Vena cavă infrioară paote fi comparată de o tumoră a capului de pancreas producându-se edeme ale membrelor inferioare. Cel mai important raport al feţei posterioare este acela cu ductul sau canalul coledoc, a cărui compresiune în cazul unei tumori a capului de pancreas poate duce la icter. Acest raport poate explica şi propagarea unei infecţii de la ductul coledoc la pancreas (asocierea litiazei biliare cu pancreatită).

Raporturile colului

Colonul pancreasului, înconjurat de vase, vine în raport cu duodenul şi cotul arterei hepatice, de unde ia naştere artera gastroduodenală la nivelul incizurii superioare, iar în dreptul incizurii inferioare reprezintă raportul cu vasele mezenterice superioare, aici avându-şi uneori originea artera colică medie a cărei lezare poate duce la necroza colonului transvers. Faţa anterioară a colului

4 Idem 1, pag. 8-9.10

Page 11: Neo Pancreas

pancreasului vine în raport cu porţiunea pilorică a stomacului prin intermediul vestibulului bursei omentale, iar faţa posterioară cu vena portă a cărei formare are loc la acest nivel şi a cărei compresiune printr-o tumoră se manifestă prin ascită.

Raporturile corpului

Faţa anterioară a corpului pancreasului, acoperită de peritoneul bursei omentale, vine în raport prin intermediul acesteia cu faţa posterioară a stomacului, care îşi lasă amprenta pe pancreas determinând impresiunea gastrică.

Faţa posterioară a pancreasului prezintă fascia retroduodenală-pancreatică a lui Treitz prin intermediul căreia, de la dreapta spre stânga, prezintă raporturi cu: aorta şi originea arterei mezenterice superioare, vena renală stângă, rinichiul stâng, artera şi vena splenică sau lienală care determină şanţurile de pe această faţă, vena mezenterică inferioară care confluează cu vena lienală formând trunchiul lieno-mezenteric ce participă la formarea venei porte, nodurile limfatice pancreatico-lienale, plexul celiac, stâlpul stâng al diafragmei şi coloana vertebrală.

Faţa inferioară a corpului pancreasului prezintă, de la stânga spre dreapta, raporturi cu urmatoarele organe: colonul transvers, ansele jejunale superioare şi flexura duodenojejunală.

Marginea superioară a corpului este parcursă de artera lienală şi mai prezintă raporturi cu plexul celiac, marginea anterioară corespunde insercţiei metocolului transvers, iar marginea inferioară este aplicată pe peretele abdominal.

Raporturile feţei posterioare a corpului pancreasului explică fenomenele de compresiune ce pot să apară în tumorile pancreatice, unele leziuni ale pancreasului putând interesa plexul celiac şi dând dureri violente în regiunea epigastrică.

Raporturile cozii

Coada pancreasului este orientată spre splină, cele două organe fiind legate între ele prin ligamentul frenico-lienal sau pancreatico-splenic. Uneori

11

Page 12: Neo Pancreas

coada pancreasului rămâne la distanţă de splină, iar alteori ele sunt atât de apropiate încă pot să vină în contact.5

6

Structura pancreasului

Pancreasul este o glandă mixtă, cu funcţie dublă exocrină şi endocrină care prezintă la periferie o capsulă conjunctivă subţire, ce se continuă spre interior printr-o stromă reprezentată de subţire septe conjunctivo-vasculare ce separă incomplet lobii şi lobulii glandei.7

Parenchimul pancreasului prezintă două părţi distincte. Pancreasul exocrin este alcătuit dein acini de formă sferică,

asemănători cu cei ai glandei parotide. Celulele epiteliale

5 Idem 1, pag. 10-13.

6 Idem 3, pag. 124.

7 Idem 1, pag. 13.12

Page 13: Neo Pancreas

glandulare conţin granulaţii de presecreţie în regiunea apicală a aparatului lui Golgi, baza lor conţinând o bogată ergastoplasmă bazofilă. Sistemul canalicular unesc dând ducte colectoare şi în ultima instanţă, formează canalul excretor accesor al lui Santorini ce se deschid în duoden, între cele două papile, inferioară şi superioară.

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans, răspândite difuz în ţesutul glandei exocrine. Ele conţin celula beta care secretă insulina şi celula alfa, care secretă glucagonul şi factorul lipocaic.8

Canalele excretoare

Canalele excretoare ale pancreasului sunt în număr de două, unul principal, numit canalul lui Wirsung şi altul accesor, ce poartă denumirea de canalul lui Santorini. Amândouă sunt cufundate în parenchimul glandular şi se deschid în duoden.

Ductul pancreatic principal sau canalul lui Wirsung

Străbate pancreasul de la coadă spre cap. Este situat în plin parenchim, la egală distanţă între marginea superioară şi cea inferioară, însă mai aproape de faţa posterioară a glandei. Ajuns la nivelul capului, ductul se încurbează în jos, înapoi şi spre dreapta, se alătură ductului coledoc, perforează împreună tunica musculară şi tunica submusculară a duodenului şi se deschid tot împreună într-o mică dilataţie conoidă numită ampula hepatopancreatică a lui Vater. Acesta proemină pe suprafaţa interioară a duodenului sub forma papilei mari. Apăsând pe peretele abdominal la acest nivel, se produce durere în cazuri de pancreatiete cronice – punctul pancreatic.

Ductul pancreatic accesor sau canalul lui Santorini

Ia naştere din ductul principal în locul unde acest se încurbează în jos, de acolo se îndreaptă spre duoden străbătând capul pancreasului şi se deschide cam la 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenle mici. Ductul pancreatic accesor este mai strâmt la extremitatea duodenală decât la cea pancreatică. Aceasta sugerează părerea că el ar colecta secreţia părţii superioare a capului pe care o conduce spre ductul principal. Când ductul Wirsung este obstruat, atunci ductul accesor se dilată şi asigură scurgerea sucului în duoden.

8 Ifrim M., Compedium de Anatomie, Editura Stiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988, pag. 372.13

Page 14: Neo Pancreas

Practicarea intraoperatorie a pancreatografiei, prin injectarea substanţei radio-opace în ductul pancreatic, a permis identificarea unor numeroase variante privind dispoziţia canalelor excretoare ale pancreasului.9

Vascularizaţia pancreasului

Arterele pancreasului

Pancreasul este irigat din următoarele surse arteriale: Artera splenică; Artera hepatică; Artera mezenterică.

Venele pancreasului Vena portă se formează dorsal de gâtul pancreasului în dreptul

vertebrei L2 , prin unirea venei mezentrice superioare cu trunchiul venos lienomezenteric (format de vena splenică şi vena mezenterică inferioară);

Vena mezenterică şi vena portă, prin intimitatea raporturilor pe care le au cu pancreasul constituie axul venos cheie într-o duodeno-pancreatectomie.10

1.2.2. Fiziologia pancreasului

Pancreasul este o glandă mixtă, fiind în acelaş timp exocrin şi endocrin.

Pancreasul exocrin

În cadrul complexului proces al digestiei materialul emergoplastic de import, un rol determinat îl are produsul de secreţie externă a pancreasului, care prin canalul lui Wirsung este deversat în lumenul tractului digestiv la nivelul celei de a doua porţiune a duodenului.

Acest proces de secreţie este un fluid numit ”suc pancreatic” , ce în principal îndeplineşte trei funcţii importante:

Neutralizează aciditatea chimului gastric, realizând condiţiile optime de activitate a enzimelor pancreatice şi intestinale;

Continuă digestia prin echipamentul său enzimatic complex;

9 Idem 3, pag. 126.

10 Idem 2, pag. 17.14

Page 15: Neo Pancreas

Menţine homeostazia generală hidroelectrolitică şi acidobaică prin cantitatea de apă şi substanţe minelare pe care le conţine.

La digestia intestinală contribuie sucul pancreatic, bila şi sucul intestinal, ca şi motricitatea intestinului.11

Sucul pancreatic

Sucul pancreatic este un lichid limpede, uneori cu un conţinut de mucus care de adaugă în canalele excretoare, cu un pH în jur de 8. La om se elimină zilnic o cantitate de 200-800 ml. Conţine:

Substanţe anorganice, cea mai importantă fiind bicarbonatul, care îi conferă caracterul alcalin.

Bicarbonatul este secretat de ductele pancreatice printr-un proces activ ce realizează o concentraţie mare. El antrenează osmotic apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompă situată în membrana apicală a celulelor epiteliale, care conduce concomitent în celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proporţională cu bicarbonatul.

Substanţe organice, componentul cel mai important fiind enzimele.

Enzimele amiolitice. Sucul pancreatic conţine o alfa-amilază este mai puternică decât cea salivară deoarce digeră şi amidonul crud pe care îl transformă în amilază, maltotrioză şi dextrine. Acţiunea ei necesită prezenţa ionilor de clor, pH-ul optim de acxţiune este de 6,7-7. Maltaza este în cantitate mică în sucul pancreatic. Împreună cu izomaltaza realizează hidroliza maltozei, maltotriozei şi dextrinelor.

Enzimele proteolitice. Reprezintă la om 2% din proteinele sucului pancreatic.

Enzimele lipolitice. Lipaza din sucul pancreatic desface trigliceridele în acizi graşi, monogliceride şi glicerol. Acţiunea împreună cu acizi biliari la interfaţă apă-lipide. Ph-ul optim de acţiune este 7-9. Activatorii sunt clor, natriu şi ionii de calciu.

Pancreasul endocrin

Insulina

11 Idem 1, pag. 27.15

Page 16: Neo Pancreas

Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans. Ea reglează în special metabolismul glucidic dar şi cel lipidic şi protidic. Are acţiune hipoglicemică menţinând glicemia la nivelul fiziologic prin îndepărtarea excesului de glucoză spre ficat (unde se depozitează sub formă de glicogen) şi stimularea utilizării ei tisulare. În metabolismul glucidic intervine şi glucagonul prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic şi împiedicarea utilizării ei tisulare. Glucagonul este secretat de celulele A, pancreasul endocrin conţine şi celule D care secretă somatostatina şi gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, inhibând secreţia celulelor A şi B. Pancreasul endocrin posedă şi celule care secretă polipeptidul pancreatic.

Efectele metabolice ale insulinei. Insulina revine în reglarea metabolismului intermediar glucidic, dar şi în cel lipidic şi protitic. Hipoinsulismul produce prin dereglări ale metabolismului intermediar, diabetul zaharat. Coma diabetică este explicată prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic, este explcată importanţa insulinei în procesele de sinteză şi creştere, asemănătoare cu a hormonului somatotrop şi a celulelor tiroidiene. Ţesuturile prin care intervine în reglarea metabolismului intermediar sunt: cel hepatic. Muscular şi adipos.

Insulina are efect hipoglicemic, deoarece facilitează penetratrea glucozei în hepatocit şi în alte ţesuturi ca cel muscular şi stimulează glicogeneza hepatică.

Reglarea secreţiei de insulină. Hiperglicemia stimulează secreţia de insulină direct, fără intervenţia sistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la menţinerea unui nivel glicemic normal. Secreţia de insulină este stimulată şi de manoză şi fructoză.

Secreţia de insulină este cea mai mare după ingestia de glucoză, decât după administrarea intravenoasă. Un asemenea efect îl au şi unii aminoacizi. Stimularea secreţiei de insulină prin ingestia de glucoză şi aminoacizi se explică prin secreţia de hormoni digestivi produsă. Acest produs secretor se adaugă acţiunii directe, prin sânge a glucozei pe secreţia de insulină, având caracterul unei reacţii de anticipare, glucoza întâlnind în sânge o concentraţie crescută de insulină. Secreţia de insulină este stimulată de vag prin intermediul acetilcolinei. Efectul vagal este inhibat de atropină. Simpaticul inhibă secreţia de insulină.12

1.3.Cancerul pancreasului

1.3.1. Definiţie

12 Idem 1, pag. 371-374.16

Page 17: Neo Pancreas

Cancerul pancreasului este o tumoră dură, scleroasă, care se aseamănă în mare măsură cu proces de pancreatită cronică. Diagnosticul diferenţial este uneori foarte dificil, explorarea directă intraoperatorie rămâne insuficienţa şi numai practicarea unei biopsii extemporare poate preciza natura afecţiunii.13

1.3.2. Generalităţi

Cancerul de pancreas se caracterizează prin următoarele trăsături:

Dificultate deosebită de diagnostic; Posibilităţi terapeutice reduse; E mai frecvent la bărbaţi decât la femei.

Factorii de risc: Tutunul- până la 10 ţigări pe zi, incidenţa este de două ori mai mare

decât la nefumători; peste 40 ţigări pe zide 5 ori mai mare; Dieta- exces de grăsimi, carne şi ouă; Diabetul zaharat- risc de 3-10 ori mai mare de a face cancer

pancreatic, mai mult la femei decât la bărbaţi; Pancreatita cronică asociată cu leziuni de carcinom în situ.

Simptome:

Durerea = sindromul pancreatico-solar, sediu în epigastri sau hipocondrul stâng, iradiere în spate, intensitate foarte mare, apare sub forma unor crize aparoxistice brutale, se agravează în decubit, în special noaptea, trădează invazia peritoneului posterior;

Scăderea ponderală cu caracter rapid şi intens, este cea mai rapidă scădere ponderală întâlnită în oncologie;

Icterul este progresiv, afebril, însoţit de prurit şi fără splenomegalie; intervine ca simptom de debut în 25% din cazuri. Raportul icter/durere este folositoe pentru localizarea tumorii; icterul pecede durerea în cancerul de cap de pancreas; iar durerea precede icterul în cancerul de corp de pancreas;

Anorexia ; Tromboflebita migratorie, în special tromboza venoasă profundă a

gambelor, în special pentru cancerul de coadă de pancreas; Sindromul de anxietate pancreatică: astenie, depresie, anxietate şi

agitaţie;

13 Idem 2, pag. 92.17

Page 18: Neo Pancreas

Hipertermia; Tumora palpabilă în regiunea epigastrică pentru cancerul de corp şi

coadă; HDS (hemoragia digestivă superioară) prin varice datorită venei

porte; Ascita în stadii terminale.14

Cancerul pancreasului este o problemă majoră a oncologiei, cu 28.200 decese anual în SUA şi 50.000 decese pe an în Europa. Cancerul pancreatic este una din neoplaziile la care incidenţa este egală cu mortalitatea: 5% din toate decesele cauzate de cancer. Ocupă locul 5, ca mortalitate, după cancerul pulmonar, colorectal, mamar şi prostatic. Reprezintă 2% din cancerele nou diagnosticate.

Cancerul capului pancreasului reprezintă localizarea cea mai frecventă a neoplasmului pancreatic, el comprimă canalul coledoc şi canalul lui Wirsung, producând un icter mecanic progresiv, care duce la slăbirea accentuată şi la tulburări umorale importante prin insuficienţa hepatică.

Cancerul corpului pancreasului se exteriorizează clinic prin semne de compresiune a plexului solar şi este prin definiţie un cancer dureros.

Cancerul cozii pancreasului rămâne multă vreme asimptomatic, el evoluează uneori sub forma unei tumori chistice.

Statisticile recente arată o creştere importantă a morbilităţii prin cancerul de pancreas. Mortalitatea în special este foarte cunoscută, supravieţuirea de 5 ani apreciată global fiind mai mică de 2%.

Situaţia profundă retroperitoneală a organului, evoluţia insidioasă a afecţiunii, precum şi dificultăţile de rezolvare operatorii a acestei localizări, grevată şi ea de o mortalitate operatorie foarte crescută au dus la rezultate terapeutice dintre cele mai descurajatoare.

Date privind incidenţa cancerului pancreatic sunt contradictorii. El se întâlneşte ceva mai des în mediul rural în rândul muncitorilor din industria chimică, dar nu are o relaţie cu starea socio-economică sau consumului de alcool. După unele cercetări sunt de două ori mai frecvente la fumători faţă de nefumători. Există date care fac o corelaţie cu regimul alimentar bogat în grăsimi şi proteine animale.

14 Cornelia B., Anca T., Adrian T., Medicină internă şi oncologie, Editura Universităţii din Piteşti, 2009, pag.218-219

18

Page 19: Neo Pancreas

Afecţiunile acute sau cronice ale pancreasului nu par să favorizeze apariţia cancerului. Tostuşi, bolnavii cu diabet insulinodependent prezintă o incidenţă dublă, fără să se poată aprecia dacă bola diabetică sau aportul de insulină ar juca un rol.15

1.3.3. Semne clinice

Simptomtologia clinică a cancerului pancreatic este vagă şi foarte săracă mult timp.

Datorită simptomatologiei nespecifice, diagnosticul în timp util este stabil în foarte puţine cazuri şi numai în condiţii de deosebită vigilenţă oncologică.

Pentru cancerul regiunii periampulare şi cefalice isterul este semnul cel mai frecvent care sesizează bolnavul sau medicul, el fiind prezent la majoritatea bolnavilor care se prezintă la consultaţie (95%). Până a apariţia icterului, pentru localizările cefalice, ca şi pentru celelalte localizări simptomatologia este de ordin dispeptic, asociată cu un sindrom dureros.

Durata este semnalată ca difetite statistici ca fiind prezentă în 50%-80% din cazuri sub forma unei dureri constante, de mică intensitate cu sediul în epigastru dar cu unele iradieri dorsale. Alteori durerea are localizări strict dorsală. Ea are un caracter mai pronunţat şi este mai frecventă în cancerul cu localizare corporeală şi caudală fapt ce poat fi legat de dimensiunea tumorii ce invadează ţesutul retroperitoneal şi nervii splanhnici.

Anorexia şi slăbirea în greutate, urmată de o slăbire progresivă şi relativ rapidă reprezintă semne obişnuite în cancerul pancreasului. La aceasta se adaugă greţuri, vărsături, intolerant pentru grăsimi. Tranzitul intestinal este semnificativ modificat, dar sunt unii bolnavi care prezintă un sindrom de malabsorbţie prin deficitul pancreasului exocrin.

Pentru localizările cefalice, până la apariţia icterului unii bolnavi prezintă prurit, urini închise la culoare şi scaune decolorate.

Icterul este semnul cel mai caracteristic al cancerului zonei cefalice fiind descris ca un icter progresiv, cu evoluţie fără remisiuni, indolor şi afebril.

Caracterul clasic de icter cu debut indolor al cancerului capului pancreasului este actualmente reconsiderat, constatându-se un număr important

15 L. Miron, E. Bild, Terapia cancerului, Editura Tehnopress, 2003, pag. 164.19

Page 20: Neo Pancreas

de cazuri cu icter însoţite de durere şi mai rar ictere însoţită de febră sau ictere variabile ca intensitate, prezentând mici remisiuni în cursul evoluţiei.

De asemenea, vezicula paplpabilă lipseşte în aproape jumătate din cazuri, fiind fie moderat distinsă, fie mascată pe hepatomegalie, vezicula de stază fiind însă des descoperită cu ocazia intervenţiei. Posibilitatea unor afecţiuni biliare asociate face ca acest semn să lipsească în unele cazuri.

Evoluţia lentă şi ascunsă a bolii duce la o prezentare tardivă şi o dată cu apariţia icterului se poate palpa o tumoră abdominală imobilă cu respiraţia nemobilizată la palpare, hepatomegalie neregulată de metastază, ca şi prezenţa de ganglioni supraclaviculari stângi.

Tabloul clinic este completat în 2/3 din cazuri printr-o depresie psihică.

Prezenţa tromboflebitei membrului inferior sau a flebitei superficiale, uneori migratorie, a fost corelată cu cancerul pancreatic, mai ales cefalic şi corporeal, dar frecvenţa acestora este foarte rară.

Cancerul regiunii periampulare are manifestări mai precoce decât localizarea cefalică.

Cancerul ampular debutează uneori cu icter dureros, febril şi variabil. La tubajul duodenal se poate obţine sânge în unele forme.

Sângerări pot apărea şi în cazul localizărilor corporeale şi caudale ale cancerului prin rupturi de varice esofagiene, datorită unui sindrom de hipertensiune portal segmentară prin invazia neoplazică.

1.3.4. Diagnosticul paraclinic

În prezenţa de date clinice manifeste sau în caz de suspiciune de localizare pancreatică a bolii canceroase, o serie de mijloace paraclinice ne pot furniza elemente preţioase de precizare a diagnosticului.

Examenele biologice în prezenţa icterului, arată elemente de icter obstructiv cu creştere moderată a transaminazelor, probe de disproteinemie nemodificate, creşterea globulinelor şi a fosfatazei alcaline. Dacă icterul durează mai multe săptămâni pot apărea modificări biologice care imită un icter hepatocelular.

20

Page 21: Neo Pancreas

Doza amilazelor în sânge şi urina poate arăta o uşoară creştere a acestora, datorită unui proces discret de reacţie pancreatică realizat prin obstrucţie ductală, fapt mai frecvent întâlnit în localizările periampulare şi cefalice. Dozarea amilazelor nu este însă un element care să aibă semnificaţie nici în ce priveşte dignosticul şi nici pentru localizarea afecţiunii.

Testul de toleranţă la glucoză se înscrie pe aceeaşi linie lipsită de semnificaţie.

Examenul radiologic baritat descendent standard rămâne în contiunuare un examen de rutină pentru cancerul regiunii cefalice şi a celei periampulare, dar cu multe rezerve în ce priveşte posibilitatea stabilirii unui diagnostic cert. El poate arăta un cadru duodenal lărgit prin tumoră, dar această imagine poate apărea şi în cazuri de pancreatită cronică hipertrofică. Poate că este mai semnificativ un cadru duodenal retractat.

Deplasarea duodenului, a antrului gastric, prezenţa unei ancoşe pe duodenul descendent reprezintă de asemenea elemente de interpretare în contextul clinic.

Ultrasonografia este o tehnică neinvazivă simplă cu mare specificitate şi sensibilitate în diagnosticul cancerului pancreatic, având o mare putere de destincţie faţă de alte afecţiuni, ca necroza pancreatică, chiste sau pseudochiste, abcese, fibroze pancreatice. Ultrasonografia are un procent relativ mic de eşec tehnic, rezultatul pozitiv are o valuare de probabilitate ceva mai mică decât cel negativ. În ansamblu diagnosticul de certitudine se situează între 50-80% rata fiind mai scăzută în cancerul regiunii periampulare.

Tomografia computerizată aduce elemente în plus în ce priveşte extensia cancerului, prezenţa unor blocuri ganglionare invadate, starea ficatului. Tomografia computerizată combinată cu ultrasonografia creşte performanţa diagnostică, permiţând în acelaş timp puncţia percutantă a tumorii pentru a recolta material citologic în scopul precizării naturii tumorii pancreatice.

1.3.5.Diagnosticul diferenţial

Pune în evidenţă ampulomul vaterian, cancerul duodenal, cancerul colorectal terminal, dar atitudinea terapeutică este similară.

În faţa unui sindrom icteric se va elimina icterul hepatocelular şi icterul calcaros prin calcul inclavant în coledocul terminal.

21

Page 22: Neo Pancreas

Un diagnostic defernţial important şu dificil de soluţionat chiar intraoperator îl reprezintă unele forme de pancreatită cronică de aspect tumoral, care pot evolua cu compresia coledocului terminal şi sindrom icteric.

Evoluţie prognostic

Evoluţia carcinomului pancreatic este descurajatoare, rata supravieţuirii din momentul diagnosticului este de aproximativ 6 luni în formele inoperabile.

În formele operabile există o deosebire netă în favoarea localizărilor periampulare şi restul localizărilor glandulare.

Tratament

Tratamentul de bază al cancerului pancreatic este cel chirurgical. Mult timp cancerul pancreatic a fost considerat inutil de a fi rezecat. Această opinie mai persistă şi în prezent.

1.3.6. Rezecţiile radicale în cancerul capului pancreasului şi a regiunii periampulare

Intervenţiile de rezecţie radical, având în vederea amploarea lor, pretind un bolnav remontat biologic în prealabil cu multă insistenţă. Dacă explorarea abdomenului se trece la o explorare minunţioasă atât pentru stabilirea diagnosticului de cancer, cât şi pentru a aprecia operabilitatea.

Prezenţa metastazelor, invazie masivă a organelor adiacente - stomac, colon, mezocolon – reprezintă contraindicaţii pentru rezecţie.

Prezenţa adenopatiei regionale chiar dacă nu contraindică intervenţia reduce mult rata de supravieţuire.

Elementul cel mai important în explorare îl reprezintă infiltraţia posterioară ce poate interesa vena cavă, vena portă, vena mezenterică superioară. Este important ca această explorare să se efectueze cu prudenţă astfel încât în caz de inoperabilotate să nu ajungă la o fază care să ajungă la o fază care să impună o exereză de necesitate.

Două intervenţii cu pretenţie de radicalitate sunt practicate în cancerul capului pancreasului şi a regiunii periampulare în caz de operabilitate.

22

Page 23: Neo Pancreas

Duodenopancreatectomia cefalică – convine în special cancerelor regiunii periampulare, care este mai puţin frecvent decât cel a capului pancreasului şi nu pot fi determinate în timpul operaţiei. Dacă din punct de vedere fiziologic păstrarea unui bont pancreatic cu funcţie exo şi endocrină reprezintă un avantaj incontestabil, anastomoza pancreatico-jejunală reprezintă cea mai severă şi gravă complicaţir care apare chiar şi în clinici experimentate în această intervenţie.

Rezultate

Duodenopancreatectomia cefalică convine foarte bine localizării periampulare a cancerului, în contras cu cel al regiunii cefalice.

În timp ce pentru prima categorie supravieţuirea la 5 ani se situează între 15-50% pentru capul pancreasului este între 0-16%. Dar aşa cum s-a arătat, distincţia nu poate fi făcută intraoperator. Nu sunt argumente în sensul că localizarea periampulară ar fi multicentrală şi în consecinţă ar beneficia mai mult de o pancreatectomie total.

Mortalitatea generală în această intervenţie a scăzut progresiv, de la 30% la 10% şi chiar sub 10%. Dacă mortalitatea generală după intervenţia Whipple a scăzut simţitor, complicaţiile postoperatorii, morbilitatea postoperatorie se menţine încât în limite crescute de 50-60%.

Pancreatectomia totală – este scutită de posibilitatea apariţiei fistulei pancreatice. Restul complicaţilor apar în proporţie mică, în schimb pe prim plan apare deficitul secretor endocrin şi exocrin. După pancreatectomie totală se va instala un diabet insulino-dependent, necesitând o îngrijire atentă, dar în perioada postoperatorie glicemia este bine să fie mai larg controlată, preferându-se un grad mai ridicat de glicemie pentru a evita oscilaţii în doza de insulină şi valorile glicemiei. Deficientul exocrin se poate controla mai uşor având la dispoziţie o medicaţie polienzimatică şi reglând alimentaţia bolnavului ca ritm şi conţinut. În general rezultatele sunt nesatisfăcătoare.16

16 Idem 1, pag. 195-204.23

Page 24: Neo Pancreas

1.3.7. Radioterapia şi chimioterapia în cancerul pancreasului

Aceste doua mijloace terapeutice prezintă un interes crescând în tratamentul cancerului pancreatic depăşit chirurgical.

Radioterapia îşi găseşte raţiunea având în vedere numărul mare de cancere pancreatice nerezecabile, cât şi pentru cazurile de recidivă după rezecţiile cu pretenţie de radicalitate.

Dacă în 1958 rezultatele au fost complet nesatisfăcătoare, începând din 1973 s-au obţinut rezultate care subliniază eficienţa radioterapiei. Combinaţia radioterapiei cu chimioterapie sugerează prespective mai promiţătoare.

Introducerea chimioterapiei a fost mai tardivă, dar recent este frecvent asociată radioterapiei. Cel mai bine evaluat drog a fost 5 Fluorouracil. În continuare s-au validat Mitomicina C. Şi Streptozocina.

Monochimioterapia a fost înlocuită cu polichimioterapia, în deosebi asocierea 5 Flourouracil–Mitomicina C. sau 5 Fluorouracil, Adriblastin, Mitomicin C. şi o chimioterapie intraarterială şi intraperitoneală.

În concluzie deşi tratamentul cancerului pancreatic este în foarte mare măsură descurajator, o serie de măsuri complexe pot optimiza rezultatele.

Privind în ansamblu aceste măsuri ar fi următoarele:

Dezvoltarea metodelor de diagnostic pentru a surprinde afecţiunea în faza incipientă;

Intervenţia chirurgicală singură nu este sficientă la majoritatea cazurilor şi mai mult;

Există o controversă în ce priveşte indicaţia pentru duodenopancreatectomie cefalică faţă de pancreatectomie totală care evită recidiva în caz de boală multifocală;

Asocierea radio şi chimioterapiei în leziunile rezecabile; Combinaţia chimioterapiei cu iradiere locală măreşte posibilitatea

de a asana mictometastazele, care pot fi depăşite în timpul intervenţiei;

În leziunile nerezecabile, radio şi chimioterapia au o rată de răspuns promiţătoare;

24

Page 25: Neo Pancreas

Hiperalimentaţia reprezintă un imperativ în vederea menţinerii unui status biologic cât mai optim.

Chirurgul care tratează cancerul pancreasului trebuie să dispună de posibilitatea de a aborda orice situaţie cu siguranţă. Mai important este faptul că rezolvarea acestei localizări să fie limitată la centre antrenate, care tratează sistematic cancerul pancreatic şi care sunt receptive la noile tendinţe în problemă.

Radioterapia

Poate prelungi sau sau/şi îmbunătăţii calitatea vieţii la unii pacienţi cu adenocarcinom de pancreas nerezecabil. Supravieţuirea medie obţinută este de 6-10 luni. Principalele modalităţi de administrare a dozelor de radiaţii sunt:

Radioterapia preoperatorie cu doze de 45-50 Gy în asociere cu chimioterapia , trebuie luată în calcul în cazul cancerelor pancreatice potenţial rezecabile. Radioterapia locală preoperatorie îmbunătăţeşte procentul de rezecabilitate al leziunilor avansate (60% din leziuni au fost complet rezecate după un interval de 1-1,5 luni după terminarea radiochimioterapiei).

Radioterapia postoperatorie poate elimina boala reziduală microscopică, din patul tumoral sau de la nivelul adenopatiilor regionale. Folosirea radioterapiei adjuvante a fost limitată de morbilitatea sa ce se suprapune morbidităţii perioperatorii. Depăşirea dozelor de 45-50 Gy prezintă un risc crescut de enterită severă, obstrucţie intestinală sau sângerare gastrointestinală. Controlul metastazelor la distanţă se face prin asocierea chimioterapiei. Studiile asupra radioterapiei adjuvante asociate cu administrarea de 5-Fluorouracil, după rezecţia radicală, au arătat o semnificativă creştere a supravieţuirii medii, până la 7-10 luni.

Radioterapia externă. Doza de radiaţii este de 50 Gy care se administrează în 28 de fracţii, timp de 5,5 săptămâni, pe patru câmpuri (anterior, posterior şi două câmpuri laterale). Fracţionarea rapidă (30 Gy în două săptămâni) scade durata tratamentului, efectele secundare şi costul. Hiperfracţionarea (1,2 Gy administraţi de două ori pe zi) nu aduce nici un beneficiu faţă de radioterapia convenţională.

25

Page 26: Neo Pancreas

Alte modalităţi de radioterapie intensivă:

a. Asocierea hipertermiei produsă cu microunde sau ultrasunete;b. Brahiterapie cu Iod 125;c. Iradierea întregului ficat.

Aceste tratamente îmbunătăţesc controlul local, dar nu oferă nici un beneficiu pentru supravieţuire comparativ cu radioterapia convenţională asociată cu chimioterapia cu 5-Fluorouracil.

Chimioterapia

Chimioterapia este aplicată în tumorile pancreatice local avansate nerezecabile, la pacienţii cu status de performanţă bun, în asociere cu radioterapia, sau în cancerele metastatice ca tratament de paliaţie. Adenocarcinomul pancreatic este una dintre tumorile solide cele mai dificil de tratat, puţini agenţi demostrând o eficienţă mai mare de 10%.

Cel mai folosit citostatic clasic a fost 5-Fluorouracilul cu o rată de răspuns de 28% , administrat fie în bolus 400-500 mg/m2/zi, timp de 5 zile, sau în perfuzie continuă 1000 mg/m2/zi în 5 zile. Supravieţuirea pacienţilor, în special a acelora în stadiul metastatic nu depăşeşte 6 luni în multe cazuri chimioterapia având aceeaşi eficienţă ca şi tratamentul simptomatic.

Gemcitabina a demonstrat rate de răspuns de 24% cu o durată medie a răspunsului de 18 săptămâni faţă de rate de răspuns de 5% cu durată de 3 săptămâni după tratamentul cu 5-FU singur.

Protocolul FAM (5-FU+Adriamicina+Mitomicina C) studiat în cancerul metastatic a prezentat o rată de răspuns de 13% la pacienţii netrataţi anterior , cu o supravieţuire medie de 12 luni, rezultate comparabile cu monoterapia cu 5-FU.

Regimurile de bază de Cisplatin şi 5-FU au prezentat o rată maximă de răspuns 26,5%.

Asociaţii promiţătoare includ: Irinotecan (CPT11, Campo) + Gemzar, Cisplatin + Gemzar, Cisplatin + 5-FU şiasociaţii cu Oxaliplatin (Eloxatin).

Docetaxel (Traxotere) determină rate de răspuns de 20% (în doză de 100 mg/m2).17

17 Idem 15, pag. 167-169.26

Page 27: Neo Pancreas

1.3.8. Neoplasmele chistice ale pancreasului

Sunt tumori foarte rare, de origine inflamatorie sau posttraumatică. Degenerarea formaţiunilor chistice, de diverse origini se apreciază că survine în 10% din totalitatea cazurilor.

Chistadenimul şi chistadenocarcinomul sunt tumorile obişnuite chistice ale pancreasului, există mult mai rar în varietăţi anatomopatologice de tip sarcomatos, dermoid, hemangiomatos.

Chistadenomul

Adloff (1863) a prezentat pentru prima oară această afecţiune. De atunci s-a publicat cazuri izolate. Afecţiunea apare mai frecvent la subiecte tinere, dar poate apărea la orice vârstă, mai ales la femei.

Tablou clinic

Evoluţia locală este lentă, suferinţa clinică mai pregnantă, apărând în medie la un an primele semne vagi ale bolii. De regulă, evoluşia bolii este asimptomatică încât poate fi descoperită întâmplător cu ocazia unui examen baritat sau la autopsie.

Semnele clinice

Constau din durere situată în etajul abdominal superior, localizate în epigastru, hipocondrul stâng cu iradiere dorsal. Durerile vor fi influenţate de poziţie. Slăbirea în greutate, greţuri vărsături, diaree completază tot tabloul clinic. Localozarea în capul pancreasului poate determina un sindrom icteric.

O manifestare clinică mai deosebită este reprezentată de hemoragia digestivă superioară, care are ca şi cauză eroziunea vaselor intrachistice, eroziuni ale vaselor de vecinătate sau prin ruptura de varice esofagiene realizată printr-o hipertensiune portală segmentară (compresiunea sau tromboza venei splenice).

Hemoragiile sunt de diferite grade începând cu hemoragii oculare. Hemoragiile intraperitoneale pot fi şi este întâlnite având un caracter cataclismic în caz de eroziune a unui vas mai mare. Incidenţa totală a hemoragiilor este de aproximativ 10%.

Examenul fizic depistează prezenţa tumorii în limite foarte largi, 2/3 în medie, situate în epigastru sau hipocondrul stâng. Diagnosticul paraclinic se

27

Page 28: Neo Pancreas

bazează pe modificările tractului digestiv evidenţiate prin pasaj bariat care arată modificări, deplasări, compresiuni ale stomacului, colonului.

Ultrasonografia şi tomografia computerizată disting caracterul chistic al tumorii. Endoscopia cu injectare ductală retrogradă se asociază explorărilor. Diagnosticul creşte în precizile prin asocierea acestor explorări.

Chistadenocarcinomul

Apare la indivizii în vârstă, frecvenţa rămâne ceva mai crescută la sexul feminin, tumora având o frecvenţă foarte scăzută.

Simptomatologia este asemănătoare chistadenomului: durere, dispepsie, slăbire-posibilitatea metastazelor, icte în localizările cefalice, hemoragii digestive. Tumora la palpare este mai fermă, mai puţin delimitată.

Diagnosticul paraclinic foloseşte aceleaşi explorări ca şi în chistele şi tumorile pancreasului de regulă asociate.

Diagnosticul de chistadenocarcinom va fi suspectat în tumorile corpului şi cozii pancreasului întâlnite la bolnavi care nu au trecut de pancreatita acută, alcoolism sau traumatisme abdominale. Pentru a confirma diagnosticul sunt necesare numeroase biopsii extemporanee din marginea chistului, pentru că există şi zone cu aspect benign. Deşi localizarea preferenţial este pe corp şi coadă, ea poate fi şi cefalică sau multiplă. Localizarea cefalică este de tip mucinos.

Tratament

Soluţia chirurgicală de elecţie constă în extirparea completă a tumorii. În funcţie de localizare, se practică pancreatectomie totală, pancreatectomie subtotală, duodenopancreatectomie cefalică. Splenectomia se practică în caz de invazie şi trombozăa venei splenice sau invazia în hilul splenic. Decă tumora nu are elemente de malignitate şi este limitat la capsulă se poate face enucleerea chistului. Drenajul extern trebuie evitat.

Mortalitatea operatorie este de aproximativ 3%, iar supravieţuirea la 5 ani este de 68% dacă extirparea este completă. Extirparea incompletă scade supravieţuirea de la 5 ani la 14%. Evident, chistadenocarcinomul are un prognostic mai bun decât cancerul ductal al pancreasului.18

18 Idem 1, pag. 214-216.28

Page 29: Neo Pancreas

II. PARTEA SPECIALĂ

2.1. NOŢIUNI GENERALE DESPRE NURSING

2.1.1. Procesul de nursing

Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individuale. Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potenţială de sănătate.

După Genéviève Déchanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor,

29

Page 30: Neo Pancreas

pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient. Este un mod de a gândi logic, care permite intervenţia conştientă, planificată a îngrijirilor, în scopul protejării şi promovării sănătăţii individului.

Nursingul reprezintă o parte integrantă a sistemului de îngrijire a săsătăţii cuprinzând:

Promovarea sănătăţii Prevenirea bolii Îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic,handicapaţi) de

toate vârstele în toate unităţile sanitare, aşezările comunitare şi în toate formele de asistenţă medicală.19

Prin nursing înţelegem ajutorul dat fiecărei persoane, fie acesta bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca aceasta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea, necesare pentru a o face să acţioneze în aşa fel încât acesta să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil.

Nursingul are un caracter continu, el fiind orientat asupra individului, a familiei sau a grupului şi contribuie astfel la sănătatea întregii populaţiei a zonei respective.

Nursingul se ocupă deci de aspectele psihosomatice şi psihosociale ale vieţii, deoarece acestea afectează sănătatea, boala şi moartea. De aceea nursingul foloseşte cunoştinţe şi tehnici din ştiinţele fizice, sociale, medicale, biologice şi umaniste.

2.1.2. Etapele procesului de nursing

Procesul de nursing constă în cinci etape:

1. Culegerea de date ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind

pacientul în globalitatea sa. Se poate spune că ele ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

2. Analiza şi interpretarea datelor

19 Titircă Lucreţia, Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2008, pag. 38-39.30

Page 31: Neo Pancreas

ne permite să punem în lumină problemele specifice de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea ,,diagnosticului de îngrijire”.

3. Planificarea îngrijirilor ne permite: determinarea scopurilor care trebuie urmărite – mai precis

determinarea obiectivelor de atins (rezultatul aşteptat); stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor (pentru

atingerea rezultatelor).

4. Executarea, aplicarea intervenţiilor utilizarea planului de intervenţii elaborate (precizarea concretă a

intervenţiilor)

5. Evaluarea constă în analiza rezultatului obţinut (dacă intervenţiile au fost

adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit sau nu) şi dacă au apărut noi date în evoluţia stării pacientului (care trebuie notate) şi eventual, dacă este necesară reajustarea intervenţiilor şi obiectivelor.20

2.1.3. Ierarhizarea nevoilor după Abraham Maslow

a) Nevoi fiziologice a mânca, a bea, a te odihni, a comunica, a se distra, a elimina,

absenţa durerii, a nularea suferinţei; nevoia de aer, apă.

b) Nevoia de siguranţă nevoia de siguranţă se manifestă în cayul agresiunilor externe

(pierderea locului de muncă, schimbarea mediului, oraşului) – catastrofe, razboi etc;

evenimente sociale etc.

c) Nevoia de apartenenţă nevoia de a stăpâni situaţiile; de a aparţine unui grup; de a fi recunoscut şi acceptat de către grup; de a avea cui împărtăşi; nevoia de putere.

20 Idem 19, pag. 39-40.31

Page 32: Neo Pancreas

d) Nevoia de recunoaştere de iubire – de recunoştinţă; de stimă – de recunoaştere a statutului, a competenţei; de respect.

e) Nevoia de realizare realizarea personalităţii; autodepăşire; creativitate.21

2.1.4. Identificarea nevoilor fundamentale în concepţia Virginiei Henderson

Aplinarea cadruluin individual conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea suselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia.

Fără îndoială există anumite nevoi fundamentale comune tuturor fiinţelor umane, care trebuie satisfăcute pentru a atinge un nivel optim de bunăstare.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1. a respira şi a avea o bună circulaţie;2. a bea şi a mânca;3. a elimina;4. a se mişca şi a avea o bună postură;5. a dormi şi a se odihni;6. a se îmbrăca şi dezbrăca;7. a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;8. a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele;9. a evita pericolele;10.a comunica;11.a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica

religia;

21 Idem 19, pag.32.32

Page 33: Neo Pancreas

12.a fi preocupat în vederea realizării;13.a se recreia;14.a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

Fiecare din aceste nevoi comportă diferite dimensiuni ale fiinţei umane anume:

o dimensiune biologică; o dimensiune psihologică; o dimensiune sociologică; o dimensiune culturală; o dimensiune spirituală.

Cele 14 nevoi îmbracă forme foarte variate după: individ, starea sa de sănătate, maturitatea sa, obiceiuri personale şi culturale. Fiecare nevoie prezintă componente bio-fizico-psiho-socio-culturale.22

2.1.5. Clasificarea nivelurilor de dependenţă

Nivelul de dependenţă (indicele de gravitate) al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de independenţă / dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după următorul tabel:

Nivelul de dependenţă

Nivelul 1 Nivelul 2 Nivelul 3 Nivelul 4

Persoana este independentă şi autonomă

Persoana prezintă o dependenţă moderată

Persoana prezintă o dependenţă majoră

Persoana prezintă o dependenţă totală

Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una din cele patru categorii.

Totalul de puncte obţinut permite clasificarea pacienţilor în patru categorii de dependenţă, astfel.

22 Idem 19, pag. 29.33

Page 34: Neo Pancreas

Clasificarea în patru categorii de dependenţă:1. persoană independentă până la 14 puncte – nivel 1;2. pacient cu dependenţă moderată de la 15 la 28 puncte – nivel 2;3. pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 puncte – nivel 3;4. pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 puncte – nivel 4.

Importanţa practicăEvaluarea de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură

pentru a ne orienta în procesul de îngrijire. Astfel consemnarea şi urmărirea nivelului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului obţinut în urma tratamentului şi intrvenţiilor de îngrijire.

Determinarea şi consemnarea nivelului de dependenţă se pot face şi numai pentru una sau mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoi respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai facă totalizarea punctelor.23

2.1.6. Sinteza diferenţelor între diagnosticul de îngrijire şi diagnostic medical.

Diagnosticul de îngrijire1. ţine cont de starea pacientului care trăieşte o problemă de

dependenţă şi de reacţia sa faţă de această stare;2. identifică un răspuns uman specific la un procent de boală

particular, condiţie sau situaţie;3. se schimbă în funcţie de modificările răspunsurilor

pacientului;4. nu există o terminologie anume desemnată şi acceptată de

comunitatea profesională de nursing pentru a descrie reacţia umană;

5. ţine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătate. Ex: aport caloric întrecând nevoile organismului legat de inactivitate sau lipsă de cunoştinţe;

6. serveşte ca ghid în determinarea tipurilor de intervenţii de nursing care va asiguta ca îngrijirea acordată, furnizată de orice nursă, să promoveze reacţii sănătoase şi un trai de calitate;

7. orientează asistenta spre intervenţii autonome.

Diagnosticul medical

23 Idem 19, pag. 32.34

Page 35: Neo Pancreas

1. ţine cont de problema de sănătate în sine, descrie procesul. Ex: artrită reumatoidă, AVC;

2. identifică un proces anume de boală în legătură cu patologia unor organe şi sisteme specifice;

3. deobicei rămâne constant în decursul bolii (deşi mai poate fi adăugat şi un alt diagnostic);

4. o terminologie anumită a fost desemnată şi acceptată de comunitatea profesională medicală pentru a descoperii procesele specifice de boală;

5. formularea sa nu implică, în general, factorii etiologici. Ex: obezitatea;

6. Serveşte ca ghid în determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical pentru promovarea însănătoşirii;

7. Orientează practicianul spre tratament medical.24

II.2. ROLUL, FUNCŢIILE ŞI ATRIBUŢIILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN NURSINGUL

PACIENŢILOR CU CANCER DE PANCREAS

Funcţiile asistentei medicale sunt de natură:

Independentă; Dependentă; Interdependentă.

Funcţiile de natură independentă

Asistenta asigură pacientul din propria iniţiativă, temporar sau definitiv în:

Îngrijiri de confort, atunci când el nu îşi poate îndeplini independent anumite funcţii. Ajutorul asistentei medicale este în funcţie de vârstă, de natura bolii, de alte dificultăţi, fizice, psihice sau sociale;

Stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu aparţinătorii;

Este alături de indivizi şi colectivitate în vederea promovării unor condiţii mai bune de viaţă şi sănătate;

24 Idem 19, pag. 59.35

Page 36: Neo Pancreas

Le transmite informaţii, învăţăminte, ascultă pacientul şi îl susţine.

Funcţia de natură dependentă

La indicaţia medicului asistenta medicală aplică metodele de observaţie, de tratament sau de readaptare, observă la pacienţi modificări provocate de boală sau tratament şi le transmite medicului.

Funcţia de natură interdependentă

Asistenta colaborează cu alţi profesionoşti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ etc. şi participă la activităţi interdisciplinare.

Exemplu:

Acţiunea de depistare a tulburărilor de ordin fizic, psihic sau social; Acţiuni de educaţie pentru sănătate, de sensibilizare asupra

responsabilităţilor şi asupra drepturilor pe care le are populaţia în materie de sănătate;

Acţiuni de rezolvare a problemelor psihosociale; Acţiuni privind organizarea şi gestionarea centrelor sau unităţilor

de îngrijire.25

Rolul asistentei medicale

Rolul asistentei medicale în societate este să asiste indivizi, famili şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, mentale şi sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate. Aceasta implică personalul de nursing în activităţi de asistenţă ce se referă la sănătate ca şi la boală şi care privesc întreaga durată a vieţii de la concepţie la moarte.

Asistenta medicală aplică diverse metode pentru a menţine şi stimula sănătatea, coordonează activitatea în acest domeniu şi stimulează continuitatea. Scopul ei este şi acela de a-i apropia pe indivizi, familie sau diverse grupuri, rezultând că intervenţiile asistentei medicale nu se orientează doar spre pacienţii individuali, ci cuprind şi mediul social, afectiv şi fizic al acestora.

25 Idem 19, pag. 45.36

Page 37: Neo Pancreas

Pentru a răspunde nevoilor persoanelor şi grupărilor cărora li se adresează îngrijirile, asistenta utilizează în practica profsională cunoştinţe teoretice şi practice medicale.

Rolul asistentei medicale şi staisfacerea nevoilor începe odată ci internarea bolnavilor în spital, ea trebuie să fie o gazdă bună şi atentă deoarece pacienţii rupându-se de mediul său obişnuit, intrând într-un mediu cu totul nou, asistenta trebuie să înlăture teama de necunoscut a pacientului şi să inspire încredere şi siguranţă. Primirea trebuie să fie caldă, pacientul să vadă un prieten în personalul secţiei şi să risipim starea de axietate.

Asistenta medicală care primeşte pacientul trebuie să fie o gazdă bună şi atentă, se va prezenta bolnavului, va prezenta echipa de medici, prsonalul în subordine şi va vorbi despre restul echipei care lucrează după-amiază şi noaptea. Se va interesa de vârsta bolnavului, locul de muncă, aspect familial şi probleme personale. Va prezenta bolnavii din salon, va arăta patul şi noptiera unde să-şi aşeze lucrurile, lampa de la capul patului şi soneria.

Bolnavul va fi amplasat în salon cu bolnavi de aceeaşi categorie, cu evoluţie normală, cu preocupări asemănătoare. Acest deziderat este mai greu de realizat în saloanele mari 6-7 paturi; spitalele moderne trebuie să asigure saloane de 1-4 paturi. Saloanele trebuie să fie luminate, aerisite, cu temperatura în jur de 20-22o C, să fie creat un climat de linişte şi ordine. Asistenta trebuie să arate noului pacient baia, grupul sanitar, orificiul şi sala de mese, să vadă dacă are obiecte de toaletă: prosop, săpun, perie şi pastă de dinţi.

Primirea caldă şi ospitalieră, alături de celălalte elemente specificate anterior, au introdus pacientului în noul mediu, în condiţii în care teama de necunoscut a dispărut, cel puţin parţial.26

În munca de îngrijire a pacienţilor rolul asistentei medicale este covârşitor. Ea reprezintă veriga principală a întregului proces de îngrijire, constituind o adevărată punte de legătură între medic, care prescrie tratamentul şi bolnav, asupra căruia trebuie să se răsfrângă totalitatea măsurilor terapeutice indicate.

Marea răspundere legată de îngrijirea unui pacinet presupune o serie de calităţi absolute indispensabile îndeplinirii acestei înalte misiuni. În general asistenta medicală trebuie să posede două grupe de calităţi, una privind

26 Mihăilescu M., Chirurgie pentru cadre medi, Editura Medicală, 1979, pag. 28-29.37

Page 38: Neo Pancreas

activitatea ei directă în munca de îngrijire, cealaltă menită să inspire încrederea bolnavului care trebuie să primească ajutorul medical.

Prima grupă cuprinde elemente de ordin profesional. Astfel asistenta medicală trebuie să aibă o bună pregătire teoretică dublată de cunoştinţe practice dobândite prin munca de zi cu zi la patul pacientului. De asemenea să fie foarte conştiincioasă şi conştientă de faptul că neexecutarea unei prescripţii executarea greşită sau neexecutarea la timp pot avea consecinţe grave, mergând până la pierderea unei vieţi omeneşti. În munca de îngrijire, asistenta medicală trebuie să dea dovadă de mult devotament care să meargă până la abnegaţie, să situeze interesle serviciului mai presus de orice interese personale.

A doua grupă de calităţi, menite să inspire încrederea pacientului, sunt în foarte strânsă legătură cu comportarea asistentei medicale în general. Asistenta medicală trebuie să apară în permanenţă în faţa pacientului într-o ţinută vestimentară corectă şi îngrijită. Să se adreseze bolnavului cu blândeţe, dar să ştie să arate o hotărâre calmă, atunci când trebuie să aducă la îndeplinire un tratament pe care pacientul îl refuză. Momentele libere să le folosească umplând timpul pacientului prin conversaţii serioase, lecture recreative sau prin informarea bolnavilor asupra problemelor de educaţie sanitară.27

Atribuţiile asistentei medicale

Asistenta medicală are următoarele atribuţii în legătură cu îngrijirea bolnavilor:

Efectuează tratamente bolnavilor şi asigură întreaga îngrijire a acestora, în conformitate cu indicaţiile date de medici;

Răspunde de igiena individuală a bolnavilor internaţi; Asigură toaleta şi igiena individuală abolnavilor care nu se pot ajuta

singuri; Primeşte rufăria de pat şi de corp şi face patul bolnavului ajutată de

infirmieră; Aşează bolnavul în pat, aşează şi ia urinarul şi plosca la cazurile

deosebite, fiind ajutată în aceste munci de infirmieră; Ajută bolnavii să facă mişcări, deplasări la la W.C., la spălător, la

serviciul de radiografie etc.; Supraveghează şi ajută bolnavii grav şi pe cei agitaţi;

27 Păunescu Constantin, Manual pentru surori medicale, Editura Medicală, Bucureşti, 1963, pag. 184-185.38

Page 39: Neo Pancreas

Controlează curăţenia bolnvilor nou-internaţi; Măsoară şi înregistrează zilnic temperatura bolnavilor; Cântăreşte bolnavii şi înregistrează greutatea în conformitate cu

indicaţiile primite; Supraveghează în permanenţă starea bolnavilor şi aduce la

cunoştiinţă medicului orice schimbare în starea lor; Însoţeşte pe medici la vizită sau contravizită, însemnându-şi în

caietul de activitate toate prescripţiile medicului; Răspunde neîntârziat la chemarea bolnavilor şi în caz de urgenţă,

anunţă fără întârziere medicul de salon sau medicul de gardă; Se îngrijeşte de trimiterea la timp a produselor pentru examenele de

laborator, răspunde de aducerea la timp a rezultatelor şi ataşarea lor pe foaia de observaţie; însoţeşte bolnavii la serviciile de diagnostic şi tratament;

Aplică tratamente bolnavilor din salon conform prescripţiilor medicale. Asistenta are sarcina de a aplica în practică cunoştiinţele învăţate în perioadele de şcolarizare şi de aş-i împrospăta cunoştinţele, fiind un factor activ în asigurarea asistenţei bolnavilor.

Toate tratamentele efectuate de asistenta medicală se fac la indicaţia, supravegherea şi răspunderea medicilor. Asistele răspund în cazul când nu au aplicat tratamentele în conformitate cu indicaţiile date de medic. Ele au datoria ca, ori de câte ori să ceară lămuriri suplimentare medicului şi să sesizeze imediat medicul, ori de câte ori apare o stare neobişnuită în evoluţia bolnavului căruia îi aplică tratamentul.

Răspunde de predarea condiţiilor de prescripţii medicale la farmacie, de preluarea medicamentelor, păstrarea şi distribuţia lor la bolnavi;

Ajută bolnavii la administrarea medicamentelor şi la hrănirea lor conform indicaţiilor primite, sesizând celor în drept orice abatere a acestora de la prescripţiile făcute;

Execută pregătirea preoperatorie şi supraveghează îndeaproape bolnavii operaţi, în stare gravă şi agitaţi.28

Pregătirea preoperatorie a bolnavului trebuie făcută de către asistenta medicală arătându-i bolnavului şi ajutându-l să treacă cu uşurinţă de gândul intervenţii chirurgicale, convingându-l că această soluţie este în avantajul său şi că după efectuarea intervenţiei îşi va putea relua activitatea anterioară în condiţii

28 Idem 27, pag. 273-274.39

Page 40: Neo Pancreas

mult mai bune. Se va urmări înlăturarea tuturor factorilor nocivi din preajma bolnavului, va fi încurajat, va fi însoţit de asistentă la probele funcţionale şi examenele de specialitate, va fi înlesnită vizita familiei, la fel în camera de zi va avea la dispoziţie ziare, reviste, va putea urmări programe de televiziune.

Asistenta va avea grijă ca bolnavul să se odihnească, să aibă un somn liniştit, să se combată eventuale tulburări psihice, la fel se va combate durerea, precum şi alte simptome care-i provoacă discomfort (prurit, greţuri, vărsături etc.). Personalul mediu trebuie să dea dovada de mult profesionalism şi conştiinciozitate în pregătirea psihică a bolnavului, pentru intervenţia chirurgicală. Se va explica bolnavului, pe înţelesul lui, necesitatea şi mersul intervenţiei operatorii şi anesteziei.

Asistenta va asigura bolnavul că totul se va desfăşura în condiţii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezişti, asistente medicale) va face totul ca intervenţia să se desfăşoare bine. Ea va da câteva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi transferat la secţia de operaţie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul.

Echipa de la blocul operator trebuie să facă acelaş lucru: să preia bolnavul, să-l asigure că totul se va desfăşura normal, să-i explice înainte de a acţiona asupra lui ceea ce urmează a-i face: o injecţie intramusculară sau intravenoasă şi scopul pentru care i se leagă antebraţele şi coapsele pe masa de operaţie, fapt că în urma injecţiei intravenoase care i se face urmează să adoarmă, că apoi se va trezi la pat sau în salonul de terapie intensivă, operat şi cu o stare mai bună etc.

Punerea în temă a bolnavului cu toate aceste acţiuni care se desfăşoară asupra lui este pentru a se îndepărta teama de necunoscut şi surprizele neplăcute dureroase, deseori factori de stres extrem de importanţi, care pot determina accidente foarte grave.29

Răspunde de pregătirea şi sterilizarea instrumentarului şi aparaturii necesare aplicării tratamentului şi de păstrarea în bune condiţii a instrumentelor şi aparatelor medicale încredinţate personal, precum şi de cele care se folosesc în comun;

Participă la munca de educaţie sanitară a bolnavilor, la toate formele de instruire iniţiate în spital pentru ridicarea nivelului profesional;

29 Mihăilescu M., Daschevici, Chirurgie, Editura Medicală, 2007, pag. 534-535.40

Page 41: Neo Pancreas

Instruieşte bolnavii privind comportarea lor pe timpul spitalizării.30

II.3. MATERIALE ŞI METODE

Studiul cazurilor cu cancer de pancreas, s-a efectuat în secţia de Oncologie a Centrului de Diagnostic şi Tratament N. Bălcescu, Piteşti.

Pentru efectuarea acestei lucrări ,, Nursingul pacientului cu cancer de pancreas” am folosit ca material de studiu foaia de observaţie clinică, observarea clinică a pacienţilor dar şi interviul planificat cu pacienţii, urmărind date clinice şi paraclinice înregistrate din momentul internării, pe parcursul internării dar şi la externare.

Satistica pacienţilor a fost făcută pe anul 2012 în Spitalul Judeţean de Urgenţă, Piteşti unde s-au înregistrat 97 de cazuri în ceea ce priveşte cancerul de pancreas clasificându-se în:

49 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă capul pancreasului;

5 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă ampula Vater;

21 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă corpul pancreasului;

17 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă leziune depăşind pancreasul;

5 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă pancreas, fără precizare.

Am luat în studiu un număr de 3 pacienţi internaţi în secţia de Oncologie cărora li s-a întocmit o foaie de observaţie care a cuprins:

Date personale; Antecedente personale; Diagnosticul complet; Date privind istoricul bolii; Simptome şi semne;

30 Idem 27, pag. 174.41

Page 42: Neo Pancreas

Date de laborator; Tratamentul urmat; Medicaţia asociată.

II.3.1. Prezentare cazuri R.G., sex: masculin, vârsta:63 ani, diagnostic: Neoplasm pancreas; M.V., sex:masculin, vârsta:66 ani, diagnostic: Neoplasm cap

pancreas; P.V., sex: feminin, vârsta:54 ani, diagnostic: Tumoră malignă

pancreas fără precizare.2.4. DATE STATISTICE PRIVIND CAZURILE DE CANCER DE

PANCREAS ÎN ANUL 2012 LA SPITALUL JUDEŢEAN PITEŞTI

Numărul pacienţilor internaţi în Centrul de Diagnostic şi Tratament N.Bălcescu, Piteşti pe Secţia de Oncologie în anul 2012 cu cancer de pancreas este de 97 pacienţi, dintre care:

49 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă capul pancreasului;

5 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă ampula Vater;

21 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă corpul pancreasului;

17 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă leziune depăşind pancreasul;

5 pacienţi au fost diagnosticaţi cu Tumoră malignă pancreas, fără precizare.

Clasificânduse pe: Sexe: masculin şi feminin; Categorii de vârste: sub 44 ani; între 45-74 ani; peste 74 ani; Mediul de viaţă: urban şi rural.

Tebelul 1. Clasificarea cancerului de pancreas la numărul de pacienţi

Nr.total de pacienţi

Tumoră malignă capul pancreasului

Tumoră malignă ampula Vater

Tumoră malignă corpul pancreasului

Tumoră malignă leziuni depăşind pancreasul

Tumoră malignă pancreas, fără precizare

Nr.pacineţi 97 49 5 21 17 5% 100% 51% 5% 22% 18% 5%

42

Page 43: Neo Pancreas

Statistica tumorilor pancreatice de natură malignă arată o creştere considerabilă în ceea ce priveşte Tumora malignă capului pancreasului în rândul pacienţilor fiind prezentă în mai mult de jumătate din cazurile diagnosticate cu un procent de 51%.

Rata de diagnosticare în cazul Tumorei amligne ampula Vater are un procent mic de 5% din cazurile diagnosticate în ceea ce priveşte cancerul de pancreas.

O rată destul de crescută în ceea ce priveşte tumorile cancerului de pancreas este întâlnită şi la Tumora malignă corpului pancreasului având un procent de 22%.

Un procentaj de 18% întâlnim la Tumora malignă depăşind pancreeasul, în ceea ce priveşte diagnosticul în rânudul pacienţilor internaţi în anul 2012.

La fel ca şi în cazul Tumorei maligne ampula Vater întâlnim o rată de diagnosticare de 5% în ceea ce priveşte Tumora malignă pancreas,fără precizere întâlnită în diagnosticul pacienţilor internaţi pe Secţia de Oncologie.

Statisticile pacienţilor dignosticaţi cu Tumoră malignă capul pancreasului internaţi în anul 2012, Centru de Diagnostic şi Tratament N.Bălcescu, Piteşti, Secţia Oncologie s-a ridicat la 49 de dintre care:

35 de pacienţi sunt de sex masculin şi 14 de sex feminin; 19 pacienţi provin din mediul urban şi 30 din mediul rural;

43

Page 44: Neo Pancreas

10 pacienţi fac parte din categoria de vârstă sub 44 ani, 24 de pacienţi fac parte din categoria între 45-74 ani iar 15 pacienţi fac parte din categoria de vârstă peste 75 ani.

Tabelul 2. Distribuţia pacienţilor pe sexe

Masculin FemininNr. Pacienţi 35 14

% 71% 29%

Număr total de pacienţi49100%

Sexul masculin are o rată mai mare decât cel feminin în ceea ce priveşte diagnosticul Tumoră malignă capul pancreasului.

Tebelul 3. Distribuţia pacienţilor pe mediul de viaţăUrban Rural

Nr. Pacienţi 19 30% 39% 61%

Număr total de pacienţi49100%

44

Page 45: Neo Pancreas

În mediul de viaţă rural rata de diagnosticare în ceea ce priveşte Tumora malignă capul pancreasului este mai crescută faţă de mediul urban.

Tabelul 4. Distribuţia pacienţilor pe categorii de vârstăSub 44 ani 45-74 ani Peste 75 ani

Nr. Pacienţi 10 24 15% 20% 49% 31%

Număr total de pacienţi49100%

Satistica în ceea ce priveşte categoriile de vărstă în Tumora malignă capul pancreasului este mai frecventă la pacienţii între 45-74 ani.

45

Page 46: Neo Pancreas

Statisticile pacienţilor dignosticaţi cu Tumoră malignă ampula Vater internaţi în anul 2012, Centrul de Diagnostic şi Tratament N.Bălcescu, Piteşti, Secţia Oncologie s-a ridicat la 5 de dintre care:

3 de pacienţi sunt de sex masculin şi 2de sex feminin; 2 pacienţi provin din mediul urban şi 3din mediul rural; 1 pacient face parte din categoria de vârstă sub 44 ani, 2 de

pacienţi fac parte din categoria între 45-74 ani iar 1 pacient face parte din categoria de vârstă peste 75 ani.

Tabelul 5. Distribuţia pacienţilor pe sexeMasculin Feminin

Nr. Pacienţi 3 2% 60% 40%

Număr total de pacienţi5

100%

În ceea ce priveşte statistica pe sexe a pacienţilor, sexul predominant este cel masculin în acest diagnostic Tumora malignă ampula Vater faţă de cel feminin.

Tabelul 6. Distribuţia pacienţilor pe mediul de viaţăUrban Rural

Nr. Pacienţi 2 3% 40% 60%

Număr total de pacienţi5

100%

46

Page 47: Neo Pancreas

Distribuţia pacienţilor pe mediul de viaţă diagnosticaţi cu Tumoră amlignă ampula vater este mai frecventă în mediul rural 60%, faţă de cel urban 40%.

Tebelul 7. Distribuţia pacienţilor pe catergorii de vârstăSub 44 ani 45-74 ani Peste 75 ani

Nr. Pacienţi 1 3 1% 20% 60% 20%

Număr total de pacienţi5

100%

Se constată o creştere în ceea ce îi priveşte pe pacienţii între 45-74 de ani cu diagnosticul Tumoră malignă ampula Vater faţă de celelalte grupe de vârste.

47

Page 48: Neo Pancreas

Statisticile pacienţilor dignosticaţi cu Tumoră malignă capul pancreasului internaţi în anul 2012, Centrul de Diagnostic şi Tratament, Piteşti, Secţia Oncologie s-a ridicat la 49 de dintre care:

49 de pacienţi sunt de sex masculin şi 35 de sex feminin; 19 pacienţi provin din mediul urban şi 30 din mediul rural; 10 pacienţi fac parte din categoria de vârstă sub 44 ani, 24 de

pacienţi fac parte din categoria între 45-74 ani iar 15 pacienţi fac parte din categoria de vârstă peste 75 ani.

Tabelul 8. Distribuţia pacienţilor pe sexeMasculin Feminin

Nr. Pacienţi 15 6% 71% 29%

Număr total de pacienţi21100%

Incidenţa în ceea pe priveşte Tumora malignă corpului pancreasului este mai crescută la sexul masculin 71% faţă de cel feminin care reprezintă 29%.

Tabelul 9. Distribuţia pacienţilor pe mediul de viaţăUrban Rural

Nr. Pacienţi 14 7% 67% 33%

Număr total de pacienţi21100%

48

Page 49: Neo Pancreas

În urma studiului efectuat pe mediul de viaţă al pacienţilor diagnosticaţi cu Tumoră malignă corpului pancreasului este mai răspândită în mediul urban faţă de cel rural. Tabloul 10. Distribuţia pacienţilor pe categorii de vârstă

Sub 44 ani 45-74 ani Peste 75 aniNr. Pacienţi 5 11 5

% 20% 60% 20%

Număr total de pacienţi21100%

Analizând din punct de vedere al cazurilor pe categorii de vârstă incidenţa mai mare şi de această dată o întâlnim la pacienţii între 45-74.

49

Page 50: Neo Pancreas

Statisticile pacienţilor dignosticaţi cu Tumoră malignă leziuni depăţind pancreasului internaţi în anul 2012, Centrul de Diagnostic şi Tratament N.Bălcescu, Piteşti, Secţia Oncologie s-a ridicat la 17 de dintre care:

10de pacienţi sunt de sex masculin şi 7 de sex feminin; 10 pacienţi provin din mediul urban şi 7 din mediul rural; 3 pacienţi fac parte din categoria de vârstă sub 44 ani, 10 de

pacienţi fac parte din categoria între 45-74 ani iar 4 pacienţi fac parte din categoria de vârstă peste 75 ani.

Tabelul 11. Distribuţia pacienţilor pe sexeMasculin Feminin

Nr. Pacienţi 10 7% 59% 41%

Număr total de pacienţi17100%

Se observă şi de această data o incidenţă mai mare la sexul masculin ca şi în celelalte tumori ale pancreasului faţă de sexul feminin.

Tabelul 12. Distribuţia pacienţilor pe mediul de viaţăUrban Rural

Nr. Pacienţi 10 7% 59% 41%

Număr total de pacienţi17100%

50

Page 51: Neo Pancreas

Statistica în ceea ce priveşte mediul de viaţă al pacienţilor diagnosticaţi ci Tumoră malignă leziune depăşind pancreasul este mai desc întâlnită în mediul urban.

Tabelul 13. Distribuţia pacienţilor pe grupe de vârsteSub 44 ani 45-74 ani Peste 75 ani

Nr. Pacienţi 3 10 4% 18% 59% 24%

Număr total de pacienţi17100%

O prevalescenţă mai ridicată a pacienţilor diagnosticaţi cu Tumoră malignă leziune pancreas în ceea ce constă categoriile de vârste este la pacienţii între 45-74 ani faţă de grupele de vârstă sub 44 ani şi peste 75 ani unde cazurile sunt mai puţin des întâlnite.

51

Page 52: Neo Pancreas

Statisticile pacienţilor diagnosticaţi cu Tumoră malignă pancreas, fără precizare internaţi în anul 2012 Centrul de Diagnostic şi Tratament, Piteşti, Secţia Oncologie s-a ridicat la 5 dintre care:

2 pacienţi de sex masculin şi 3 de sex feminin; 3 pacienţi provin din mediul urban iar 4 din mediul rural; 1 pacient face parte din categoria de vârstă sub 44 ani, 2 fac parte

din categoria de vârstă între 45-74 ani, iar 2 pacienţi fac parte din categoria de peste 75 ani.

Tabelul 14. Distribuţia pacienţilor pe sexeMasculin Feminin

Nr. Pacienţi 2 3% 40% 60%

Număr total de pacienţi5

100%

Distribuţia pacienţilor cu Tumoră malignă, fără precizare pe sexe este mai frecventă la sexul feminin cu un procent de 60% faţă de cel masculin 40%.

Tabelul 15. Distribuţia pacienţilor pe mediul de viaţăUrban Rural

Nr. Pacienţi 3 2% 60% 40%

Număr total de pacienţi5

100%

52

Page 53: Neo Pancreas

Mediul urban în ceea ce priveşte incidenţa Tumorei pancreasului, fără precizare este mai mare în mediul urban faţă de cel rural.

Tablou 16. Distribuţia pacienţilor de categorii de vârsteSub 44 ani 45-74 ani Peste 75 ani

Nr. Pacienţi 1 2 2% 20% 40% 40%

Număr total de pacienţi5

100%

53

Page 54: Neo Pancreas

Analizând din punct de vedere al categoriilor de vârste al pacientului diagnosticat cu Tumoră malignă pancreas fără precizare, s-a observat că există un echilibru între categoriile de vârstă între 45-74 ani şi cele de peste 75 ani.

Prezentare caz 1

Culegerea datelor

Nume şi prenume: R.G.

Sex: masculin;

Data naşterii: 02.01.1950;

Domiciliul legal: Localitatea Ticveni, Judeţul Argeş;

Cetăţenie: român;

Ocupaţia: pensionar;

Nivel de instruire: liceu;

Tipul internării: trimitere medic de familie;

54

Page 55: Neo Pancreas

Criteriu internare: nedeplasabil;

Diagnostic de internare: Neoplasm pancreas OP.

Diagnostic la 72 ore: Neoplasm pancreas OP.

Diagnostic principal la externare: Polinevrită mixtă, insuficienţă hepatică.

Motivele internării: stare generală alterată, subicter conjunctival, dureri abdominale, dureri ale membrelor inferioare, parastezie ale membrelor inferioare, lipsa poftei de mâncare, greaţă şi vărsături, hipertermie.

Alergii: nu este.

Anamneză

a) Antecedente herdo-colaterale: fără importanţă;b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

hipertensiune arterială;c) Condiţii de viaţă: bune;d) Comportamente (fumat, alcool etc): nu fumează, nu

consumă alcool.

Istoricul bolii: bolnavul în evidenţa serviciilor oncologice se internează cu stare generală alterată, paloare tegumentară, astenie fizică, parestezii şi dureri ale membrelor inferioare, greaţă şi vărsături.

Examenul obiectiv

a) Stare generală: alterată;b) Stare de nutriţie: scăzută;c) Facies: palid;d) Mucoase: subicter conjunctival;e) Tegumente: palide;f) Fanere: normale;g) Ţesut conjunctiv-adipos: normal;h) Sistem ganglional: nepalpabil;

55

Page 56: Neo Pancreas

i) Sistem muscular: normal;j) Sistem osteo-articular: dureri ale membrelor inferioare

. Aparat respirator: torace de conformaţie normală, sonoritate

pulmonară normală, murmur vezical prezent.

Aparat cardiovascular: tensiunea arterială este 100/60 mmHg, zgomote cardiace ritmice.

Aparat digestiv: limbă saburală, tranzit intestinal prezent, jenă la palpare în epigastru, abdomen de aspect normal.

Ficat, căi biliare, splină: splina nepalpabilă, cula biliară mărită în volum, dureri moderate la palparea ficatului.

Aparat uro-genital: urină normocromă, renale simple, micţiuni spontane.

Examenul de laborator

Nr.Crt. Analiza. cerută Valoarea obţinută Valoarea normală

1 Creatinină 1,15 mg/dl 0,70-1,50 mg/dl

2 Fosfatază alcalină 1060 U/L 98,0-279,0 U/L

3 Glicemie 91 mg/dl 70,00-15,00 mg/dl

4 GGT 1346 U/L 7,0-50,0 U/L

5 TGO 1308 U/L 0,00-37,00 U/L

6 TGP 1747 U/L 00,0-40,00 U/L

7 Uree serică 46 mg/dl 15,00-50,00 mg/dl

Tratament

56

Page 57: Neo Pancreas

a) Chimioterapie cu gemicitabină 1000 mg/ m2 săptămână i.v. x3 săptămâni (1,8,15), urmat de o săptămână pauză apoi reluareaciclului în ziua 29;

b) 5-fluorouracil 600 mg/m2/ zi i.v. bolus, săptămânal.

Nevoile nesatisfăcute:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;2. Nevoia de a bea şi a mânca;3. Nevoia de a elimina;4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;5. Nevoia de a dormi şi a se odihni;6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;7. Nevoia de a comunica.8. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite

normale.

Planul de îngrijire al pacientului

Nevoia fundamentală

Diagnostic nursing

Obiective Intervenţii nursing

Evaluare

De a respira şi a avea o bună circulaţie.

Pacientul prezintă H.T.A.

Pacientul să aibă o frecvenţă normală a respiraţiei şi a T.A.

Administrarea medicaţiei prescrise de medic, măsurarea pulsului, respiraţiei şi a T.A.

Pacientul are T.A. în valori normale 130/70 mmHg.

De a bea şi a mânca.

Alterarea stării de nutriţie datorită procesului infecţios manifestat prin greaţă şi

Pacientul să nu prezinte semn de deshidratare, greţuri şi vărsături prin menţinerea metabolismului printr-o

Servirea mesei pacientului cu o alimentaţie bogată în proteine şi lipide la o temperatură moderată, la ore

Pacientul îşi reia alimnetaţia, se alimentează sănătos şi corespunză-tor.

57

Page 58: Neo Pancreas

vărsături. alimentaţie adecvată.

regulate.

De a elimina. Urină normocromă sub valorile normale.

Pacientul să elimine o cantitate de diureză în valori fiziologice normale şi nedureroasă.

Recoman-dăm pacientului consumarea alimentelor şi lichidelor ce favorizează eliminarea.

Pacientul are o diureză în valori normale.

De a se mişca şi a avea o bună postură.

Parestezi şi dureri ale membrelor inferioare; dureri epigastrice iradiate dorsal.

Pacientul să prezinte o mobilitate şi o postură cât mai bună.

Încercăm împreună cu pacientul un program de exerciţii fizice moderate, adaptate capacităţii fizice ale pacientului.

Pacientul are o bună mobilitate şi postură.

De a dormi şi a se odihni.

Incapacita-tea în ceea ce priveşte odihna datorită durerilor.

Pacientul trebuie să aibă parte de o odihnă favorabilă, atât cantitativ, cât şi calitativ.

Administrarea medicaţiei prescrise de medic. Învăţăm pacientul tehnici de relaxare şi modalităţi care să-i favorizeze odihna.

Pacientul prezintă o stare de odihnă favorabilă organismu-lui.

De a se îmbrăca şi dezbrăca.

Parestezii ale membrelor inferioare.

Pacientul să se poată îmbrăca singur, şi să-şi aleagă corespunzător îmbrăcămintea ţinând cont de climatul de afară.

Supraveghem pacientul să-şi aleagă singur ţinuta şi-l ajutăm să se îmbrace.

Pacientul îmbunătă-ţeşte stilul vestimentar şi se îmbracă singur.

De a comunica.

Pacientul prezintă stare generală alterată şi nu

Îmbunătăţirea comunicării cu alţi pacienţi în ceea ce priveşte starea de

Ascultăm pacientul şi îi transmitem siguranţă şi sprijin, astfel

Pacientul prezintă o stare generală îmbunătă-

58

Page 59: Neo Pancreas

comunică. sănătate pentru a determina nevoia afectată.

încât pacientul să comunice deschis şi fără nici o reţinere.

ţită.

De a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.

Hipertermie datorită procesului inflamator manifestat prin temperatură 37,9o C.

Pacientul să aibă temperatura corporală normală în 2 zile. Pacientul să prezinte stare de bine, îmbunătăţirea confortului.

Asigur o tempratură ambiantă. Supraveghez temperatura corpului, pulsul,tensiunea arterială şi respiraţia. Administrez soluţiile perfuzabile pentru reechilibrare.

Pacientul are o temperatură corporală în limitele normale 37oC resimţind o stare generală bună.

Nivelul de dependenţă al pacientului

Nr. Crt.

Nevoia fundamentală Nivel 1Autonomă

Nivel 2Moderată

Nivel 3Majoră

Nivel 4Totală

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.

2. Nevoia de a bea şi a mânca.

3. Nevoia de a elimina. √

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.

6. Nevoia de a se îmbraca şi dezbraca.

7. Nevoia de a păstra temperatura corpului în

59

Page 60: Neo Pancreas

limite normale.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.

9. Nevoia de a evita pericolele.

10. Nevoia de a comunica. √

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării.

13. Nevoia de a se recrea. √

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

Total 27 puncte, rezultă dependenţă de gradul 2, ceea ce înseamnă că pacientul are o dependenţă moderată.

Concluzii Pacientul R.G. se internează pentru copletarea terapiei sub control

biologic, s-a aplicat o serie de citostatice bine suportată, alterând cu nevoile de îngrijire autonome şi delegate acordate de asistenta medicală.

Se externează cu recomandările:

a) Evitarea efortului fizic si a stresului;b) Continuarea şi respectarea medicaţiei recomandate;c) Dispensarizarea prin medicul de familie şi control oncologic la 21 zile.

60

Page 61: Neo Pancreas

Prezentare caz 2

Culegerea datelor

Numeşi prenume: M.V;

Sex: masculin;

Data naşterii: 18.04.1947;

Domiciliul legal: Sat Valea Mare, Judeţul Argeş;

Cetăţenie: român;

Ocupaţia: pensionar;61

Page 62: Neo Pancreas

Nivel de instruire: liceu;

Tipul internării: trimitere medic de familie;

Criteriu internare: deplasabil;

Diagnosticul de internare: Neoplasm cap pancreas;

Diagnosticul la 72 ore: Neoplasm cap pancreas;

Diagnostic principal la externare: Tumoră malignă a capului pancreasului;

Motivele internării: stare generală alterată,durere transversală deasupra ombilicului, icter, prurit, greaţă, vărsături, respiraţie şuierătoare însoţită de anxietate.

Alergii: nu este alergic.

Anamneză

a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice: H.T.A.;c) Condiţii de viaţă şi muncă: stres;d) Comportamente (fumat,alcool etc.): fumează, consumă

alcool.

Istoricul bolii: bolnavul în evidenţa servicilor oncologice se internează cu stare generală alterată, dureri în epigastru, diaree persistentă, greaţă,vărsături, scădere în greutate, prurit.

Examenul obiectiv

a) Stare generală: alterată;b) Stare de nutriţie: scăzută;c) Facies: palid;d) Mucoase: icter, umede;

62

Page 63: Neo Pancreas

e) Tegumente: palide;f) Fanere: normal;g) Ţesut conjunctiv adipos: satisfăcător;h) Sistem ganglional: nepalpabil;i) Sistem muscular: scăzut;j) Sistem osteo-articular: bun.

Aparat respirator: torace cu sonoritate şuierătoare, murmur vezicular prezent;

Aparat cardiovascular: cord mărit în volum la percuţie, zgomote cardiace ritmice, T.A=180 /90 mmHg;

Aparat digestiv: tranzit intestinal prezent, limbă saburală;

Ficat, căi biliare, spină: colecist dureros la palpare, splină nepalpabilă;

Aparat uro-genital: loje renale dureroase, urină normocromă, micţiuni spontane.

Examenul de laborator

Nr.Crt. Analiza. cerută Valoarea obţinută Valoarea normală

1 Creatinină 0,73 mg/dl 0,70-1,50 mg/dl

2 Fosfatază alcalină 153 U/L 98,0-279,0 U/L

3 Glicemie 185 mg/dl 70,00-15,00 mg/dl

4 GGT 121 U/L 7,0-50,0 U/L

5 TGO 27 U/L 0,00-37,00 U/L

6 TGP 61 U/L 00,0-40,00 U/L

7 Uree serică 32 mg/dl 15,00-50,00 mg/dl

63

Page 64: Neo Pancreas

Tratament

a) Gemcitabină: 1000 mg/ m2 perfuzie 15‛ săptămânal x 7, se repetă în săptămâna 9, în ciclul 2 în zilele:1,8,15. Se repetă în ziua 29.

Nevoile nesatisfăcute:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;2. Nevoia de a bea şi a mânca;3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură4. Nevoia de a elimina;5. Nevoia de a dormi şi a se odihni;6. Nevoia de a comunica;7. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi

mucoasele.

Planul de îngrijire al pacientului

Nevoia fundamentală

Diagnostic nursing

Obiective Intervenţii Evaluare

De a respira şi a avea o bună circulaţie.

Respiraţie şuierătoare, însoţită de anxietate

Pacientul să aibă posturi adecvate care să-i favorizeze respiraţia.

Înlăturarea obiceiurilor dăunătoare (tabagism, mese copioase).

Pacientul prezintă o stare generală bună.

De a bea şi a mânca.

Senzaţii de greaţă şi vărsături.

Pacientul să prezinte un aport alimentar

Servirea mesei se va face într-un

Pacientul nu mai prezintă greaţă şi

64

Page 65: Neo Pancreas

în funcţie de necesităţile acestuia.

cadru cât mai sigur sau în grup.

vărsături, se alimentează corespunzător.

De a se mişca şi a avea o bună postură.

Scăderea tonusului muscular datorită alimentaţiei nesănătoase.

Pacientul să participe la activităţi fizice pentru a avea o bună postură.

Educăm pacientul să participe la activităţi fizice şi să evite tabagismul, mesele bogate în grăsimi.

Pacientul îndeplineşte programul fizic.

De a elimina. Absenţa peristaltismului implicit a scaunului.

Reluarea peristaltismului şi implicit a scaunului. Supravegeherea apariţiei scaunului în 12 ore postoperator.

Evaluăm bilanţul hidric, ascultăm zgomotele intestinale, urmărim apariţia scaunului

Pacientul prezintă tranzit pentru gaze şi materii fecale în 12 h.

De a dormi şi a se odihni.

Pacientul prezintă insomni.

Înlăturarea insomniei, pacientul să prezinte un somn corespunzător.

Observăm dacă perioada de somn corespunde necesităţii organismu-lui, asigurând linişte însoţită de o temperatură optimă.

Pacientul are un somn liniştit.

De a coumunica.

Alterarea comunicării datorită stării

Pacientul să poată comunica adecvat stările

Supraveghe-rea în permanenţă

Pacientul prezintă o deschidere în

65

Page 66: Neo Pancreas

de sănătate. de sănătate. a pacientului, dăm posibilitatea pacientului să ia singur deciziile.

ceea ce priveşte counicarea şi luarea deciziilor singur.

De a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.

Dificultatea în a-şi asigura îngrijiri de igienă. Incapacitatea de a se spăla, pieptăna de a-şi îngriji fanelele. slăbiciune postoperatorie.

Pacientul să fie îngrijit adecvat postoperator efectuându-se igienă pe rgiuni la pat în prima zi postoperatorie.

Servim pacientul la pat cu tot ce are nevoie. Ajutăm pacientul să-şi facă toaleta pe regiuni.

Pacientul prezintă un nivel satisfăcător postoperator şi este îmbrăcat adecvat mediului spitalicesc.

Nivelul de dependenţă al pacientului

Nr. Crt.

Nevoia fundamentală Nivel 1Autonomă

Nivel 2Moderată

Nivel 3Majoră

Nivel 4Totală

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.

2. Nevoia de a bea şi a mânca.

3. Nevoia de a elimina. √

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.

6. Nevoia de a se îmbraca şi dezbraca.

7. Nevoia de a păstra temperatura corpului în limite normale.

66

Page 67: Neo Pancreas

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.

9. Nevoia de a evita pericolele.

10. Nevoia de a comunica. √

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării.

13. Nevoia de a se recrea. √

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

Total 24 puncte rezultă dependenţă de gradul 2, ceea ce înseamnă că pacientul are o dependenţă moderată.

Concluzii

Bolnavul M.V. în evidenţa serviciului oncologic se internează pentru contiunarea terapiei de specialitate, sub control biologic s-a efectuat o serie de citostatice bine suportată în concordanţă cu acordarea nevoilor fundamentale nesatisfăcute, autonome de asistenţa medicală.

Se externează cu recomandările:

a) Evitarea efortului fizic, stresului, expunerea la temperaturi înalte;b) Dispensarizarea prin medicul de familie:c) control oncologic periodic.

67

Page 68: Neo Pancreas

Prezentare caz 3

Culegerea datelor

Nume şi prenume: P.D.;

Sex: feminin;

Data naşterii:29.08.1959

Domiciliul legal: Localitatea Domneşti, Judeţul Argeş;

Cetăţenie: română;

Ocupaţia:salariat;

68

Page 69: Neo Pancreas

Nivel de instruire: liceu;

Tipul internării: trimitere doctor de familie;

Criteriu internare: deplasabil;

Diagnostic de internare: Neoplasm pancreas OP.;

Diagnostic la 72 ore: Tumoră malignă corpului pancreasului;

Diagnostic principal la externare: Tumoră malignă pancreas, fără precizare;

Motivele internării: stare generală alterată, dureri în epigastru, scădere ponderală scaun albicios decolorat, greaţă, vărsături.

Alergii: nu este alergică;

Anamneză

a) Antecedente heredo-colaterale: neconcludente;b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

menarhă la 13 ani;c) Condiţii de viaţă: stil de viaţă nesănătos;d) Comportamente (fumat, alcool etc.): fumează, consumă

alcool şi mănâncă nesănătos.

Istoricul bolii: bolnava în evidenţa servicilor oncologice, se internează prezentând stare de rău, icter, dureri în epigastru, greaţă, vărsături, lipsa poftei de mâncare, scădere în greutate, febră.

Examenul obiectiva) Stare generală: alterată;b) Stare de nutriţie: scăzută;c) Facies: palid, obosit;d) Mucoase: icter;e) Tegumente: deshidratate;f) Fanere: normal;

69

Page 70: Neo Pancreas

g) Ţesut conjunctiv adipos: scăzut;h) Sistem ganglionar: nepalpabil;i) Sistem muscular: scăzut;j) Sistem osteo-articular: dureri ale mebrelor superiaore.

Aparat respirator: torace cu sonoritate moderat crescută, murmur vezical prezent;

Aparat cardiovascular: T.A. = 150/80 mmHg, zgomote cardiace ritmice, cord mărit la percuţie;

Aparat digestiv: limbă saburală, tranzit intestinal prezent.

Ficat, căi biliare, splină: ficat de consistenţă crescută, splină nepalpabilă, colecist dureros la palpare.

Aparat uro-genital: urină colorată spre portocaliu, micţiuni spontane.

Examene de laborator

Nr.Crt. Analiza. cerută Valoarea obţinută Valoarea normală

1 Creatinină 0,77 mg/dl 0,70-1,50 mg/dl

2 Fosfatază alcalină 168 U/L 98,0-279,0 U/L

3 Glicemie 120 mg/dl 70,00-15,00 mg/dl

4 GGT 49 U/L 7,0-50,0 U/L

5 TGO 36 U/L 0,00-37,00 U/L

6 TGP 32 U/L 00,0-40,00 U/L

7 Uree serică 46 mg/dl 15,00-50,00 mg/dl

70

Page 71: Neo Pancreas

Tratament

a) Gemcitabină 1000 mg/m2 i.v. perfuzie (30‛) zilele 1,8,15,22;

b) Acid folinic 200mg/m2 i.v. (2h) zilele 1,8,15,22;c) 5-fluorouracil 750 mg/m2 i.v. (perfuzie 24 h) zilele

1,8,15,22.d) Se repetă la fiecare 6 săpzămâni, se începe cu ziua 43.

Nevoile nesatisfăcute:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;2. Nevoia de a bea şi a mânca;3. Nevoia de a elimina;4. Nevoia de a dormi şi a se odihni;5. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite

normale;6. Nevoia de a comunica;7. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi

mucoasele.

Planul de îngrijire al pacientului

Nevoia fundamentală

Diagnostic nursing

Obiective Intervenţii nursing

Evaluare

De a respira şi a avea o bună circulaţie.

Dispnee . Pacientul să aibă o respiraţie în valorile normale şi o stare generală bună.

Învăţarea pacientului să tuşească şi asigurarea poziţiei şezând sau semişezând.

Pacientul respiră normal şi prezintă o stare generală bună.

De a bea şi a mânca.

Alterarea nutriţiei, datorită excesului de alcool şim mâncare nesănotoasă manifestându-

Asigurarea unei alimentaţii bogate în proteine, lipide, glucide.

Se ţine cont de regimul dietetic, informând pacienta despre importanţa şi necesitatea acestui regim

Pacienta prezintă stare generală bună datorită respectării regimului

71

Page 72: Neo Pancreas

se prin greaţă şi vărsături.

care îi favorizează nevoia fundamentală afectată.

alimentar.

De a elimina. Scaun albicios decolorat.

Pacientul să aibă un tranzit intestinal normal.

Administrarea medicaţiei prescrise de medic prin înlăturarea deshidratării.

Pacientul prezintă tranzit intestinal normal.

De a dormi şi a se odihni.

Oboseală . Pacientul să înveţe um să îşi planifice activităţile cotidiene, satisfăcându-i nevoia afectată.

Observăm şi notăm funcţile vitale şi vegetative, perioada somn odihnă şi comportamentul. Ajut pacientul să se aşeze comod, să stea în decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi susţinuţi pentru relaxarea musculaturii abdominale.

Pacientul prezintă activităţi cotidiene care îi favorizează odihna .

De a păstra temperatura corpului în limite normale.

Febră . Pacienta să aibă o temperatură corporală normală care să îi favorizeze sănătatea.

Măsurarea zilică a temperaturii dimineaţa şi seara.

Pacienta prezintă o stare generală bună şi o temperatură în valorile normale.

De a comunica.

Alterarea comunicării datorită anxietăţii.

Pacienta să comunice deschis şi fără nici o reţinere faţă de cei din jur.

Liniştirea pacientei şi îmbunătăţirea comunicării cu pacienta, astfel încât aceasta să simtă siguranţă

Pacienta comunică deschis faţă de cei din jur.

72

Page 73: Neo Pancreas

din partea celor din jur.

De a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.

Dificultăţi de a urma prescripţiile de igienă.

Pacienta să fie îngrijit şi curat.

Planificăm un program de igienă cu pacienta, în funcţie de activităţile sale.

Pacienta prezintă un aspect exterior plăcut.

De a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

Pacientul duce lipsă de cunoştinţe suficiente asupra bolii, lipsa cunoaşterii măsurilor de prevenire şi a diagnosticului medical.

Pacientul să ştie în ce constă diagnosticul medical. Diminuarea stării de anxietate a pacientei înainte de inevstigaţii.

Explicăm pacientei importanţa şi scopul procedurilor în investigarea bolii.

Pacienta ştie în ce constă diagnosticul medical şi investigaţiile. Neliniştea şi anxietatea pacientului sau diminuat.

Nivelul de dependenţă a pacientului

Nr. Crt.

Nevoia fundamentală Nivel 1Autonomă

Nivel 2Moderată

Nivel 3Majoră

Nivel 4Totală

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.

2. Nevoia de a bea şi a mânca.

3. Nevoia de a elimina. √

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.

6. Nevoia de a se îmbraca şi dezbraca.

7. Nevoia de a păstra temperatura corpului în

73

Page 74: Neo Pancreas

limite normale.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.

9. Nevoia de a evita pericolele.

10. Nevoia de a comunica. √

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării.

13. Nevoia de a se recrea. √

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

Total 26 puncte, rezultă dependenţă de gradul 2, ceea ce înseamnă ca pacienta are o dependenţă moderată.

Concluzii

Pacienta P.D. în evidenţa serviciilor oncologice se internează pentru completarea terapiei, sub control biologic, s-a aplicat o serie de citostatice bine suportată şi o serie de nevoi fundamentale autonome şi delegate acordate de asistenta medicală, fiind satisfăcute toate nevoile cu succes datorită bunei cooperări şi o bună relaţie între asistenta medicală şi pacient.

Se externează cu recomandările:

a) Continuarea tratamentului prescris de medic;b) Evitarea oricărui efort,c) Dispensarizare prin medicul de familie;d) Control oncologic după 21 zile.

74

Page 75: Neo Pancreas

CONCLUZII

1. Cancerul de pancreas este una din neoplaziile la care incidenţa este egală cu mortalitatea 5% din toate decese sunt cauzate de cancer.

2. Cancerul de pancreas ocupă locul 5 ca mortalitate după cancerul pulmonar, colorectal, mamar şi prostatic. El reprezintă 2% din cancerele nou diagnosticate.

3. Statisticile recente arată o creştere importantă a morbidităţii şi mortalităţii prin cancerul de pancreas. Mortalitatea este în special foarte crescută, supravieţuirea de 3-5 ani.

4. Situaţia profundă retroperitoneală a organului, evoluţia insidioasă a afecţiunii precum şi dificultăţile de rezolvare operatorii a acestei localizări, grevetă şi ea de o mortalitate operatorie foarte crescută, au dus la rezultate terapeutice dintre cele mai decurajatoare.

75

Page 76: Neo Pancreas

5. Date privind incidenţa cancerului pancreatic pe mediul de viaţă de provenienţă a pacienţilor se observă că există un echilibru între cele două medii, mediul urban are un procent de 49% iar cel rural 51%.

6. După unele cercetări cancerul de pancreas este de două ori mai frecvent la sexul masculin cu un procent de 67% datorită consumului excesiv de alcool şi mese bogate în grasimi, faţă de cel feminin cu un procent de 33%, care sunt mult mai ponderate la factorii de risc.

7. Apariţia cancerului pancreatic este mai frecvent la grupele de vârstă între 45-74 ani fiind descoperit în stadii avansate cu un procent de 52%, faţă de grupele de vârstă sub 44 ani cu un procent de 20% şi un procent de 29% la grupele de vârstă peste 75 ani.

8. Concluzie deosebit de importantă este şi aceea că rolul asistentei medicale vizavi de de această boală, nu se rezumă numai la tratarea ei, ci şi în prevenirea acestei boli, datorită faptului că deşi pacienţii acuză dureri la nivelul abdomenului, sau alte simptome caracteristice cancerului de pancreas din lipsa de educaţie sanitară aceştia nu se prezintă la medic. Tocmai aici intervine una dintre misiunile asistentei medicale de promovare a sănătăţii, care printr-o activitate bine coordonată poate descoperii boala din stadii incipiente şi astfel tratamentul său are rezultate sondate.

9. Am studiat cu real interes şi curiozitate, atât teoretic cât şi practic chirurgia pancreasului şi am aflat informaţii utile pentru instruirea mea profesională acordând şi satisfăcând nevoile fundamentale afectate ale pacienţilor.

76

Page 77: Neo Pancreas

BIBLIOGRAFIE

1. Barbu Cornelia, Tase Anca, Tase Adrian – ,, Medicină internă şi oncologie”, Editura Universităţii din Piteşti, 2009.

2. Daschevici Silvian, Mihăilescu Mihai – ,,Chirurgie” , Editura Medicală, 2007.

3. Gruia Crişan – ,, Bolile chirurgicale” , Editura Facla, 1984.

4. Groza P.P. – ,,Fiziologia” , Editura Medicală, 1990.

77

Page 78: Neo Pancreas

5. Ifrim M. – ,,Compedium de Anatomie” , Editura Stiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988.

6. Juvara Ion – ,,Chirurgia pancreasului” , Editura Medicală, Bucureşti, 1957.

7. Mihăilescu M. – ,,Chirurgia pentru cadre medii” , Editura Medicală , 1979.

8. Miron L. , Bild E. – ,, Terapia cancerului”, Editura Tehnopress, 2003.

9. Papilan V. – ,, Anatomia omului” , Editura All, 2011.

10.Păunescu Constantin – ,,Manual pentru surori medicale” , Editura Medicală, Bucureşti, 1963.

11. Titircă Lucreţia – ,, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale” , Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2008.

78