LEZIUNI TRAUMATICE ALE MUCHILOR I TENDOANELOR

Pot fi clasificate n leziuni:nchise avnd ca mecanism contuzia sau compresiunea:orupturi musculare sau de tendoane ce pot fi pariale sau complete (totale) ;ohematoame, infiltrate sanguine difuze n musculatur care disec fasciculele musculare; sngele poate difuza i migreaz la distan de-a lungul tecilor i tendoanelor ;oleziuni grave care pot merge pn la sindromul de strivire (distrucii extinse de mas muscular) i deces prin oc traumatic sau insuficien renal acut secundar obstruciei tubilor uriniferi cu mioglobina rezultat din musculatura distrus. n supravieuiri, vindecarea se poate face cu cicatrici musculare (proliferare de esut conjunctiv), retracii i tulburri funcionale cu invaliditate posttraumatic.deschise - plgi prin aciunea obiectelor tietoare, despictoare care produc seciuni pariale/complete ale muchilor sau tendoanelor cu hemoragii importante datorit vascularizaiei bogate a muchilor.

LEZIUNI TRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI

n funcie de integritatea tegumentului, leziunile traumatice ale nervilor periferici se pot clasifica n leziuni nchise sau deschise.Dup mecanismul leziunii se descriu:oleziuni directe produse prin aciunea nemijlocit a agentului traumatic:traumatism nchis-compresiunea nervului ntre un corp dur i un plan osos subiacenttraumatism deschis (arme albe sau de foc)-seciuni complete sau pariale ale nerviloroleziuni indirecte (secundare) prin:ischemie - leziunea vaselor de snge care hrnesc nerviifragmente osoase - n fracturile cu deplasareClasificarea etiologic este n funcie de traumatism: parez/paralizie post traumatism direct deschis, nchis cu compresie acut, prin traciune i microtraumatism. Un grup separat l formeaz leziunile indirecte, prin ageni vulnerani ce acioneaz n vecintate (exemplu proiectile ce trec imediat lng traectul nervului).Manifestrile clinice sunt reprezentate de tulburrile motorii, senzitive, vegetative sau trofice. n funcie de momentul apariiei semnelor i simptomelor putem ntlni tulburri:-imediate;- n doi timpi, existnd un interval liber variabil, ore sau zile ntre traumatism i apariia tulburrilor neurologice (ex: hematom n prile moi care crete i comprim un nerv adiacent);- tardive dup luni/ani de la episodul traumatic: modificri posttraumatice tardive cu efect compresiv (ex: calus vicios exuberant, hematom organizat conjunctiv).

LEZIUNI TRAUMATICE ALE VASELOR DE SNGE

Se clasifica n traumatisme nchise i deschise iar aspectul lezional depinde de agentul traumatic mecanic. Astfel, n cazul contuziilor (traumatisme nchise) pot aprea rupturi, zdrobiri vasculare, leziuni traumatice ale intimei vaselor. Obiectele tietoare, neptoare, despictoare produc secionarea vaselor complet sau incomplet.Armele de foc produc rupturi ale vaselor avnd drept consecin hemoragia extern sau intern, arterial sau venoas.n cazul hemoragiilor interne sngele se poate acumula n esuturi i organe ducnd la apariia hematoamelor sau n caviti preformate (pericard, pleur, peritoneu).Leziunile vasculare duc la hemoragii interne i/sau externe care, n funcie de tipul i calibrul vasului, pot fi minore, moderate sau severe - cu evoluie spre deces, direct sau prin oc hemoragic (noiunea implic secionarea vaselor de calibru mic sau mediu i supravieuire variabil de timp).

Complicaiile leziunilor vasculare pot fi:embolia gazoas (ex.: leziuni ale venelor jugulare);tromboze, tromboflebite, trombembolia (leziuni intim vascular);anevrisme posttraumatice;anevrisme disecante (ruptura transversal a intimei vaselor);fistule arterio-venoase (leziune concomitent a venei i arterei) cu scderea afluxului de snge n teritoriul distal leziunii vasculare.Moartea victimei survine fie datorit unei hemoragii masive (rapid) n cazul rupturii unor vase mari, fie datorit ocului hemoragic (cteva ore) n cazul vaselor de calibru mic.

LEZIUNI TRAUMATICE ALE ORGANELOR INTERNE

Pot duce la moarte prin :ointeresare direct a unor organe vitale (inim, creier, plmn) prin lovire activ, comprimare;oafectare indirect (ex. n precipitare) a organelor parenchimatoase (hemoragie intern) sau complicaii septice (pentru organele tubulare, ex. intestin cu peritonit consecutiv). Aspectul leziunii depinde de agentul traumatic:oobiecte neptoare - leziuni limitate;oarme de foc - leziuni limitate dar grave, de tip transfixiant ;ocontuzii - rupturi viscerale (compresie puternic ntre dou planuri dure):organe parenchimatoase - prin proiectare (accidente de circulaie), precipitare sau lovire direct puternic; n funcie de intensitatea traumatismului se produc: fisuri capsulare, rupturi superficiale, rupturi capsulo-subcapsulare, rupturi profunde, rupturi multiple, explozie de organ;organe cavitare - se rup mai greu; prezena de coninut crete riscul apariiei leziunilor traumatice (cu ct sunt mai pline, cu att se rup mai uor).Rupturile de organe interne pot fi complete sau incomplete, traumatice sau patologice (malarie pentru splin, anevrism pentru cord). Pe un fond patologic preexistent (steatoz hepatic, splenomegalie) rupturile se pot produce i n cadrul unor traumatisme de intensitate sczut care, n mod obinuit i la un organ normal nu determin asemenea leziuni.Strivirile sunt distrugeri totale sau pariale ale integritii unui organ, cu pierderea complet a structurii anatomice, acesta aprnd ca o mas amorf. Striviri de organe apar n precipitare, comprimare (accidente rutiere), explozii.

LEZIUNI TRAUMATICE OSTEO-ARTICULARE

1. Entorsa este o leziune traumatic caracterizat prin distensia capsulo-ligamentar a unei articulaii.Din punct de vedere clinic apar: durere, impoten funcional relativ, tumefacie, echimoz a articulaiei interesate.n general se acord sub 20 de zile de ngrijiri medicale.

2. Luxaia reprezint ndeprtarea extremitilor osoase dintr-o articulaie cu meninerea lor ntr-un raport anatomic anormal. Pot fi complete (suprafeele articulare nu mai pstreaz nici un contact) sau incomplete - subluxaii (suprafeele rmn parial n contact).Deplasarea suprafeelor articulare este nsoit, de obicei, de leziuni ale altor elemente din vecintate: ruperea total sau parial a capsulei i a ligamentelor articulare, dezlipiri de periost, rupturi de tendoane i muchi. Mecanismul de producere al luxaiei poate fi:traciunea puternic a unui membru;torsiune;aciune de lateralizare asupra epifizei unui os.Pot apare n loviri directe, accidente rutiere, cdere i precipitare i au mecanism direct sau indirect (impact la distan de articulaie). Luxaiile se pot asocia:cu fracturi intraarticulare;cu smulgeri pariale de apofize;cu recidive, datorit refacerii incomplete dup prima luxaie, cu laxitate ligamentar cronic secundar i reapariie la traumatisme minore.

Diagnosticul de luxaie se stabilete pe baza examenului clinic i radiologic. Din punct de vedere medico-lega,l necesit 25-30 de zile de ngrijiri medicale n caz de luxaii simple; intervenia de complicaii n cursul evoluiei crete durata ngrijirilor medicale.

3. Fractura reprezint ntreruperea continuitii unui os sub aciunea unui agent traumatic. Fracturile pot fi clasificate astfel:dup mecanismul de producere:directe - apar n zona de impact, prin ndoirea osului sau zdrobirea acestuia ntre dou planuri dure ;indirecte - apar la distan de zona de impact i se pot realiza prin: flexie - comprimarea axial a ambelor extremiti ale osului sau ndoirea unei epifize (fractura intereseaz diafiza); rsucire cu producerea unei fracturi spiroide; smulgere (prin traciune) rezult o fractur parial (parcelar).dup localizarea la nivelul osului interesat: epifizare diafizare epifizo-diafizare intraarticularedup aspectul morfologic: fracturi incomplete: fisuri, fracturi pariale, smulgeri periostale, rupturi trabeculare, nfundare tblie osoas; fracturi complete: simple, multiple, cominutive, orificiale, cu sau fr deplasare.dup integritatea tegumentelor supraiacent: nchise deschiseLa impact direct, oasele lungi se fractureaz cu detaarea unui fragment triunghiular cu baza de partea impactului dac agentul vulnerant are suprafa mare sau cu vrful de partea impactului, cnd agentul vulnerant are suprafaa mic. Mecanismele posibile de producere ale fracturilor oaselor tubulare sunt:a) dislocaia: osul fixat la un capt este supus unei aciuni scurte orientate perpendicular pe axa lui longitudinal (lovire cu muchia, marginea unui corp contondent). Fracturile sunt directe, transversale sau oblice, la locul impactului aprnd o sfrmare uoar a compactei osului, iar de la marginile fracturii pornesc fisuri a cror margine liber indic locul impactului.b) ndoirea: asupra osului fixat la ambele capete se acioneaz scurt perpendicular pe axa lui longitudinal (lovirea pietonului cu bara autovehicolului). Fractura este direct i ia forma unei piramide cu baza spre locul impactului; c) flexiunea: fora actioneaz la extremitatea unui os, perpendicular pe axa lui longitudinal, cealalt extremitate fiind fixat. Fractura este indirect, aprnd la punctul de curbura maxim, de obicei la diafiz. Ex. lovirea pietonului cu bara mainii, locul lovirii fiind la o extremitate a osului, cealalt fiind fixat; nivelul fracturii nu va corespunde locului lovirii; baza piramidei va indica direcia forei, vrful fiind la nivelul feei osului expus impactului.d) compresiunea: osul este supus aciunii a dou fore care acioneaz din pri diametral opuse, orientate una mpotriva celeilalte. Forele pot aciona de-a lungul axei longitudinale a osului (precipitarea cu impact pe picioare, cnd fractura este indirect, localizat metaepifizar, asociat cu rupturi i striviri trabeculare, fisuri longitudinale, despicarea diafizei) sau acioneaz perpendicular pe axa longitudinal a osului, determinnd fracturi cu aspect zdrobit, eschiloase (strivirea prin roi de autovehicol greu, tren);e) extensiunea: osul este supus aciunii longitudinale a dou fore orientate n pri diametral opuse (smulgerile epifizare n cadrul contractiei brute a muchilor); f) torsiunea: capetele osoase sunt supuse aciunii a dou fore orientate diametral opus n jurul axei longitudinale a osului (torsiune brusc a trunchiului, picior fixat, fractura oaselor coapsei sau gambei va avea traectul n spiral, descris ca fiind caracteristic la schiori -fractura n spiral). Evoluia fracturilor poate fi spre vindecare sau cu apariie de complicaii.Vindecarea fracturilor se realizeaz prin apariia calusului care evolueaz n mai multe faze succesive: a) calusul fibrino-proteic care n general dureaz 4-7 zile; b) calusul conjunctiv, la 7-12 zile de la fracturare ; c) calusul osos primitiv, format n 15-20 de zile, d) calusul osos definitiv (consolidarea), se produce n 25-90 zile, n funcie de: felul fracturii, deplasarea capetelor osoase, calitatea tratamentului, vrsta victimei, prezena unor boli cronice careniale/deficiene hormonale etc. Complicaii ce pot surveni n evoluia fracturilor:imediate:locale:interpunerea ntre fragmentele osoase de pri moi sau de formaiuni vasculo-nervoase cu lezarea secundar a acestora;hemartroz ( fracturilor cu deschidere intraarticular);infecie local;generale:oc traumatic (fracturi multiple);embolie gras (pulmonar /sau cerebral,posibil n fractur de femur i bazin).tardive :locale :ntrzierea formrii calusului;calus vicios/exuberant (poate induce tulburri neurologice tardive prin compresiune);pseudartroza posttraumatic (n special pe oase sau zone de os cu vascularizaie deficitar);artrite, anchiloze posttraumatice;osteoporoz;tulburri trofice; osteomielit cronic supurat; generale :bronhopneumonii, escare (imobilizri prelungite);stri septicopiemice / septicemia.Fracturile se pot produce n circumstane diferite: agresiuni, cderi, precipitri, accidente de circulaie, etc. Examinarea fracturilor permite stabilirea: realitii traumatismului; direciei de lovire; numrului de loviri (corespunztor numrului focarelor de fractur); succesiunii n timp a loviturilor; caracterului vital sau postvital al leziunii osoase (infiltratele sanguine din diploea osului rezist pn la o lun dup moarte).

Expertiza medico-legal n cazul fracturilor are urmtoarele obiective:stabilirea diagnosticului de fractur ; aprecierea datei de producere (vechimea fracturii);stabilirea mecanismului de producere;precizarea timpului de ngrijiri medicale (cuprinde perioada de consolidare i timpul necesar recuperrii funcionale);precizarea sechelelor morfofuncionale.

TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFIC

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (TCC)

Traumatismul cranio-cerebral implic leziuni ale prilor moi (scalpului), leziuni osoase (fracturi craniene) i leziuni ale coninutului cutiei craniene (leziuni meningo-cerebrale). n cele ce urmeaz vom prezenta mai pe larg acest tip de traumatism, att datorit frecvenei crescute cu care extremitatea cefalic este inta diferitelor tipuri de agresiuni i sediul leziunilor n circumstane variare, ct i datorit gravitii pe care aceste leziuni le pot avea, conducnd la apariia de complicaii i sechele cu mare potenial invalidant sau la decesul victimei.

LEZIUNILE PRILOR MOI PERICRANIENE I FACIALEEchimozele se constat mult mai rar la nivelul scalpului datorit particularitilor de vascularizaie ale epicraniului, a grosimii tegumentelor i a prezenei prului care fac dificil sau imposibil examinarea.Tumefaciile apar mult mai frecvent, consecina unor hematoame localizate sau a edemului, datorate prezenei imediat sub tegumente a planului osos rezistent i a esutului conjunctiv epicranian care opun rezisten difuzrii revrsatului sanguin, att n profunzime ct i n suprafa.Revrsatele sanguine subtegumentare faciale se evideniaz mai frecvent sub forma echimozelor, cu excepia poriunii frontale a feei i a regiunii mandibulare unde aceste leziuni au mai frecvent aspectul observat la nivelul zonelor proase ale capului (superficialitatea planului osos, aderena tegumentelor).Cea mai frecvent localizare a echimozelor la nivelul feei este cea palpebral sau orbito-palpebral unde, prezena esutului lax i grosimea redus a tegumentului permit att extinderea ct i exteriorizarea cu uurin a revrsatului hematic subcutanat. Echimozele cu aceast localizare sunt nsoite adesea de edem i de modificri secundare ale fantei palpebrale (ngustare sau nchidere).O alt particularitate a echimozelor palpebrale/orbito-palpebrale o constituie modificrile de culoare n raport cu vechimea leziunilor, resorbia producndu-se de obicei mai lent dect n cazul altor localizri.Mecanismul de producere al echimozelor orbito-palpebrale este de obicei lovirea direct cu obiecte dure (frecvent pumn), o leziune strict localizat la aceast regiune excluznd mecanismul de cdere pe planuri dure. Prezena de echimoze palpebrale inferioare simetrice constituie un semn clinic de fractur a oaselor proprii nazale (chiar n lipsa unor modificri externe la acest nivel).Prezena echimozelor orbito-palpebrale ridic suspiciunea unei leziuni osoase de baz cranian interesnd plafonul orbitar. Asocierea echimozelor cu hemoragie subconjunctival sau cu plgi la nivelul reliefului osos orbitar constituie elemente de excludere a leziunii bazei craniului.n cazul existenei de plgi ale arcadei sprncenoase sau mai rar, ale regiunii malare sau nazale i n prezena echimozelor orbito-palpebrale, nu se poate exclude mecanismul de lovire de un plan dur, deoarece n aceste cazuri, revrsatul sanguin din regiunea plgii poate difuza cu uurin n esutul lax orbitar.Echimozele localizate la nivelul buzelor i mucoasei labiale sunt frecvente, producerea lor fiind favorizat de asocierea plan dur subiacent (arcada dentar) -vascularizaie bogat loco-regional. Adesea echimozele sunt nsoite de leziuni deschise - plgi contuze ale mucoasei, comprimat/strivit ntre agentul traumatic i planul dento-alveolar.Existena planului osos superficial n anumite regiuni ale feei (arcada sprncenoas i zigomatico-malar, piramida nazal, regiunea mandibular) creeaz posibilitatea producerii cu mai mult uurin a fracturilor. Excoriaiile sunt mai rare la nivelul scalpului (protecia regiuni de ctre pr) i se produc de obicei prin loviri tangeniale cu corpuri dure cu muchii sau asperiti, mai rar cu obiecte ascuite. La nivelul feei excoriaiile sunt frecvente n aceleai condiii; predomin zgrierea cu unghiile i localizarea n zona frunii, buzelor, obrajilor i a piramidei nazale.Plgile scalpului, consecine ale unui traumatism de intensitate crescut, prezint aspecte deosebite. Astfel, n lovirile cu sau de obiecte contondente se pot observa plgi liniare asemntoare celor tiate. Examinarea atent va putea duce la precizarea felului obiectului vulnerant: aspect liniar, regulat al marginilor i unghiuri ascuite-plgi tiate; "puni de esut", margini neregulate, esutul nvecinat excoriat sau echimozat-plgi contuze.Leziuni asemntoare se observ i n regiuni ale feei: orbitar, mandibular, zigomatic sau buze.Un aspect deosebit n leziunile feei este caracterul mutilant al unor plgi produse prin obiecte tietoare sau prin mucare, determinnd prin leziunea iniial o lips de substan (tegumentar sau profund) cu caracter de sluire. O problem major n aprecierea tipului, a mecanismului de producere i a vechimii leziunilor de pri moi cranio-faciale apare atunci cnd intervin modificri cadaverice distructive.

Leziunile traumatice ale ochilor

Leziunile traumatice ale pleoapelor sunt foarte frecvente i adesea nsoite de un edem traumatic cu micorarea sau nchiderea fantelor palpebrale. Sunt produse prin mechanism de lovire activ sau apar la distan (fracturi de baz cranian). Plgile pleoapelor (contuze, tiate, excoriate, nepate etc.) sunt rar ntlnite, ca i cele ale aparatului lacrimal.Dintre leziunile traumatice ale conjunctivei, cea mai frecvent este hemoragia subconjunctival, precum i chemozisul (infiltraia edematoas), n ambele situaii vindecarea fcndu-se fr sechele. Leziunile traumatice ale corneei pot fi uoare (eroziuni epiteliale) sau grave, dup traumatisme mai puternice cu distrugeri ale straturilor corneene, complicaii i sechele (opacifieri permanente ale corneei), pierderea vederii la ochiul afectat, ceea ce constituie pierderea funciei i infirmitate fizic permanent.Leziunile traumatice ale sclerei sunt rare, deoarece producerea lor presupune trecerea corpului dur prin orbit cu impact direct pe scler (plgi, uneori cu prolaps, prin ruptura structurilor intraoculare i complicaii ulterioare).Leziunile traumatice ale camerei anterioare pot determina glaucom cu pierderea progresiv i ireversibil a vederii.Leziunile traumatice ale irisului sunt urmarea undei de impact i mpingerii irisului spre cristalin, avnd drept efect tulburri ale dinamicii pupilare. Leziunile traumatice ale cristalinului constau adesea n deplasri (luxatii) sau leziuni penetrante urmate n final de cataract posttraumatic i pierderea vederii.Leziunile traumatice ale corpului vitros sunt n special vasculare avnd drept consecin extravazri; orice hemoragie n vitros are tendin la resorbie lent cu persisten de reziduri fibroase ce pot conduce la dezlipiri de retin.Leziunile traumatice ale coroidei i ale retinei sunt vasodilataia i edemul coroidian, hemoragiile, rupturile i dezlipirile de retin; toate aceste leziuni au gravitate deosebit putnd duce la pierderea vederii centrale (n funcie de sediul leziunii).Corpii strini intraoculari apar frecvent n accidentele de munc; atunci cnd sunt metalici se pot extrage cu un magnet, dar pot produce infecii. Alteori se opresc n vitros producnd leziuni sau hemoragii coroido-retiniene.

Leziunile traumatice ale aparatului auditivLeziunile traumatice la nivelul pavilionului urechii pot fi echimoze, hematoame, excoriaii, plgi tiate, nepate, contuze, mucate. Leziunile traumatice ale urechii medii mai frecvente sunt hemotimpanul i rupturile de timpan, produse prin mecanism de lovire activ sau pasiv cu corpuri dure contondente; lovirea activ cu palma peste ureche produce perforaii timpanale prin aciunea coloanei de aer antrenate; Leziunile traumatice ale urechii interne sunt produse de obicei prin mecanism direct, urmarea unor plgi nepate transtimpanice (obiecte ascuite sau proiectile).

LEZIUNILE CRANIULUIn traumatismele de intensitate crescut se pot produce fracturi ale oaselor craniene ale cror particulariti ridic probleme de etiologie i morfologie diferite de leziunile osoase cu alte localizri. Dei prezena unei fracturi craniene indic o for traumatic crescut, gravitatea unui traumatism craniocerebral nu este legat n mod obligatoriu de prezena sau absena fracturii craniene ci de leziunile meningo-cerebrale. Astfel, de multe ori exist leziuni intracraniene grave n lipsa fracturilor n timp ce, n alte cazuri dei se constat leziuni oasoase chiar ntinse, tulburrile neurologice sunt minime sau lipsesc.Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma i ntinderea acestora fiind n legtur direct cu suprafaa i greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea i rezistena osoas.n momentul lovirii, n raport cu gradul curburii regiunii craniene lezate, se produce o aplatizare sau chiar o depresiune a osului datorit elasticitii sale. n lovirile de intensitate mai mic aceast aplatizare a curburii osoase se poate redresa fr producerea de leziuni. Dac elasticitatea osoas este nvins, prin turtirea segmentului de sfer (reprezentat de curbura osului) circumferina zonei de impact se lrgete, iar peretele osos se fisureaz pe un traiect dispus circular n jurul punctului de aplicare al forei, la limita zonei de deformare producndu-se aa-numitele fracturi ecuatoriale (prin curbare). Din punctul de impact spre zona periferic apar fisuri sau fracturi dispuse radiar (fracturi meridionale). n cazul lovirilor de intensitate mai mic sau localizate n zone n care curbura calotei craniene este mai puin evident (regiunile frontal anterioar, scuama temporal) se produc de obicei numai fracturi liniare meridionale. ntinderea i aspectul fracturilor directe sunt n raport, n primul rnd, cu intensitatea lovirii i gradul curburii osului. Un alt aspect pe care l poate lua o fractur direct la nivelul calotei este legat de mrimea suprafeei de impact. Cnd suprafaa de impact este mai mic de 4 cm2 fractura poate reproduce forma i dimensiunile acestuia i face posibil identificarea caracteristicilor unui anume corp delict. n aceste cazuri se poate produce fie o nfundare cu aspect de tanare (obiecte contondente), fie o perforare a osului cranian avnd dimensiunile obiectului respectiv (tietor-neptor, neptor, despictor, proiectil). Cnd suprafaa de impact este ntre 4 cm2 i 16 cm2, forma obiectului vulnerant nu mai este reprodus, aprnd o fractur nfundat cu eschile care lezeaz mai mult sau mai puin coninutul intracranian. n lovirile cu obiecte cu suprafa mare sau n cderi se produc de obicei fracturi liniare, fr a se exclude posibilitatea unei nfundri n cazul impactului ntr-o regiune cranian cu curbur accentuat. Spre deosebire de fracturile ecuatoriale care sunt dispuse circular n vecintatea punctului de impact, fracturile meridionale (indiferent dac sunt asociate sau nu cu fracturi ecuatoriale) pot iradia din focarul traumatic la distane mai mari sau mai mici, n raport cu intensitatea traumatismului i caracteristicile morfologice ale osului. n cazul fracturilor cominutive multieschiloase se poate observa c eschilele rezult din intersecia fracturilor meridionale cu cele ecuatoriale. Prin situaia sa anatomic, bolta cranian este mult mai expus traumatismelor directe fa de baz. Mai rar, fracturile pot fi localizate ns numai la baz n zone accesibile unei loviri directe (etajele anterioare prin loviri la nivelul arcadei sprncenoase, regiunea mastoidian).Tot n mod direct se pot produce fracturi ale bazei (de obicei orificiale) n urma ptrunderii unui proiectil sau a unui instrument tietor-neptor sau neptor prin orbit, fose nazale etc.Prin mecanismul de lovire direct fracturile bazei craniului sunt consecina iradierii dintr-un focar de fractur situat la nivelul bolii.Un alt mecanism de producere al fracturilor bazei este cel "mediat", leziunea osoas producndu-se prin intermediul unei alte poriuni a scheletului, respectiv mandibul sau coloana vertebral. Aceste fracturi directe mediate ale bazei craniului nu apar cnd se produce o soluie de continuitate a oaselor prin care se transmite fora traumatic (fractur de mandibul, coloan vertebral, col femural, platou tibial etc.). n mod excepional se poate observa fractura inelar n jurul gurii occipitale n cderile pe vertex, situaii n care de obicei se produc i fracturi ale bolii. n toate aceste cazuri de fracturi izolate ale bazei se impune confirmarea mecanismului mediat prin cercetarea prezenei leziunilor iniiale produse de impact (brbie, regiuni fesiere, genunchi, clci).n ceea ce privete iradierea la baz a fracturilor de bolt (situaie cel mai des observat n practic), aceasta se face n concordan cu punctul de impact, direcia liniei de iradiere la baz indicnd nclinarea obiectului vulnerant fa de punctul de impact.ntinderea la baz a liniei de fractur este n raport cu intensitatea traumatismului i cu rezistena osoas, fractura avnd o dehiscen mai mare n apropierea punctului de impact. Astfel, fracturile din regiunea frontal iradiaz n etajele anterioare, cele din regiunea temporoparietal n etajele mijlocii i cele din regiunea occipital n etajele posterioare ale bazei. Aceste fracturi ns, n raport cu intensitatea traumatismului pot s se extind la mai multe etaje ale bazei, numai n lovirile foarte puternice putndu-se observa fracturi care traverseaz baza craniului. n toate aceste situaii ns, dehiscena maxim este n apropierea focarului de impact de la nivelul bolii.

Aceast constatare este deosebit de important pentru diferenierea unei fracturi produse prin lovire ntr-o anume zon a bolii de cele produse prin comprimarea craniului. n acest ultim mecanism, fractura care traverseaz baza craniului indiferent de direcie este simetric, dehiscena maxim fiind n poriunea central a bazei i devenind mai ngust spre polii de compresiune. Aceast fractur meridional a bazei craniului se produce n cazul comprimrii capului prin modificarea diametrului bazei n sensul scurtrii celui situat n direcia compresiei i alungirii celui perpendicular, acesta din urm determinnd o traciune asupra bazei cu fracturarea iniial a poriunii medii a acestuia (fapt ce explic dehiscena maxim la acest nivel).Exist fracturi prin mecanisme indirecte att la nivelul bolii ct i la cel al bazei explicndu-se prin modificri de curbur ale oaselor craniene sau prin propagarea forei traumatizante prin peretele osos sub forma unor vibraii care produc oscilaii alternative de scurtare i alungire a diametrelor craniene cu producerea de fracturi indirecte, de obicei ale bazei.n mod cu totul excepional n practic se observ prezena unor fracturi localizate la plafonul orbitar (fr nici o modificare traumatic a pereilor moi n regiunea orbito-frontal) n cazul impactelor puternice n regiunea occipital (de obicei cu prezena de fracturi), mecanism ce poate fi explicat prin scurtarea diametrului antero-posterior al craniului cu alungirea celui transversal, precum i prin fragilitatea deosebit de mare a oaselor plafonului orbitar. (De menionat c uneori astfel de leziuni pot fi produse n mod accidental n cursul manoperelor necropsice prin decolarea durei mater).Astfel de fracturi sunt posibile i n cazul prezenei la nivelul punctului de impact a unei zone osoase mai rezistente care nu se fractureaz dar care transmite fora traumatic unei regiuni nvecinate mai puin rezistente (de exemplu loviri la nivelul arcadelor sprncenoase cu fracturi situate n etajul anterior al bazei, ori impact la nivelul protuberanei occipitale cu fractur izolat n etajul posterior). n realitate, n aceste cazuri nu poate fi acceptat un mecanism indirect propriu-zis (ca n situaia oaselor lungi, a coastelor sau mandibulei), deoarece transmiterea forei traumatice se face n mod continuu i numai fractura apare la distan, datorit unor particulariti osoase, fiind vorba astfel de un mod de producere numai aparent indirect.Traiectul fracturilor de baz poate fi modificat datorit zonelor de rezisten variat ale bazei, cu prezena de orificii care constituie obstacole n propagarea undei de for, acestea putndu-le limita sau devia traiectul. Pe lng aceasta, baza craniului prezint o serie de zone cu rezisten crescut (stlpii lui Felizet) pe care se sprijin bolta. ntre aceti stlpi exist zone cu rezisten sczut (plafoanele orbitale, etajele mijlocii, fosele occipitale), zone n care liniile de fractur se propag cu mai mult uurin. n consecin, propagarea la baz a unei fracturi ar trebui s se fac pe calea cea mai scurt i urmnd zonele cele mai puin rezistente. Cu toate acestea cazurile din practic arat frecvena crescut a fracturilor de baz n anumite regiuni cum sunt stnca temporalului i regiunea bazilar. Acest fapt poate fi explicat, pentru stnca temporal prin existena de caviti intraosoase la acest nivel i pentru regiunea bazilar prin nsumarea liniilor de for transmise prin intermediul zonelor cu rezisten crescut. n traumatismele produse prin lovire cu corpuri contondente, n raport cu dimensiunile suprafeei de impact apar fracturi care pot reproduce aceast suprafa (de exemplu patrulatere n lovirile cu muchia unui topor sau ciocan, triunghiulare n lovirile cu un col al acestor obiecte, ovalare sau circulare n loviri cu pietre etc.). n traumatismele produse cu obiecte tietoare-despictoare apar fracturi craniene cu dehiscen sau lips de substan osoas reproducnd lungimea i limea lamei n raport cu adncimea pn la care aceasta a ptruns n craniu. La extremitile acestei zone de despicare apar fracturi sau fisuri liniare care pot indica direcia de lovire. n lovirile n care obiectul vulnerant formeaz cu suprafaa cranian un unghi ascuit pot s se observe aa-numitele "fracturi n teras", direcia acestora indicnd nclinarea obiectului fa de craniu. n cazul lovirilor cu obiecte tietoare-neptoare sau neptoare, fracturile craniene au un aspect orificial, dimensiunile acestora reproducnd mai mult sau mai puin fidel forma, mrimea i unele caracteristici ale corpului vulnerant precum i (n raport i cu leziunile intracraniene) nclinarea i nivelul pn la care a ptruns obiectul respectiv. Iradierile din focarul de fractur se pot situa la extremiti (n cazul obiectelor tietoare-neptoare) sau sub form de raze (n lovirile cu obiecte contondente).Atunci cnd direcia de lovire este paralel sau aproape paralel cu suprafaa cranian,ndeosebi n cazul obiectelor despictoare, se pot produce desprinderi ale tbliei externe cu exteriorizarea diploei i fr interesarea tbliei interne (aa-numitele fracturi prin frecare sau radere). n aceste cazuri nu apar linii de fractur prin iradieri i pot s lipseasc modificrile meningocerebrale.Un tip deosebit de leziune osoas cranian l constituie leziunile produse prin proiectile. n raport cu distana de la care se produce mpucarea, cu calibrul proiectilului, felul armei, al forei explozive i cu nclinarea glonului fa de suprafaa cranian, fracturile produse n acest mod variaz ca ntindere i aspect.n cazul mpucrilor cu arma avnd eava lipit sau de la distan foarte mic i ndeosebi n cazul armelor de calibru mare, se produce aa-numita explozie cranian: fracturi multiple, eschiloase, interesnd att bolta ct i baza, orificiul de intrare i ieire sunt greu sau imposibil de identificat. Acest efect numit hidrodinamic, se explic prin creterea brusc a presiunii intracraniene i transmiterea uniform a forei traumatizante asupra suprafeei endocraniene, fracturile producndu-se cu precdere n zonele mai puin rezistente sau putnd interesa craniul n totalitate. n mpucrile de la distane medii sau mari cu proiectil de calibru mic, n aspectul fracturii este caracteristic lipsa de substan osoas circular sau ovalar (n raport cu nclinarea proiectilului fa de planul osos). n jurul orificiului se observ de obicei iradieri cu ntindere variat (n raport cu fora de ptrundere a proiectilului, cu calibrul acestuia i rezistena osoas). Datorit elasticitii osoase, pe lng fracturile liniare care se dispun radial fa de orificiu, pot s apar i fracturi sau fisuri circulare sau semicirculare concentrice, datorit ndoirii planului osos n momentul impactului. Ceea ce este caracteristic leziunilor prin mpucare este aspectul deosebit al orificiului de intrare fa de cel de ieire. Astfel lipsa de substan osoas prezint forma unui trunchi de con al crui vrf este situat la orificiul de intrare pe tblia extern n timp ce la orificiul de ieire acesta se observ la nivelul tbliei interne, cea extern fiind interesat pe o suprafa mai mare. n acest mod direcia de tragere este indicat de aspectul leziunii osoase, vrful trunchiului de con fiind ndreptat spre locul de ptrundere al proiectilului. n tragerile de la distan mai mare sau n cazul unor proiectile cu for de ptrundere mic se poate produce ricoarea acestora prin lovire de o poriune osoas endocranian mai rezistent, fie cu schimbarea direciei glonului i ieirea sa printr-un punct de rezisten sczut a osului, fie cu reinerea sa intracranian. Uneori prin ricoare se poate produce o rotire sau o nclinare mai mare sau mai mic a proiectilului, acesta putnd produce un orificiu de ieire ovalar cu diametrul mare de dimensiuni variate sau chiar reproducndu-i lungimea. n mpucrile perpendiculare diametrul orificiului de intrare de pe tblia extern corespunde calibrului proiectilului. Pe traiectul canalului intracranian se pot gsi mici fragmente osoase antrenate de la orificiul de intrare de ctre proiectil.n mpucrile cu arme de vntoare cu alice pot s apar de asemenea explozii craniene (n tragerile cu arme avnd eava lipit), orificii mari, neregulate cu eschile osoase i iradieri multiple (n tragerile de la distan mic). n cazul mpucrilor de la distan mai mare apar fracturi orificiale, ovalare sau circulare reproducnd dimensiunile alicelor, de obicei localizate n zone cu rezisten osoas redus (orbite, solzul temporal). n aceste cazuri, n care distana de tragere este mare se produce retenia intracranian a alicelor, orificiile de ieire lipsind. Un alt aspect medico-legal care poate fi precizat n urma studierii leziunilor craniene este succesiunea loviturilor. n traumatismele produse cu obiecte variate - ndeosebi corpuri contondente i despictoare - focarele lezionale pot fi multiple, adeseori producndu-se fracturi liniare care se ntlnesc n anumite puncte. Datorit prezenei unei soluii de continuitate osoas determinat de o prim lovire, fracturile produse ulterior se opresc la nivelul celor iniiale. n cazul lovirilor repetate, cu un numr mare de focare lezionale, se produc eschile multiple prin iradierea n diverse direcii a liniilor de fractur astfel nct succesiunea loviturilor nu mai poate fi precizat.Forma i relieful cranian, consistena diferit a diverselor regiuni cu structuri mai mult sau mai puin compacte, orificiile i cavitile intraosoase determin o varietate mare a formelor leziunilor osoase craniene; adesea apar aspecte atipice sau chiar paradoxale care scap legilor generale privind producerea, propagarea i mecanismul lezional al fracturilor. n mod excepional, o fractur cranian se poate produce pe un os cu modificri preexistente - patologice sau traumatice - leziunile recente suprapunndu-se modificrilor anterioare. n traumatismele cranio-cerebrale mortale, observaia atent i analitic a leziunilor osoase craniene este cea care ofer cele mai multe puncte de reper n elucidarea problemelor medico-legale ale unui caz, att n ceea ce privete mecanismul lezional i obiectul vulnerant, ct i n aprecierea gravitii leziunilor i a raportului de cauzalitate dintre traumatismul iniial i urmrile acestuia.

LEZIUNILE MENINGO-CEREBRALE

Sunt leziuni specifice, nespecifice, tardive (finale) i de contralovitur. Leziunile specifice sunt contuzia i dilacerarea. Comoia cerebral este un sindrom funcional caracterizat prin pierderea strii de contien, rapid i complet remisiv; lichidul cefalo-rahidian (LCR) este clar; substratul comoiei cerebrale l reprezint modificrile de sarcini electrice la nivelul membranei neuronale a sistemului reticulat activator ascendent. a. Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, fr soluie de continuitate a creierului. Mecanismul de producere este fie direct la locul de impact, fie de contralovitur. Din punct de vedere morfologic, contuzia cerebral poate fi localizat (cortico-subcortical, de form triunghiular cu baza spre suprafaa creierului, cu hemoragii circumscrise i cu distrugeri de substan nervoas) i difuz.Din punct de vedere clinic, dup intensitate, contuzia cerebral se clasific n minor, medie i grav.-contuzie minor:-pierderea strii de contien de scurt durat (minute);-semnele neurologice pot lipsi;-LCR uor hemoragic; -revenirea este complet.-contuzie medie :-pierderea strii de contien de durat mai mare (cteva ore);-revenire lent;-apar modificri neurologice obiective;-LCR hemoragic;-uneori sechele neurologice.

-contuzie grav :-com profund care duce cel mai adesea la moarte;-sechele neurologice n cazurile rare de supravieuire.Macroscopic aspectul este de puncte negre ce nu dispar la radere i splare.

b. Dilacerarea cerebral este o soluie de continuitate a creierului cu modificarea arhitectoniei acestuia, esutul cerebral fiind amestecat cu snge.Se realizeaz prin penetrarea unui corp contondent, prin deceleraie brusc i pe traiectul fracturilor craniene cominutive denivelate sau de baz cranian. Sunt descrise dou forme: dilacerarea superficial (cortico-subcortical) i dilacerarea profund. n evoluie, zona de dilacerare este nlocuit de cicatrice meningo-cerebral. Este o leziune de obicei direct i necondiionat mortal.

Leziunile nespecifice sunt edemul cerebral, revrsatele sangvine, vasotromboza i leziunile ischemice.

a. Edemul cerebral nu este numai o leziune posttraumatic, el nsoind orice proces patologic cerebral. Creierul este mrit de volum, circumvoluiunile aplatizate, anurile dintre ele terse, demarcaia ntre substana alb i cenuie aste estompat, scad dimensiunile ventriculilor (pensare), consistena este ferm iar culoarea palid-sidefie.Edemul cerebral poate duce direc la moartea victimei.

b. Revrsatele sangvine: - hematomul extradural: este o acumulare de snge ntre planul osos i dura mater. n majoritatea cazurilor este nsoit de fracturi craniene aprnd la intersecia unui vas cu linia de fractur.Este exclusiv traumatic mecanic (excepie carbonizarea); de obicei este limitat la aria unui singur os cranian (care are o fractur) i poate ajunge pn la 200 ml. Apare numai n focarul de lovire (nu apare niciodat ca leziune de contralovitur). Din punct de vedere clinic apare pierderea contienei de durat variabil cu fenomene neurologice trectoare sau persistente.Evolutiv, poate exista un interval liber (12-24 h, maxim 48 h) n care pacientul i revine i apoi apare agravarea strii generale, tulburarea strii de contien pn la com i moarte. Este o mare urgen neurochirurgical impunnd evacuare rapid, altfel prin creterea n dimensiuni i volum determin compresiune cerebral cu evoluie letal.

- hematomul subdural: este un revrsat sanguin ntre dura mater i arahnoid; poate fi uni sau bilateral, acoperind o arie sau toat suprafaa creierului ; are ca frecven crescut a mecanismului de producere deceleraia, nefiind exclusiv traumatic; se asociaz cu fractura cranian dar poate apare i n absena ei. Pentru a se motiva etiologia traumatic, trebuie s existe asocierea lui cu leziuni de pri moi, de calot i/sau meningo-cerebrale.Hematoamele traumatice apar pe convexitatea craniului; cnd sunt de dimensiuni mari se pot extinde i la baz; de asemenea, apar n focarul de lovire direct dar i n focarul de contralovitur, n avnd un caracter bipolar.Hematomul subdural poate avea o evoluie acut, subacut i cronic.Aspectul morfologic depinde de vechime: n primele ore sngele este lichid, dup cca. 24-48 h sngele este serocoagulat, dup 3-4 zile la periferia hematomului se formeaz o fin membran de fibrin care n 2-3 sptmni se transform n esut de granulaie. Dup cca. o lun la periferie se formeaz o membran conjunctiv evident impregnat cu pigment hematic.Tabloul clinic este asemntor cu cel al hematomului extradural dar intervalul liber poate fi mai lung.Tratamentul depinde de mrimea i localizarea coleciei sanguine subdurale, de simptomatologia clinic. Hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele de dimensiuni mari determin fenomene de compresiune cerebral cu sindrom de hipertensiune intracranian i impun intervenie chirurgical de urgen.

- hemoragiile lepto-meningee: sunt hemoragii sub-arahnoidiene i sub-piale i pot fi difuze sau limitate.. Mecanismul de producere este fie traumatic (cel mai frecvent prin lovire cu/de corpuri dure cu suprafa mare), fie netraumatic (anevrisme, ateroscleroz). Sunt descrise urmtoarele tipuri de hemoragie subarahnoidian: circumscrise (frecvent pe convexitate, traumatice), difuze (netraumatice), secundare (adunare a sngelui din hematoame cerebrale sau contuzii) i n focarele de contralovitur.Clinic apare starea de com instalat progresiv cu semne de iritaie meningeal i LCR hemoragic.Evoluia poate fi grav, cu prognostic rezervat, n hemoragiile extinse care duc la moarte ntr-un interval relativ scurt.

- revrsate sanguine intracerebrale (hematoamele intracerebrale): sunt acumulri de snge relativ bine delimitate n masa cerebral de etiologie traumatic sau patologic.Hematoamele traumatice se produc frecvent secundar, prin confluarea unor zone de contuzie cerebral, mai rar primar prin ruptura unui vas intracerebral (cnd are o localizare profund); mecanismul prin decelerare determin formarea unui hematom localizat sau a unui revrsat sanguin difuz, profund n vecintatea ventriculilor care se poate deschide cu drenare intraventricular. Hematomul netraumatic este de obicei profund, intereseaz capsula intern i nucleii cenuii bazali i se nsoete frecvent de hemoragie intraventricular; are drept cauze hipertensiunea arterial, ateroscleroza vaselor sanguine cerebrale, anevrismele cerebrale.Tabloul clinic este asemntor cu cel al hematoamelor subarahnoidiene i extradurale prezentnd cele trei faze: traumatism, interval liber i agravare prin hipertensiune cranian.Evoluia este grav cu mortalitate crescut iar n caz de supravieuire rmn sechele neurologice ce pot merge pn la invaliditate.c. Vasotromboza i leziunile ischemice.Vasotromboza este o complicaie ,survenit n cadrul traumatismul cranio-cerebral, producnd leziuni ischemice. Macroscopic, zona are o culoare palid, apoi alb-glbui-verzuie, este moale, friabil, pe seciune aprnd uor deprimat.

Leziunile tardive, finale au caracter definitiv i provoac grave sechele neuropsihice. Unii autori denumesc encefalopatie posttraumatic un sindrom anatomo-clinic cronic tardiv n care includ scleroza atrofic posttraumatic i epilepsia postraumatic datorat cicatricei menigo-cerebrale. a. Atrofia traumatic a substanei albe (scleroza atrofic posttraumatic) are dou forme: difuz i forma limitat la o arie. Macroscopic, leptomeningele este ngroat, creierul decolorat, dur, ventriculii dilatai i asimetrici. Microscopic, aspectul este de hiperplazie glial . b. Cicatricea meningo-cerebral este stadiul final de organizare a unor leziuni meningo-cerebrale. Exist forma meningeal, cu pahimeninge i o zon circumscris dur- elastic, gri-brun i cu aderene i o form meningo-cerebral cu leptomeningele ngroat, albicios, cu aderene mari la cortex, care este galben-verzui i poros. Blocul apare ca o leziune penetrant n masa cerebral.

Contralovitura reprezint totalitatea leziunilor meningo-cerebrale localizate la polul opus aplicrii forei traumatice. Morfologic exist: - leziuni de contuzie cortical, singura leziune cu caracter primitiv n contralovitur; - leziuni de dilacerare aprute prin confluarea focarelor de contuzie i avnd deci caracter secundar; - leziuni de tip hemoragie meningee subdural (tardive, prin grupare de hematoame) i hemoragii subarahnoidiene (difuzate de la hemoragii corticale circumscrise, secundare, difuze) avnd i acestea caracter secundar. Focarul de contralovitur este, de obicei, mult mai extins ca cel de lovitur direct care uneori poate lipsi. Mecanismul de producere al contraloviturii este triplu: transmiterea undei de for prin masa cerebral, vibraia peretelui cranian datorit ocului de lovire i creterea presiunii intracraniene. Nu exist contralovitur n compresia progresiv i n lovirea cu corp neptor, neptor-tietor sau despictor. Intensitatea contraloviturii crete n legtur cu intensitatea traumatismului i scade n traumatismele cu fracturi multiple, lipsete n zdrobirea craniului; intensitatea contraloviturii este mare n loviri perpendiculare i sczut n loviri tangeniale.

COMPLICAIILE TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

Complicaiile traumatismului cranio-cerebral pot fi imediate: edemul cerebral, trombozele sinusurilor venoase i tardive (de tip septic): meningita purulent, meningo-encefalita, abcesele cerebrale.Din punct de vedere medico-legal, constatarea sechelelor traumatismului cranio-cerebral implic noiunea de infirmitate fizic permanent (art. 182 CP), iar din punct de vedere al capacitii de munc, noiunea de invaliditate.Lipsa de substan osoas cranian post-traumatic prin eschilectomie sau orificii de trepan constituie o modificare ireversibil considerat din punct de vedere medico-legal drept o infirmitate fizic permanent, chiar dac nu se asociaz cu modificri neurologice sau este reparabil operator.Cerebrastenia posttraumatic este o boal sechelar posttraumatism cranio-carebral, aprut la cteva luni de la acesta i care trebuie obiectivat prin semne neuro-psihiatrice i paraclinice.

TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

Se clasific n:- leziuni faciale de pri moi;- fracturi ale masivului facial;- leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare,- leziuni traumatice endobucale;A.Leziuni traumatice de pri moiCele mai frecvente sunt: echimozele, hematoamele, excoriaiile i plgile contuze. Mai rar pot apare alte leziuni traumatice cum sunt plgile nepate/tiate i foarte rar plgile despicate sau mpucate.n general, la nivelul feei mecanismul de producere poate fi lovirea activ producndu-se un hematom cu echimoze orbito-palpebrale sau mecanism activ/pasiv pentru leziuni ale prilor proeminente (nas, arcade orbitare)Echimozele orbito-palpebrale asociate cu epistaxis/otoragie pot fi manifestrile unor leziuni la distan, de gravitate crescut (fracturi de baz de craniu).Leziunile grave de pri moi pot determina modificri morfofuncionale faciale temporare sau sechelare (prejudiciu estetic temporar sau sluire).B.Fracturile masivului facial1.fracturile oaselor proprii nazalePot fi active sau pasive (cdere); diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i radiologic.Din punct de vedere clinic apar: tumefacia piramidei nazale, epistaxis, leziuni primare de tipul echimozelor (palpebrale inferioare bilaterale, simetrice), excoriailor i plgilor. La palpare se percep cracmente osoase.Din punct de vedere morfologic leziunile pot fi: fisuri, fracturi liniare, fracturi cu deplasare, fracturi cominutive cu deplasare i nfundare i zdrobirea piramidei nazale.Timpul de ngrijiri medicale poate varia: n formele simple 12-14 zile sau n formele cu deplasare ce necesit intervenie chirurgical peste 20 zile. Vindecarea se poate face cu sechele morfologice, prejudicii estetice sau sluire (deformri ale piramidei nazale) sau cu prejudicii funcionale cum sunt tulburarea funciei respiratorii sau a mirosului.2.fracturile osului malar sunt mai rare i se pot produce prin lovire activ, mai rar cdere.Morfologic pot apare: fracturi liniare simple cu sau fr deplasare, fracturi cominutive (uneori cu nfundarea unor fragmente osoase) care necesit tratament chirurgical laborios.n evoluie se pot complica cu sinuzite, deformri faciale cu prejudicii estetice i chiar sluire.Timpul de ngrijiri medicale este n general sub 20 zile. 3.fracturile arcadei temporo-zigomatice se pot produce prin lovire activ, cdere sau compresiune (bilaterale).Din punct de vedere morfologic pot fi fracturi unice sau multiple iar durata ngrijirilor medicale este n general sub 20 zile.4.fracturile maxilarului superior sunt mai rare din cauza poziiei ascunse a oaselor fiind necesare traumatisme faciale complexe pentru producerea lor.Pot fi fracturi complete sau incomplete;dup direcie se descriu fracturi:- verticale - mediane/paramediane- oblice- orizontale: - tip inferior Guerin - tip mijlociu Lefort I - tip superior Lefort IIMecanismul de producere poate fi lovirea activ, compresiune i cdere (extrem de rar).Timpul de ngrijiri medicale este variabil, n funcie de aspect i gravitate, uzual peste 20 zile iar n cazurile grave peste 60 zile.5.fracturile mandibulei sunt des ntlnite n practica medico-legal, datorit poziiei anatomice a osului i formei de potcoav care determin o vulnerabilitate crescut la agenii traumatici.Pot fi directe n zona de impact, sau indirecte prin modificarea curburii osului comprimat.Din punct de vedere morfofuncional se clasific n fracturi incomplete (pot interesa marginea alveolar i mai rar gonionul) sau fracturi complete (totale), mai frecvente la nivelul ramurii orizontale, mai rar pe ramura ascendent, condil i apofiza coronoid.Fracturile pot fi: unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale, liniare simple sau cominutive (care evolueaz cu complicaii). Consolidarea fracturilor este n general mai lent, fiind posibil apariia de sechele morfofuncionale, datorit vascularizaiei mai reduse.Toate fracturile ce intereseaz rebordul alveolar asociaz constant i leziuni traumatice dentare.Timpul de ngrijiri medicale este variabil - peste 20 zile iar n cazurile grave peste 60 zile.Evoluia poate fi simpl, cu vindecare ad integrum sau cu intervenia de complicaii: septice (osteite i osteomielite), pseudartroz posttraumatic, consolidri vicioase cu deformri faciale, prejudiciu estetic, sluire i uneori tulburri funcionale de masticaie i fonaie.Fracturile condilului mandibular se pot complica cu anchiloze temporo-mandibulare posttraumatice.C.Leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulareLuxaii indirecte prin:- lovire pe menton cu gura deschis cnd se produce luxaie anterioar bilateral;- cdere pe menton - luxaie de tip posterior;- lovire la nivelul gonionului - luxaie de tip anterior/lateral.De multe ori, luxaiile temporo-mandibulare se reduc spontan, alteori necesit intervenii de specialitate; extrem de frecvent apar recidive spontane dup prima luxaie.Timpul de ngrijiri medicale este sub 20 zile.D.Leziuni traumatice endobucale1.leziuni de pri moi Mecanismul de producere a leziunilo este lovirea direct cu apariia de echimoze, hematoame i plgi contuze superficiale.Leziunile mucoasei gingivale sunt de tipul echimozelor i plgilor superficiale; se indic efectuarea de radiografii pentru a depista eventualele leziuni dentare asociate.Leziunile limbii se pot produce indirect prin lovirea mandibulei i comprimare ntre arcadele dentare, rezultnd plgi mucate, de profunzime variabil, pn la secionare complet; aceste plgi au form curb cu concavitatea posterioar i impun diagnostic diferenial cu plgile hetero-mucate care au concavitate anterioar.Leziunile palatului moale se produc rar, prin instrumente neptoare, tietoare sau proiectile i sunt nsoite de leziuni osoase (palatul dur), au caracter penetrant cu comunicare ntre cavitile nazal i bucal.2.leziuni traumatice dentare sunt leziuni frecvente n practica medicinii legale. Mecanismul cel mai des ntnit este lovirea direct cu corpuri dure cnd sunt nsoite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze, plgi superficiale); aceste leziuni pot lipsi n lovire cu gura deschis sau n prognatismul extrem de accentuat.Foarte rar este ntlnit mecanismul indirect prin lovire pe menton sau pe ramura orizontal a mandibulei.Cele mai frecvente leziuni apar la dinii frontali: incisivi i canini.Din punct de vedere morfologic leziunile dinilor pot fi:- fracturi: coronare (pariale/totale), de colet, radiculare, corono-radiculare;- luxaii grad I-IV,- avulsii: per primam sau de necesitate.Diagnosticul se pune pe examinarea mucoasei gingivale, a buzelor, a obrajilor i a mobilitii dentare anormale; examenul stomatologic i cel radiologic sunt obligatorii.n interpretarea consecinelor traumatismului, medicul legist trebuie s in cont de patologia dentar preexistent care poate avea un rol favorizant: fracturile coronare i de colet apar cu uurin pe dinii cariai iar luxaiile i avulsiile se produc mai uor pe fondul de parodontopatie cronic marginal.Durata ngrijirilor medicale se acord n funcie de tipul i gravitatea leziunilor traumatice, de numrul dinilor lezai i de tipul de tratamentului, protetic sau conservator necesar n general, leziunile traumatice dentare necesit sub 20 de zile de ngrijiri medicale.Pierderea unor dini, chiar i a celor frontali nu reprezint sluire dac lipsurile dentare pot fi substituite prin lucrri protetice fixe fizionomice. Se poate vorbi de infirmitatea fizic permanent n cazul edentaiilor ntinse, cnd este afectat grav i definitiv funcia masticatorie. Pierderea a 2,5 uniti masticatorii (unitatea masticatorie este format din doi dini vecini i un dinte antagonist cu care vin n contact n timpul ocluziei) realizeaz un prejudiciu morfo-funcional care, dac nu mai poate fi remediat se consider infirmitate.Pierderea postraumatic a unuia sau mai multor dini nu poate fi considerat pierdere de organ. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Apar mai frecvent n accidentele de circulaie (pietoni, persoane din autovehicule) i n precipitare, mai rar n agresiuni. Tipurile de leziuni vertebrale sunt:- luxaii- fracturi- leziuni disco-ligamentaren funcie de interesarea lezional a mduvei pot fi: - traumatisme vertebrale mielice - cu leziuni medulare;- traumatisme vertebrale amielice - fr leziuni ale mduvei;A.Luxaiile coloanei vertebraleConformaia anatomic particular a coloanei vertebrale favorizez producerea luxaiilor cu mai mare uurin, n regiunile expuse micrilor brute de hiperflexie-hiperextensie, cel mai frecvent interesat fiind regiunea cervical.Dup direcia de deplasare a vertebrelor, luxaiile vertebrale pot fi anterioare, posterioare sau laterale.Luxaiile coloanei cervicale sunt ntlnite cel mai frecvent la nivelul C5-C6 prin hiperflexie anterioar sau lateral sau prin hiperextensia gtului, uneori asociindu-se cu fracturi ale coloanei vertebrale.Evoluia acestor leziuni depinde de gradul de luxaie; prognosticul este rezervat n luxaiile complete datorit fenomenelor de compresiune medular cu risc de edem medular ascendent cu potenial tanatogenerator.

Luxaia atlasului:Apare mai des prin lovire direct cnd se asociaz cu fractura apofizei odontoide, mecanismul fiind de hiperflexie cu smulgerea ligamentelor.n majoritatea cazurilor sunt luxaii de tip anterior; luxaiile posterioare sunt posibile numai cnd se produce i fractura apofizei odontoide.Prognosticul este rezervat putnd duce rapid la deces prin leziuni bulbare.Luxaia axisului:Apare mai frecvent prin hiperflexie/hiperextensie forat n cderea pe cap n condiii de precipitare sau proiectare cnd decesul se instaleaz rapid prin leziuni bulbare.Luxaia parial are o evoluie mai puin grav aprnd din punct de vedere clinic durere vie i torticolis.Luxaiile coloanei dorsale i lombareSunt mult mai rare i apar mai ales la nivel T11-T12 sau T12-L1 n condiiile accidentelor de circulaie ca o consecin a schimbrilor brute ale curburii coloanei n aceasta regiune.Gravitatea luxaiei coloanei depinde de integritatea ligamentului posterior comun - dac acesta se rupe apar dizlocri importante cu leziuni medulare i leziuni ale plexurilor nervoase.B.Fracturile coloanei vertebralePot fi fracturi de arc vertebral (apofize transverse, apofize spinoase, apofize articulare, lame vertebrale) sau fracturi de corp vertebral (pariale sau totale).1.fracturile lamelor vertebrale apar rar ca leziuni izolate, unilaterale sau bilaterale iar ca mecanism de producere se descrie lovirea direct cu obiecte grele pe regiunea cervico-dorsal, cderea pe cap (intereseaz primele vertebre cervicale) i hiperflexia forat (cnd se produce fractura arcului posterior al atlasului).2.fracturile apofizelor transverse se produc n lovirea direct pe regiunea cervico-dorsal sau indirect prin contractur muscular violent pe regiunea lombar. De obicei nu produc fenomene neurologice medulare ns pot determina iritarea rdcinilor nervoase.3.fracturile apofizelor spinoase apar mai frecvent la nivelul ultimei vertebre cervicale i a primelor vertebre toracice prin lovire direct i mai rar prin smulgere, urmare a unei contracii musculare violente; nu se nsoesc de fenomene neurologice imediate.4.fracturile apofizelor articulare sunt nsoite de alte leziuni traumatice unilaterale sau bilaterale i se asociaz cu fractur de corp vertebral cnd determin fenomene de compresie medular.5.fracturile pariale de corp vertebral se ntlnesc mai rar dect fracturile totale producndu-se prin hiperflexie sau cdere n ax.Din punct de vedere morfologic au aspecte diferite: fisuri ale corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale, fracturile planeului sau plafonului vertebrelor i fracturi pariale transversale.6.fracturile totale de corp vertebralClasificarea se va face n funcie de mecanism:- direct:- lovituri puternice cu corpuri dure;- compresiune (clcare n accidente rutiere);- aciunea proiectilelor;- instrumente despictoare, rar corpuri dure tietoare/ tietoare-neptoare- indirect:- strivirea corpilor vertebrali n cderi de la nlime n ax vertical (posibil strivirea cu tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali)- hiperflexiea anterioar cu zdrobirea poriunii anterioare a corpului vertebral, ruperea ligamentelor intervertebrale i uneori cu fracturi prin smulgere ale apofizei spinoase;- hiperflexia lateral cu zdrobirea prii laterale a corpului vertebral;- hiperextensia cu fracturarea arcurilor posterioare, ruperea ligamentului vertebral comun i apoi a corpul vertebral; - fracturi pe o linie orizontal rezultnd tasare posterioar i deschidere anterioar cu form triunghiular;- rsucire cu fracturi spiroide ce intereseaz una sau mai multe vertebre.C.Leziuni traumatice disco-ligamentareSe asociaz cu fracturi sau luxaii de coloan vertebral. Leziunea poate avea aspect de: rupturi ligamentare, lezarea discurilor intervretebrale (fine fisuri pn la zdrobirea complet a discului), hernia de disc posttraumatic (ruperea ligamentelor vertebrale posterioare cu ptrunderea discului n canalul rahidian) cu fenomene de compresiune medular.D.Leziuni meningo-medulareSunt de aceleai tip ca n cazul leziunilor meningo-cerebrale: contuzie i dilacerare medular, revrsat sanguin intrarahidian (extradural, subdural, subarahnoidian i intramedular) i edemul medular posttraumatic care apare n zona traumatismului i se extinde ascendent putnd duce la deces prin comprimarea trunchiului cerebral.Manifestrile clinice depind de localizarea i gravitatea leziunii i sunt reprezentate de tulburri motorii, senzitive i vegetative.Evoluia traumatismelor vertebro-medulare amielice poate fi fr probleme deosebite n timp ce, traumatismele mielice au evoluie grav putnd duce la deces fie direct, n traumatismele coloanei cervicale cu leziuni ale bulbului prin edem medular ascendent, fie secundar prin complicaii septice de tip meningit, bronhopneumonie, stare toxico-septic, escare de decubit.n caz de supravieuire dup leziuni meningo-medulare pot rmne tulburri neuromotorii sechelare cu infirmitate fizic sau invaliditate posttraumatic.

TRAUMATISMELE GTULUI

Leziunile traumatice ale gtului pot fi:1.nchise - apar n loviri directe cu corpuri contondente i n compresiuni (asfixii mecanice); sunt de tipul echimozelor, hematoamelor, rupturilor musculare, infiltratelor sanguine difuze n prile moi (musculatur). Lovirea n regiunea sinusului sinocarotidian, chiar n traumatismele de intensitate sczut, poate determina decesul prin inhibiie (moarte reflex, autopsie alb).n compresiuni se pot produce fracturi ale osului hioid sau rupturi de cartilaje laringiene iar n lovirea cu for mare se produc leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.2.deschise produse prin instrumente tietoare, neptoare-tietoare, mai rar despictoare sau arme de foc.Armele albe produc plgi profunde ce intereseaz musculatura, uneori cartilajele laringiene sau prima poriune a traheei iar n caz de lovire puternic chiar coloana vertebral.Lezarea vaselor duce la hemoragii externe masive n secionarea carotidelor i embolie aerian cnd sunt secionate venele jugulare. Decapitarea este o leziune profund ce intereseaz prile moi i coloana vertebral i se poate produce prin comprimarea ntre corpuri dure, grele, cu suprafa mic (roi de tren i ine de cale ferat-accidente de tren) i mai rar cu instrumentele despictoare sau tietoare (infraciune de omor).Din punct de vedere judiciar leziunile gtului produse prin arme albe pot fi omucidere sau sinucidere trebuind s se fac diferenierea ntre heteroagresiune i autoagresiune (autoproducere) .Pentru autoproducere pledeaz: arma gsit la locul faptei, plaga unic profund asociat uneori cu plgi multiple superficiale (plgi de tatonare, ncercare) dispuse de la stnga la dreapta (pentru dreptaci).n caz de heteroproducere se poate ntlni o plag unic (sau plgi multiple) pe faa antero-lateral a gtului orientat de obicei de la dreapta la stnga sau anterioar i cu profunzime mare pe tot traiectul.

TRAUMATISMELE TORACICESe clasific n:A.Traumatisme nchise - pot afecta pereii cutiei toracice (prile moi, scheletul) i viscerele intratoracice:1.leziunile de pri moi pot fi de tipul echimozelor, hematoamelor, infiltratelor sanguine difuze n musculatur i pot fi unica expresie lezional n traumatismele de intensitate mic;2.leziuni scheletice apar n traumatismele de intensitate mare: - fracturi de stern (n general transversale), directe (n aria de impact prin heteroagresiune sau hiperflexia coloanei cervicale cu izbirea sternului de ctre menton) sau indirecte (prin hiperflexie puternic n leziuni de proiectare pe vertex). Frecvent apar la locul de unire a corpului sternal cu manubriul (unghiul sternului).- fracturi costale avnd ca mecanism lovirea cu sau de corpuri dure contondente i interesnd un numr mic de coaste (1-3) localizate n zona de impact. Fracturi multiple (3-10 coaste) se ntlnesc cel mai frecvent n compresiunea toracic, sunt de obicei pe dou sau mai multe planuri (frecvent axilar anterior i paravertebral), uni sau sau bilaterale (compresiune puternic). Fracturile pot fi fr deplasare sau cu deplasare, associate sau nu cu leziuni viscerele (pleuropulmonare cu hemopneumotorax consecutive, leziuni la nivelul cordului cu hemopericard).Fracturile costale multiple multifocale pot duce la formarea unui volet costal cu tulburri grave n dinamica respiratorie, insuficien respiratorie acut sever i deces.- fracturi ale coloanei vertebrale toracale au fost descrise n capitolul precedent.3.leziuni viscerale apar n traumatisme contuzive puternice cum sunt cele din precipitare, compresiune, proiectare sau secundar dup fracturi osoase cu deplasare cnd se produc rupturi/dilacerri ale viscerelor: pleur i plmn (hemotorax i/sau pneumotorax), bronii (emfizem mediastinal, subcutanat), inim (hemopericard sau hemotorax) i vase mari (hemoragie intern masiv); toate aceste leziuni au gravitate mare i pot fi direct mortale.B.Traumatisme deschise cu plgi penetrante intratoracic sunt produse cel mai frecvent prin aciunea obiectelor neptoare/tietoare i mai rar prin aciunea armelor de foc.Secionarea vaselor intercostale poate produce hemoragie extern masiv; leziunile pleurei i ale plmnilor sunt nsoite de hemo i/sau pneumotorax; leziunile inimii de hemopericard i/sau hemotorax; toate aceste leziuni se pot asocia i cu hemoragie externLeziunile viscerale din traumatismele toracice deschise sau nchise pot pune n primejdie viaa victimei ncadrndu-se n vtmri corporale grave sau tentativ de omor.Leziunile prin arme albe la nivelul toracelui, n special cele din regiunea precordial, pot ridica probleme asupra modului de producere:- autoproducere: una sau mai multe plgi dintre care una are caracter tanatogenerator (o plag profund, celelalte superficiale grupate); de obicei nu au corespondent pe mbrcminte; - heteroproducere: plag unic sau plgi multiple profunde cu coresponden pe mbrcminte, dispuse ntmpltor.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Se clasific n:A.Traumatisme nchise: simple (leziuni ale peretelui abdominal) sau grave (leziuni viscerale).Cele mai frecvente mecanisme de producere sunt: compresiunea puternic, precipitarea i proiectarea. Se produc rupturi ale organelor intraabdominale, n special a celor parenchimatoase, mai rar a organelor cavitare i tubulo-cavitare: rupturi superficiale (fisuri capsulo-subcapsulare) i rupturi profunde, dilacerri de amploare variabil pn la explozie de organ.Cel mai frecvent afectate sunt ficatul i splina, mai rar rinichiul i foarte rar pancreasul.Consecinele traumatice ale traumatismelor nchise depind de organ: leziunile splinei i ficatului duc la apariia hemoperitoneului, cele ale rinichiului i pancreasului la hematom retroperitoneal (perirenal sau peripancreatic)O form lezional particular este ruptura n doi timpi a organelor parenchimatoase. Traumatismul contuziv se soldeaz cu producere unui hematom subcapsular (frecvent hepatic sau splenic) care crete n dimensiuni; dup un interval liber (ore, zile, maxim 10-14 zile, n funcie de mportana sngerrii subcapsulare i viteza de cretere a volumului hematomului) capsula se rupe, sngele se revars n marea cavitate abdominal (hemoperitoneu), apar fenomene de abdomen acut chirurgical sau colaps circulator ce impun amendare chirurgical de urgen pentru salvarea vieii victimei.Un alt aspect particular al traumatismelor nchise abdominale se ntlnete n leziunile intestinului subire: o mic ruptur a unei anse intestinale este iniial acoperit cu epiploon i de ansele din jur; creterea presiunii intraintestinale duce la mrirea soluiei de continuitate traumatice cu revrsarea coninutului intestinal i apariia peritonitei.Ruptura organelor cavitare se produce prin compresiunea pe coloana vertebral fiind influenat de gradul de plenitudine; cel mai frecvent intereseaz intestinul subire, mai rar stomacul i intestinul gros; conduc la instalarea peritonitei.B.Traumatisme deschise: plgi nepenetrante sau penetrante n cavitatea abdominal. Plgile penetrante n cavitatea peritoneal sunt leziuni care pot pune n primejdie viaa victimei ncadrndu-se la vtmare corporal grav sau tentativ de omor.Ca mod de producere se poate ntlni:- autoproducerea: plag unic sau plgi multiple (o plag profund restul superficiale, de tatonare); plaga profund poate prezenta mai multe traiecte prin rsucirea instrumentului pentru producerea unor leziuni ct mai grave.- heteroproducerea: plag unic sau plgi multiple, toate plgile profunde; fiecare plag are un traiect iar lezarea esuturilor i organelor se produce numai pe traiectul plgii.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Pot fi mortale, cnd apar urmtoarele situaii:- secionare de vase sanguine mari (hemoragie);- oc traumatic (traumatisme intense localizate pe suprafae mari);- embolie gras (de obicei pulmonar, consecutiv fracturilor grave de bazin sau oase lungi). Traumatismele membrelor sunt frecvent ntlnite sunt n cadrul accidentelor rutiere sau n precipitri.