7. APARATUL DIGESTIV ŞI GLANDELE ANEXE

aparatul digestiv: - tubul digestiv; - glandele anexe;

A. TUBUL DIGESTIV:I. CAVITATEA BUCALĂ

(fig.7.1)Cavum oris (latinescul oris

= gură) sau gura: - prima porţiune a tubului

digestiv;- segmentul iniţial sau facial al aparatului digestiv;- situată la partea inferioară a

feţei, sub fosele nazale, deasupra muşchilor milohiodieni, înaintea faringelui;

- îndeplineşte primele faze ale digestiei şi controlul calitativ al alimentelor:

- masticaţia; - insalivaţia; - deglutiţia bolului alimentar;

- rol în formarea articulată a sunetelor emise de laringe şi în forma inteligibilă a limbajului;- se deschide anterior prin orificiul bucal;- posterior comunică cu faringele prin istmul bucofaringian; - cavitatea bucală formată din:I. vestibulul bucal: spaţiul în formă de potcoavă deschis posterior şi delimitat de: - buze şi obraji; - arcadele dentare acoperite de mucoasa gingivală;II. cavitatea bucală propriu-zisă: segmentul posterior delimitat de: - arcadele alveolo-dentare; - bolta palatină; - limba;limba:

82

- organ musculo-membranos, de formă conică, foarte mobilă care formează peretele inferior al cavităţii bucale;- organul gustului;- rol: - în digestie: participă la: - masticaţie şi deglutiţie; - sugere (la nou-născut); - în fonaţie în articularea consoanelor linguale;tonsilele palatine (amigdalele):- organe limfoide cu rol în funcţiile de apărare a organismului prin proprietăţile fagocitare şi capacităţile limfopoietice;dinţii:- organe dure implantaţi în alveolele maxilarelor cu rol în fărâmiţarea alimentelor în timpul masticaţiei;- rol fonetic în articularea sunetelor (consoanele dentare);- contribuie la definirea fizionomiei;- fac parte din aparatul dento-maxilar: - ansamblul de organe care conlucrează la îndeplinirea funcţiilor:

de digestie bucală; fonetice; fizionomice; parţial de diglutiţie;

- mai cuprinde: - maxila; - mandibula; - articulaţia temporo-mandibulară; - muşchii: - masticatori; - oro-faciali; - limba; - glandele salivare; - buzele;

- obrajii;- dinţii (fig.7.2) se împart în: - incisivi;- canini;- premolari;- molari;- omul are 2 dentiţii: - temporară (dinţii de lapte): - 10 pe arcada superioară: - 4 incisivi;- 2 canini;- 4 molari;

83

- 10 pe arcada inferioară: - 4 incisivi; - 2 canini; - 4 molari; - definitivă (dinţii permanenţi): - 16 pe arcada superioară: - 4 incisivi; - 2 canini; - 4 premolari; - 6 molari; - 16 pe arcada inferioară: - 4 incisivi; - 2 canini; - 4 premolari; - 6 molari;

II. FARINGELE- conduct musculo-membranos;- o răspântie unde se încrucişează calea respiratorie cu cea alimentară;- trecerea alimentelor în timpul declutiţiei din cavitatea bucală în faringe şi apoi în esofag spre stomac se face succesiv (nu simultan) cu trecerea aerului insipirat care pătrunde prin fosele nazale, trece prin faringe, laringe, trahee, bronchii spre plămâni;- rol şi în: - fonaţie; - ventilarea urechii medii; - apărarea organismului prin formaţiunile limfoide pe care le conţine;- faringele are o suprafaţă: - exterioară, exofaringe care răspunde: - capului: porţiunea cefalică; - gâtului: porţiunea cervicală; - interioară, endofaringe, răspunde de sus în jos: - foselor nazale: - nazofaringe, rinofaringele sau epifaringele; - cavităţii bucale: - orofaringele; - laringelui: - laringofaringele sau hipofaringele;- structura faringelui, de la exterior spre interior:1. adventiţia: membrană conjunctivă la exterior;2. tunica musculară: - muşchi: - circulari, constrictori cu acţiune de strâmtare a faringelui; - longitudinali, ridicători cu acţiune de ridicare a faringelui;3. tunica fibroasă serveşte ca schelet;4. tunică submucoasă;5. tunica mucoasă:

84

- conţine: - organe limfoide (inelul limfatic al faringelui, a lui Waldeyer): - tonsilele sau amigdalele: - faringiană; - 2 tubare; - 2 palatine; - linguală; - hipofiza faringiană, rudimentară, asemănătoare glandei hipofizare;

III. ESOFAGUL- conduct musculo-membranos (25 cm.) prin care trec alimentele din faringe în stomac;- situat posterior traheei şi anterior coloanei vertebrale de care este separată prin vasele mari ale mediastinului: - aorta toracică cu arterele intercostale; - vena azigos şi hemiazygos; - ductul toracic;- începe în dreptul vertebrei C6, străbate gâtul, toracele, diafragma ajunge în abdomen se termină în stomac prin cardia (în dreptul vertebrei D11, posterior; inserţiei pe stern a cartilajului costal 7 stâng, anterior);- are 4 porţiuni: - cervicală (5 cm.); - toracică sau mediastinală (16 cm.); - diafragmatică (1,5 cm.); - abdominală (2,5 cm.);- forma şi calibrul variază în funcţie de starea de vacuitate sau de distensiune;- prezintă: - 3 zone îngustate: 1. strâmtoarea cricoidiană (răspunde gurii esofagului); 2. strâmtoarea bronho-aortică (dată de prezenţa aortei şi a bronhiei stângi); 3. strâmtoarea diafragmatică (la nivelul orificiului diafragmatic) (fig.7.3); - 3 segmente dilatate: 1. segmentul cricoaortic; 2. segmentul bronhodiafragmatic (are o uşaoră dilatare–ampula epifrenică); 3. segmentul subdiafragmatic;- structura esofagului, de la exterior spre interior:1. adventiţia: membrană conjunctivă la exterior;2. tunica musculară: - 2 straturi de fibre: - longitudinal, superficial; - circular, profund;3. tunica submucoasă;

85

4. tunica mucoasă;*** tunica seroasă numai la

esofagul abdominal;- vascularizaţie: plexul venos

submucos, mai dezvoltat la nivelul esofagului distal poate fi sediul varicelor esofagiene; realizează o importantă anastomoză porto-cavă:

- venele esofagului abdominal se varsă în vena gastrică stângă (vena portă);

- venele esofagului toracic se varsă prin venele azigos, hemiazigos şi tiroidiene inferioare (vena cavă superioară);

IV. STOMACUL (fig.7.4)- stomacul (Ventriculus sau Gaster) este porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, care în partea superioară continuă esofagul, prin intermediul cardiei (corespunzătoare vertebrei D10-11), iar în partea inferioară se termină la nivelul strâmtorii pilorice cu pilorul (situat pe flancul drept al vertebrei L1); - stomacul se află în etajul supramezocolic al marii cavităţi peritoneale, ocupând loja gastrică, delimitată de:

ficat şi diafragm - cranial; colonul transvers şi mezocolonul său - caudal; ficat - dreapta; splină - stânga; pancreas - dorsal.

forma:- variaţii în funcţie de: - constituţie; - vârstă; - perioadele funcţionale: - gradul de umplere; - starea de: - contracţie; - relaxare; - poziţia corpului: - ortostatism;

86

- clinostatism;- starea organelor învecinate;- presa abdominală;- la individul normostenic, în

staţiunea verticală, stomacul gol are forma literei J sau de

undiţă, cu dimensiunile 25 / 12 / 8 cm. şi prezintă din punct de

vedere anatomo-funcţional două zone:1. porţiunea verticală cuprinde fornixul şi corpul gastric;

- subdivizată în: - porţiunea cardică: - imprecis delimitată;- 3-4 cm. întindere;- corespunde cardiei pe care o

cuprinde în interior;- carcteristic prezenţa glandelor

cardice;- fundul sau fornixul: - porţiunea superioară, dilatată a stomacului;- separată de segmentul următor (corpul) prin orizontala care trece prin unghiul cardic; - corpul: - începe la acest nivel şi ţine până la un plan vertical care trece prin incizura unghiulară; - întâlneşte depresiunea sfincterului antrului;

2. porţiunea orizontală cuprinde antrul şi canalul piloric.

configuraţia exterioară şi diviziunile stomacului:- 2 pereţi (feţe): → peretele anterior: priveşte înainte şi puţin în sus; → peretele posterior: orientat înapoi şi puţin în jos;- 2 margini: → marginea dreaptă sau mica curbură gastrică:- concavă;- formată din 2 segmente: - segment mai lung, cu direcţie verticală care continuă marginea dreaptă a esofagului; - segment mai scurt, orientat transversal sau uşor ascendent spre dreapta;

87

- locul de trecere între cele 2 segmente este marcat de o depresiune adâncă = incizura unghiulară (important clinic şi radiologic); → marginea stângă sau marea curbură gastrică:- mai lungă decât cea dreaptă;- convexă;- porneşte de la marginea stângă a esofagului cu care formează un unghi ascuţit şi adânc numit incizura cardică (unghiul lui His);- 2 orificii: → orificiul superior: gura stomacului sau cardia (formă circulară); → orificiul inferior: pilor: - circular, priveşte spre dreapta, în sus şi înapoi; - 5 cm. lungime; - conţine sfincterul piloric care circumscrie orificiul;dimensiuni: - în stare de umplere moderată: - lungime: 25 cm.; - lăţime maximă între cele 2 curburi: 12 cm.; - grosime între cei doi pereţi: 8 cm.;- gol: 18 / 7 / 0;capacitate: 1.300 cm3;- modificată patologic;rapoarte:→ faţa anterioară: - porţiunea toracică: - acoperită de diafragm şi prin el răspunde: - coastelor 5, 6, 7, 8,9 stângi; - spaţiilor intercostale respective; - medial: faţa viscerală a lobului stâng al ficatului; - spaţiul semilunar a lui Traube: - defineşte în clinică o regiune ca o calotă cu convexitatea în sus şi spre stânga, situată pe partea anterioară a bazei hemitoracelui stâng; sonoritate caracteristică; - limite: - superioară: convexă cu aspect de arc întins între extremitatea anterioară a cartilajului 8 costal stâng şi extremitatea anterioară a coastei 11 stângi, cu creştetul la nivelul vârfului inimii; - inferioară: rectilinie reprezentată de porţiunea arcului costal stâng cuprinsă între extremităţile liniei convexe (extremitatea anterioară a cartilajului 8 costal stâng şi extremitatea anterioară a coastei 11);

88

- limitele orientative în funcţie de: - starea fiziologică a organelor cavitare din jur: - intestin subţire; - colon; - relaţiile topografice cu organele pline vecine: - ficat; - splină; - porţiunea abdominală: împărţită în 2 zone: - zona medială: acoperită de faţa viscerală a ficatului (lobul pătrat şi lobul stâng); - zona laterală: - raport cu peretele abdominal anterior; - formă de triunghi numit triunghiul lui Labeé: - marginea stângă: arcul costal stâng; - marginea dreaptă: marginea inferioară a ficatului; - marginea inferioară: linia care uneşte cartilajul costal 9 drept cu cartilajul costal 9 stâng; - reprezintă proiecţia pe tegumente a marii curburi; - variabilă;→ faţa posterioară: formează peretele anterior al bursei omentale prin intermediul căreia vine în raport cu: - peretele abdominal posterior; - organele: - corpul pancreasului; - artera splenică care merge pe marginea superioară a pancreasului; - polul superior al rinichiului stâng; - suprarenala stângă; - faţa viserală (gastrică) a splinei; - mezocolonul transvers şi prin intermediul lui cu: - flexura duodenojejunală; - ansele jejunale;structura:- adaptată funcţiilor sale: - de rezervor al alimentelor cu evacuare intermitentă; - de digestie asigurată de sucul gastric;- de la exterior spre interior 4 tunici: - seroasa; - musculara; - submucoasa; - mucoasa;→ tunica seroasă:

89

- peritoneul lipseşte pe faţa posterioară a fundului gastric unde stomacul aderă la stâlpul diafragmatic stâng;- 3 formaţiuni peritoneale de la stomac la organele învecinate: - omentul mic; - ligamentul gastrocolic; - ligamentul gastrolienal;- alte formaţiuni peritoneale: - ligamentul gastropancreatic; - ligamentul frenogastric;stratul subseros: - pătură de ţesut conjunctiv peste care se aplică seroasă; → tunica musculară:- are 3 planuri de fibre: - superficial format din fibrele longitudinale ; - mijlociu format din fibre circulare: - îngroşat la nivelul pilorului formează sfincterul piloric; - profund format de fibre oblice (ansiforme): - caracteristic doar stomacului; - tunica musculară constituie aparatul motor activ al stomacului care realizează:

1. depozitarea alimentelor ingerate;2. amestecarea alimentelor cu sucul gastric până ce se formează un amestec

semifluid numit chimul gastric;3. golirea lentă, intermitentă a chimului din stomac în duoden, într-un ritm

adecvat pentru efectuarea digestiei intestinale;- realizează mişcări: - peristolice: - realizează repartizarea conţinutului stomacului în mod egal între pereţii lui; - peristaltice: - sunt continuarea celor peristolice; - realizează evacuarea stomacului trecând în duoden după ce înfrâng rezistenţa pilorului;→ tunica submucoasă:- formată din ţesut conjunctivo-elastic lax;- conţine: - vase; - terminaţii nervoase; - plexul nervos submucos Meissner;- permite adaptarea mucoasei gastrice la: - modificările de formă ale stomacului; - mişcările cauzate de musculatură;→ tunica mucoasă:- reprezintă aproape jumătate din grosimea totală a peretelui gastric;- reprezintă principala componentă morfologică şi funcţională a peretelui gastric;-rol:

1. secreţie externă: glandele corpului şi fundului secretă sucul gastric care conţine pepsină şi acid clorhidric; glandele pilorice şi cardiale elaborează secreţie mucoasă;

90

2. secreţie internă: printre celulele epiteliului de suprafaţă şi printre celulele epiteliului glandular se găsesc celule endocrine (cromo-argentafine):

- celule argentafine elaborează serotonina; - celule argirofile depozitare de serptonină şi dopamină; - celule similare celor de tip A din pancreas care secretă enteroglucagon; - celule G, în regiunea pilorică care secretă gastrina;3. resorbţie: apa, alcoolul, cafeina, nicotina;4. protecţie şi apărare: - mucusul împiedică autodigestia; - aciditatea acţiune bactericidă; - unele celule ale corionului au propietate fagocitară;

- structură complexă (fig.7.5):

91

a. componentă epitelială: - epiteliul de suprafaţă; - aparatul glandular intraepitelial ; - după aşezare şi caracterelor lor morfologice sunt de 3 tipuri : - glandele cardiale produc mucus; - glandele gastrice propriu-zise, glandele principale sau fundice au 3 tipuri de celule: - principale secretă pepsinogenul; - parietale: - produc acidul clorhidric; - participă la elaborarea factorului intrinsec Castle;

92

- auxiliare (mucopeptice): - produc: - mucus; - enzime de tipul dipeptidazelor; - participă la elaborarea factorului intrinsec Castle; - glandele pilorice: - mucoide; - argirofile care produc gastrina;*** hiperfuncţia secretorie a stomacului: - creşterea cantităţii sucului gastric = hipersecreţie; - creşterea acidităţii sucului gastric = hiperaciditate; *** diminuarea secreţiei gastrice: - hipochilia (hiposecreţia); - achilia â lipsa de: - acid clorhidric; - pepsină;b. componenta conjunctivă, corionul = spaţiul dintre epiteliul de suprafaţă şi dintre glande până la musculara mucoasei (se află între mucoasă şi submucoasă şi favorizează evacuarea conţinutului glandelor);vasele şi nervii (fig. 7.6):arterele: - sunt reprezentate de ramurile provenite din trunchiului celiac: - artera hepatică care dă: - artera gastrică dreaptă merge înaintea pilorului şi urcă pe mica curbură; - artera gastroduodenală care emite artera gastroepiploică dreaptă care urcă pe marea curbură gastrică; - artera splenică dă naştere: - arterei gastroepiploice stângi care coboară pe marea curbură; - arterelor gastrice scurte care trec prin ligamentul gastrolienal şi irigă fundul stomacului; - artera gastrică stângă: - urcă prin ligamentul gastropancreatic; - ajunge în regiunea cardică; - coboară de-a lungul curburii mici; - se realizează:

93

►ce rcul arterial al micii curburi,

prin anastomoza arterei coronare gastrice şi arterei pilorice

(din artera hepatică);►ce rcul arterial al

marii curburi, format prin anastomoza arterelor gastro-epiploice dreaptă

(din artera hepatică) şi stângă (din artera

splenică);- arterele cardio-tuberozitare post-erioare din artera splenică;- vasele scurte din artera splenică;- din arcade pornesc ramuri distribuite tuturor tunicilor;venele: - se formează din reţelele capilare ale submucoasei;- străbat grosimea peretelui gastric;- se adună în subseroasă şi apoi în trunchiurile colectoare, care sunt dispuse de-a lungul celor două curburi, alături de arcurile arteriale;- se varsă în vena portă: - direct: - venele gastrice dreaptă şi stângă; - în afluenţii ei: - vena gastroepiploică dreaptă se varsă în vena mezenterică superioară; - venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice;- anastomozele: - în teritoriul joncţiunii eso-gastrice: între: - venele esofagiene (teritoriul cav superior); - afluenţii gastrici stângi (teritoriul port); - la nivelul feţei posterioare a fundusului gastric (extraperitoneal) se realizează o altă anastomoză porto-cavă (sistemul venelor subperitoneale Retzius);limfaticele(fig.7.7): îşi trag originea din mai multe reţele: mucoasă, submucoasă, musculoasă şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în trei staţii:- staţia I cu şase grupe ganglionare: 1. ganglionii paracardiali drepţi;

94

2. ganglionii paracardiali stângi;

3. ganglionii micii curburi;4. ganglionii marii curburi;5. ganglionii suprapilorici;6. ganglionii subpilorici;- staţia II cu cinci grupe

ganglionare (cea a ganglionilor secundari):

7. ganglionii arterei coronare gastrice;

8. ganglionii arterei hepatice comune;

9. ganglionii trunchiului celiac;10. ganglionii hilului splenic;11. ganglionii arterei splenice;- staţia III înglobează cinci grupe ganglionare (cea a ganglionilor terţiari): 12. ganglionii din ligamentul hepato-duodenal; 13. ganglionii retropancreatici; 14. ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare; 15. ganglionii de la originea arterei colice medii; 16. ganglionii de-a lungul aortei;inervaţia provine din nervul vag (fibre parasimpatice) şi plexul celiac (formează plexuri periarteriale delicate şi conţin fibre aferente, senzitive şi fibre simpatice);

V. INTESTINUL SUBŢIRE- este porţiunea cuprinsă între stomac şi intestinul gros;- aici, mai ales în prima jumătate a lui se face digestia intestinală: - se efectuează cu participarea: - sucului intestinal; - sucului pancreatic; - bilei; - faza cea mai importantă a întregii digestii; - singura fază indispensabilă; - tot la acest nivel se efectuează absorbţia;- aceste funcţii îi imprimă anumite caractere morfologice: - lungimea lui considerabilă: - între 2,5 m. şi 9-10 m.; - medie 5-6 m.; - adaptarea mucoasei pentru realizarea absorbţiei: - plicaturarea mucoasei;

95

- prezenţa vilozităţilor;- limitele: - valvula pilorică; - valvula ileocecală;- împărţit în 3 segmente: - duodenul: porţiunea fixă; - jejunul: - porţiunea mobilă; - ileonul;1. DUODENUL(fig.7.8)- duodenul se deosebeşte de jejunoileon prin: - fixarea (dobândită secundar) la peretele abdominal posterior prin mezoduoden; - situat profund; - are relaţii importante cu: - ductul coledoc; - ductul pancreatic;

forma:- cu un segment de cerc sau cu o

potcoavă cu concavitatea orientată în sus

şi spre stânga;- în concavitate

pătrunde capul pancreasului;

- împărţit în 4 porţiuni:

I. porţiunea superioarăbiliare; este mai largă decât

restul duodenului; se mai numeşte bulbul duodenal; II. porţiunea descendentă ajunge la extremitatea inferioară a rinichiului drept; III. porţiunea orizontală sau inferioară se întinde până pe flancul stâng al

coloanei vertebrale; IV. porţiunea ascendentă urcă pe flancul stâng al vertebrei L2;

- raportat la coloana vertebrală atât extremitatea iniţială cât şi cea terminală se găsesc în vecinătatea vertebrelor L1 şi L2;- poate avea şi forma: - literei V: caz în care porţiunea orizontală lipseşte sau este foarte redusă; - inelară: caz în care flexurile sunt şterse;dimensiuni:- lungime 25 cm.: - 5cm. I;

96

- 8 cm. II; - 6 cm. III; - 6 cm. IV;- diametrul: 3,5-4 cm.;

situaţie:- situat profund, aplicat pe coloana vertebrală;- deasupra şi sub mezocolonul transvers;- se proiectează în: - epigastru; - zona ombilicală;rapoarte:

1. duodenul înconjoară capul pancreasului;2. duodenul, pancreasul şi ductul coledoc formează un complex de organe cu

strânse relaţii anatomice şi funcţionale;3. toate aceste trei organe vin în raport posterior cu fascia de coalescenţă retro-

duodenopancreatică Treitz;4. mezocolonul transvers taie porţiunea descendentă a duodenului, astfel că o parte

a organului este supramezocolică iar alta submezocolică;5. cu excepţia primei porţiuni, duodenul este extraperitoneal, fiind acoperit pe faţa

anterioară de peritoneul parietal;2. JEJUNUL ŞI ILEONUL(fig.7.9)- porţiunea de intestin subţire cuprinsă între flexura duodeno-jejunală şi valva ileocecală;- legat de peretele abdominal posterior prin mezenter (numit şi intestin mezenterial);- se deosebeşte de duoden prin: - lungime; - numărul mare al: - curburilor; - anselor care îl compun; - mobilitate;- funcţional: - secretă sucul intestinal; - aici se completează digestia şi se efectuează absorbţia;- descrie 14-16 anse intestinale: - iniţial orizontale (jejunale); - ultimele verticale (ileale);- 5-6 m. lungime;*** diverticulul ileonului (diverticulul Meckel) este un apendice care se găseşte la 80-100 cm. de valvula ileocecală, reprezentând un rest al ductului omfaloenteric;Structura (fig.7.10):4 tunici:→ tunica seroasă: peritoneul

97

- particularităţi:1. prima jumătate a

porţiunii superioare este învelită în întregime de peritoneu; în rest este retroperitoneal fiind acoperit doar pe faţa anterioară;

2. rădăcina mezocolonului transvers

întretaie porţiunea descendentă, iar mezenterul porţiunea orizontală a duodenului;3. peritoneul din vecinătatea duodenului formează 4 recesuri (fosete);

stratul subseros: pătura de ţesut conjunctiv lax care dublează peritoneul pe faţa sa profundă;→ tunica musculară:- reprezintă aparatul motor activ;- prin mişcările efectuate de pereţi se asigură: - contactul intim; - amestecarea conţinutului intestinal (chimul) cu sucurile intestinale; - progresiunea masei intestinale;- alcătuit din 2 straturi musculare netede: - exterior: - fibre longitudinale; - interior: - fibre circulare;- efectuează mişcări complexe:a. mişcări segmentare (de amestecare): prin contracţia energică şi rapidă a fibrelor circulare;b. mişcări pendulare: produse prin scurtarea stratului longitudinal într-un segment limitat, urmată de relaxarea lui pasivă;*** prin asocierea mişcărilor segmentare cu cele pendulare se asigură fărmiţarea unei porţiuni de conţinut intestinal;c. mişcări tonice: - oscilaţii intermitente, neperiodice ale tonusului intestinal; - se produc pe toată întinderea intestinului; - favorizează realizarea unui contact intim între vilozităţi şi chim; - contribuie la progresarea conţinutului;d. mişcări peristaltice: - realizate de cele 2 straturi musculare; - produc progresiunea conţinutului intestinal;

98

- aparat motor pasiv: - fibre conjunctive;- fibre elastice;- formează 2 reţele spiralate: - submucoasă;- subseroasă;- ar avea rol de împiedicare a

mişcărilor antiperistaltice;→ tunica submucoasă:- ţesut conjunctivo-elastic lax;- permite alunecarea

mucoasei pe musculară;- formează axul conjunctiv al plicilor circulare;- conţine: - vase sanguine; - vase limfatice; - nervi; - plexul Meissner; - foliculi limfoizi; - glandele Brunner: - constituie caracterul

histologic esenţial al duodenului;

- se găsesc în porţiunea superioară şi descendentă

până la papila mare;- au un canal excretor lung care

străbate mucoasa şi se deschide într-o glandă Lieberkühn;- secreţie continuă mucoidă şi alcalină;→ tunica mucoasă:- 2/3 din grosimea peretelui;- formată din: - componentă epitelială: - epiteliu de suprafaţă; - epiteliu glandular (glandele Lieberkühn); - corionul: - ţesut celular: - reticular; - lax;- întâlnim: - plicile circulare Kerkring: - vilozităţile intestinale; - plica longitudinală a duodenului: - pe partea medială a peretelui posterior a porţiunii descendente;

99

- determinată de trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc şi pancreatic; - la extremitatea inferioară a plicii se găseşte o proeminenţă numită plica duodenală mare pe care se deschid: - coledocul; - ductul pancreatic (Wirsung); - la 3 cm. mai sus pe plica longitudinală se găseşte papila duodenală mică pe care se deschide ductul pancreatic accesor; - foliculii limfatici: - solitari; - agregaţi numiţi plăcile Peyer;

VI. INTESTINUL GROS (fig.7.11)- a doua porţiune a

intestinului care continuă intestinul subţire şi se deschide la exterior prin orificiul anal;

- lungime: 1,60 cm. cu diametrul de la 7 cm. la origine, la 3-3,5 cm. terminal;

- înconjoară intestinul subţire ca o ramură;

- se împarte în:

- cec; - colon; - rect;1. CECUL- porţiunea iniţială;- se găseşte în fosa iliacă dreaptă;- de el este legat apendicele vermiform, un segment rudimentar transformat în organ limfoid, de 6-12 cm. cu diferite direcţii;

2. COLONUL- porţiunea intestinului gros cuprinsă între cec şi rect;- împărţit în: - colonul ascendent; - colonul transvers: are 2 segmente: - drept: - mai scurt, relativ fix; - flexura colică dreaptă;

100

- ½ dreaptă; - stâng: - mai lung; - ½ stângă; - flexura colică stângă; - colonul descendent; - colonul sigmoid;- după vascularazaţie se împarte în: - colonul drept: - artera mezenterică superioară; - cuprinde: - ceco-acsendentul; - flexura hepatică a colonului transvers; - ½ dreaptă a colonului transvers; - colonul stâng: - artera mezenterică inferioară; - cuprinde: - ½ strângă a colonului transvers; - flexura splenică a colonului transvers; - colonul descendent; - colonul sigmoid;- diferenţele dintre intestinul subţire şi gros:

1. intestinul gros este mai scurt;2. intestinul gros are un lumen mai larg;3. intestinul gros are o aşezare şi direcţie mai fixă;

- particularităţile morfologice: teniile colonului: 3 benzi musculare; haustrele colonului: porţiuni bombate spre exterior ale peretelui

intestinului gros; apendicele epipoice: ciucuri grăsoşi la nivelul teniilor;

structura:1. tunica seroasă: peritoneul;- strat subseros, ţesut conjunctiv lax;2. tunica musculară: - strat longitudinal extern; - strat circular intern; - asigură motilitatea intestinului prin mişcări: - de amestecare; - peristaltice;3. stratul submucos: conţine: - vase: - sanguine; - limfatice; - nervi; - foliculi limfatici solitari;4. tunica mucoasă: - mai groasă; - nu are: - plici circulare; - vilozităţi intestinale; - plăci Peyer;

101

- are: - glande Lieberkühn; - foliculi limfatici solitari;3. RECTUL (fig.7.12)- ultima porţiune a

intestinului gros;- continuă colonul sigmoid

(iliopelvian), coboară prin pelvis, străbate perineul şi se deschide la exterior prin

anus;- are 2 porţiuni: - pelviană, mai lungă, mai largă, ampula

rectală cu rol de rezervor al materiilor fecale înainte de defecaţie;- perianeală, îngustă şi mai scurtă, canalul anal, un conduct cu rol de evacuare;ANUSUL este orificiul prin care rectul se deschide la exterior;- situat în perineul posterior, în profunzimea şanţului interfesier, înaintea coccisului;

102

B. ANEXELE TUBULUI DIGESTIV:- glande dispuse în lungul tubului digestiv care secretă sucurile digestive necesare transformării alimentelor;

I. GLANDELE SALIVARE(fig.7.13)- glande care produc

saliva şi care se deschid în cavitatea bucale;

- după volumul lor se împart în:

1. glande salivare mici:

2. - glande răspândite în submucoasa bucală;

3. - se descriu: 4. - glande labiale la

buze; - glande bucale; - glande molare la obraji; - glande palatine la nivelul palatului: - dur; - moale; - glande linguale;5. glande salivare mari:

- aşezate în afara cavităţii bucale şi îşi varsă produsul în interiorul ei prin intermediul unor canale excretoare; a. glanda parotidă: - cea mai voluminoasă; - situată sub conductul auditiv extern şi înapoia mandibulei; - situată într-o excavaţie numită fosa retromandibulară; - canalul excretor numit ductul parotidian sau canalul lui Stenon; b. glanda submandibulară: - situată sub planşeul bucal, într-o lojă osteofibroasă, formată de mandibulă şi fascia cervicală superficială; - canalul excretor numit ductul submandibular sau canalul lui Warthon; c. glanda sublinguală: - cea mai mică;

103

- situată în loja sublinguală; - are: - un canal excretor principal sau canalul lui Bartholin; - mai multe canale accesorii sau canalele lui Rivinus;

II. FICATUL(fig.7.14)- organ glandular vital

(distrugerea sau extirparea lui totală determină moartea) cu funcţii multiple şi importante

în economia generală a organismului;

- provine din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar;

- foloseşte pentru: - secreţia externă (bila care intervine în procesul de digestie prin

emulsionarea grăsimilor);- multiplele activităţi metabolice acelaşi celule hepatice;- ficatul este un organ metabolic important:

intervine în metabolismul intermediar al: - glucidelor; - proteinelor; - lipidelor; detoxifică organismul transformând unele substanţe toxice în compuşi nenocivi

pe care îi elimină; sintetizează proteine plasmatice printre care şi unii factori ai coagulării;

- ficatul primeşte: - sânge arterial; - sânge încărcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale prin vena portă;- activităţile multiple ale ficatului solicită 12% din consumul general de oxigen al organismului;- 1/3 din debitul de întoarcere venoasă în atriul drept provine din venele hepatice (1.500 ml. / min., în condiţii bazale); la ieşirea din ficat sângele din venele hepatice au 400;- 2.000-2.400 g. (cel mai greu viscer);- 28 cm. (în sens transversal = lungimea);- 8 cm. (în sens vertical la nivelul lobului drept = grosimea);- 18 cm. (în sens antero-posterior = lărgime);- volumul variază în funcţie de:

104

- vârstă (- la embrionul de o lună ficatul are o greutate egală cu a corpului; - la adult greutatea organului raportată la greutatea corpului â 1 / 33; - la bătrâneţe ficatul se micşorează datorită atrofiei senile); - sex (greutate mai mare la bărbat); - cantitatea de sânge conţinut (ficatul este organ intens vascularizat dimensiunile şi greutatea lui vor fi condiţionate de cantitatea de sânge pe care o conţine: - ficat mărit: - în insuficenţele circulatorii când: - sângele venei cave progresează greu; - compresiunile pe vena cavă inferioară; - ficat mic în compresiunile pe vena portă care va diminua aportul sanguin la ficat); - perioadele de digestie (în timpul digestiei ficatul se măreşte probabil datorită afluxului de sânge); - stările patologice: - redus în ciroza atrofică (datorită benzilor de ţesut scleros care strangulează parenchimul; - mărit în cirozele hipertrofice;situaţie:- 3 / 4 se găseşte în 1 / 2 dreaptă a abdomenului;- 1 / 4 se găseşte în 1 / 2 stângă a abdomenului;- ocupă: - hipocondrul drept; - epigastrul; - o mică parte din hipocondrul stâng;- pătrunde adânc în concavitatea diafragmului (la fel ca şi stomacul) urcă până în spaţiul V intercostal drept;- localizat în etajul supramezocolic ocupând loja hepatică: - jos: colonul şi mezocolonul transvers; - înainte, lateral, posterior: - pereţii corespunzători ai abdomenului; - baza toracelui; - sus: bolta diafragmatică; - medial: comunică larg cu loja gastrică;- proiecţia lojei hepatice: - sus: plan ce trece prin spaţiul V intercostal drept; - jos: plan orizontal care trece prin vertebra D12; - lateral: plan sagital, tangent la peretele toracic; - medial: plan sagital care trece la 5-6 cm. la stânga liniei mediane;mijloace de fixare (fig.7.15):- presa abdominală;- suportul elastic al celorlalte organe abdominale (starea de plenitudine a viscerelor abdominale cavitare condiţionează menţinerea ficatului în loja sa);- vena cavă inferioară: - este alipită intim de coloana vertebrală;

105

- venele suprahepatice se varsă în VCI şi fixează ficatul de acestă venă;- formaţiuni peritoneale: ligamentul coronar; ligamentele triunghiulare: - drept (mai puţin important); - stâng (mai bine evidenţiat şi conţine vena diafragmatică inferioară stângă); lig amentul falciform: - face legătura dintre faţa

diafragmatică a ficatului; - cu faţa inferioară a

diafragmului; - şi cu peretele abdominal

anterior; lig amente accesorii hepatice:- ligamentul hepatocistico-

duodenal;- ligamentul hepaticocistico-

colic;- ligamentul hepatorenal: - anterior;- posterior; omentul mic (epiplonul gastrohepatic);- tracturi fibroase care leagă partea posterioară a feţei diafragmatice de diafragm; *** ficatul se mişcă în timpul respiraţiei: - coboară în inspir; - urcă în expir; conformaţie exterioară:- asemuit cu un ovoid orientat transversal şi secţionat de un plan oblic de la dreapta la stânga şi de jos în sus;- 2 feţe: - diafragmatică (superioare); - viscerală (inferioară); - 1 margine (inferioară sau anterioară); - faţa diafragmatică: - acoperită de peritoneu; - excepţie porţiunea posterioară care aderă strâns la diafragmă şi numită area nuda (cuprinsă între foiţele ligamentului coronar); - împărţită de ligamentul falciform în 2 lobi inegali: - drept mai voluminos; - stâng de dimensiuni reduse; - este convexă, pătrunde în torace, ascunsă sub cupola diafragmatică;- faţa viscerală: - plană;

106

- prezintă: - şanţuri; - impresiuni; - procese; - creste; - se realizează un desen morfologic sub forma literei H: - 2 şanţuri sagitale: - stâng: - anterior conţine ligamentul rotund; - posterior conţine ligamentul venos a lui Arantius; - drept: - înainte numit fosa veziculei biliare; - înapoi numit şanţul VCI; - 1 şanţ transversal: - şanţul hilar sau poarta hepatică; - uneşte cele 2 şanţuri sagitale; - conţine elementele pedicolului hepatic: - posterior: vena portă; - anterior şi la stânga: vena hepatică; - mai anterior şi la dreapta: canalul hepatic; - planul cel mai anterior: artera hepatică proprie; - vasele limfatice; - nervii;- şanţurile delimitează pe faţa viscerală 4 lobi: a. lobul drept hepatic; b. lobul pătrat: - situat între: - fosa veziculei biliare (la dreapta); - şanţul ligamentului rotund (la stânga); - hilul hepatic (posterior); c. lobul caudat a lui Spiegel sau eminenţa portă posterioară; d. lobul stâng hepatic: - situat la stânga şanţului ligamentului: - rotund; - venos a lui Arantius;structura ficatului:- 3 componente: - seroasa; - capsula fibroasă; - ţesutul hepatic;seroasa:- acoperă faţa viscerală în întregime şi cea mai mare parte a feţei diafragmatice excepţie aria nudă;- stratul subseros ţesutul conjunctiv lax care dublează faţa profundă a peritoneului;capsula fibroasă:- aderă intim la peritoneu;- în contact cu ţesutul hepatic;- trimite prelungiri conjunctive în parenchimul hepatic;

107

- la nivelul hilului dă naştere unei formaţiuni patrulatere numită placa hilară;- pătrunde în ficat însoţind ramurile venei porte, arterei hepatice şi canalelor biliare intrahepatice, pe care le îmbracă în teci perivasculare;- ansamblul tecilor formează capsula fibroasă perivasculară;- se prelungeşte până în spaţiile porte formând stroma conjunctivă sau glissoniană a ficatului;- din stroma conjunctivo-vasculară a spaţiilor porte se desprind septuri conjunctive subţiri care se insinuează între lobulii hepatici;ţesutul hepatic (fig.7.16):- format din: - stromă: - ţesut conjunctiv: - hematopoetic; - reticulohistiocitar; - care mărgineşte capilarele sinusoide; - parenchimul hepatic: prin organizarea morfologică şi funcţională ficatul este organ lobulat;- lobulul hepatic: - format din

parenchimul tributar unei vene centrale

(centrolobulare);- delimitat la periferie prin linii convenţionale care unesc între ele

spaţiile porte Kiernan sau spaţiul interlobular care conţin:

- ramificaţiile ultime ale: - venei porte

(interlobulară); - arterei hepatice (interlobulară); - un duct biliar (interlobular); - un vas limfatic; - învelite în stroma glissoniană; - în componenţa lui intră: elemente: - vasculare: - perilobulare; - intralobulare; - epiteliale; - biliare;→ elementele vasculare : - vasele perilobulare: dublă reţea vasculară perilobulară; - ramificaţiile: - arterelor interlobulare (din a. hepatică);

108

- venelor interlobulare (din v. portă); - din aceste ramificaţii pleacă capilarele sinusoide; - vasele intralobulare: - capilarele sinusoide: - cu dispoziţie radiară; - cuprinde în ochiurile sale celulele hepatice; - între pereţii capilarelor sinusoide şi lamele celulare hepatice sunt: - nişte spaţii înguste; - numite spaţiile Disse; - interpretate ca spaţii precapilare cu valoare de capilar limfatic; - în peretele capilarelor sinusoide endoteliul este discontinuu şi conţine celulele stelate Kupfer (elemente reticulo-endoteliale); - reprezintă locul de joncţiune porto-arterială; - sângele funcţional, neoxigenat, portal se amestecă cu sângele oxigenat adus de artera hepatică; - converg spre o venă situată în centrul lobulului; - vena centrală sau centrolobulară : - rezultată din confluenţa capilarelor sinusoide; - părăsesc lobulii pe la baza lor: venele sublobulare care se unesc şi formează venele hepatice tributare VCI;→ elementele epiteliale: - celulele hepatice (hepatocitele): - aşezate în cordoane radiare numite cordoanele Remak; - formă poliedrică; - are relaţii cu: - vasele sanguine (vine în raport cu unul sau mai multe capilare sinusoide şi îşi varsă conţinutul în ele â secreţia internă) → polul vascular; - canaliculii biliari (care se găsesc între feţele adiacente a 2 celule şi îşi varsă conţinutul în ele â secreţia externă) → polul biliar;→ elementul biliar: - capilarele biliare: spaţii fără perete propriu, delimitate de hepatocitele cordoanelor hepatice; - capilarele biliare ale unui lob se anastomozează spre periferia lobului şi dau naştere la canaliculele intralobulare Hering (canale cu pereţi proprii); - canaliculele intralobulare acestea se deschid în canaliculele interlobulare (aşezate în spaţiile porte); - canaliculele interlobulare trimit bila prin canaliculele bilifere spre canalul hepatic drept sau stâng;

109

*** acestea sunt căile biliare intrahepatice care urmează modul de ramificaţie a venei porte şi al arterei hepatice;vase:- ficatul are dublă circulaţie sanguină: - nutritivă: - asigură aportul de sânge hrănitor, bogat în oxigen; - sângele este: - adus de artera hepatică (ram din trunchiul celiac); - condus prin venele hepatice în VCI; - funcţională: - asigurată de vena portă; - vena portă aduce sângele încărcat cu substanţe nutirtive absorbite la nivelul segmentelor tubului digestiv şi splină; - ficatul prelucrează sau depozitează aceste substanţe; - sângele este condus mai departe tot prin venele hepatice;- sistemul vascular al ficatului este format din 2 pediculi: - aferent (glissonian sau inferior): - al circulaţiei de aport; - format din: - artera hepatică; - vena portă; - + ductul hepatic, vasele limfatice şi nervii alcătuiesc pedicolul hepatic; - eferent (superior): - al circulaţiei de întoarcere; - format din venele hepatice;segmentarea ficatului :- se bazează pe dispoziţia: - pediculului portal; - venelor hepatice;I. segmentarea după pedicolul portal(fig.7.17):- aferentă

ramificaţiei venei porte (care este însoţită de ramificaţiile arterei hepatice şi de canalele biliare);

- ficatul are: - 3 scizuri: - principală;- stângă;- dreaptă;- 2 lobi: - drept;- stâng; - 4 segmente: - anterior;

110

- posterior; - medial; - lateral; - 8 subsegmente: - anterior: - superior; - inferior; - posterior: - superior; - inferior; - medial: - superior; - inferior; - lateral: - superior; - inferior;scizuri: planuri separatoare sagitale (fig.7.18);

1. principală: - împarte ficatul în: - lob drept; - lob stâng;2. stângă: - împarte lobul stâng în: - segmentul medial (partea lui inferioară corespunde lobului pătrat); - segmentul lateral; - fiecare segment are propriul lui pedicul bilio-vascular; - diviziunea fiecărei ramuri din pediculul segmentar în ram superior şi ram inferior permite împărţirea fiecărui segment în 2 subsegmente: - superior;

111

- inferior; - împarte lobul drept hepatic în: - segmentul anterior; - segmentul posterior; - fiecare segment are propriul lui pedicul bilio- vascular; - diviziunea fiecărei ramuri din pediculul segmentar în ram superior şi ram inferior permiteîmpărţirea fiecărui segment în 2 subsegmente: - superior; - inferior;II. segmenterea bazată pe dispoziţia venelor hepatice: - după pediculul eferent; - ficatul împărţit în 3 sectoare: - drept; - mijlociu; - stâng; - venele hepatice sunt situate în planul celor 3 scizuri hepatice descrise: 1. vena hepatică dreaptă: - se află în scizura portală dreaptă; - drenează sectorul drept format din: - segmentul portal posterior;

- partea laterală a segmentului portal anterior;

2. vena hepatică sagitală: - aşezată în scizura portală principală; - culege sângele din sectorul mijlociu format din: - restul segmentului portal anterior; - segmentul portal medial; 3. vena hepatică stângă: - situată în scizura portală stângă; - drenează sectorul stâng format din: - segmentul portal lateral (corespunzător lobului stâng clasic);*** lobul caudat: - nu aparţine nici unui sector; - are circulaţie eferentă independentă reprezentată de vene hepatice mici care se varsă direct în VCI;

III. PANCREASUL(fig.7.19)- glanda salivară abdominală;- dublă secreţie: - externă; - internă;- formă neregulată: - ciocan; - echer de tâmplar; - cârlig;

112

- limbă de câine;- aplicat pe peretele posterior al abdomenului cu o curbură posterioară determinată de coloana vertebrală; - pe secţiune aspect cărnos (nume de la grecesc pan â tot; creas â carne);- 15-20 cm. / 4-5 cm. (cap) / 2 cm.;- mai voluminos la bărbat decât la femeie;- dimensiunile cele mai mari până la 40 ani; după 50 ani descreşte treptat;- 80 g.;

conformaţie exterioară:capul:

- 2 feţe: - anterioară;- posterioară;- o circumferinţă;- cuprins în

concavitatea duodenului;

- raport cu ductul coledoc (posterior);colul:

- cuprins între 2 incizuri:

- superioară;- inferioară;- segment mai îngust;corpul:- formă de prismă triunghiulară;- 3 feţe;- 3 margini;coada:- se continuă fără limită netă cu corpul;- poate fi: - scurtă; - lungă;situaţie:- profund aplicat pe coloana vertebrală;- la dreapta: duodenul;- la stânga: splina;- împărţită de mezocolonul transvers în: - porţiunea supramezocolică; - porţiunea submezocolică;

113

- răspunde vertebrei L1;- poate urca până la D12 (situaţie înaltă);- poate coborâ până la L3 (situaţie joasă);structura:- glandă mixtă (amficrină);- cu secreţie: - exocrină; - endocrină;- format din: - capsulă; - masa principală cu funcţie exocrină; - partea cu funcţie endocrină;capsula: - conjunctivă; - subţire; - slab dezvoltată; - se continuă în interiorul organului prin stromă, formată din septe conjunctivo- vasculare slab dezvoltate care separă incomplet lobii şi lobulii;pancreasul exocrin: - 97-99% din volumul glandei; - format din acini de tip serozimogen (asemenea celor din glanda parotidă); - secretă intermitent sucul pancreatic care conţine enzime cu rol în digestie; - secreţia este supusă unui dublu control: - nervos (vagul); - hormonal (secretat la nivelul mucoasei duodenale): - secretina; - pancreozimina; - sistemul canalicular excretor ia naştere la nivelul acinilor prin: - ductele intercalare se unesc şi dau: - ductele colectoare: - interlobulare; - interlobare care prin confluare se termină în: - ductele: - principal Wirsung; - accesor Santorini; - se deschid în duoden;- ductul principal se deschide cu coledocul într-o mică dilataţie conoidă numită ampula hepato-pancreatică a lui Vater care proiemină pe suprafaţa interioară a duodenului sub forma papilei mari (aflată la extremitatea inferioară a plicei longitudinale formată prin ridicarea mucoasei duodenale în traiectul coledocului şi ductului pancreatic prin peretele duodenului);- ductul pancreatic secundar (canalul lui Santorini):- se deschide la 3 cm. deasupra papilei mari la nivelul papilei duodenale mici;pancreasul endocrin:

114

- reprezentat de insulele lui Langerhans răspândite difuz în ţesutul exocrin;- 1-3% din volumul glandei;- mai numeroase la nivelul cozii;- formate din cordoane celulare: - între care se găsesc capilare; - la periferie înconjurate de o reţea reticulo-capilară; - celule A (alfa): - situate în centrul insulei;S - secretă: - glucagonul: - hormon hiperglicemiant; - mobilizează glicogenul hepatic (glicoliză) şi consecutiv creşte concentraţia de glucoză din sânge; - factorul lipocaic;- celule B (beta): - cam 80% din totalul celulelor endocrine; - aşezate la periferia insulelor; - secretă insulina: - hormon hipoglicemiant; - determină sinteza glicogenului în ficat şi astfel scade concentraţia de glucoză din sânge; - celule C: ar fi precursoarele celulelor A;

115