Cardio Tulburari de ritm si de conducere

Ritmul normal al inimii se numestre ritm sinusal. Este un ritm regulat cu frecventa intre 60-80 batai/min in conditii bazale(repaus fizic, psihic, metabolic si confort termic), dar in anumite conditii in care se afla organismul( efort, emotii,etc) poate sa ajunga pana la 100 batai/min.Centrul care determina ritmul sinusal se numeste nod sinusal si se afla in atriul drept. Acest centru are proprietatea de automatism : descarca fara incetare, pe tot parcursul vietii impulsuri electrice care sunt conduse pe cai specifice la intregul muschi al inimii si comanda contractia acestuia.Un rol important pe acest traseu il are nodul atrio-ventricular: acesta face legatura dintre miocardul atrial si cel ventricular si are rolul de a conduce impulsurile electrice la miocardul ventricular. Ventriculii se umplu cu sange in diastola si pompeaza sange in sistola.Cresterea ritmului cardiac permite cresterea debitului cardiac numai pana la o anumita limita, dincolo de care diastolele devin atat de scurte incat ventriculii nu mai au timp sa se umple si debitul cardiac va scadea.Ritmurile rapide se numesc tahicardii. Ritmurile lente se numesc bradicardii. Modificarile ce se produc in generarea impulsurilor se numesc tulburari de ritm, iar modidificarile in transmiterea impulsurilor sunt denumite tulburari de conducere. Diagnosticul tulburarilor de ritm si de conducere se face prin examinarea traseului EKG (EKG de repaus sau holter EKG).

A. TULBURĂRI DE RITM

Tulburarile de ritm pot avea punctul de pornire la nivelul atriilor si se numesc aritmii supraventriculare sau la nivelul ventriculilor si se numesc aritmii ventriculare.

1. Aritmii supraventriculare:

Bradicardia sinusala = scaderea frecventei cardiace sub 60/min. - este fiziologica in multe situatii sau poate reprezenta un scop terapeutic- scaderea ritmului cardiac lungeste diastola, permite o umplere mai buna a ventriculilor si scade consumul de oxigen.

1

Extrasistole supraventriculare = batai izolate sau mai multe la rand care sunt produse de un alt focar decat nodul sinusal. - sunt descrise ca palpitatii; pot apare la o inima normala in conditii de suprasolicitare- emotii,oboseala,exces de cafea, etc. sau in diverse boli cardiace sau ale altor organe ( de exemplu dupa mese la pacientii cu hernie hiatala). Tahicardia sinusala = cresterea frecventei cardiace peste 100batai/min. Este un mecanism adaptativ de cate ori este necesara cresterea debitului cardiac. Tahicardia paroxistica supraventriculara este o tulburare de ritm cu frecventa de 160-180batai/min.- de obicei pacientul resimte palpitatii cu ritm regulat si ameteli; dar mai poate provoca angina, dispnee (sufocare), atunci cand complica o alta boala cardiaca. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm care de obicei complica o alta boala cardiovasculara: HTA, boli valvulare,etc; poate apare insa si la varstnici, fara alta afectiune cardiaca sau chiar in plina stare de sanatate in conditiile unor excese (consum de alcool).- este o tulburare de ritm in care atriile au o frecventa foarte mare: 600/min; aceasta frecventa este incompatibila cu supravietuirea, dar nodul atrio-ventricular blocheaza un numar foarte mare de impulsuri, astfel incat frecventa ventriculara este de doar 150-180/min.- pacientul resimte palpitatii cu ritm rapid si neregulat, ameteli, dispnee, oboseala,slabiciune,angina etc.- fibrilaria atriala persistenta favorizeaza staza sangelui in atrii si formarea de cheaguri dec sange, care pot migra dand embolii periferice; cea mai redutabila complicatie este embolia cerebrala (accident vascular cerebral embolic sau ischemic).Flutterul atrial apare in aceleasi conditii ca si fibrilatia atriala; frecventa atriala este ceva mai scazuta si fixa - 300/min; frecventa ventriculara este de obicei 150/min

2. Aritmii ventriculare :

Extrasistole ventriculare = batai precoce izolate sau sistematizate, descrise de pacient ca palpitatii; pot apare la o inima sanatoasa sau pot insoti foarte multe boli cardiace ( cardiopatie ischemica, valvulopatii, HTA, etc.) sau ale altor organe.

2

Tahicardia ventriculara = batai cu frecventa mare ( peste 100/min); apar in foarte multe boli cardiace (cardiopatie ischemica, valvulopatii, HTA, boli cardiace congenitale etc.) - Poate fi uneori bine tolerata, pacientul acuzand doar palpitatii. - Alteori tahicardia ventriculara poate produce hipotensiune, dispnee (sufocare), sincopa ( pierdere de cunostinta) sau chiar deces Fibrilatia si flutterul ventricular = sunt tulburari maligne(grave) de ritm; ele pot determina stop cardiac; in aceste tulburari, practic cei doi ventriculi au doar activitate electrica, dar nu se mai contracta; in absenta manevrelor de resuscitare, urmeaza asistola (absenta activitatii electrice si mecanice)

Tratament Tratamentul tulburarilor de ritm este abordat la fiecare pacient in functie de cauza, afectiuni asociate, severitatea aritmiei.Unele aritmii nu necesita niciun tratament.Alte aritmii necesita tratament de urgenta, in spital- Şocul electric extern (defibrilarea externă), acţionează ca antiaritmic în: fibrilaţia atrială,flutter atrial şi tahicardia paroxistică ventriculară care de obicei constituie o mare urgenţă.Modalitatile de tratament cronic sunt de asemenea variate in functie de cauza si de severitatea aritmiei:- Medicamente antiaritmice (Chinidina, Digoxin, Propranolol, Xilina, Amiodarona, Verapamil, etc).- In toate aritmiile se înlătură surmenajul, cafeaua, tutunul şi alcoolul. Se recomandă odihnă,asanarea infecţiilor de focar şi administrarea de tranchilizante (Meprobamat , Diazepam , Hidroxizin) sau sedative(Extraveral , etc). -Când aritmia apare după supradozaj digitalic se întrerupe digitala şi se administrează clorură de potasiu 3-6 g/zi.- Tratament interventional de ablatie a focarelor care intretin aritmia- Implantare de dispositive antiaritmice ( defibrilator intern)- Tratament chirurgical

3

B. TULBURĂRI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR

 In mod curent se numesc blocuri şi se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitaţie (stimulului).După locul obstacolului, există blocuri sino-atriale (nodul sinuzal), blocuri atrio-ventriculare (nodulAschoff-Tawara) şi blocuri de ramură (obstacol) pe una din ramuri).

1.Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografic şi se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete, pauza care rezultă fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal.Apar rar şi este de obicei benign.

2.Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frecventă, caracterizată prin întârzierea sau absenţa răspunsului ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simplă este blocul A-V incomplet, de gradul I, care constă în întârzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiogramă se notează prelungirea intervalului P-R. Apariţia sa în cursul reumatismului articular acut semnifică atingerea miocardică.In formele mai avansate - apare blocul A-V de gradul al II-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi. Ritmul cardiac este lent (35 - 40/min.), dar simptomele funcţionale lipsesc.Cea mai gravă formă este blocul A-V de gradul al III-lea,sau complet, caracterizat prin întreruperea totală a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi.Datorită acestui fapt intră în joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o frecvenţă de 30 - 40/min. Blocul complet se caracterizează clinic printr-o frecvenţă joasă, de aprox. 30/min., care nu se modifică la efort, febră sau injectarea de Atropină. Diagnosticul se precizează electrocardiografic.Simptomele subiective lipsesc. Totuşi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibilă. Oprirea inimii poartă numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, şi care este datorit ischemiei cerebrale, iar manifestările depind de durata pauzei ventriculare (asistolă ventriculară).Bolnavul îşi pierde brusc cunoştinţa, este palid, iar pulsul şi zgomotele cardiace sunt absente. După câteva secunde se cianozează, iar respiraţia devine zgomotoasă. Apoi apar convulsii generalizate cu midriază. După 15 - 60 de secunde, bolnavul îşi revine brusc, obrajii devin roşii, pulsul şi zgomotele inimii reapar.

4

3. Blocul de ramură este o tulburare de obicei gravă, întâlnindu-se rar la indivizi sănătoşi, în general apare în caz de cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, valvulopatii aortice, stenoză mitrală, cardită reumatismală etc. Diagnosticul se precizează electrocardiografic.

Etiologia tulburărilor de conducere este variabilă: factori ischemici (cardiopatie ischemică, I.M.),congenitali, inflamatori (endocardită bacteriană, R.A.A., difterie, febră tifoidă), droguri (Digitală,Chinidină), metabolici (hiperkaliemie)etc.

Tratamentul -etiologic se adresează cauzei (Tratamentul R.A.A., sistarea Chinidinei sau Digitalei, etc.). -Simptomatic, în cazurile în care A-V scade sub 35 de bătăi/min., Izuprel,Bronhodilatin, Atropină (0,5 - 1 mg) Efedrina (25 mg,oral la 6 ore) . Blocurile de gradul I nu reclamă decât supraveghere. Cele de gradul II, necesită atropină i.v. 1 mg sau în perfuzie în soluţie glucozată 5%, sau noradrenalină perfuzie. Uneori se administrează corticoterapie. BlocurileA-V de gradul III, pot benefecia de Izoproterenol sau Efedrina50 mg la 4 - 6 ore. In cazuri extreme se administrează Adrenalină.Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebită. Stimularea electrică poate fi temporară sau permanentă,când electrozii unui Pace-maker permanent pot fi implantaţi în miocard sau endocavitar.

 In crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice,Adrenalină, Noradrenalină. Se urmăreşte restabilirea respiraţiei prin respiraţie artificială sau respiraţie "gură-la-gură", prin masaj cardiac, stimulare mecanică a cordului şi, în sfârşit, stimulare electrică.

5