BORELIOZE BOALA LYME Conf. dr. Madelena I. Dragan DEFINITIE Boala Lyme este o boal bacterian datorat spirochetei din genul BORRELIA. Numele bolii deriv de la numele orasului din Connecticut, SUA, unde a fost diagnosticat pentru prima dat. Manifestrile ei au fost descrise n Europa de multe decenii. ETIOLOGIE Exist trei specii de Borrelia: B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii. Este o spirochet cu 7 flageli, mobil, cu miscri de rotatie si translatie. Cutura este dificil si se face pe medii complexe, derivate din mediul Kelly, ntre 34 370C. Prezint variatii genotipice si fenotipice. EPIDEMIOLOGIE Frecventa si grupele de risc Boala este rspndit pe toate continentele. Risc crescut de contact cu cpuse au turistii (mers n pdure, camping). Este o boal profesional a lucrtorilor agricoli si forestieri. Rezervorul de germeni este vast, fiind reprezentat de animale care poart spirochetele vreme ndelungat: mamifere cervidee, bovine, ovine, canine, roztoare mici, psri, cpuse. Transmiterea la om se face prin ntepturi de cpuse: Ixodes ricinus n Europa, Ixodes damini si Ixodes pacificus n SUA, de tuni, de muste. Spirocheta care infecteaz cpusa se transmite la generatiile urmtoare prin larve si nimfe. Perioada de activitate maximal este de la nceputul primverii pn la sfrsitul toamnei. PATOGENIE Inocularea Borreliei se face prin nteptura cpusei. Evolutia bolii are trei faze: Faza primar leziune de inoculare, se caracterizeaz prin eritem cronic migrator LIPSCHUTZ asociat sau nu cu semne generale. Evolutia este spontan favorabil. Faza secundar de diseminare hematogen la nivelul creierului, inimii, articulatiilor. Dureaz cteva sptmni, iar ulterior are loc regresia spontan. Faza tertiar se manifest dup mai multi ani si se caracterizeaz prin proces imunologic asociat. TABLOU CLINIC 1. Faza primar Eritem cronic migrator (ECM) Debutul are loc la 3 30 zile dup inoculare si apare ECM la membrele inferioare (50%), n spatiul popliteu si partea superioar a coapsei, la trunchi, membrele superioare, fat, pielea proas a capului. Clinic se caracterizeaz printr-o macul mic sau papul rosie, inflamat moderat, centrat de punctul ntepturii, care apoi creste n diametru, atingnd 20 30 de cm sau mai mult, ceea ce este tipc pentru ECM. Leziunea este rotund, ovalar, cu bordur periferic activ, mai eritematoas dect centrul (evolutie centrifug), apoi revine la normal; nu este pruriginoas. Este nsotit uneori de adenopatie satelit si semne generale: febricul, cefalee, artralgii (diseminare septicemic precoce). ECM evolueaz 3 4 spttmni sau mai mult, apoi pleste, fr sechele. 1. Faza secundar n 30 50% dintre cazuri ECM lipseste sau trece neobservat. Faza secundar poate coexista cu ECM (dac este prelungit). Ea apare la cteva sptmni sau luni dup faza primar. A) Manifestri cutanate: leziuni multiple de ECM cu semne generale. a) Manifestri articulare: artralgii precoce, frecvente, artrite (mai trziu si mai rar). Artritele apar la articulatiile mari (genunchi), pot fi mono sau oligo artrite. Tipic, artrita acut apare n pusee scurte urmate de remisiuni. Poate evolua ctre artrit cronic.

a) Manifestri cardiace: sincope, palpitatii, dispnee, dureri toracice. ECG evidentiaz tulburri de conducere atrioventricular: bloc AV uneori complet. Poate s apar miocardit sau pericardit. Manifestrile cardiace sut foarte variabile si se vindec fr sechele. Spitalizarea este obligatorie. a) Manifestri neurologice: Meningo-radiculita senzitiv: debuteaz la nivelul ntepturii si se extinde la metamerele nvecinate. Se caracterizeaz prin dureri foarte intense nocturne, greu de calmat cu antialgice si antiinflamatorii. Se asociaz cu hipoestezie, scderea fortei musculare, abolirea reflexelor. Atingeri motrice periferice sunt izolate si rare. Atingeri ale nervilor cranieni sunt frecvente si afecteaz mai ales nervul facial uni sau bilateral. Atingeri centrale: encefalitice, cerebeloase, medulare. Sunt rare si izolate. Atingerea meningean este mut clinic, de obicei. Este o meningit limfocitar cu aproximativ 100 de elemente/mm3, cu proteinorahie crescut si normoglicorahie. Se caracterizeaz prin cresterea oligoclonal a gamaglobulinelor intratecale. Poate fi izolat sau asociat cu afectare neurologic periferic sau central. A) Alte manifestri rare: hepatit granulomatoas, afectri oculare, ORL, musculare. a) Manifestri generale: astenie marcat inexplicabil n afebrilitate. Sunt rare. 3. Faza tertiar. Manifestrile acesteia apar dup luni sau ani si par primitive. A) Manifestri cutanate Acrodermatita cronic atrofiant maladia PICK-HERXHEIMER. Apare la membrele inferioare cel mai frecvent si se caracterizeaz prin infiltratie inflamatorie nespecific a pielii, mai mult sau mai putin ntins. Dup mai multe luni sau ani apare atrofie cutanat cu epiderm fin si o retea venoas superficial, foarte aparent. Limfocitom cutanat benign se caracterizeaz prin noduli de 1 2 cm diametru, rosii, violacei, care apar la nivelul lobului urechii, regiunii periareolare si a scrotului. b) Manifestri articulare: mono sau oligoartrit la nivelul genunchilor. c) Manifestri neurologice: foarte variate atingeri medulare asociate sau nu cu cele cerebrale ( pseudoscleroz n plci, dement). DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Diagnostic biologic standard n limite normale serologic are specificitate variabil: imunofluorescent, hemaglutinare, ELISA, WESTERN BLOT, evidentierea anticorpilor n LCR, lichid sinovial. Izolarea Borreliei n culturi din snge, LCR, biopsie a pielii sau sinovialei. Este dificil si nu se foloseste de rutin. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferential al ECM tipic se face cu reactii secundare ntepturilor altor acarieni sau insecte. Diagnosticul diferential al manifestrilor generale se face cu manifestri articulare, cardiace, neurologice de alte etiologii. PROGNOSTIC Tratat corect are prognostic bun, dar exist riscul evolutiei ctre fazele secundare si tertiare. TRATAMENT Obiectivul tratamentului este sterilizarea organelor potential infectate. Tratamentul antibiotic se face cu betalactamine sau cicline n functie de stadiul bolii: - ECM izolat: Amoxicilin 3 4 g/zi, sau Doxiciclin 200 mg/zi, 10 zile - ECM + faza secundar: Amoxicilin 6 8 g/zi sau Ceftriaxon 2g/zi i.m. sau i.v., 20 de zile - Faza tertiar: Ceftriaxon 2g/zi minimum o lun. PROFILAXIE Profilaxia este dificil de realizat datorit diversittii rezervorului animal si a rezistentei

cpuselor la insecticide. Profilaxia individual const n nlturarea cpuselor ct mai rapid. La gravide, dup nteptura de cpus se administreaz Amoxicilin datorit riscului de infectie fetal. FEBRERECURENTE DEFINITIE Febrele recurente sunt boli infectioase determinate de spirochete din genul Borrelia care se transmit prin intepturi de insecte si se caracterizeaz clinic prin febr cu evolutie caracteristic nsotit de semne generale. ETIOLOGIE Spirochetele din genul Borrelia sunt bacterii extracelulare, mobile, helicoidale, cu lungimea de 10-15m, care se cultiv dificil pe medii artificiale. B. recurrentis produce febra recurent cosmopolit si este transmis prin ntepturi de purici. B. duttoni, B. hispanica, B. parkeri, B. venezuelensis determin febre recurente regionale si sunt transmise prin ntepturi de cpuse. EPIDEMIOLOGIE Frecventa Febra recurent de purici (F.R.P.) este rar, este prezent n Africa de Est. Febra recurent de cpuse (F.R.C.) este endemic pe glob, mai ales n zonele rurale. Rezervor, transmitere F.R.C. (cosmopolit) este strict uman. Este transmis de purici infectati de la omul febril. Contaminarea se realizeaz prin leziuni de grataj, conjunctivale, dup strivirea insectelor, cu eliberarea lichidului coelomic. F. R. C. rezervorul este reprezentat de cpuse din genul ornithodore, comtaminate pe toat viata, transmittoare la descendenti si de mamifere (roztoare si domestice). Cpusele infecteaz omul prin nteptur, rar prin dejecte. PATOGENIE Faza febril a bolii corespunde cu faza de diseminare bacteriemic. n perioada de remisiune spirochetele sunt sechestrate n organele profunde. Recderile febrile se datoreaz emergentei variantelor antigenice, care scap anticorpilor specifici. TABLOU CLINIC Incubatia este de 2 8 zile. Debutul este extrem de brusc, cu febr 40 410C, frisoane, algii difuze, congestia fetei, injectie conjunctival. Perioada de stare este caracterizat de o succesiune de faze febrile, cu faze de apirexie. 1. Prima perioad febril dureaz o sptmn si se caracterizeaz prin febr n platou 400C, algii, cefalee, tulburri digestive: anorexie, constipatie, dureri abdominale, vrsturi, splenomegalie net, nsotite sau nu de hepatomegalie si de icter. 1. n a 7-a zi, are loc defervescenta brusc cu criz sudoral si urinar, astenie, 8 zile de apirexie. 1. Recurenta febril are loc n a 14-a zi si se manifest prin aceeasi simptomatologie ca la debut, dureaz 3 5 zile, este urmat de criza sudoral si de apirexie. n FRP sunt dou recurente, iar n FRC sunt mai multe. DIAGNOSTIC Diagnosticul este esential clinic. Date biologice de orientare: hiperleucocitoz cu neutrofilie, anemie, citoliz hepatic. Diagnosticul de certitudine const n evidentierea Borreliei n snge (n perioada febril), n stare proaspt prin coloratie cu tus de China sau examen microscopic pe fond negru, sau dup coloratie. Se mai pot face culturi din snge pe medii speciale. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferential se face cu accesul de malarie, salmoneloza, leptospiroza, hepatita,

tifosul exantematic, arboviroza. PROGNOSTIC Formele severe cu hepatonefrit grav au mortalitate mare (40%). Complicatiile oculare sunt frecvente: irid, iridociclit, nevrit optic. Mielita, miocardita, ruptura splinei sunt rare. Corect tratat, mortalitatea scade de la 40% la 3%. TRATAMENT Tratamentul antibiotic: betalactamine, cicline, fenicoli, macrolide. La debutul tratamentului poate s apar reactia Jarish Herxheimar. Durata tratamentului este de 5 10 zile. PROFILAXIE Msurile de profilaxie constau n: izolarea bolnavilor si tratamentul lor, dezinsectie cu DDT pe haine si pe corp. profilaxia este greu de realizat datorit rezervorului animal.