Boli pulmonare obstructive � dr. Maria Daniela Tănăsescu

SINDROMUL BRONŞITIC Prin bronşită se înţelege o inflamaţie acută sau

cronică a mucoasei arborelui traheo-bronşic, însoţită de modificarea secreţiei bronşice.

SINDROMUL DE BRONŞITĂ ACUTĂ Bronşita acută este o boală a căilor respiratorii, cu

evoluţie de scurtă durată, neîsoţită de modificări radiologice.

Etiologie -virusuri: mai fecvent întâlniţi virusurile gripale A,

B; virusurile paragripale, virusul sinciţial respirator, adenovirusuri, coronavirusuri, mixovirusuri, enterovirusuri;

-bacterii: bronşita acută bacteriană apare de obicei în evoluţia unei bronşite acute virale, prin suprainfectarea acesteia cu floră orofaringiană;

-substanţe chimice-bronşita acută poate surveni prin expunere profesională sau accidentală la substanţe chimice.

Clinic -simptomul dominant este tusea seacă, iniţial,

precedată de cele mai multe ori de catar naso faringian (rinită, rino-sinuzită, angină). Poate apărea şi subfebrilitate; dispneea şi/sau cianoza apar atunci când se asociază un sindrom obstructiv de căi aeriene superioare, sau de căi aeriene intrapulmonare, atunci când intervine bronhospasmul.

Examenul fizic evidenţiază MV normal sau înăsprit şi raluri bronşice uscate �romflante şi/sau sibilante.

-la câteva zile de la debutul bolii apare expectoraţie cu spută mucoasă sau muco-purulentă, care la început se elimină greu.

Radiologic examenul este normal. Forme clinice de bronşită acută:

! bronşiolita acută- afectează bronhiile mici şi bronhiolele, care sunt blocate de mucus aderent şi vâscos. Apare în special la copii, în cursul evoluţiei unei viroze. Boala este foarte severă, se manifestă prin dispnee marcată şi prezenţa de raluri sibilante şi subcrepitante fine bilateral; ! bronşitele hemoragice-cu spute hemoptoice sau chiar hemoptizii, apar mai ales în cazul gripelor sau al spirochetozelor bronşice; ! bronşita secundară, dependentă care ascunde o altă afecţiune, este întâlnită în: • unele boli infecto-contagioase, constituind debutul acestora: rujeolă, gripă, tuse convulsivă;

• afecţiuni pulmonare mai severe: pneumonie, bronhopneumonie;

• tuberculoză pulmonară, cancer pulmonar, situaţii în care bronşita trenează peste două săptămâni şi are tendinţa să se agraveze, în pofida tratamentului aplicat.

Evoluţia bronşitei acute: Tusea şi expectoraţia diminuează progresiv, în 1-3

săptămâni, prognosticul fiind în majoritatea cazurilor

favorabil. Evoluţia poate fi severă la vârstnici şi la cei cu boli cronice.

Uneori după bronşita acută bolnavul poate rămâne cu o hiperreactivitate bronşică aproximativ patru săptămâni. Persistenţa acesteia mai mult de patru săptămâni poate semnifica debutul unui astm bronşic sau al unei bronhopneumopatii cronice obstructive.

SINDROMUL DE BRONŞITĂ CRONICĂ

Bronşita cronică simplă, se caracterizează prin tuse cronică sau recurentă, minim trei luni pe an, timp de doi ani consecutiv, însoţită de expectoraţie cu spută cu aspect variabil, mucoasă sau muco-purulentă. Este obligatoriu ca aceste simptome să nu se datoreze unor afecţiuni pulmonare cum ar fi tuberculoza, neoplasmul pulmonar, bronşiectaziile.

Bronşita cronică simplă constitue rezultatul expunerii îndelungate la iritanţi bronşici, la indivizii fără reactivitate bronşică.

Bronşita cronică obstructivă, reprezintă termenul folosit pentru bolnavii cu bronşită cronică simplă, la care obsrtucţia căilor respiratorii mici a devenit parţial ireversibilă. Aceştia prezintă: • tuse cronică sau recurentă, minim trei luni pe an, doi ani consecutiv;

• expectoraţie cu spută mucoasă sau mucopurulentă; • dispnee persistentă sau intermitentă.

Emfizemul pulmonar, se caracterizează prin dilatarea spaţiilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereţilor alveolari. Emfizemul pulmonar se asociază frecvent cu bronşita cronică obstructivă în cadrul sindromului de bronhopneumopatie obstructivă (BPOC). În prezent termenul de BPOC se referă la bolnavii cu bronşită cronică obstructivă şi emfizem pulmonar, la care există o intricare a celor două entităţi cu predominanţa uneia dintre ele.

Factorii predispozanţi ai bronşitei cronice: • Fumatul; • Poluarea atmosferică; • Factori ocupaţionali; • Infecţii; • Factorii genetici.

Clinic: Bronşită cronică simplă, simtomatologia se

caracterizează prin tuse şi expectoraţie. • Tusea este mai ales matinală, declanşată de aerul rece, atmosfera poluantă sau fumul de ţigară, în timp tusea devine frecventă, apare şi în timpul zilei şi se accentuează noaptea; se exacerbează în timpul infecţiilor intercurente;

• Expectoraţia - de obicei mucoasă, de culoare albă; în timpul puseelor de acutizare a bronşitei, sputa devine muco-purulentă sau purulentă. Uneori sputa este abundentă în aşa numitele forme bronhoreice; din cauza leziunilor mai profunde pot apărea spute hemoptoice sau chiar hemoptizii repetate, situaţie

Boli pulmonare obstructive � dr. Maria Daniela Tănăsescu

2

în care trebuie suspectate asocierea cancerului bronşic sau TBC pulmonar. La examenul obiectiv se constată: -în formele uşoare, examenul clinic poate fi

normal; -pe măsură ce boala avansează se decelează:

murmur vezicular diminuat difuz, cu expir prelungit; raluri bronşice uscate (romflante şi sibilante) şi umede(subcrepitante) diseminate bilateral.

Bronşita cronică astmatiformă, la simptomatologia prezentată anterior se asociază episoade de bronhospasm, caracterizate prin dispnee predominant expiratorie, însoţită de wheezing. Dispneea se instalează brusc şi este reversibilă, apărând sub forma unor accese asemănătoare celor din astmul bronşic.

La examenul obiectiv, se decelează modificările prezente la bronşita cronică simplă, iar în timpul acceselor de bronhospasm apar: expir prelungit şi accentuarea ralurilor romflante şi sibilante diseminate bilateral.

Bronhopneumopatia cronică obstructivă-BPOC

BPOC se caracterizează prin: • Tuse cronică sau recurentă minim trei luni pe an; cel puţin trei luni consecutiv

• Expectoraţie cu spută cu aspect variabil, muco purulentă sau purulentă

• Dispnee persistentă sau intermitentă, cu weezing diurn sau nocturn şi reducerea VEMS sub 60%. Uneori se asociază simptomatologia cordului

pulmonar cronic �complicaţie frecventă a BPOC �cu edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie de stază, jugulare turgescente.

În BPOC se descriu două sindroame clinice, în funcţie de predominanţa bronşitei sau a emfizemului:

Tipul A cu predominanţa emfizemului: Clinic:

• Dispnee progresivă, iniţial la efort ulterior şi în repaus;

• Tuse relativ rară, puţin productivă, cu spută mucoasă;

• Rare episoade de acutizare infecţioasă La examenul clinic:

• Pacient picnic, uneori obez, facies de �pink-puffer� • Tahicardie de repaus, expir prelungit, având aproape permanent buzele întredeschise;

• Toracele aste emfizematos, • La palparea toracelui, ampliaţii reduse bilateral, uneori semnul Hartzer pozitv(palparea ventriculului drept în epigastru)

• La percuţia toracelui, hipersonoritate şi micşorarea matităţii cardiace;

• La auscultaţie MV diminuat, expir prelungit, rare raluri sibilante fine, zgomote cardiace diminuate, galop protodiastolic, datorită insuficienţei cardiace drepte.

Tipul B cu predominanţa bronşitei: Clinic:

• Istoric de tuse productivă, de mai mulţi ani, apărută la un fumător, iniţial în anotimpul rece, apoi devenită purulentă şi severă;

• Tusea se accentuează în perioadele de acutizare infecţioasă, când este însoţită de expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă;

• Dispneea are un caracter ondulant, exacerbându-se în timpul perioadelor infecţioase.

La examenul clinic: • Pacient obez, cu facies de �blue-bloatter�, cianotic. Cianoza apare iniţial în timpul puseelor infecţioase căpătând ulterior caracter permanent;

• Degete hipocratice ca semn al bronşitei cronice cu poliglobulie secundară, pot fi uneori marca unui neoplasm bronhopulmonar asociat;

• Semne de cord pulmonar cronic �se asociază frecvent edeme, jugulare turgescente, hepatomegalie de stază;

• Percuţia toracelui-de obicei normală; • Auscultaţia decelează MV normal, sau diminuat; raluri romflante şi sibilante, cu localizare modificată de tuse, raluri subcrepitante în perioadele de acutizare a tusei, galop protodiastolic în caz de insuficienţă cardiacă dreaptă.

Radiologic: -în tipul A-hipertransparenţă pulmonară; -în tipul B-aspect normal, sau desen

bronhovascular accentuat de stază, cardiomegalie. Testele funcţionale respiratorii evidenţiază: ! -Capacitate pulmonară totală: • crescută în tipul A; • normală sau uşor scăzută în tipul B; ! -Volumul rezidual crescut �mai mult în tipul B; ! -VEMS: • normal în tipul A; • scăzut în tipul B.

Examenele de laborator: • poliglobulie; • hipoxemie.

EKG: normală în stadiile iniţiale ale bolii, ulterior reflectând apariţia decompensării cardiace: deplasarea la dreapta a axei QRS, unda �P� de tip pulmonar.

EMFIZEMUL PULMONAR Emfizemul pulmonar este o stare patologică

ireversibilă, caracterizată: • Anatomic prin creşterea peste normal a spaţiilor aeriene situate distal de bronşiolele terminale; dilatarea să/sau distrugerea pereţilor alveolari; pierdera elasticităţii pulmonare;

• Funcţional prin creşterea volumului pulmonar rezidual;

• Clinic prin dispnee. Clasificarea emfizemului pulmonar:

Boli pulmonare obstructive � dr. Maria Daniela Tănăsescu

3

În funcţie de etiologie: emfizem pulmonar obstructiv(difuz, circumscris) şi emfizem pulmonar neobstructiv(compensator, senil, emfizem ce coexistă cu modificări toracice).

Clinic: • Dispneea este simptomul dominant şi cel mai constant; apare iniţial la efort, apoi se accentuează, devenind severă, permanentă, exacerbată de episoade de infecţie bronşică, de obicei este dispnee de tip expirator;

• Tusea este pe plan secundar, precede dispneea cu ani de zile, poate fi productivă (deoarece se asociază cu bronşita cronică), dar poate fi şi neproductivă; este declanşată de contactul cu aerul rece, fum, pulberi.

La examenul obiectiv: • La inspecţie se pune în evidenţă torace emfizematos, cu diametre crescute mai ales antero-posterior, spaţii intercostale lărgite, coaste orizontalizate, frecvent cifoză dorsală. Fosele supraclaviculare sunt şterse sau bombează, gâtul părând scurt.

• La palpare se evidenţiază scăderea ampliaţiilor respiratorii şi diminuarea difuză a ampliaţiilor vocale.

• La percuţie se evidenţiază hipersonoritate pulmonară cu coborârea limitelor inferioare ale plămânilor, matitatea cardiacă şi hepatică micşorate.

• La auscultaţie MV diminuat sau chiar absent, în zonele bazale, expir prelungit, dacă există şi o bronşită asociată putem constata raluri bronşice.

Radiologic: Toracele are diametre crescute, coaste

orizontalizate, diafragm coborât, hipertransparenţă pulmonară şi hiluri accentuate.

Probele funcţionale respiratorii: • Volum rezidual crescut; • VEMS scăzut; indicele Tiffneau scăzut(sub 50%) • Capacitate vitală iniţial normală, ulterior scade, pe măsură ce creşte capacitatea reziduală funcţională.

EKG: • Poate evidenţia microvoltaj; • P pulmonar; • Hipertrofie ventriculară dreaptă.

Evoluţia bolii: Există forme de evoluţie lentă dar şi forme cu

evoluţie rapidă, în aproximativ doi ani ajungând la insuficienţă respiratorie.

Complicaţiile emfizemului: • Pneumotorax spontan; • Cord pulmonar cronic; • Acidoză respiratorie.

ASTMUL BRONŞIC Astmul bronşic este un sindrom respirator

caracterizat prin crize paroxistice de dispnee, care se remit spontan sau prin tratament.

Spre deosebire de pacienţii cu BPOC, astmaticii au funcţie pulmonară normală între crize.

Principalii factori declanşatori ai astmului bronşic sunt: ! Factorii alergenici: • Alergeni introduşi prin inhalare: praful de casă, polenul, fungi(ciuperci, mucegaiuri), alergeni de origine animală(peri, pene, lână), alergeni de origine vegetală(bumbac), alergeni profesionali;

• Alergeni ingeraţi: alimentari(ouă, carne, peşte), medicamentoşi: aspirină, analgezice, penicilină;

! Factori infecţioşi (virusuri, bacterii, mycoplasme, chlamidii, fungi); ! Factorii iritanţi fizici şi chimici: praful, fumul, gazele industriale, factorii meteorologici(aer rece, umezeală); ! Factorii psihici(traume psihice, emoţii).

Clasificarea astmului bronşic: după principalii factori etiologici: • Astmul alergic, va fi depistat prin anamneză, teste alergologice, punerea în evidenţă a eozinofiliei sanguine şi din spută;

• Astmul intrinsec se caracterizează prin absenţa unei istorii personale sau familiale de boli alergice, teste cutanate negative, niveluri serice normale de IgE, declanşarea crizei de astm, de obicei după o infecţie a căilor aeriene superioare;

• Astmul mixt care prezintă trăsături comune atât de astm alergic, cât şi de astm intrinsec. Ca forme particulare de astm:

• Astm indus prin exerciţiu; • Astm indus de aspirină şi de alte analgezice.

După severitate, astmul poate fi: • Astm uşor; • Astm moderat; • Astm sever.

Clinic: Se manifestă sub formă de crize de dispnee

paroxistică, bradipneică, expiratorie, zgomotoasă şi forţată, separate de perioade de linişte.

Criza de astm constă în dispnee, wheezing, tuse şi expectoraţie mucoasă, anxietate.

Se descriu trei faze: • Faza prodromală, poate exista sau nu, se caracterizează prin: strănut, rinoree, lăcrimare, cefalee, prurit palpebral, accese de tuse spasmodică, nervozitate.

• Faza dispneică: de obicei debutul este brutal în a doua parte a nopţii.

• Faza catarală �la sfârşitul crizei apare tuse cu expectoraţie puţin abundentă, mucoasă, vâscoasă, aderentă, uşor spumoasă, cu mici mase opalescente-�spută perlată�. La examenul obiectiv: În timpul crizei:

Boli pulmonare obstructive � dr. Maria Daniela Tănăsescu

4

• Torace blocat în �inspir�, cu mişcări de mică amplitudine;

• Hipersonoritate; • MV diminuat, acoperit de raluri romflante, sibilante şi subcrepitante care crează un zgomot caracteristic ��zgomot de porumbar�. După câteva ore, fie spontan, fie ca răspuns la

tratament, dispneea cedează. Starea de rău astmatic:

• Crize succesive de bronhospasm, intervalul dintre ele fiind minim sau nul;

• Dispneea se intensifică ajungându-se la cianoză, polipnee, anxietate marcată;

• Tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă.

Radiologic: În criză-torace cu hipertransparenţă, coaste

orizontalizate, diafragm coborât. În afara crizei-aspectul poate fi normal. Examenul sputei: eozinofile în număr crescut,

spiralele Curschmann, cristalele Charcot-Leyden şi uneori corpi Creola.

Examenul sângelui: • Eozinofilie de 5-15%, în aproximativ 75% din cazuri;

• IgG, IgM sau IgG +IgM crescute; • În formele severe de bronhospasm se poate produce o hipoxemie arterială.

Probele funcţionale respiratorii: VEMS şi VEMS/CV �scăzute, tipar obstructiv.

Complicaţiile astmului bronşic: • emfizem pulmonar obstructiv difuz sau circumscris; • cord pulmonar cronic; • atelectazie; • suprainfectarea teritoriilor pulmonare prost ventilate o perioadă mai lungă de timp;

• pneumotarax.

BRONŞIECTAZIILE Bronşiectaziile reprezintă dilataţii permanente şi

ireversibile ale bronşiilor de calibru mediu, ce apar datorită distrugerii componentelor elastice şi musculare ale peretelui şi au ca manifestări clinice supuraţia şi/sau hemoptizia.

Etiologie -idiopatice; -alte cauze: congenitale, infecţii, obstrucţie

bronşică;

Clinic -bolnavii rămân mult timp asimtomatici în absenţa

infecţiei, -bronşiectaziile sunt relevate de apariţia

simptomelor de supuraţie bronhopulmonară; Iniţial tusea şi expectoraţia survin doar în timpul

infecţiilor, ulterior apar episoade infecţioase frecvente cu expectoraţie abundentă, net purulentă şi în final

apar semnele de supuraţie bronşică cu expectoraţie net purulentă acompaniată de stare febrilă.

În perioada de stare bolnavii prezintă: -expectoraţie cu spută în cantitate variabilă, uneori

bronhoree, -hemoptizie, -pneumonii recidivante.

Expectoraţia -nu lipseşte niciodată, -variază între 100-300 ml/24 ore, -se elimină mai ales dimineaţa şi la schimbarea

poziţiei, -aspectul sputei e dominant purulent.

Hemoptiziile -sunt întâlnite frecvent, la aprox 50% dintre cazuri, -sunt variabile de la spută cu striuri sanguinolente,

până la hemoptizie mare, -pot fi favorizate de eforturi mari, variaţii mari de

temperatură, Pneumoniile recidivante

-în cursul episoadelor infecţioase pot apărea semene de pneumonie, localizată în zona dilataţiilor bronşice, care determină clinic sindromul de condensare.

Examen obiectiv -pacienţii cu supuraţie cronică prezintă: astenie,

fatigabilitate, anorexie, scădere ponderală, anemie, -hipocratism digital.

Examenul aparatului respirator -matităţi circumscrise, în condensările de tip

pneumonic, -raluri predominant subcrepitante, dar şi raluri

crepitante când apar semen de pneumonie. Examenul radiologic:

-accentuarea desenului pulmonar la baze, -imagini areolare, alături de opacităţi nodulare sau

liniare, Bronhografia exmenul care stabileşte cu

certitudine diagnosticul. Bronhoscopia-reperează segmentele pulmonare

din care vin secreţiile pulmonare Tomografia computerizată evidenţiază dilataţiile

bronşice. Spirograma poate fi normală, sau evidenţiază

ventilatorie restrictivă, obstructivă sau mixtă. Examenele de laborator: sindrom inflamator. Examenul sputei evidenţiază bacteriile care

suprainfectează dilataţiile bronşice. Complicaţii:

• -abcese peribronşiectatice, • -pleurezie purulentă de vecinătate, • -focare pneumonice şi bronhopneumonice, • -hemoptizii grave, • -amiloidoză, • -insuficienţă respiratorie.