bolile venerice

8/6/2019 Bolile venerice

1/11

CAP. VIII

MALADII CU TRANSMITERE SEXUAL (BOLILE VENERICE)

SIFILISUL (LUESUL)

Este determinat de Treponema pallidum, un bacil spiralat msurnd 5-20 micronilungime. Fiind extrem de subire, treponema nu se poate evidenia la microscopulobinuit, dar se poate observa la ultramicroscop (cu cmp ntunecat) i prin microscopieelectronic. Nu se poate cultiva pe medii artificiale, numai prin inoculare n testiculele deiepure. Se nmulete prin fisiune, la intervale de 30 ore. Este un microorganism mobil, cumicri "n tirbuon" i de flexie-extensie (cnd este fixat de o celul).

Infecia sifilitic nu determin o imunitate veritabil ci o "premuniie": ct timpTreponema pallidum persist n organism, bolnavul este ferit de reinfecie. Imunitatea din

sifilis este "cu guri": n anumite perioade de evoluie, imunitatea este redus, permindapariia de noi leziuni evolutive. Imunitatea de tip premuniie se asociaz cu fenomene dehipersensibilitate de tip alergic, depistabile prin LUOTEST (i.d.r. la luetin - extractantigenic de T. pallidum - determin o reacie inflamatorie papuloas, similar cu reaciala PPD din tuberculoz).

Treponema ptrunde n organism printr-o soluie de continuitate a pielii sau mucoaselor.Transmiterea se face de obicei prin contact sexual, dar este posibil i transplacentar, printransfuzii sau prin contact cu leziuni deschise (de ex. la moae). Transmiterea prinobiecte se face foarte rar, deoarece treponema este foarte sensibil la aciunea factorilorde mediu (temperatur, uscciune).

SIFILISUL PRIMAR

Dup o incubaie de 3 sptmni, la locul de inoculare a treponemei apare sifilomulprimar (ancrul dur). Iniial cu aspect de pat eritematoas, se transform ntr-o papulinflamatorie care se erodeaz central. Caracterele sifilomului primar sunt: eroziunerotund-ovalar cu diametru de 1-2 cm, bine delimitat, cu contur regulat i cu margini cese pierd insensibil n esutul sntos din jur; suprafaa eroziunii este neted, curat, cu osecreie clar, ce d leziunii un aspect "lcuit"; ancrul este nedureros, neinflamator; lapalpare se percepe baza indurat. Induraia apare la cteva zile dup erodare i persistcteva luni dup epitelizare (rol n diagnosticul retrospectiv).

Forme de ancru luetic dup localizare:

- genital (90%): pe gland, n anul balanoprepuial (ancru "n balama"), peprepu, teaca penisului, labii, vagin, perineu, col uterin

- extragenital: oral, perioral, mamelonar, perianal dup numr, dimensiuni i aspect:

- ancre multiple


2/11

- ancru pitic- ancru gigant- ancru necrotic, gangrenos, fagedenic (extinderea leziunii distructive la esuturileinvecinate si subiacente)- sifilis primar fr ancru: sifilis decapitat (dup transfuzii, la cei tratai cu

antibiotice).La 7 zile de la apariia ancrului, n teritoriul de drenaj limfatic al acestuia, apare oadenopatie unilateral, neinflamatorie (ganglioni elastici, bine delimitai, mobili, nedure-roi), spontan rezolutiv (n 2-8 sptmni).

Complicaiile ancrului:fimoza (imposibilitatea decalotrii glandului),parafimoza(imposibilitatea ca glandul odat decalotat s mai poat fi acoperit de prepu),fagedenismul(tendin la extensie n profunzime i suprafa), edemul elefantiazic.

Prima perioad a sifilisului primar este seronegativ. Pozitivarea reaciilor serologice seproduce la 2-3 sptmni dup apariia ancrului primar.

SIFILISUL SECUNDAR

La apariia fazei secundare, ancrul dur poate fi nc prezent. La 3-6 sptmni de laapariie, ancrul dur se epitelizeaz, totodat treponemele disemineaz pe cale limfatic ihematogen, determinnd o septicemie treponemic cu manifestri sistemice(micropoliadenopatie, febr, nevralgii, fatigabilitate, vrsturi, icter, tulburri de ritmcardiac), cutaneo-mucoase (numite sifilide) i ale fanerelor.

Sifilidele sunt diseminate i simetrice la nceputul secundarismului, devenind asimetricei grupate pe msura evoluiei bolii (se dispun sub form de "coroan venerian" (pefrunte), "colierul lui Venus" (pe gt), arciform, corimbiform, n cocard, serpiginos, etc.)

Ele se vindec spontan fr cicatrice.Sifilide cutanate:

sifilidele maculare (rozeola sifilitic) apar la nceputul perioadei secundare, camacule rotund-ovalare de 1-2 cm diametru, culoare roz pal ("ca floarea de piersic"),nedescuamative, nepruriginoase, dispar la vitropresiune, au margini estompate, Selocalizeaz mai ales pe trunchi, rdcina membrelor, feele de flexie aleextremitilor. Rozeolele dispar spontan dup cteva zile i sifilisul intr n perioadade laten. n cursul evoluiei sifilisului secundar putem uneori ntlni rozeole derecidivcare sunt mai mari, mai puin numeroase i au tendina de a se grupa n

anumite regiuni ale corpului. sifilidele papuloase apar de obicei dup o perioad de laten de la dispariiarozeolelor. Leziunile tardive au tendina s fie mai puin diseminate, s se concentrezen anumite regiuni i s se grupeze inelar, corimbiform, serpiginos etc., fenomen ceprevestete evoluia bolii spre sfritul perioadei secundare.Forme de sifilide papuloase:- sifilide papuloase lenticulare: papule de 3-10 mm, roii-armii, cu suprafaa uorscuamoas. Detaarea scuamei las n urm un gulera epidermic (guleraul Biett). Pot


3/11

apare n pusee repetate i se remit spontan dup cteva luni, lsnd n urm petehiperpigmentate.- sifilide papulo-scuamoase (cu scuame mai evidente, psoriasiforme)- sifilide papuloase lichenoide (imit lichenul plan)- sifilide papulo-keratozice (palmo-plantare)

- sifilide papulo-erozive (n zone intertriginoase: anul nasolabial, retroauricular,comisura bucal, spaiile interdigitale).

Sifilide mucoase:

plci mucoase: sunt leziuni erodate, eritematoase, bucale i genitale. n zona genitali anal pot fi

papulo-erozive condiloma lata: leziuni papuloase hipertrofice macerate, localizate perigenital i

perianal laringita sifilitic(disfonie, disfagie).Diagnosticul sifilisului secundar se confirm prin examen serologic i eventual punerea

n eviden a treponemelor din leziuni.Afectarea fanerelor: alopecie "n luminiuri", alopecie difuz (prin efluviu telogen),modificri ale unghiilor (distrofii, onicoliz, paronichie).

SIFILISUL LATENT

Perioadele eruptive ale sifilisului secundar netratat sunt desprite ntre ele de perioade desifilis latent, n care pacientul este asimptomatic dar examenul serologic este pozitiv.Sifilisul latent poate fi recent (pn la 2 ani de la infecie) sau tardiv (peste 2 ani de la

contactul infectant).

SIFILISUL TERIAR

Perioada secundar a sifilisului dureaz 2-3 ani. n urmtorii 10-20 ani pot apare leziunide sifilis teriar. Cu ct momentul infectrii este mai ndeprtat, leziunile devin mai puinnumeroase i mai grupate, deoarece imunitatea i alergia sunt mai exprimate n aceststadiu. Leziunile teriare sunt asimetrice, localizate, cronice, cu extindere n zone de pielenvecinate, nu sunt dureroase, au tendina la ulcerare, se vindec prin cicatricineretractile, atrofice.

Leziuni teriare cutanate:

- tuberculi (sifilide tuberculoase): noduli dermici profunzi armii, fermi, pot ulcera, segrupeaz arciform, serpiginos etc. sau n placarde-gome: noduli hipodermici, evolueaz n 4 stadii (cruditate, ramolire, fistulizare,cicatrizare), se localizeaz adesea pe gambe, frunte, fese. Goma localizat pe penis senumetepseudoancru redux.


4/11

Leziuni teriare mucoase:

-tuberculii i gomele se localizeaz pe palat (perforaia palatului), fosele nazale (urmat denas n a), limb

Leziuni teriare neurologice :

- tabes dorsal- afectarea mduvei spinrii i rdcinilor nervilor spinali (simptomeneurologice)-paralizie general progresiv- afectarea encefalului (cu simptome de psihoz)

Leziuni teriare viscerale:

- sifilis cardiovascular (insuficien aortic, anevrism aortic)- sifilis hepatic (gome urmate de ciroz)

Leziuni teriare osteoarticulare: osteit, periostit (cu dureri osoase nocturne), artrite.

SIFILISUL CONGENITAL

Se transmite transplacentar de la mama bolnav. Poate determina avort, natere de ftmort sau de nou nscut cu sifilis latent sau cu leziuni sifilitice manifeste.

Sifilisul congenital precoce cuprinde cazurile de sifilis congenital cu manifestri clinicecare apar pn la vrsta de 2 ani. Este echivalentul sifilisului secundar al adultului:infecia se face masiv, prin placent.

Semne de sifilis congenital precoce:

- mucoase : plci mucoase, leziuni papuloase sub form de condiloamelate(perigenito-anale). Leziuni specifice varstei de nou nscut: coriza sifilitic,laringita sifilitic- cutanate:sifilide maculoase i papuloase diseminate, mai ales palmo-plantar iperibucal (sifilide infiltrative peribucale i perinazale urmate de fisuri care sevindec cu cicatrici liniare = liniile Parrot)- osteoarticulare: osteocondrita (vizibil radiologic sub aspectul de "dini defierstru"). Durerea osoas determinpseudoparalizia Parrot(copilul i inemembrul afectat imobil).

Sifilisul congenital tardiv cuprinde cazurile de sifilis congenital la care gsim semne deboal dup vrsta de 2 ani. Este echivalentul sifilisului teriar al adultului, cu leziuni

localizate, distructive:- leziuni active: tuberculi i gome sifilitice- stigmate (urmri ale leziunilor precoce): cicatrici radiare peribucale, nas "n a",triada Hutchinson (dini Hutchinson = incisivi bombai, cu baza larg, ascuii;keratita interstiial; surditate)- distrofii: dini ru implantai, tibie n iatagan,frunte olimpian, bolt palatinogival.


5/11

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL SIFILISULUI

I. Punerea n eviden a treponemelor:

1. ultramicroscopie (microscop cu cmp ntunecat): treponemele apar argintii, cumicri caracteristice de rotaie "n tirbuon"i flexie-extensie2. microscopie optic: coloraie prin impregnare argentic, rou de Congo, Giemsa, tude China.

II. Metode de diagnostic serologic

Dup antigenul folosit :

Testele netreponemice folosesc antigen cardiolipinic (extras de inim de bovine)asociat cu colesterol i lecitin; sunt teste nespecifice

- reacia de floculare (VDRL1) - se pozitiveaz n sifilisul primar la 10-20 de zile de laapariia ancrului i se poate negativa spontan la 30 % din cazuri n latena tardiv; senegativeaz la 6 luni-2 ani dup un tratament eficient. Este util pentru depistarea nmas a infeciei treponemice i pentru aprecierea eficacitii tratamentului.- reacia de fixare a complementului (Kolmer, Bordet Wasserman).

Reacii biologice fals pozitive apar n sarcin, colagenoze, hepatit, rujeol,varicel, anemii hemolitice autoimune.

Testele treponemice folosesc antigene treponemice vii, inactivate sau lizate; ausensibilitate i specificitate crescut.

- reacia de fluorescen(FTA2) - se pozitiveaz la 3 sptmni de la infecie,se menine la bolnavii netratai dar i dup tratament corect. Sensibilitatea estemare iar specificitatea lor crete dac n prealabil se face absorbia anticorpilorpentru treponeme nepatogene (reacia FTA-ABS). Se utilizeaz pentru

confirmarea diagnosticului n cazurile problem.- reacia de hemaglutinare (TPHA3) - se pozitiveaz la 4 sptmni de la

contaminare; specificitatea i sensibilitatea sunt superioare celorlalte teste.- reacia imunoenzimatic(ELISA4)- testul de imobilizare a treponemelor(Nelson) este cel mai specific, dar este

laborios i costisitor, necesitnd treponeme vii.Evoluia reaciilor serologice. Pozitivarea reaciilor serologice se face n ordinea: FTA-Abs, TPHA, VDRL i, cel mai trziu, testul Nelson. n perioada secundar toate reaciilesunt intens pozitive. n sifilisul teriar procentul seropozitivilor scade, serologiaprezentnd oscilaii la acelai bolnav. Testele cu antigene treponemice rmn pozitivetoat viaa, de aceea sunt utile pentru clarificarea cazurilor cu serologie cardiolipinic

negativ sau cu reacii discordante, dar nu se pot utiliza pentru a aprecia eficacitateatratamentului.

1 Venereal disease research laboratory2 Fluorescent treponemal antibody3 Treponema pallidum hemaglutination assay4 Enzyme-linked immunosorbent assay


6/11

Determinarea clasei de imunoglobulin indic stadiul infeciei: anticorpii din clasa IgMpredomin n sifilisul congenital (dac este vorba despre transferul pasiv al anticorpilortransplacentar de la mama la ft neinfectat, vom gsi IgG ) i n sifilisul recent aladultului i scad dup tratament (IgM nu se mai sintetizeaz dup eliminarea antigenului)iar IgG apar n sifilisul tratat sau vechi (limfocitele cu memorie continu sinteza

anticorpilor IgG la titruri mici toat viaa, n ciuda eliminrii antigenului).

TRATAMENTUL SIFILISULUI

Medicamentul de elecie este penicilina. Penicilina acioneaz prin inhibarea sintezeiperetelui celular, din aceast cauz este activ numai pe germenii n curs de diviziune.Replicarea treponemei se face prin fisiune la intervale de 30 de ore. De aceea serecomand ca penicilina s se administreze o perioad suficient de ndelungat, pentru asurprinde toate treponemele din organism n diviziune (vulnerabile la antibiotic).

Reacia Jarisch-Herxheimer. Administrarea de penicilin determin uneori lizarea brutala unui numr mare de treponeme, cu eliberarea masiv de endotoxine. Aceast reacieapare mai ales la pacienii cu infecie recent, se manifest printr-o stare febril cuaccentuarea erupiilor i se remite spontan. Trebuie difereniat de o reacie alergic lapenicilin. Pentru a preveni reacia Herxheimer se recomand administrarea treptat aprimelor doze de penicilin (25.000 UI, 25.000 UI, 50.000 UI i 100.000 UI im. sau lagravide penicilina V p.os, la intervale de 6 ore). Reacia declanat se combate prinadministrare de antiinflamatoare nesteroidice sau prednison.

Schem de tratament:

- n sifilis primar seronegativ (i preventiv pentru contaci): EFITARD (amestec depenicilina G cu aciune de scurt durat i procain-penicilina G cu aciune pe 24 ore)

1.200.000 UI im. zilnic 5 zile sau MOLDAMIN (benzatin-benzil peniclina cu efectretard) 2.400.000 UI im. (cte 1.200.000 UI n fiecare fes i.m.) repetat dup 4-5 zile;- n sifilis primar seropozitiv : EFITARD zilnic 10 zile sau MOLDAMIN 2,4 milioaneUI. total 3 administrri la 4-5 zile;- n sifilis secundar i latent: EFITARD zilnic 14 zile sau MOLDAMIN 2,4 milioaneUI , total 5 prize, administrate la 4-5 zile interval.

In cazurile de alergie la penicilin se administreaz tetraciclin (contraindicat la gravidei copii) sau eritromicin 1-2 g/zi 30 zile.

Controlul postterapeutic se face trimestrial n primul an i semestrial n urmtorii 2 ani.Dac reaciile pozitive se menin peste 6 luni, tratamentul se poate relua, eventual asociat

cu prednison.


7/11

GONOREEA

Este o boal infecioas produs deNeisseria gonorrhoeae, cu transmitere aproapeexclusiv sexual. Denumirea de gonoree provine din limba greac (gonos = smn i

rhoea = scurgere) i este sinonim cu cea de blenoragie.Gonococul este un diplococ gram-negativ dispus n perechi (sub form de boabe de cafeaaezate paralel, cu partea concav spre interior). Prezint tropism pentru mucoasele cuepiteliu cilindric sau cubic (uretra, glandele colului uterin) i mai puin fa de epiteliulpavimentos pluristratificat (vulv, vagin). Aderena de mucoase este favorizat de pilicare se gsesc pe suprafaa gonococilor .

Transmiterea infeciei se face, pe lng calea sexual, prin contactul nou nscutului ncursul travaliului cu vaginul mamei infectate, foarte rar prin obiecte contaminate.

Incubaia infeciei gonococice este de 2-5 zile n medie (poate varia ntre 1-14 zile).

Gonoreea la brbat Uretrita gonococic anterioar: secreie uretral galben-verzuieabundent, disurie, eritem i edem al meatului uretral. La proba celor dou pahare,urina apare tulbure n primul pahar. n lipsa tratamentului, infecia se extinde n 2sptmni la uretra posterioar.

Uretrita gonococic posterioar: durere i senzaie de arsur la miciune,tenesme urinare i polakiurie. Infiltratul inflamator periuretral poate determinaerecii dureroase. Puroiul format n spatele sfincterului extern se scurge n vezicaurinar. Apar manifestri de cistit: senzaie imperioas de miciune, disurie,hematurie terminal. La proba celor 2 pahare, ambele au coninut tulbure.

Evoluia uretritelor gonococice poate fi acut sau cronic. Formele cronice pot fi"deschise" (cu secreie matinal) sau "nchise" (germenii se cantoneaz n glandeleperiuretrale sau n prostat).

Complicaii locale:

tysonita: abcese ale glandelor sebacee parafrenice infecia ductelor parauretrale care se deschid de o parte i de alta ameatului uretral infecia glandelor Littr i Morgagni(mici noduli care se palpeaz de-alungul uretrei) poate cauza abcese periuretrale care se deschid uneori spontan. cowperita gonococic: disurie i dureri perineale, iar la tueu rectalformaiuni nodulare (n mod normal glandele Cowper nu se pot palpa). strictura uretral este rar astzi, apare tardiv, la ani dup infecie balanita acut cu eroziuni i edem prepuial, poate determina fimoz iparafimoz inflamatorie.

Complicaii regionale (apar la invadarea uretrei posterioare unde se deschid canaleleprostatei, ductele deferente):


8/11

prostatita gonococic: durere la miciune cu iradiere n spate i coapse,tenesme vezicale la sfritul miciunii, erecii dureroase, ejaculri accidentale,senzaie de greutate perineal, defecaie dureroas; retenia secreiei prostaticeprin edem ce obstrueaz canalele de excreie poate determina apariia depseudoabcese prostatice.

veziculita gonococic cu distrugerea epiteliului veziculelor seminaleceeace poate explica scderea fertilitii epididimita gonococic: febr, frison, tumefiere scrotal cu maspseudotumoral inflamatorie prin tumefierea epididimului; se poate complica cuoligo- sau azoospermie prin obturarea canalului epididimar datorit fibrozeipostinflamatorii. Cnd se asociaz inflamaia testiculului, vorbim despreorhiepididimit.

Gonoreea la femeie

La femeie, infecia gonococic se localizeaz la uretr, criptele periuretrale, ducteleSkene, glanda Bartholin, colul uterin. Adesea gonoreea femeii este asimptomatic.

Forme clinice mai frecvente:

Cervicita gonococic: colul uterin edemaiat, eritematos, prezint secreiegalben-verzuie; vulvite erozive prin iritaia dat de secreia purulent.

Gonoreea extragenital

Poate fiprimar(oftalmogonoreea nou-nscutului, gonoreea rectal sau faringian) sausecundarprin vehicularea gonococului din secreii (conjunctivita gonococic, gonoreearectal) respectiv prin diseminare hematogen.

Complicaii la distan:

artrita gonococic(n special la genunchi): tumefiere dureroas prin hidrops,urmat de empiem endocardita gonococic septicemia gonococic: febr intermitent, erupii papuloase hemoragiceacrale, artralgii perihepatita gonococic: complicaie a peritonitei gonococice cu formare deaderene ntre capsula hepatic fibrozat i peretele abdominal anterior.

.Diagnostic

Punerea n eviden a gonococului prin:-frotiu din produsul patologic (coloraie Gram sau albastru de metilen,

imunofluorescen)- cultur(necesit medii speciale cu snge sau ou, atmosfer cu CO2).

Tratament

-peniciline asociate cu probenecid 1g (AMOXICILIN3 g;AMPICILIN3,5 g;PROCAIN-PENICILIN4,8 mil UI i.m. n doz unic) Asistm la creterea numrului detulpini penicilinorezistente-KANAMICIN2 g i.m. prima zi, apoi 1 g/zi 3 zile


9/11

-RIFAMPICIN900 - 1200 mg-fluorochinolone (NORFLOXACIN800 mg doz unic zilnic 2 zile, OFLOXACIN800mg doz unic)- CEFALOSPORINE(ceftriaxonROCEPHIN250 mg i.m. doz unic)n cazurile cu gonococ rezistent la penicilin se pot administra: SPECTINOMICIN2 gi.m. (la femeie 4 g), CEFTRIAXON250 mg i.m., COTRIMOXAZOL (trimetoprim-

sulfametoxazol80/400 mg) 9 tb doz unic zilnic timp de 5 zile.Deoarece la 45 % din cazurile de gonoree exist o infecie concomitent cu chlamydii, latratamentele anterioare se asociazDOXICICLIN2x100 mg/zi 7 zile,sauTETRACICLIN4x500 mg/zi 7 zile sauERITROMICIN4x500 mg/zi, 7 zile.

ANCRUL MOALE

Este o boal cu transmitere sexual caracterizat prin apariia de ulceraii genitale iadenopatie regional inflamatorie cu tendin la abcedare. Agentul etiologic esteHaemophilus ducreyi, un bacil gram-negativ, facultativ anaerob.

Dup o incubaie de 3-5 zile, apare (mai ales la cei cu igien precar) o macul

eritematoas, urmat de opapulce se transform npustuli ulceraie dureroas cudiametrul de 1-2 cm, cu baza moale, acoperit de exudat necrotic glbui i nconjurat deun halou eritematos cu margini neregulate, zdrenuite. Ulterior apar2-5 ulceraii satelite,dispuse n mnunchi. Vindecarea se face n cteva sptmni, cu cicatrice. Se nsoeteconstant de adenopatie regional inflamatorie (la 1-2 sptmni dup apariia ancrului)cu evoluie spre abcedare. Agentul etiologic este sensibil la sulfamide, cicline i alteantibiotice cu excepia penicilinei.

LIMFOGRANULOMATOZA VENERIAN(BOALA NICOLAS-FAVRE)

Este produs de Chlamydia trachomatis cu 15 serotipuri patogene pentru om: serotipurileA,B,C determin trachomul, serotipurile D-K dau uretrite, cervicite, serotipurile L1, L2,L3 dau limfogranulomatoza.

Boala Nicolas-Favre debuteaz, dup oincubaie de 3-30 zile, prinancrul limfogranu-lomatos, o eroziunede 5-7 mm, nedureroas, cu baza moale, se vindec spontan, trecndde obicei neobservat. Manifestrile secundare pot fi grupate n urmtoarele sindroame:

sindromul inghinal : la 1-4 sptmni dup ancru apare o adenopatie inghinalinflamatorie cu tendin la abcedare multilocular i formare de fistule,vindecare n 9-12 sptmni, cu cicatrici retractile;

sindromul rectal (mai frecvent la femei): tenesme, leziuni inflamatoriiasemntoare hemoroizilor, fistule i stricturi rectale;

sindromul genital (apare tardiv, ca i complicaie a manifestrilor precedente):limfedem genital (estiomen la femei, "penis n saxofon" la brbat), ajungnd laelefantiazis.

Tratament :- DOXICICLIN2x100 mg/zi 21 zile,- -TETRACICLIN sau


10/11

- ERITROMICIN4x500 mg/zi 21 zile.


11/11

bolile venerice

Documents