15. NOŢIUNI DE ENDOCRINOLOGIE

INTRODUCEREFuncţiile generale ale organismului sunt controlate şi reglate de glandele cu secreţie internă sau glandelor endocrine: hipofiza, epifiza, tiroida, paratiroidele, suprarenalele şi glandele genitale, - masculine şi feminine. in funcţie de necesităţile organismului, ele secretă hormoni, ale căror atribuţii sunt in prezent bine stabilite, astfel, glandele suprarenale sunt glandele vitale pentru organism. Hipofiza, prin hormonul de creştere, şi glanda tiroidă au un rol important in procesul de creştere şi de dezvoltare a organismului, in timp ce hormonii gonadotropi hipofizari şi glandele genitale - ovarele şi testicolele - sunt implicate in procesul de reproducere.15.2. NOŢIUNI DE ANATOMIE Şl FIZIOLOGIE15.2.1. HIPOFIZASituată la baza creierului, într-o depresiune osoasă denumită şaua turcească hipofiza -una dintre cele mai importante glande de organism - este alcătuită din doi lobi - unul anterior şi altulposterior, - cu origine embrionară diferită. Lobul anterior secretă următorii hormoni:- hormonul de creştere sau hormonul somatotrop, denumit prescurtat STH, stimulează creştereaţesuturilor, mobilizează grăsimile şi intervine în metabolismul mineral;- hormonul tireotrop, denumit prescurtat TSH, stimulează funcţia glandei tiroide;- hormonul corticotrop, denumit prescurtat ACTH, stimulează activitatea glandelor suprarenale;- hormonii gonadotropi sunt în număr de doi. Ei acţionează asupra gonadelor masculine şi feminine, având un rol important în sexualizare şi în procesul de reproducere. Hormonulfoliculostimulant sau FSH stimulează la femeie secreţia foliculilor ovarieni. La bărbat, activează şi menţine spermatogeneza. Hormonul luteinizant, denumit prescurtat LH sau ICSH, acţionează la femei asupra corpului galben al ovarului, iar la bărbat asupra ţesutului interstitial al testiculului,stimulând formarea hormonului masculin - testosteronul;- hormonul luteotrop sau mamotrop, denumit prescurtat LTH, acţionează sinergie cu cei doihormoni gonadotropi, producând creşterea glandei mamare şi secreţia lactată.Lobul anterior mai secretă hormonul melanotrop, sau hormonul pigmentaţiei, care stimuleazăformarea pigmenţilor din piele.Secreţia hormonilor elaboraţi de hipofiza anterioară este reglată de centri nervoşi din creier, prinintermediul unor neurohormoni sintetizaţi la nivelul hipotalamusului. Cei mai mulţi hormonihipofizari pot fi dozaţi în sânge prin metode moderne şi precise, radio-imunologice; tehnica fiindînsă dificilă, acest procedeu este utilizat numai în centre specializate.Lobul posterior al hipofizei secretă doi hormoni, ocitocina şi vasopresina, care de fapt sunt hormoni neurohipofizari, deoarece sunt sintetizaţi în centrii nervoşi din hipota-latnus. Ocitotocina intervine la naştere, contactând uterul în faza finală a sarcinii. Contractă de asemenea canalele glandelor mamare, contribuind la eliminarea laptelui. Vasopresina are o puternică acţiune antidiuretică de unde şi denumirea de hormon antidiu-retic, prescurtat ADH. Când hormonul antidiuretic lipseşte, se produce o diureză masivă, cu urini foarte diluate.15.2.2. EPIFIZAEpifiza sau glanda pineală este situată deasupra hipofizei, între cele două emisfere cerebrale.Funcţia epifizei a constituit una dintre cele mai dezbătute probleme ale endocrinologiei.Cercetările şcolii româneşti de endocrinologie (Şt. M. Milcu şi Ioana Milcu) au demonstrat rolul deglandă endocrină al pinealei. Alături de hipofiză, ea intervine în funcţia glandelor genitale (rolinhibitor antisexual), a suprarenalelor, în metabolismul zahărului (scade glicemia), al apei şi al

1

sărurilor. în ultimele decenii au fost izolate din epifiză serotonina, norerepinefrina şi melatonina. Sa dovedit recent că acţiunea anti-sexuală a epifizei s-ar datoria melatoninei15.2.3. GLANDELE SUPRARENALECele două glande suprarenale, situate deasupra rinichilor, sunt alcătuite din două structuri:corticala şi medulara. Structura corticală sau corticosuprarenală constă din trei zone: a) zona glomerulară, care secretă ca hormon principal aldosteronul, cu proprietăţi mineralocorticoide (reţine apa şi sarea); b) zona fasciculară care secretă cortizolul şi hidrocortizonul, hormon eliminat în urină sub forma 17-hidrocorticosteroizilor. Cortizolul este indispensabil vieţii, contribuind la formarea glucozei din proteine - fenomen cunoscut sub denumirea de gluconeogeneză; zona fasciculară mai secretă corticostero-nul, hormon mineralocorticoid; c) zona reticulară, care secretă hormoni androgeni, eliminaţi în urină sub forma 17-cetosteroizilor, şi hormoni estrogeni. Amintim că aceşti hormoni sunt secretaţi şi de ovare şi de testicule. Secreţia glandelor suprarenale este dependentă de hormonul corticotrop hipofizar sau ACTH. La rândul ei, medulosuprarenala secretă două substanţe, denumite catecolamine, şi anume adrenalina sau epinefrina şi noredrenalina sau noropinefrina. în anumite situaţii, ca de pildă în stări de tensiune psihică sau emoţii puternice, glanda .suprarenală secretă cantităţi crescute de adrenalină şi noradrenalină. Acestea produc fenomene de vasoconstricţie (paloare, hipertensiune arterială, frisoane, tahicardie).15.2.4. TIROIDATiroida, situată la baza gâtului, înaintea traheii, secretă mai mulţi hormoni, dintre care cei maiimportanţi sunt tiroxina sau tetraiodotironina şi triiodotironina. Ambii hormoni stimulează oxidărileîn organism şi ajută creşterea. Ei sunt necesari creşterii normale a organismului, maturizăriischeletului şi dezvoltării creierului. Lipsa lor se răsfrânge nefavorabil asupra evoluţiei proceselorfiziologice normale. Funcţia glandei tiroide este controlată de hormonul tireotrop hipofizar şi decentri nervoşi din hipotalamusul anterior.Aşa se explică de ce anumite dereglări nervoase se însoţesc de perturbări însemnate ale funcţieiglandei tiroide.15.2.5. PARATIROIDELECele patra glande paratiroide, situate pe faţa dorsală a tiroidei, secretă hormonul paratiroidian sau parathormonul, care are rolul de a mobiliza calciul din oase şi de a stimula absorbţia calciului din intestin. Măreşte excreţia de fosfor în urină şi reabsorbţia tu-bulară de calciu. în consecinţă, osecreţie crescută de parathormon va mări calcemia şi va scădea fosforemia. O acţiune opusă o are tirocalcitonina - al doilea hormon paratiroidian -, cu acţiune hipocalcemiantă.15.2.6. PANCREASULRolul de glandă endocrină al pancreasului a fost recunoscut din 1866, când extirparea pancreasului la câine a provocat apariţia diabetului. în prezent se ştie că insulele Langerhans din pancreas conţin două feluri de celule endocrine: celula oc, care secretă glucagonul, şi celulele p, care secretă insulina. Insulina scade glicemia, transportând zahărul în celule, pe când glucagonul este un puternic factor hiperglicemiant: scoate zahărul din ficat (glicogenoliză) şi creşte concentraţia acestuia în sânge (hiperglicemie).15.2.7. GLANDELE GENITALEGonadele sau glandele genitale feminine şi masculine au o secreţie externă sau game-togenă şi o secreţie internă sau endocrină. Ovarul asigură producerea ovulelor necesare reproducerii. Totodată el secretă hormoni sexuali: progesteronul şi estrogenii. Testiculul produce spermatozoizii care fecundează ovulul. Funcţia spermatogenică este localizată în tubii seminiferi.

2

în spaţiul dintre tubi se găsesc celulele Leydig, care secretă hormoni androgeni, cei mai activi dintre aceştia fiind testosteronul şi androstendionul. Hormonii sexuali determină dezvoltarea caracterelor sexuale şi marchează diferenţa dintre cele două sexe. Sub controlul sistemului nervos, hipofîza - prin cei doi hormoni gonadotropi (foliculostimulent şi luteinizant) - stimulează şi menţine funcţia glandelor genitale

3

2. Principalele boli endocrine.2.1. Bolile hipofizei: adenomul cromofob.,acromegalia si gigantismul ,nanismul hipofizar, sindromul adipozogenital insuficienta hipofizara, diabetul insipid-definitie,etiopatogonie, simptomatologie, investigatii, evolutie, tratament.

Adenomul cromofob constituie tipul cel mai obisnuit de tumoare hipofizara. La început, tumoarea se dezvolta în hipofiza, iar pe masura ce se mareste distruge peretii seii turcesti, diafragmul seii si creste în sus, invadând larg hipotalamusul si centrii nervosi învecinati. Procesul infil-trativ e invadant si caracteristic tumorilor maligne.

Simptome In perioada de început lipsesc semnele clinice. Bolnavul se plânge doar de dureri de cap si de aceea este deseori tratat pentru nevroza. Cefaleea se datoreste de fapt presiunii exercitate de tumoare pe diafragmul seii. Când tumoarea devine voluminoasa, comprima centrii nervosi din hipotalamus, producând manifestari legate de suferinta creierului: dereglari ale somnului si ale apetitului, obezitate, febra. Daca tumoarea se dezvolta anterior, comprima chiasma otpica si produce tulburari de vederes strâmtoare a câmpului vizual (hemianopsie), atrofie optica si, în cele din urma, pierderea totala a vederii. Daca tumoarea se dezvolta posterior, determina aparitia diabetului insipid.

Tulburarile de natura endocrina apar mai târziu, dupa ce o parte din hipofiza a fost distrusa de tumoare. Semnul cel mai precoce îl constituie regresiunea caracterelor sexuale (hipo-gonadismul). Ulterior se instaleaza insuficienta tiroidiana si insuficienta suprarenala. O complicatie de temut a tumorii hipofizare este hemoragia, care necesita interventia chirurgicala de urgenta.

Diagnostic Deoarece manifestarile clinice sunt reduse în adenomul cromofob, diagnosticul se bazeaza în primul rând pe examenul radiologie al seii turcesti - care arata marirea de volum a glandei - si în al doilea rând pe modificarile oculare.

Tratament Tratamentul este radiologie si chirurgical. Se practica fie rontgenterapia regiunii hipofizare, fie exereza chirurgicala

4

(hipofizectomie). De data recenta este procedeul de distrugere a tumorii hipofizare cu substante radioactive (aur sau itriu), interventie denumita si hipofîzoliza.

5

Acromegalia si gigantismulAcromegalia este o afectiune rara, intalnita cu precadere la indivizii intre 30 si 40 ani, care se manifesta prin hipertrofia (dezvoltarea excesiva a) capului, mainilor si picioarelor. Acromegalia este un dezechilibru hormonal care se produce datorita unei hipersecretii de hormon de crestere, produs de catre hipofiza.La copiii care sunt inca in crestere, hipersecretia de hormon de crestere provoaca o afectiune numita gigantism, care se caracterizeaza prin dezvoltarea exagerata a oaselor si cresterea anormala in inaltime. Acromegalia si gigantismul sunt disfunctii a glandei hipofize anterioare determinate de sinteza in exces a GH (hormon secretat de hipofiza anterioara care regleaza cresterea si are influente importante asupra metabolismului intermediar). In afara hormonului de crestere, tumoarea poate secreta in exces si alti hormoni hipofizari.Hormonul de crestere (GH) este secretat de catre celulele somatotrope, care alcatuiesc peste 50% din celulele hipofizei anterioare.Hipofiza normala contine 3-5 mg GH si secreta 500-875 µg GH pe zi.Eliberarea pulsatila de GH este caracteristica; nivelul circulant de GH este foarte mic in majoritatea zilei, dar acest nivel de baza este punctat de 4-8 cresteri marcate, care apar dupa masa sau efort, in timpul somnului cu unde lente sau fara o cauza aparenta. Secretia de GH este scazuta la sugari, putin mai mare in timpul copilarieisi creste puternic in timpul pubertatii.Secretia de GH este mai scazuta la adulti decat la indivizii aflati la pubertate, iar dupa decadaa treia de viata se produce o scadere progresiva a secretiei de GH ( variabila individual).GH este necesar pentru cresterea in inaltime;GH poate actiona si ca un antagonist al insulinei, inhiband captatrea tisulara a glucozei.Pacientii cu deficit de GH sunt predispusi la hipoglicemie indusa de insulina, iar pacientii cu exces de GH dezvolta rezistenta la insulina.Hormonul de crestere este controlat printr-o dubla reglare hipotalamica;secretia este stimulata de catre hormonul eliberator al hormonului de crestere (GHRH -somatocrinina) si este inhibata de catre hormonul inhibitor al eliberarii hormonului de crestere (SRIF-somatostatina).Acromegalia apare cu o prevalenta egala la cele doua sexe, cel mai frecvent la varste mijlocii; este o afectiune rara cu o incidenta de 3-4 cazuri la un million pe an.Cand excesul de GH apare la copii inaintea inchiderii cartilajelor de crestere, se accelereaza cresterea liniara si se produce gigantismul. Cauze

6

Acromegalia se datoreaza unei hipersecretii de hormon de crestere, cauzata de un adenom (tumora benigna) al lobului anterior al hipofizei. Hipofiza este o glanda endocrina care indeplineste functia de reglare a actiunii celorlalte glande endocrine. La randul ei, hipofiza este comandata de hipotalamus -regiune centrala a creierului, care regleaza atat secretia hipofizara cat si activitatea sistemului nervos.Adenoamele hipofizare sunt, dupa tumorile tiroidiene, tumorile endocrine cele mai frecvente, iar clasificarea acestora tine de analiza histologica (analiza tesuturilor tumorii). Simptome

Simptomele adenomului hipofizar sunt legate de o modificare a secretiei de hormoni, care poate fi crescuta, sau diminuata (hipopituitarism, cauzat de un adenom numit cromofob). In functie de tipul de adenom, pacientul prezinta unul din simptomele: - cefalee (dureri de cap) la nivelul tamplelor - tulburari ale vederii (vedere dubla, etc.) - sindromul amenoree-galactoree (absenta a fluxului menstrual asociata cu o secretie lactata anormala) - o hipertrofie a unor organe datorata secretiei excesive de somatotrofina (hormon care determina cresterea corpului) - o intarziere a cresterii datorata insuficientei antehipofizare - un deficit de hormoni sexuali care determina tulburari genitale - o hemianopsie bitemporala (pacientul nu vede in partile laterale)Acromegalia indusa de GHRH (hormonul eliberator al hormonului de crestere-somatocrinina) este rara (sub 1% in unele studii)dar nu se poate deosebi clinic de tumorile hipofizare. Semne si simptome

Simptomul comun al acromegaliei este dezvoltarea exagerata a capului, mainilor sau picioarelor. Pacientii care sufera de aceasta afectiune observa ca nu mai pot purta inelele care le veneau inainte, sau ca marimea la pantofi creste incontinuu.Acromegalia este responsabila si pentru unele modificari graduale ale fetei, precum cresterea mandibulei, care devine proeminenta (prognatism), marirea nasului, ingrosarea buzelor si largirea spatiilor interdentare. Dar, intrucat evolutia acromegaliei este lenta, semnele precoce nu sunt evidente in primii ani. Inafara de hipertrofia mainilor si

7

picioarelor si de deformarea fetei, acromegalia este responsabila si pentru urmatoarele semne si simptome care pot varia de la un pacient la altul: - deformarea coloanei vertebrale (scolioza, cifoza) - ingrosarea trasaturilor - hipertensiune arteriala - hiperglicemie - probleme psihologice - timbrul vocii devine gros si ragusit datorita maririi corzilor vocale si a sinusurilor - sforait datorita obstructiei cailor respiratorii superioare - tulburari ale vederii - cefalee - marirea limbii - dureri ale articulatiilor si mobilitate redusa - dereglari ale ciclului menstrual la femei - disfunctie erectila la barbati - marirea unor organe: ficat, inima, rinichi, splina, etc. - marirea si deformarea toracelui - astenie (stare de slabiciune generala) - somnolenta - transpiratie nocturna abundenta - furnicaturi ale mainilorAcromegalia este o afectiune cronica, debilitanta,ce se dezvolta lent, determinand cresterea oaselor si a tesuturilor moi, aparand astfel marirea mainilor, picioarelor si a craniului,prognatism (proeminare spre in fata a maxilarului inferior sau superior),cresterea limbii, spatii largi intre dinti si un aspect grosolan al fetei.Aceste manifestari sunt rar motive de prezentare la medic si se spune ca pacientii cu acromegalie seamana mai mult intre ei decat cu rudele lor.Hipertrofia laringelui si a corzilor vocale , marirea sinusurilor, cu hiperpneumatizarea craniului determina vocea specifica (groasa si ragusita).Palmele umede, pastoase, cresterea anexelor pielii, achantosis nigricans (boala cutanata ce se manifesta prin formarea de placi groase, inchise la culoare, ce apar pe gat, subsoara si pe partea ventrala) si pielea uleioasa sunt manifestari commune la pacientii cu acromegalie.Acromegalia este mai mult decat o afectiune desfiguranta estetic; pacientii sunt slabiti si obositi ,rata metabolismului bazal creste determinand transpiratii abundente iar apneea obstructiva din

8

timpul somnului (apneea de somn reprezentand o afectiune a aparatului respirator caracterizata prin pauze respiratorii repetate, frecvente in timpul somnului; durata perioadei de oprire a fluxului de aer este de 10 secunde) poate fi o cauza importanta a hipersomnolentei.Majoritatea pacientilor au simptome neurologice si musculo-scheletice, care includ cefaleea (durere de cap), compresiunile nervoase si paresteziile- frecvent datorate sindromului de tunel carpian (sindrom caracterizat printr-o senzatie de amortire, de furnicatura sau chiar de durere a degetelor provocat de compresia nervului median in canalul carpian, pe fata anterioara a incheieturii mainii si care se complica uneori cu paralizia degetelor mainii)-,slabiciunea musculara si artralgiile (dureri articulare implicand in special spatele, umerii si genunchii), osteoporoza. Un alt simptom este hipertensiunea arteriala care apare la aproximativ o treime dintre pacienti si se caracterizeaza prin supresia secretiei de renina si aldosteron (renina-enzima secretata de o zona a rinichiului situata in apropierea glomerulilor si denumita aparat juxtaglomerular; aldosteron- hormon secretat de glanda corticosuprarenala), asociata cu cresterea volumului plasmatic si a sodiului total.La aproape toti pacientii cu acromegalie si hipertensiune arteriala si la aproximativ jumatate dintre cei fara hipertensiune arteriala se produce o crestere a masei ventriculului stang sau o ingrosare a peretilor ventriculului stang.Desi nu s-a stabilit daca exista o cardiomiopatie specifica, la pacientii cu acromegalie se poate produce insuficienta cardiaca congestiva., in absenta altor cauze.La unele femei poate aparea amenoree( lipsa menstruatiei) cu sau fara hiperprolactinemie si hirsutism.Multe organe,inclusive ficatul si rinischii isi maresc dimensiunile fara evidentierea unei alterari functionale.Gusa tiroidiana este frecventa la pacientii acromegali si este prezenta la 40% dintre ei, iar 3-7% dintre pacienti sunt hipertiroidieniAlte semne si simptome ar putea fi durerile abdominale si herniile inghinale prezente la aproximativ o treime dintre pacienti si de asemeni anevrismele intracraniene prezente la aproximativ 10% dintre pacientii cu acromegalie. Gigantismul survine la copii inainte de inchiderea cartilajelor de crestere si afecteaza intreg organismul, interesand diferite sisteme si organe (muschi si viscere), inaltimea gigantului depasind 2 m.

9

Craniul este mare, desi proportionat fata de restul corpului. Membrele cresc mult in lungime, pastrand insa proportiile normale iar viscerele sunt mari, dar corespunzatoare inaltimii.Hipertrofia cartilajelor si cresterea osoasa excesiva determina frecvent artrita degenerativa (caracterizata prin dureri si anchilozari ale articulatiilor de diferite grade care pot limita mobilitatea persoanelor afectate), cifoscolioza (deviatie dubla a coloanei vertebrale, cu convexitate posterioara si curbura laterala), uneori stenoze de canal medular. Daca tumoarea devine voluminoasa, apar tulburari neurologice si fenomene de compresiune.Se cunosc mai multe forme de gigantism: - gigantismul pur, - gigantismul cu eunuchism si - gigantismul cu acromegalie.In gigantismul cu eunuchism nu se produce dezvoltarea sexuala, organele genitale raman infantile, iar pubertatea nu are loc. Oasele lungi continua sa creasca un timp indelungat, nemaifiind oprite in dezvoltare de hormonii sexuali. Membrele, disproportionat de lungi fata de trunchi (macroschelie), dau infatisarea eunucoida a corpului. In forma complicata cu acromegalie, gigantismul se asociaza cu deformarea extremitatilor in latime. Diagnostic

Examenul fizic este primul pas in stabilirea diagnosticului de acromegalie, fiind urmat de examenele de laborator. Dozarile hormonilor hipofizari permit stabilirea diagnosticului. Hormonii secretati de hipofiza sunt: - hormonul de crestere - prolactina -hormon de natura proteica, secretat de lobul anterior al hipofizei TSH (hormon tireotrop) - gonadotrofinele (hormoni care actioneaza asupra organelor genitale) - ACTH (hormon care actioneaza asupra secretiei de cortizol)Imagistica medicala -tomografia computerizata sau imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) -pot depista localizarea si dimensiunile tumorii hipofizare.Simptomele la pacientii cu acromegalie apar in medie cu noua ani inainte de diagnosticare, in acest timp acestia consultand mai multi medici.

10

Suspiciunea diagnostica este cel mai dificil pas in acest proces. Medicii care examineaza pacientul pentru prima data pot diagnostica mai usor afectiunea decat cei care urmaresc evolutia lenta a bolii.Cand se evidentiaza modificari ale fizionomiei, este utila compararea cu fotografii mai vechi.

Odata ce diagnosticul este suspectat, confirmarea este simpla.Hormonul de crestere, determinat in conditii bazale sau aleator, poate avea valori crescute la indivizii normali, in special la femei si la pacienti cu diabet zaharat necontrolat, insuficienta renala sau in conditii de stress.Exista doua teste screening utilizate in diagnosticul acromegaliei: masurarea concentratiei de GH dupa supresie prin administrarea glucozei si determinarea concentratiei de IGF (factorul de crestere insulin-like 1).Concentratia de GH se determina la 60-120 de minute de la adminstrarea orala a 100g glucoza, la acromegalici masurand de obicei peste 10mg/l. La toti pacientii cu adenoame hipofizare cu dimensiuni mari trebuie efectuate teste pentru de terminarea nivelului IGF-1si a raspunsului GH la administrarea glucozei.In cazuri rare, pacientii cu o concentratie serica crescuta de GH si IGF-1 si cu hipofiza marita nu prezinta semne clinice evidente de acromegalie.Acest sindrom este denumit adenom somatotrop silentios.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt:-restabilirea unui nivel normal de GH si IGF-1;-stabilizarea sau micsorarea dimensiunilor tumorii;-conservarea functiei normale a hipofizei.Tratamentul medicamentos in acromegalie consta in administrarea de bromcriptina care reprezinta un adjuvant in tratamentul acromegaliei si a gigantismului, insa rar da rezultate utilizata singura.Imbunatatirea starii clinice a pacientului s-a obtinut in 90% din cazuri dupa utilizarea unei doze de bromcriptina cuprinse intre 20 si 40 mg/zi.Octeotridul, un analog al somatostatinei cu actiune indelungata, scade concentratia GH si normalizeaza nivelul IGF-1 la jumatate din pacienti.Medicamentul se administreaza subcutanat de mai multe ori pe zi, doza medie fiind de 100-200 µg la 8 ore, insa se pot folosi doze de 50 la 250 µg la 6-12 ore.

11

Tratamentul in gigantism consta in extirparea tumorii hipofizare urmata de administrarea de hormoni sexuali, care grabesc inchiderea cartilajelor epifizare, oprind astfel procesul de crestere. Baietilor li se va administra testosteron, iar fetelor hormoni estrogeni. Se vor reduce proteinele din alimentatie. Tratamentul chirurgical de electie este interventia chirurgicala transsfenoidala care este potential curativa si are avantajul unui raspuns terapeutic rapid. Concentratia de GH poate reveni la normal in cateva ore, iar modificarile tesuturilor moi (nu si cele osoase) pot fi remediate chiar inaintea externarii pacientului.Succesul acestei interventii depinde de efectuarea unei rezectii complete, fiind influentata de marimea tumorii.Rata de vindecare variaza dela 80% pentru microadenoame, la mai putin de 50% pentru tumorile mai mari de 1 cm in diametru. Tratamentul consta in extirparea tumorii hipofizare si in administrarea de hormoni sexuali, care grabesc inchiderea cartilajelor epifizare, oprind astfel procesul de crestere. Baietilor li se va administra testosteron, iar fetelor hormoni estrogeni. Se vor reduce proteinele din alimentatie. Tratamentul prin iradiere in acromegalie se realizeaza cu succes prin scaderea concentratiei GH, dar aceasta se produce lent.Radioterapia este indicata la pacientii cu acromegalie la care tratamentul medicamentos si chirurgical nu a dat rezultate, cand tumora este inoperabila sau cand interventia chirurgicala este contraindicata sau refuzata de pacient.Rarele complicatii ale iradierii hipofizei includ dezvoltarea malignitatii in campul de iradiere, alterari ale aparatului visual, necroza cerebrala si alterari cognitive. Evolutie

Pacientii cu acromegalie netratata au probabil o speranta de viata mai mica datorita cresterii deceselor prin afectiuni cardiovasculare, cerebrovasculare si respiratorii si, conform unor studii, prin neoplasme.In studiile in care au fost monitorizate metode moderne de tratament s-a observat ca efectele afectiunii asupra supravietuirii sunt mai putin importante.La pacientii care au si diabet zaharat mortalitatea este mai mare.La mai mult de 10% dintre pacientii cu tumori hipofizare de dimensiuni mari si acromegalie se restabileste functia normala a hipofizei dupa interventia chirurgicala, dar toti pacientii cu

12

acromegalie necesita urmarire indelungata si investigarea unei posibile recurente.Se pare ca nevii pediculati cutanati se coreleaza cu cresterea prevalentei polipozei colonice si posibil, a cancerului de colon; de aceea a fost sugerata o monitorizare periodica prin colonoscopie.

13

Nanism Hipofizar. Glanda hipofiză, localizată la baza creierului într-o lojă osteofibroasă (șaua turcească), este subîmpărțită, din punct de vedere topografic, în adenohipofiză (lob glandular) și neurohipofiză.

La nivelul adenohipofizei, mai exact la nivelul lobului anterior, este localizat sediul sintezei hormonilor acestei glande. Printre hormonii secretați la acest nivel se numără și GH-ul (hormonul de creștere). GH-ul este un hormon anabolizant cu acțiune asupra creșterii somatice și metabolice, stimulând osteogeneza, condrogeneza (formarea cartilajului), dezvoltarea organelor și a musculaturii.

Cauze nanism hipofizar

Perturbări ale sintezei GH, în sensul insuficieței secretorii, stau la baza nanismului hipofizar. Această insuficiență scretorie a GH poate fi de cauză tumorală tumoră distructivă la nivel hipofizar) sau netumorală (atrofie hipofizară, infecții, leziuni hipotalamice cu afectarea secretiei GRH). O altă posibilă cauză a nanismului hipofizar poate fi și deficitul de somatomedine (factori care mediază acțiunea GH la nivelul receptorilor) sintetizate la nivel hepatic (nanismul de tip Laron).

Simptome si semne Din punct de vedere clinic, boala debutează în prima copilărie, moment în care se poate observa că, creșterea devine foarte lentă, talia copilului rămânând mult în urma taliei normale pentru vârsta respectivă. Ca și semne clinice caracteristice acestei afecțiuni pot fi amintite următoarele:•pitic armonic, proporționat;•fața rotundă;•fruntea bombată;•rădăcina nasului deprimată;•obezitate facială și mai ales tronculară;•fața se ridează timpuriu (la sfârșitul adolescenței);•extremitățile sunt mici;•mandibula este nedezvoltată (profil de pasăre);•dinții sunt mici și înghesuiți;•pubertatea nu se instalează;•pilozitate pubo- axilară absentă;•testiculii, scrotul, penisul sunt nedezvoltate;

14

O caracteristică importantă din punct de vedere clinic a acestei afecțiuni este dezvoltarea psihică normală a copilului.

Analize

Investigațiile, analizele necesare pentru diagnosticul nanismului hipofizar vizează atât examenele de laborator cât și investigații imagistice și examen oftalmologic.Examenele de laborator necesare diagnosticului sunt următoarele:•dozări hormonale – GH plasmatic este foarte scăzut;•FSH și LH în perioada pubertară și adolescență sunt scăzute;•probele de stimulare hipofizare cu insulină, arginină sau glucagon se caracterizează prin lipsa de răspuns;•glicemie- scăzută;•fosforemia- scăzută;•fosfataza alcalină- scăzută;•hemoleucograma – anemie, limfocitoză (creșterea numărului de limfocite) și eozinofilie;Examenul radiologic vizează atât șaua turcească, nivel la care se pot evidenția formațiuni tumorale, calcificări intraselare sau extraselare sau atrofie de șa, cât și scheletul. La nivel scheletal, examenul radiologic poate evidenția persistența mai îndelungată a cartilajelor de creștere cât și o vârstă osoasă întârziată.Examenul oftalmologic se efectuează in vederea diagnosticului unor tumori hipofizare și a complicațiilor locale (compresiune pe chiasma optică) date de acestea.

Tratament nanism hipofizar

Tratamentul acestei afecțiuni este unul substitutiv, se administrează GH parenteral, seara (GH prezintă ritm legat de somn). Dacă la baza acestei afecțiuni stă o tumoră hipofizară se impune iradierea sau extirparea chirurgicală pentru a se evita complicațiile oftalmologice și intracerebrale.Se mai poate asocia și tratament cu hormoni sexuali care se instituie la vârsta normală a pubertății

15

Sindromul adiposogenital (Sindromul Babinski-Frolich, distrofia adiposogenitala)

Sindromul adiposogenital reprezinta o forma de obezitate de tip hipotalamic ce se intalneste la copii prescolari si la adolescenti.

Afectiunea apare atat la baieti cat si la fete, insa afecteaza cu precadere sexul masculin.

Etiologie

La baza stau procesele inflamatorii si tumorale ale hipotalamusului. Dintre procesele inflamatorii acute, cel mai des se remarca infectia virala (gripa, scarlatina), iar dintre cele cronice - tuberculoza.

Patogeneza

In afara de afectarea nucleilor ventromediali, ce regleaza apetitul, in distrofia adiposogenitala sunt implicate si regiunile mediobazale ale hipotalamusului, raspunzatoare de secretia hormonilor gonadotropi.De aceea, odata cu obezitatea la bolnavi se dezvolta hipoplazia si atrofia organelor sexuale si nedezvoltarea caracterelor sexuale secundare.Este posibila hipofunctia glandei tiroide si insuficienta suprarenalelor.

Patomorfologie

In functie de locul afectarii, se observa schimbari la nivelul hipofizei sau hipotalamusului, sub forma de distructii, inflamatii sau tromboembolii.In cazul afectarii tumorale a hipofizei se pot detecta adenoame cromofoabe, chisturi, glioame, gliosarcoame.

Semne si simptome

Obezitatea se caracterizeaza prin depunerea proportional a grasimii, cu predominanta in zona abdomenului, bazinului, soldurilor, pieptului si fetei. Fata are forma rotunda, fara eruptii si hipervolemie. Membrele sunt relativ subtiri.La baieti, se observa frecvent pseudoginecomastia - depunerea de grasime la nivelul pieptului.

16

Pielea este subtire si fina, fiind vizibile capilarele. Caracterele sexuale primare si secundare intarzie in dezvoltare. La baieti, testiculele, scrotul si penisul au dimensiunile mici, uneori fiind prezent criptorhidismul. Fetele arata mai in varsta. Labiile mici, uterul si ovarele sunt nedezvoltate. Menstruatia intarzie sa apara.De asemenea este caracteristica afectarea tesuturilor conjunctiv si osos - sunt prezente platipodia si mobilitatea patologica a articulatiilor.

Schimbarile starii neurologice corespund proceselor inflamatorii sau tumorale. De obicei, dezvoltarea mentala la copii corespunde varstei.Uneori, pot sa apara simptome ale diabetului insipid.Nu exista modificari patologice la nivelul organelor interne. Cu timpul (ani) pot sa apara dispnee (cauzata de schimbari ale muschiului cardiac), fenomene dispeptice, dischinezia cailor biliare, durere la nivelul ficatului.

Tratament

Tratamentul se efectueaza in functie de cauza. In cazul unei tumori, se recomanda inlaturarea acesteia prin interventie chirurgicala si radioterapie. Iar, in cazul infectiilor, se recurge la terapia antiinflamtorie.O componenta obligatorie a tratamentului o reprezinta dieta echilibrata, saraca in calorii, administrarea de substante anorexigene si diuretice, si, de asemenea, terapia hormonala.

17

Diabet insipid

Diabetul insipid este o afectiune ce se caracterizeaza prin imposibilitatea rinichilor de a concentra urina, determinand o poliurie (emisia unei cantitati mari de urina diluata), insotita de o sete intensa (polidipsie).Acest tip de diabet poate avea mai multe cauze, legate de functionarea necorespunzatoare a rinichilor sau de absenta hormonului antidiuretic, al carui rol este de a impiedica trecerea unei cantitati prea mari de lichide in vezica urinara.Atunci cand hormonul antidiuretic lipseste complet sau nu este secretat in circulatie vorbim de diabet insipid central. Dar daca hormonul antidiuretic este prezent dar nu actioneaza asupra tubului colector este vorba despre un diabet insipid nefrogenic.In mod normal, rinichii au rolul de e elimina excesul de lichide din fluxul sangvin. Aceste lichide in exces sunt depozitate in vezica urinara sub forma de urina. Atunci cand cantitatea de lichide scade (prin transpiratie, de exemplu), rinichii produc mai putina urina pentru a pastra lichidele in organism.

CauzePrintre cauzele diabetului insipid central se numara:

- o tumora a hipotalamusului (regiune centrala a creierului, situata sub hipofiza si avand rolul de a regla o multitudine de senzatii fiziologice: foame, sete, dorinta sexuala, etc.) - ablatia hipofizei (glanda situata la baza encefalului care controleaza activitatea celorlalte glande din organism) - tumora a hipofizei - tuberculoza - traumatism cranian - meningita - sindromul Sheehan (insuficienta a secretiei hormonale datorate unei reduceri a circulatiei sangvine in momentul nasterii) - encefalita (inflamarea encefalului) - sarcoidoza (boala care afecteaza in general plamanii si a carei cauza este necunoscuta) - probleme ale circulatiei sangvine la nivelul hipofizei - metastaza unui cancer cranian - craniofaringiom (tumora a regiunii hipofizei)In unele cazuri, cauza diabetului insipid central nu este cunoscuta.

18

Cauzele diabetului insipid nefrogenic pot fi:

- congenitale - potomanie (nevoie constanta de a bea cantitati mari de apa) - pielonefrita (inflamatie renala) - amiloza -depozite formate din proteine (amiloid) in mai multe regiuni ale corpului - luarea unor medicamente: litiu, sau unele antibiotice

Simptome - poliurie -emisia unei cantitati mari de urina (intre 5 si 8 litri) foarte diluata, care nu contine zahar sau albumina - pierdere a greutatii - iritabilitate - stare de slabiciune - cefalee - hipotermie -scadere a temperaturii - hiponatremie -diminuare a nivelului de sodiu din plasma sangvina - polidipsie -sete intensa datorate poliuriei DiagnosticPentru stabilirea diagnosticului de diabet insipid sunt necesare anumite teste, deoarece semnele si simptomele sale pot fi provocate de mai multe afectiuni, printe care diabetul zaharat. Dupa diagnosticare, medicul va determina tipul de diabet de care sufera pacientul, pentru a-i putea prescrie tratamentul adecvat.

Testul de restrictie hidrica -este utilizat pentru depistarea cauzei diabetului insipid. In conditiile suprimarii aportului de lichide cu doua sau trei ore inaintea efectuarii testului, medicul va masura greutatea corporala, emisia de urina si compozitia acesteia. In unele cazuri, medicul va masura si nivelul de hormon antidiuretic (ADH) din sange.

Analiza urinei (analiza caracterelor fizice si chimice a urinei). Emisia unei urine diluate (continand o cantitate mare de apa si o concentratie de saruri si de produsi de excretie scazuta) este un semn al diabetului insipid.

Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) este o procedura medicala neinvaziva care poate fi utilizata pentru depistarea cauzelor diabetului insipid.

19

Antecedentele familiale sunt analizate atunci cand se suspecteaza o forma congenitala de diabet insipid. Tratament

Tratamentul depinde de tipul de diabetul insipid de care sufera pacientul. Diabetul insipid central.Deoarece cauza acestui tip de diabet este reprezentata de insuficienta de hormon antidiuretic (ADH), tratamentul consta in general in administrarea unui hormon de sinteza numit desmopresina pe cale orala, sub forma de injectii, sau pulverizari nazale. Desmopresina trateaza poliuria, iar la majoritatea pacientilor este un medicament sigur si eficient. Daca afectiunea este cauzata de o anormalitate a hipofizei sau a hipotalamusului (o tumora de exemplu), totusi medicul o va trata pe aceasta mai intai.

Tratamentul consta in aportul generos de apa, pentru a inlocui lichidele pierdute. Totusi pacientii care iau desmopresina trebuie sa consume lichide doar atunci cand le este sete. Aceasta deoarece desmopresina stopeaza excretia de apa in exces, iar rinichii produc mai putina urina.In cazurile usoare de diabet insipid central, aportul crescut de lichide este suficient. Medicul poate recomanda o anumita cantitate (de obicei mai mult de 2,5 litri pe zi) pentru a asigura o buna hidratare.

Diabetul insipid nefrogenic.

Tratamentul in cazul diabetului insipid nefrogenic consta in adoptarea unui regim alimentar cu un nivel scazut de sare pentru a reduce emisia de urina. O cantitate suficienta de apa este necesara pentru a evita deshidratarea.Daca simptomele acestui tip de diabet sunt provocate de un tratament medicamentos, se impune incetarea luarii medicamentului in cauza (doar cu recomandarea medicului!)

20