BOLILE PERICARDULUIDiaconu Oana Mihaela

DEFINITIE*

Pericardita acuta- sindrom produs de inflamatia pericardului

prin variate cauze, caracterizat prin dureri toracice, frecatura pericardica, revarsat pericardic si modificari electrocardiografice caracteristice. * Tamponada pericardica sau cardiaca consta in compresiunea cordului de catre revarsatul pericardic care afecteaza umplerea diastolica a ventriculilor, generand tulburari clinice si hemodinamice severe prin reducerea debitului cardiac si cresterea presiunii venoase sistemice si pulmonare. Pericardita constrictiva -apare ca urmare a unui proces de fibrozare (calcificare) la nivelul ambelor straturi pericardice care se transforma intr-o cuscarigida pe parcursul unei evolutii de lunga durata (ani,sau mai rar luni) dupa variate momente cauzaleepisod definit de pericardita acuta infectioasa in general dar mai ales TBC, iradiere, interventii chirurgicale cardiace.

Clasificarea pericarditelor* clinica pericardita acuta (sub 6 sapt.) fibrinoasa lichidiana (efuziva) pericardita subacuta (6 sapt- 6 luni) efuziv-constictiva constrictiva pericardita cronica (peste 6 luni) constrictiva efuziva adeziva (nonconstrictiva) * etiologica infectioasa neinfectioasa prin mecanisme de hipersensibilizare sau autoimunitate

ETIOLOGIE *idiopatica*infectioasa virala: vir.Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, mononucleoza infectioasa, varicela, hepatita B, SIDA bacteriana: stafilococ, pneumococ, streptococ, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, legionella Tuberculoza fungica: histoplasmosis, candida, blastomicosis alte infectii: toxoplasmoza, amebiaza, echinococoza, boala Lyme * neinfectioasa neoplazii: pulmon, san, leucemii, limfom, b.Hodgkin IMA, sdr. Dressler uremie (cu sau fara hemodializa) radiatii

boli autoimune: PR, LES, RAA, SS, BMTC, granulomatoza

Wegener, poliarterita nodoasa alte boli inflamatorii cronice: amiloidoza, sarcoidoza, boli inflamatorii ale intestinului, boala Whipple, boala Behcet medicamente: hidralazina, isoniazida, procainamida, fenilbutazona, fenitoina, doxorubicin traumatism toracic (hemopericard), interventii toracice si cardiace, ruptura esofag, cateterism cu perforare de perete. anevrism disecant de aorta (hemopericard), chilopericard ruptura anevrism ventricular in pericard mixedem intepatura de peste-scorpion (la scufundatorii din apele oceanice tropicale)

ANATOMIE PATOLOGICAPericarditele se caracterizeaza prin: * prezenta infiltratelor leucocitare (mai ales polimorfonucleare) * depozite de fibrina * vascularizatie crescuta a membranelor pericardului * revarsat pericardic * depozite de fibrina * aderente intre straturi sau intre pericard si structurile adiacente (mediastin, pleura) * tesut fibros cu constrictie si calcificare

MANIFESTARI CLINICE Simptome * durerea toracica - este simptomul major, poate aveacaracter de junghi, presiune, arsura, cu intensitate variabila, localizata in zona precordiala, cu extindere uneori spre gat sau epigastru, accentuata la miscari, in inspir profund, deglutitie, tuse; durata durerii este variabila, poate fi de ore si zile; se usureaza in pozitia de aplecare inainte si nu are relatie cu efortul. * tuse * febra/ subfebra * dispnee * disfagie * disfonie * sughit, greturi * dureri si distensie abdominala

Semne *frecatura pericardica- este semnul patognomonic, are caracterasemanator zgomotului produs de frecarea pielii pe piele, este perceputa pe marginea stanga a sternului, spatiile III-IV,dar se poate auzi si in alte zone precordiale, se percepe mai bine in inspir, in pozitie aplecat inainte si culcat pe stanga; durata unei frecaturi poate fi de ore si zile. Poate avea trei componente: presistolica, sistolica si protodiastolica. Acumularea in cantitate mare de lichid duce la disparitia frecaturii, iar retragerea la reaparitia acesteia. * semnul Ewart- matitate la baza plamanului stang sau sub unghiul scapulei stangi * semnul Rotch- zona de matitate in spatiul V intercostal, in dreapta sternului. * soc apexian slab/ absent, se percepe inauntrul matitatii la 1-2 cm * tahicardie * tensiune arteriala scazuta

EXPLORARI PARACLINICE*ECG- modificarile ECG apar in ore/ zile de la debutul dureriiprecordiale; diagnosticul de pericardita acuta se face prin detectarea celor 4 stadii: - std I (precoce): supradenivelare de ST concava, in toate derivatiile (exceptie aVR, V1-V3), unde T pozitive in toate derivatiile (dg diferential cu IMA), segm PR subdenivelat in DII, DIII,aVL, aVF si supradenivelat in aVR; - std II (intermediar)-ST revine la linia izoelectrica, unde T aplatizate - std III (tardiv)- unde T negative, absenta unda Q (dg diferential cu IM) - std IV (de normalizare)- revenirea undelor T la normal dupa sapt- luni * alte modificari ECG- subdenivelare izolata a segm PR, absenta unuia/ mai multor stadii, evolutia std I direct la std IV, persistenta undelor T negative, aparitia undelor T negative inainte ca segm ST sa se intoarca la linia izoelectrica

Rx toracica* la o cantitate de lichid sub 200ml, cordul este normal * la acumularile mari de lichid (peste 200 ml), cordul este marit simetric, in forma de carafa, cu pedicul vascular ingust si hiluri normale. Poate fi prezent un revarsat pleural stang si mai rar bilateral in pericardita idiopatica si cea bacilara.

Examenul ecocardiografic* examenul ECO-M identifica o cantitate de lichid in pericard de peste 20 ml la nivelul peretelui posterior. La o cantitate de peste 300 ml se identifica un spatiu liber in jurul inimii, atat la peretele anterior de VD cat si la cel posterior de VS. * examenul ECO-2D- poate identifica aparitia tamponadei cardiace, rotatia inimii cu alternanta electrica si eventualele modificari ale peretilor inimii, ca si leziunile valvulare.

CT si RMN sunt scumpe, laborioase, aplicate doar la cazuricu dg dificil; identifica lichidul, calcificarile, tumorile; da informatii asupra naturii lui (coeficienti de atenuare diferiti pt sange, exudat, transudat, chilopericard)

Datele examenelor de laborator:VSH crescuta, leucocitoza, ureea, creatinina si enzimele cardiace (TGO, CK-MB) sunt normale/ usor crescute. Pot fi indicate: hemoculturi, uroculturi, culturi din exudatul faringian, intradermoreactia la tuberculina, test pt HIV, ASLO, anticorpi antinucleari, celule lupice, teste serologice si culturi pt virusuri, teste serologice pt fungi.

Pericardiocenteza are indicatii de diagnostic si tratament;* tamponada cardiaca (sub control ECG si ghidaj ecografic) si scaderea rapida a tensiunii arteriale * pericardita purulenta: leucocitoza, febra, frisoane Lichidul este examinat biochimic, citologic si bacteriologic; poate fi serocitrin, sanghinolent (TBC, tumori, trat anticoagulant), purulent.

Biopsia pericardica si examenul lichidului ptproteine, celule sanguine, celule tumorale pot contribui la dg etiologic.

Cateterismul cardiac si Cardioangiografia cusubstanta de contrast au indicatii doar in cazurile speciale

DIAGNOSTICUL POZITIV * date clinice (durere,febra, frecatura)* date paraclinice: modificari ECG, radiologice si ecocardiografice

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL *cu afect. ce produc dureri precordiale: angina pectorala, IMA (inP.A:absenta anginei in istoric, prezenta febrei anterior durerii, unde Q absente, enzime de necroza miocardica normale), disectia Ao (vechi hipertensiv, durere sincopala cu stare de soc)

* cu afect. pleuro-pulmonare: pneumonia lobara stg, pleurezia stg,pneumotorax stg (durere aparuta brusc, polipnee, cianoza), embolie pulmonara stg (conditii emnboligene, sputa hemoptoica )

*cu afect. ce produc dispnee: miocardite, CMP, valvulopatii * cu afect. digestive: gastro-duodenale, boala ulceroasa,colecistita/pancreatita acuta, afect.esofagiene

* cu afect. de perete toracic/ coloana vertebrala: sdr Tietze-condrodinia

EVOLUTIE * La un grup de pacienti cu P.A (idiopatica, virala, IM, sdr. Dressler,postpericardotomie), boala se autolimiteaza si dispare in 2-5 sapt. * Evolutia P.A. din infectii, neoplasme, colagenoze depinde de diagnostic, tratamentul aplicat si etiologie. * Recurenta P.A. apare la 20-30% din cazuri intr-un interval de luni si ani de zile.

COMPLICATII* tamponada cardiaca * revarsat pericardic cronic * revarsat asociat constrictiei * pericardita constrictiva

TRATAMENTvirale si idiopatice: tratam. este simptomatic. Repausul la pateste necesar cat persista durerea si febra. Durerea este ameliorata cu: * aspirina 500-650 mg la 4-6 ore * indometacin 25-50 mg de 3 ori/ zi * ibuprofen 400-600 mg la 6 ore * meperidine 50-100 mg i.m. la 6-8 ore (dureri severe) * prednison 60 mg/ zi in 2 prize, cu scaderea a 10 mg la 4-5 zile (dureri f. mari) !!! se evita anticoagulantele * la purtatorii de proteze, se schimba trombostopul cu heparina, sub controlul timpului Howel. * Pericardiocenteza- scop terapeutic cand apar semnele tamponadei cardiace. tuberculoase: cu 3 medicamente antituberculoase: rifampicina 10 mg/ kg/ zi, izoniazida 5 mg/ kg/ zi, pirazinamida 30 mg/ kg /zi in regim zilnic, 3/7 sau 2/7 timp de 2-3 luni apoi bisaptamanal cu 2 tuberculostatice, timp total de 6 luni.

bacteriene purulente: ABx, in functie de germenul izolat lahemocultura sau cultura din lichidul pericardic. fungica: Amfotericina B (35-40 mg/ kg) + AINS si AIS neoplazice: citostatice si radiatii (simpt absente, revarsat redus); pericardiocenteza cu drenaj prin cateter reduce tamponada. In unele cazuri se face pericardectomie larga sau drenaj pericardopleural. din IM: cu aspirina si alte AINS; prednisonul in cazurile rebele la tratamentul cu AINS din RAA: corticoterapie (prednison 1-1,5mg/ kg/zi, 2-3 sapt, apoi se reduc dozele cu 5 mg la 3-4 zile, mentinand tratam 8-12 sapt)

TAMPONADA PERICARDICADEFINITIE:TC consta in compresia cordului de catre revarsatul pericardic care afecteaza umplerea ventriculilor si genereaza tulburari clinice si hemodinamice severe prin reducerea debitului cardiac si cresterea presiunii venoase sistemice si pulmonare.

ETIOLOGIE

- P.idiopatica - neoplazii - TBC; uremie; Rx; mixedem - interv. pe cord; anevrism disecant de Ao - sdr. postpericardiotomie; hemopericard - procedee de dg cu perforarea cordului - IMA tratat cu anticoagulante

MANIFESTARI CLINICE ptr TC acuta

Simptome* durere toracica * dispnee * agitatie * confuzie * neliniste

Semne* extremitati reci si umede * tahicardie, hipotensiune, jugulare turgescente * disparitia socului apexian, zg cardiace slabe * puls paradoxal * triada Beck (hipoTA, turgescenta jugularelor, cord mic, linistit)

TC subacuta (acumularea de lichid in pericard se face mai lent)* jugulare turgescente * hipoTA moderata * puls paradoxal (75%) * tahipnee, tahicardie sinusala * frecatura pericardica (30%), zg cardiace asurzite * hepatomegalie, diureza normala sau oligurie

EXPLORARI PARACLINICE Rx toracica Dimensiunea umbrei cardiace poate fi normala sau marita cand revarsatul depaseste 200 ml. Cand lichidul se acumuleaza lent, aspectul radiologic este de cord in carafa.

ECG indica modificari de segment ST, ale undei T si alevoltajului QRS, in raport cu aparitia TC. Semnul ECG cel mai important este alternanta electrica a segm QRS (cel mai adesea), a undei T sau a undei P. Alternanta electrica este nespecifica, ea apare si in P.constrictiva, pneumotorax in tensiune, disfunctie severa de VS, IMA.

ECOCARDIOGRAFIA- esentiala pt dg si trat,demonstreaza prezenta revarsatului, compresia/ colapsul protodiastolic VD, colapsul telediastolic AD, colapsul telediastolic- protosistolic AS si protodiastolic VS, VCI dilatata cu absenta colapsului inspirator.

ANGIOGRAFIA DE CONTRAST utila in dgcompresiei sau ocluziei VCS.

CATETERISMUL CARDIAC : in TC cu constrictiecardiaca, suspiciune de CMP restrictiva, asocierea disfunctiei VS.

PERICARDIOCENTEZA utila in scop diagnostic siterapeutic. Extragerea a 200 ml lichid, urmata de scaderea presiunii intrapericardice, disparitia pulsului paradoxal, cresterea TA, a debitului cardiac si a diurezei, confirma dg de TC.

TRATAMENTUL TC* administrarea de fluide parenteral, sange, plasma, solutiesalina combate partial colapsul diastolic al VD. * administrarea de noradrenalina si isoproterenol contribuie la debitului cardiac (cazuri cu urgenta maxima). * la rapida a TA si aparitia unei starii de confuzie, se face pericardiocenteza pt a restabili TA, debitul cardiac,si a se evita riscul fibrilatiei ventriculare sau oprirea cardiaca. * pericardiotomia cu drenaj si biopsie pericardica in cazurile de etiologie neclara. * pericardiocenteza+ drenaj prelungit: la cei cu TC de etiologie neoplazica sau tuberculoasa

PERICARDITA CONSTRICTIVADEFITITIE: apare ca urmare a unui proces de fibrozare(calcificare) la nivelul pericardului visceral si parietal. Procesul de fibroza pericardica se instaleaza lent, produce un tablou de IC hipodiastolica cu PVC crescuta, ascita, edeme, hepatomegalie. subacuta elastica cronica rigida, cu/ fara calcificari

ETIOLOGIE - TBC, neoplasme, boli de tesut conjunctiv- pericardita idiopatica, virala - infectii bacteriene/ fungice, Rx, uremie - postpericardiotomie, IM

MANIFESTARI CLINICEPC se ia in considerare la un pacient cu istoric de PA si care are dispnee, semne de IC, inima de dimensiuni normale si plamanii clari si la care nu se evidentiaza o valvulopatie, HTA sau boala coronariana. SIMPTOMELE frecvente: dispneea la efort, ortopneea, oboseala, tusea, slabirea, distensiile/ durerile abdominale, hepatalgiile, edemele periferice. EO: jugulare turgescente, semnul Kussmaul, TA normala sau scazuta, rar puls paradoxal ascita, edeme, casexie, hepatomegalie dureroasa, revarsat pleural, subicter. !!! Presiunea venoasa crescuta in repaus si efort este un element important pt diagnostic

EXPLORARI PARACLINICE Rx toracica Cord normal sau usor marit, mediastin superior uneori largit, AS dilatat, calcificari pericardice (pe VD si santurile A-V). Uneori sunt prezente revarsatele pleurale, ca o redistributie a circulatiei pulmonare la o presiune crescuta in AS.

ECG hipovoltaj QRS, unde P largi crestate, unde T aplatizate saunegative, blocuri A V, rar unde Q, uneori FiA (20%)

Ex ecografic- ingrosarea pericardului, ventriculi mici cu atrii mari,scaderea unghiului AS/VS, vena cava inferioara dilatata (mod 2D)

CT si RMN- ingrosarea pericardului, dilatarea venei cave, VDdeformat

EXAMENELE DE LABORATOR- hipoproteinemie,hiperglobulinemie, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie, teste hepatice anormale, anemie

BIOPSIE MIOCARDICA- pt excluderea CMP restrictive

DIAGNOSTICUL POZITIV * date clinice: se ia in considerare la un pacient cu istoric de PA sicare are dispnee, semne de IC, inima de dimensiuni normale si plamanii clari * date paraclinice: Rx toracica (cord normal/ usor marit + calcificari pericardice), ECG,ex ecografic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL* TC, CMP restrictiva, CMP hipertrofica, obstructie de VCS * ciroza hepatica, ciroza cardiaca * IM de VD, sdr nefrotic, mixom AD * stenoza tricuspidiana/ mitrala muta

TRATAMENTUL PERICARDITEI CONSTRICTIVE Medical: regim alimentar, repaus relativ, admin de diuretice in caz de FiA (digitalice) de electie: pericardiectomie completa pe zonele VD si VS, cu extindere pe marile vase si santurile ventriculare.

Caz clinicPacienta M.E 58 ani, pensionaraPacienta in varsta de 58 ani, hipertensiva de 3 ani, cu DZ tip II echilibrat prin dieta, se prezinta pt inapetenta, greata, dureri abdominale, simptomatologie debutata in urma cu aproximativ o saptamana.

Examen obiectiv:* stare generala medie, supraponderala, * eritroza palmo-plantara, subicter scleral, limba saburala, * dureri la mobilizarea in ax a coloanei vertebrale cervicale si lombare, cu iradiere pe membrul inferior drept, * Pulmonar: MV diminuat bazal dr * Cord: zg cardiace ritmice, AV=80b/min, TA=120/80mmHg * Abdomen destins de volum prin panicul adipos, dureros la palpare in Hdr si etajul abdominal inferior * Ficat cu marginea inferioara la 4-5 cm sub rebordul costal, rotunjita, consistenta crescuta. Splina nepalpabila * polakiurie, disurie.

Explorari paraclinice * Biologic: Hb= 13,7%, Ht=42%, Tr=77000/mm, L=12300/mm,VSH=23/40mm, uree=25mg/dl, creatinina=0,64mg/dl, glicemie=82mg/dl, GOT=229U/l, GPT=56U/l, BT=0,79mg/dl, BD=0,56mg/dl, BI=0,23mg/dl, colesterol=122mg/dl, TG=118mg/dl, lipemie=483mg/dl, ex sumar de urina: pH acid, albumina absenta. * AgHBs si Ac.anti HCV= negativ

* ECG: ritm sinusal, AV=100b/min, ax QRS=+30 * ex FO: vase cu aspect de angiopatie HTADg: Glaucom primitiv cu unghi deschis compensat medicamentos

Rx coloana toracala: Scolioza lombara dextroconvexa.Osteofite anterioare. Usoara ingustare a gratiilor intervertebrale T9T10, T10-T11, T11-T12.

EDS: Stomac- la nivel corporeal, pe marea curbura formatiunevegetanta, infiltrativa de mari dimensiuni

ECHO abdomen: Ficat cu diametrul AP LS=7,8cm, LD=17cm,neomogen, cu multiple imagini hiperecogene; VP=13mm CBP calibru normal, Colecist cu pereti cu dublu contur RD=10,4cm, contur regulat, IP pastrat, fara calculi, fara dilatatii pielocaliceale; Splina12,4cm RS= 11,5cm, contur regulat, IP pastrat, fara calculi, fara dilatatii pielocaliceale. VU nelocuita. Lichid in cavitatea abdominala in cantitate mare.

CT abdomen:Hepatomegalie cu contur neregulat, boselat, neomogena, cu zone hipodense neomogene, densitati predominant fluide vizualizate pe ambii lobi hepatici, diametrul variabil 2,404,90cm, partial confluente cu priza de contrast redusa cu omogenizare centrifuga, suspecte de determinari secundare hepatice. Splina si pancreas fara modificari de dimensiuni si structura. Mase adenopatice cu diametrul de 1,10-1,30cm vizualizate interhepato-gastric, trunchiul celiac, periaortic si interaortocav. Nefrograma omogena renal bilateral, fara dilatatii pielocaliceale. Fluid prezent la nivel abdominal. Ex oncologic: Dg: Neoplasm gastric cu determinari secundare hepatice (fara confirmare citologica/ ex HP) si peritoneale. Recom: transfer in clinica Oncologie medicala.

* Ex Rx baritat cu dublu contrast * Prelevare de probe biopsice * Rx torace- metastaze pulmonare * CT torace/ cerebrala * RMN * Scintigrafie osoasa * markeri tumorali: CA19-9, CA125, CAE, CA72-4 * endosonografie sau gastroecografia (endoscopie+ ecografie)

Tratament in spital* Aminosteril 500ml, 1 flacon/zi * Lagosa 150mg, 1cpx2/ zi * Ranitidina 150mg, 1cpx2/ zi * Preductal 35mg, 1cp/ zi * Metoclopramid f II * Accupro 20mg, 1cp/ zi * Clorzoxazona 250mg, cp II * Piafen cp II * Liv52 cp II

Diagnostic la externare:* Neoplasm gastric marea curbura gastrica * Determinari secundare hepatice * Determinari secundare peritoneale * Hipertensiune arteriala primara gradul II * Diabet zaharat tip II

Recomandari: se indruma spre clinica de Oncologiepentru luarea in evidenta si urmarea tratamentului de specialitate.