BOLILE APARATULUI URINAR

Cuprind:glomerulonefrita acuta poststreptococica

sindromul nefrotic

infectia tracului urinar

litiaza urinara

sindromul hemolitic urimic

insuficienta renala acuta

insuficienta renala cronica

Glomerulonefrita acuta poststreptococica

Este determinata de o infectie streptococica cu streptococ hemolitic gr.AAlaturi de RAA se incadreaza in sindromul major poststreptococic. Spre deosebire de RAA care este produs de orice tip de streptococ hemolitic, glomerulonefrita apare numai dupa o infectie cu streptococ nefritogen cu localizare in caile aeriene superioare dar si cu localizare cutanata. Deci GNA urmeaza unei infectii faringiene, otice, sinuzale sau traheobronsice cu streptococ hemolitic sau unei sau dupa o scarlatina.Patologie GNA poststreptococica este o boala de complexe imune circulante cu fixare de complement si depunere pe versantul subepitelial al bazale glomerulare, prin filtrare nespecifica in rinichi. Antigenul este de natura streptococica si el se afla la nivelul peretelui celular al germenului.. Formarea complexelor solutiei antigen-anticorp are loc in conditii de exces antigenic, in timpul infectiei streptococice netratate, cand antigenul este eliberat in cantitate mare in circulatie. Odata cu formarea complexelor imune are loc eliberarea secventiala a comportamentului si fixarea acestuia. Dovada acestui fenomen sta in scaderea tutrului complementului seric in sange sub un interval de 6-8 saptamani de la debutul bolii.Fiziopatologie principala consecinta a leziunilor histologice este reducerea suprainfectiei de filtrare glomelurala, in conditiile in care fluxul sanguin renal este normal, se produce o scadere a filtrului glomerural si a fractiei de filtrare reprezentand - oligurie si chiar - oligoanurieRezultatul acestor fenomene sunt:a) retentia hidrosalina cu :cresterea apei totale corporale

cresterea apei in sectorul extracelular

cresterea apei intestitiale (edeme)

cresterea apei extracelulare cerebrale ; produce edemul tesutului glial cu hipertensiune intracerebrala

b) alterarea epurarii substantelor de catabolism azotat ( sindromul de retentie azotat )c) HTA sistolo-diastolica- - explicata de sindromul de supraincarcare vasculara iar pe de alta parte cresterea rezistentei vasculare periferice.Tabloul clinicDebutul bolii este precedat de o infectie streptococice. Desi are localizare faringiana glomerulonefrita poststreptococica debuteaza dupa o latenta de 10-14 zile, perioada ce este in general asimptomatica.Daca infectia streptococica initiala este cutanata, perioada de latenta este de 21 de zile.Debutul este acut cu : - febra- oligurie- hematurie micro sau macroscopica- edeme moderate pretibialePerioada de stare se caracterizeaza prin mai multe sindroame : edematosurinarHT si supraincarcare cardiovascularade retentie azotata

Sindromul edematos ( de retentie hidrosalina)-sunt moderate , discrete, moi, albe, pufoase si nu respecta legea gravitatiei-initial apar la pleoape si la fata si sunt accentuate matinal. Copilul creste in greutate prin retentia hidrosalina.Sindromul urinar -oligurie : diureze sub 300 ml/m/zi-hematurie macroscopic sau microscopic-densitatea urinara este normala sau crescuta-proteinurie notata cu + sau ++ , 0,5 1 g/zi-cilindrurie in principal cilindrii hematici (peste 10/min in testul Addis)Sindromul hipertensiv si de supraincarcare cardiovasculara-HTA mixta cu oscilatii bruste semne de supraincarcare vasculara-tahicardie, ritm galopant, cardiomegalie-staza jugulara-hipomagalie de staza, sensibil la palpare-reflux hepatojugular-tablou clinic: de edem pulmonar acut ( dipnee, polipnee,ortopnee, wheezing,secretie spumoasa aerata in CRS, cianoza,tuse chinuitoare, raluri subcrepitante fine).Sindromul de retentie azotata-uree sanguina cu valori > 40 mg %-creatinina sanguina > 1,2 mg %-acid uric > 4 mg %Perioada de stare a bolii dureaza 4-10 zile.Faza de ameliorare are ca semn major reluarea diurezei, oliguria se inlocuieste cu un volum normal de urina, apoi poliurie. Odata cu reluarea diurezei edemele dispar, se normalizeaza TA, dispare hematuria si revin la normal valorile ureei ac.uric creatinineiAceasta perioada dureaza pana la a 28-a zi de boala.Perioada de convalescenta copilul prezinta microhematurie sau albuminurie selectiva si modificari urinare pot duce pana la 1 an. In general dureaza boala 6-8 saptamani.Examene de laboratorDiagnostic pozitiv prin culturile de exudat faringian, examen bacteriologic, prin leziunile cutanate -testul ASLO, VSH, fibrinogen, Hemograma cu leucocitoza moderata,neutrofilie, uree, acid uric, creatinina ridicate In forme grave pot avea acidoza metabolica PH,7,35-hiperkalemie, EKG cu modificariIg G crescute in ser-reumatoid prezentTratamentBoala presupune internare obligatorie.Repaus la pat.Regim dietetic-in faza oliguriei se va face restrictie la lichide 300-500 ml/m si la care se adauga diureza zilei precedente-regimul va fi hiposodat-in convalescenta regimul va fi caloric : -normocaloric- normoproteic, bogat in vitamineRegimul pe stadii:stadiul 1 - in primele 2-3 zile regimul va fi hidrozaharat permise: mere, pere, cirese, struguri/ dulceata,gem , miere de albine si zaharstadiul 2 - intre a 3a si a 7a zi de la debutul regimului se va imbogati cu salate de cruditati si lipide (ulei, unt, frisca, smantana)stadiul 3 - permis intre a 7a si a 10a zi se vor adauga 0,5 g/zi proteine. Regimul compus din paine, cartofi, dovlecei, conopida, spanac, fidea, orez.stadiul 4 - intre a 10a si a 14a zi se adauga 1 g de proteine /kg/zi. Vor fi permis branza de vaci 50-70g cu mamaliguta 200 g.stadiul 5 - din a 3a saptamana de boala administrarea de proteine in cantitate de 1 g/kg/zi, 4 pe saptamana si 2 g/kg c/zi si 3 zile/saptamanastadiul 6 - din a 4 - 8a saptamana de boala, regim echilibrat cu un aport normal de proteine si moderat hiposodat. Permise ouale si laptele.Tratament etiologic-sterilizarea infectios - Penicilina timp de 10 zile- apoi Penicilina V si MoldaminTratamentul hiperkalemieicare este asociata prin definitie insuficientei renale. Se monitorizeaza pe EKGnivelul normal este 4-5mg Eg/eSe iau urmatoarele masuri:restrictia aportului exogen de K

ionograma serica

Furosemid 1-2mg/Kg c/zi i.m. sau i.v.

Ca gluconic 10% in doze de 0,5 ml/kg c i.v. Lent

Bicarbonat de Na sol.84 in doza de 3ml/kg c diluat glucoza 5

Sindromul nefrotic

Definitie: este un sindrom clinic si biologic ce poate apare independent in cursul unor boli reale sau a unor afectiuni sistemice cu interesare renala sa se caracterizeze prin:-edeme generalizate-proteinurie masiva > 0,10g/kg c/ zi 2 g/m -hipoproteinurie (serice > 3-5 g%)-hipogamaglobulinemie , 0,6 g%ClasificareSindroame nefrotice - primare - secundare in cursul altor boliSe mai pot clasifica sindroame nefrotice - pure - impure

Dupa criteriul etiologic vorbim de :sindraome nefrotice congenitale sau ereditare

sindroame nefrotice idiopatice (primitive)

sindroame nefrotice secundare

lues, hepatita, malarie boli de colagen , Lupus eritematos sistemic intoxicatii medicamentoase alergii boli cardiovasculare transplant renalAspect patologic aspectul microscopic al nucleului SN este rinichi mare si albTabloul clinicSindromul nefrotic pur sau nefroza lipoidica rezulta 80% din tabloul sindroamelor nefrotice. Predomina la sexul masculin intre 12-36 luni de viata.Debutul insidios cu paloaremodificarea comportamentului copilului

somnolenta

manifestari digestive (inapetenta, greturi, varsaturi, diaree)

oligurie, edeme

Perioada de stare este dominata de sindromul edematos: apar pe pleoape si fata, apoi generalizate; sunt albi, moi, pufosi, lasa godeu la presiune. La nivelul membrelor inferioare, edemul este in jurul maleolelor si fata anterioara a tibiei. Apar si revarsate pleurale moi sau bilaterale. Pot apare si dilatatii venoase la nivelul peretelui anterior abdominal, hernie ombilicala.-oliguria prezintand doar 1-2 ml /zi iar volumul < 250 ml/24 h-manifestari gastrointestinale : inapetenta, greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale difuze, hepatomegalie de consistenta moale-TA ridicata tranzitorie-colectiile lichidiene din seroase din pot determina : tulburari respiratorii cu tuse, dispnee, polipnee, cianoza tulburari cardiovasculare : dispnee, tulburari de ritm tulburari digestive, marire de volum a abdomenuluiDiagnostic pozitivanamnestic, clinic, sindromul biologic

Diagnostic diferentialedeme cardiace

hepatice

alergice

endocrine

Tratament Reguli generale:-Repaus la pat-Regim dietetic - liposodat 1-2 g sol./zi- nu este necesara restrictia proteica- aport proteic moderat- aport glucidic bogat 4-8g/kg c/ zi-Prevenirea infectiilor intercurenteTratament medicamentostratament etiologic a bolii de baza

corticoterapia

Urmarirea presupune: cantarirea zilnica masurarea diurezei examen urina, proteiurie 2 ori/zi electroforeza, hemograma, uree sangvinaInfectia tracului urinar

Definitie: infectiile urinare sunt boli inflamatorii de etiologie infectioasa (predominant bacteriana) ale tracului urinar sau/si interstitiului renal.Dupa localizare putem vorbi de:uretrita

cistita

pielita

pielonefrita cand infectia a cuprins interstitiul renal

Incidenta cea mai crescuta in perioada de sugar, sexul cel mai frecvent este cel feminin.Factori : determinanti : - infectia bacterianaescherichia coliKlebsiela, Proteus, piocianic - infectii virale (adenovirususri) favorizanti:a) generali : -infectiile septicemice (germeni gramnegativi)-malnutritia proteica -diareea trenanta care scad rezistenta organismului-parazitoze intestinale-diabetul zaharatb) locali : -igiena locala defectuoasa -aderenta uroepiteliala -malformatii ale tractului urinarPatogenieInfectia se poate produce pe cale ascendentadescendentaascendenta de la nivelul uretrei, ajunge in vezica urinara cu edem infectios, apoi refluxul urinii prin uretee, umplerea bazinetului si patrunderea urinii in tubii renali, cu septicemice.

descendenta este neobisnuita la copil; realizarea infectiei urinare pe cale hematogena. Presupune existenta unui focar de infectie in organism cu patrunderea germenului in sange si insamantarea parenchimului renal si in special a maduvei renale. De aici ajung in urina bazinetala si ureter. Aceasta infectie pe cale hematogena este importanta prin gravitatea ei. Imbraca aliura septicemica si se poate solda cu aparitia de cicatrici renale.

Aspect patologicCand infectia urinara atinge si parenchimul renal vorbim de pielonefrita. D.p.d.v patologic pielonefrita are 2 stadii : acut si cronicStadiul acut : - prezenta de abcese izolate in rinichi- depuneri de fibrina in bazinet- leziuni de necroza si distrofie tubulara- macroscopic - rinichi mare si edemetiatStadiul cronic : - rinichiul este normal sau mai mic - pe suprafata prezinta cicatrici - concomitent prezinta abceseTabloul clinicSimptomele depind de felul infectiei ( joasa sau inalta) varsta pacientului La nou-nascut evolueaza ca o boala acuta febrila, uneori cu aliura septicemicaNou-nascutul este febril, palid, incercanat, prezinta varsaturi, diaree, scadere ponderala; hemocultura pozitiva, sumar de urina (se impune starea de febra de cauza necunoscuta) La sugar si copil mic manifestarile sunt nespecifice, ducand la erori de diagnostic. In general are aspect de sindrom febril prelungit. Semnele pe care le prezinta: febra, iritabilitate, inapetenta, varsarturi persistente, diaree, scadere ponderala, convulsii si icter septic. La copilul scolar si prescolar apar primele semne de aparat care orienteaza diagnosticul alte diamentre - febra, frison cu varsatura, apar dureri lombare, tulburari de mictiune, disurie, polakiurie.Diagnostic de laborator ex. sumar urina poate prezenta:piurie, Addis (leucociturie > 10 000

leucociturie > 5 elemente / camp

hematurie micro- macroscopica

proteinurie moderata > 1g

PH alcalin

flora microbiana in sediment

urocultura

ecografie renala urografie iv cistografia mictionala retrograda scintigrafia renala tomografia renala computerizata rezonanta magnetica nucleara RMNEvolutie - pot fi asimptomatice cu evolutie acuta cu recidive si evolutie cronicaTratamentObiectivele tratamentului: sterilizarea infectiei actuale

depistarea si eliminarea factorillor favorizanti

supravegherea activa pentru depistarea si recurentelor

Principii generale:-repaus la pat-aport suplimentar de lichide-combaterea constipatiei-tratamentul antimicrobian se face cu tratament in functie de antibiograma-urocultura pentru urmarirea evolutiei-acidifierea urinei cu vit.C administrata la 6 ore

Litiaza renourinara

Litiaza renourinara se defineste prin prezenta calculilor la nivelul tractului urinar colector (intra sau extrarenal). D.p.d.v. Epidemiologic are o frecventa mica la copil comparativ cu adultul.FiziopatologieStructura calculilor urinari este mixta, orice calcul fiind alcatuit dintr-o matrice proteica si o structura cristalina minerala sau organica. Calculii pot fi formati din oxalat de Ca cistite de urati, fosfatiTablou clinicBolnavii pot prezenta:a) semne de infectie urinara disurie, polakiurie, febra, varsaturib) colica renala propriu-zisa caracterizata prin diureza paroxistica uni sau bilaterala situata lombar si care inainteaza spre organele genitale externe pe fata interna a coapsei si hematurie macroscopicac) anurie, retineri acute de urinaAnalize de laboratorecografie renala si vezicala unde sunt vizibili doar calculi radiopaci

radiografie abdominala pe gol

urografie -este recomandata cand fluxul urinar este normal

TratamentObiective:- calmarea colicii renale- prevenirea formarii de calculi renali- prevenirea complicatiilorMasuri generale:aport suficient si suplimentar de lichide

modificarea PH urinar

regim alimentar

Tratamentul cauzelor favorizante: - rezolvarea malformatiei- tratamentul corect al infectiilor urinareTratamentul urologic vizeaza distrugerea calculilor deja formati si in acest caz avem: nefrolitotomie percutanata litotripsie endocorporala litrotripsie extracorporala

Sindromul hemolitic uremic

Este un sindrom complex ce reuneste 3 elemente principale:anemie hemolitica microangiopatica

trombocitopenie

insuficienta renala acuta

Este caracteristic copilului mic si are incidenta sezoniera (primavara si toamna).Etiologie apare dupa infectia cu E. coli, Salmonela, streptococ pneumoniae, virusuri Coxsakie, gripale.Aspecte patologiceApar urmatoarele leziuni:microangiopatie trombotica glomenulara

microangiopatie trombotica arteriala

necroza corticala focala

Tablou clinic -complex si foarte gravO faza predromala de cateva zile cu febra, diaree.Debutul propriu-zis brusc, brutal cu:anemie severa Hb 6-7%

leucocitoza > 30 000 mmc

trombocitopenie < 20 000 10 000 mmc

Apoi YRA cu anurieDatorita supraincarcarii vasculare prezinta HTA hiponatremie fenomene neurologice (convulsie, coma)Tratament complex si vizeaza:reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale parenterala - mai usor de monitorizat

dializa peritoneala

hemodializa

Prognosticul a fost ameliorat odata cu introducerea dializei si hemodializeirata decesului este de 12%

Insuficienta renala acuta

Este instalata acut brusc (ore) sau lent (zile) , care consta in alterarea partiala sau totala a functiei renale cu perturbarea hemostazei normale ale lichidelor, electrolitilor, a echilibrului acido-bazic, cu cresterea ureei sanguine si creatininei plasmatice.In general disfunctia renala la copil este reversibila. Se disting 3 mari tipuri de I.R.A. :I.R.A. prerenala functionala

I.R.A. renala, parenchimatoasa, intrinseca

I.R.A. post renala

I.R.A. Este crescuta la NN si sugar, neexistand diferente legate de sex.EtiologieA) I.R.A. prerenalaprin insuficienta circulara acuta hipocalcemie

a) gastroenterocolita acuta sau SDA>10%b) soc (inclusiv in septicemii)c) sindrom nefrotic sau hipocolemicd) acidoza diabeticae) arsuriprin ocluzia vasculara renala

a) sindromul hemolitic uremic S.H.Ub) tromboza venei renaleB) I.R.A. intrinsecamalformatii : agenezie, hipoplazie, rinichi polichistic, sindrom nefrotic congenital

boli renale dobandite

a) glomerulonefrita acuta poststreptococicab) nefgrita interstitiala acutac) infectia tractului urinald) acutizarea unei infectii urinare cronice3. nefrotoxice : mercur, tetraclorura de carbon, medicamete, transfuzii cu sange incompatibilC) I.R.A. produsa iatrogen : radiografie renalapielografieSimptomatologie:I. de retinut din antecedente: existenta de boli renale cu caracter familial

date de evolutia sarcina ( cum a decurs sarcina)

a) oligoamios este sugestiv pentru agenezie si hipoplazie renalab)placenta cu greutate mare se intalneste in sindromul nefrotic congenitalprima mictiune, absenta diurezei sub 40h de viata sugereaza uropatie malformativa si hipoplazie renala

cateterizarea vaselor ombilicale poate fi un indiciu pentru tromboza arterei renale

OLIGOURIASe considera oligourie diureza ,0,5 ml/kg c/ 1 h la sugar si 10ml/1h . Este primul semn de insuficienta renala acuta.Faza oligourica dureaza obisnuit 2-3 zile pana la 5 zile. Densitatea urinei este de 1010 cu PH=6. Poate prezenta poliurie, hematurie, edem moderat, modificarile biochimice in sange.nivel crescut de uree, creatinina, acid uric

hipocalcemie, hipotremie

scadere precoce a nivelului O2 si a PH sanguin

discreta TA inalta

Complicatii insuficienta cardiaca congestiva, criza hipertensiva, pericardita uremica

convulsii, coma, deces.

Tratamentul I.R.A.hipovolemia perfuzii hidroelectrolitice sau plasma- in faza diuretica este necesara administrarea de K si Na (contraindicata in faza de oligourie)- diuretice : Furosemid sau Manitol-concentrat eritrocitar (IRA se asociaza cu anemie severa)- transfuzia de sange integral reduce secretia de eritopoetina

regim dietetic pe cale parenterala si enterala- aport caloric (preponderent glucide, lipide)

La pacientul dializat regim alimentar complet plus vitamine.Tratamentul insuficientei postrenale:- indepartarea obstacolului pe cale chirirgicala -prevenirea sau tratamentul complicatiilor locale si la distanta - antibioterapia specifica

Insuficienta renala cronica (IRC)

IRC reprezinta o etapa avansata sau finala in evolutia unor boli renale majore, caracterizata prin scaderea treptata si ireversibila a functiilor renale, indeosebi a scaderii ratei de filtrare glomelurala. IRC apare atunci cand numarul nefronilor reziduali scade sub 50% din total, iar filtrarea glomerulara scade sub 80% din valoarea normala. IRC evolueaza in 4 stadii:forma precoce cu rata filtrarii glomerulare cuprinsa intre 50-80%, deci in limite normale

stadiul de faliment al functiei renale cu RFG 10-25%

stadiul final cu RFG sub 10% cu complexul multifunctional cunoscut sub denumirea de uremie.

EtiologieAfectiunile renale ce pot determina IRC suntglomerulonefrita cronica

bolile congenitale ereditare (displazii, diskinezii, agenezii)

boala chistica renala

pielonefrite

nefrite obstructive

boli vasculare renale

vasculite

Evaluarea copilului cu IRCIn majoritatea cazurilor recunoasterea IRC este tardiva. Debutul poate fi cu tulburari digestive, varsaturi, greata, inapetenta, dureri abdominale, hipotonie musculare, anemie normocroma, tulburari de crestere, dispnee de effort.Investigatii de laborator:- hemoleucograma, uree, creatinina, Ca, fosfataza alcalina, ionograma, radiografie pulmonara, ecografie renala.Copii sunt incapabili sa concentreze urina, consecinta fiind sindromul poliuric care poate creea enurezis nocturn si sindrom de deshidratare care se agraveaza zi de zi ( ca un cerc vicios). - osteodistrofie renala, descrisa ca rahitism renal-modificari hematologice, anemie, modificari de coagulare- tulburari cardiovasculare, HTA, pericardita-tulburari metabolice metabolismul lipidicglucidicproteicTratamentul IRCExista un tratament conservator aplicat in primele faze si un tratament aplicat in fazele finale.A. Tratamentul conservatora) pentru tulburarile de nutritie este necesara o ratie calorica adecvata cu aport proteic crescut, bogat in aminoacizi esentiali, hidrati de carbon (zahar, gem, miere) si lipidePentru aport caloric proteic se recomanda lapte, oua, carne de vita, pasare, pesteHipocalcemia: suplimentarea aportului de Ca cu vit. DSindromul anemic : transfuzie de sange + eritropoetinaTratamentul HTAB. Tratamnetul IRC in faza finalaIn aceasta perioada este necesara:dializa peritoneala

hemodializa

transplant renal

Prognostic aceste metode au ameliorat mult perspectivele copiilor cu IRC, de asemenea folosirea eritropoetinei si a hormonului de crestere.