1. Definitie

Boala de focar este o stare patologica caracterizata printr-o mare diversitate de tulburari functionale si alterari organice tisulare, datorita unor focare cronice de infectie, din care episodic se disemineaza in organism pe cale sanguina, nervoasa sau digestiva diversi microbi, toxine microbiene, produsi toxici de dezagregare septica tisulara, alergeni endo si exogeni, care genereaza un tablou vast de manifestari disfunctionale si lezionale.

2. Istoric

In papirusul lui Ebers s-a scris despre disparitia unor suferinte organice dupa extractia unor dinti afectati.

In manuscrisul cuneiform din Ninive – 650 i.e.n., se aminteste de o vindecare a durerilor articulare a regelui Anapper Essa, tot dupa extractii de dinti afectati.

In 1828 Kocher remarca legatura dintre bolile dintilor si cele reumatismale sau nervoase.

In 1906 Possler la un Congres de Medicina Interna prezinta legatura cauza-efect dintre afectiunile dentare cronice si bolile la distanta.

Cercetarile experimentale intreprinse de Rosenow, Berger, iar la noi in tara de catre Hateganu, Goia, au aratat ca boala de focar este o imbolnavire a intregului organism, cuprinzand 2 entitati patologice:

1.-focarele cronice de infectie cu evolutie lenta oligo sau asimptomatica, care reprezinta manifestarea primara

2.-manifestarile disfunctionale sau lezionale la distanta, cu o simptomatologie bogata si variata care reprezinta determinarile secundare.

 

3. Focarele cronice de infectie

Orice proces inflamator cronic, inchistat oriunde s-ar afla in organism, constituie un „focar” de infectie.

 Sediile de predilectie pentru dezvoltarea focarelor cronice de infectie sunt:

-dintii,

-amigdalele,

-sinusurile faciale (maxilare),

-urechea medie,

-arborele traheo-bronsic,

 

-colecistul, tubul digestiv,

-tractul uro-genital, etc.,

90 % dintre acestea fiind cantonate in regiunea cefalica si doar 10% in restul organismului.

Pe primul loc sunt dintii si parodontiu (72%) si apoi:

 

-amigdalele, sinusurile, urechea medie (18%),

-anexite 2-7%,

-bronsiile 0,8%,

-intestinul si colecistul 0,5 %.

Cele mai agresive sunt focarele amigdaliene si odonto-parodontale.

Infectiile cronice din cavitatea orala pot da adevarate boli organice, grupate dupa Veil sub termenul de„simptomatologia vegetativa de alarma”, care cuprinde:

 

-oboseala matinala fara cauze explicabile,

-tulburari de memorie,

-iritare nervoasa fara explicatie,

-adinamie,

-tahicardie fara substrat organic,

-stari depresive episodice sau prelungite,

-subfebrilitati intermitente in cursul zilei,

-frisoane,

-febrilitati prelungite,

-insomnie,

-cefalee,

-mialgii,

-artralgii,

-inapetenta.

Pe langa dinti chiar si pungile parodontale, care au o etiopatologie atat de variata locala, dar mai ales generala, pot constitui in anumite conditii, punct de plecare in boala de focar cu manifestari disfunctionale sau lezionale la distanta, care sa afecteze cu predilectie unele organe, precum:

1.- aparatul locomotor – artrite acute si cronice deformante, reumatism poliarticular

2.- ochiul – retinite, irite, iridociclite, coroidite

3.- aparatul digestiv si anexe – colite, gastrite, ulcer

4.- aparatul cardio-vascular – endocardite, miocardite, boala Raynaud, acrocianoza

5.- aparatul urinar – nefrite

6.- sistemul nervos – lombalgii, sciatica, polinevrite.

Toate aceste afectiuni insa, depind si de:

-factorii  constitutionali de receptivitate individuala,

-stare generala a organismului in stransa dependenta cu agresivitatea focarului cronic,

-numarul focarelor,

-continutul lor,

-virulenta microorganismelor.

Din punct de vedere patogenetic focarele cronice de infectie sunt delimitate de o membrana fibroconjunctiva, imperfecta insa pentru continutul lor format din:

                

-microorganisme,

                -toxine,

                -produsi de dezagregare tisulara,

care pot disemina pe cale hepatica si limfatica in organism.

 

Principalii factori de diseminare sunt:

-scaderea rezistentei organismului,

-exacerbarea virulentei microbiene,

-hiperemia tisulara,

-traumatismele loco-regionale.

Focarele cronice dupa agresivitatea lor pot fi active si pasive (Severineanu), fara a putea face o delimitare cronologica, intrucat un focar pasiv se poate activa si invers, unul activ se poate inactiva, in functie de particularitatile locale si generale.

In perioada de inactivitate focarele cronice sunt bine delimitate si controlate de organism prin bariera celulara, umorala si imunitara. Se produce un proces de ermetizare a barierei fibroconjunctive si o potentare a mijloacelor de aparare ale organismului.

In perioada de activitate se produc procese de depolimerizare celulara si tisulara, cu o crestere a permeabilitatii capilarelor sanguine si difuzarea toxinelor microbiene endo si exogene in organism, fapt care genereaza diverse manifestari in unele tesuturi mai receptive.

 

Bariera imuno-chimica cedeaza in unele imprejurari precum: gripa, stari patologice ale organismului, fapt care poate determina ca focarele inactive sa devina active.

 

Focarele active nu sunt numai cele care se pot vizualiza radiologic, ci si acelea invizibile,  precum cele intrapulpare de exemplu (gangrena pulpara simpla, fara modificari apicale radiologice).

4. Focarele din cavitatea orala

Slauck, in secolul trecut a aratat ca, 93% din focarele active sunt furnizate de dinti. Conformatia anatomica a dintilor creeaza conditii deosebite pentru infectii cronice din cauza ca smaltul si dentina nu au posibilitati de aparare, fiind inaccesibile elementelor de aparare tisulare si umorale.

Orice dinte devital poate fi suspect, constituind focar de infectie „potential”, pe cand un dinte care are o  pulpa dentara cuvitalitate integra, nu poate declansa o boala de focar.

In depistarea focarelor, astazi este stiut ca, in primul rand trebuie examinati dintii si amigdalele si numai apoi celelalte organe.

Focarele cavitatii orale pot fi :

-odontale ( de la nivelul dintilor)

-parodontale ( de la nivelul parodontiului).

Focarele odontale se dezvolta la nivelul pulpei dentare, iar cele parodontale la nivelul parodontiului apical si marginal.

Din punct de vedere topografic  si al modului de aparitie acestea se pot clasifica in primare si secundare.

Focarele primare pot fi:

-intradentare,

-extradentare,

-reziduale.

1. Focarele odontale

Acestea sunt focare intradentare care provin din afectarea pulpei, ca si consecinta a unei carii ne tratate sau a unui esec terapeutic, dezvoltandu-se din:

-pulpitele cronice,

-coafajele directe si indirecte ne reusite, . 179,

. 179. Coafaj pulpar indirect ne reusit, sub o obturatie de amalgam, cu aparitia de

necroza pulpara la un molar (STOCK C.J.R.)

-pulpectomii vitale si devitale,

-pulpite reziduale,

-gangrena simpla.

Focare dentare potentiale sunt considerate a fi:

-dintii care au suferit traumatisme accidentale,

-cei cu abrazie patologica,

-cei care pot genera pulpopatii cronice,

-obturatiile vechi si voluminoase (mai ales de amalgam),

-dintii vitali exagerat slefuiti in scop protetic,

-dintii foarte distrusi. . 180,

. 180.  Molarul I inferior, cu distructie masiva coronara, molarul II inferior cu obturatii vechi de amalgam la care este posibila existenta de focare

dentare potentiale (STOCK C.J.R.)

2. Focarele parodontale

Acestea sunt focare extradentare care pot fi:

-periapicale,

-marginale.

Focarele periapicale sunt cele mai frecvente, fiind reprezentate de complicatii ale pulpitelor cronice si gangrenelor, precum:

-parodontita apicala fibroasa, . 181,

. 181. Parodontita apicala cronica fibroasa la 15 dupa aplicarea unui pansament arsenical

(STOCK C.J.R.)

-granulomul epitelial chistic,

-parodontita cronica difuza progresiva.

Toate acestea sunt bine vizibil radiologic.

 

Obturatiile radiculare incorecte pot determina formarea focarelor periapicale, mai ales la pluriradiculari. . 182, . 183,

. 182. Obturatie de canal incorecta la un molar I inferior cu aparitia unei parodontite apicale

cronice condensate (STOCK C.J.R.)

. 183. Focar cronic periapical la 11 ca urmare a unei obturatii de canal incomplete

(STOCK C.J.R.)

In acelasi context se citeaza si amputarea pulpei (pulpotomia), care se situeaza chiar, pe primul loc, fiind urmata de pulpectomiile pluriradicularilor. . 184,

. 184. Focare cronice periapicale la ambele radacini ale molarului I inferior, ca urmare a unei

pulpotomii necorespunzatoare (NICA I.)

Sansele realizarii unei obturatii de canal corecte in pulpectomii, fara complicatii ulterioare, sunt cu mult mai mari  la monoradiculari (80-90%), fata de pluriradiculari (70-80%).

Focarele marginale se datoreaza formarii si aparitiei pungilor parodontale.   

Secretia acestora se dreneaza doar partial, chiar si in conditiile anatomice favorabile de   deschidere larga a pungii, motiv pentru care constituie un focar de infectie redutabil, mai ales cand este serpiginoasa si cu tendinta de retentie. . 185, 

. 18 Focar cronic periapical activ la un molar inferior pe radiografie, cu punga parodontala

marginala, in care conul de gutaperca aplicat  clinic

ajuta la determinarea localizarii si profunzimii ei (STOCK C.J.R.)

In toate pungile parodontale exista si o agresiune tisulara manifestata prin enzime, toxine (endo si exotoxine) si

flora microbiana, a carei virulenta este diferentiata prin actiunea unor factori locali si generali diferiti.

Din aceste motive infectiile marginale, se situeaza pe acelasi cu infectiile intradentare si apicale.

Pericoronaritele  

Mai ales cele ale molarului de minte daca se cronicizeaza pot deveni focare primare.

La fel iritatiile cronice marginale datorate tartrului dentar sau  lucrarilor protetice incorect adaptate marginal, pot produce reactii inflamatorii cronice ale parodontiului marginal ce pot interveni in geneza bolii de focar.

Dintii inclusi

Cand sacul folicular de la nivelul pericoronar al dintelui inclus se infecteaza prin comunicare cu cavitatea orala sau pe cale hematogena, acesta poate constitui focar de infectie.

.186. Molar de minte inclus inclus infectat (STOCK C.J.R.)

Focarele reziduale

Sunt mai rare si se depisteaza numai radiologic, cand dupa extractia dintelui fara efectuarea unui chiuretaj alveolar, raman procese infectioase cronice periapicale in profunzimea osului alveolar (procese de osteita periapicala, chiste radiculare, etc).

Acestea pot constitui de asemenea focare de infectie cu implicatii in boala de focar.

Focarele secundare

Sunt astfel denumite intrucat aparitia lor este legata de existenta unui focar primar de la care

infectia migreaza in regiunile anatomice din imediata apropiere sau la distanta provocand:              -adenopatii,

-adenite,

-sinuzite maxilare,

-tromboflebite cronice odontogene.

 

Unele pot disparea dupa indepartarea focarului primar, iar altele necesita tratament medical sau chirurgical.

 

Uneori pot persista ca atare (adenopatia regionala dupa extractia dintelui din focar).

 Etiopatogenia bolii de focar

Declansarea, intretinerea si diversitatea fenomenelor bolii de focar, nu are un singur mecanism patogenic ci mai multe, in functie de :

 

-marimea si calitatea focarului

-reactivitatea individuala a organismului

-factorii favorizanti vasculari si nervosi

-strutura tesutului conjunctiv. (LUNGU I.)

Acesti factori multipli  pot:

-sa se asocieze,

-sau pot actiona in paralel,

-sau se pot intrepatrunde,

fapt ce a determinat emiterea a numeroase teorii, precum:

1.Teoria etiopatologica microbiana

Aceasta considera boala de focar ca o „septicemie atenuata” datorata migrarii microorganismelor din focar pe calea sanguina si fixarea lor pe organe si tesuturi.

2.Teoria alergica

Considera ca microbii patrunsi in organism provoaca o modificare a reactivitatii cu producere de anticorpi de tip hiperergic (Goia).

3.Teoria toxica

Sustine ca toxinele din focar migreaza prin limfa endo si perineurala, producand iritatia unor centri nervosi si celule nervoase.

4.Teoria vasculara

Considera ca focarul de iritatie cronica actioneaza asupra sistemului nervos vegetativ central si periferic, ceea ce determina raspunsul vaselor prin modificari de tonus: ischemie sau vasodilatatie.

Teoria sindromului de adaptare

Priveste boala de focar ca o reactie de aparare excesiva a organismului, sindromul de adaptare fiind totalitatea manifestarilor nespecifice de aparare a organismului in urma actiunii agentilor nocivi de orice natura.

6. Diagnosticul bolii de focar

Elaborarea diagnosticului bolii de focar nu intra in atributiile medicului stomatolog, fiindca necesita o mare competenta si experienta din partea medicului internist si o stransa colaborare cu alti specialisti:

-urolog,

-orelist,

-neurolog,

-ginecolog, etc.

 

Diagnosticul trebuie elaborat in echipa, pe baza unei judicioase analize a cazului, pentru eliminarea altor afectiuni cu simptomatologie asemanatoare:

-hemopatii,

-tuberculoza,

-cancer,

-cardio-vasculopatii, etc.

Precizarea diagnosticului necesita si examene de laborator:

-VSH,

-hemo-leucograma,

-gamaglobulinele plasmatice,

-transamiazele,

-ASLO, care depasesc competenta medicului stomatolog.

Practicianul stomatolog trebuie obligatoriu sa depisteze focarele de infectie primare, pe baza semnelor clinice si radiologice si apoi sa le asaneze.

Examenul clinic amanuntit va urmari :

 

1.-dintii cu carii,

2.-obturatiile voluminoase,

3.-adaptarea coroanelor de invelis,

4.-prezenta fistulelor, cicatricilor, zonelor de congestie a mucoaselor,

-pungile patologice cu sau fara secretii,

6.-mobilitatea dentara,

7.-probele de vitalitate a unor dinti,

8.-percutia dintilor suspecti.

Examenul radiologic, panoramic sau individualizat pe dintii suspecti, va urmari:

             -corectitudinea obturatiilor radiculare,

             -dimensiunile spatiului desmodontal,

             -integritatea compactei alveolare interne,

             -prezenta proceselor lezionale periapicale, etc.

Se pot utiliza si numeroase teste pentru precizarea diagnosticului, cum ar fi :

 

-testul histaminei,

-testul petesiilor,

-ASLO,

-testul acidului salicilic,

-testul intradermoreactiei, etc.

Aceste teste se efectueaza in regim de spitalizare.

Testele odonto-parodontale necesare in depistarea focarelor cronice de la nivelul cavitatii orale sunt :

1.Testul de masticatie (Lukomski)

Acesta se efectueaza dupa ce pacientul a masticat 200 gr. biscuiti tari, iar a doua zi se examineaza felul in care reactioneaza, sau nu, dureros la percutie, fiecare dinte.

2.Testul vibrator (Wannenmacher)

Acesta se efectueaza cu vibratoare speciale sau prin aplicarea unei freze descentrate de finisat obturatiile de amalgam. Astfel se provoaca o sensibilitate dureroasa numai la dintii cu focare, datorita traumei ocluzale si vibratiei radiculare.

3.Testul masajului ganglionar (Wilde)

Acesta consta in masarea ganglionilor submentali sau submandibulari. In cazurile pozitive, cu prezenta de focare, se declanseaza fibrilatie musculara dupa 1 minut.

4.Testul cu histamina (Erkes)

Acesta se efectueaza la dintii cu  prezenta de focare, la care, prin injectare vestibular sub mucoasa a 0,5 ml. histamina 1%o , se produce:

-o senzatie de tensiune,

-pulsatie, jena,

-fulguratie,

-sau dinte alungit,

-toate strict local.

 

La dintii sanatosi apare o senzatie de caldura locala ce dispare dupa 30-60 secunde.

Diagnosticul de focar  se elaboreaza totdeauna doar dupa investigatii multiple precum cele:

         -clinice,

         -radiologice,

         -examene complementare,

         -testele combinate,

care, toate apoi trebuie coroborate.

7. Tratamentul bolii de focar

Obligatoriu el este general si local.

Principiile generale in tratamentul bolii de focar trebuie sa tina cont de urmatoarele aspecte:

1.Singurul tratament corect si eficient este asanarea focarului.

2.Ordinea in asanare este:

            -focarele stomatologice,

            -apoi cele orale,

            -apoi cele cu localizare extracefalica.

3.Instituirea tratamentului necesita cel putin 3 medici :

-internist,

-stomatolog,

-orelist.

Primul prescrie tratamentul general, momentul si conditiile inceperii asanarii, iar ceilalti vor depista si asana focarele.

La nevoie se apeleaza la urolog, ginecolog, chirurg, etc.

4.Tratamentul local se refera la :

 

       a).-depistarea focarelor.

       b).-asanarea focarelor, care se face selectiv:

                 -conservandu-se dintii recuperabili in scop protetic,

                 -sau extragand cu multa precautie,  pe cei in stare grava sub protectie de antibiotice pre si postextractionala.

 

       c).-la cardiopati asanarea se face cu avizul internistului si eventual in regim de internare.

       d).-antibioticoterapia de protectie, bine condusa, de regula evita preparatele orale, administrandu-se cu 24 ore inainte de ziua interventiei si 7-l0 zile dupa.

Tratamentul general este de competenta medicului specialist generalist, in functie de manifestarile organelor aflate in suferinta.

Obligatoriu asanarea ce trebuie efectuata de catre medicul dentist, se indica cand:

              1.-starea generala este compensata,

              2.-VSH este in scadere,

              3.-dupa cedarea tuturor fenomenelor acute.

ASANAREA incuba o mare responsabilitate din partea intregii echipe de medici care trebuie sa rezolve boala de focar a cazului dat.