BILETUL 161. .Anatomia chirurgical a mediastinului. Clasificarea tumorilor i chisturilor mediastinului. Caracteristica i importana diferitelor metode de investigaii n stabilirea diagnosticului.Mediastinul reprezint un complex de organe i esuturi legate ntre ele topografo-anatomic. El este limitat din fa de stern, dorsal - de vertebre i coletele costale, lateral - de foiele pleurale (pleura mediastinal), inferior -de diafragm, din partea de sus limita mediastinului este determinat de un plan imaginar orizontal trecut pe marginea superioar a manubriului stemal. n practica clinic cea mai reuit este delimitarea mediastinului n 4 compartimente . Linia convenional trecut de la locul fixrii manubriului cu corpul stemal spre vertebra toracic IV mparte mediastinul n etajul superior i cel inferior. Pericardul divizeaz mediastinul inferior n 3 compartimente: anterior, mediu i posterior, n mediastinul superior sunt situate segmentele proximale de trahee, esofagul proximal, timusul, crga aortei i venele magistrale, marea ven limfatic, venele dreapt i stng braheocefalice, trunchiul simpatic, nervii vagi; n compartimentul anterior al mediastinului inferior sunt situate segmentul dis-tal de timus, esut adipos, ganglioni limfatici; n compartimentul mediu -pericardul, inima, poriunile intrapericardiace de vase mari, bifurcaia traheii i bronhiile principale, arterele i venele pulmonare, ganglionii limfatici bifurcaionali; n compartimentul posterior sunt situate esofagul, segmentul toracic al aortei descendente, canalul limfatic toracic, nervii simpatici i parasimpatici (vagi), ganglionii limfaticiMETODE DE EXPLORAREMetoda diagnostic mai valoroas este explorarea radiologic complex (radioscopia, radiografia polipoziional, tomografia). Uneori tiind doar localizarea caracteristic, forma, dimensiunile tumorii, cu evidena sexului, vrstei bolnavului i dup particularitile anamnestice deja se poate pune un diagnostic exact.Tomografia computerizat este cea care n majoritatea cazurilor ajut la precizarea sediului tumorii n mediastin i legturii acesteia cu organele adiacente (fig. 29). Astfel putem obine imaginea seciunii transversale a cutiei toracice la orice nivel indicat. Pneumotoraxul artificial pomparea aerului n cavitatea pleural de pe partea afectat. Dup colabarea plmnului devine posibil delimitarea tumorii pe radiografie de tumorile i chisturile mediastinale.Angiografia rezid in explorarea prin contrast a cordului. Tomografie computerizat. Neurinom n trunchitirjlor arteriale i venoase mediastinul posterior. de mare calibru, astfel puind i excluse anevrismele cordului i vaselor magistrale'i vizualizat compresiunea venei cave superioareMediastinoscopia. Printr-o incizie nu prea mare, trasat pe nveliul cutanat din proiecia manubriului sternal, se denudeaz traheea, pe traiectul acesteia pe cale bont cu degetul se formeaz un canal spre mediastinul anterior, prin care se va introduce un sistem optic rigid, n cadrul acestei explorri se pot recolta bioptate din ganglionii mediastinali. Eficacitatea acestei metode de cercetare atinge cifra de 80%.Toate tumorile mediastinului sunt divizate n 3 grupe:Tumori dezvoltate pe seama organelor mediastinului (esofag, trahee,bronhiile mari, inim, timus etc.).Tumori dezvoltate din pereii mediastinului (cutia toracic, diafragm,pleur).Tumori dezvoltate pe seama esutului de susinere a mediastinului.Tumorile grupului trei sunt tumorile veritabile ale mediastinului.I.Tumori de origine embrionar:1.Desembrioplaziile mediastinului:a.chisturile dermoide i teratoamele mediastinale;b.seminoamele primitive ale mediastinului;c.corioepitelioamele (trofoblastoamele) mediastinului.2.Tumori chistice de origine embrionar:a.chisturile mezoteliale pleuro-pericardice;b.chisturile gastro-enterogene i paraesofagiene;c.chisturile bronhogenice.II.Tumori dezvoltate pe seama esuturilor mediastinale adulte.Tumori dezvoltate din esut conjunctiv.Tumori dezvoltate din esut grsos.Tumori dezvoltate din oase i cartilaje.Tumori dezvoltate din fibrile musculare.Tumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine i limfatice.Tumori neurogene.Tumori ganglionare (ale sistemului limfatic).Tumori din glandele endocrine dezvoltate ectopic n torace {tumoritimice, tiroidiene, parairoidiene).Chisturi sau tumori ale mediastinului dezvoltate din organelenvecinate {meningocelul intratoracic, leiomiomul esofagian etc.).B.Tumori mediastinale metastatice.C.Chistul hidatic mediastinal.2. Chistul hidatic pulmonar. Caracteristica parazitului (viermelui). Cile de infestare. Anatomia patologic. Simptomatologie. Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial. Tratamentul chirurgical tradiional i videoasistat. Indicaii pentru tratamentul chimio-terapeutic. Profilaxie.Chistul hidatic pulmonar este o afeciune parazitar a omului si unor animale produs prin dezvoltarea tumoral, vezicular a larvei de taenia echinococcus. Prezena chistelor hidatice s-a constatat n cele mai diverse pri ale corpului: ficat, plmni, creier, rinichi, splin, muchi, oase .a. Localizarea pulmonar ocup locul doi, dup cea hepatic, plmnul fiind al doilea filtru din circulaie n care se poate opri embrionul he-xacant al teniei echinooocoasEtiopatogenie. Cauza o reprezint taenia echinococcus. Aceasta are un ciclu dublu de dezvoltare: adultul (tenia) i larva (hidatida). Adultul este un vierme segmentat din clasa cestodelor (taenia echinococcus), msurnd 2,59 mm. Este format din scolex (cap), gt i trei proglote (inele). Scolexul este organul de fixare a parazitului i este armat cu 25 30 de crlige i 4 ventuze; proglotele conin organele genitale. Gazda sa poate s adposteasc cteva mii de parazii aduli care au o durat de via de 6 luni 2 ani. Ultima proglot conine uterul matur care este plin de ou. Oul eliminat de gazd (cine, lup, vulpe) conine embrionul hexacant. Ajuns pe pmnt, infesteaz iarba i apa care reprezint o parte din hrana animalelor ierbivore. Prin alimentele infestate (iegume), oule pot s ajung i in intestinul omului. Oul ajuns n intestinul omului este parial digerat, punnd n libertate embrionul hexacant (denumit aa pentru cele 6 croete pe care le prezint). Datorit dimensiunilor mici ale embrionului hexacant (25 microni), el poate js strbat peretele intestinului si ajunge n vasele sistemului port, acionnd ca un embolus microscopic. Dac depete filtrul hepatic, el se poate fixa n plmn, unde formeaz hidatida sau larva care reprezint stadiul vezicular al embrionului hexacant. Ea se dezvolt sub form de chisthidatic.Mecanismul infestrii la om este dublu:'prim i ti v i secundar.a)Echinococoza primitiv apare ca urmare a localizrii i dezvol trii embrionului hexacant n plmn. Calea cea mai obinuit este cea descris mai sus, prin intermediul digestiv (calea portal). S-au mai descris i alte ci, cu caracter de excepie:,-Calea limfatic, n care embrionul hexacant din intestin ajunge n chiliferul central, apoi n canalul toracic. Din canalul toracic, ajunge n vena subclavie stng, cordul drept i, de aici, este mpins n capilarele pulmonare unde se fixeaz.Calea aerian, prin praful inspirat care conine ou de parazit.Chistul hidatic este alctuit din perete i coninut.Peretele chistului hidatic este format din:- Cuticul, la exterior, o membran albicioas-glbuie format din lamele concentrice, ce se pot destinde. Este permeabil pentru crista- loide, coloide i toxinele germenului, permind osmoza. Este impermeabil pentru albumine i microbe. Membrana proliger sau germinativ, lainterior, subire, puin rezistent, asemntoare cu albuul de ou fiert. Ea elaboreaz, spre exterior, cuticula i, spre interior, scolecii i veziculele proligere.Membrana perichistic sau adventicea reprezint reacia conjunc-tivo-vascular a parenchimului din jurul chistului.Coninutul chistului este reprezentat de lichidul hidatic incolor (ca apa), denumit, printr-o eroare de traducere, ap de stnc",. In -acest lichid se gsesc: vezicule proligere provenite din nmugurirea membranei proli gere;vezicule fiice care plutesc n lichidul hidatic din care se hrnesc;scoleci care sunt capete de tenii. Veziculele proligere plutesc sau se depun pe fundul chistului, alctuind nisipul hidatic". S-au numrat ntr-un cm3 de lichid peste 400 000 de elemente iar ntr-un chist hidatic poate fi o cantitate de 410 cm3 de nisip hidatic. In veziculele proligere se produc scoleci, care sunt capete de tenii. Fiecare scolex reprezint un viitor chist hidatic activ. Odat eliberat prin ruptura hidatidei primitive, el se poate grefa, devenind elementul unei echinococoze secundare. Semiologia chistului hidatic este destul de srac. Din acest motiv, dei boala este grav, rmne mult vreme nediagnosticat i este descoperit cu ocazia unor examene radiologice sau n faza complicaiilor.Simptomologia este diferit, in raport cu studiul i evoluia hidatidei. n chistul hidatic necomplicat, semnele generale sunt terse i nespecifice, starea general fiind bun. Reaciile alergice sub form de erupii urticariene i pruritul nocturn, anorexia, astenia i pierderea n greutate apar n formele evolutive mai vechi. Durerea este prezent n chistele periferice, cu zon de exteriorizare mare i care vin n contact cu pleura. Este prezent la 33% din bolnavi. Durerea toracic este n punct fix, la locul de contact al chistului cu pleura parietal. Dispneea este rar, creterea lent a chistului i supleea plmnului permind aceasta. Apare n chistele multiple i n cele bilaterale i este grav n forma miliar sau malign. Tusea apare la 24% din bolnavi, este seac i chinuitoare. Simptomatologia chistului hidatic pulmonar complicat este mai bogat. Complicaiile cele mai frecvente sunt: ruptura i infectarea. Ruptura i evacuarea coninutului su prin bronhie genereaz o simptomatologie alarmant. Aceast ruptur are semne premonitorii: mici hemoptizii repetate, stri febrile sau subfebrile datorate infectrii perichistuluiExplorrile paraclinice au un rol important n precizarea diagnosticului. Radiologia are valoare prezumtiv n chistul hidatic pulmonar necomplicat i patognomonic n cel complicat. Imaginea clasic de tumor rotund, cu contur net, tras cu compasul poate s dea confuzii cu sarcomul. Opacitatea care pledeaz pentru chist hidatic ase urmtoarele caractere: este de tip lichidian, adic prin intermediul ei se pot vedea coastele, este bine delimitat, i modific diametrele n timpul micrilor respiratorii (chistul respir), n stadiul de preruptur, aerul ptrunde n spaiul perichistic i apare imaginea tipica de semilun clar" la polul superior al chistului. In faza precoce a rupturii, apare imaginea de piopneumochist, cu imagine hidroaeric net delimitat, n faza tardiv a rupturii, apare semnul ondulat al membranei hdatice pe fundul cavitii. Chistul supurat apare cu un contur neregulat, cu bule gazoase n spaiul perichistic, cu aspect de pat de ulei". Examenul sputei surprinde scoleci i vezicule proligere, n fisurrile chistului i n vomic. Hemograma se caracterizeaz prin eozinofilie i leucocitoz. VSH-ul este mrit. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu toate opacitile tumorale sau lichidienepulmonare. Tuberculomul i caverna plin de care se deosebete prin antecedente tbc, prezena bacilului Koch n sput, intradermoreacia la tuber-culin sau existena altor localizri. Tumorile bronho-pulmonare maligne primitive sau metastatice au imagini radiologice mai puin nete, citologia, bronhoscopia i tomografiacomputerizat pot preciza diagnosticul. Tumorile bronho-pulmonare benigne sunt mai rare dect cele ma ligne. Au dimensiuni mai mici. Tomografia computerizat precizeazdiagnosticul. 4.Chistul aerian infectat i plin cu lichid poate crea confuzii cu. chistul hidatic, precizarea fcndu-se numai intraoperator5.Chistul aerian congenital este mai rar unic i testele biologice sunt negative.Evoluia chistului hidatic pulmonar este continu i progresiv, n 99Vo din cazuri ctre complicaii. Cazurile de vindecare spontan sunt excepionale, prin deschiderea ntr-o bronhie, evacuarea coninutului i ratatinarea chistului fr infecie, n mod normal, crete n volum i ajunge s comprime organele interne producnd tulburri n respiraia i n circulaie, cu alterarea strii generale pn la stadiul de caexie hidatic".Complicaiile cele mai frecvente sunt infeciile i hemoragiile. Infecia este complicaia cea mai frecvent, fiind secundar infectrii perichis-tului. Hemoragia este favorizat de staza din perichist, prin efracia vaselor de neoformaie. Alte complicaii sunt: ruptura chistului n pleur i apariia piopneumotoraxului hidatic, ruptura i evacuarea chistului n alte1 organe (esofag).Prognosticul chistului netratat este rezervat datorit complicaiilor. Prognosticul postoperator este benign. Tratamentul chistului hidatic pulmonar este profilactic, medical i chirurgical. Profilaxia const n combaterea cinilor vagabonzi, controlul veterinar al cinilor de la stn, controlul animalelor sacrificate, evitarea contactului cu cinile i pisicile (mai ales pentru copii), splarea legumelor i zarzavaturilor cu jet de ap, nainte de a fi date n alimentaie. Tratamentul medical const n chimioterapia cu mebendazol, clorochin i derivai, pentru distrugerea chistelor mici i evitarea echinoco-cozei secundare. Tratamentul chirurgical este cel mai eficace, recomandat n formele ct mai precoce, nainte de apariia complicaiilor. Anestezia este general, cu intubaie oro-traheal. Metodele de extirpare intact a chistului evit echinococoza secundar. Procedeul Dubau const n incizia perichis-tului i ndeprtarea sa de chist, cu o pens atraumatic special, extragerea membranei hidatice. Procedeul, Hugon abordeaz chistul la nivelul jonciunii dintre parenchimul pulmonar i zona sa de exteriorizare. Aceast zon apare de culoare albicioas. Aici se incizeaz i se decoleaz, din aproape n aproape, perichistul. Prin brea creat se enu-cleaz chistul. Procedeul C. Coman, evit riscul efraciei membranei hidatice, repereaz perichistul i-1 perforeaz cu degetul, extrgnd hida-tida rezistent, cu mna. Dup eliminarea hidatidei rmne loja din parenchim care trebuie rezolvat. T. Juvara sutureaz fistulele bronice i plombeaz cavitatea cu un muchi. Ali autori dreneaz cavitatea separat de drenajul pleurei. C. Coman desfiineaz loja prin surjeturi separate, etajate, de la profunzime spre suprafa. Metodele endoscopice prin care se aspir prin bronhoscop lichidul hidatic i membrana hidtic sunt criticate. Metodele de exerez const n extirparea chistului mpreun cu un segment, lob sau plmn ntreg. Au indicaie n chistele voluminoase care au scos din funcie un lob ntreg, chistele voluminoase, chistele multiple i chistele infectate sau calcificate. Toate procedeele operatorii se fac prin toracotomie i necesit o experien n chirurgia toracic.3. Chisturile i abcesele splinei. Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratamentul chirurgical i miniinvaziv..Cele mai fregvente motive ale abcedarii splenice sunt septicopiemia ,supurarea sectorului cu infarct de splina sau a unui hematom preexistent.Abcesele pot fi solitare si multiple Clinic abcesul se manifesta prin dureri surde in hipocondrul drept care se accentuiaza la miscari prin ascensiune termica pina la 39 C ,tahicardie ,leucocitoza crescuta .In cazul abceselor massive se va putea palpa splina marita ,iar un abces de polul inferior se va manifesta prin semnul fluctuientei .Complicatia implicate de un abces splenic este deschiderea colectiei purulente in cavitatea abdominala libera sau in lumenul unui organ cavitar (stomac,colon). Clinic asemenea complicatii se vor manifesta prin prezenta puroiului in masele vomitive fecale urina.Metode de explorare instrumentala- TC ,Scintigrafia cu ultrasunete ,scintigrafia cu radio izotopi a splinei.Tratament interventie chirurgicala(splenectomia).

Chisturile splinei( neparazitare si parazitare) .Chisturile neparazitare pot fi veritabile si false .Cele veritabile sunt niste anomalii congenitale prin tulburari embriogenetice.Chisturile false sunt niste stari patologice achizitionate si apar mai fregvent dupa traumatisme ,maladii infectioase .Se intalnesc chisturi solitare si multiple .Chisturile contin lichid seros sau hemoragic .In mod diferit se pot traduce chisturile neparazitare .Bolnavii semnaleaza dureri surde permanente in hipocondru stang cu iradiere in umarul stang .Cand chisturile ating dimensiuni mari ,durerile se pot accentua ,apar semne de compresionare si transpunere a organelor vecine din abdomen (stomac ,intestin gros).Diagnosticul se vor utiliza aceleasi metode ca la abcesele splinei.Tratament chirurgical (splenectomie).