URGENȚELE NEUROLOGICE:

COMA. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL.

Conf.univ. Elena MANOLE

COMA: koma (gr.) – somn adânc

Pacientul aparent doarme, dar nu poate fi trezit de stimuli externi sau de necesități interne (areactivitate).

Trei procente din bolnavii admiși în serviciile de urgență sunt afectați de o leziune responsabilă de tulburările de conștiență.

Conștiență – stare de percepere proprie și a mediului înconjurător cu reacție corespunzătoare la stimului interni și externi

CAUZELE COMEI

1. Traumatism cranio-cerebral (contuzii, hematoame)

2. Infecții (meningite, encefalite , encefalopatii septice)

3. Intoxicații (droguri, medicamente sedative, psihotrope, alcool, substante organofosforice...)

4. Cauze metabolice (anoxii cerebrale, hipoglicemie, hipo-/hiperosmolara, hipo-/hipertermie, insuficienta hepatica, renala)

5. Tumori6. Cauze vasculare (accidente vasculare cerebrale, tromboze cerebrale)

7. Stare dupa criză epileptică

8. Multifactorială

Fiziopatologia comeiPRINCIPALELE CAUZE CARE PRODUC COMA:

1. O leziune a trunchiului cerebral sau tulburări metabolice ce lezează sau deprimă Sistemul Reticular Activator (SRA).

2. O leziune emisferică bilaterală sau o inhibiție a activității emisferelor.

+

Scorul GlasgowI. DESCHIDEREA OCHILOR spontan - 4 la comanda verbala - 3 durere - 2 lipsa raspunsului– 1 II. RASPUNS VERBAL orientat – 5 confuz – 4 cuvinte nepotrivite – 3 sunete nedeslusite – 2 lipsa raspunsului – 1

III. RASPUNS MOTOR la comanda – 6 localizeaza stimulul dureros - 5 flexie necoordonata – 4 flexia mainilor – 3 extensia mainilor – 2 lipsa raspunsului - 1

Scor total O+V+M Stare de conștiență 15 Somnolență 14 - 13 Obnubilare, stupoare 12 - 9 Comă 8 - 4 Moarte cerebrală 3

Interpretare

Examenul pacientului comatos

1. Anamneza (rude, prieteni, martori etc.)- Modul de debut- Plângeri recente- Traumatisme recente- Maladii anterioare (DZ, insuficienta renala, boli cardiace...)- Acces la medicamente (sedative, psihotrope )

2. Examen general- Semne vitale- Temperatura (hiper – infectii, hipo – colaps circulator, droguri)- Piele (eruptii, anemie, cianoza, icter)- Semne de traumatism (echimose, otoree)- Semne de maladii acute/cronice

Examenul pacientului comatos

3. Examen neurologic: - Reactia fotopupilara

- Miscari spontane ale ochilor

- Raspuns oculocefalic

- Raspuns oculovestibular

- Reflex cornean

3. Examen neurologic: - Raspuns oculocefalic

- Raspuns oculovestibular

3. Examen neurologic: - Paternul respirator

- Raspuns motor

- Reflexe osteo-tendinoase

- Tonusul muscular

- Semne meningiene

I. ABC:AIRWAY – eliberarea căilor aeriene, intubatie la necesitate,BREATHING – asigurarea oxigenării și ventilării, tratamentul pneumotorax, obstructiei CIRCULATION – ps, FCC, TA. Hipotensiune – semn tardiv al șocului, hidratare adecvata, identificarea hemoragiei

II. Tratamentul tulburărilor metabolice – administrare de Glucoza, tiamina (vit.B1)

III. Evaluarea și tratamentul hipertensiunii intracraniene (mannitol, O2)

IV. La pacienti febrili: antibiotice, aciclovir

V. Evaluarea și tratamentul convulsiilor

VI. Controlul temperaturii

VII. Profilaxia trombozei venoase profunde a membrelor inferioare

MANAGEMENTUL COMEI

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC)(sinonime: Ictus cerebral, infarct cerebral)

Definiție: Este o afecțiune neurologică determinată de întreruperea sau reducerea alimentației sanguine a unei părți a creierului

15% din adulți cu vârsta > 50 ani nu cunosc niciun simptom al ictusului

13 ore de la debut – este timpul mediu de adresare la medic

58% din pacienții cu ictus nu se adresează la medic în primele 24 ore de la debut

AVC – a 2 cauza principală de deces în lume, 10% din toate decesele

AVC: date statistice

AVC: date statistice

MITURI

– AVC nu poate fi prevenit– AVC nu poate fi tratat– Ictusul afecteaza inima– Ictusul afectează vârstnicii– Recuperarea are loc la

interval de luni dupa ictus

ADEVĂR

– AVC poate fi prevenit– AVC poate fi tratat– Ictusul afecteaza creierul– Ictusul poate afecta pe oricine– Recuperarea are loc toata

viața ulterioară dupa ictus

A cunoaște AVC

• Acut - amorțire sau slăbiciune a feței, mînii, piciorului pe o parte a corpului

• Acut – confuzie, dereglarea vorbirii sau a înțelegerii

• Acut – dereglări de vedere în unul sau ambii ochi• Acut – dereglarea mersului, dezechilibru sau discoordonarea miscărilor

• Acut – cefalee severă fără altă cauză

Simptomele AVC

80% 20%

CAUZELE AVC ISCHEMIC

- Emboliile cardiace- Embolii artero-arteriale

- Ateroscleroza- Stări de hipercoagulabilitate- Vasculite

CAUZELE AVC HEMORAGIC

- HTA- amiloidoza- anticoagulante- cavernoame

- Anevrismul sacular sau malformația arterio-venoasă

HEMORAGIE INTRACEREBRALĂ HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANĂ

Nemodificabili

Vîrsta

Rasa

Sexul Greutatea ponderală mică la naștere

Anamnestic familial de AVC

FACTORI DE RISCModificabili

Hipertensiune arterială

Tabagism

Diabet zaharat

Patologia carotidiană

Fibrilație atrială

Anemia falciformă

Dislipidemia

Stilul alimentar

Obezitatea

Inactivitatea fizică

Terapia hormonală postmenopauzală

VASCULARIZAREA CREIERULUI

PATOGENIA ICTUSULUI - CASCADA ISCHEMICĂ

AVC: DIAGNOSTIC

1. CT cerebralIctus hemoragic: hematom intracerebral

Ultrasonografia Doppler-Duplex a arterelor carotide

ANGIOGRAFIA

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL: TRATAMENT

Timpul este creier

Tratamentul AVC acut

• Monitorizarea funcţiilor vitale: TA, temperatura, frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiratorie, saturaţia O2,

Electroliţi, Glicemie etc.

• Tratament specific: tromboliza etc.

• Profilaxia secundară precoce

• Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor

• Recuperare precoce

• Prevenirea ulcerului de stres: Pantozol 40 mg p.o.

Tratament

Funcţia respiratorie• Oxigenarea adecvată a sângelui-ameliorarea

perfuziei în zona de penumbra• La pacienţii cu simptome neurologice accentuate:

2-4 l O2/min• Eventual intubare

Tratament cardiac• Frecvent: Aritmii cardiace şi semne de ischemie

cardiacă la ECG• Menţinerea unei funcţii adecvate de pompă

Hipertensiunea arterială

• Majoritatea pacienţilor în faza acută au valori ridicate ale TA (Leonardi-Bee et al. 2002)

• Vascularizarea zonei de penumbră e dependentă de presiunea arterială medie (Eames et al. 2002)

• Scăderea bruscă a TA trebuie neapărat evitată• În majoritatea cazurilor TA scade spontan în primele zile

după AVC (Britton et al. 1986, Broderick et al. 1993, Harper et al. 1994, Jansen et al.1987)

• HTA în anamneză: TA 180/100-105-nu se scade (Adams et al. 2003)

• HTA primar diagnosticată: 160-180/90-100-nu se scade • Acceptată: până 220/120 mmHg

Hiperglicemia

• La 60 % din pacienţii cu AVC fără istoric de diabet zaharat (DZ)• Tratamentul cu insulină sc e necesar la valori > 200 mg/dl (11

mmol/l)• Factor predicitiv negativ pentru prognosticul AVC-ului (Pulsinelli

et al. 1983, Toni et al. 1994, Capes et al. 2001)

• Poate mări zona de infarct

• Hipoglicemia- p.o glucoză- Tulburări de constienţă, tulburări de deglutiţie sau vomă: 10-20

% Glucoză iv

Tratament• Temperatura crescută- Creşte zona de infarct, asociată cu prognostic prost

(Hajat et al. 2000)

- Infecţii-des la pacienţii cu AVC- T>37,5o-antipiretice: Paracetamol etc. • Echilibrul hidro-electrolitic- Evitarea deshidratării- Controlul zilnic al electroliţilor- Eventuala substituire a acestora

AVC: TRATAMENT SPECIFIC

1. TROMBOLIZA i/v, rTPA (activator tisular de plasminogen) (< 4,5 ore)TROMBOLIZA i/a < 6 ore

2. Recanalizare mecanica (< 8 ore) (trombectomie)

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ: ETIOLOGIE

Anevrism gigant bifurcatie acm

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ

ÎNTREBĂRI???