AUTOTRANSFUZIAAUTOTRANSFUZIA ~prezentare de caz~

“Atunci când există responsabilitatea acţiunii prompte şi lucide, sângele rece

este cel care trebuie trimis la creier de o inimă caldă” (J.L. Foure)

Dr. Alina Tiron

Coord. dr.Puiu Popescu

SMURD Tg. Mures 2003

• Ora 13,05: MS, 14 ani, adus din Spitalul Sighişoara la UPU Tg. Mureş de echipajul SMURD-victima unui accident rutier in cursul diminetii, diag. prezumtiv- Contuzie forte hemitorace drept,volet costal

• Triaj: TA=100/60mmHg; AV=111bpm; FR=22/min; T=36,5; SO2=98%;• Acuze:-durere hemitorace drept, umăr drept -dispnee moderata -durere abdominale difuze şi lombosacrate -plăgi faciale multiple, comoţie cerebrală

Pe perioada transportului pacientul prezintă la un moment dat, brusc, alterarea stării generale, cu dispnee şi durere accentuate.

• Ex. obiectiv: dispnee moderată, sensibilitate la palpare în hemitorace drept, excursii costale evident diminuate ale hemitoracelui drept., m.v. diminuat bazal drept

• Rtg torace la Sighişoara: fracturi costale multiple (cV-VIII arc ant şi post !!!) hemitorace drept, fără hemotorax sau pneumotorax.

+

Conduită în UPU:• O2 pe mască• recotare analize, Astrup arterial, grup sangvin• monitorizare, ecg• imagistică : Rtg. craniu, torace, bazin CT craniu, torace, abdomen

Rezultate: *laborator: HT-34,5%; Hb-11,3; L-16600/mm3; Tr-317000/mm3; BT-0,32; GOT-398; GPT-285; GLU-120; uree-23,1; creat-57,1

*Astrup arterial: ph-7,351; pCO2-38,9; pO2-79; SO2-98,2; Hb-11,3; ?Ht-39%;

*CT craniu, abdomen-normal *Ct torace: hemotorax drept masiv, fracturi costale dr.- arc ant şi

post

Conduita terapeutică-continuare:

• Se instituie drenajul toracic sp. VI ic drept cu evacuarea (fără aspiraţie) în mai puţin de 15 min. a ~700ml sânge, fără deteriorare hemodinamică

• Astrup arterial ora 16,00: Hb-10,0g/dl; ?Ht-40%

Consult NCH: TCC. Comoţie cerebrală. Plăgi tăiate superficiale mulitiple. CGS 15 fără deficite neurologice, fără semne de leziune mielo-radiculare

Diag. în UPU: Politraumatism prin accident rutier. TCC. Comoţie cerebrală. Plăgi contuze faciale. Contuzie forte hemitorace drept. Fracturi costale multiple. Hemotorax masiv drept. Şoc hemoragic compensat clasa II Orfanidi. Contuzie abdominală, coloană lombară şi bazin.

Evoluţie: stabil hemodinamic, se suturează plăgile faciale, se solicită 1 unitate sânge izo grup, izoRh

Clasificarea şocului hemoragicCls Cant.

ml

Vol sg.

ml

FP TA FR Piele DU

ml/h

Stare de conştienţa

I <750 15 N N N N N

II 1000-1250 20-25 100 20-30 creşte timp reumplere capilară

25-30

N

III 1500-1800 30-35 120 30-40 idem 5-15 anxios., confuz

IV 2000-2500 40-45 140 <60 30-40 palide, reci 0 Confuz, somnolent

Terapia de urgenţă în şocul hemoragic• Instalarea bruscă a hemoragiei necesită reumplere volemică rapidă indiferent de soluţia folosită,

ideal cu sânge. Soluţii pentru umplere:• Soluţii cristaloide: SF , Ringer, nu glucoză (părăsesc rapid patul vascular) -1ml sg.

pierdut necesită 3ml cristaloid -risc de hipervolemie!• Soluţii coloide:-cresc pres. oncotică plasmatică -menţin volemia timp îndelungat -ex: HAES, Haemacel• Albumină umană –5%-capacitate oncotică egală cu plasma -25%-capacitate oncotică de 5x plasmă - 1g creşte volumul circulant cu 18 ml - tratată termic, nu există risc de infecţii virale -indicaţii elective: hipoalb., arsuri, deshidratari, sdr. nefrotic, insuf.hepatică,

hipoproteinemii

Derivaţi de sânge-transfuzia• De elecţie în hemoragii acute (tratament etiologic)• Decizia de transfuzie trebuie să ţină cont de : *parametrii: TA., AV, SO2, culoarea tegumentelor *lab: Hb, Ht (mai puţin) lactatul seric şi deficitul de baze sunt indicatori fideli ai cantităţii de sg. pierdut !? *sângerarea activă sau risc crescut de recidivă *substrat cardiac *efecte secundare *modul de instalare - teoretic organismul tolerează anemia

cronică până la valori de 4g/dl fără decompensare hemodinamică Regula veche 10/30 (transfuzie la Ht –30%, Hb-10%) nu işi dovedeşte eficienţa.

• Indicaţiile actuale ale transfuziilor: -absolută : în hemoragii cataclismice -liberală: pacienţi ischemici (nu tolerează Hb<10, HT-33%) -restrictivă: Hb-7g/dl la pacienţi tineri, normovolemici

Reacţii adverse ale transfuziilorReacţii adverse ale transfuziilor• Deloc de neglijat !!!! Reacţii mediate imun: * r. hemolitice acute (rare, cele mai grave-tablou de şoc asociat cu febră, dureri lombare; terapie: oprirea transfuziei,

diureză forţată) * r. hemolitice şi serologice întârziate * r.nonhemolitice febrile (cele mai frecvente) * r. anafilactice * boala grefă contra gazdă * leziune pulmonare acute legate de transfuzie * purpura posttransfuzională *alloimunizarea. Reacţii nonimunologice: -supraîncărcarea cu fluide -hipotermia -toxicitatea soluşiilor electrolitice (hCa, hK) -supraîncărcare cu Fe Complicaţii infecţioase

• virale: VHC, VHB, HIV, CMV] virusuri• bacteriene posibile în momentul donării, prelucrării sau de la donori cu bacteriemie; clinic : febră, frisoane---

şoc septic—CID

Preparate de sânge: sg. total:ideal pt hemoragii>25 % Vt -necesită teste de compatibilitate -se testeaza: serologie sifilitica, HIV, Ac anti HBc, Ag HBs, Ac anti HVC, AC antiHTLV, dozare GOT,

deleucocitare - sg vechi ! isi pierde calitatile-trombocitele si factorii de coagulare au timp de viata limitat, are K suplimentar ,pH

acid masă eritrocitară: Hb=50g/dl, Ht=70% 1 U ME creşte Ht cu 3% şi Hb cu 1,2 g/dl (Htdorit-Htpacient)xG(kg)=ml ME plasmă proaspătă congelată: -conţine factorii coagulării şi proteine plasmatice -în special în coagulopatii, pt contracararea urgentă a wafarinei crioprecipitat alte preparate speciale:-sg. fenotip -sg. CMV neg. -sg. Iradiat

*Alternative:substituienţi de eritrocite -soluţii de Hb (umană, bovină, rec. umană) - soluţii de perfluorocarbonaţi (transp de O2)

Transfuzia autologăMetode:

1.Hemodiluţia normovolemică acută=recoltare preoperatorie de sg şi înlocuire simultană cu soluţii coloide sau cristaloide

2. Recuperarea sg din procedurile chirurgicale sterile3.Colectarea postoperatorie de sg. prin drenaj

Materiale:Sisteme de filtrare: * simple -cu risc de a transmite produşi exogeni (antibiotice) şi endogeni (factori de coagulare actinvaţi,

grăsimi)

*compexe-folosesc un echipament”cell separation device” care centrifughează şi spală eritrocitele pentru reinfuzia lor la pacient, cu hematocrit îmbogăţit

Exemplu:autotransfuzia unui hemotorax traumatic-indicat în special în prespital în pierderi de sg mai mult de 500 ml.-materiale:trusă specifică sau pungi de umplere pentru sg tip pungi urinare tuburi pt transfuzie tip cu accelerator tip pompă de sg. filtre de sg. de 40 microni-pregătire:liv, cel mai bine cateter femural sau jugular drenaj toracic

Tehnica autotransfuziei: Pentru trusele speciale se efectuează instrucţiunile de folosire ale fabricantului În lipsă:-adaptaţi o pungă la ieşirea din valva Heimlich pt a colecta sg. -dacă volumul de sg. drenat depăşeşte 500ml, clampaţi şi schimbaţi punga; -dezinfectaţi pt a putea secţiona capătul pungii la 3 cm de baza sa; -conectaţi filtrul de sg la pungă; -adaptaţi tubulatura de transfuzie la filtru, aerisiţi sistemul şi începeţi transfuzia; -continuaţi cu pungi succesive

Complicaţii: *precoce:embolia gazoasă

*tardive: infecţioase (sg scurs dintr-un traumatism deschis) renale-precipitarea glomerulară a Hb libere hematologice –CID, hemoliză

De reţinut:*sg adunat din pleură este necoagulabil, nu necesită anticoagulant *unele pungi de urină au dispozitiv antiretur care trebuie dezafectat pt această utilizare *există truse speciale de culegerea sg pleural şi retransfuzia sa

De evitat : *montarea filtrului de sg în sens greşit-necesită mai mult de 20min pt a se umple şi nu se adaptează * stagnarea sg într-o pungă creşte riscul de hemoliză

Autotransfuzia la pacientul nostru în UPU:

-copil de 14 ani, 40 kg-~3l sg, a pierdut relativ rapid~800ml sg (~26%): hemoragie acută clasa II Orfanidi

-s-a practicat autotransfuzia a aprox. 600ml sg din pleură folosind un filtru simplu de sg şi pungi urinare conectate la valva Heimlich

-pacientul a fost internat la clinica de Chirurgie pediatrică -evoluţie:*în decurs de 3 zile Ht este în uşoară scădere *pe tubul pleural s-au evacuat aprox. 500ml sg (în 2 zile) motiv pt care primeşte 1 unit sg

izogrup izoRh *stabil hemodinamic, afebril *Rtg de control la 4 zile – disparitia hemotoraxului, plămân la perete *la 6 zile se scoate drenul pleural *după 10 zile se externează

CONCLUZII:

• În acest caz s-a optat pentru autotransfuzie în UPU ca metodă simplă , ieftină , eficace şi lipsită de riscuri pentru reumplerea volemică într-un şoc hemoragic clasa II Orfanidi.

• Pacientul a stat în UPU aprox. 4 ore, timp în care s-au realizat două gesturi terapeutice esenţiale care au determinat practic evoluţia sa foarte bună în continuare:

*drenajul toracic evacuator *autotransfuzia

VA MULŢUMESC

PENTRU ATENŢIE!