aspecte clinice şi evolutive în sepsisul neonatal

7/22/2019 Aspecte clinice i evolutive n sepsisul neonatal

1/138

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIECAROL DAVILA BUCURETI

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

LUCRARE DE DIPLOM

Aspecte clinice i evolutive nsepsisul neonatal

Absolvent:Burciu Eugen-Mihai

Coordonator tiinific:ef de lucrri dr. Tatiana CiomrtanClinica I Pediatrie I.O.M.C. Alfred Rusescuef de Clinic Prof. Dr. Adrian Georgescu


2/138

BUCURETI 2003

2


3/138

Cuprins

Pag.Motivaia alegerii temei 4A. Parte teoretic 5

Introducere: Terminologia i clasificarea sepsisului neonatal 8Cap. 1: Statusul imunologic al ftului i nou-nscutului 8

- Imunitatea celular 9- Imunitatea umoral 12

Cap. 2: Factorii care condiioneaz sepsisul neonatal 13- Factori de risc 13

- Factori de risc materni 13

- Factori ce in de nou-nscut 14- Factori determinani (etiologici) 15Cap. 3: Patogenie 20

- Modaliti de transmitere a infeciei 21- Diseminarea septicemic 22- Anomalii imunologice n sepsis 24

Cap. 4: Tabloul clinic 29- Sepsisul cu debut precoce 30- Sepsisul cu debut tardiv 31- Forme clinice localizate 33

Cap. 5: Investigaiile n sepsis 37

Cap. 6: Diagnosticul pozitiv i diferenial 44Cap. 7: Tratamentul sepsisului neonatal 47

- Tratamentul profilactic 48- Tratamentul curativ 48

- Msuri igieno-dietetice 48- Susinerea funciilor vitale 50- Tratamentul etiologic 51- Tratamentul formelor localizate 54- Tratamentul patogenic 56- Posibile opiuni terapeutice 56- Conduita n faa suspiciunii de sepsis 66

Cap. 8: Evoluie i prognostic 68Cap. 9: Complicaiile sepsisului neonatal 70

- Sindromul de coagulare intravascular diseminat 70- ocul septic 74- Disfuncia organic multipl 86- Complicaii iatrogene 90

3


4/138

B. Cercetare personal 941. Material i metode 95

- Obiectivul studiului 95- Populaia studiat 95- Criteriile de includere 95

- Variabilele studiate 96- Analiz statistic 100

2. Rezultate 101A. Caractere generale ale lotului studiat 101B. Antecedente. Factori de risc 107C. Agentul etiologic 108D. Aspecte clinice 111E. Investigaii 114F. Tratament 118G. Evoluie. Complicaii 123

3. Discuii 1304. Concluzii 134

Bibliografie 136

4


5/138

Motivaia alegerii temei

Osler spunea cndva: S cunoti Sifilisul nseamn s tii medicin. Parafraznd

aceast afirmaie, se poate spune c A cunoate Sepsisul nseamn s tii medicin.

Este o afirmaie ce poate prea exagerat i totui ea este foarte adevrat, deoarece

tratamentul sepsisului, n general, i al sepsisului neonatal, n special, rmne nc o

provocare pentru orice clinician. i acest lucru se ntmpl n condiiile n care s-au

nregistrat, n ultimii ani, progrese remarcabile n terapie, fundamentate pe o mai bunnelegere a patogeniei procesului septic.

Cteva date raportate n Statele Unite sunt relevante pentru nelegerea gravitii

acestei afeciuni: o cretere cu 137% a sepsisului cu Gram (-) ntre 1990 - 2000, cu o

inciden anual estimat la 400000 - 500000 cazuri n fiecare an. La nou-nscui,

incidena variaz ntre 1 i 8 cazuri noi de sepsis la 1000 de nou-nscui vii. ocul septic

apare n proporie de 5 - 30% la copii cu sepsis, iar letalitatea prin sepsis este de

aproximativ 25 - 30%. Este, deci, o afeciune redutabil, grevat la nou-nscut i departicularitile vrstei. Nu n ultimul rnd, aspectul financiar este demn de luat n seam,

cheltuielile pentru tratament fiind estimate la 5 - 10 miliarde $ anual.

n ceea ce privete ara noastr, nu se cunoate cu precizie prevalena acestei

afeciuni la nici o grup de vrst. Dei n ultimii ani s-au realizat mbuntiri

importante, mai ales n terapia intensiv, inclusiv neonatal, totui dificultile de ordin

financiar menin nc un decalaj fa de rile occidentale.

Am ales aceast tem deoarece m-a impresionat numrul nc mare de decese

determinate de o afeciune grav, dar al crui prognostic poate fi net mbuntit printr-un

diagnostic i tratament precoce. Dei ara noastr nu dispune de resursele existente n

occident, sper c, ntr-un viitor nu foarte ndeprtat, personalul medical avizat va putea

stabili diagnosticul n timp util i va pune la dispoziia pacienilor cel mai bun arsenal

terapeutic.

5


6/138

A. PARTE TEORETIC

6


7/138

INTRODUCERE

TERMINOLOGIA I CLASIFICAREA SEPSISULUINEONATAL

Sepsisul neonatal reprezint infecia sistemic a nou-nscutului. n funcie de

momentul debutului exist dou forme de sepsis neonatal: precoce(debut n primele 7

zile post-partum) i tardiv (debut n intervalul 8 - 28 zile de la natere). Incidena

sepsisului neonatal este de 1-8 la 1000 de nou-nscui vii.

9

Aceste valori sunt variabile nfuncie de greutatea la natere, fiind de 26 la 1000, pentru prematurii cu greutate foarte

mic la natere (< 1000g) i de 8-9 la 1000 pentru nou-nscui avnd ntre 1000-2000g la

natere.5, 31 Meningita se asociaz n aproximativ 1/3 dintre cazuri, avnd o inciden de

0,2-0,4 la 1000 de nou-nscui.5 n ceea ce privete ocul septic, acesta apare ntr-un

procent de 5-30% dintre nou-nscuii cu sepsis.37

Terminologia sepsisului a suferit modificri radicale n ultimii 10 ani datorit

ncercrilor continue fcute pentru nelegerea complexitii acestui proces. Aceasta a fost

adaptat i modificat att pentru aduli ct i pentru nou-nscui i copii dup

prevederile conferinei ACCP / SCCM1 (American College of Chest Physicians / Society

of Critical Care Medecine) desfurat n 1992. Cu aceast ocazie s-au definit urmtorii

termeni:

Bacteriemie =prezena bacteriilor viabile n torentul circulator confirmat prin

hemocultur. Terminologia se adapteaz n funcie de etiologie: viremie, respectiv

fungemie.

Infecie = proces caracterizat de rspuns inflamator al gazdei fa deptrunderea microorganismelor la nivelul esuturilor sterile ale gazdei.

Sindromul de rspuns inflamator sistemic (prescurtatSIRS) = rspuns

inflamator sistemic fa de o serie de agresiuni severe caracterizat prin cel puin dou

condiii din cele de mai jos:

7


8/138

temperatura > 38C sau < 36C

alura ventricular > 90/minut

frecvena respiratorie > 20/minut i PaCO2 < 32 mmHg

numrul leucocitelor > 12000/mm3

sau < 4000/mm3

sau formenesegmentate >10% din totalul leucocitelor

Pentru nou-nscui mai utile sunt urmtoarele criterii19:

temperatura > 38C sau < 36C

alura ventricular > +2DS (deviaii standard) fa de limita superioar a

normalului

frecvena respiratorie > +2DS peste limita superioar a normalului

numrul leucocitelor > 12000/mm3

sau < 4000/mm3

sau forme

nesegmentate > 10% din totalul leucocitelor

Sepsis = asociere dintre SIRS, focar infecios vizibil clinic i, eventual,

hemoculturi pozitive. Reprezint, de fapt, rspunsul inflamator sistemic la o infecie.

(vezi fig 1).

Fig. 1. Relaia dintre infecie i SIRS

Sepsis sever (cunoscut i casindrom septic) = sepsis asociat cu disfuncie

organic, hipoperfuzie sau hipotensiune (pentru aduli, valori ale presiunii arteriale

8


9/138

sistolice 40 mm Hg). Hipoperfuzia i alte anomalii de

perfuzie tisular se manifest prin (cel puin una dintre) alterarea senzoriului, oligurie,

acidoz lactic, hipoxemie. Sindromul disfunciei organice multiple(prescurtat

MODS) nsoete sepsisul sever dar i ocul septic i const n existena unor alterri alefunciilor organelor i sistemelor astfel nct homeostazia acestora nu poate fi meninut

dect prin intervenie terapeutic.

oc septic= sepsis sever asociat cu hipotensiune, care rspunde (oc responsiv)

sau nu (oc septic refractar) la administrarea intravenoas de fluide sau ali ageni

farmacologici. Mai precis, se consider c ocul septic refractar este ocul septic

persistent pentru mai mult de o or, care nu rspunde la flude i.v. i necesit suport

vasopresor.

CAPITOLUL 1

STATUS-UL IMUNOLOGIC AL FTULUI I NOU-

NSCUTULUI

Nou-nscutul (la termen sau prematur) are o predispoziie pentru infecii datorit

unui deficit imun relativ, att pe linie umoral ct i celular, n comparaie cu copilul

mare sau adultul. Cele mai importante trsturi imunologice ale nou-nscutului sunt

prezentate n tabelul 1.

Riscul pentru infecie este i mai ridicat n cazul celor ce au avut o natere ce a

decurs n condiii dificile (aplicaie de forceps, vid extractor) sau dac, naintea naterii,

mamei i-au fost administrate diverse tratamente (imunosupresoare, anticonvulsivante) sauaceasta a suferit de diverse afeciuni imunodeprimante20. Rspunsul inflamator sczut

contribue la susceptibilitatea la infecii i poate explica absena semnelor clinice de

localizare spre deosebire de infecia copilului mare.

Lupta impotriva infeciei implic colaborarea dintre cele dou comportamente ale

sistemul imunitar: nespecific (nnscut) i specific (adaptativ, dobndit), fiecare

9


10/138

alctuite din factori celulari i factori umorali, imunitatea umoral deosebindu-se de cea

celular prin existena memoriei imune.

Tabel 1. Principalele caracteristici ale sistemului imunitar al nou-nscutului

SISTEMUL FAGOCITAR Chemotaxie,opsonizare,fagocitoz reduse

deformabilitate PMN redus

aderen redus

C3 si C5 la 50-75% din nivelul adultului

calea altern nu se poate activa

IMUNITATE CELULAR Imunodeficien parial limfocitului T

numr crescut de celule CD4 naive

colaborare redus cu Lf. B

producie deficitar a citokinelor

activitate citotoxic a Lf. Tc i NK redus

IMUNITATE UMORAL Deficien a imunoglobulinelor

transfer placentar inegal al subclaselor IgG

IgAs sczut sau absent n secreii

deficiena IgM, D, E, care nu traverseaz placenta

LEGEND: PMN= Polimorfonucleare; C3, C5= Componentele 3 i 5 ale Complementului; CD=Cluster Designation; Lf.= Limfocit; Tc= Limfocit T citotoxic; NK= Natural killer; Ig=

Imunoglobuline;

IMUNITATEA CELULAR

Sistemul fagocitar

La ft, celulele fagocitare,granulocitele i monocitele, eseniale n lupta npotriva,

infeciilor bacteriene i fungice, au fost evideniate la ft, nc din luna a 2-a respectiv,

din luna a 4-a de via intrauterin. Funcia acestor celule crete proporional cu vrsta

gestaional dar este nc sczut la termen. Monocitul circulant, precursorul

macrofagului tisular, e capabil de fagocitoz in utero i are o aciune antimicrobian

aproape normal la nou-nscutul la termen.20

10


11/138

n preajma naterii, macrofagele alveolare pulmonare migreaz n poziia lor

normal normal i ajut la eliminarea de lichid amniotic i microorganisme din alveole.

Macrofagele tisulare, inclusiv cele din splin, au o capacitate fagocitar diminuat.

La natere, ultrastructura neutrofilelor este normal, dar deformabilitatea

membranei i aderena acestora sunt sczute14, afectnd chemotaxia i fagocitoza.

Fagocitoza i distrucia microorganismelor, asigurat de neutrofile i monocite este

normal la 12h dup natere. Scderea acestor funcii e ntlnit la prematur i la nou-

nscutul supus unor diverse agresiuni.

Chemotaxia sczut a neutrofilelori monociteloreste determinat de o anomalie

intrinsec a locomoiei celulare i a aderenei de suprafa. n ultimul caz, explicaia

const n lipsa expresiei glicoproteinelor de adeziune i scderea fibronectinei. Ali

factori implicai n scderea chemotaxiei ar fi deficiena fraciunilor C3 i C5 ale

complementului, a Ca2+, zincului i AMPc.14 Totodat, la nou-nscut exist o capacitate

sczut de a genera ageni chemotactici (substane care atrag fagocitele la locul invaziei

microbiene), fapt ce duce la anergie cutanat. Funcia chemotactic a monocitelorajunge

la valorile noramale ale adultului la civa ani dup natere.

Opsonizarea, necesar n vederea fagocitozei microorganismelor, se realizeaz cu

ajutorul unor factorii serici, fie termostabili (IgG i IgM), fie termolabili (complementul).

Leucocitele la nou-nscut exprim receptori pentru ambele grupe de opsonine (Fc ireceptori pentru C3) dar receptorii C3 sunt exprimai destul de lent la suprafaa celular

dup stimulare.

Activitatea opsonic a serului variaz n funcie de vrsta gestaional. La

prematur, aceasta este sczut fa de toate microorganismele iar la nou-nscutul la

termen, mai ales pentru bacteriile Gram (-). IgM opsonizeaz bacteriile Gram(-) mult mai

eficient dect o fac IgG.

Spre deosebire de IgG, IgM i complementul nu traverseaz placenta. Totui,

pentru o activitate optim a serului e nevoie de prezena complementului. Sinteza acestuia

ncepe din sptamna a 5-a de gestaie, iar, la termen, nivelul componentelor C 3 i C5

atinge aproximativ 50%9 din cel al adultului. n plus, la natere, activarea pe calea altern

(prin endotoxine i complexe polizaharidice) nu se poate produce.20

11


12/138

Fagocitoza propriu-zis se realizeaz cu ajutorul produilor oxigenului (superoxid,

radicali hidroxil, hidrogen peroxid) care prin interaciune cu lactoferina i enzimele

lizozomale de genul mieloperoxidazei determin apariia unui compus bactericid,

hipocloritul. Existena unei producii sczute a radicalilor hidroxil duce la o fagocitoz

mai puin eficient.

Limfocitele T

Timusul ncepe s se formeze n jurul celei de-a asea sptmni de gestaie din

epiteliul celei de-a treia i a patra pungi branhiale. n sptmna 8, dezvoltarea devine

foarte rapid, pentru ca, n sptmna 12, s se diferenieze cortexul i medulara. Timusul

devine activ nc din timpul dezvoltrii fetale i se menine astfel i postnatal atingnd

activitatea maxim spre vrsta de 10 ani iar, dup aceast vrst, ncepe s involueze.

Timusul este considerat mediatorul toleranei selfului n timpul vieii in utero i perinatal

i are un rol esenial n dezvoltarea i maturarea organelor limfoide periferice. Citokinele

produse de epiteliul timic intervin n diferenierea i maturarea celulelor T.

n sptmna 14 sunt prezente deja subseturile de timocite:

triplu negative: CD3 (-); CD4 (-); CD8 (-);

dublu pozitive: CD4 (+) i CD8 (+);

simplu pozitive: CD4 (+) sau CD8 (+);

Tot n sptmna 14, celulele T CD4(+) i CD8(+), sunt prezente n organele

limfoide periferice precum ficatul i splina. Numrul celulelor T n circulaia fetal

ncepe s creasc gradat din semestrul al doilea al sarcinii i ajunge la un nivel aproape de

normal n saptmna 30-32.

La natere, nou-nscutul prezint o limfocitoz relativ, cu un raport crescut CD 4

(+) / CD8 (+). Mai precis, 70% sunt limfocite T4 helper (Lf. Th), iar 30% sunt T8

supresoare/citoxice (Lf. Ts/c). Tot dup natere, survin modificri n subseturile

limfocitare T din compartimentul periferic. Dac la adult, Lf. T din sngele periferic sunt

celule cu memorie, ce exprim CD45-RO i CD29 n cantiti mari, la nou-nscut,

compartimentul celulelor T e alctuit din Lf. T4 naive, pe suprafaa crora exist

receptorii CD45-RA i, n cantiti mai sczute, CD29. Semnificaia acestor diferene ntre

12


13/138

markerii membranari const n abilitatea subpopulaiilor de celule T de a rspunde la

diverse antigene i de a produce citokine.

Limfocitele T stimuleaz mult mai slab sinteza de Ig a limfocitelor B. n timp ce

secreia de IL2 a Lf. T neonatale pare a fi adecvat, producia altor citokine (IFN IL4, IL5,

IL3), ca rspuns la variai stimuli, este deficitar (comparativ cu a adultului). n plus,

diveri factori ca infeciile virale, hiperbilirubinemia i medicamentele luate de mam n

ultimul trimestru de sarcin pot scdea funcia celulelor T la nou-nscut.

Activitatea citotoxic, incluznd Lf. Tc, i NK este sczut considerabil. De

asemenea, limfocitele Ts au o activitate crescut, care ar avea legtur cu fenotipul CD4

(+), al Lf. T nave ale nou-nscutului. Rezultatul net este o imunodeficien parial a

celulelor T care poate determina o susceptibilitate crescut la infecii.20

IMUNITATEA UMORAL

Limfocitele B sunt prezente n mduva osoas fetal, snge, ficat i splin nc din

sptmna a 12-a de gestaie. Sinteza de IgM i IgG ncepe n jurul sptmnii 20, iar cea

de IgA abia n sptmna 30 de gestaie. Oricum, deoarece ftul st ntr-un mediu aseptic,

doar mici cantiti de Ig (n special IgM) sunt produse in utero. Nivelul crescut la natere

al IgM indic, de obicei, o infecie congenital.

Aproape toat cantitatea de IgG este preluat de la mam. Dup sptmna 22 de

gestaie transferul placentar de IgG crete, atingnd la natere (la termen) niveluri cel

puin egale cu ale mamei. Din pcate, nu toate subclasele de IgG sunt transportate la fel:

IgG1 > IgG3 > IgG4 > IgG2. Pentru prematuri, nivelurile IgG sunt sczute corespunztor

vrstei gestaional.20

Dup natere, catabolismul IgG preluate de la mam (cu T1/225 zile) duce la o

hipogamaglobulinemie fiziologic ntre vrsta de 2 i 6 luni, care ncepe s se rezolve

dup ce sinteza proprie de IgG depete catabolismul anticorpilor materni. Prematuruleste profund hipogamaglobulinemic n primele 6 luni de via.

Ctre vrsta de 1 an, nivelul IgG este de aproximativ 70% din media adultului iar

nivelurile IgA, M, D, E, imunoglobuline care nu traverseaz placenta, cresc pn la 30%

din nivelul adultului. Valorile de la adult sunt atinse dup cum urmeaz: IgM la 1 an;

13


14/138

IgG la 8 ani i IgA la 11 ani. IgAs este sczut sau absent n secreiile salivare i

gastrointestinale ale nou-nscutului pna la vrsta de 1 lun (pentru un nou-nscut la

termen).20

Nou-nscutul are un rspuns umoral deficient fa de multe antigene, inclusiv cele

din vaccinuri. Rspunsul la antigene polizaharidice ca cele ale Haemophylus i

Pneumococ este nensemnat pn la aproximativ 2 ani. Cnd apare, rspunsul fa de

aceste bacterii este caracteristic i const ntr-o producie prelungit de IgM i sczut de

IgG.

Totui protecia, cel puin pentru un nou-nscut la termen, este asigurat datorit

imunitii pasive (preluate de la mam). Prematurii de grad mare sunt practic neprotejai

pn la vrsta de 2-4 luni, deoarece micile cantiti de anticorpi dispar. Cu toate acestea,

exist un rspuns i pentru aceti copii, inclusiv la vaccinuri (DTP, Polio).Pe lng transferul de IgG de la mam, imunitatea nou-nscutului mai este

asigurat i de factorii imuni din laptele matern (IgAs, leucocite, proteine ale

complementului, lizozim, lactoferin), att mpotriva bacteriilor (de exemplu,

Pneumococ, Haemophylus, Meningococ) ct i contra viruilor rubeolos sau varicelos.20

CAPITOLUL 2

FACTORI CE CONDIIONEAZ SEPSISUL NEONATAL

A.Factori de risc

Au fost identificai factori de risc pentru sepsis-ul neonatal att la mam ct i la

ft.

1. Factori de risc materni

a) Ruptura prematur de membrane (RPM)

Ruptura membranelor este considerat prematur dac survine nainte de

debutul travaliului. n timpul sarcinii, membranele amniotice i mucoasa cervical

reprezint bariere mecanice fa de agenii infecioi. Odat cu ruptura membranelor

riscul de producere a unei infecii este mare i crete cu ct perioada de laten

(perioada de timp scurs ntre ruptura membranelor i declanarea travaliului) este mai

14


15/138

lung. O perioad de laten mai mare de 12h este considerat a fi un factor de risc

important pentru sepsisul neonatal.9

b) Corioamniotita

Principala complicaie a RPM, n condiiile nedeclanrii travaliului, o

reprezint corioamniotita (infecia amniotic) cu consecine grave att pentru mam

ct i pentru ft.

Semnul major al corioamniotitei este ascensiuneafebril (temperatura de peste

38C), n absena altor cauze de febr. Alte semne cu o valoare mai sczut dar care

trebuie luate n consideraie ar fi: tahicardia matern i/sau fetal, lichid amniotic

tulbure, fetid, sensibilitatea uterin la palpare, leucocitoza matern. Atunci cnd

RPM se asociaz cu corioamniotita, incidena sepsisului neonatal crete de 4 ori.20

c) Colonizarea asimptomatic a tractului genital cu Streptococ hemoliticn timpul sarcinii, tractul genital i gastrointestinal al mamei este colonizat n

special de streptococ beta hemolitic de grup B (GBS). GBS este responsabil de

aproximativ 50000 de infecii pe an la gravide dar numai 1,8 dintre nou-nscui vii

sunt infectai9. Un procent de 30% dintre gravide au infecie asimptomatic cu GBS.5

Chimioprofilaxia infeciilor la gravidele cu culturi pozitive pentru GBS a dus

la scderea transmiterii GBS nou-nscutului n timpul naterii.9

d) Ali factori de risc materni

infeciile n timpul sarcinii, mai ales cele de tract urinar

febra (fr o cauz precizat) n timpul travaliului

declanarea prematur a travaliului i naterii

2. Factori ce in de nou-nscut

a) prematuritatea (nou-nscut cu vrst gestaional (VG)


16/138

neonatal. Comparativ cu nou-nscuii, prematurii au risc pentru sepsis neonatal de 3 la 10

ori mai mare.5

Acest fapt poate fi explicat prin aceea c un nou-nscut prematur necesit de

multe ori proceduri invazive (cateterizare ombilical, ventilaie mecanic) n vederea

susinerii funciilor vitale, mai ales, mai ales la prematurii cu VG < 32 de sptmni, care

au o inciden nalt a bolii membranelor hialine.

b) greutate mic la natere (


17/138

unei colonizri crescute.20 GBS a ajuns n ultimii ani principala cauz de sepsis neonatal

i meningit (n SUA).31 Procentul colonizrii asimptomatice cu GBS a fost estimat la

30%.5

O alt modalitate de transmitere dect cea vertical a GBS este cea nosocomial

(prin intermediul personalului medical) existnd date care spun c, n prima zi de la

natere, colonizarea cu GBS este de 27,5% n timp ce la externare aceasta ajunge la

65,4%.31

Tabel 2. Etiologia sepsisului neonatal (dup Forfar i Arneil14)

Sepsis precoce Sepsis tardiv E. Coli

GBS

Staphylococus Aureus

Streptococus Pneumoniae

Haemophylus Influenzae

Neisseria Gonorheae

Proteus

Ureaplasma

Listeria monocytogenes

Mycoplasma hominis

Clostridium perfringens

Staphylococus Aureus

Streptococus epidermidis

Pseudomonas aeruginosa

Serratia

Streptococi hemolitici

Citrobacter

Enterobacter

Salmonella

Enterococi

Proteus

Clostridium perfringens

Exist 2 forme de sepsis neonatal determinate de GBS: cu debut precoce i debut

tardiv.

Forma cu debut precoce este asociat cu colonizare matern, prematuritate i

ruptur prematur de membrane i are multe manifestri clinice similare sindromuluide

detres respiratorie al nou-nscutului. Acesta din urm are debut n primele 6h de la

natere spre deosebire de sepsisul precoce cu GBS, la care debutul manifestrilor

pulmonare este mai tardiv. Evoluia poate fi rapid fatal dac nu exist un tratament

adecvat, instituit precoce.

Forma cu debut tardiv survine dup prima sptmn de via i are un debut

insidios. Transmiterea GBS este nosocomial i implic invariabil meningele.

17


18/138

Serotipurile Ia, II i III sunt cel mai frecvent implicate n infeciile cu GBS, iar

serotipul III este asociat cu meningit.9

b) Sepsisul neonatal determinat de E. Coli

E. Coli este cel mai des ntlnit bacil G(-) n sepsisul cu debut precoce. Acesta

determin sepsis i meningit n perioada neonatal i, mpreun cu GBS, acoper 75%

din spectrul etiologic al meningitelor neonatale bacteriene.7 Rata infeciilor cu E. Coli

este de aproximativ 1 caz la 2000-3000 de nscui vii.31

n ciuda progreselor nregistrate n domeniul terapiei antimicrobiene, rata

mortalitii n infeciile cu E. Coli (menigita produs de E. Coli) rmne ridicat, iar 50%

dintre supravieuitori au sechele neurologice importante (hidrocefalie, surditate, orbire,

retard mental i de cretere).31

Transmiterea vertical este dovedit de culturile pozitive concomitente ale nou-

nscutului i mamei.

S-a dovedit experimental c antigenul capsular K1 este un factor de patogenitate

care determin n mod obinuit meningit neonatal n 80% din cazuri cu evoluie

nefavorabil.20

c) Sepsisul determinat de Listeria Monocytogenes

Listeria monocitogenes(frecvent ntlnit n Spania

20

) afecteaz att ftul ct inou-nscutul. n mod obinuit, listerioza survine dup 4 luni de sarcin i este asociat

cu natere prematur i suferin acut a nou-nscutului, care moare n primele ore sau

zile de la natere. Termenul de granulomatosis infantisepticum a fost utilizat pentru a

descrie granuloame i microabcese diseminate n ficatul, splina, plmni i creierul

nou-nscutului afectat. Listeria reprezint 5-15% din spectrul etiologic al meningitelor

neonatale.31

Exist 2 forme distincte de listerioz:

Forma cu debut precoce, caracterizat de prematuritate i o mortalitate

neonatal ridicat

Forma cu debut tardiv (meningit) n care nou-nscutul se nate la termen

iar letalitatea este mai sczut. n producerea meningitei e implicat serotipul

IV B.

18


19/138

Similitudinea dintre patogenia i tabloul clinic produs de GBS i Listeria este

remarcabil. Exist similitudini inclusiv din punct de vedere microbiologic (ambii

germeni G(+) i beta hemolitici. Aspectele comune ale formelor de sepsis cauzate de

cei 2 germeni include sunt redate n tabelul 3.

Tabel 3. Aspecte comune ale sepsisului determinat de GBS i Listeria

Monocitogenes (dup Santos i Hill31)

Sensibilitate la Ampicilin

Serotipuri multiple

Afectare matern caracterizat de:

- Infecie vaginal

- Status de purttor- Infecie faringian

- Avort spontan

Afectarea nou-nscutului caracterizat de

- Forme cu debut precoce i mortalitate

- Forme cu debut tardiv i mortalitate

Transmitere vertical dar i orizontal

d) Sepsisul produs de stafilococi

Stafilococii reprezint ntre 30-50% din spectrul etiologic al sepsisului cu debut

tardiv.20 Stafilococul auriu cu sue meticilino rezistente alturi de stafilococii coagulazo-

negativi constitue flora Gram (+) cea mai des ntlnit.

Din grupa stafilococilor coagulazo-negativi cel mai reprezentativ este

Staphylococus epidermidis. Aparatura sofisticat de reanimare neonatal pentru

susinerea respiraiei, nutriiei; tehnicile invazive (catetere ombilicale, arteriale, venoase,

cateterizarea vezicii urinare) constitue condiii favorizante pentru infectarea nou-

nscutului cu aceast specie de stafilococi.Infeciile localizate (pneumonie, osteomielit, infecii cutanate) sunt mult mai

des ntlnite dect infecia sistemic, care reprezint 1% din totalul infeciilor

neonatale determinate de stafilococ.31

19


20/138

Cei mai muli nou-nscui sunt colonizai de ctre stafilococ pn n ziua a 5-a

de via dar, n ciuda ratei nalte de colonizare, procentul infeciilor n aceast perioad

este destul de redus (0,3%)31. n schimb, el devine unul dintre agenii etiologici cei mai

importani n determinarea sepsisului neonatal tardiv, transmiterea realizndu-se

predominant orizontal (personal medical).

Cu ani n urm, speciile de stafilococ coagulazo-pozitive erau cele implicate n

etiologia sepsisului neonatal tardiv. Recent, s-a constatat o inciden mult crescut a

stafilococului coagulazo-negativ, ndeosebi la prematurii de grad nalt.14,26

e) Septicemia cu virus herpetic

Herpesul neonatal este produs n majoritatea cazurilor de ctre virusul Herpes

Simplex (HSV) de tip 2, transmiterea fcndu-se n momentul trecerii pin filierapelvigenital a unei mame infectate. Transmiterea transplacentar a HSV de tip 1, dei

posibil, este foarte rar.

Clinic, manifestrile apar n primele 2-3 sptmni de via i constau din

leziuni cutanate (vezicule recurente) i mucoase (keratoconjunctivite) nsoite de

afectarea nervoas (encefalit herpetic). Encefalita herpetic se poate produce i n

absena leziunilor cutanate (1/3 dintre nou-nscuii infectai)7.

Forma diseminat a infeciei herpetice debuteaz mult mai devreme (nc din

prima sptmn de via) i asociaz pneumonie, encefalit, hepatit mergnd pn la

oc, CID, MODS i exitus, letalitatea depind 50%. 7 Examinarea LCR evideniaz

creterea proteinorahiei i pleiocitoz, iar izolarea virusului herpetic este dificil.

Mamele infectate n timpul sarcinii au cel mai mare risc de a transmite

copilului infecia intrapartum. De aceea, se recomand ca orice parturient cu leziuni

genitale suspecte de herpes genital s nasc prin operaie cezarian, chiar dac se

prezint cu membrane amniotice rupte.7

f) Sepsisul neonatal cu alte etiologii

Ali ageni Gram (-) precum Klebsiella sau Gram (+) streptococi din grupul D

(Enterococcus faecalis sau Enterococcus faecium) sau Streptococus bovis i mitis sunt

alte bacterii care determin sepsis la nou-nscut. Haemophylus Influenzae a fost

identificat ca agent etiologic n sepsisul prematurilor.

20


21/138

Rolul anaerobilor (n specialBacteroides fragilis) ca ageni etiologici ai sepsisului

neonatal rmne neclar dei au fost raporate cazuri cu culturi pozitive pentru Bacteroides

i care s-au soldat cu exitus.20 Germenii anaerobi necesit medii de cultur speciale, ceea

ce poate ngreuna cultivarea lor i pozitivarea rezultatelor. n cazul unor culturi negative,

dar cu semne care indic sepsisul (descoperite la autopsie), etiologia ar putea fi atribuit

anaerobilor.

Candida ncepe s devin un agent etiologic important pentru sepsisul cu debut

tardiv, reprezentnd cam 3-4% (mai ales la prematurii cu greutate mic la natere) din

spectrul etiologic.20

CAPITOLUL 3

PATOGENIE

Sepsisul neonatal este denumirea acceptat pentru infecia sistemic care

debuteaz n primele 30 zile de via. Agentul etiologic se gsete (neobligatoriu) n

circulaie i poate fi pus n eviden, situaie care se deosebete de bacteriemia tranzitorie

a nou-nscutului care nu se insoete de semne de boal.

Sepsisul reprezint rspunsul inflamator sistemic al organismului la o infecie, iar

manifestrile clinice sunt o consecin a aciunii citokinelor proinflamatorii eliberate ncantitate excesiv mai degrab dect consecina aciunii directe a germenilor sau

produselor lor asupra esuturilor (vezi fig 2).

Patogenia sepsisului neonatal este extrem de complex fiind determinat de

particularitile agentului etiologic i, mai ales, de lipsa unui rspuns suficient de eficace

din partea sistemului imunitar al nou-nscutului(nc insuficient de puternic). Acesta din

urm nu stopeaz de la bun nceput infecia dei reuete s dezvolte un proces inflamator

generalizat

Modaliti de transmitere a infeciei

n timpul sarcinii i pn la ruperea membranelor amniotice, mediul intrauterin

care nconjur ftul este steril. n timpul naterii i imediat postnatal, nou-nscutul vine n

contact cu o multitudine de microorganisme. Imediat dup natere are loc colonizarea

tractului gastrointestinal i respirator al nou-nscutului. Acest fenomen este prezent la toi

21


22/138

nou-nscuii dar numai unii dintre ei dezvolt stri de boal. Colonizarea postnatal are

loc n urmtorul ritm: 20-25% n prima zi, 60-65% n ziua 3-5. Colonizarea se produce la

nivelul pielii, nazofaringelui i rectului.7

Fig. 2. Rspunsul organismului n sepsis (dup Chiotan6)

Trebuie fcut distinia dintre nou-nscutul contaminat (colonizat) i cea de nou-

nscut infectat: nou-nscutul contaminat se caracterizeaz prin culturi bacteriologice

pozitive dar cu absena semnelor clinice de boal (culturi prelevate din axul digestiv,

cultur nazal, faringian, coprocultura, culturi tegumentare), n timp ce nou-nscutul

infectat prezint manifestri clinice de boal, culturi pozitive i prezena unui sindrom

biologic inflamator.

Transmiterea vertical a infeciei (de la mam la nou-nscut) caracterizeaz

sepsisul neonatal cu debut precoce (n primele 7 zile de via), iar cea orizontal pe cel cu

debut tardiv (dup ziua a 7-a post-partum). Transmiterea prin minile personalului

medical i odat cu manevrele agresive de resuscitare neonatal reprezint cele mai

importante modaliti de transmitere orizontal.

Nu orice agent etiologic poate determina o infecie cu evoluie septicemic.

Pentru germenii cu o foarte bun capacitate antigenic, n msur s determine formarea

22


23/138

de anticorpi protectori, evoluia va fi autolimitat, chiar n prezena unor etape de

bacteriemie sau chiar metastazare secundar (cazul Salmonella Typhy i

Paratyphy).Aceeai observaie este valabil i n cazul germenilor lipsii de capacitate

invaziv (cazul Clostridiilor). n condiiile deficienei imune a nou-nscutului, aceti

ageni pot determina sepsis, dei n mod obinuit nu fac acest lucru. Aceast deficien

imuologic (vezi tabelul 1) const n existena unor cantiti insuficiente de IgM, IgAs i

a unor subclase de IgG. Nou-nscutul are doar 50% din nivelul complementului de la

adult i e incapabil s activeze calea altern a complementului. Aceasta precum i

deficiena Ig conduc la o slab chemotaxie, opsonizare i fagocitoz. Totodat exist o

colaborare inadecvat ntre limfocitele T, B i macrofag. Dei exist un numr adecvat de

limfocite B, producia de anticorpi e sczut.

Diseminarea septicemic

La apariia diseminrii septicemice a infeciei contribue succesiv: poarta de

intrare, focarul septic primar, ptrunderea agenilor patogeni n snge i apariia

focarelor septice secundare.

Poarta de intrare are valoare de factor patogen primar. Identificarea ei, chiar

retroactiv, capt o valoare diagnostic semnificativ deoarece, n funcie de localizarea

i de condiiile n care s-a produs infecia, permite orientarea ctre anumii germeni sau nsuiri patogenice particulare ale acestora.

Focarul septic primar reprezint focarul n care germenii se nmulesc i din care

n circulaie se revars periodic. Focarul septic primar reprezint un factor impotant n

constituirea unei septicemii prin sediul su i prin raportul obligatoriu al acestuia cu

sistemul circulator. Cu ct bogia vascular a esutului din jurul unui focar septic e mai

mare cu att pericolul generalizrii sanguine a infeciei crete. Localizrile cele mai

frecvente ale focarului septic primar sunt la nivelul venelor i al endocardului. El poate fi

legat cu sistemul circulator prin ci venoase, arteriale sau limfatice.

Simpla depire de ctre germeni a barierelor de aprare ale nou-nscutului poate

s nu aib nici o semnificaie dac acetia nu reuesc s supravieuiasc i s se multiplice

suficient pentru a declana etapa urmtoare.

23


24/138

Agentul patogen se poate inmuli la nivelul porii de intrare sau poate fi vehiculat

la distan, pe cale sanguin sau limfatic. Atunci cnd germenii se dezvolt la nivelul

porii de intrare, focarul septic este identic cu poarta de intrare. Uneori, calea infeciei

este marcat prin existaa unei limfangite sau adenite septice.

Ajuni ntr-un organ sau esut unde se nmulesc, germenii pot da natere unui

focar cu potenial septicemic i, cnd un astfel de focar este n legtur cu circulaia

general, se pot produce eliberri microbiene din acesta n snge, care se traduc clinic

prin frisoane, stare general alterat, febr i, eventual, apariia altor localizri septice.

Ptrunderea germenilor n circulaie de la nivelul focarului primar este posibil

pe mai multe ci:

prin invadarea pereilor micilor vene prinse n focarul inflamator, trombozate la

acel nivel sub aciunea direct a germenilor (procese tromboflebitice satelite

focarului septic). Toxinele microbiene i produsele de dezintegrare tisular ating

peretele venelor apropiate i altereaz endoteliul venos. Leziunea endotelial

favorizeaz formarea unui tromb i localizarea germenilor. n tromb, germenii

se nmulesc, produc enzime proteolitice care l fragmenteaz iar fragmentele

sunt revrsate n snge devenind emboli septici. Embolizarea la distan se

produce de obicei n reeaua de distribuie pulmonar.

calea arterial este cea de-a doua cale de trecere a germenilor din focarul septicn snge i se realizeaz prin constituirea focarului septic primar la nivelul

endocardului valvular. Localizarea germenilor nu se poate produce pe un

endocard sntos ci numai n cazul unor leziuni preexistente, congenitale.

Localizarea la acest nivel determin endocardite.

calea limfatic permite mai rar revrsarea germenilor n snge deoarece pe

traiectul ei se interpun obstacole ganglionare care rein germenii.

alt modalitate (descris n cazul stafilococilor) ar fi prin intermediul unor

macrofage circulante epuizate. Aceste celule nglobeaz germenii n vederea

fagocitrii lor, dar nu mai pot duce la bun sfrit liza lor din cauza epuizrii

zestrei de lizozomi sau a resurselor energetice necesare. Mobilizate n circulaie,

vor muri, elibernd germenii viabili n alte locuri n afara focarului primar.

24


25/138

Spre deosebire de bacteriemia simpl, diseminarea este un proces continuu i/sau

repetitiv. Aceasta se produce att din focarul primar (care i continu evoluia) ct i din

focarele secundare, pe msura formrii lor.

Formarea focarelor secundare (metastatice) marcheaz completarea tabloului

clinic dar i morfo-funcional al sepsisului. Repartizarea focarelor septice secundare este

condiionat, n oarecare msur, de sediul tromboflebitei iniiale. Astfel, localizarea n

teritoriul venelor cave va da natere la embolii pulmonare, n timp ce localizarea n pe

teritoriul venei porte va determina embolii hepatice.

Teritoriul cel mai afectat de ctre metastazele septice este plmnul din cauza

reelei de capilare alveolare, un adevrat filtru n calea acestora. Alte localizri ale

focarelor secundare sunt pielea, creierul i meningele, ficatul, rinichiul, articulaiile.6

Cu ct focarele secundare sunt mai multe i mai dispersate n organism tabloulclinic este mai pregnant. Dimensiunea consecinelor metabolice i a disfunciilor

sistemelor i organelor afectate constitue calea spre eventuale decompensri i evoluii

nefericite, spre oc i moarte.

Anomaliile imunologice din sepsis

Nu att infecia n sine ct mai ales un rspuns inflamator anormal determin

evoluia septicemic a unei infecii. Agentul etiologic iniiaz procesul dar sepsisul aparedatorit generalizrii rspunsului inflamator.

Sepsisul poate fi definit ca un sindrom inflamator sistemic (aa numitul SIRS)

consecutiv unei infecii. La apariia sindromului inflamator sistemic contribue

colaborarea anormal intercelular ceea ce duce la alterarea balanei dintre factorii

proinflamatori (responsabili de clearence-ul agentului patogen) i cei antiinflamatori

(care reduc fenomenele autoimune induse de factorii proinflamatori).

SIRS se declaneaz printr-o serie de mecanisme ce se activeaz n cascad i la

care particip, ca etap esenial, Sistemul macrofagic (vechea denumire pentru sistemul

reticuloendotelial) cu eliberarea unor mediatori (TNF i IL1) responsabili pentru multe

din efectele observate. Acesta nu apare doar n urma unei infecii ci i datorit altor

agresiuni (traumatisme, pancreatita acut, arsuri, etc). Endotoxina bacteriilor Gram (-)

25


26/138

sau acidul lipoteichoic al celor Gram (+) iniiaz rspunsul inflamator al organismului n

sepsis.

Fig. 3. Colaborarea intercelular n sepsis

CD=Cluster Designation; Th=Limfocite T helper

Fiziopatologic, sepsisul afecteaz practic toate organele, celulele i cile

metabolice. Efectele metabolice ale aciunii directe asupra mitocondriei rezult ntr-un

consum inadecvat de O2. Deteriorarea progresiv a metabolismului intermediar va

conduce la disfuncie organic multipl (MODS). Permeabilitatea capilar difuz

crescut este o manifestare sine qua non n sepsis. Transvazarea capilar a albuminei

duce la creterea presiunii coloid-osmotice interstiiale i la apariia edemului. Pierderea

ncrcturii electrice negative a celulei endoteliale se coreleaz cu edemul interstiial, cu

edemul celular miocardic i cu alterarea structurii celulare. Alterarea barierei

26


27/138

hematoencefalice e implicat n apariia encefalopatiei din sepsis. Aceast permeabilitate

crescut se datoreaz neutrofilelor activate PAF i TNF.

Fig. 4. Succesiunea evenimentelor n sepsis (dup Chiotan6)

Endotoxina este cel mai potent stimul pentru eliberarea de ctre macrofagele

activate a TNF. Aceasta blocheaz fosforilarea oxidativ i sinteza de ATP. Lipidul A,

constituient al endotoxinei, este responsabil pentru cele mai multe din aciunile biologice.

mpreun cu o protein hepatic -Lipopolysaccharide-binding-protein-(LBP)- formeaz

un complex care se leag de receptorii CD14 exprimai de macrofagele (Mf) activate.

Pentru a contrabalansa aciunea proinflamatorie a LBP, n granulaiile azurofile

ale neutrofilelor exist o protein similar ca structur cu LBP i anume Bacterial

permeability-increasing protein (BPI) care limiteaz producia de citokine. BPI ajut lameninerea sub control a procesului inflamator prin blocarea endotoxinei i inhibarea,

competitiv, a aciunii LBP.37

Pe lng rolul inductor n procesul inflamator, endotoxina se pare c induce

expresia unor gene implicate n apoptoz.37

27


28/138

Diverse citokine circulante (mediatori peptidici) i lipide bioactive (mediatori

lipidici), eliberate sub aciunea endotoxinelor, mediaz direct citotoxicitatea, controlul

rspunsului inflamator i regleaz expresia genelor-cheie (vezi fig 5).

Fig. 5. Reglarea rspunsului inflamator n sepsis (dup Piper i Sibald 28)

Mediatorii peptidici din sepsis

Creterea nivelului TNF este asociat cu apariia semnelor clinice ale sepsisului

(febr, tahicardie) i a nivelelor crescute de ACTH i Adrenalin. Producia de TNF i

aspectele clinice determinate de acesta n cadrul sepsisului sunt influenate genetic.37

n afar de TNF, IL1 a fost intens studiat pentru ntelegerea patogeniei

sepsisului. Aceasta mediaz aa-numitul autocanibalism septic datorit unui rol de

factor inductor al proteolizei. IL1 (alturi de IL6) induce sinteza hepatic a proteinelor

de faz acut. Datorit propietilor de pirogen endogen, IL1 altereaz interveniacentrului hipotalamic al termoreglrii n homeostazia termic. Nivelul sczut de nivelul

sczut de IL1 i scderea produciei de ctre monocite s-a dovedit a fi de un prognostic

prost n sepsis.37

Mediatorii lipidici

28


29/138

Pe lng mediatorii peptidici (IL1, TNF), n sepsis intervin i mediatori lipidici

(derivai din fosfolipidele membranare). Fosfolipaza A (PLA) este o enzim cheie n

producia acestor mediatori. n urma hidrolizei fosfolipidelor membranare rezult acidul

arahidonic care poate urma 2 ci de metabolizare: calea ciclooxigenazei i cea a

lipooxigenazei rezultnd mediatorii eicosanoizi (prostaglandinele, tromboxanii respectiv

leucotrienele) (vezi fig. 6)

Fig. 6. Mediatorii lipidici derivai din fosfolipide membranare

Tromboxanii rezultai n urma activrii plachetare dein un rol semnificativ

proinflamator, datorat stimulrii chemotaxiei i aderenei leucocitelor, iar leucotrina B4

(LTB4) produs de Mf, reprezint un mediator chemotactic pentru neutrofile. Atunci cnd

acestea se activeaz, este stimulat producia i eliberarea suplimentar (din neutrofile) a

LTB4 eveniment care amplific raspunsul inflamator iniial.Tot sub aciunea PLA2 se obine ifacorul de agregare plachetar(PAF). Apariia

lui precoce reprezint un mecanism primordial pentru cascada inflamatorie.

Ali mediatori din sepsis

29


30/138

Radicalii de oxigen i oxidul nitric (NO) se pare c ar determina multe din

aciunile nocive mpotriva propriului organism. Sintetaza oxidului nitric produce NO care

reacioneaz cu anionul superoxid genernd peroxinitritul (ONOO), implicat ntr-o

varietate de reacii oxidative. Peroxinitritul interfer aciunea protein-kinazelorn reacia

de fosforilare proteic.

NO-sintetaza are 2 izoforme: o form constitutiv (reglat de Ca+2 i

Calmodulin) i o form citokin-indus. Ultima este rspunztoare de producia excesiv

de NO n faza hiperdinamic a ocului septic, caracterizat de vasoplegie i rezisten

vascular sistemic sczut.37

Patogenia ocului septic este prezentat n capitolul Complicaii.

CAPITOLUL 4

TABLOUL CLINIC

Mecanismul fiziopatologic al sepsisului, indiferent de etiologie explic tabloul

clinic destul de unitar al acestuia la nou-nscut, cu unele nuane, dac ne referim la sepsiscu debut precoce sau cu debut tardiv, care se disting prin germeni cauzali diferii i

modaliti diferite de dobndire a infeciei.

Semnele iniiale de boal sunt subtile i greu de interpretat de ctre persoane

fr experien n neonatologie. Pentru nou-nscutul cu risc de sepsis, gradul de

suspiciune al medicului trebuie s fie maxim dac starea general e alterat, nu arat

bine, nu se hrnete, e letargic.

Tabel 4. Cele mai frecvente semne i simptome n sepsisul neonatal (dup

Forfar i Arneil14)

Simptome Semne

Letargie Febr sau hipotermie

30


31/138

Refuz al alimentaiei TRC crescut

Copilul nu arat bine Hepatomegalie

Apnee Splenomegalie

Detres respiratorie Bombare a fontanelei

Paloare Reflexe anormale

Transpiraii profuze Intoleran la glucoz

Cianoz Acidoz persistent

Meteorism abdominal Dureri articulare i osoase

Vrsturi

Icter

Purpur, peteii

Sngerri la locul punciilor

Iritabilitate

Convulsii

Sepsisul neonatal cu debut precoce

De cele mai multe ori este consecina infeciei cu Streptococ hemolitic care

produce mamei endometrit, amniotit sau infecie urinar, iar nou-nscutului o boal cu

bacteriemie i cu incubaie extrem de scurt.

Debutul se caracterizeaz prin manifestri clinice care apar n primele 3 zile de

via i pot fi cu uurin atribuite unor cauze neinfecioase (detresa respiratorie a

prematurului) sau traumatismului obstretical.

Detresa respiratorie precoce se asociaz cu crize de apnee, oc septic, meningit

precoce, dificulti de termoreglare (hipo/hipertermie), tulburri ale strii de contien

(somnolen, iritabilitate), refuzul alimentaiei, vrsturi, meteorism abdominal.

Meningita poate fi concomitent cu sepsis-ul (n 1/3 cazuri)26 dar, de obicei, nu exist

semne clinice ce pot fi atribuite suferinei SNC. Convulsiile nu apar constant i pot fi

interpretate ca fcnd parte din alte sfere etiologice.

Sepsisul neonatal cu debut tardiv

Infecia este ntotdeauna nocozomial i apare dup un interval liber n care nou-

nscutul nu a nregistrat nici un fel de anomalii.

31


32/138

Sepsisul tardiv cu stafilococi coagulazo-negativi apare mai frecvent la prematurii

plurispitalizai. Simptomatologia este subtil i necaracteristic i const din crize de

apnee, bradicardie, instabilitate termic, meteorism abdominal, ipt slab, hipotonie

muscular.

n stadiul urmtor, de oc septic, se adaug tulburri de perfuzie tisular cu

cianoz i rcirea extremitilor, timp de recolorare capilar ntrziat, puls rapid i slab,

hipotensiune arterial. Intervenia terapeutic poate fi ineficient i atunci se deruleaz

rapid tabloul ocului refractar i sindromul disfunciei organice multiple. Dei, n

acest stadiu, tabloul clinic este foarte sugestiv pentru diagnostic, mortalitatea este foarte

mare. Astfel nou-nscutul prezint semne de suferin cerebral acut (com, convulsii),

icter, oligurie, hepatomegalie, detres respiratorie de tip adult, tulburri de hemostaz

prin trombocitopenie sau activarea coagulrii intravasculare diseminate.Semnele clasice de meningit (com, convulsii, opistotonus, hipertermie) sunt

semne clinice tardive i ele se adaug sindromului de disfuncie organic multipl.7

Creterea frecvenei respiratorii (FR) -tahipneea- peste valorile normale (FR = 50-

60 de respiraii pe minut) este prima modalitate de adaptare atunci cnd debitul ventilator

(DV) este inadecvat pentru asigurarea unei oxigenri i/sau ventilaii corespunztoare.

Cealalt posibilitate adaptativ, i anume creterea volumului curent (VC), este valabil

doar dac plmnul este normal. n sepsisul neonatal, tahipneea se produce i ca un efortde compensare a acidozei metabolice asociate acestuia, prin realizarea alcalozei

respiratorii.

Detresa respiratorie apre la > 90% dintre nou-nscuii cu sepsis i se

caracterizeaz printr-un efort respirator crescut.29 Gravitatea se apreciaz n funcie de

mai muli parametrii: tiraj, geamt expirator, utilizare a musculaturii accesorii i bti de

aripioare nazale. Tirajul apare frecvent la nou-nscuii i sugarii cu detres respiratorie i

poate fi supracostal, subcostal sau inercostal Amploarea sa este n strns legtur cu

efortul respirator. Geamtul expirator apare n mod caracteristic la aceast grup de

vrst. Este produs de expirul cu glota nchis prin care nou-nscutul ncearc s creasc

presiunea din cile respiratorii pentru meninerea spaiului aerian alveolar. Gradul de

utilizare a musculaturii inspiratorii accesorii (muchii sternocleidomastoidian i pielos al

gtului este de asemenea proporional cu importana detresei. Contracia lor determin

32


33/138

micarea de piston a capului, ceea ce i scade, ntr-o oarecare msur, din eficien.

Detresa respiratorie poate fi diminuat sau absent atunci cnd copilul ncepe s

oboseasc i nu mai poate susine efortul respirator sau depresia centrilor respiratori

(com, edem cerebral) mpiedic realizarea unui efort respirator adecvat. n aceste situaii

se impune evaluarea eficienei respiraiei att clinic, prin auscultaie (pentru aprecierea

murmurului vezicular), ct i paraclinic,prin pulsoximetrie.

Auscultaia toracic poate da informaii foarte utile despre cantitatea de aer care

ptrunde n plmni. Un torace silenios este un semn extrem de ngrijortor. De

asemenea, observarea expansiunilor toracice sau abdominale reprezint o modalitate util

penru aprecierea ventilaiei.

Tahicardia (alur ventricular > 140) trebuie apreciat n context clinic deoarece

poate fi determinat de febr, anxietate, agitaie, plns, hipoxemie (la copilul mai mare),anemie, oc. Spre deosebire de sugar i copilul mare, la care hipoxemia induce tahicardie,

la nou-nscut aceasta induce direct bradicardie (alur ventricular < 85).8

Pulsul slab perceput la arterele centrale (palpat la arterele femural, axilar,

carotid) este un semn de oc avansat, iar absena acestuia nseamn absena circulaiei i

este abordat ca stop cardiac.

Timpul de reumplere capilar se apreciaz corect doar la un pacient normotermic,

aflat la o temperatur anbiental de comfort. Se face presiune timp de 5 la nivelulpatului unghial sau a pulpei degetului, iar dup ncetarea presiunii recolorarea trebuie s

apar n 2. Dac depete aceast valoare semnificaia este de hipoperfuzie periferic.

Msurarea tensiunii arteriale nu este pe primul plan la copil deoarece scderea

tensiunii arteriale este o modificare tardiv, ce denot decompensarea ocului. Valorile

minime normale ale tensiunii arteriale sistolice la nou-nscut sunt de 60 mm Hg.8

FORME CLINICE LOCALIZATE

33


34/138

n afara infeciei bacteriene sistemice, descris pn acum, infecia neonatal se

poate prezenta sub form localizat, situaie n care examenul clinic poate decela o

simptomatologie sugestiv.

Meningita bacterianMeningita bacterian la nou-nscut este asociat n majoritatea cazurilor cu

sepsisul neonatal. 30-35% dintre nou-nscuii cu sepsis au localizare meningeal a

infeciei (meningit purulent)7. Incidena meningitei bacteriene izolate este de circa 0,2-

0,4/1000 de nscui vii31.

Bacteriile care determin meningita neonatal sunt aceleai cu cele regsite la

sepsisul neonatal: Streptococul beta-hemolitic de grup B, (serotipul III) i E. coli fiind

prezente n 75% cazuri.7

Urmtorul agent etiologic, ca frecven, este Listeriamonocitogenes.7

Majoritatea cazurilor de meningit neonatal iau natere prin bacteriemie.

Rspndirea prin contiguitate de la un focar de infecie este rar.

Dei exist peste100 de tipuri K de E.coli, tipul K1 este responsabil de peste 70%

din cazurile de meningit cu E.coli.7 Majoritatea tulpinilor patogene de E.coli conin att

antigen capsularK1 ct i adezine S, acestea favoriznd aderena germenilor de celulele

epiteliale din plexurile coroide i ventriculii cerebrali, ca i de endoteliul vascular.

Polizaharidele capsulare permi evitarea mecanismelelor de clearance bacterian ale gazdei.

Lipopolizaharidele aflate pe suprafaa extern a membranei E.coli (endoxina)

iniiaz o intens reacie inflamatorie cu eliberare de mediatori chimici (TNF

interleukine, factori de activare plachetar, leucotriene). Acestea altereaz permeabilitatea

vascular i rezult edem cerebral vasogenic. Se adaug edemul cerebral citotoxic

favorizat de activarea leucocitelor polimorfonucleare. Hipoperfuzia cerebral (ischemia)

determinat de edemul cerebral i de hipotensiunea sistemic duce la leziuni neuronale

focale ce pot fi ireversibile.

Modificrile anatomo-patologice cerebrale sunt similare, indiferent de agentul

bacterian i constau n exudat purulent pe meninge i suprafeele ependimare ale

ventriculilor.

34


35/138

Rspunsul inflamator al meningelui la nou nscut este similar celui de la adult,

dar, n evoluie, hidrocefalia este mult mai frecvent (aproximativ 50% dintre cazurile

necropsiate). Ventriculita este prezent n 75% dintre cazuri.7 Se adaug grade variate de

leziuni ale vaselor intracraniene, constnd n flebit, tromboflebit, arterit.

Din punct de vedere clinic, semnele i simptomele infeciei SNC nu pot fi distinse

de cele ale infeciei generalizate. Cel mai frecvent, nou-nscutul prezint somnolen,

refuzul alimentaiei, convulsii, bombarea fontanelei i tulburri de termoreglare. La

acestea se asociaz adesea detres respiratorie, vrsturi, diaree, distensie abdominal,

precum i semne de oc septic (colaps, hipotensiune sistemic, oligoanurie).

Puncia lombar este indispensabil pentru diagnostic. Interpretarea valorilor

parametrilor LCR la nou nscut poate fi dificil deoarece valorile normale ale

constituienilor LCR la nou nscuii cu greutate sub 1500g sunt mai mari dect cele alenou nscutului la termen. Pleiocitoza, numrul crescut de polimorfonucleare din LCR,

hiperproteinorahia i hipoglicorahia sunt caracteristice n meningita bacterian

neonatal. Frotiul din LCR trebuie examinat cu atenie. Sunt obligatorii, alturi de

celelalte investigaii diagnostice (culturile din LCR, hemoculturile, uroculturile.

Leatalitatea prin meningit neonatal este considerabil, fiind de 15-50%.26

Aceasta variaz n funcie de agentul etiologic i de locul unde se face raportarea.

Complicaiile acute includ hidrocefalia comunicant i necomunicant, abcesul cerebral(prezent n 70% dintre meningitele cu Citrobacter7) i ventriculita. Sechelele imediate i

la distan sunt frecvente: 30-50% din supravieuitori au probleme neurologice diverse,

pe termen lung aparnd dificulti de percepie i de invare.26 Recurena meningitei

bacteriene neonatale se nregistraz la aproape 10% cazuri.7

Otita medie supurat

Otita medie supurat a nou-nscutului este cel mai frecvent produs de streptococi

beta - hemolitici de grup A, stafilococi i germeni coliformi. Orice otit supurat la nou

nscut va fi evaluat ca o infecie sever i trebuie tratat n spital cu antibiotice

administrate i.v., altfel existnd un risc crescut de transformare n otomastoidit.

Enterita neonatal

35


36/138

Enteritele grave neonatale au ca ageni etiologici E.coli enteropatogen i

enterotoxigen dar frecvent fi datorate rotavirusurilor.Shigella este un alt agent etiologic

clasic al diareilor neonatale, ca i Salmonella, Campilobacteri Yersinia.

Nou-nscuii prezint diaree apoas i sindrom grav de deshidratare (> 10%). n

orice secie n care au aprut cazuri de enterit se va urmri probabilitatea transmiterii

orizontale a infeciei, prin minile personalului. Diferenierea rapid ntre germenii

enterotoxigeni i enteroinvazivi se va face prin coprocitogram.7 Izolarea copiilor bolnavi

este obligatorie i se impun msuri epidemiologice drastice, sepsisul avnd punct de

plecare infecia enteral constituind o eventualitate sever i frecvent n condiiile

maternitilor din ara noastr.

Infecia urinar neonatalInfecia urinar neonatal se ntlnete n sepsisul cu debut tardiv n < 3% dintre

cazuri i este mai frecvent la pacienii de sex masculin nscui din mame cu bacteriurie.

90% dintre cazuri se datoresc infeciei cu E.coli cu antigen K1.7 Asocierea cu icterul este

semnalat relativ frecvent. Urocultura pozitiv este examenul cheie pentru diagnostic.

Osteomielita i artrita supurat

Sunt afeciuni relativ greu de diagnosticat la nou nscut. Agentul etiologic clasic

al osteomielitei este Stafilococcus aureus, dar sunt posibile infecii i cu GBS, Neisseria

gonorrheae, Klebsiella, Proteus i E.coli. Infectarea se produce, de obicei, pe cale

hematogen. Artrita septic apare prin contaminare de la osteomielita de vecintate, pe

cale hematogen sau secundar unor factori traumatici locali. Germenii sunt identici cu cei

din osteomielit.7

Osteomielita afecteaz oricare segment osos, dar cel mai des ntlnite sedii sunt

reprezentate de femur, humerus, tibie, radius i maxilar. Atrag atenia imobilitatea

segmentului, eventual roeaa i tumefacia. Aceast afeciune rmne, de obicei,localizat la nivel metafizar, dar cea proximal femural i humeral (unde cartilajul de

cretere este intraarticular) se complic frecvent cu artrita septic.

n orice infecie septic osteoarticular, primul semn este imobilitatea segmentului

respectiv, cu aspect pseudoparalitic. Artrita septic humeral este sugerat de poziia

36


37/138

braului, care imit paralizia de plex brahial. Sunt posibile afectri articulare multiple

concomitente.

Primul examen radiologic nu sugereaz diagnosticul, eventual obiectiveaz o

deprtare a periostului de os i tumefacia prilor moi. Puncia articular este foarte util

i obligatorie pentru izolarea germenului, ns examenul ecografic sau CT al articulaiei

identific mai bine leziunile osoase precoce.

Infeciile cutanate ale nou-nscutului

Infeciile cutanate ale nou nscutului se produc prin localizarea germenilor la

acest nivel, unde realizeaz pustule; vezicule, celulit sau abcese. Germenii cei mai

comuni sunt stafilococul auriu, streptococul coagulazo-negativ dar i cei enterici Gram(-).

Pustulele, care apar uneori dup un interval liber (dup externarea din

maternitate), se datoreaz infeciei stafilococice. Stafilococul auriu secretor de toxine

realizeaz leziuni buloase i suprafee ntinse dezepitelizate, sugernd arsurile de gradul

II. Leziunile cutanate se datoresc toxinei i nu este surprinztor ca hemoculturile s

rmn negative.

Celulita este n mod notoriu de etiologie stafilococic i evoluia ei, prin progresie

n pat de ulei, este patognomonic.

Omfalita denumete suprainfecia bontului i a cicatricii ombilicale, din care seelimin o secreie purulent. Tegumentele din jur pot fi edemaiate i eritematoase.

Culturile sunt pozitive de obicei pentru germeni Gram(+) sau Gram(-), inclusiv germeni

din grupul Clostridium. Dac evoluia infeciei nu a fost stopat, ne putem atepta la

complicaii severe, cum ar fi celulita peretelui abdominal, peritonita, flebita venei

ombilicale, tromboza venelor hepatice, abcesul hepatic (care survine mai ales dup

cateterizarea septic a venei ombilicale pentru exsanguinotransfuzie sau tratament

intrafunicular).

Conjunctivita i celulita orbitar

Conjunctivita (oftalmia neonatal) i celulita orbitar sunt afeciuni relativ rar

ntlnite datorit profilaxiei practicate curent. n mod ideal, orice gravid ar trebui

37


38/138

investigat prin culturi endocervicale nainte de natere, tratamentul parturientelor

infectate fiind cea mai bun metod profilactic pentru infecia nou nscutului.

Oftalmia gonococic devine aparent n primele 5 zile de via, este bilateral i

poate conduce la cheratit i orbire. Cea mai des ntlnit etiologie este reprezentat de

Chlamidia, dar cel mai temut este Pseudomonas aeruginosa, datorit endoftalmiei

necrozante pe care o determin. Conjunctivita cu Chlamidia atrage atenia la 2-3

sptmni postpartum, prin edemul important al pleoapelor i secreia purulent

abundent. Culturile i examenul frotiului din secreia conjunctival, colorate Giemsa sau

cu albastru de metilen, sunt obligatorii.

CAPITOLUL 5

INVESTIGAIILE N SEPSIS

Pentru toi nou-nscuii cu sepsis se realizeaz uzual o serie de investigaii ce

poart denumirea de baterie septic (septic workup)8. Sub aceast titulatur sunt reunite:

hemogram complet (inclusiv formul leucocitar)

culturi (hemoculturi, uroculturi, culturi LCR, coproculturi etc.)

reactani de faz acut (protein C reactiv, fibrinogen)

examen sumar de urin

gaze arteriale (prin micrometoda Astrup)

teste biochimice serice (uree creatinin, transaminaze, ionogram, electroforez

a proteinelor, lactat)

electrocardiogram (EKG)

radiografie toracic

1. Investigaii pentru determinarea agentului etiologic (examenul

bacteriologic)

38


39/138


40/138

Este esenial pentru confirmarea diagnosticului de sepsis. Hemograma normal

la nou-nscut este prezentat n tabelul 5.

Tabel 5. Valorile normale ale hemogramei la nou-nscut (modificat dup Anca I.2)

Parametru Valoare

Hematii (106/mm3) 5,2 - 5,6

Hemoglobin (g/dl) 17 - 20

Hematocrit (%) 44 - 64

Reticulocite () 20 - 60

Leucocite (103/ mm3) 14 - 20

PMN nesegmentate (%) 9

PMN segmentate (%) 55 - 60Raport I/T < 0,2

Limfocite (%) 30

Monocite (%) 5 - 6

Trombocite (103/ mm3) 100 - 300

VEM (fL) 100 - 120

CHEM (g/dl) 34 - 35

HEM (pg/dl) 34 - 40

Un numr de leucocite mai mic de 5000/mm3 (leucopenie) cu un numr total de

neutrofile mai mic de 1000/mm3 (neutropenie) i devierea la stnga a formulei leucocitare

cu apariia de elemente imature (imature/total>0,2) sunt considerate sugestive, i pot fi

interpretate ca semn de infecie la nou-nscut.7

Trombocitopenia (nr. de trombocite < 100000/mm3) apare n contextul

sindromului de coagulare intravascular diseminat (CID) i se asociaz cu modificri ale

coagulrii (PDF i timp Quick crescute).

4. Probarea sindromului inflamator sistemic

Modificrile VSH la 1h (normal 1 - 5 mm/h16), ale proteinei C reactive (normal

0,1 - 1,5 mg/dl16) i ale fibrinogenului (normal 200 - 500 mg/dl16) n sensul creterii

acestora sunt markerii care probeaz existena sindromului inflamator.

40


41/138

5. Monitorizarea respiratorie

Disfuncia respiratorie este cel mai bine reflectat prin utilizarea raportului

paO2/FiO2 (presiunea arterial a oxigenului/fracia inspiratorie a oxigenului) i permite

urmrirea tratamentului indiferent de metoda terapeutic folosit pentru combaterea

hipoxemiei. Un raport mai mic de 280 pune problema instituirii ventilaiei mecanice.

Determinarea PaO2 se face pe baza gazelor sanguine (preferabil obinute prin analiza

sngelui arterial).

Disfuncia respiratorie este un determinant important al hipoxiei tisulare (alturi

de disfuncia cardiovascular). Aprecierea hipoxiei tisulare se face prin msurarea

lactacidemiei sau, mai simplu, printr-o metod neinvaziv i anumepulsoximetria.

Pulsoximetria este o metod neinvaziv, bazat pe principiul spectrofotometriei

de transmisie, de evaluare a saturaiei n O2 a hemoglobinei (Hb). Datorit utilitii sale n

diagnostic a fost supranumit a 5-a metod de examinare clinic. De obicei, determinarea

se face la nivelul policelui. Gradul saturaiei n O 2 (SpO2) este exprimat ca raportul dintre

Hb oxigenat i cea total (Hb oxigenat + redus), valorile normale fiind ntre 96 i

100%. n general exist o corelaie satisfctoare ntre SpO2 i oximetria arterial

determinat direct (SaO2), determinarea fiind cu pn la 3% mai mic dect aceasta. 29

Concordana se menine pn la valori de 70%, dac tensiunea arterial sistolic este mai

mare de 30 mm Hg (funcionalitatea aparatului este dependent de decelarea undeipulsatile) i pn la valori ale Hb totale de 2-3 g/dl (n absena hipoxemiei). Factorii care

afecteaz acurateea determinrii sunt prezentai n tabelul 6.

Tabel 6. Cauze ce compromit rezultatele pulsoximetriei (modificat dup

Predescu29)

Diminuare/absen a undei pulsatile

Hipoxemie sever (PaO2 < 60 mmHg)

Anemie sever (Hb < 3 g/dl)

Pigmentri excesive (bilirubin)

Gazele sanguine (O2, CO2) din sngele arterial reprezint o modalitate invaziv

de apreciere a funciei respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. Determinarea

direct a acestor gaze se impune n funcie de evoluie i de manevrele terapeutice

41


42/138

efectuate. Oxigenarea sngelui arterial este evaluat cu ajutorul presiunii pariale a O2

(PaO2) i a saturaiei O2 (SaO2). Fa de valorile normale (PaO2 = 65 - 76 mm Hg; SaO2 >

96%16), la nou-nscuii cu insuficien respiratorie apar scderi dramatice ale oxigenrii

sngelui arterial: PaO2 < 60 mm Hg i SaO2 < 55%. Eficiena eliminrii CO2 i gsete

expresie n valoarea presiunii pariale a CO2 din sngele arterial (care n condiii normale

este de 36 - 38 mm Hg16).

Radiografia toracic nu furnizeaz elemente specifice, afectarea pulmonar din

sepsis fiind asemnatoare cu cea din alte boli. Se poate evidenia imaginea unei

condensri pneumonice, atelectazii lobare sau semnele edemului interstiial/alveolar

(plmn vtuit). Este util pentru evidenierea evoluiei imaginii radiologice a

patologiei pulmonare, a eventualelor complicaii (revrsate pleurale, barotraum) i a

poziionrii corecte a sondei de intubaie sau a cateterelor.Monitorizarea parametrilor mecanici ai funciei ventilatorii se impune la nou-

nscuii ventilai mecanic. Exist parametrii presionali (presiune inspiratorie maximal,

medie i la sfritul inspirului sau cea de la sfritul expirului) i volumetrici (volumul

curent tidal volum- i minut-volumul expirator). Monitorizarea valorii presiunii de la

sfritul expirului este util i obligatorie n cazul metodelor terapeutice bazate pe

folosirea presiunii pozitive la sfritul expirului.

Concentraia de O2 n aerul inspirat (FiO2

) este necesar a fi urmrit pentru aevita folosirea unor concentraii prea mari de O2 cu efecte ulterioare nocive.

5. Monitorizarea hemodinamic

Presupune procedee invazive si non-invazive de evaluare si monitorizare.

Deoarece nu exist o variabil care s ia in calcul multiplele aspecte ale disfunciei

cardiovasculare, s-a apelat la o variabil compus: presiunea ajustat aluriiventriculare

(pressure adjusted heart rate-PAR). PAR se calculeaz (vezi formula) ca raport ntre

alura ventricular (HR) i presiunea arterial medie (mean arterial pressure-MAP)multiplicat cupresiunea venoas central (central venous pressure-CVP)23.

PAR = HR (CVP / MAP)

PAR presupune existena unei linii venoase centrale i poate evalua modul prin

care hipotensiunea rspunde la tratamentul cu fluide i ageni vasoactivi.23

42


43/138


44/138

transtoracic funciei ventriculare i a

debitului cardiac

tehnic la majoritatea

pacienilorEcocardiografie

transesofagian

Studiul mrimii i

funciei ventriculare i a

debitului cardiac

Portabil;

excelent calitate

a imaginii

Semiinvaziv; creeaz

probleme n bolile

esofagiene i bolile

respiratorii neasistate

ventilatorAngiografie cu

radionuclizi

Studiul volumelor i

funciei ventriculare

Acurateea

cuantificrii

funciei VS i VD

Necesit produse speciale

radiofarmaceutice;

portabilitate limitat;

6. Monitorizarea homeostaziei hidroelectrolitice i acidobazice

Disfuncia renal se consider a fi o component central n MODS i e

caracterizat cel mai bine prin nivelul creatininei serice deoarece aceasta este sensibilchiar i in cazul unor modificri subclinice ale funciei renale. Ionograma seric i

urinar precum i buletinul Astrupp (pH-ul sanguin, gazele sanguine, excesul de baze)

furnizeaz informaii despre echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic.

Acidoza metabolic nsoete frecvent sepsisul i este explicat de hipoxemia

sever, hipovolemia sever, oboseala musculaturii respiratorii i ocul septic. n acest

context, apare frecvent i lactacidemia ca expresie a hipoxiei tisulare.

7. Evidenierea disfunciei hepaticeCriteriul cel mai des utilizat este nivelul bilirubinei.23 Alturi de acesta, se pot

folosi transaminazele, LDH-ul i fosfataza alcalin. Hipoalbuminemia, evideniat de

electroforeza a proteinelor serice, precum i timpul de protrombin sunt alte criterii

menionate.

CAPITOLUL 6

DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL

Diagnosticul pozitiv al sepsisului se face prin coroborarea datelor

epidemiologice, clinice i de laborator. Rezultatele terapeutice sunt n funcie de

44


45/138

precocitatea instituirii unui tratament corect, nainte de apariia unor accidente grave sau

de constituirea unor metastaze septice. Diagnosticul se susine pe criterii clinice i de

laborator (modificrile hemogramei, markerii ce probeaz sindromul inflamator sistemic

i, neobligatoriu, hemoculturile pozitive).

Suspiciunea pentru sepsis trebuie ridicat n momentul n care apar manifestri ca

cele de mai jos:

dificultate sau dezinteres n alimentare

febr/hipotermie

respiraie neobinuit sau dificil

modificri ale coloraiei tegumentelor

nou-nscutul e mult prea linitit sau din contr plnge excesiv de mult

plnsul este cvasiconstant

modificri ale tonusului muscular (crescut sau sczut)

tahicardie/bradicardie

bombarea fontanelei.

Aceste semne i simptome nu nseamn neaprat c nou-nscutul are sepsis, dar

ele impun efectuarea unor investigaii pentru evaluarea lui.

n ce privete investigaiile de laborator exist o serie de teste foarte utile pentrudiagnosticul rapid al sepsisului neonatal. Acestea sunt14:

a) Leucocite totale (< 5000/mm3)

b) Neutrofile imature/totale >0,2

c) VSH la 1h 15mm

d) Proteina C reactiv > 2 mg/dl

e) Hemocultur pozitiv (sau alt cultur central -urocultura, cultura LCR)

Dac 2 dintre teste sunt pozitive senzitivitatea este de 83% iar valoarea predictiv

de 88% iar dac 3 sunt pozitive senzitivitatea e de 94% i valoarea predictiv de 97%.14

Un scor hematologic (vezi tabel 9) pentru diagnosticul sepsisului neonatal

utilizeaz ca parametrii: numrul de leucocite i trombocite, formula leucocitar i

morfologia PMN.

45


46/138

Tabel 9. Scor hematologic pentru diagnosticul sepsisului (dup Rodwell30)

Parametru Manifestare Scor

Leucocite totale (103/mm3) < 5 1

> 25 la natere

> 30 la 12 - 24 h 1

> 21 dup 2 zile

PMN totale Fr forme imature 2

Nr. crescut/sczut 1

PMN imature Nr. crescut 1

Raport I/T Crescut 1

Modificri degenerative ale PMN Vacuolizri/corpi Dohle 1

Trombocite (103

/mm3

) < 150 1Obs: nr. leucocitelor totale este fie < 5x103/mm3, fie > 21x103/mm3;

Interpretare:

scor minim = 0

scor maxim =8

scor 2 indic sepsis improbabil

scor = 3 indic sepsis posibil

scor 5 indic sepsis foarte probabil

Diagnosticul diferenialal sepsisului neonatal se face cu urmtoarele afeciuni:

Infecii/sepsis determinate de diveri ageni etiologici:

-Bacterii: Streptococ gr. B; E. Coli; Listeria; Treponema; stafilococi

coagulazo-negativi

-Virusuri:Herpes Simplex (HSV);Enterovirus

-Fungi: Candida

-Protozoare:Plasmodium;Borellia; Toxoplasma

Afeciuni respiratorii: asfixia perinatal; detresa respiratorie a nou-

nscutului (Boala membranelor hialine)

Afeciuni cardiace:

46


47/138

-congenitale: malformaii

-dobndite: miocardit

Afeciuni metabolice:

-hipoglicemia

-insuficien corticosuprarenalian

-acidoz metabolic, respiratorie

-dereglri ale ciclului ureei.

Afeciuni neurologice: hemoragia intracranian.

Afeciuni hematologice:

-purpura fulminans a nou-nscutului

-anemie sever.

CAPITOLUL 7

TRATAMENTUL SEPSISULUI NEONATAL

Principii de tratament. Sepsisul neonatal este o boal foarte grav, carenecesit un tratament urgent, complex i susinut, n stare s nlture infecia i s

corecteze gravele tulburri fiziopatologice. Un asemenea tratament se poate face n mod

corespunztor numai ntr-un spital, care dispune de un serviciu special de terapie

intensiv pentru nou-nscui (Neonatal Intensive Care Unit - NICU) dotat cu aparatur de

reanimare, un laborator de urgen pentru explorri umorale i un laborator de

bacteriologie utilat pentru controlul terapiei cu antibiotice.

Tratamentul etiologic trebuie s se desfoare n paralel cu cel patogenic, fr nsa neglija celelalte componente ale tratamentului (igieno-dietetic, simptomatic). Dac

starea bolnavului este agravat de complicaiile care nsoesc adesea sepsisul, tratamentul

acestora va trece pe primul plan.

47


48/138

A. Tratamentul profilactic

Se adreseaz streptococului beta-hemolitic (GBS) deoarece acesta continu s fie

o cauz major de morbiditate i mortalitate la nou-nscui. Administrarea intrapartum a

antibioticelor se pare c previne apariia mbolnvirilor la nou-nscui.9

Cteva strategiipreventive bazate pe aceast observaie au fost dezvoltate de CDCP (Center for Disease

Control and Prevention), AAP (American Academy of Pediatrics) i ACOG (American

College of Obstetricians and Gynecologists). Acetia au recomandat n special n special

2 strategii de prevenie.9

Prima strategie recomand ca toate gravidele aflate n sptmna 35-37 de gestaie

s fie supuse unui test screening constnd n culturi pentru depistarea GBS prelevate de la

nivelul vaginului i rectului. Chimioprofilaxia intrapartum (Penicilin sau Ampicilin) ar

trebui administrat tuturor gravidelor purttoare de GBS. Dac, din diverse motive,

rezultatul culturilor nu sunt cunoscute la momentul naterii administrarea antibioticelor se

face doar n prezena factorilor de risc.

Cea de-a doua se refer la posibilitatea preveniei sepsisului neonatal cu debut

tardiv (nosocomial) la nou nscuii prematuri. Se pare c administrarea de IgG

intravenoas (cunoscndu-se nivelul sczut al acesteia la prematuri) reduce riscul de

infecie nosocomial i reduce durata spitalizrii.

B. Tratamentul curativ

1. Msuri generale igieno-dietetice

a) Msurile de igien obligatorii n cazul unui nou-nscut cu sepsis sunt

asigurarea neutralitatii termice, a igienei corporale i a lenjeriei i o manipulare minim

pentru diminuarea consumului de oxigen i pentru scderea transmiterii orizontale.

b) Bilanul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori mai des, n vederea unei

terapii volemice corecte. Pornind de la evaluarea intrrilor i ieirilor, se impunemonitorizarea diurezei orare. La nou-nscuii cu debit urinar sczut i instabilitate

hemodinamic, bilanul hidric se monitorizeaz mai eficient cu ajutorul parametrilor

furnizai de cateterul pulmonar. La pacienii cu o stare grav, care necesitsuport

ventilator i multe zile de ventilaie mecanic, monitorizarea bilanului hidric pe baza

presiunii venoase centrale nu are nici o valoare.

48


49/138

c) Alimentaia nou-nscutului cu sepsis se face n funcie de gravitatea strii

generale. n principiu, orice nou-nscut, indiferent de greutate, va fi pus la sn dac

poate s sug.

Prematurii cu greutate foarte mic la natere (care asociaz frecvent sepsis

neonatal) vor primi alturi de laptele de mam, suplimente din formule destinate special

acestor vrste, pentru a se obine un ritm de cretere identic cu cel din viaa intrauterin

(coninut mai ridicat n proteine dact formulele de start 1,8 - 2,4 g/100ml; hidraii de

carbon sunt reprezentai de lactoz n proporie de 50% i polimeri de glucoz, iar

grsimile sunt reprezentate de trigliceride cu lan mediu n proporie de 50%)7.

Exist numeroase formule pentru prematuri: Alprem (Nestle), Humana-Pre

(Humana), Preaptamil cu Milupan (Milupa), Nutrilon Premium (Nutricia), Similac

Special Care24 (Abbott-Ross).Formulele speciale delactozate sunt recomandate nou-nscutului i sugarului care

prezint intoleran la lactoz, cel mai frecvent secundar unei infeciei digestive (sindrom

postenterit).

Exist formule din lapte de vac i formule din soia, ultimele nefiind recomandate

la prematuri i nou-nscui la termen datorit cantitii ridicate de fitai (ce predispun la

hipofosfatemie), cantiti inadecvate de vitamine pentru aceast vrst i ritmului de

cretere inadecvat.

7

Formulele din lapte de vac au ca surs de proteine laptele de vacmodificat, glucidele sunt reprezentate de polimeri de glucoz, detrinmaltoz i amidon,

lactoza lipsete iar lipidele au, fie surs vegetal exclusiv (soia, nuc de cocos, ulei de

porumb), fie surs mixt (vegetal sau animal).

Formulele delactozate utilizate, avnd ca surs laptele de vac sunt Alfare,AL 110

(Nestle), Humana-HN (Humana), Milupa-HN25 (Milupa), Morigana-NL33 (Morigana) i

cele avnd drept surs soia:Alsoy (Nestle), Isomil(Abbott-Ross).

Dac starea general nu este foarte grav se folosete drept cale de administrare

calea enteral care este calea fiziologic cu numeroase avantaje psihologice, tehnice i

mai ales nutriionale. Alimentaia parenteral trebuie s rmn o procedur de excepie.

n situaiile speciale, cnd reflexul de deglutiie este abolit (com) sau la

prematurii cu greutate foarte mic la natere, se poate recurge la tehnici speciale pentru

meninerea cii digestive n circuitul aportului nutriional precum gavajul (sonda

49


50/138

nazogastric). Gavajul este metoda curent de administrare a formulelor dar, imediat ce

alimentaia pe cale oral se poate relua, se va renuna la aceast metod.

Nutriia parenteral const n utilizarea cii venoase pentru asigurarea aportului

de substane nutritive n situaii n care calea digestiv este imposibil de utilizat (cazuri de

diaree nespecific asociate cu malabsorbie i malnutriie sever).

Abordarea cii venoase se face prin dou variante: pe vene periferice (procedeu

mai simplu i cu mai puine complicaii) sau pe vene centrale (venele cave) care permit

perfuzarea unor soluii hiperosmolare ntr-un volum mic. Dezavantajul major al acestei

metoda este acela al unor complicaii infecioase severe.

Indiferent de modalitatea prin care nou-nscutul este alimentat, trebuie s i se

asigure necesarul de principii conform tabelului 10.

Tabel 10. Necesarul de principii nutritive la nou-nscut (dup Ciofu7)

Aport caloric total 165 - 180 kcal/kg/ziProteine 3,2 - 4 g/kg/zi (10% din calorii)Glucide 12g/kg/zi (40 - 50% din calorii)Lipide 3,5 - 6g/kg/zi (35 - 40% din calorii)

Na+ 2,5 mmol/100kcalK+ 2,5 mmol/100kcalCa2+ 50 mg/100kcal (400 - 600 mg/zi)P 160 mg/ziMg2+ 60 mg/zi

Na=sodiu; K=potasiu; Ca=calciu; P=fosfai; Mg=magneziu;

2. Susinerea funciilor vitale

a) Oxigenarea i ventilaia adecvate

Oxigenoterapia i suportul ventilator mecanic trebuie instituite n vederea

supleerii funciei ventilatorii pulmonare i a nlturrii hipoxiei prin ameliorarea

oxigenrii tisulare. Presiunea arterial a oxigenului la nou-nscui ar trebui meninut la

un nivel optim de 6,6 - 9,3 kPa (50-70 torr) ceea ce corespunde unei saturaii n oxigen de

92-95%, iar pentru CO2 nivelul ar fi ntre 6 - 7,3 kPa (45-55 torr). 9 Meninerea unei PaO2

ridicate i/sau PaCO2 sczute se poate asocia cu afectarea semnificativ pulmonar (n

urma hiperoxiei i barotraumei) cu dezvoltarea unei boli pulmonare cronice.

50


51/138

b) Meninerea volemiei

Expansiunea rapid a volumului intravascular este necesar pentru creterea

debitului cardiac, restabilirea presiunii arteriale i mbuntirea perfuziei periferice n

special n cazurile de oc septic. Necesarul de lichide poate fi foarte ridicat datorit

vasodilataiei periferice i permeabilitii capilare crescute, ajungnd la 10-20 ml/kg n

primele 10 minute.4 Administratea de lichide se poate se poate repeta, la nevoie, acest

lucru fiind stabilit n urma examinrii clinice, cuantificrii diurezei i eventual prin

tehnici de monitorizare invazive (pentru presiunea venoas central). Se folosesc

albumin (pentru meninerea presiunii oncotice), mas eritrocitar sau snge integral

pentru ameliorarea transportului de O2 i pentru prevenirea coagulrii intravasculare

diseminate (CID).

c) Meninerea echilibrului acido-bazicCorectarea tulburrilor acidobazice ( cel mai frecvent acidoz metabolic) pemite

o funcionalitate celular mai bun, scderea rezistenei vasculare pulmonare i

mbuntirea performanei miocardului.

Acidoza se poate corecta doar prin instituirea ventilaiei asistate i administrarea

de fluide. n cazuri severe se folosete bicarbonat de Na n bolus cu administrare lent 1-2

mEq/kg. La prematuri se folosesc soluii de 0,5 mEq/ml pentru prevenirea schimbrii

osmolaritii i hemoragiei intraventriculare. Dac acidoza metabolic persist,bicarbonatul se administreaz n perfuzie. Principala reacie advers la bicarbonat este

creterea osmolaritii serice, de aceea administrarea acestuia trebuie fcut cu precauie.

3. Tratamentul etiologic

a) Tratamentul antimicrobian

Va fi nceput imediat dup recoltarea culturilor, n prezena unei suspiciuni clinice

la care se adaug prezena reactanilor de faz acut.

Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice se desfoar dup cteva principii

(vezi tabelul 11).

Tabel 11. Principii ale tratamentului etiologic (dup Gavril i Pscariu15)

alegerea potrivit a acestuia

51


52/138

alegerea cii de administrare

conducerea acestui tratament

durata tratamentului

combaterea efectelor secundare

n etapa iniial, el este empiric i acoper spectrul antibacterian al celor mai

comuni germeni pentru aceast vrst. Se opteaz, mai ales pentru sepsisul precoce,

pentru asocierea de Ampicilin + Aminoglicozid. Alternativa la aceast schem este o

cefalosporin de generaia a III-a (Cefotaxim) vezi mai jos-. Aceast etap iniial este

acceptat doar pn la obinerea antibiogramei, apoi se ajusteaz n funcie de rezultatele

aceasteia.

Medicaia de elecie mpotriva stafilococului auriu rmne Oxaciclina, NafcilinaiMeticilina. Pentru stafilococul meticilino-rezistent (MRSA) se folosete Vancomicina.

Stafilococul coagulazo negativ poate fi nc sensibil laPenicilin.

Controlul tratamentului cu antibiotice este foarte important, neonatologul alturi

de bacteriolog, avnd responsabilitatea nu numai de a alege ci i de a supraveghea acest

tratament. Controlul se face pe baza unor criterii clinice, paraclinice i de laborator,

eficiena tratamentului fiind apreciat n funcie de15:

-scderea febrei n 3-4 zile;

-retrocedarea fenomenelor nervoase;

-normalizarea numrului de leucocite;

-scderea VSH;

-sterilizarea hemoculturilor;

O hemocultur steril, n plin tratament cu antibiotice, nu indic cu certitudine i

s

aspecte clinice şi evolutive în sepsisul neonatal

Documents