taller rcp pediatrico y neonatal bariloche 2015
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TALLER DE
REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
PEDIÁTRICA Y
NEONATAL XVII JORNADAS BARILOCHENSES 20 DE NOVIEMBRE DE 2015
LIC ANDRES DIMITRI – LIC EDUARDO ARELLANO
MN 74284 MN 66988
Tus manos Salvan Vidas
Objetivos del Taller O Capacitar al Personal de Enfermería en el manejo
del Paro Cardiorrespiratorio Básico y Avanzado en edad pediátrica y neonatal.
O Protocolización de los procedimientos de UCIP Y UCIN
O El taller representa una estructura de pensamiento, una sistematización frente a un paciente critico, con el objetivo de ACTUAR mas que detenerse a PENSAR.
Epidemiología O En Pediatría y Neonatología el Paro Cardíaco casi
nunca es un episodio brusco.
O El paro respiratorio puede preceder al paro cardíaco, siendo la sobrevida del paro mas cercana a un 90% en contraste con el paro cardíaco que es del 10%.
O Las causas de paro cardiaco incluyen la muerte súbita, ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia, asma y neumonía.
Números Reales O 75 a 80% de los Paros Cardiorrespiratorios ocurren en el
hogar.
O COMPRESIONES TORAXICAS (fuerte y rápido ) dobla o triplica las probabilidades de supervivencia.
O 94% de las victimas de PCR mueren antes de llegar al hospital.
O Solo el 27,4% de las victimas fuera del hospital reciben RCP.
O Después de 4 a 6 minutos de PCR empieza a morir el cerebro.
O Sino se provee de RCP, cada minuto que pasa disminuye 7% las probabilidades de sobrevivir.
Reconocimiento del
Paciente Grave O Es fundamental realizar una EVALUACION
GENERAL rápida para determinar el estado ACTUAL fisiopatológico del paciente.
Evaluación Deberá reconocer RAPIDAMENTE si el paciente esta:
O ESTABLE
O DIFICULTAD RESPIRATORIA (disnea)
O FALLA RESPIRATORIA. (ventilación/oxigenación inadecuada o ambas)
O SHOCK: COMPENSADO Y DESCOMPENSADO. (Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo)
O Shock compensado: presión arterial normal.
O Shock descompensado: hipotensión (presión sistólica <5p para la edad)
1. RN a termino: PS <60mmHg
2. 1 a 12 meses: PS <70mmHg
3. 1 a 10 años: PS <70mmHg + (edad en años x2)
4. > 10 años: PS <90mmHg
EVALUACIÓN ASPECTO GENERAL
Conciencia, reactividad, actividad. Se “ve bien o mal”
O A: Vía Aérea: permeable, sostenible o insostenible. O B: Ventilación/Respiración: Frecuencia, esfuerzo, mecánica
(retracción, quejido, aleteo), entrada de aire (expansión torácica y ruidos respiratorios) y temperatura de la piel.
O C: Circulación: Frecuencia cardiaca. Perfusión sistémica: pulsos,
llenado capilar, conciencia, diuresis. Presión Arterial.
Prioridades de Manejo
Una vez establecido el estado psicopatológico del paciente se determina las prioridades de manejo:
PACIENTE ESTABLE:
1 Completar estudios.
2 Tratamientos específicos.
3 Reevaluación frecuente.
PTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
Solo aumento del trabajo respiratorio:
1 Mantener con el cuidador
2 Posición Cómoda
3 Oxigeno según tolerancia por dispositivos básicos
4 Monitorización.
PTE CON FALLA RESPIRATORIA
1 Separar al paciente del cuidador
2 Control de vía aérea. (VA Avanzada)
3 Proporcionar oxigeno al 100%
4 Asistir mecánicamente (ARM) si es necesario.
5 Monitorización cardíaca y de saturación. (MPM)
6 Acceso Vascular.
PACIENTE EN SHOCK:
O Compensado: Aumento de FC, hipoperfusion sistémica,
TA normal.
O Descompensado: Pulsos centrales débiles. Sensorio
alterado, diuresis disminuida, PA baja.
O Manejo:
1 Vía Aérea y ventilación adecuada con O2 al 100%.
2 Establecer acceso vascular, sino lo hay.
3 Expansión de volumen.
¿ALGUNA
PREGUNTA?
Evaluación del CAB
Causas de Muerte O Insuficiencia respiratoria
O Síndrome de muerte súbita infantil (< de 1 año)
O Sepsis
O Enfermedades Neurológicas.
O Lesiones:
Lesiones como pasajeros de vehículos motorizados.
Lesiones peatonales.
Lesiones con bicicletas.
Quemaduras
Ahogamientos (< de 5 años)
Lesiones por arma de fuego.
Secuencia de Soporte Básico RESCATADOR LEGO
O Seguridad del rescatador y la victima.
O Evaluación de la necesidad de RCP
O Evalúe la Conciencia
«NO RESPONDE NO RESPIRA»
O Active el SEM y solicite DEA
O Inicie las compresiones torácicas
(100 a 120 cpm con una profundidad de 5-6 cm)
Secuencia de Soporte Básico Proveedor de Salud y Personas entrenadas en RCP
O Seguridad del rescatador y la victima.
O Evaluación de la necesidad de RCP.
« NO RESPONDE – NO RESPIRA
O Active SEM y solicite un DEA
O Inadecuada ventilación con pulso/Bradicardia
O Compresiones torácicas
(100 – 120 cpm con una profundidad de 5 – 6 cm)
O Ventilaciones.(Deben durar 1 seg c/u)
O Coordine RCP (30:2).
O Desfibrilación.
Técnica de Ventilación con
Bolsa – Máscara O La mascarilla debe cubrir por completo la nariz y
boca del paciente sin cubrir los ojos ni el mentón. La bolsa debe ser de unos 450 – 500cc de capacidad.
O La bolsa debe estar conectada a una fuente de O2 e idealmente debe poseer reservorio para proporcionar FiO2 cercana al 100%
Técnica con 1 rescatador
Técnica con 2
rescatadores
Técnica del sellado EC
Ventilación bolsa-máscara
¿ALGUNA
PREGUNTA?
Activación del
Sistema de Emergencia Si existen 2 rescatadores:
1er rescatador: Inicia
inmediatamente RCP.
2do rescatador: Activa el
SEM
Si existe 1 rescatador:
Realice 1 ciclo luego llame
al SEM
O Consiga un DEA
O Llame al 107.
Indicar:
O Señalar el # tel.
O Que esta ocurriendo?
O Hace cuanto tiempo?
O Donde se encuentran?
O De referencias?
O No corte la llamada hasta que el despachador lo indique.
Activación del Sistema de
Emergencia Intrahospitalario O Comenzar con las
compresiones torácicas
al identificar un PCR.
O Activar al resto del
Equipo
Interdisciplinario.
OANTICIPARSE
AL ALGORITMO
Manejo de la Vía Aérea
OXIGENO O Administre un flujo alto de oxigeno, que sea
mayor que el flujo inspiratorio del paciente.
O Administre oxigeno humidificado.
O Respiración boca – boca: suministra un 16 a 17%.
O No hay estudios que comparen varias concentraciones.
O Administrar solo el necesario para mantener una saturación adecuada. (FiO2 >92%)
Opciones terapéuticas para
la Vía Aérea Difícil NO INVASIVA
O Intubación endotraqueal
O Mascara laríngea
O Combitubo
INVASIVA
O Cricotirotomia con aguja.
QUIRURGICA:
O Cricotirotomia
O Traqueostomia.
Vía Aérea Difícil
Cánulas Nasales O Se coloca a pacientes
que respiran
espontáneamente.
O Flujo de oxígeno de
2L/min que provee
concentración <50%
Máscara Facial Simple O Si el paciente tiene
esfuerzo respiratorio adecuado.
O Da concentración de 30% al 50% aprox.
O Flujo de 10 a 15 L/min de oxigeno.
Máscara de No Reinhalación
o con reservorio.
O Flujo alto de 15 L/min.
O Concentración de
oxigeno mas alta,
aprox de 95%.
Vía Aérea Orofaríngea
De la comisura labial al ángulo mandibular. INCONSCIENTES en las que no hay reflejo nauseoso.
Errores de la Vía Orofaríngea
Cánula muy grande Cánula muy pequeña
Tubo Nasofaríngeo
Vía Nasofaríngea
O Mismas
indicaciones,
excepto que tiene
cierto uso en
pacientes
CONCIENTES.
O Se puede usar un
tubo endotraqueal
acortado.
Laringoscopio
Tamaño del tubo
Endotraqueal O Para niños de 1 a 10
años
O N° TET (mm ID):
edad (años) /4+4.
O ID: Diámetro Interno
TET sin Balón
Tamaño del Tubo Endotraqueal
O Para niños de 1 a 10 años
O N° TET (mm ID): Edad (años)/ 4+ 3,5.
O Durante la preparación se debe tener TET 0,5mm mas pequeños en diámetro y 0,5mm mayores en diámetro.
TET con Balón
¿Con o sin Balón?
O No hay estudios comparativos.
O Depende de las circunstancias.
O Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la presión
del balón (< a 20cmH2o)
Intubación Endotraqueal
Introducir
laringoscopio
Avanzarlo e ir
retrocediendo
Introducir tubo
endotraqueal
Ver cuerdas
vocales
SIEMPRE PACIENTE
MONITORIZADO!!!
Las Cuerdas Vocales
Adulto
Niños
¿Hasta donde? O ¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de
la mitad de la tráquea a los dientes)?
ODiámetro interno x 3.
O (edad/2) + 12 (para > 2 años)
OAl visualizar directamente.
¿Está el Tubo en
tráquea o en esófago? O Verificar ambos campos pulmonares y área de
estómago, AUSCULTACIÓN LATERAL.
O Opacificación del tubo (no muy confiable)
O CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo.
O Observar excursión de ambos campos pulmonares.
O Confirmar con radiografía de tórax.
Máscara Laríngea
O Dispositivo para asegurar
la vía aérea en el paciente
INCONSCIENTE.
O Contraindicada en el
lactante con reflejo
nauseoso presente porque
puede provocar vomito.
Tamaño de Mascara Laríngea
Combitube
¿ALGUNA
PREGUNTA?
Uso de DEA
Asegure la escena
Verifique la conciencia
Active el SEM – Traiga el DEA
Abra la vía respiratoria
Verifique la respiración
Conecte el DEA
Siga las instrucciones de voz
Desfibrilación
Uso del DEA en Pediatría
O Los DEA’S deben estar fácilmente ubicables y disponibles.
O En niños > 8 años. Use DEA adulto.
O Edad de 1 a 8 años. Use pads pediátricos. Coloque el DEA en la opción pediátrica. (Siguiendo las instrucciones del fabricante).
O Edad < de 1 año. Úselo únicamente si el fabricante indica que su uso es seguro.
Colocación de los parches
Electrocardiograma Normal
Ritmos de Paro
Desfibrilación O Los Shock están indicados para la FIBRILACION
VENTRICULAR (FV) y la TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN
PULSO (TV) en infantes y los niños.
O Dosis Inicial de Energía 2 a 4 J/Kg.
O Dosis siguientes: 4J/Kg
O Dosis superiores a 4J/Kg, sobre todo si se entrega con
un desfibrilador bifásico, puede ser seguro y eficaz.
¿Cómo desfibrilo? O Identificar la arritmia ventricular (FV/TV sin pulso).
O Continuar con la RCP
O Colocar gel conductor en las paletas.
O Encender el desfibrilador y colocar en MODO
ASINCRONICO.
O Seleccionar la dosis de energía y cargar.
O Detener las compresiones torácicas.
O Avisar ALEJENSE VOY A DESFIBRILAR!!
O DESCARGAR
O NO EXCEDER LOS 10J/KG o la dosis máxima adulta.
Reevaluación de la
Desfibrilación O Oxigenación
O Ventilación
O Estado ácido-base.
O Problemas mecánico:
A) Neumotórax
B) Interfase (plano de contacto) inadecuada entre la
paleta y la pared torácica.
C) Separación excesiva de las paletas en el tórax.
D) Presión insuficiente de las paletas en el tórax.
E) Posición deficiente de las paletas.
¿ALGUNA
PREGUNTA?
ACCESOS VASCULARES
Acceso Vascular
Es esencial para:
O Administración de fármacos y expansores de
volumen.
O Para extraer muestras de sangre.
O El ACCESO VENOSO PERIFERICO es aceptable si es
colocado rápidamente. (3’ a 5’)
O El ACCESO VENOSO CENTRAL no es recomendado
como ruta inicial durante una emergencia (tiempo y
experiencia).
Reglas de Oro
O “Intenta primero la técnica que más éxito te ha dado...”
O “Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”
ODe preferencia, la más grande, más accesible y que no estorbe con la RCP.
Opciones de Acceso Vascular Vía venosa periférica.
O Brazos.
O Manos.
O Piernas.
O Pies.
Vía venosa central.
O Femoral.
O Yugular interna.
O Yugular externa.
O Subclavia.
Vía Intraósea.
O Tibial anterior.
O Fémur distal.
O Maléolo medial.
O Espina ilíaca
anterosuperior.
Vía endotraqueal.
Vía umbilical.
Acceso intravenoso periférico O Brazos y piernas primera
elección.
O De preferencia dos grandes en el paciente crítico.
O Cuidar la antisepsia en el procedimiento con gasas de PERVINOX /ALCOHOL 70% /CLORHEXIDINA Y TEGADERM
La Punción Intraósea
O Un acceso vascular directo.
O Es una medida temporal.
O Una vez logrado otro acceso
vascular debe retirarse la
aguja de punción Intraósea.
O Entra al plexo venoso óseo no colapsable.
O Misma velocidad de infusión que una vena central.
O Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.
Sitios de Punción Intraósea
Procedimiento O LIMPIAR LA PIEL en el sitio de inserción con solución
antiséptica (pervinox/CLORHEXIDINA 2%/ALCOHOL 70%).
O ANESTESIAR localmente con lidocaína al 1%: piel, tejido,
celular subcutáneo y periostio.
O REVISE LA AGUJA y asegúrese que los biseles de la aguja
externa y del estilete interno se encuentren alineado
apropiadamente.
O Se puede usar abbocath # 14/16.
O La pierna deberá estar apoyada sobre una superficie firme
(rollito), con técnica estéril, se debe localizar el lugar para la
punción.
Tibia: 1-2cm por debajo de la tuberosidad anterior (lact)
Tibia: segmento distal inferior, encima del maléolo int.
Fémur: segmento distal inferior.
Cresta Ilíaca.
O La aguja debe introducirse con un movimiento de ROTACION,
en forma perpendicular al eje longitudinal del hueso (90°),
alejándose del cartílago de crecimiento hasta que se perciba
disminución súbita de la resistencia.
O Estabilizar la aguja y comprobar su colocación correcta.
O En caso de usar el MANDRIL de una aguja teflonada, la
fijación requiere uso de la pinza Kocher y tela adhesiva.
O La infusión debe hacerse en forma presurizada con
bomba de infusión o con jeringa manual.
O Después de cada administración, pasar un bolo de
solución salina para lograr el pasaje de la medicación
a la circulación central.
Profundidad de Inserción
Viabilidad de la punción O Perdida de resistencia.
O La aguja se mantiene en posición sin
sostenerla.
O Se aspira medula ósea.
O Ingresa rápidamente el liquido infundido.
(20cc de Solución Salina luego de cada
fármaco)
Contraindicaciones
O Osteogenesis imperfecta.
O Osteoporosis.
O Fractura.
O Infección en la zona de inserción.
Vía Traqueal medicamentos que se pueden administrar
O L: O Lidocaína.
O A: O Atropina.
O N: O Naloxona.
O E: O Epinefrina.
Administrarlos con 2 a 5 mL de Sol. Salina y
dar mínimo 5 ventilaciones.
PUNCION INTRAOSEA
¿ALGUNA
PREGUNTA?
FÁRMACOS
Fármacos en la RCP
Fármacos para la Intubación Antes de iniciar la intubación:
O comprobar la existencia de una catéter venoso permeable.
O canalizar una vía venosa por la que infundiremos los fármacos.
O Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administración, estos serían:
1º Atropina
2º Anestesia-sedación-analgesia
3º Relajación
1º) ATROPINA: para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la vía aérea. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.
2º) ANESTESIA-SEDACIÓN-ANALGESIA: se utilizan los fármacos anestésicos y sedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidad que produce esta técnica. Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa.
SITUACIÓN DEL NIÑO SEDANTE DE ELECCIÓN
Normotensión
Normovolemia
Tiopental
Fentanilo
Hipotensión
Hipovolemia
Fallo cardiaco
Midazolam
Etomidato
Ketamina
Status asmático Ketamina
Propofol
Status epiléptico Tiopental
Propofol
Hipertensión intracraneal Lidocaína + Tiopental o Etomidato
Los analgésicos que se utilizan con más frecuencia son la ketamina y
el Fentanilo:
Ketamina: se emplea en técnicas de inducción rápida y cuando hay
hipotensión, hipovolemia o broncoespasmo
Fentanilo: usado en situación de normotensión, normovolemia,
insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar
O 3º) RELAJANTE MUSCULAR: su función es relajar la
musculatura respiratoria y facilitar la ventilación
mecánica o manual con bolsa autoinflable.
O Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al niño
previamente, ya que de otro modo, el niño estará
despierto, con dolor y consciente, pero totalmente
bloqueados sus músculos.
Hay dos grupos de relajantes musculares:
O Despolarizantes: succinilcolina
O No Despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio
RELAJANTES
MUSCULARES
CONTRAINDICACIONES
Succinilcolina Hiperpotasemia
Politraumatismo
Quemaduras
Hipertensión intracraneal
Lesión globo ocular
Denervación anatómica o funcional
(lesión medular, atrofia espinal...)
Déficit de colinesterasa
Vecuronio
Rocuronio
Atracurio
Vía aérea difícil
Imposibilidad de ventilar con
mascarilla (contraindicaciones relativas)
FÁRMACO INDICACIONES DOSIS
(mg/kg)
TIEMPO
INICIO(min)
DURACIÓN
(min)
EFECTOS SECUNDARIOS
ATROPINA Si no hay contraindicación 0,01-
0,02(minima0,
1 y máxima )
0,5 30-90 Taquicardia
Midriasis
Visión borrosa
Sequedad boca
MIDAZOLAM Hipovolemia
Hipotensión
Fallo cardiaco
0,1-0,3 <2 20-30 Hipotensión a dosis altas
Nauseas / vómitos
PROPOFOL Broncoespasmo
Hipertensión pulmonar
Status epiléptico
2-3 0,5 5-10 Apnea
Hipotensión
Bradicardia
ETOMIDATO Inestabilidad hemodinámica 0,3 <0,1 5 Supresión adrenal
Mioclonias
TIOPENTAL Inducción rápida
Status epiléptico
Hipertensión intracraneal
3-5 0,5 5-10 Hipotensión
Disminución gasto cardiaco
KETAMINA Inducción rápida
Hipotensión
Broncoespasmo
1-2 0,5 5-10 Hipertensión
Bradicardia
Alucinaciones
Aumento secreciones
FENTANILO Fallo cardiaco
Hipertensión pulmonar
1-5 mcg/kg
5-25mcg/kg
3-5 30-60 Bradicardia
Hipotensión
Tórax rígido
Vómitos
LIDOCAINA Hipertensión intracraneal 1 3-5 30-60 Hipotensión
Arritmias
Convulsiones
SUCCINILCOLIN
A
Inducción rápida
Vía aérea difícil 1-2 0,5 4-6 Hiperpotasemia
Hipernatremia maligna
Fasciculaciones
ROCURONIO Inducción rápida 1 <1 30-40 Taquicardia
Liberación de histamina
VECURONIO Inducción clásica 0,1-0,3 1-2 30-60 Liberación histamina
ATRACURIO Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática 0,1 2 30 No-liberación histamina
Medicamentos para el mantenimiento
del gasto cardíaco y estabilización
post resucitación
ALGORITMOS
algoritmo
Rcp
PEDIATRIA PEDIATRIA
rcp
algoritmos algoritmos
RCP
UTIP
Algoritmo
de PALS
sin pulso
¿ALGUNA
PREGUNTA?
A PRACTICAR!
MUCHAS GRACIAS! XVII Jornadas Barilochenses