UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ �I FARMACIE ,,CAROL DAVILA’’ BUCURE�TI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZA DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific Prof. Dr. Dan Enăchescu

Doctorand

Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureşti - 2007 -

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ �I FARMACIE ,,CAROL DAVILA’’ BUCURE�TI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZA DE DOCTORAT

ASISTENŢA SPITALICEASCĂ �I CALITATEA ÎNGRIJIRILOR

Conducător ştiinţific Prof. Dr. Dan Enăchescu

Doctorand

Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureşti - 2007 -

CUPRI�S

PARTEA GE�ERALĂ

CAPITOLUL I: Importanţa spitalului în sistemul îngrijirilor de sănătate din România

I.1. Importanţa medicală a spitalului ..................................................................................1

I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de îngrijiri ...............................1 I.1.2 Asigurarea cu unităţi spitaliceşti şi paturi a populaţiei ...............................................3 I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor ................................................................................4 I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenţei spitaliceşti ........................................................7 I.1.5 Cheltuielile spitaliceşti ................................................................................................7 I.1.6 Conducerea spitalelor publice .....................................................................................9 I.1.7 Principalele categorii de spitale.................................................................................10

CAPITOLUL II: Importanţa personalului cu pregătire medie în cadrul asistenţei

spitaliceşti

II.1. Scurt istoric .................................................................................................................13

II.1.1 Principalii actori care reprezintă interesele personalului sanitar mediu ..................13 II.1.2 Repere privind pregătirea şi formarea personalului sanitar mediu ..........................14

II.2 Conţinutul profesiei de asistent medical ....................................................................15

II. 2. 1 Conţinutul şi caracteristicile activităţilor de asistent medical generalist ...............15 II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical .................................................................15

II.3 Asigurarea cu personal mediu .....................................................................................16

II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naţional .......................................................17 II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu în spitale .................................................18

II.4. Particularităţile activităţii personalului mediu din sectorul spitalicesc .................18

II.4.1 Procesul de acordare a îngrijirilor ............................................................................18 II.4.2 Natura muncii în spital .............................................................................................19

II.5 Cheltuielile de personal medico-saniar .......................................................................21

II.6 Aspecte privind administrarea şi gestionarea personalului mediu ..........................21

II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu ..............................................21 II.6.2 Asistenta medicală cu funcţie de conducere ............................................................23

II.7 Tendinţe recente legate de retenţia şi mobilitatea internaţională a personalului

mediu ....................................................................................................................................25

II.7.1 Penuria de personal mediu în Europa ......................................................................25 II.7.2 Migraţia asistenţilor medicali români ......................................................................27

II.8 Studii şi cercetări utile pentru ameliorarea procesului decizional privind

personalul mediu .................................................................................................................28

CAPITOLUL III: Asigurarea calităţii serviciilor medicale în spital

III.1 Cadru general privind calitatea îngrijirilor .............................................................30

III.1.1 Definiţia şi dimensiunile calităţii ............................................................................30 III.1.2 Măsurarea, monitorizarea şi îmbunătăţirea calităţii: indicatorii .............................33 III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calităţii în spital ............................34

III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calităţii ....................................................35

III.2.1 Cercurile calităţii ....................................................................................................37 III.2.2 Abordarea « marketing-oriented » ..........................................................................38 III.2.3 Sistemul de management al calităţii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000 ...39 III.2.4 Managementul calităţii totale (MCT) şi modelul EFQM .......................................41 III.2.5 Acreditarea internaţională realizată de Joint Commission International (JCI).......42 III.2.6 Cartea serviciilor.....................................................................................................43

III.3 Reglementări privind calitatea asistenţei în sectorul spitalicesc din România .....44

III.3.1 Înfiinţarea nucleelor de calitate în unele unităţi spitaliceşti ...................................44 III.3.2 Legea Nr. 95/14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii ...........................45 III.3.3 Contractul-cadru al CNAS şi normele de aplicare pentru asistenţa spitalicească ..45

CAPITOLUL IV: Evaluarea cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul mediu în

sectorul spitalicesc

IV.1. Dinamica unor ţări europene privind adoptarea unui instrument de evaluare

cantitativă a îngrijirilor în sectorul spitalicesc .................................................................48

IV.1.1. Franţa .....................................................................................................................48 IV.1.2. Luxemburg ............................................................................................................49 IV.1.3 Elveţia .....................................................................................................................50

IV.2. Caracteristicile principalelor metodologii de evaluare cantitativă a îngrijirilor

utilizate la nivel internaţional în spitalele pentru acuţi ...................................................53

PARTEA PERSO�ALĂ

CAPITOLUL V: Locul spitalului judeţean în ansamblul îngrijirilor de sănătate din

judeţul Vâlcea

V.1 Furnizarea asistenţei sanitare în judeţul Vâlcea .......................................................56

V.1.1 Informaţii generale despre judeţ ..............................................................................56 V.1.2 Principalii furnizori de asistenţă sanitară din judeţ..................................................56

V.2 Principalii indicatori de performanţă ai spitalului judeţean Vâlcea .......................58

V.2.1 Indicatori de volum şi intensitate .............................................................................59 V.2.2 Indicatorii de utilizare ai spitalului judeţean comparativ cu celelalte spitale din judeţ ...................................................................................................................................60 V.2.3 Indicatori ai asigurării cu personal mediu ...............................................................65 V.2.4 Indicatori de costuri şi cheltuieli..............................................................................65

CAPITOLUL VI: Experimentarea unui instrument de evaluare cantitativă a

îngrijirilor acordate de personalul mediu la spitalul judeţean Vâlcea

VI.1 Premiza.........................................................................................................................67

VI.2 Scop şi obiective ...........................................................................................................67

VI.3 Descrierea metodologiei SIIPS ...................................................................................68

VI.3.1 Metoda SIIPS .........................................................................................................68 VI.3.2 Activitaţile Aferente Îngrijirilor (AAI) ..................................................................74 VI.3.3 Calculul volumului de muncă şi al dotării cu personal ..........................................76

CAPITOLUL VII: Materiale şi metode

VII.1 Secţiile participante şi fazele experimentului ..........................................................78

VII.2 Instruirea personalului .............................................................................................78

VII.3 Culegerea datelor .......................................................................................................79

VII.3.1 Culegerea datelor privind îngrijirile directe (SIIPS) .............................................79 VII.3.2 Culegerea datelor privind Activităţile Aferente Îngrijirilor (AAI) .......................81

VII.4 Elaborarea şi analiza datelor ....................................................................................81

VII.5 Validarea instrumentului SIIPS ...............................................................................81

VII.6 Comparaţia internaţională .......................................................................................82

VII.7 Evaluarea percepţiei asistentelor faţă de instrumentul experimentat ..................82

CAPITOLUL VIII: Rezultate

VIII.1 Rezultatele evaluării cantitative a îngrijirilor .......................................................83

VIII.1.1 Caracteristici generale ale secţiilor participante ..................................................83 VIII.1.2 Profilul secţiilor în funcţie de intensitatea şi structura îngrijirilor ......................85 VIII.1.3. Activităţile aferente îngrijirilor (AAI) ................................................................87 VIII.1.4 Dotarea cu personal .............................................................................................88

VIII. 2 Validarea instrumentului SIIPS ............................................................................90

VIII. 3 Comparaţia internaţională a rezultatelor .............................................................92

VIII.3.1 Statistici generale privind secţiile comparate ......................................................92 VIII.3.2 Intensitatea şi structura îngrijirilor.......................................................................93

VIII. 4 Percepţia asistentelor faţă de instrument .............................................................97

VIII.4.1 Percepţia privind metoda SIIPS ...........................................................................97 VIII.4.2 Percepţia privind evaluarea activităţilor aferente îngrijirilor (AAI) ..................100

CAPITOLUL IX: Concluzii şi recomandări

IX.1 Concluzii ....................................................................................................................104

IX.1.1 Pertinenţa şi acceptabilitatea metodologiei SIIPS ................................................104

IX.1.2 Dotarea cu personal şi volumul de muncă............................................................104 IX.1.3 Avantajele metodologiei SIIPS ............................................................................106 IX.1.4 Limitările metodologiei SIIPS..............................................................................107

IX.2 Recomandări ..............................................................................................................109

X. BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................111

Tabele, Grafice, Casete şi Figuri

Graficul 1 Evoluţia numărului de paturi la 1000 locuitori în spitalele din România în perioada 1990 - 2004 Tabelul 1 Evoluţia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acuţi în perioada 1990-2005 Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor Graficul 2 Numărul pacienţilor ieşiţi din spital pe clase de boli (2004) Graficul 3 Proporţia pacienţilor internaţi în funcţie de tipul secţiei (2006) Tabelul 3 Indicatori ai circumstanţelor la externare Tabelul 4 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii şi medicamente pe nivele de îngrijiri în perioada 1999-2006 (mil RON) Tabelul 5 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii şi medicamente pe nivele de îngrijiri în perioada 1999-2006 (%) Figura 1 Organele de conducere a unui spital public Tabelul 6 Principalele tipuri de spitale Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical Tabelul 8 Evoluţia dotării cu personal mediu în România, în perioada: 1995-2005 Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004) Tabelul 10 Normativele de personal mediu în vigoare pentru asistenţa la pat şi alte activităţi Figura 2 Procesul de îngrijiri Caseta 1 Avantajele şi dezavantajele unei gestionări descentralizate a personalului Caseta 2 Avantajele şi dezavantajele Tabloului de bord Caseta 3 Cazul Marii Britanii: Programul „More staff. Working differentely” 1990 Graficul 4 Comparaţie între rata personalului mediu la 100000 de locuitori în unele ţări ale Uniunii Europene (2004) Tabelul 11 Unele definiţii ale calităţii Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calităţii în medicină Figura 3 Sisteme de management al calităţii Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calităţii Figura 5 Conceptul de satisfacţie a utilizatorilor Caseta 5 Aspecte ale sistemului de îngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de satisfacţie a pacientului Figura 6 Modelul ISO 9001:2000 Figura 7 Modelul EFQM Caseta 6 Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaţională Caseta 7 Cartea serviciilor: Principii şi instrumente Figura 8 Procedura de analiză a reclamaţiilor din partea utilizatorilor Tabelul 13 Criterii privind calitatea asistenţei medicale spitaliceşti Tabelul 14 Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativă a îngrijirilor în spitalele pentru acuţi Tabelul 15 Unităţile sanitare din judeţul Vâlcea, în funcţie de forma proprietăţii (2004) Figura 9 Spitalele din judeţul Vâlcea Tabelul 16 Indicatori generali de volum şi intensitate ai spitalului judeţean (2006) Tabelul 17 Indicatori generali de volum şi intensitate ai principalelor spitale pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006) Tabelul 18 Indicatori ai complexităţii, comorbidităţii şi varietăţii cazurilor în principalele spitale pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006)

Tabelul 19 Indicatori ai circumstanţelor la externare din principalele spitale pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006) Tabelul 20 Indicatori ai tipului de servicii în principalele spitale pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006) Tabelul 21 Efectivul de personal mediu al spitalului judeţean Vâlcea Tabelul 22 Cheltuielile efectiv realizate de spitalului judeţean Vâlcea între 2005 şi 2006 Tabelul 23 Metoda SIIPS: clasificarea IB şi IRE pe niveluri Tabelul 24 Metoda SIIPS: clasificarea IT pe niveluri Tabelul 25 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al intensităţii îngrijirilor pentru o spitalizare cu durata de 10 zile Tabelul 26 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al perioadelor "călare" la sfârşitul lunii (de la 21.10 la 6.11) Tabelul 27 Metoda SIIPS: distincţia între îngrijirile directe şi AAI Tabelul 28 Variabile pacient Tabelul 39 Arhitectura şi organizarea celor cinci secţii studiate Tabelul 30 Statistici generale privind cele cinci secţii studiate (octombrie 2004) Tabelul 31 Intensitatea cumulată a îngrijirilor (puncte SIIPS*) în luna octombrie 2004 Graficul 5 Profilul celor cinci secţii în funcţie de intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare în luna octombrie 2004 Graficul 6 Profilul celor cinci secţii în funcţie de structura îngrijirilor în luna octombrie 2004 Graficul 7 Repartizarea timpului total de muncă între îngrijiri (SIIPS) şi activităţi aferente îngrijirilor (AAI) Tabelul 32 Dotarea cu personal* Tabelul 33 Dotarea cu personal, în funcţie de categoria profesională Tabelul 34 Proporţia observată a concordanţei codificărilor iniţiale şi a posteriori (247 perioade) Tabelul 35 Valoarea coeficientului kappa pătratic*, pe categorie de îngrijiri (247 perioade) Tabelul 36 Comparaţia mediilor cu testul Student pentru serii pereche (162 pacienţi) Tabelul 37 Cele nouă secţii comparate în cadrul studiului Tabelul 38 Statistici generale privind cele nouă secţii în luna octombrie 2004. Graficul 8 Intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare în luna octombrie 2004, în patru tipuri de secţii Grafic 9 Structura îngrijirilor în luna octombrie 2004, în patru tipuri de secţii Graficul 10 AAI, în funcţie de categoria de activitate şi de grad, în 3 secţii de chirurgie din 3 spitale diferite Grafic 11 Repartizarea timpului total de lucru între AAI si îngrijiri în trei secţii de Chirurgie Tabelul 39 Gradul de conformitate al valorilor-timp* pe care se bazează instrumentul SIIPS din Franţa cu realitatea profesională din România, în opinia asistentelor Tabelul 40 Precizia enunţurilor îngrijirilor din cadrul celor 3 funcţii de îngrijiri

Tabelul 41 Gradul de exhaustivitate al tipului de îngrijiri din cadrul celor 3 funcţii

Tabelul 42 Precizia enunţurilor acţiunilor din cadrul celor 19 puncte ale Chestionarului AAS Tabelul 43 Gradul de exhaustivitate al tipului acţiunilor din cadrul celor 19 puncte ale Chestionarului AAS

Lista abrevierilor

AAI: Activităţi Aferente Îngrijirilor

AP-DRG: All Patients Diagnosis Related Group

CA: Consiliul de Administraţie

CAS: Casa de Asigurări de Sănătate

CD: Comitetul Director

CH: Chirurgie

CHF: Franci elveţieni

CIM: Clasificarea internaţională a bolilor

CLIDPa: Carico del Lavoro Infermieristico Diretto al Paziente

CMD: Categorii Majore de Diagnostic

CMR: Colegiul Medicilor din România

CNAS: Casa Naţională de Asigurări Sociale de Sănătate

CP: Cazuri Ponderate

CPCIN: Centrul pentru Controlul Infecţiilor Nosocomiale

CPSS: Centrul Pentru Politici şi Servicii de Sănătate

CR: Cazuri Rezolvate

CSU: Centrul Spitalicesc Universitar, Toulouse, Franta

DRG: Diagnosis Related Groups

DSP: Direcţia de Sănătate Publică

EFQM: European Foundation of Quality Management

EMC: Educaţie Medicală Continuă

EOC: Ente Ospedaliero Cantonale

GHM: Groups Homogènes de Malades

IB: Îngrijiri de Bază

ICM: Indicele de Case Mix

IEQOUS: Instrument d’Evaluation de la Qualité de l’Organisation des Unités de

Soins

IRE: Îngrijiri de Relaţionare şi Educative

ISO: International Organisation of Standardisation

IT: Îngrijiri Tehnice

JCI: Joint Commission International

LAMal: Legea Asigurărilor de sănătate

LEP: Leistungserfassung in der Pflege

MCT: Managementul Calităţii Totale

MI: Medicină Internă

Min: minute

MSP: Ministerul Sănătăţii Publice

n.(N.): Număr

OAMMR: Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România

OAMR: Ordinul Asistenţilor Medicali din România

PLAISIR: PLAnification Informatisée des Soins Infirmiers Requis

PMSI: Programul de Medicalizare a Sistemului de Informaţii

PRN: Projet de Recherche en Nursing

Pt (pcte): Punct (puncte)

QSI: Qualité des Unités des Soins

RON: lei noi

RUNOS: Resurse Umane Normare Organizare Salarizare

Sec: secunde

SIIPS: Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée

SIIPS-IB: Puncte SIIPS pentru îngrijirile de bază

SIIPS-IRE: Puncte SIIPS pentru îngrijirile de relaţionare şi educative

SIIPS-IT: Puncte SIIPS pentru îngrijirile tehnice

SIIPS-TOT: Puncte SIIPS

SJUV: Spitalul Judeţean de Urgenţă Vâlcea, România

SMC: Sistemul de Management al Calităţii

SNSPM: Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar

SUUB: Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, România

TTM: Timp Total de Muncă

UE: Uniunea Europeană

MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Unul dintre obiectivele reformei sanitare din România este acela de a îmbunătăţi

organizarea şi gestionarea sectorului spitalicesc, pentru a creşte eficienţa spitalelor.

Personalul de îngrijiri (medici şi personal auxiliar mediu) reprezintă principalul factor

responsabil pentru calitatea şi cantitatea îngrijirilor şi pentru costurile spitalului. Întrucât

personalul auxiliar mediu este contingentul cel mai numeros, este absolut legitim ca acesta

să se afle în centrul preocupărilor pentru asigurarea eficienţei spitalelor şi să ne punem

întrebări privind activitatea acestuia.

În România, "necesarul" de personal mediu este stabilit de normative ale Ministerului

Sănătăţii Publice, pe criterii istorice, în funcţie de numărul de paturi şi de tipul de secţie şi

nu se face o evaluare sistematicǎ a îngrijirilor acordate de personalul mediu.

În acelaşi timp, este bine-cunoscut faptul cǎ noile tehnologii şi progresul ştiinţei, pe de-o

parte, şi îmbǎtrânirea populaţiei, pe de altǎ parte, au un rǎsunet important asupra îngrijirilor

acordate de personalul mediu, modificând oferta şi cererea de îngrijiri. Aplicarea unui

instrument capabil sǎ identifice îngrijirile şi orele de muncǎ pe care personalul mediu le

dedicǎ pacienţilor, în funcţie de nevoile acestora, permite documentarea activitǎţii acestei

categorii de personal şi creşte transparenţa costurilor unui spital.

La nivel internaţional sunt disponibile o serie întreagǎ de instrumente (metodologii) de

evaluare a îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu care şi-au demonstrat deja

eficacitatea. Printre aceste instrumente pot fi citate: SIIPS (Franţa), PRN (Canada, Elveţia,

Luxemburg), LEP (Elveţia, Germania), CLIDPa (Elveţia). Adoptarea lor s-a dovedit a fi un

suport preţios în luarea deciziilor în sectorul spitalicesc pentru o alocare mai eficientǎ a

resurselor.

Plecând de la aceste premize, am considerat oportun sǎ testam şi în România posibilitatea

aplicǎrii unui instrument de evaluare cantitativǎ a îngrijirilor acordate de cǎtre personalul

mediu în sectorul spitalicesc, recunoscut pentru eficacitatea sa la nivel internaţional.

Prin urmare, lucrarea reprezintǎ contribuţia noastrǎ la umplerea unui „gol” de informaţie

existent la ora actualǎ în ţara nostrǎ. „Gol” care se referǎ la instrumentele şi la modalitǎţile

de realizare a unei evaluǎri a îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu în vederea

stabilirii efectivelor necesare de personal, pe de-o parte, şi la rezultatele concrete ale unei

asemenea evaluǎri în România (studiu pilot), pe de altǎ parte.

Mai mult, putem spune cǎ, odatǎ cu deschiderea largǎ a porţilor Europei pentru personalul

sanitar mediu, eveniment care, din pacate, ameninţǎ sǎ “depopuleze” sistemul de sǎnǎtate

din România în ceea ce priveşte aceastǎ importantǎ categorie de personal, atrasǎ de

condiţiile de muncǎ diferite din afara graniţelor ţǎrii, realizarea acestui gen de studiu, care

sǎ arate de cât personal mediu avem nevoie în spitalele Romania, era iminentǎ.

Iatǎ de ce considerǎm cǎ lucrarea nostrǎ este un răspuns prompt şi firesc la dinamica recentǎ

a politicilor de personal din sistemul de sǎnǎtate românesc, dorinţa noastrǎ fiind aceea ca ea

sǎ constituie un sprijin pentru autorii acestor politici, ajutându-i în procesul de luare a

deciziilor bazate pe dovezi.

1

PARTEA GE�ERALĂ

CAPITOLUL I: Importanţa spitalului în sistemul

îngrijirilor de sănătate din România

I.1. Importanţa medicală a spitalului

I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de îngrijiri

Sistemul îngrijirilor de sănătate este reprezentat de ansamblul resurselor umane, materiale,

financiare, informaţionale şi simbiotice utilizate în combinaţii variabile pentru a produce

îngrijiri şi servicii care au ca scop îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.

(Vlădescu 2000)

Sistemul îngrijirilor de sănătate include mai multe tipuri de furnizori de servicii:

• medicina de familie

• ambulatoriul de specialitate

• spitalul

• serviciile judeţene de ambulanţă

• furnizorii de îngrijiri la domiciliu

• unităţi de recuperare-reabilitare

• farmacia.

Ponderea cea mai mare în cadrul sistemelor de sănătate o reprezintă triada: spital -

ambulatoriul de specialitate - medicul de familie, care se află într-o relaţie strânsă de

interdependenţă.

Medicina de familie reprezintă elementul de prim contact al pacientului cu sistemul de

îngrijiri de sănătate, iar medicul de familie deţine rolul de filtru pentru accesul în sistem.

Medicina de familie asigură pentru pacienţi atât servicii medicale curative cât şi servicii

medicale profilactice. Pentru patologia ce depăşeşte competenţa medicului de familie acesta

îndrumă pacienţii către ambulatoriul de specialitate.

2

Pentru situaţiile de urgenţă şi cazurile cu diagnostice ce nu necesită confirmarea medicului

din ambulatoriu, medicul de familie poate trimite pacienţii direct în spital pentru internare.

Legătura medicului de familie cu ambulatoriul de specialitate şi spitalul se realizează prin

intermediul biletului de trimitere. Un serviciu de medicină de familie bine organizat cu o

dotare adecvată şi care să acopere întreg teritoriul poate rezolva un procent important din

patologie cu un raport cost/beneficiu foarte bun.

Ambulatoriul de specialitate, ca alternativă la spitalizare, tinde să reprezinte cel mai

important determinant al performanţei, al îmbunătăţirii eficienţei economice a sistemului de

sănătate. Conform publicaţiei The European Health Report din anul 2003, aproape toate

ţările europene tind să crească performanţa sistemului lor de sănătate direcţionând anumite

îngrijiri specializate din spital spre ambulatoriu.

Ambulatoriul de specialitate preia pacienţii trimişi de medicul de familie, le stabileşte

diagnosticul şi în funcţie de starea pacientului le prescrie tratament sau îi trimite pentru

internare la spital. În situaţia în care pacientul nu necesită internare, medicul din

ambulatoriul de specialitate stabileşte conduita terapeutica şi trimite medicului de familie

scrisoare medicală în care specifică: diagnosticul, tratamentul, rezultatul investigaţiilor.

Spitalul, nava amiral a sistemelor de sănătate, este unitatea sanitară cea mai complexă,

întrucât dispune de cea mai importantă dotare cu personal calificat şi de tehnologiile cele

mai moderne pentru a asigura asistenţă persoanelor cu patologie gravă, complicată sau care

necesită îngrijiri de urgenţă. De asemenea, în multe spitale se desfăşoară activităţi de

învăţământ şi cercetare. Pe lângă funcţiile medicale de diagnostic, tratament şi îngrijire,

spitalul mai îndeplineşte şi funcţii nespecifice, cum ar fi activităţi hoteliere, de alimentaţie

colectivă, spălătorie sau de tip administrativ sau financiar contabil. Pentru toate aceste

motive, spitalul este în acelaşi timp şi unitatea sanitară cea mai costisitoare din sistemul de

îngrijiri de sănătate.

Din punct de vedere legislativ, spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică,

cu personalitate juridică, care furnizează servicii medicale preventive, curative, de

recuperare şi paliative. Potrivit legii, spitalul răspunde pentru calitatea actului medical,

pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor

nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii.

3

I.1.2 Asigurarea cu unităţi spitaliceşti şi paturi a populaţiei

Dintre cele 416 spitale publice existente în 2004, numărul cel mai mic se află la Bistriţa-

Năsăud (3 spitale), iar numărul cel mai mare la Bucureşti (50 spitale). Cea mai bine dotată

ca număr de spitale este zona de dezvoltare Nord-Est a ţării, cu 62 spitale. La polul opus se

află zona de dezvoltare Sud-Vest (Oltenia) cu numai 41 spitale.

În schimb, dintre cele 9 spitale private existente în 2004, cele mai multe se află la Cluj (3),

ceea ce aduce pe primul loc la acest capitol zona de dezvoltare Nord-Vest.

În anul 2004, cele 425 de spitale din România dispuneau de 142.573 paturi.

Ca urmare a dezvoltării de noi tehnologii şi a înfiinţării unor servicii noi (spitalizare de zi,

spitalizare de o zi, îngrijiri la domiciliu, centre medico-sociale etc), în perioada 1990 - 2004

numărul paturilor de spital s-a redus în mod constant, de la 8,9 ajungând la 6,6 paturi la

1000 locuitori (Graficul 1). Totuşi ritmul acestei reduceri pare să fie necontrolat şi foarte

lent: cu o reducere de numai 0,3 paturi la 1000 locuitori la 2 ani (ritmul constant în perioada

2001-2003), nivelul de 5 paturi la 1000 locuitori - considerat optim pentru ansamblul

spitalicesc actual din ţara noastră - va fi atins abia în anul 2015. (Enăchescu 2003)

Graficul 1 Evoluţia numărului de paturi la 1000 locuitori în spitalele1 din România în

perioada 1990 - 2004

Sursa: Anuarul statistic al României, 2005

1 Inclusiv cele din Centrele de sănătate

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2002

�r paturi/1000loc

6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

An

4

I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor

Deşi a scăzut în perioada 1990-2005 de la 11, 4 la 8 zile, durata medie de spitalizare în

sectorul spitalicesc pentru acuţi se menţine totuşi ridicată, acest fapt datorându-se mai

multor factori:

• un procent important al pacienţilor spitalizaţi este reprezentat încă de pacienţii cu

afecţiuni cronice şi de cazurile sociale, acest fapt datorându-se slabei dezvoltări a

serviciilor de îngrijiri la domiciliu, a centrelor medico-sociale şi a spitalelor de

cronici. Aceste structuri ar răspunde mai bine nevoilor speciale ale acestor categorii

de persoane şi ar degreva totodată spitalele de costuri nejustificate.

• performanţele modeste ale serviciilor ambulatorii duc la direcţionarea către spital a

pacienţilor cu o patologie ce ar putea fi rezolvată cu rezultate foarte bune în

ambulatoriu şi cu un cost mult mai mic decât în spital.

• promovarea sănătăţii şi medicina preventivă - apanaj al medicinii primare - sunt

insuficient dezvoltate, motiv pentru care pacientul se prezintă la spital atunci când

boala sa este deja într-un stadiu avansat. (Enăchescu, 2003)

În aceeaşi perioadă, 1990-2005, atât numărul de internări cât şi nivelul de utilizare a

paturilor au crescut: de la 20,1 la 24,6 şi respectiv de la 247,1 la 305. (Tabelul 1)

Tabelul 1 Evoluţia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acuţi2 în perioada

1990-2005

An Durata medie de

spitalizare

�umăr de internări

la 100 locuitori

Utilizarea

paturilor

1990 11,4 20,1 247,1

1991 11,7 19,0 246,2

1992 11,7 20,2 286,1

1993 11,6 20,4 286,7

1994 10,3 21,1 289,3

1995 10,9 20,6 283,0

1996 10,4 21,5 284,7

1997 10,1 20,9 287,4

-continuă-

2 Sunt excluse secţiile de psihiatrie şi TBC

5

-continuare-

An Durata medie de

spitalizare

�umăr de internări

la 100 locuitori

Utilizarea

paturilor

1998 10,0 20,3 285,5

1999 9,5 20,7 276,9

2000 8,8 22,4 275,5

2001 8,6 24,4 290,7

2002 8,1 26,8 296,0

2003 8,0 26,9 298,0

2004 8,1 24,5 307,9

2005 8,0 24,6 305,1

Din analiza indicatorilor socio-demografici ai pacienţilor internaţi (Tabelul 2) se pot

desprinde următoarele concluzii:

• majoritatea pacienţilor spitalizaţi dispun de o asigurare de sănătate

• aproape jumătate dintre aceştia provin din mediul rural

• în general, spitalele rezolvă cazuri care provin din acelaşi judeţ

• cei mai mulţi pacienţi se încadrează în intervalul de vârstă de la 18 la 65 de ani

• peste jumătate dintre toţi pacienţii sunt de sex feminin.

Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor

Indicatori 2005 2006

Ponderea cazurilor de asiguraţi 97 % 96,9 %

Ponderea cazurilor din acelaşi judeţ 84,8 % 84,4 %

Ponderea cazurilor din rural 44,9 % 45 %

Ponderea cazurilor cu vârsta de 0-4 ani 12,5 % 12,7 %

Ponderea cazurilor cu vârsta de 5-17 ani 10,2 % 9,6 %

Ponderea cazurilor cu vârsta de 18-44 ani 27 % 26,3 %

Ponderea cazurilor cu vârsta de 45-65 ani 30,6 % 30,7 %

Ponderea cazurilor cu vârsta peste 65 ani 19,6 % 20,7 %

Ponderea cazurilor de sex feminin 56,4 % 56,5 %

Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

6

În ceea ce priveşte morbiditatea spitalizată, primele clasificate ca număr dintre toate

cazurile tratate în spital sunt cele ale persoanelor cu afecţiuni ale aparatului respirator

(683.000 cazuri), circulator (625.000 cazuri) şi digestiv (517.000 cazuri) care reprezintă

circa 40% din totalul pacienţilor care au fost spitalizaţi în anul 2004.

Graficul 2 �umărul pacienţilor ieşiţi din spital pe clase de boli (2004)

Sursa: Anuarul statistic al României, 2005 Raportul pacienţilor internaţi, în funcţie de tipul secţiei, este de 3/2 în favoarea secţiilor

medicale.

Graficul 3 Proporţia pacienţilor internaţi în funcţie de tipul secţiei (2006)

Sursa: SNSPMS, 2007

0 100 200 300 400 500 600 700

Boli ap. respirator

Boli ap. digestiv

Boli ap. genito-urinar

Traumatisme si otraviri

Boli sist. nervos

Boli endocrine

Alte cauze

mii persoane

61%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1

Internari in sectii de chirurgie

Internari in sectii medicale

7

I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenţei spitaliceşti

Aparatura şi tehnologiile moderne introduse în spital au crescut calitatea diagnosticului şi a

tratamentului medical. În general circa 93% dintre pacienţii spitalizaţi au o stare de sănătate

ameliorată sau sunt vindecaţi în momentul externării. (Tabelul 3).

Totuşi, din cauza subfinanţării cronice a sistemului, calitatea îngrijirilor a rămas mediocră.

Gradul de satisfacţie al pacientului privind calitatea îngrijirilor acordate în spital este scăzut.

Nemulţumirile vizează în special calitatea alimentaţiei, a condiţiilor de cazare şi a relaţiei cu

personalul medical. (Enăchescu 2003). Numai o treime dintre respondenţii anchetei

„Barometrul serviciilor de sănătate” realizată de Centrul pentru Politici şi Servicii de

Sănătate (CPSS) consideră calitatea serviciilor medicale oferite în spitalele din România ca

fiind bună sau foarte bună şi tot o treime apreciază aceste servicii ca fiind de calitate medie,

în timp ce un sfert le apreciază ca fiind proaste sau foarte proaste. (CPSS 2007)

Tabelul 3 Indicatori ai circumstanţelor la externare

Indicatori 2006

Ponderea cazurilor cu stare la externare "ameliorat" sau "vindecat" 93,1%

Ponderea cazurilor cu stare la externare "staţionar" 5,4 %

Ponderea cazurilor cu stare la externare "agravat" 0,5 %

Ponderea deceselor în cursul spitalizării 0,9 %

Total 100 %

Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

I.1.5 Cheltuielile spitaliceşti

Cheltuielile fondului naţional unic al asigurărilor de sănătate pentru servicii şi medicamente

au crescut constant de la introducerea sistemului asigurărilor sociale de sănătate în

România. Astfel, în anul 2006 totalul acestor cheltuieli s-a ridicat la aproximativ 9,518.1mil

RON, valoarea cheltuielilor pentru asistenţa spitalicească a fost de 4,959.5 mil RON, adică

aproximativ jumătate din suma totală.

8

Tabelul 4 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii si medicamente pe nivele

de îngrijiri în perioada 1999-2006 (mil RO�)

�ivel 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Asistenţa

spitalicească 988.9 1,416.0 2,091.2 2,778.8 3,561.6 3,876.7 4,741.1 4,959.5

Asistenţa

primară 140.9 218.6 267.3 313.6 312.1 350.5 453.7 462.3

Ambulatoriul de

specialitate 95.8 186 144.7 174.6 189.7 197.4 247.1 261.5

Medicamente şi

dispozitive

medicale

129.3 329.7 543.5 690.3 906.3 1174.1 2166.9 2054.8

Altele 193.3 331.4 615.30 793.0 1,093.8 1,296.1 1,429.1 1,780.0

Total 1,548.2 2,481.7 3,662.00 4,750.3 6,063.5 6,894.8 9,037.9 9,518.1

Sursa: CNAS, 2007 Faţă de cheltuielile pentru celelalte tipuri de îngrijiri, ponderea cheltuielilor pentru asistenţa

spitalicească s-a redus constant. Astfel, de la 64% în anul 1999 aceasta a ajuns la 52% în

2006. Spitalul consumă 52% din resursele financiare ale sistemului de sănătate. Aceeaşi

tendinţă a fost înregistrată şi în privinţa cheltuielilor pentru asistenţa primară şi ambulatoriul

de specialitate. Trebuie remarcat că a crescut, în schimb, ponderea cheltuielilor pentru

medicamente şi dispozitive, care aproape că s-a triplat în perioada respectivă.

Tabelul 5 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii şi medicamente pe nivele

de îngrijiri în perioada 1999-2006 (%)

�ivel 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Asistenţa spitalicească 64 57 57 58 59 56 52 52

Asistenţa primară 9 9 7 7 5 5 5 5

Ambulatoriu de specialitate 6 7 4 4 3 3 3 3

Medicamente şi dispozitive

medicale 8 13 15 15 15 17 24 22

Altele 12 13 17 17 18 19 16 19

Total 100 100 100 100 100 100 100 100

Sursa: CNAS, 2007

9

I.1.6 Conducerea spitalelor publice

Potrivit legii, conducerea spitalelor este asigurată de un manager, persoană fizică sau

juridică. Managerul persoană fizică, sau reprezentantul desemnat de managerul persoană

juridică, trebuie să fie absolvent al unei instituţii de învăţământ superior şi al unor cursuri de

perfecţionare în management sau management sanitar, agreate de Ministerul Sănătăţii

Publice. Selecţionarea managerului persoană fizică se face prin concurs organizat de

Ministerul Sănătăţii Publice, iar numirea lui se face prin Ordin al Ministrului Sănătăţii

Publice. Selecţionarea managerului persoană juridică se efectuează prin licitaţie publică.

Managerul, persoană fizică sau juridică, încheie contract de management cu Ministerul

Sănătăţii Publice pentru o perioadă de 3 ani.

Contractul încheiat de managerul spitalului cu Ministerul Sănătăţii, al cărui model este

stabilit prin ordin al ministrului Sănătăţii Publice, conţine drepturile şi obligaţiile

managerului, indicatorii de performanţă ai managementului precum şi drepturile şi

obligaţiile Ministerului Sănătăţii Publice.

Prin contractul de management, managerul de spital are obligaţii în următoarele domenii:

- strategia serviciilor medicale

- managementul economico-financiar

- managementul performanţei/calităţii serviciilor

- managementul resurselor umane

- managementului administrativ

Conducerea operativă a activităţii spitalului este asigurată de şefii de secţie, departament,

laborator, serviciu. Aceste funcţii se ocupă prin concurs.

Între managerul de spital şi şeful de secţie/laborator se încheie un contract de administrare

care este valabil o perioadă de 3(trei) ani.

În cadrul spitalelor publice se organizează şi funcţionează:

- comitetul director, în componenţa căruia intră managerul spitalului, directorul medical,

directorul de cercetare dezvoltare, directorul financiar contabil şi directorul de îngrijiri,

- consiliul etic,

- consiliul medical (condus de directorul medical)

- consiliul ştiinţific (condus de directorul ştiinţific)

- consiliul consultativ.

10

Figura 1 Organele de conducere a unui spital public

I.1.7 Principalele categorii de spitale

Potrivit legii, spitalele se clasifică în mai multe categorii, pe care le vom trece în revistă în

continuare (Tabelul 6).

Consiliul Consultativ

Manager

Director îngrijiri

RUNOS Statistica medicala Contencios

CPCIN

Oficiul de calcul

Audit public intern

Director medical

Director financiar contabil

Unitate Primiri U

rgente

Sentii cu paturi

Laborator analize m

edicale

Laborator radiologie

Serviciul de anatom

ie patolog

ica

Serviciul ju

d de m

edicina legala

Ambu

latoriul de specialitate

Farmacii

Sterilizzare; lab med nucleara

LSM

Dispensar TBC

Serviviul aprov

. transpo

rt achizitii

Servicul adm

inistrativ

Servicul con

tabilitate

Biroul F

inanciar

Bucataria dietetica birou internari

Bucatarie spalatorie, muncitori si paza

Dispensare scolare

Computer tomograf

Medic sef

11

Tabelul 6 Principalele tipuri de spitalele

Teritoriu Specificul

patologiei

Regimul juridic

al proprietăţii

Surse de finanţare Învăţământ

şi cercetare

s. regionale

s. judeţene

s. municipale şi

orăşeneşti

s. comunale

s. generale

s. de urgenţă

s. de specialitate

s. pentru bolnavi

cu afecţiuni

cronice

s. publice

s. private

s. mixte

s. cu finanţare din

fonduri publice

s. cu finanţare din

fonduri private

s. cu finanţare

mixtă

s. clinice

s. universitare

a) Tipuri de spitale în funcţie de teritoriu:

Spitalul regional - spitalul clinic judeţean care deţine competenţele şi resursele

umane si materiale necesare asigurării îngrijirilor medicale complete pentru cazurile

medicale complexe care nu pot fi rezolvate în spitalele municipale şi orăşeneşti ale judeţului

respectiv şi pentru toate cazurile din judeţele arondate care nu pot fi rezolvate complet în

spitale judeţene (ex: lipsesc resursele materiale şi /sau umane, caz complex).

Spitalul judeţean (spital general în fiecare reşedinţă de judeţ) deţine o structură

complexă de specialităţi medico-chirurgicale, cu unitate de primire urgenţe, şi acordă

asistenţă de specialitate, inclusiv pentru cazuri grave care nu pot fi rezolvate la nivelul

spitalelor locale.

Spitalul local este spitalul general care acordă asistenţă medicală de specialitate în

teritoriul în care funcţionează, respectiv municipiu, oraş, comună.

b) Tipuri de spitale în funcţie de specificul patologiei

Spitalul general deţine, de regulă, două din specialităţile de bază, şi anume:

medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie, chirurgie generală.

Spitalul de urgenţă dispune de o structură complexă de specialităţi, este dotat cu

aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, şi deserveşte o arie geografică

extinsă. În structura spitalului de urgenţă funcţionează obligatoriu o structură de primiri

urgenţe, care poate avea un serviciu mobil de urgenţă-reanimare şi transport medicalizat.

Spitalul de specialitate asigură asistenţă medicală într-o specialitate în conexiune cu

alte specialităţi complementare.

12

Spitalul pentru bolnavi cu afecţiuni cronice este un spital pentru îngrijiri de lungă

durată, impuse de specificul patologiei.

c) Tipuri de spitale în funcţie de regimul proprietăţii şi/sau al finanţării:

• spitale publice

• spitale private

• spitale mixte

d) Tipuri de spitale din punct de vedere al învăţământului şi al cercetării ştiinţifice

medicale:

Spitalul clinic are secţii clinice universitare care asigură asistenţă medicală,

desfăşoară activitate de învăţământ, cercetare ştiinţifică-medicală şi de educaţie continuă,

având relaţii contractuale cu o instituţie de învăţământ medical superior acreditată.

Secţiile clinice universitare – secţiile de spital în care se desfăşoară activităţi de

asistenţă medicală, învăţământ medical, cercetare ştiinţifică-medicală şi de educaţie

medicală continuă (EMC). În aceste secţii este încadrat cel puţin un cadru didactic

universitar, prin integrare clinică. Pentru activitatea medicală, diagnostică şi terapeutică,

personalul didactic este în subordinea administraţiei spitalului, în conformitate cu

prevederile contractului de muncă.

13

CAPITOLUL II Importanţa personalului cu

pregătire medie în cadrul asistenţei spitaliceşti

II.1. Scurt istoric

II.1.1 Principalii actori care reprezintă interesele personalului sanitar mediu

După 1989 Sindicatul asistentelor (Sanitas) şi-a sporit treptat influenţa politică, fiind unul

dintre partenerii de dialog ai Ministerului Sănătăţii pentru negocierea contractului colectiv

de muncă al personalului medical. (Vlădescu 1999)

În 1990 se înfiinţează Asociaţia Română de Nursing şi Asociaţia Moaşelor din România,

care aveau drept preocupări majore pregătirea profesională a asistenţilor medicali şi a

moaşelor, stabilirea standardelor şi a unei politici naţionale coerente în acest domeniu.

(Vlădescu, 2000)

În 1994, Colegiul Asistenţilor Medicali din România, înfiinţat datorită eforturilor Sanitas, a

avut iniţiativa elaborării unei Legi a asistenţilor medicali din România, document inexistent

până la acea oră în legislaţia românească.

În 2001 (după 7 ani) proiectul de lege a fost aprobat de ambele camere ale Parlamentului,

devenind Legea 461/2001 care schimbă totodată titulatura organizaţiei care l-a elaborat din

Colegiul Asistenţilor Medicali din România în Ordinul Asistenţilor Medicali din România

(OAMR). În acelaşi an, OAMR a elaborat, pentru prima dată în istoria acestei profesii,

Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi moaşei. (www.oamr.ro)

În 2004, modificările legislaţiei româneşti în domeniu, necesare în vederea alinierii cu cea

europeană, au determinat elaborarea unei noi legi, şi anume Legea 307/2004, privind

exercitarea profesiei de asistent medical şi moaşă, precum şi organizarea şi funcţionarea

Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România (OAMMR) (www.oamr.ro)

14

II.1.2 Repere privind pregătirea şi formarea personalului sanitar mediu

Până în 1978 a existat pregătire pentru profesia de soră medicală, care ulterior a devenit

profesia de asistent medical. (Vlădescu, Rădulescu, Olsavsky 2000)

În 1990 se înfiinţau primele colegii de asistenţi medicali (studii cu durata de 3 ani), după

absolvirea liceului. Acestea au funcţionat în paralel cu şcolile postliceale (studii cu durata

de 3 ani), deja existente. Spre deosebire de acestea din urmă, cadrele didactice ale colegiilor

aparţineau universităţii. Totuşi, colegiile nu erau o formă de învăţământ superior finalizat

prin examen de licenţă, prin urmare asistentele şi moaşele nu-şi puteau completa studiile

recurgând la forme de învăţământ post universitar de tip master sau doctorat.

În perioada 2002-2003, s-a lucrat la alcătuirea curriculei pentru pregătirea asistenţilor

generalişti şi a moaşelor şi la pregătirea procedurii de autorizare a asistenţilor generalişti şi

a moaşelor, cele două proiecte constituind punctul de plecare pentru alcătuirea procedurii

privind recunoaşterea, în ţările Uniunii Europene, a diplomelor de studii şi a calificărilor

profesionale pentru asistenţii generalişti şi moaşele din România.

La sfârşitul anului 2003, OAMMR lansează Programul Naţional de Educaţie Medicală

Continuă, care reglementează manifestările ştiinţifice pentru care se acordă credite, precum

şi modalitatea de creditare pentru formele de pregătire continuă a asistenţilor medicali şi

moaşelor (cursuri de perfecţionare, participare la manifestări ştiinţifice, abonamente la

reviste de specialitate etc.)

În anul 2005 începe şcolarizarea asistentelor şi moaşelor în cadrul învăţământului

universitar. Astfel au fost create, pe lângă Facultăţile de medicină, Facultăţile de moaşe şi

asistenţi medicali (studii cu durata de 4 ani), cu organizare independentă de celelalte

facultăţi. De asemenea, este pentru prima dată când se introduce accesul la forme de

învăţământ post-universitar de tip master (de 3 semestre pentru asistenţi şi 2 semestre pentru

moaşe) sau doctorat.

Specializările şi cifrele anuale de şcolarizare se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii

Publice şi Ministerul Educaţiei şi Cercetării, pe baza propunerilor unităţilor de învăţământ

preuniversitar de profil şi ale senatelor universitare ale instituţiilor de învăţământ superior.

Pregătirea practică a cursanţilor din şcolile postliceale de profil, a studenţilor din colegiile

universitare medicale, facultăţile de asistenţi medicali licenţiaţi şi facultăţile de moaşe se

15

desfăşoară în unităţi sanitare stabilite de către MSP, atât pentru învăţământul public, cât şi

pentru cel privat.

În prezent, se pune accentul pe pregătirea personalului pentru îngrijirile comunitare şi

creşterea numărului de specialişti pregătiţi în sănătate publică şi management.

II.2 Conţinutul profesiei de asistent medical

Controlul şi supravegherea profesiei de asistent medical şi a profesiei de moaşă se

realizează de către MSP şi OAMMR, denumite autorităţi competente.

II. 2. 1 Conţinutul şi caracteristicile activităţilor de asistent medical generalist

Conform legislaţiei în vigoare, atribuţiile asistentului medical generalist sunt următoarele:

• determinarea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate şi furnizarea îngrijirilor

generale de sănătate (preventive, curative şi de recuperare), conform normelor

elaborate de către autorităţile competente

• administrarea tratamentului, conform prescripţiilor medicului

• desfăşurarea de activităţi de educaţie pentru sănătate şi facilitarea acţiunilor pentru

protejarea sănătăţii în grupuri considerate cu risc

• participarea persoanelor abilitate ca formatori la pregătirea teoretică şi practică a

asistenţilor medicali generalişti în cadrul programelor de formare continuă

• desfăşurarea opţională a activităţilor de cercetare, în domeniul îngrijirilor generale

de sănătate, de către asistenţii medicali generalişti posesori ai unei licenţe

• pregătirea personalului sanitar auxiliar

• participarea la protejarea mediului ambiant

• întocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specifică desfăşurată.

II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical

Conform legislaţiei în vigoare, în cadrul profesiei de asistent medical sunt recunoscute 18

specialităţi.

16

Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical

�. Titlu

1 Asistent medical generalist

2 Asistent medical de îngrijiri generale de sănătate

3 Asistent medical obstetrică-ginecologie

4 Asistent medical pediatrie

5 Asistent medical balneofizioterapie

6 Asistent medical igienă

7 Asistent medical igienă şi sănătate publică

8 Asistent medical laborator clinic

9 Asistent medical radiologie şi imagistică

10 Asistent medical farmacie

11 Asistent medico-social

12 Asistent medical de nutriţie şi dietetică

13 Asistent medical de ocrotire

14 Asistent de balneofiziokinetoterapie şi recuperare

15 Asistent medical de urgenţe medico-chirurgicale

16 Asistent de profilaxie stomatologică

17 Asistent igienist pentru cabinet stomatologic

18 Asistent pentru stomatologie asistenţă dentară

Sursa: Legea nr. 307/2004

II.3 Asigurarea cu personal mediu

Dintre toate metodele de estimare a personalului, cea mai simplă şi răspândită este raportul

populaţie/profesionişti.

Aceasta este însă o metodă normativă, nerecomandată pentru planificarea personalului,

întrucât nu ia în considerare productivitatea, evoluţia tehnologică, schimbările survenite în

dezvoltarea tehnologiilor. Prin urmare, experţii recomandă o planificare bazată nu pe

numărul de persoane, ci pe volumul de prestaţii necesare în funcţie de nevoile populaţiei,

adică pe date epidemiologice.(Paccaud 2005)

17

II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naţional

În perioada 1995-2005, dotarea cu personal mediu în România a fluctuat între 53 şi 57 la

10000 de locuitori.

Tabelul 8 : Evoluţia dotării cu personal mediu in România, în perioada: 1995-2005

�r la 10000

loc 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Total 56,7 56,6 54,0 54,7 52,9 53 53,7 56,8 55,6 56,1 57,0

Sursa: OMS, Centrul Naţional pentru Statistică Sanitară, Anuarul Statistic al României Analiza numărului de unităţi de personal mediu care corespunde unui medic, (Tabelul 9)

arată un dezechilibru în repartiţia regională a personalului mediu. Astfel, la Bucureşti, unui

medic îi revin 1,7 unităţi de personal mediu, în timp ce, în zona de dezvoltare S-E a ţării,

unui medic îi revin 3 unităţi de personal mediu.

Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004)

Regiunea

de dezvoltare

�r medici3 Personal

mediu

Personal

mediu/medici

N-E 6623 17379 2.6

S-E 4350 13243 3.0

S Muntenia 4322 13075 3.0

S-V Oltenia 4510 10886 2.4

V 5284 10409 2.0

N-V 6733 14719 2.2

Centru 5456 13219 2.4

Bucureşti-Ilfov 10872 18750 1.7

Total 48150 111680 2.3

Sursa Anuarul Statistic al României (2005)

Judeţul Vâlcea (situat în zona de dezvoltare S-V), dispunea în acelaşi an 2004 de un efectiv

de personal mediu de 2140 unităţi, dintre care circa 92% femei. Raportul personal

mediu/medici a fost 3,3.

3 Exclusiv stomatologi

18

II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu în spitale

Alocarea personalului cu studii medii în spitalele din România se face în conformitate cu

normativele Ministerului Sănătăţii Publice (Ordinul 1778/2006), normative care iau în

calcul numărul de paturi. În Tabelul 10 este sintetizat modul de alocare a paturilor la 1 post

pentru asistenţa la pat şi alte activităţi efectuate de către personalul mediu.

Tabelul 10 �ormativele de personal mediu în vigoare pentru asistenţa la pat şi alte

activităţi

Tip de spital � paturi/1 post

Posturi

asistenţa paturi

Posturi fixe generale4

< 400 paturi > 400paturi

s. urgenţă/clinic/judeţean universitar şi

institute/centre medicale de specialitate

10/tură

22/tură

14/tură

s. judeţene şi s. de specialitate 14/tură 30/tură 18/tură

s. municipale şi orăşeneşti 15/tură 35/tură 18/tură

s. comunale 18/tură 8/unitate

Sursa: adaptat după Ordinul 1778/2006 al MSP

II.4. Particularităţile activităţii personalului mediu din sectorul spitalicesc

II.4.1 Procesul de acordare a îngrijirilor

Procesul îngrijirilor acordate pacientului de către cadrele medii (planul de îngrijiri) este un

instrument care permite identificarea îngrijirilor în funcţie de nevoile pacientului, ţinând

cont de diagnosticul medical. (Figura 2) Acesta constituie elementul central al activităţii

cadrelor medii, care permite analiza problemelor pacientului şi a resurselor avute la

dispoziţie pentru a-i acorda îngrijiri, iar, atunci când este aplicat în mod riguros, permite

identificarea rezultatelor îngrijirilor în funcţie de obiectivele urmărite.

Întocmirea planului de îngrijiri reprezintă, indiscutabil, o investiţie de timp. Deşi colectarea

informaţiilor şi analiza lor, astfel încât problemele evidenţiate să fie pertinente şi să reflecte

4 La posturile fixe generale, se includ următoarele activităţi şi locuri de muncă: laboratorul de radiologie şi imagistică medicală,

laboratorul clinic, explorări funcţionale, sălile de operaţie, sălile de naşteri, sterilizarea, dietetica, statistica medicală, structuri de primire

urgenţe − unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă − cabinete medicale

interdisciplinare, activitatea de bioinginerie medicala, etc.

19

corect situaţia reală, necesită timp, aceste activităţi sunt indispensabile acordării unor

îngrijiri corespunzătoare nevoilor fiecărui pacient în parte şi deci, implicit, unei raţionalizări

a ofertei, care este un aspect important al eficienţei asistenţei acordate pacienţilor.

Figura 2 Procesul de îngrijiri

Sursa: adaptare după Dipartimento delle Opere sociali şi Associazione Svizzera Infermieri (2001)

II.4.2 +atura muncii în spital

Schimbările recente survenite în sectorul spitalicesc (reducerea numărului de paturi şi a

duratei de spitalizare şi creşterea numărului şi a complexităţii cazurilor tratate) şi-au pus

amprenta asupra volumului şi condiţiilor de muncă ale personalului mediu din spital.

1. Culegerea

informaţiilor 2. Identificarea problemelor pacientului

3. Identificarea priorităţilor

4. Identificarea obiectivelor sau rezultatelor

5. Planificarea îngrijirilor

6. Acordarea îngrijirilor

7. Evaluarea

PERSOA�A

Discuţie (pacient, familie) Observarea pacientului Folosire instrumente Documentare

Diagnostic nursing Probleme de colaborare (repartizare sarcini)

20

Deşi efectivele de personal mediu din spital au rămas aproape constante, în ultimul timp au

crescut:

- volumul activităţilor administrative şi organizatorice

- încărcătura fizică (program de lucru, ture, complexitatea situaţiilor)

- încărcătura psihologică (stres, adaptare permanentă la situaţii noi)

- încărcătura afectivă (relaţii individuale dificile, conflicte între colaboratori)

- încărcătura intelectuală (schimbări continue, complexitate tehnologică)

Din cauza acestor condiţii de muncă particulare, de multe ori procesul de îngrijiri nu se

poate realiza în mod riguros, iar personalul mediu este nevoit să se limiteze la îngrijiri

minime sau la simpla executare a indicaţiei medicului.

Activitatea personalului mediu în spital se desfăşoară, atât în echipa coordonată de medic,

cât şi individual. Când nu reuşeşte să cunoască îndeajuns cazul pacientului, personalul

mediu are o participare limitată la luarea deciziilor interdisciplinare, rolul său rezumându-se

la acela de strict auxiliar al medicului, şi nu la acela de partener activ într-un program

terapeutic comun.

Toate acestea conduc la o întreaga problematică, care se caracterizează prin:

- imposibilitatea de a lucra conform artei meseriei

- apariţia stresului, bolii, absenteismului

- imposibilitatea gestionării schimbărilor legate de un management participativ

- imposibilitatea de a apăra profesia, în echipa interdisciplinară şi la nivel de instituţie

- scăderea calităţii asistenţei globale a pacientului

- reticenţe în denunţarea situaţiilor critice din cauza fricii pentru consecinţele

profesionale

În aceste condiţii, se pune din ce în ce mai acut problema motivării personalului mediu

pentru a lucra în sectorul spitalicesc.

Direct legată de conţinutul activităţii, motivaţia intrinsecă este dorinţa specifică cu caracter

selectiv permanent a unei persoane de a se dedica unui anumit domeniu de activitate. Spre

deosebire de aceasta, motivaţia extrinsecă nu are ca sursă conţinutul activităţii şi îşi are

originea în afara subiectului. Aceasta poate fi pozitivă (laudă, încurajare) şi, deci, cu efecte

benefice asupra activităţilor sau relaţiilor interumane sau negativă (ameninţare, pedeapsă) şi

are efecte opuse (de abţinere, evitare, refuz).

21

Motivaţia unui asistent medical pentru a lucra în sectorul spitalicesc devine astfel un subiect

delicat, din cauza condiţiilor de muncă, pe de-o parte, şi a nivelului scăzut de recunoaştere

socială şi financiară a profesiunii de asistent medical, pe de altă parte.

La începutul carierei poate să nu existe o cristalizare a orientării profesionale, angajarea

într-un anumit sector medical (de exemplu spital) fiind circumstanţială sau paleta de posturi

disponibile nu permite selecţia dorită. Din acest motiv, poate exista o disponibilitate destul

de mare pentru o reorientare profesională (dorinţa de a schimba sectorul).

Retribuţia este şi ea deosebit de importantă: un microstudiu într-un spital de psihiatrie a

arătat că 2/3 dintre asistentele medicale şi-ar schimba locul de muncă pentru o retribuţie mai

bună. (Popovici , Florescu , Roşca 2003)

II.5 Cheltuielile de personal medico-sanitar

Personalul este resursa cea mai importantă şi mai scumpă a spitalului. OMS a arătat că

partea din bugetul sănătăţii alocată salariilor variază între 17% (Republica Cehă ) si 71% (in

Cipru). În sectorul spitalicesc, costurile de personal se ridică la 65-75% din cheltuielile de

funcţionare, fără investiţii. Totuşi, cifrele disponibile sunt imposibil de interpretat în mod

adecvat, din cauza lipsei datelor socio-demografice, de ordin profesional, tip de activitate,

loc de angajare etc. Oricum, chiar dacă acestea ar fi exploatabile, persistă lipsa studiilor care

să răspundă la întrebări legate de nevoile obiective de personal mediu, sau asigurarea unei

combinaţii de profesiuni adecvate îngrijirii atente a bolnavilor. (Enăchescu, Ciutan, Chiriac

2003)

II.6 Aspecte privind administrarea şi gestionarea personalului mediu

II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu

Respectarea autonomiei profesionale este o condiţie pe care societatea o consideră

indispensabilă pentru garantarea unor îngrijiri de calitate. Spitalul, fiind o organizaţie

caracterizată de birocraţie profesională, este important ca personalul medico-sanitar să se

bucure de un grad ridicat de autonomie. Singurele limite care ar trebui impuse sunt cele

strict necesare (determinate de contextul economic şi de opţiunile strategice ale spitalului).

Acestea ar trebui să fie, în orice caz, minime: în caz contrar, se obţine rezistenţă, care riscă

să compromită orice încercare de gestionare şi control al activităţii spitalului.

22

Plecând de la această premiză, conducerea (dirijarea) personalului medico-sanitar ar trebui

să pună accentul deopotrivă pe cele două variabile/instrumente care caracterizează

abordarea tradiţională a managementului resurselor umane: variabila „hard” (legată de

proceduri şi reguli) şi variabila „soft” (legată de aspecte comportamentale, culturale sau

psihologice ale raportului de muncă).

Conducerea centralizată a personalului are puternice rădăcini în spitalele din România.

Prezentăm în continuare avantajele şi limitele unui alt tip de abordare posibil: conducerea

descentralizată (Caseta 1 ).

Caseta 1 Avantajele şi dezavantajele unei gestionări descentralizate a personalului

În general, în organizaţiile caracterizate de birocraţie profesională se recomandă

menţinerea, pe cât posibil, a unui contact continuu cu profesioniştii, în special cu cei care au

iniţiativă. Totuşi, nu trebuie scăpat din vedere faptul că iniţiativele sunt capabile să

declanşeze comportamente de emulaţie benefică pentru spital (inovaţii în procesul de

îngrijiri care favorizează răspândirea competenţelor), dar şi nocivă (acţiuni incoerente cu

strategia sau contrare viziunii unitare a spitalului).

Descentralizarea gestionării personalului

Avantaje:

- Cunoaştere directă a activităţii personalului în unitatea operativă

- Posibilitatea de a aprecia comportamentele individuale (mai mare recunoaştere)

- O gestionare mai flexibilă şi individualizată

- Rapiditatea de răspuns la eventualele probleme care apar

Dezavantaje:

- posibil nivel redus de atenţie acordată de şefii de secţie unei activităţi diferite de

cea de ordin tehnic profesional (profesioniştii adesea nu vor să conducă)

- competenţe de gestiune reduse faţă de situaţia în care această funcţie ar fi

centralizată

- posibilă heterogenitate în gestionarea personalului faţă de situaţia în care această

funcţie ar fi centralizată

23

În altă ordine de idei, recunoaşterea internă (recunoaştere informală, atestate simbolice,

prime, dezvoltarea carierei) şi externă (recunoaştere de către societatea ştiinţifică de

apartenenţă, adică participări la conferinţe, carieră universitară, prezenţa în mass media etc )

a personalului trebuie să fie întotdeauna coerente, altfel pot apărea tensiuni greu de

controlat. (De Pietro 2004)

II.6.2 Asistenta medicală cu funcţie de conducere

II.6.2.1 Rolul în gestionarea personalului mediu

Asistenta cu funcţie de conducere trebuie să asigure performanţa şi calitatea îngrijirilor

acordate de personalul mediu din cadrul unităţii operative. Ea are un rol strategic în

organizarea spitalului, rol care poate fi declinat în următoarele dimensiuni:

• cunoaşterea principiilor pentru o gestionare adecvată a unităţii

• promovarea îngrijirilor de calitate

• comunicarea eficientă internă şi externă

• interfaţă cu mediul exterior unităţii

• formarea personalului subordonat

• gestiunea materialului biomedical şi hotelier

• agent motor în construirea culturii unităţii

• gestionarea unităţii, anticipând viitorul acesteia

Pentru a acoperi cu succes toate aceste dimensiuni, asistenta cu funcţie de conducere poate

recurge la diferite metode şi instrumente, dintre care amintim:

• implicarea personalului în luarea deciziilor

• receptivitate faţă de aşteptările personalului şi ale pacienţilor

• susţinerea şi valorizarea persoanelor care au făcut o treabă bună

• angajarea eficace în coordonarea activităţilor prin negocieri cu ceilalţi membri ai

echipei multidisciplinare care intervine în procesul de îngrijiri

• dezvoltarea unui spirit de echipă creativ care să permită atingerea obiectivelor

prefixate

• asigurarea creşterii, dezvoltării şi vitalităţii organizaţiei

• cultivarea un climat senin, novator, favorabil schimbărilor

24

• aplicarea unor instrumente pentru evaluarea calitativă a îngrijirilor şi a performanţei

personalului

• explicarea valorilor, modelelor, conceptelor şi obiectivelor promovate de Direcţia

departamentului de îngrijiri (Hubinon 1999)

II.5.6.2 Tabloul de bord

Tabloul de bord este un suport care o ajută pe asistenta cu funcţie de conducere să

„piloteze” unitatea, permiţându-i să atingă obiectivele fixate de Direcţia departamentului de

îngrijiri şi să asigure funcţionarea unităţii operative pe care o conduce la parametri optimi.

În vederea întocmirii Tabloului de bord, Directorul de îngrijiri explică obiectivele şi planul

strategic asistentelor şefe de secţie, astfel încât, împreună, să stabilească indicatorii cei mai

adecvaţi, care - atent monitorizaţi - să permită, în orice moment, evaluarea gradului de

îndeplinire a obiectivelor fixate.

Elaborarea Tabloului de bord şi a obiectivelor sunt strâns legate de realizarea unui demers

participativ. Acesta constă în constituirea unui grup de proiect format dintr-o echipă

multidisciplinară, având în vedere că, de cele mai multe ori, formularea obiectivelor acoperă

şi domenii ale altor categorii de personal care sunt implicate în organizarea unităţii de

îngrijiri. Reuşita grupului de lucru depinde foarte mult de motivaţia membrilor, prin urmare,

alegerea acestora este esenţială. (Duţă, Tereanu, Lupu 2003).

Etapele pe care le presupune metodologia de alcătuire a unui Tablou de bord sunt

următoarele:

1. identificarea misiunii şi obiectivelor

2. conceperea: construirea indicatorilor şi validarea lor

3. difuzarea: căror actori le este prezentat şi sub ce formă?

4. asigurarea viabilităţii: reactualizarea periodică

Deşi are numeroase avantaje, Tabloul de bord are şi unele limitări. (Caseta 2)

25

Caseta 2 Avantajele şi dezavantajele Tabloului de bord

Tabloul de bord

Avantaje:

- îmbunătăţeşte comunicarea

- se concentrează pe obiective

- facilitează controlul de gestiune

- îmbunătăţeşte feed-back-ul

- facilitează compararea

(benchmarking)

Limite:

- necesită un efort de personalizare a datelor

- necesită reactualizare permanentă

- consumă timp (elaborare, studiere)

- necesită acceptare din partea personalului

- este un instrument de acţiune pe termen

scurt

II.7 Tendinţe recente legate de retenţia şi mobilitatea internaţională a personalului

mediu

II.7.1 Penuria de personal mediu în Europa

O serie de studii au evidenţiat faptul ca există o penurie de asistente în cea mai mare parte a

ţărilor europene.

Penuria de personal poate fi:

• absolută: număr insuficient de personal mediu

• relativă: număr absolut de personal mediu acceptabil, însă oferta de servicii este

insuficientă (exemplu: servicii insuficiente pentru bolnavii cronici) sau este

inadecvată pentru cererea existentă (exemplu: supraofertă de paturi spitaliceşti)

De aceea, pentru evitarea penuriei relative, atunci când se evaluează oferta de servicii,

trebuie avute în vedere tipul de servicii, pe de-o parte, şi cantitatea şi calitatea lor, pe de altă

parte.

Există ţări care depind în mod substanţial de imigrare pentru aprovizionarea cu personal

mediu. Guvernele acestor ţări au lansat politici care să stimuleze imigrarea asistenţilor

medicali. Un exemplu în acest sens este Programul „More staff. Working differentely”

lansat în 1990 în Marea Britanie, sintetizat în Caseta 3.

Acordurile Oficiului Mondial de Comerţ şi liberalizarea serviciilor de sănătate prevăd

facilitarea angajării temporare a persoanelor care provin din ţări mai puţin dezvoltate.

Politicile mai sus menţionate ridică problema echităţii: ţările mai puţin echipate în materie

de servicii de îngrijiri sărăcesc în forţă de muncă formată cu costuri ridicate pentru

26

colectivitate. Un exemplu sugestiv este cel al personalului mediu sud-african recrutat în

special de către Sistemul Sanitar Naţional britanic, care a lăsat ţara africană fără personal

suficient pentru a face faţă pandemiei de SIDA.

Problematica legată de conceptul de „brain drain” privind forţa de muncă a dat naştere unor

ample dezbateri. Astfel, a fost lansată ideea adoptării unor practici voluntare în ţările de

imigrare pentru a compensa ţările de emigrare („practici de recrutare etică”). Un exemplu

de astfel de practică ar putea fi următorul: pentru 1000 de profesionişti recrutaţi,

organizaţiile care îi recrutează (spitale, autorităţi de sănătate publică regionale etc) să

garanteze formarea a 2000 de noi profesionişti în ţara de origine. (Martineau 2004)

Caseta 3: Cazul Marii Britanii: Programul „More staff. Working differentely” 1990

Probleme:

Liste de aşteptare

Penurie de personal

Impact negativ asupra calităţii

Măsuri:

Creşterea numărului locurilor pentru programele de formare

Lansarea campaniei de recrutare: „Sistemul Sanitar Naţional - un angajator model”

Înfiinţarea unui Serviciu naţional de informare asupra oportunităţilor de carieră

O politică de recrutare internaţională etică

Îmbunătăţirea condiţiilor de muncă (exemplu: orar flexibil, grădiniţe pentru copii la un

preţ convenabil etc)

Valorizarea diversităţii, reducerea discriminării şi creşterea siguranţei la locul de

muncă

Rezultate:

Efectivul de personal mediu a crescut cu 20%

A crescut nivelul de satisfacţie al personalului

S-au redus listele de aşteptare

A crescut calitatea îngrijirilor

Sursa: adaptat după Paccaud 2005

27

II.7.2 Migraţia asistenţilor medicali români

Deşi, în comparaţie cu alte ţări europene, numărul asistenţilor medicali din România este

mic, România este o ţară care exportă asistenţi medicali în Europa, fenomen tot mai

frecvent în ultimii ani şi amplificat de aderarea României la Uniunea Europeană.

Graficul 4 Comparaţie între rata personalului mediu la 100.000 de locuitori în unele

ţări ale Uniunii Europene (2004)

Sursa: OMS, 2007

Remunerarea cadrelor medii în spitalele din România se face în funcţie de: gradul

profesional, vechimea în serviciu şi anumite sporuri, în funcţie de specificul locului de

muncă (ex. radiologie, TBC, psihiatrie). Sistemul de salarizare ce ţine cont de criteriile de

mai sus nu este motivant pentru majoritatea cadrelor cu pregătire medie.

Pentru asistenţii medicali din România, care au un venit inferior venitului mediu din ţările

europene, contractele temporare de muncă în străinătate constituie o excelentă ocazie de a

lucra pentru a câştiga mai bine. În acelaşi timp, pentru unele persoane contractele constituie

prima etapă a unui parcurs de emigrare definitivă.

Spre exemplu, în Italia, care deţine un deficit de asistenţi estimat între 40.000-100.000

unităţi, România este pe primul loc în ceea ce priveşte numărul asistenţilor recrutaţi din alte

ţări. Procedura de urmat pentru a putea lucra în Italia este larg difuzată în România şi

organisme specializate în domeniu îi secondează pas cu pas pe cei interesaţi. Unul dintre

382,58

400,64

665,14

726,1

773,32

1341,31

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Italia

România

Franta

Germania

Norvegia

Bulgaria

28

aceste organisme este spre exemplu Federaţia "Solidaritatea Sanitară" din România, care a

creat o pagină web cu toate informaţiile pentru cei interesaţi (http://www.italia.solidaritatea-

sanitara.ro). Site-ul este dotat inclusiv cu un curs online de limba italiană. Conform

propriilor declaraţii, federaţia derulează în prezent negocieri cu sindicatele italiene din

domeniul sanitar pentru elaborarea unui program comun pentru apărarea intereselor

asistenţilor români care lucrează acolo. De asemenea, aceasta a iniţiat tratative cu firme din

Italia specializate în plasarea forţei de muncă în domeniul sanitar, pentru a permite

membrilor federaţiei să aleagă cele mai bune alternative.

II.8 Studii şi cercetări utile pentru ameliorarea procesului decizional privind

personalul mediu

Pentru un management eficient al personalului mediu, procesul de luare a deciziilor la nivel

regional şi naţional ar trebui să fie susţinut sistematic de date obiective furnizate de un

sistem de informaţii complet şi fiabil de rezultate empirice ale unor studii privind personalul

mediu şi activitatea acestuia, întreprinse plecând de la datele şi informaţiile puse la

dispoziţie de acest sistem.

Spre exemplu, pentru a putea permite o evaluare a adecvării metodelor actuale utilizate

pentru calculul personalului la schimbările survenite în intensitatea şi complexitatea

îngrijirilor, setul minim de date care ar trebui puse la dispoziţie ar trebui să permită

determinarea următorilor indicatori:

• efectivul de personal mediu la nivelul fiecărei structuri şi volumul de muncă

efectuat (ore)

• structura activităţii efectuate (îngrijiri, activităţi aferente îngrijirilor etc)

• caracteristicile socio-demografice ale personalului mediu

• rata de rotaţie anuală la nivel de structură sanitară

• caracteristicile socio-demografice şi motivele întreruperii/renunţării la contractul

de muncă

Aspectele legate de specificul activităţii acestei categorii de personal ar putea fi aprofundate

prin studii care să cerceteze şi alţi factori importanţi pentru gestionarea acesteia, cum ar fi

de exemplu: climatul la locul de muncă, recunoaşterea rolului profesional, ameliorarea

condiţiilor de muncă sau conţinutul programelor de formare.

29

Formarea şi specializarea personalului medical este unul dintre pilonii importanţi ai

procesului de planificare a forţei de muncă pentru următorii ani. Cercetările în acest

domeniu ar putea aduce răspunsuri pertinente la întrebări legitime precum:

• Care sunt competenţele dobândite şi cele efectiv utilizate în activitatea curentă?

• Care sunt motivele pentru care sunt dobândite competenţe care apoi nu sunt utilizate

în activitatea curentă?

• Care competenţe sunt utilizate în activitatea curentă, fără să beneficieze de nici o

recunoaştere?

• Care competenţe nu sunt suficient dezvoltate în cadrul programului de formare de

bază sau continuă ?

• Care competenţe sunt dobândite, însă nu sunt indispensabile procesului de îngrijiri?

• Care competenţe ale asistentelor sunt delegate altor categorii profesionale şi din ce

motive?

În fine, având în vedere fenomenul în continuă creştere al emigraţiei forţei de muncă în

afara graniţelor ţării, se impune, poate mai mult decât oricând, promovarea monitorizării

sistematice a pieţei muncii în sectorul sanitar, în vederea identificării unor strategii pentru

asigurarea efectivelor necesare şi evitarea penuriei prin emigrarea excesivă a forţei de

muncă.

30

CAPITOLUL III Asigurarea calităţii

serviciilor medicale în spital

III.1 Cadru general privind calitatea îngrijirilor

În contextul actual de restrângere a resurselor financiare şi al controlului cheltuielilor pentru

sănătate, calitatea ocupă un loc central în reglarea sistemelor de sănătate, în introducerea de

mecanisme pentru alocarea resurselor şi furnizarea serviciilor de sănătate. Interesul pentru

calitatea serviciilor de sănătate este foarte mare pentru tot mai mulţi actori interesaţi de

sistemul de îngrijiri de sănătate: profesionişti, unităţi sanitare, pacienţi, plătitori, politicieni.

III.1.1 Definiţia şi dimensiunile calităţii

Calitatea este o noţiune foarte greu de definit datorită caracterului său multidimensional. De

aceea coexistă numeroase definiţii, modul în care este definită calitatea depinzând de

persoana care este întrebată (pacient, medic, asistent, asigurator sau alt actor din sistemul de

îngrijiri de sănătate). (Tabelul 11)

Tabelul 11 Unele definiţii ale calităţii

Autori Definiţii ale calităţii

Donabedian Calitatea îngrijirilor constă în aplicarea ştiinţei şi tehnologiei medicale, astfel

încât să crească beneficiile îngrijirilor fără a creşte şi riscurile.

Vuori Calitatea se referă la consecinţele dorite şi aşteptate ale serviciilor de sănătate,

respectiv la ameliorarea stării de sănătate.

Jain. Bruce

şi Mensch

Prin calitate se înţelege satisfacerea şi răspunsul la aşteptările populaţiei,

respectiv ale pacienţilor.

Devies

şi Ware

Calitatea reprezintă gradul de excelenţă al diferitelor atribute ale serviciilor de

sănătate.

Lohr.

Harris

si Wehling

Serviciile de bună calitate sunt acele servicii care măresc probabilitatea de

apariţie a rezultatelor dorite şi corespund cunoştinţelor profesionale actuale.

Rachlis

şi Kusheer

Calitatea se referă la un serviciu bun în măsura mijloacelor avute la dispoziţie,

acordat de un bun practician, în cel mai bun loc şi în cel mai potrivit moment.

- continuă –

31

- continuare -

Autori Definiţii ale calităţii

Palmer Calitatea este existenţa celei mai bune sănătăţi şi a satisfacţiei populaţiei,

ţinând cont de constrângerile tehnologice, constrângerile resurselor şi de

specificul consumatorilor.

Reoemer

şi Montoya

Calitatea se referă la realizarea intervenţiilor potrivite (în acord cu normele în

vigoare) cunoscute ca fiind sigure, care pot fi rambursate de societatea

respectivă şi care au capacitatea de a produce un impact asupra mortalităţii,

morbidităţii, invalidităţii şi malnutriţiei.

OMS Calitatea este caracteristica unui produs sau serviciu care determină nivelul de

excelenţă.

Sintetizând diferitele definiţii disponibile, îngrijirile medicale de calitate ar fi acele îngrijiri

care satisfac nevoile reale ale pacientului, sunt disponibile şi accesibile, răspund aşteptărilor

rezonabile ale pacientului, permit o coordonare eficace între personal şi organizaţie, se

bazează pe un nivel înalt de cunoştinţe privind gestiunea serviciilor de educaţie, prevenire,

diagnostic şi tratament şi se acordă într-un mediu care conferă siguranţă fizică pacientului.

Aşadar, calitatea asistenţei medicale are multiple dimensiuni, pe care le vom trece în revistă

în continuare.

Accesibilitatea se referă la posibilitatea utilizatorului de a obţine îngrijirea sau serviciul în

locul potrivit, la momentul potrivit, în funcţie de nevoile resimţite şi presupune lipsa

obstacolelor de natură geografică, economică, financiară, socială, culturală, organizaţională

sau lingvistică. Aprecierea cantitativă a accesibilităţii poate fi făcută analizând:

• Timpul pe lista de aşteptare

• Timpul necesar deplasării la medic

• Timpul de aşteptare pentru consultaţie

• Durata consultaţiei

• Programul de lucru al medicului la cabinet

32

Adecvarea se referă la locul (spital, spital de zi, ambulatoriu etc) unde se desfăşoară

procesul de îngrijiri. Se poate obţine evitând acordarea serviciilor cu eficacitate nedorită

demonstrată şi recurgând la utilizarea corespunzătoare a serviciilor cu eficacitatea dorită.

Eficacitatea este capacitatea organizaţiei sau sistemului de a atinge cele mai bune rezultate

în îmbunătăţirea stării de sănătate prin acordarea celor mai bune îngrijiri.

Eficienţa este înţeleasă ca o capacitate a organizaţiei de a obţine cele mai bune rezultate,

prin intermediul celor mai bune îngrijiri, dar cu costuri cât mai scăzute.

Acceptabilitatea corespunde conceptului de „satisfacţie a pacientului”, fiind considerat un

element care aparţine domeniului „relaţii publice” în cadrul organizaţiilor de sănătate.

Principalele componente ale acestei dimensiuni sunt:

• Convenabilitatea

• Comunicarea cu claritate

• Transparenţa

• Promptitudinea

• Confortul

Competenţa profesională presupune pregătirea necesară personalului din organizaţiile de

sănătate (personal medico-sanitar, personal tehnic şi administrativ, personal cu funcţii de

conducere) în vederea obţinerii performanţelor cerute. Din cauza faptului că medicina nu

este o ştiinţă exactă şi a diferenţelor care există de la un pacient la altul, personalul medico-

sanitar trebuie să fie experimentat şi documentat asupra cunoştinţelor de ultimă oră în

materie de diagnostic şi tratament, iar personalul de conducere trebuie să domine si să se

străduiască să aplice în practică cele mai noi şi mai eficiente instrumente manageriale

pentru a creşte performanţa şi competitivitatea organizaţiei.

Continuitatea îngrijirilor reprezintă coordonarea în timp între pacient şi organizaţiile de

îngrijiri cu care vine în contact şi evitarea riscului de fragmentare a procesului global de

33

îngrijiri, apărut ca urmare a supraspecializării profesiei medicale şi a creşterii ofertei de

servicii de sănătate în comunităţile locale, concomitent creşterii prevalenţei bolilor cronice.

Siguranţa îngrijirilor se referă la evitarea sau reducerea riscului potenţial al unei intervenţii

sau al unei activităţi, pentru pacient sau pentru personal. Siguranţa presupune aspecte

precum:

• Respectarea tehnicii pentru efectuarea unor manopere (transfuzii etc)

• Eliminarea în condiţii de siguranţă a materialelor contaminate cu deşeuri biologice

sau nucleare

• Calibrarea corectă şi întreţinerea continuă a echipamentelor potenţial periculoase

Legitimitatea înseamnă acordarea de îngrijiri de sănătate în conformitate cu principiile

sociale exprimate prin norme, reglementări, legi şi valori.

Echitatea este înţeleasă ca acordarea îngrijirilor de sănătate fiecărui membru al societăţii în

funcţie de nevoile sale. (Moga 2003b)

III.1.2 Măsurarea, monitorizarea şi îmbunătăţirea calităţii: indicatorii

Indicatorul este un instrument de măsură, de observare sau de semnalare utilizat pentru

orientarea, monitorizarea, evaluarea şi îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor acordate

pacienţilor, a serviciilor clinice şi de suport, şi a funcţiilor organizaţionale (sistemul de

informaţii, marketing, resurse umane etc) care afectează rezultatele organizaţiei.

Elaborarea indicatorilor este un proces complex, care presupune parcurgerea mai multor

etape, şi anume (Moga 2002):

1. Stabilirea echipei

2. Identificarea indicatorilor

a) identificarea scopului îngrijirii şi al serviciului

b) înţelegerea nevoilor şi aşteptărilor pacientului

c) identificarea priorităţilor de monitorizare

d) alegerea indicatorilor

34

3. Elaborarea indicatorilor

a) determinarea mecanismelor de culegere a datelor

b) stabilirea obiectivelor

c) stabilirea frecvenţei evaluărilor

4. Evaluarea indicatorilor

a) evaluarea acurateţei şi consistenţei

b) evaluarea utilităţii

5. Revizuirea indicatorilor

III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calităţii în spital

Implementarea unui sistem de management al calităţii este, indiscutabil, un proces complex.

Acesta este însă foarte important şi absolut necesar pentru performanţa şi reputaţia

organizaţiei.

Chiar dacă primii paşi au fost făcuţi prin înfiinţarea nucleelor de calitate, acreditarea

spitalelor etc., drumul către un management al calităţii eficient în sectorul spitalicesc din

România este încă unul destul de lung.

Prezentăm în continuare, concluziile trase de unii autori după implementarea unui sistem de

management al calităţii într-un complex spitalicesc (Udangiu 2003).

1. Dezvoltarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii este un proces

gradual, progresiv

2. Activităţile de management al calităţii trebuie să fie integrate în activitatea de rutină

a organizaţiei (altfel riscă să fie percepute ca o muncă suplimentară şi adeziunea

personalului la introducerea sistemului este redusă)

3. Este foarte importantă asumarea responsabilităţii de către managementul de

mijloc/intermediar (şefi de secţie)

4. Implicarea activă a managementului de vârf /strategic este indispensabilă

5. Un sistem funcţional de management al calităţii necesită efectuarea unor investiţii,

care uneori pot fi semnificative (formarea şi perfecţionarea nucleului de calitate,

angajarea unor experţi, suport logistic pentru colectarea şi analiza datelor din secţii,

investiţii materiale în tehnologie)

35

Aceiaşi autori consideră că formula succesului în implementarea unui sistem de

management al calităţii este următoarea:

S = f (C x D x A)

Unde : S = succesul implementării

C = condiţiile care ţin de context (situaţiile favorabile)

D = definiţia conceptului de management al calităţii

A = adeziunea persoanelor interesate

III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calităţii

Acordarea unor îngrijiri de sănătate de calitate este o preocupare la fel de veche ca şi

medicina însăşi. Încă din antichitate au existat reguli stricte, bine codificate, de acordare a

îngrijirilor în caz de boală, fiind prevăzute sancţiuni în caz de intervenţii radicale mutilante.

Conceptul a evoluat de-a lungul timpului, iar tehnicile de management al calităţii reflectă

această evoluţie. Multe dintre tehnicile care se aplică astăzi în sistemele de sănătate îşi au

originea în tehnici adoptate iniţial în sectorul industrial. (Tabelul 12).

Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calităţii în medicină

Anul Autori Filosofii

500 îen Hipocrate Să nu faci rău

1850 Florence Nightingale - Culegerea de date

- Relaţia cauză-efect

1914 EA Codman Tratamentul trebuie să fie eficace

1920 WA Shewhart Ciclul PDCA (plan-do-check-act)

1950 Joint Commission Standarde pentru acreditarea spitalelor

1960 WE Deming şi J Juran - Modele statistice

- Managementul calităţii totale

- Planificarea, controlul şi îmbunătăţirea

calităţii

- Standardele conduc la îmbunătăţirea calităţii

- continuă–

36

- continuare –

Anul Autori Filosofii

1970 A Donabedian si P Crosby - Structură

- Proces

- Rezultat

- 0 defecte

1980 Joint Comision International

(JCI)

- Probleme potenţiale

- Acţiuni pentru soluţionarea lor

1990 Institute of Medicine - Sisteme de sănătate sigure

- Educarea publicului privind erorile medicale

2000 Industria privata - Activitatea necesită obiective şi practici care

să asigure siguranţa clienţilor şi angajaţilor

2003 Medicare si Medicaid - Consumatorul alege

- Responsabilitatea publică pentru calitate

Sursa: adaptat după Dlugacz et al 2004

În concluzie, în organizaţiile moderne întâlnim astăzi un întreg evantai de sisteme pentru

managementul calităţii, pe care le-am prezentat sintetic în Figura 3.

Figura 3 Sisteme de management al calităţii Sursa: Lomazi 2004

Sisteme demanagement al calitatii

Sisteme demanagement al calitatii

Abordareamarketing-oriented

Abordareamarketing-oriented

MCT/EFQM-

MCT/EFQM-

Cartea serviciilorCartea

serviciilor

Cercurile calitatii

Cercurile calitatii

SMC/ISO 9001:

2000

SMC/ISO 9001:

2000

AcreditareaJCI

AcreditareaJCI

37

III.2.1 Cercurile calităţii

Cercul calităţii este un grup format din 3-12 persoane care au aceeaşi profesie. Membrii

grupului participă voluntar la întâlnirile de lucru unde identifică, analizează, găsesc soluţii

şi, eventual, rezolvă problemele de la locul de muncă. Sistemul a apărut în anii 60, în

Japonia, unde a fost propus de Ishikawa. În prezent, se estimează că, în aceasta ţară, unul

din 3 persoane sunt implicate într-un cerc al calităţii la locul de muncă şi că există 1,3

milioane de cercuri ale calităţii.

Organizarea cercurilor calităţii presupune următoarele roluri:

• Moderatorul: construieşte cercurile, transmite tehnica, motivează, orientează,

procură informaţii

• Coordonatorul: oferă asistenţă pentru cercurile de calitate din departament, susţine

moderatorul şi cercul

• Grupul de gestiune: elaborează şi difuzează conceptul global, susţine coordonatorii

şi ia decizii privind departamentele importante

Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calităţii

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Conducerea spitalului

Sefi de departament

Sefi de sectie

Angajati Angajati

Coordonatori

Grupul de gestiune

Moderator

Angajati

Moderator

Angajati

Moderator

38

III.2.2 Abordarea « marketing-oriented »

În cadrul acestei categorii de tehnici, cea mai răspândită este evaluarea satisfacţiei

utilizatorilor. Satisfacţia pacienţilor reprezintă evaluarea (subiectivă şi obiectivă) realizată

de pacient privind toate aspectele îngrijirilor şi tratamentelor primite, inclusiv cele

relaţionale şi de tip organizaţional.(Figura 5)

Figura 5Conceptul de satisfacţie a utilizatorilor Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Toate metodele standard de cercetare socială pot fi aplicate pentru măsurarea satisfacţiei,

cum ar fi spre exemplu:

• Arhive (documente istorice)

• Interviuri etnografice

• Focus-grup

• Chestionare de cercetare.

Cu toate acestea, cele mai des utilizate rămân ultimele două.

Focus-grupul are mai multe avantaje: furnizează date calitative şi cantitative, permite

detalierea evenimentelor specifice şi obţinerea spontană de informaţii. Principalul său

dezavantaj rămâne acela că rezultatele obţinute nu pot fi generalizate. (Moga 2003b)

Imag

ine

Imag

ine

Experiente trecute

Factori care tin de context/situatie

Cunoasterea alternativelor

Prestatie garantata in mod explicit

ComunicareExigente individuale

ASTEPTARI

PRESTATIE

PERCEPUTA

REZULTATUL COMPARARII SI EVALUARE

NIVELUL DE SATISFACTIECOMPARARE

39

Dimpotrivă, rezultatele chestionarelor pot fi generalizate, daca au fost respectate condiţiile

de bază necesare aplicării lor (test-retest, consistenţa statistică, reproductibilitate, validare

statistică, reprezentativitate). În Caseta 5, sunt listate principalele aspecte evaluate cu

ajutorul a două dintre cele mai cunoscute chestionare: SEQUS şi Picker.

Caseta 5 Aspecte ale sistemului de îngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de

satisfacţie a pacientului.

Chestionarul SEQUS: Chestionarul Picker:

1. Internare

2. Relaţia medic-pacient

3. Relaţia asistent-pacient

4. Organizare

5. Informaţii

6. Impresii generale

1. Suport emoţional/reducerea sentimentului de

teamă

2. Respectarea exigenţelor individuale

3. Informaţii şi explicaţii

4. Informaţii specifice tratamentului

5. Implicarea aparţinătorilor

6. Continuitatea îngrijirilor şi externare

7. Coordonarea îngrijirilor

8. Impresie generală şi aspecte legate de

infrastructură

Consecinţele insatisfacţiei pacientului pot fi: pasivitatea, alegerea altui furnizor de servicii

etc. Efectul multiplicator al experienţei negative a unui pacient poate dăuna foarte mult

imaginii organizaţiei, dat fiind că un utilizator care nu a fost satisfăcut de calitatea

serviciilor povesteşte acest lucru în medie altor 9-15 persoane... În fine, nemulţumirea

pacientului poate duce la reclamaţii/plângeri. Astfel, analiza reclamaţiilor/plângerilor s-a

răspândit, începând cu anii 80, ca o componentă indispensabilă a evaluării satisfacţiei

pacienţilor.

III.2.3 Sistemul de management al calităţii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000

Sistemul a fost creat de către International Organisation for Standardisation (operativă din

1947) şi a fost creat iniţial pentru sectorul militar (1959). S-a răspândit începând cu anii 90

şi a avut mai multe versiuni succesive, una dintre cele mai populare fiind ISO 9001:2000.

bazată pe 4 componente (Figura 6)

1. responsabilitatea managementului

40

2. managementul resurselor şi al realizării produsului/serviciului

3. managementul îmbunătăţirii continue

4. monitorizarea satisfacţiei clientului

Figura 6 Modelul ISO 9001:2000

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Abordarea activităţilor se bazează pe proces, iar procesele urmează ciclul lui Deming

(„plan”-„do”- „check”-„act”). Astfel spitalul:

• stabileşte obiectivele, identifică procesele necesare pentru SMC şi dispune aplicarea

lor conform cerinţelor clienţilor şi politicii organizaţiei („plan”)

• implementează procesele („do”)

• determină criterii şi metode pentru funcţionarea şi controlul eficace al proceselor;

monitorizează, măsoară şi analizează procesele în raport cu politicile, obiectivele şi

cerinţele pentru produs/servicii („check”)

• implementează acţiuni pentru analiza rezultatelor şi îmbunătăţirea continuă a

proceselor („act”)

Responsabilitatemanagement

Management resurse

Măsurare, analiză şi îmbunătăţire

Realizarea produsului

Îmbunătăţirea continuă a sistemului de management al calităţii

Clienţi

Satisfacţie

Produs Rezultat

Clienţi

Cerinţe

input

41

Accentul se pune pe calitatea serviciilor şi pe satisfacţia clienţilor. (Samoilă 2003,

Elefanti et al 2003)

III.2.4 Managementul calităţii totale (MCT) şi modelul EFQM

Conceptul s-a născut în Japonia şi pleacă de la calitatea serviciului (eficacitate terapeutică)

şi a sistemului (certificare, acreditare), prevede controlul aspectelor organizaţionale (calitate

programată şi calitate furnizată), al raportului cu utilizatorii (calitate aşteptată şi calitate

percepută) şi presupune inclusiv evaluarea competitivităţii prin benchmarking cu alte

organizaţii (calitatea comparată).

O contribuţie importantă la promovarea conceptului în Europa a avut-o European

Foundation for Quality Management cu sediul la Bruxelles, care a instituit premiul

European Quality Award atribuit organizaţiilor din sectorul public şi privat.

Spre deosebire de modelul ISO, acest model acordă o mare importanţă şi rezultatelor

organizaţiei, nu numai satisfacţiei clienţilor (Figura 7)

Figura 7 Modelul EFQM

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Premiul este atribuit pe baza unui model care prevede 1000 puncte dintre care maxim 500

pot fi atribuite factorilor productivi şi 500 pentru rezultate.

Factori 50% Rezultate 50%

Inovare si invatare

Partnership siresurse9%

Politici si strategii 8%

Personal9%

Procese

14%

Leadership

10%

Rezultate

Perfor-

manta

cheie

15%Impact asuprasocietatii 6%

Rezultate pentruclienti 20%

Rezultate pentru personal

9%

42

Cheia de lectură pentru acest model este acronimul RADAR şi are următoarele elemente

(Merlini 2004, EFQM 1999, Elefanti et al 2001):

• Rezultate (definirea rezultatelor cu privire la: produs/consecinţe asupra stării de

sănătate, situaţia financiară, percepţia pacientului şi a personalului): „R”

• Abordare (planificarea şi dezvoltarea unui sistem integrat de instrumente valide

pentru obţinerea rezultatelor aşteptate):”A”

• Desfăşurare (elementele care ţin de rezultate şi abordare trebuie aplicate sistematic

şi în mod exhaustiv):”D”

• Aprecierea (evaluarea) şi revizuirea (monitorizarea, verificarea şi analiza

rezultatelor obţinute, prin prisma procesului de învăţare continuă) :„A” si „R”

III.2.5 Acreditarea internaţională realizată de Joint Commission International (JCI)

Acest model măsoară gradul de adeziune al unei organizaţii la un set de standarde

internaţionale specificate într-un manual actualizat şi revizuit periodic de JCI.

Cele 368 standarde au următoarea structură:

• Număr: permite identificarea standardului

• Descriere: defineşte nivelul de calitate aşteptată, ceea ce înseamnă că, dacă

activitatea este desfăşurată conform descrierii, ea este de calitate

• Justificarea: explică motivul pentru care există standardul

• Elemente măsurabile: explică aspectele care sunt evaluate pentru a aprecia aderenţa

la standarde; pot fi documente scrise, proceduri etc

O parte dintre standarde (197) sunt de primă importanţă pentru acreditare, iar organizaţia

trebuie să dovedească aderenţa maximă la acestea, dacă doreşte să fie acreditată. Acestea se

referă la:

• drepturile fundamentale ale pacienţilor

• siguranţa pacienţilor, aparţinătorilor şi personalului

• reducerea riscului procesului de îngrijiri şi tratament

Pentru restul standardelor (171) este admisă o complianţă acceptabilă.

Standardele JCI sunt grupate în două arii principale.(Caseta 6)

43

Caseta 6 Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaţională

1. Standarde care ţin de pacient: 2. Standarde care ţin de organizaţie:

• Acces la continuitatea îngrijirilor

• Drepturile pacienţilor şi familiei

• Evaluarea pacientului

• Îngrijirea pacientului

• Educaţia pacientului şi a familiei

• Managementul calităţii şi siguranţei

pacientului

• Prevenirea şi controlul infecţiilor

• Leadership şi conducere

• Siguranţa şi gestionarea structurilor

• Formarea şi calificarea personalului

• Managementul informaţiilor

Sursa: adaptare după Merlini 2004

III.2.6 Cartea serviciilor

Cartea serviciilor este un document prin care furnizorii de servicii publice îi informează pe

cetăţeni/utilizatori cu privire la aşteptările pe care trebuie să le aibă de la serviciile furnizate,

în general şi asupra calităţii lor, în special. Acest model a început să se răspândească în anii

90 în ţări ca Marea Britanie, Franţa, Belgia, Italia etc., în cadrul unor programe de

îmbunătăţire a serviciilor publice menite să răspundă problematicii legate de nemulţumiri şi

posibilităţi reduse de exprimare ale cetăţenilor, de gradul redus de orientare către client a

serviciilor publice din ţările respective. (Lomazi 2004)

Principiile care au stat la baza acestor iniţiative şi instrumentele cu care operează modelul

sunt prezentate în Caseta 7.

Caseta 7 Cartea serviciilor: Principii şi instrumente

Principii: Instrumente:

• Egalitate

• Imparţialitate

• Continuitate

• Dreptul de a alege

• Participarea la furnizarea serviciului

• Eficienţă

• Eficacitate

• Adoptarea de standarde

• Simplificarea procedurilor

• Informarea utilizatorilor

• Raportul cu utilizatorii

• Obligaţia de a evalua calitatea

serviciilor

• Rambursarea utilizatorilor când

furnizorul nu respectă standardele

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

44

După cum se observă si în Figura 8, reclamaţiile sunt o importantă sursă de informaţie

pentru comitetul responsabil de redactarea cărţii serviciilor.

Figura 8 Procedura de analiză a reclamaţiilor din partea utilizatorilor

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Conţinutul cărţii serviciilor trebuie să fie cunoscut de către toţi utilizatorii. Totuşi, Cartea

serviciilor nu trebuie confundată cu broşurile informative, rolul său fiind cu mult mai

complex. De fapt, ea este un instrument pentru asigurarea unui sistem de management al

calităţii dinamic.

III.3 Reglementări privind calitatea asistenţei în sectorul spitalicesc din România

III.3.1 Înfiinţarea nucleelor de calitate în unele unităţi spitaliceşti

Prin Ordinul comun al CNAS, Ministerului Sănătăţii şi Colegiului Medicilor din România

(CMR) nr. 559/874/4017 din 8/11/2001, au fost activate în majoritatea spitalelor din

România, începând cu anul 2002, unităţi de control intern numite nuclee de calitate.

Acestea sunt alcătuite din 2 - 4 medici, în funcţie de numărul de paturi şi/sau secţii din

unitate.

Controlul extern al calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor la nivelul spitalelor se

efectuează de către serviciul medical al CAS judeţene, împreună cu reprezentanţi ai DSP

judeţene şi ai colegiilor medicilor judeţene.

Nucleele de calitate de la nivelul spitalelor nominalizate raportează trimestrial indicatorii de

calitate stabiliţi de comun acord de CNAS, MSP şi CMR.

Management de varfManagement de varf

Biroul de Relatii cuPublicul(„BRP“)

Raport

Furnizor de servicii publice

„Birou de control intern“

(„nucleu de evaluare“)

„Birou de control intern“

(„nucleu de evaluare“)

„Comitet permanent pentru realizarea

Cartii serviciilor“

ReclamatiiReclamatii

Utilizator

45

Atribuţiile nucleului de calitate al spitalului sunt:

• asigurarea monitorizării interne a calităţii serviciilor medicale furnizate pacienţilor

• calcularea punctajului aferent criteriilor de calitate şi urmărirea lunară pentru

reactualizarea lui

• propuneri de îmbunătăţire a calităţii serviciilor medicale furnizate de fiecare secţie şi

global de spital

• organizarea de anchete de evaluare a satisfacţiei pacienţilor şi a personalului

spitalului

• elaborarea de materiale cu informaţii utile pacienţilor şi aparţinătorilor privind

spitalul şi serviciile acordate

• organizarea de întâlniri lunare cu reprezentanţii desemnaţi pentru monitorizarea

externă

• întocmirea de rapoarte privind asigurarea calităţii în spital

III.3.2 Legea +r. 95/14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

Spitalul trebuie să deţină autorizaţie sanitară de funcţionare şi acreditare, acordată de către

Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, care hotărăşte şi aprobă procedurile, condiţiile

de acreditare şi ierarhizare a spitalelor, standardele de calitate medicală şi indicatorii

corespunzători.

Autorizaţia sanitară de funcţionare dă dreptul spitalului să funcţioneze. După obţinerea

autorizaţiei sanitare de funcţionare, spitalul intră, la cerere, în procedura de acreditare, care

are o durată de maxim cinci ani. Spitalele care în termen de cinci ani de la obţinerea

autorizaţiei de funcţionare nu au obţinut acreditarea sunt desfiinţate.

Acreditarea garantează faptul că spitalele îndeplinesc anumite standarde de acordare a

serviciilor medicale şi conexe actului medical, certificând calitatea serviciilor de sănătate în

conformitate cu clasificarea spitalelor, pe categorii de acreditare.

Prin ordin comun al MSP si al preşedintelui Comisiei Naţionale de Acreditare a spitalelor,

lista cu unităţile spitaliceşti acreditate se publică în Monitorul Oficial al României.

III.3.3 Contractul-cadru al C+AS şi normele de aplicare pentru asistenţa spitalicească

MSP şi CNAS elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate

asiguraţilor, care se referă la diagnostic şi tratament medico-chirurgical. Aceste criterii sunt

46

obligatorii pentru toţi furnizorii care au încheiat contracte cu CAS. Controlul calităţii

serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori este organizat de CNAS si CAS

judeţene.(HG Nr. 1842/2006)

Recent (aprilie 2007) a fost făcut public un proiect de lege privind aprobarea criteriilor de

calitate a serviciilor medicale furnizate asiguraţilor.

Criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate asiguraţilor sunt specifice asistenţei

spitaliceşti şi stau la baza monitorizării calităţii serviciilor medicale pe toată durata derulării

contractelor de furnizare de servicii de sănătate.

Datele privind criteriile şi indicatorii de calitate asigură un sistem de evidenţă primară

unitară. Datele sunt colectate continuu la nivelul tuturor furnizorilor de servicii aflaţi în

contract cu CAS şi raportate semestrial către acestea, conform prevederilor metodologiei

elaborate şi aprobate de MSP şi CNAS. Serviciul medical al CNAS centralizează şi

analizează semestrial datele şi indicatorii privind monitorizarea calităţii serviciilor

medicale, prezentând conducerii CNAS un raport anual asupra calităţii serviciilor medicale

furnizate, cuprinzând şi propuneri de îmbunătăţire a activităţii. Datele centralizate, analiza

acestora şi raportul asupra calităţii serviciilor medicale furnizate precum şi propunerile de

îmbunătăţire a activităţii vor fi transmise şi MSP spre informare în termenul legal.

De asemenea, CAS vor organiza anchete de evaluare a satisfacţiei asiguraţilor pe baza unei

metodologii comune stabilită la nivel naţional. Totuşi proiectul nu prevede şi anchete de

evaluare a satisfacţiei personalului medico-sanitar, care este, de asemenea, un element

important de care depinde calitatea asistenţei acordate.

Tabelul 13 Criterii privind calitatea asistenţei medicale spitaliceşti

UTILIZAREA SERVICIILOR

- Număr total de externări per spital (regim continuu acuţi/ cronici şi spitalizare de zi) - Număr pacienţi transferaţi către alte spitale - Ponderea urgenţelor din total pacienţi externaţi - Rata de ocupare a paturilor per total spital - Număr reinternări - Gradul de utilizare a unor proceduri (apendicectomii, intervenţii hernii, laparoscopie, tromboliză, implant pace-maker si stent-uri, coronarografii) - Număr externări cu un anumit diagnostic principal (hipertensiune arterială, astm bronşic, bronhopneumopatie cronică obstructivă, cardiopatie ischemică, diabet zaharat) - Accesul la investigaţii paraclinice (laborator de analize medicale, examen radiologic, ecografie) - Lista tehnologiilor noi de diagnostic şi tratament introduse în perioada de raportare

47

-continuare-

MA�AGEME�TUL CALITĂŢII PRACTICII MEDICALE

- Utilizează sau nu criteriile de internare? - Procentul internărilor programate din totalul internărilor - Utilizează sau nu protocoale de practică scrise? Dacă DA, care? - Durata medie de la internare până la efectuarea intervenţiei în secţiile de chirurgie - Indice de operabilitate în secţiile cu profil chirurgical - Ponderea pacienţilor care au fost îngrijiţi în structuri de Terapie Intensiva din total internări - Indicele de case-mix - Rata mortalităţii intraspitaliceşti (la pacienţii operaţi, pacienţii cu septicemie sau prin boli ca: infarct acut de miocard, hemoragii gastrointestinale, accident vascular cerebral) - Ponderea infecţiilor nosocomiale din numărul total de externări - Rata infecţiilor de plagă la pacienţii cu intervenţie chirurgicală

SATISFACŢIA PACIE�TULUI

- Există sau NU un sistem de înregistrare a sugestiilor si reclamaţiilor ? (dacă DA, se precizează: număr sugestii, numărul total de reclamaţii din partea pacienţilor, ponderea reclamaţiilor considerate obiective de către consiliul medical al spitalului, numărul de reclamaţii considerate obiective de către consiliul medical al spitalului şi rezolvate în favoarea pacienţilor) - Analiza chestionarelor de satisfacţie a pacientului şi luarea de măsuri în consecinţă (număr chestionare de satisfacţie realizate, număr măsuri de îmbunătăţire a activităţii luate) EDUCAŢIA MEDICALĂ CO�TI�UĂ A PERSO�ALULUI MEDICO-SA�ITAR - Există sau NU un responsabil pentru monitorizarea activităţii de EMC? - Există sau NU un plan intern de formare continuă a personalului medico-sanitar? - Numărul de puncte EMC acumulate de medici în perioada de raportare - Numărul de puncte EMC acumulate de asistente în perioada de raportare - Numărul de puncte EMC acumulate de biologi în perioada de raportare - Numărul de puncte EMC acumulate de biochimişti în perioada de raportare - Numărul de puncte EMC acumulate de chimişti în perioada de raportare.

Sursa: www.cnas.ro

48

CAPITOLUL IV Evaluarea cantitativă a îngrijirilor

acordate de personalul mediu în sectorul spitalicesc

Îngrijirile acordate de către personalul mediu pot fi evaluate din mai multe puncte de

vedere, şi anume: calitativ, cantitativ, organizaţional şi economic. Dacă în capitolul

precedent am trecut în revistă unele instrumente de evaluare calitativă, în acest capitol ne

vom opri asupra evaluării cantitative.

IV.1. Dinamica unor ţări europene privind adoptarea unui instrument de evaluare

cantitativă a îngrijirilor în sectorul spitalicesc

IV.1.1. Franţa

În Franţa, instrumentul cel mai utilizat în prezent este SIIPS.

Două momente decisive au marcat difuzarea metodei SIIPS la scară naţionala. Este vorba

de Legea spitalelor nr. 91-748/1991, însoţită de ordonanţa nr. 96-346/1996, conform cărora

instituţiile de sănătate erau obligate să adopte sisteme de informaţii, să analizeze şi să-şi

evalueze activitatea. (Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre, Voron 1999)

Obiectivele adoptării metodei SIIPS erau următoarele:

•••• asigurarea transparenţei şi recunoaşterii activităţii personalului auxiliar mediu

•••• evaluarea nevoilor de îngrijiri pentru alocarea optimă a resurselor

•••• contribuţia la sistemul de informaţii medical şi economic pentru determinarea costului

îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu

Factorul principal care a determinat adoptarea SIIPS a fost nevoia adaptării la noile

constrângeri bugetare prin optimizarea resurselor. În 1983, era introdus în Franţa Programul

de Medicalizare a Sistemului de Informaţii (PMSI), cu scopul de a evalua costurile în

vederea instituirii sistemului DRG. Însă acest indicator nu ţinea cont şi de indicatorii

activităţii personalului auxiliar mediu. Astfel, metoda SIIPS a fost concepută pentru a

completa PMSI. Într-adevar, prin datele pe care le pune la dispoziţie, metoda SIIPS permite

cuantificarea producţiei de îngrijiri, facilitează comunicarea pe baza unui limbaj comun şi

constituie un suport pentru luarea deciziilor.

49

În plus faţă de obiectivele avute în vedere atunci când a fost decisă adoptarea acesteia, s-a

observat că metoda SIIPS permite, indirect, însă sistematic, îmbunătăţirea calităţii.

Metoda SIIPS este aplicată în mod continuu, iar aplicarea sa, cu siguranţă, va continua să se

răspândească în Franţa şi în viitor. Aproape în fiecare zi, noi spitale solicită metoda

Clubului utilizatorilor metodei SIIPS, asociaţie fondată în urmă cu 12 ani, care are drept

misiune:

•••• să faciliteze schimburi între utilizatorii metodei pentru aplicarea şi dezvoltarea metodei

•••• să stimuleze reflecţia asupra analizei şi interpretării datelor

•••• să conducă cercetări pentru dezvoltarea şi reactualizarea metodei

•••• să promoveze metoda (conferinţe, reuniuni, seminarii, colocvii, acţiuni de formare,

publicaţii).

IV.1.2. Luxemburg

Metoda utilizată în prezent este PRN (Projet de Recherche en Nursing).

În 1992, în Luxemburg a fost lansată Reforma sistemului de asigurări. În cadrul acestei

reforme, în 1994 s-a decis adoptarea unui sistem de măsurare a volumului de îngrijiri

necesare în unităţile cu paturi, care apoi ar fi trebuit să se extindă şi la sectorul medico-

tehnic. (Lair-Hillion 2004)

Obiectivele adoptării PRN au fost următoarele:

•••• identificarea nevoii de îngrijiri (îngrijiri necesare)

•••• finanţarea resurselor pentru acordarea îngrijirilor în funcţie de nevoile pacienţilor

(îngrijiri necesare)

•••• acoperire egală cu îngrijiri, indiferent de spital şi de tipul de pacient

•••• îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor

•••• dotarea cu instrumente informatice pentru cuantificarea activităţii de îngrijiri şi

utilizarea acestora pentru gestionarea spitalelor în general şi a bugetului alocat

personalului în special

Problematica principală care a condus la adoptarea PRN în 1994 avea la bază:

•••• proporţia inegală de acoperire cu îngrijiri

•••• inegalităţi privind efectivele de personal între spitale

50

•••• documentaţie a îngrijirilor deficitară

•••• adecvare discutabilă a îngrijirilor (îngrijiri necesare neacordate şi îngrijiri acordate non

necesare)

•••• lipsa unor date obiective privind alocarea personalului

Adoptarea metodei PRN a soluţionat majoritatea acestor probleme şi toate obiectivele fixate

au fost atinse. Metoda PRN a fost introdusă în toate unităţile de îngrijiri din toate spitalele

(inclusiv în câteva unităţi aparţinând sectorului medico-tehnic, ca de exemplu dializa, blocul

operator, anestezia, chimioterapia în regim ambulator). Aplicarea metodei se face sub formă

de audit, retrospectiv, cu centralizarea datelor la nivel naţional. Rata de finanţare a

îngrijirilor este de 82% în unităţile normale şi de 90-110% în unităţile de îngrijiri intensive.

Efectivul de personal a crescut cu 400 unităţi cu normă întreagă. În prezent, există o

trasabilitate a îngrijirilor, iar calitatea îngrijirilor s-a îmbunătăţit în mod considerabil

(prevenirea infecţiilor nozocomiale, a durerii, a escarelor etc). Calculatoare şi aplicaţii

informatice (software), amplasate în unităţile cu paturi, în blocul operator şi în serviciul de

chimioterapie în regim ambulator, pun la dispoziţie date care cresc transparenţa activităţii

personalului auxiliar mediu, constituind un suport pentru o mai bună gestionare a

personalului.

Costul auditului pentru metoda PRN este de 700 000 euro/an.

În prezent, problema care se pune este dacă se justifică investiţiile în aplicarea metodei PRN

şi în viitor, având în vedere că metoda a prezentat avantaje care s-au dovedit salutare pentru

rezolvarea problemelor cu care se confruntă sistemul de sănătate luxemburghez înainte de

introducerea sa.

IV.1.3 Elveţia

Fiind un stat federal (compus din 26 cantoane autonome), Elveţia oferă nu una, ci mai multe

experienţe diferite privind evaluarea cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul auxiliar

mediu.

IV.1.3.1 Cantoanele de limbă germană şi franceză

Metodele cele mai difuzate în aceste cantoane sunt LEP si PRN. Se pare că, la început, LEP

s-a răspândit în special în cantoanele de limbă germană (spitalele universitare din Basel,

Zürich, San Gallo), în timp ce metoda PRN s-a răspândit în special în cantoanele de limbă

51

franceză (în spitalele universitare din Lausanne şi Geneva şi în câteva spitale din

Neuchâtel). Ceea ce este însă sigur, este că, în timp, metoda LEP a câştigat din ce în ce mai

mult teren (de exemplu spitalele din cantonul de limba franceza Valais, care utilizau metoda

PRN, utilizează acum metoda LEP, iar cantonul Vaud, tot de limbă franceză,

implementează această metodă în spitalele regionale), astfel încât numărul spitalelor şi

clinicilor elveţiene care utilizau metoda LEP în anul 2005 se ridica la circa 150.

Începutul anilor 90 a fost decisiv pentru introducerea unui instrument de evaluare a

îngrijirilor, în scopul unei mai bune gestionări a personalului, în contextul unor drastice

restricţii bugetare. Cantoanele de limbă franceză, dorind să pună în evidenţă ceea ce este

necesar pentru ca personalul auxiliar mediu să lucreze în mod corect, au ales metoda PRN,

care are la bază îngrijirile necesare. În schimb, cantoanele de limbă germană, mai

pragmatice, au vrut să arate ceea ce face personalul auxiliar mediu în mod concret si au

dezvoltat metoda LEP, bazată pe îngrijirile efectuate. (Berthou 1995 şi Brügger, Bamert,

Maeder, Odermatt 2002)

Principala problemă, înainte de introducerea celor două metode, era lipsa unor date

obiective şi realiste privind activitatea personalului auxiliar mediu şi dificultatea de a obţine

posturile de muncă necesare. De fapt, progresul tehnologic şi reducerea duratei de

spitalizare au făcut ca metoda Exchaquet, utilizata în Elveţia încă din anii 70 pentru dotarea

cu personal, să devină inutilizabilă. Astfel, cele două metode noi la care s-a recurs au

permis justificarea activităţii şi, datorită adoptării lor, a fost posibilă evitarea suprimării

unor posturi sau obţinerea de posturi suplimentare. În acelaşi timp, cele două metode au fost

utilizate ca suport pentru gestiunea internă. De altfel, prin aceste metode s-a demonstrat că

volumul de muncă, şi deci necesarul de personal, nu depinde numai de numărul de paturi,

ci şi de unii factori independenţi cum ar fi:

•••• nevoile de îngrijiri ale pacienţilor (de exemplu, doi pacienţi cu acelaşi diagnostic

medical nu au neapărat nevoie de aceeaşi cantitate de îngrijiri)

•••• condiţiile de muncă (de exemplu o asistentă cu vechime în muncă mai mare are dreptul

la mai multe zile de concediu faţă de o alta cu o vechime mai mică şi, în consecinţă,

instituţia are nevoie de mai mult personal pentru a răspunde aceluiaşi volum de muncă).

Mai mult, a fost demonstrat faptul că îngrijirile acordate de personalul auxiliar mediu

constituie componenta majoritară a costului unui caz.

52

În ciuda investiţiei consistente (copyright, formarea personalului, timpul de culegere şi

analiză a datelor, dotarea cu calculatoare şi menţinerea acestora) spitalele estimează totuşi

că este rentabil ca metodele PRN şi LEP să fie aplicate şi pe viitor. Metoda LEP pare să se

adapteze mai bine la actualul sistem de finanţare a spitalelor din Elveţia: lista prestaţiilor

impuse de Legea asigurărilor de sănătate (LAMal) şi trecerea la sistemul DRG. De aceea

LEP continuă să fie difuzată neîntrerupt în noi spitale.

IV.1.3.2 Cantonul de limbă italiană

Metoda cea mai difuzată în cantoanele de limbă italiană se numeşte CLIDPa (Carico del

Lavoro Infermieristico Diretto al Paziente) şi este un instrument dezvoltat la nivel local,

derivat din PRN, SIIPS şi LEP. Cantonul Ticino utilizează metoda CLIDPa în toate cele 7

spitale care compun reţeaua spitalicească a cantonului sau Ente Ospedaliero Cantonale

(EOC) în sectorul pentru acuţi. (Lovadina 2000)

Anul decisiv pentru introducerea metodei a fost anul 2000. Cele două obiective generale

fixate atunci când s-a decis adoptarea CLIDPa au fost următoarele:

•••• cuantificarea costurilor îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu (minute de

îngrijri) în vederea introducerii sistemului All Patients-Diagnosis Related Groups (AP-

DRGs), funcţional la nivelul a 6 spitale din cantonul Ticino de la 1 ianuarie 2005.

•••• determinarea necesarului de personal cu ajutorul unui instrument care să fie nu numai

explicit şi comprehensibil, ci şi uşor de utilizat şi acceptat de către personal.

Până în anul 1997, dotarea cu personal a spitalelor din Ticino a constat în atribuirea a 0,736

unităţi personal/zi de spitalizare/pacient. Această metodă de calcul data încă din anii 1988-

1990 şi avea la origine o expertiză externă solicitată pentru deschiderea a două noi spitale în

canton. Problema majoră era că acest coeficient nu era deloc explicit şi, pe măsura ce

practica privind acordarea îngrijirilor de către personalul mediu a evoluat, au început să fie

exprimate dubii cu privire la actualitatea şi utilitatea acestei metode. În consecinţă, a fost

luată decizia de a o abandona. Astfel, în 1997, metoda PRN a fost testată pentru prima dată

şi în cantonul Ticino, timp de 6 luni, la spitalul din Locarno. Din cauza condiţiilor de

aplicare a PRN (metodă analitică, prea multe variabile culese faţă de variabilele efectiv

utilizate) greu acceptate de personal şi a costului ridicat (copyright pentru utilizarea metodei

şi a software-ului) greu de acoperit de către instituţie, difuzarea metodei PRN a fost

abandonată.

53

Pe scurt, se impunea găsirea unei metode simple, ieftine, mai bine adaptată, nu doar în ceea

ce priveşte specificul local, ci şi cele două obiective fixate la nivel local. Dezvoltată special,

metoda CLIDPa a reuşit să răspundă tuturor acestor deziderate. Cu titlu informativ,

aplicarea continuă a metodei CLIDPa a necesitat o investiţie iniţială în crearea software-ului

de 10.000 CHF, la care s-au adăugat în jur de 400.000 CHF pe an, reprezentând costul

formării şi culegerii datelor.

Care este viitorul aplicării unui instrument de evaluare cantitativă a îngrijirilor în cantonul

Ticino? Având în vedere că cele două obiective fixate iniţial au fost atinse, începând cu anul

2005, s-a decis aplicarea metodei CLIDPa în mod punctual, de 2 ori pe an, timp de 15 zile.

Această decizie permite reducerea costurilor aplicării unui instrument de evaluare a

îngrijirilor la 100.000 pe an, adică la ¼ din costul aplicării continue. Pentru aplicarea

metodei punctual, asistente interne instruite culeg datele la nivelul tuturor spitalelor din

reţeaua cantonală. Numărul de minute dedicate îngrijirilor, considerat drept standard pentru

fiecare tip de secţie, este ajustat în funcţie de conţinutul contractului de muncă al fiecărui

angajat (drept la concediu, premii de fidelitate etc) şi de modul de organizare a fiecărei

secţii (ambulator inclus, paturi destinate pacienţilor care necesită izolare, număr de eleve

etc).

IV.2. Caracteristicile principalelor metodologii de evaluare cantitativă a îngrijirilor

utilizate la nivel internaţional în spitalele pentru acuţi

În esenţă, principiul evaluării cantitative a îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu

pare să fie acelaşi. Mai întâi sunt listate toate îngrijirile acordate pacienţilor, în funcţie de

planul de îngrijiri individual. Apoi, tuturor actelor efectuate li se atribuie valori-timp,

inclusiv activităţilor aferente îngrijirilor, evaluate chiar de metodă însăşi sau cu ajutorul

unui instrument complementar. Obţinem astfel volumul total de timp pentru pacienţii

spitalizaţi pe o anumită secţie. Timpul de lucru şi timpul absenţelor (concediu, zile

nelucrătoare etc), puse în relaţie cu volumul total de timp astfel determinat, permit

calcularea numărului de posturi necesare şi a bugetului alocat pentru personalul auxiliar

mediu.

În acelaşi timp, diferitele metode au mai multe aspecte prin care se disting (Berthou 1995,

Tereanu 2003 ab)

54

a) Metode cu copyright şi metode fără copyright

Metodele cu copyright implică o investiţie financiară mai mare faţă de metodele fără

copyright. Copyright-ul poate fi necesar şi pentru software-ul care însoţeşte metoda şi care

furnizează statisticile privind volumul de muncă pe secţie, pe zi de spitalizare, în funcţie de

diagnostic etc

b) Metode locale (consensuale) şi metode universale

Metodele locale sunt concepute şi reactualizate la nivel local, în funcţie de indicatorii de

care au nevoie actorii locali pentru gestionarea instituţiilor de sănătate. În general, este

vorba de metode simple, cu utilizare uşoară şi rapidă şi cu preţ redus. Totuşi, ele nu sunt

validate, iar comparaţia cu alte instituţii în afara reţelei de instituţii unde sunt aplicate nu

este posibilă.

Metodele universale sunt considerate mai ştiinţifice şi mai fiabile, întrucât au o validitate

externă verificată şi sunt re-actualizate pe baza datelor disponibile la scară mai largă.

Comparaţia este deci posibilă. Având de obicei copyright, acestea au un cost mai ridicat faţă

de metodele locale.

c) Metode bazate pe îngrijirile efectuate şi metode bazate pe îngrijirile necesare

Tradiţional, se subliniază diferenţa dintre îngrijirile necesare (pe care s-ar baza metodele

PRN, SIIPS şi CLIDPa) şi îngrijirile efectuate (pe care s-ar baza metoda LEP). Totuşi, în

practică, o delimitare netă între cele două categorii nu este evidentă întotdeauna, întrucât

obiectivul îngrijirilor efectuate este acela de a răspunde la nevoile pacientului, deci, pe bună

dreptate, la ceea ce este necesar pentru un pacient. Invers, îngrijirile necesare sfârşesc prin a

deveni, în ultima instanţă, îngrijiri acordate.

d) Metode analitice şi metode sintetice

Metodele analitice încearcă să descompună îngrijirile cât mai mult posibil, în timp ce

metodele sintetice încearcă să le regrupeze în categorii. Din cauza gradului de detaliere care

le caracterizează, metodele analitice sunt mai greu de aplicat şi necesită o instruire a

personalului mult mai laborioasă. Din contră, aplicarea metodelor sintetice, fiind mai

rapidă, se bucură de o mai mare adeziune din partea personalului auxiliar mediu.

55

Tabelul 14 Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativă a

îngrijirilor în spitalele pentru acuţi

S.I.I.P.S.

(Soins Infirmiers

Individualisés à la

Personne Soignée).

P.R.�.

(Projet de

Recherche en

+ursing)

L.E.P.

(Leistungserfassung

in der Pflege)

C.L.I.D.Pa.

(Carico del Lavoro

Diretto al Paziente)

Locul de origine Franţa Canada Elveţia de limbă

germană

Elveţia de limbă

italiană

Copyright Metoda: nu

Software: da

Metoda: da

Software: da

Metoda: da

Software: da

Metoda: nu

Software: nu

Pus la

dispoziţie de

către:

Clubul utilizatorilor

metodei S.I.I.P.S.,

Paris, Franţa

Echipa de

cercetare

operaţională în

sănătate, Montréal,

Canada

LEP-SA, San Gallo,

Elveţia

Reţeaua spitalelor

publice din cantonul

Ticino, Elveţia

Utilizare Franţa (Paris,

Toulouse, Clairmont

Ferrand, Marsilia

etc)

Italia, Spania,

Franţa, Elveţia,

Portugalia, Belgia,

Luxemburg

Elveţia, Germania,

Austria, Franţa,

Liechtenstein, Belgia

Cantonul elveţian

Ticino

Analitic/sintetic Sintetic Analitic Analitic Sintetic

Universal/local Universal Universal Universal Local

Domenii de

aplicare

Sector pentru

îngrijiri de scurtă

durată, pediatrie,

psihiatrie, îngrijiri la

domiciliu,

spitalizare de zi,

sector pentru

îngrijiri de durată

medie-lungă,

readaptare,

ambulator

Sector pentru

îngrijiri de scurtă

durată, sector

pentru îngrijiri de

durată medie-

lungă, psihiatrie,

reeducare

funcţională

Sector pentru îngrijiri

de scurtă durată,

psihiatrie, readaptare

Sector pentru

îngrijiri de scurtă

durată (pediatrie,

obstetrică şi

neonatologie,

dermatologie)

Sursa Tereanu 2005

Aplicate neîntrerupt sau punctual (audit), metodele de evaluare cantitativă a îngrijirilor

continuă să se difuzeze şi să se dezvolte. Progresul continuu al tehnologiilor medicale şi

creşterea nevoii de îngrijiri acordate pacienţilor cronici din cauza îmbătrânirii populaţiei

constituie un motor permanent pentru reactualizarea diferitelor metode.

56

PARTEA PERSO�ALĂ

CAPITOLUL V Locul spitalului judeţean în

ansamblul îngrijirilor de sănătate din judeţul Vâlcea

V.1 Furnizarea asistenţei sanitare în judeţul Vâlcea

V.1.1 Informaţii generale despre judeţ

Situat în partea sud-vestică a României în bazinul mijlociu al Oltului, judeţul Vâlcea are o

suprafaţă de 5.765 km2 şi este împărţit în următoarele unităţi administrativ-teritoriale:

- 2 municipii: Râmnicu Vâlcea (reşedinţa judeţului) şi Drăgăşani

- 8 oraşe: Brezoi, Băile Govora, Băile Olăneşti, Călimăneşti, Horezu şi Ocnele Mari

la care s-au adăugat Băbeni şi Bălceşti care au fost declarate oraşe în anul 2002

- 75 comune

Judeţul are aproximativ 500.000 de locuitori, dintre care 25% aparţin reşedinţei de judeţ

Râmnicu Vâlcea.

V.1.2 Principalii furnizori de asistenţă sanitară din judeţ

În anul 2004, asistenţa socio-sanitară a populaţiei era asigurată de un total de 691 unităţi

publice (50%) sau private (50%).

Tabelul 15 Unităţile sanitare din judeţul Vâlcea, în funcţie de forma proprietăţii

(2004)

Unităţi Proprietate

majoritar de Stat

Proprietate

majoritar privată Total

Spitale 8 0 8

Policlinici 2 7 9

Dispensare 4 0 4

Centre de sănătate 2 0 2

Creşe 9 0 9

Cabinete medicale şcolare şi studenţeşti 14 0 14

Cabinete medicale individuale de familie 224 7 231

Cabinete stomatologice 50 93 143

- continuă -

57

- continuare –

Unităţi Proprietate

majoritar de Stat

Proprietate

majoritar privată Total

Societate stomatologică civilă 1 0 1

Farmacii 10 104 114

Cabinete medicale de specialitate

individuale 7 82 89

Cabinete medicale de medicină generală 0 33 33

Alte tipuri de cabinete medicale 10 0 10

Laboratoare 0 1 1

Laboratoare de tehnică dentară 0 16 16

Altele 7 0 7

Total 348 343 691

Sursa: Anuarul Statistic al României, 2005

Judeţul Vâlcea dispune de 8 spitale cu un total de 2.344 paturi, adică 1,6% din totalul

paturilor din toate spitalele româneşti (2004). Toate spitalele sunt publice, iar, în funcţie de

tipul lor, pot fi clasificate astfel: spital judeţean (1), spital municipal (1), spitale de

specialitate (3), spitale orăşeneşti (3).

58

Figura 9 Spitalele din judeţul Vâlcea

V.2 Principalii indicatori de performanţă ai spitalului judeţean Vâlcea Structura organizatorică a Spitalul judeţean Vâlcea cuprinde:

• Secţii

• Laboratoare

• Servicii de diagnostic şi tratament

Spitalul Municipal Drăgăşani

Spitalul de Pneumoftiziologie C Anastasatu Mihăeşti

Spitalul de Obstetrică şi Ginecologie Râmnicu-Vâlcea

Spitalul Orăşenesc Bălceşti

Spitalul Orăşenesc Horezu

Spitalul Orăşenesc Brezoi

Spitalul de Psihiatrie Drăgoeşti

Spitalul judeţean Vâlcea

59

• Compartimente

• Servicii sau birouri tehnice, economice şi administrative

• Serviciu de asistenţă prespitalicească şi transport urgenţe, cu următoarele

componente:

- Structuri de primiri urgenţe

- Ambulatorii de specialitate

- Servicii de spitalizare de zi

- Servicii paraclinice ambulatorii

V.2.1 Indicatori de volum şi intensitate

Spitalul judeţean dispune de aproximativ 25 de tipuri de secţii (Tabelul 16), cele mai mari

dintre acestea având 90 paturi (Chirurgie, Interne, Neurologie, Psihiatrie 1).

Tabelul 16 Indicatori generali de volum şi intensitate ai spitalului judeţean5 (2006)

Tip de secţie �r

paturi

Indice

de

utilizare

�r de

cazuri

�r zile

spitalizare

Durata

medie

spitalizare

ATI 35 59,93 2693 7656 2,84

Cardiologie 75 102,71 5037 28117 5,58

Chirurgie 90 73,25 5265 24061 4,57

Chirurgie infantilă 25 83,95 1475 7660 5,19

Chirurgie vasculară 5 117,04 322 2136 6,63

Dermatologie 25 95,81 704 8743 12,42

Diabet 15 70,56 636 3863 6,07

Endocrinologie 40 79,54 1821 11613 6,38

Gastroenterologie 45 95,31 2267 15655 6,91

Geriatrie 15 82,15 462 3898 8,44

Hematologie 15 69,81 654 3822 5,84

Boli infecţioase 70 37,45 1762 9568 5,43

Interne 90 122,96 5559 40393 7,27

Nefrologie 20 92,32 969 6739 6,95

- continuă –

5 Spitalul judeţean tratează un anumit număr de pacienţi în clădiri externe, la Călimăneşti şi Lădeşti.

60

- continuare –

Tip de secţie �r

paturi

Indice

de

utilizare

�r de

cazuri

�r zile

spitalizare

Durata

medie

spitalizare

Neurologie 90 116,48 5790 38265 6,61

Neurochirurgie 5 145,97 628 2664 4,24

Nevroze 65 91,37 1780 21678 12,18

NPI 20 87,77 791 6407 8,10

Oftalmologie 30 65,07 1328 7125 5,37

Oncologie 50 79,84 2187 14570 6,66

ORL 30 64,56 1451 7069 4,87

Ortopedie 54 80,78 2074 15921 7,68

Pediatrie 70 75,63 3809 19323 5,07

Psihiatrie 1 90 108,05 1862 35493 19,06

Reumatologie 40 91,48 1150 13356 11,61

Staţionar zi 20 239,92 1451 17514 12,07

Urologie 30 152,79 1689 16730 9,91

Total spital judeţean 1159 92,36 49545 390039 7,87

Calimăneşti 90 89,40 2750 29368 10,68

Lădeşti 0 64,93 181 1185 6,55

Total 1249 92,04 52476 420592 8,01

Sursa: CASJ Vâlcea (2007)

V.2.2 Indicatorii de utilizare ai spitalului judeţean comparativ cu celelalte spitale din

judeţ

Spitalul judeţean este spitalul cel mai mare şi cel mai solicitat. Acesta tratează singur

aproximativ jumătate din cazurile de bolnavi tratate în sistemul spitalicesc pentru acuţi la

nivel de judeţ. În schimb, dacă se consideră ziua de spitalizare unic indicator al volumului

activităţii spitaliceşti medicale, atunci spitalul judeţean asigură 2/3 din activitate. Afluxul

mare de cazuri se datorează faptului că spitalul dispune de o dotare cu aparatură cu

performanţă superioară celorlalte spitale din judeţ şi, probabil, şi renumelui unor medici.

61

Tabelul 17 Indicatori generali de volum şi intensitate ai principalelor spitalele pentru

acuţi din judeţul Vâlcea (2006)

Indicatori

Spitalul

judeţean

Spitalul

Municipal

Drăgăşani

Obstetrică

şi

Ginecologie

Spitalul

Orăşenesc

Horezu

Spitalul

Orăşenesc

Brezoi

Spitalul

Orăşenesc

Bălceşti

Nr paturi

1157 275 210 150 70 55

Indice de utilizare

92,36 84,82 74,83 95,26 90,13 81,92

Nr de cazuri

47.388 12.820 10.375 7.542 3.956 2.525

% cazuri

56% 15% 12% 9% 5% 3%

Nr zile spitalizare

387.840 88.415 51.576 44.212 24.190 16.405

% zile spitalizare

66% 15% 9% 7% 0% 3%

Durata medie spitalizare

8,18 6,90 4,97 5,86 6,11 6,50

Sursa: adaptat după SNSPMS şi CASJ Vâlcea (2007)

Din această cauză, aşa cum se remarcă în Tabelul 26 spitalul tratează cazurile cu ICM6 cel

mai mare şi cele mai variate (numărul cel mai mare de CMD7, DRG8)

6 ICM (indicele de complexitate a cazurilor sau de case-mix) este un număr (fără unitate) care exprimă resursele necesare spitalului în

concordanţă cu pacienţii trataţi. ICM pentru spitalul A = Total nr. cazuri ponderate (CP)/Total nr. cazuri rezolvate (CR) spital A 7 DRG sau grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups -) sunt grupe de diagnostice înrudite. Pentru pacienţii clasificaţi în aceeaşi

grupă de diagnostice, diagnosticele, procedurile efectuate şi costurile implicate sunt asemănătoare. 8 Categoriile majore de diagnostice (CMD) sunt categorii de diagnostice rezultate din clasificarea pe baza aparatelor şi sistemelor

anatomice.

62

Tabelul 18 Indicatori ai complexităţii, comorbidităţii şi varietăţii cazurilor în

principalele spitale pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006)

Indicatori Spitalul

judeţean

Spitalul

Municipal

Drăgăşani

Obstetrică

şi

Ginecologie

Spitalul

Orăşenesc

Horezu

Spitalul

Orăşenesc

Brezoi

Spitalul

Orăşenesc

Bălceşti

ICM 0.7605 0.6578 0.5236 0.5281 0.5526 0.5071

Rata diagnosticelor secundare

2,2 2,1 3,7 1,9 2 1,4

Nr categorii majore de diagnostice (CMD)

27 24 17 23 21 22

Nr grupe de diagnostice (DRG)

394 291 82 223 148 133

Număr diagnostice principale

2.203 898 413 557 334 269

Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

Situaţia la externare a pacienţilor reflectă în schimb modul în care spitalizarea a influenţat

starea de sănătate a pacienţilor (Tabelul 19). Ponderea cazurilor vindecate sau ameliorate

este mai mică decât în spitalul municipal Drăgăşani şi spitalele orăşeneşti, iar ponderea

deceselor este mai mare, ceea ce probabil este o consecinţă a gravităţii cazurilor.

În cadrul comparaţiei între spitale, acela care se distinge rămâne însă cel de obstetrică şi

ginecologie, unde ponderea pacienţilor amelioraţi sau vindecaţi este cea mai mică (79,7%),

şi unde ponderea pacienţilor cu stare staţionară la externare este cea mai mare (20%).

Tabelul 19 Indicatori ai circumstanţelor la externare în cazul principalelor spitale

pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006)

Indicatori

Spitalul

judeţean

Spitalul

Municipal

Drăgăşani

Obstetrică

şi

Ginecologie

Spitalul

Orăşenesc

Horezu

Spitalul

Orăşenesc

Brezoi

Spitalul

Orăşenesc

Bălceşti

Ponderea cazurilor cu stare la externare "ameliorat" sau "vindecat"

92,4% 97% 79,7% 98,3% 98,2% 97,1%

Ponderea cazurilor cu stare la externare "staţionar"

6,0 % 2% 20,1% 1% 1,4% 2,5%

- continuă –

63

- continuare –

Indicatori

Spitalul

judeţean

Spitalul

Municipal

Drăgăşani

Obstetrică

şi

Ginecologie

Spitalul

Orăşenesc

Horezu

Spitalul

Orăşenesc

Brezoi

Spitalul

Orăşenesc

Bălceşti

Ponderea cazurilor cu stare la externare "agravat"

1,1% 0,9% 0,1% 0,6% 0,3% 0,2%

Ponderea deceselor în cursul spitalizării

0,4 % 0,1% 0% 0,1% 0,1% 0,2%

Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

100 %

Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

Spitalul judeţean este principalul spital care pune la dispoziţie secţii medicale şi chirurgicale

de specialitate şi de aceea ponderea cazurilor internate în secţiile medicale (inclusiv

pediatria) şi chirurgicale generale este mai mică faţă de celelalte spitale pentru acuţi din

judeţ. În schimb spitalul judeţean este singurul din judeţ care nu furnizează servicii de

obstetrică-ginecologie şi nu rezolvă patologie asociată nou-născuţilor. (Tabelul 20)

Tabelul 20 Indicatori ai tipului de servicii în principalele spitale pentru acuţi din

judeţul Vâlcea (2006)

Indicatori

Spitalul

judeţean

Spitalul

Municipal

Drăgăşani

Obstetrică

şi

Ginecologie

Spitalul

Orăşenesc

Horezu

Spitalul

Orăşenesc

Brezoi

Spitalul

Orăşenesc

Bălceşti

Internări în

secţii

chirurgicale

25% 24,1% 78,6% 26,4% 9% 24,4%

Internări în

secţii medicale 75% 75,9% 21,4% 73,6% 91% 75,6%

Internări în

secţii

chirurgicale

generale

7,8% 9,2% - 16,2% 4,5% -

- continuă –

64

- continuare –

Indicatori

Spitalul

judeţean

Spitalul

Municipal

Drăgăşani

Obstetrică

şi

Ginecologie

Spitalul

Orăşenesc

Horezu

Spitalul

Orăşenesc

Brezoi

Spitalul

Orăşenesc

Bălceşti

Internări în

secţii

chirurgicale de

specialitate

10,5% - - - - -

Internări în

secţii medicale

generale

11,1% 32,3% - 49,3% 45,3% 44,7%

Internări în

secţii medicale

de specialitate

54,7% 28,5% - - -

Internări în

secţii de nou-

născuţi

- 3,1% 21,4% 2,9% 1,5% -

Internări în

secţii de

obstetrică-

ginecologie

- 12,5% 78,6% 10,3% 4,5% 24,4%

Internări în

secţii de

ortopedie

3,7% 2,4% - - - -

Internări în

secţii de

pediatrie

generală

7,5% 12% - 21,3% 44,2% 30,9%

Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

65

V.2.3 Indicatori ai asigurării cu personal mediu

Spitalul judeţean Vâlcea are un efectiv de personal de 1275 persoane. Din acest efectiv

aproape jumătate (46%) sunt asistente medicale, iar 12% infirmiere.

Majoritatea personalului mediu lucrează pe secţie (85%), restul fiind încadrat la nivelul

laboratoarelor (9%), farmaciei (2%) sau pe alte posturi, ca de exemplu în cadrul biroului de

internări, nucleului epidemiologic etc (4%). (Tabelul 21)

În acelaşi timp, efectivul de cadre medii care lucrează în ambulatoriul de specialitate este de

71 de persoane.

Tabelul 21 Efectivul de personal mediu al spitalului judeţean Vâlcea (aprilie 2007)

Sector Personal

Mediu

% Personal

mediu pe sector

Personal

total

% Personal

total pe sector

% Personal

mediu din

personal total

Secţii 494 84,6 890 69.8 55,5

Laboratoare 51 8,7 81 6.3 63

Farmacie 12 2,1 22 1.7 54,5

Altele 27 4,6 282 22.1 9,6

Total 584 100 1275 100 45,8

Sursa: Spitalul judeţean Vâlcea

V.2.4 Indicatori de costuri şi cheltuieli

Tendinţa generală de creştere a cheltuielilor de sănătate în sectorul spitalicesc se observă

inclusiv la nivelul spitalului judeţean Vâlcea.

Aşa cum arată Tabelul 22, dacă în anul 2005 suma cheltuită pentru asistenţa spitalicească a

fost de 39,521.51 mii lei, la sfârşitul anului următor aceasta a crescut la 45, 877.37 mii lei,

ceea ce corespunde unei creşteri cu 116,08 %.

66

Cheltuielile de personal s-au menţinut aproape constante; au crescut în schimb cheltuielile

pentru medicamente cu 163,86%. Cu alte cuvinte, în perioada de referinţă cheltuielile cu

medicamente au crescut de la 81.54 la 128.67 lei per bolnav externat.

Oricum cheltuielile de personal rămân pe primul loc în lista cheltuielilor, acestea

reprezentând mai mult de jumătate din total. (circa 60%).

Tabelul 22 Cheltuieli efectiv realizate de spitalului judeţean Vâlcea între 2005 şi 2006

Categorie

2005 2006

Valoare % din total

cheltuieli Valoare

% din total

cheltuieli

Cheltuieli de

personal 23,255.57 58.84 27,611.56 60.18

Cheltuieli materiale 16,265.94 41.16 18,265.81 39.81

Medicamente 3,721.24 9.42 6,097.6 13.29

Total 39,521.51 100 45,877.37 100

Sursa: Curtea de conturi Vâlcea (2007)

67

CAPITOLUL VI

Experimentarea unui instrument de evaluare

cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul mediu la

spitalul judeţean Vâlcea

VI.1 Premiza

Deşi în practica medicală curentă au avut loc o serie de schimbări care se repercutează

asupra volumului de muncă al personalului sanitar mediu, în România alocarea acestei

importante categorii de personal continuă să se facă pe baza normativelor Ministerului

Sănătăţii Publice, pe criterii istorice. Lipseşte, aşadar, o evaluare cantitativă sistematică a

volumului de muncă al personalui sanitar mediu, care ar permite actualizarea bazată pe

evidenţe a acestor criterii, deşi, la nivel internaţional, sunt disponibile numeroase

instrumente de evaluare care ar putea, şi în ţara noastră, să fie folosite în acest scop.

Plecând de la această premiză, în tentativa noastră de a umple golul existent în acest

domeniu, am decis să testăm şi în România (la Vâlcea şi Bucureşti) unul dintre aceste

instrumente. După o atentă analiză a celor mai cunoscute instrumente aplicate în alte ţări,

ne-am oprit asupra instrumentului SIIPS, creat şi utilizat în mod curent în Franţa.

VI.2 Scop şi obiective

Lucrarea a avut drept scop (finalitate) selecţionarea unui instrument de măsurare a

volumului de muncă al personalului auxiliar mediu, adaptat la situaţia din România, care,

aplicat la modul concret pe teren, să pună la dispoziţie un suport ştiinţific şi să permită

obţinerea de rezultate empirice în vederea îmbunătăţirii procesului de luare a deciziilor

privind alocarea personalului auxiliar mediu, în funcţie de nevoile pacienţilor la nivelul

sectorului spitalicesc.

Evaluarea cantitativă a îngrijirilor, bazată pe instrumentul SIIPS, a avut următoarele

obiective:

1) Determinarea profilului secţiilor în funcţie de intensitatea şi de structura îngrijirilor

directe (îngrijiri de bază, îngrijiri tehnice, îngrijiri de relaţionare şi educative)

68

2) Calcularea efectivelor necesare pentru acordarea îngrijirilor pacienţilor în funcţie de

volumul de îngrijiri directe

3) Calcularea efectivelor în funcţie de volumul de muncă, determinat prin adăugarea

Activităţilor Aferente Îngrijirilor (AAI) la volumul de îngrijiri directe

VI.3 Descrierea metodologiei SIIPS

Descriem în continuare, în mod sintetic, metodologia SIIPS, prezentată amănunţit în

manualul intitulat “La méthode S.I.I.P.S. Indicateurs d'activités en soins infirmiers” publicat

în Franţa, în 1999, de Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre şi Voron (1999).

Metoda SIIPS măsoară numai îngrijirile directe şi determină volumul de îngrijiri, aplicarea

sa fiind de obicei însoţită de un instrument complementar care măsoară activităţile aferente

îngrijirilor (AAI), pentru a permite, în cele din urmă, calcularea volumului total de muncă.

VI.3.1 Metoda SIIPS

VI.3.1.1 Definiţie şi principii

Metoda S.I.I.P.S. permite determinarea unui indicator al îngrijirilor acordate de personalul

auxiliar mediu prin aprecierea globală şi sintetică a îngrijirilor acordate în cursul spitalizării,

plecând de la îngrijirile care se impun în cazul acelui pacient.

Metoda are la bază 2 concepte, şi anume: structura îngrijirilor şi intensitatea îngrijirilor.

a) Structura îngrijirilor este dată de 3 funcţii de îngrijiri, care reunesc prestaţii ce pot

fi încadrate în 8 grupe:

•••• Îngrijiri de bază (IB):

- alimentaţie

- locomoţie/mobilizare

- eliminare (urină, fecale, digestivă, respiratorie),

- igienă/confort

•••• Îngrijiri tehnice (IT):

- diagnostic

- tratament

•••• Îngrijiri de relaţionare şi educative (IRE) :

69

- relaţionarea

- educarea

Fiecărei funcţii îi corespunde un anumit nivel de îngrijiri.

Pentru îngrijirile de bază şi îngrijirile de relaţionare şi educative, aceste niveluri sunt în

concordanţă cu gradul de dependenţă al pacientului.

Tabelul 23 Metoda SIIPS: clasificarea IB şi IRE pe niveluri

�ivel Grad de dependenţă Îngrijirile care se impun

1 independenţă autonomie

2 dependenţă moderată ajutor punctual

3 dependenţă majoră ajutor permanent

4 dependenţă totală substituţie totală

În ceea ce priveşte îngrijirile tehnice (IT), nivelurile au fost stabilite plecând de la

determinarea timpului necesar pe durata a 24 ore pentru fiecare act de îngrijiri recunoscut

de către profesionişti ca fiind de bună calitate, acordat în cele mai bune condiţii posibile de

către asistente şi infirmiere competente.

Actul de îngrijiri cuprinde:

•••• consultarea planului de îngrijiri

•••• spălarea mâinilor

•••• pregătirea materialului

•••• identificarea persoanei îngrijite

•••• executarea îngrijirii

•••• aranjarea materialului (fără curăţare şi fără sterilizare)

•••• consemnarea executării îngrijirii

•••• supravegherea pacientului şi a derulării îngrijirilor prelungite

70

Tabelul 24 Metoda SIIPS: clasificarea IT pe niveluri

Acte de îngrijiri �ivel de

îngrijiri

Valoare-timp/24h

Recoltare sau injecţie (≤4/24h)

Supravegherea constantelor (3 ori /24h)

Aerosol

Medicamente per os: distribuire şi ajutor la

administrare

Tubaj

Îngrijirea cavităţii bucale

Instilaţii oculare

EKG

Montare Holter

Îngrijiri uşoare <10 min

Recoltări repetate (>4/24h)

Injecţii repetate (4 - 6 /24h)

Perfuzie simplă

Cateterism venos

Supravegherea constantelor (4 - 8 ori/24h)

Supraveghere tub de dren

Sondă vezicală

Supravegherea sondei

Supravegherea irigaţiilor

Pansament simplu

Îngrijiri pre-operatorii

Ajutor pentru puncţie-biopsie

Îngrijiri scurte <40 min

Ajutor la: - cateterism cardiac

- traheotomie

- plasmafereză

- puncţie complexă

- irigaţie continuă

- pansament complex

- extensie pentru fractură

Îngrijiri grele 60-120 min

-continuă-

71

-continuare-

Acte de îngrijiri �ivel de

îngrijiri

Valoare-timp/24h

Perfuzie grea+diureza+supravegherea constantelor

din oră în oră

Pansamente grele şi repetate (>3 ori /24h)

Aspiraţie repetată

Asistenţa continuă

Îngrijiri foarte

grele

120 -190 min şi

peste

Sursa: Beaughon , Dick-Delalonde, Pistre , Voron (1999)

b) Intensitatea îngrijirilor

După ce au fost evaluate îngrijirile acordate de-a lungul a 24 ore, este atribuit un coeficient

(1, 4, 10, 20) care corespunde unuia dintre cele 4 niveluri de îngrijiri. Pentru atribuirea

coeficientului, este utilizată o grilă de citire care indică nivelul de intensitate (coeficient) ce

corespunde îngrijirilor care se impun în cazul unui pacient, pe funcţii de îngrijiri (IB, IT,

IRE)9.

Îngrijirile care corespund unui anumit nivel integrează îngrijirile corespunzătoare

nivelurilor inferioare (de exemplu, coeficientul 20 integrează coeficienţii 10, 4 si 1).

Plecând de la coeficienţii zilnici, este atribuit apoi un coeficient pentru întreaga durată de

spitalizare sau pentru o perioadă, pe baza unei aprecieri globale şi sintetice a îngrijirilor, în

funcţie de îngrijirile care se impun în cazul unui pacient.

VI.3.1.2. Modalităţi de consemnare a coeficienţilor şi de calcul pentru îngrijirile

directe

Suportul pentru consemnarea coeficienţilor poate fi o grilă, pe hârtie sau în format

electronic (dacă există PC şi software). În funcţie de sistemul de informaţii de care dispune

spitalul şi de gradul de detaliu dorit, în această grilă pot fi integrate informaţii suplimentare,

ca de exemplu: mod de internare/externare, ora internării/externării etc.

9 Îngrijirile care se impun sunt, fie îngrijiri formulate în mod explicit de către pacient, fie îngrijiri recunoscute şi identificate de către

personalul de îngrijiri.

72

Durata de spitalizare se compune dintr-una sau mai multe perioade. Dacă durata de

spitalizare este ≤ 7 zile, se face o singură consemnare a coeficientului perioadei, la

externare. Dacă durata de spitalizare este mai mare de 7 zile, se consemnează coeficientul

perioadei după fiecare 7 zile şi în ziua externării.

a) Calculul intensităţii îngrijirilor

Fiecărei perioade îi corespunde un coeficient (al perioadei), pentru fiecare din cele 3 funcţii

de îngrijiri (IB, IT, IRE). Acest coeficient este, fie coeficientul zilnic cel mai frecvent al

perioadei, fie coeficientul cel mai mare, în caz de frecvenţă egală a mai multor coeficienţi.

Coeficientul perioadei este apoi înmulţit cu numărul de zile al acesteia, astfel încât fiecărei

perioade îi corespunde un anumit număr de puncte SIIPS, pentru fiecare dintre cele 3 funcţii

de îngrijiri (IB, IT, IRE). Suma punctelor per perioadă şi per funcţie de îngrijiri reprezintă

intensitatea îngrijirilor per funcţie pe durata spitalizării.

Împărţind numărul de puncte SIIPS per spitalizare la numărul de zile al acesteia se obţine

volumul de îngrijiri pentru un pacient pe zi de spitalizare.

Tabelul 25 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al intensităţii îngrijirilor pentru o

spitalizare cu durată de 10 zile

Funcţie Perioada I Perioada II Toată durata de

spitalizare

1 zi de

spitalizare

Durata Coef. Pcte Durata Coef. Pcte Durata Pcte Pcte

IB 7 4 28 3 1 3 10 31 31/10 = 3,1

IT 7 10 70 3 4 12 10 82 82/10 = 8,2

IRE 7 4 28 3 4 12 10 40 40/10 = 4,0

T*=126 T=27 T=153 T=15,3

*) Total

Atunci când evaluarea cantitativă a îngrijirilor se face numai pe o lună, nu toate spitalizările

sunt complete în luna respectivă. Există, prin urmare, spitalizări "călare" la începutul sau la

sfârşitul lunii.

73

Tabelul 26 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al perioadelor "călare" la sfârşitul lunii

(de la 21.10 la 6.11)

� zile Coef IB Coef IT Coef IRE

de la 21 la 27.10 7 10 10 20

de la 28 la 31.10 si

de la 1 la 3.11

4

3

4 10 10

de la 4 la 6.11 3 1 4 1

În acest caz particular, pentru statistica privind luna octombrie, se consideră perioada 21-31

octombrie, adică:

SIIPS-IB = 10x7 + 4x4 = 70+16 = 86

În acelaşi timp, perioada 1-6 noiembrie se consideră pentru statistica privind luna

noiembrie, adică:

SIIPS-SB= 4x3 + 1x3 = 12+3 = 15

b) Calculul structurii îngrijirilor

Acest calcul permite determinarea raportului între intensitatea celor 3 funcţii, adică o

pondere, obţinută împărţind numărul total de puncte de intensitate al celor 3 funcţii la

punctele de intensitate ale fiecărei funcţii.

Pentru acelaşi exemplu ilustrat în Tabelul 26, structura îngrijirilor este următoarea:

SIIPS-SB=31/153=20, 2 %, SIIPS-ST =82/153= 53,6%, SIIPS-SRE=40/153=26,1%

74

VI.3.2 Activitaţile Aferente Îngrijirilor (AAI)

VI. 3.2.1 Definiţie şi principii

Măsurarea A.A.I. permite cuantificarea timpului destinat activităţilor hoteliere, de

informare, de formare şi gestionare asigurate de către personalul unităţii de îngrijirii,

precum şi legăturilor cu alte servicii ale spitalului (serviciul administrativ, logistic, medico-

tehnic). Aceste activităţi reflectă organizarea unităţii de îngrijiri, funcţionarea şi gestionarea

spitalului.

Evaluarea AAI este punctuală şi orice nou sistem de organizare, odată instituit, necesită o

nouă evaluare.

Instrumentul de evaluare este Chestionarul AAI, compus din 19 puncte grupate în 5

categorii, şi anume :

1. activităţile hoteliere

2. activităţile logistice

3. activităţile administrative

4. comunicarea, formarea, relaţionarea

5. încadrarea, formarea şi cercetarea

Chestionarul este însoţit de 2 fişe privind organizarea spitalului şi respectiv a secţiei.

Alte particularităţi ale Chestionarului AAI:

•••• distincţia între îngrijirile directe (SIIPS) şi AAI, care nu este întotdeauna evidentă,

trebuie făcută în mod corect (Tabelul 27)

•••• AAI periodice trebuie menţionate (de exemplu comanda lunară a materialului) dacă au

loc în săptămâna luată în studiu, pentru că acestea modifică rezultatele

•••• timpul consacrat activităţilor sindicale şi formării continue în care persoana nu a fost

înlocuită de altcineva nu este luat în considerare

•••• AAI efectuate de către elevi vor fi consemnate în fişa asistentei, pentru că elevii intervin

sub directa responsabilitate a acesteia

75

•••• fişa telefonică destinată apelurilor primite însoţeşte Chestionarul AAI. Timpul destinat

apelurilor primite va fi contabilizat la rubrica « telefon » a Chestionarului AAI. Din

contră, apelurile telefonice care însoţesc o funcţie (de exemplu comandarea meniurilor)

sunt contabilizate la rubrica corespunzătoare fiecărei funcţii.

Tabelul 27 Metoda SIIPS: distincţia între îngrijirile directe şi AAI

Îngrijiri (SIIPS) AAI

Medicamente Administrare, distribuirea medicamentelor, cu

ajutor, bolnavilor

Pregătirea

medicamentelor,

gestionarea farmaciei,

pregătirea

chimioterapiei

Îmbrăcat Îmbrăcarea

personalului cu

echipament special

pentru izolarea

bolnavului

Alimentare Ajutor la alegere (în cazul unui regim

alimentar), educare, ajutor la servitul mesei

Comandarea meselor,

transportul

cărucioarelor cu

alimente, distribuirea

meselor, strângerea

veselei

Transport şi

brancardieri

Cu sau fără bolnav

Igienă Consultarea planului de îngrijiri, spălarea

mâinilor, pregătirea şi aranjarea materialului,

identificarea persoanei îngrijite, executarea

îngrijirii, consemnarea, supravegherea

persoanei îngrijite şi a derulării îngrijirii,

siguranţa îngrijirii acordate

Spălatul mâinilor în

afara îngrijirilor

directe, curăţarea,

sterilizarea

Sursa: Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre, Voron (1999)

76

VI.3.2.2 Modalităţi de consemnare şi de calcul pentru AAI

Principiul este că fiecare categorie profesională (cadru, asistentă, infirmieră, altă categorie

profesională) să consemneze, pe durata a 24 ore, timpul consumat de fiecare sarcină,

precum şi frecvenţa cu care a intervenit pe durata a 7 zile (autoevaluare). Eşantionul minim

se compune din: 1 secţie de medicină internă şi 1 secţie de chirurgie.

Regruparea datelor privind AAI se face folosind 3 grile speciale şi permite calcularea

următorilor indicatori :

a) timp total şi procent destinat AAI per activitate, pe categorie profesională, pe zi

b) timp total şi procent destinat AAI per activitate, pe categorie profesională, pe săptămână

c) timp total şi procent destinat AAI per activitate, pe ansamblul tuturor categoriilor

profesionale, pe săptămână

VI.3.3 Calculul volumului de muncă şi al dotării cu personal

Plecând de la îngrijirile directe (SIIPS) şi de la AAI, putem calcula volumul de muncă al

personalului auxiliar mediu şi numărul de posturi necesare pentru acordarea îngrijrilor în

funcţie de nevoile pacienţilor pe o secţie.

a) În cazul îngrijirilor directe (SIIPS), punctele SIIPS trebuie transformate în valori-timp.

Întrucât coeficienţii (1, 4, 10, 20) au fost elaboraţi pe baza unor timpi mediani, rezultă că

fiecărui punct SIIPS îi corespund 8 minute şi 20 secunde (adică 8 minute şi 33 sutimi). O

alternativă este atribuirea unei valori de 25 minute pentru fiecare 3 puncte SIIPS.

Volumul de muncă pe 24 ore este obţinut înmulţind numărul mediu de puncte SIIPS pe 24

ore cu 8,33. Împărţind acest rezultat la timpul de lucru zilnic prevăzut de un post de muncă,

obţinem numărul de posturi necesare pentru a acorda îngrijirile de care au nevoie

pacienţii spitalizaţi pe secţia considerată:

Număr de posturi pe 24 h pentru îngrijirile directe(SIIPS) = Număr de puncte SIIPS/24h/secţie x 8,33 Timpul de lucru zilnic al unui agent

77

b) Volumul de Activităţi Aferente Îngrijirilor (AAI) pe 24 ore pentru ansamblul asistentelor

şi infirmierelor10, împărţit la timpul de lucru prevăzut de un post de muncă, permite

obţinerea numărului de posturi necesare realizării AAI pe secţia considerată.

Număr de posturi pe 24h pentru AAI = Număr de minute AAI/zi/secţie Timpul de lucru zilnic al unui agent

c) Suma rezultatelor obţinute cu aceste două formule permite, în final, determinarea

efectivului de personal necesar pe 24 ore.

Număr de posturi pe 24ore pentru îngrijirile directe (SIIPS) +

Număr de posturi pe 24 ore pentru AAI =

Număr de posturi pe 24 ore necesare pe secţia considerată

NB Calculul nu ia în considerare categoria profesională, repartizarea zi/noapte sau timpul

de odihnă (concedii).

10 Am considerat numai AAI realizate de personalul care acordă îngrijiri pacienţilor, adică asistentele şi infirmierele.

78

CAPITOLUL VII Materiale şi metode

VII.1 Secţiile participante şi fazele experimentului

Spitalul Judeţean de Urgenţă din Vâlcea (SJUV) a participat la experiment cu 4 secţii, şi

anume:

• Medicină Internă

• Chirurgie

• Ortopedie

• Neurologie

De asemenea, la experiment a mai participat şi o secţie de Chirurgie de la Spitalul

Universitar de Urgenţa din Bucureşti (SUUB).

Experimentul s-a desfăşurat în perioada mai 2004 - octombrie 2005. În acest interval, au

fost derulate următoarele faze:

•••• Faza I: Instruirea pentru culegerea datelor

•••• Faza II: Culegerea datelor

•••• Faza III: Elaborarea şi analiza datelor

•••• Faza IV: Validarea instrumentului SIIPS

•••• Faza V: Comparaţia internaţională a rezultatelor

•••• Faza VI: Evaluarea percepţiei asistentelor faţă de instrumentul experimentat

VII.2 Instruirea personalului

Asistentele şefe de secţie de pe fiecare tură au fost instruite în cadrul unui curs cu durata de

2 zile (6 ore pe zi). Acesta a avut o componentă teoretică şi o componentă practică,

constând din exerciţii privind utilizarea metodei SIIPS (studii de caz). În particular, în

cadrul cursului, a fost elaborată, împreună cu participanţii, o fişă de culegere a datelor

specifică tipului de secţie, plecând de la informaţiile din "Ghidul de utilizare a metodei

SIIPS", distribuit participanţilor.

79

După ce au participat la instruire, asistentelor şefe de secţie le-a revenit sarcina de a instrui

întreg personalul auxiliar mediu de pe secţie, fiind asistate şi direct supravegheate de

responsabilii pentru experiment la nivel local.

În fine, pentru a-şi însuşi mai bine metoda SIIPS, întreg personalul auxiliar mediu al celor 5

secţii a fost încurajat să înceapă să evalueze diverşi pacienţi spitalizaţi pe secţie. Primele

fişe de culegere a datelor (în jur de 60, şi neincluse în analiza finală) au fost supuse unei re-

lecturi realizate de o colaboratoare externă secţiei, în vederea controlului calităţii culegerii

datelor. Discordanţele dintre datele culese iniţial şi rezultatele re-lecturii au fost apoi

discutate şi clarificate în cursul unei reuniuni cu personalul auxiliar mediu şi persoana

responsabilă de re-lectura fişelor.

Astfel au fost create premizele pentru îmbunătăţirea calităţii culegerii datelor, iar personalul

a fost încurajat să continue exersarea culegerii datelor, plecând de la clarificările aduse

aspectelor neconcordante revelate de re-lectura fişelor.

VII.3 Culegerea datelor

VII.3.1 Culegerea datelor privind îngrijirile directe (SIIPS)

Perioada de studiu

În cadrul experimentului, am decis ca perioada de evaluare cantitativă a îngrijirilor să fie de

o lună. Pentru a evita perioada concediilor de odihnă, am ales, ca lună pentru studiu, luna

octombrie 2004.

Eşantion

Pentru a avea toate datele pentru calculul volumului de muncă în decurs de o lună,

respectând strict metodologia, a trebuit să includem în eşantion 2 categorii principale de

pacienţi, şi anume:

a) Categoria I: pacienţi spitalizaţi înainte de 1 octombrie, care au fost evaluaţi începând cu

1 octombrie până la data reală a externării, chiar dacă aceasta depăşea 1 noiembrie

b) Categoria II: pacienţi spitalizaţi în perioada 1-31 octombrie, care au fost evaluaţi pe tot

parcursul spitalizării, de la data reală a internării la data reală a externării, chiar dacă

aceasta depăşea 1 noiembrie

80

Pacienţii internaţi şi externaţi în aceeaşi zi au fost excluşi. În schimb, pacienţii decedaţi sau

transferaţi au fost incluşi. Pentru pacienţii decedaţi, ziua decesului a fost considerată data

externării. De asemenea, în cazul pacienţilor transferaţi pe alte secţii, ziua transferului a fost

considerată data externării. Pacienţii transferaţi pe alte secţii care au revenit apoi pe secţia

iniţială au fost introduşi în eşantion o singură dată şi au fost evaluaţi numai cu privire la

zilele de spitalizare petrecute pe secţia luată în studiu (secţia iniţială).

Astfel culegerea datelor a început pe 1 octombrie şi s-a terminat pe 4 decembrie, când a fost

efectuată ultima externare a unui pacient inclus în eşantion.

Suportul de culegere a datelor şi variabilele culese

Culegerea datelor a fost făcută pe hârtie, pe două tipuri de fişe pregătite şi multiplicate în

prealabil, însoţind foaia de observaţie a pacientului, şi anume:

a) Fişa de culegere a datelor specifică tipului de secţie (Format A3)

b) Grila de culegere a coeficienţilor (Format A4)

Variabilele analizate per pacient sunt prezentate în Tabelul 28 Tabelul 28 Variabile pacient

Variabile profil pacient: Variabile specifice SIIPS: Observaţii:

•••• Numele secţiei

•••• N. de înregistrare 11

•••• Sex

•••• Vârstă

•••• Data reală a internării

•••• Data reală a externării

•••• Diagnostic principal

•••• Alte diagnostice

•••• Cod DRG

•••• Coeficienţi zilnici IB

•••• Coeficienţi zilnici IT

•••• Coeficienţi zilnici IRE

•••• Coeficienţi periodici IB la fiecare 7 zile

•••• Coeficienţi periodici IT la fiecare7 zile

•••• Coeficienţi periodici IRE la fiecare 7 zile

•••• Puncte SIIPS-IB la sfârşitul spitalizării

•••• Puncte SIIPS-IT la sfârşitul spitalizării

•••• Puncte SIIPS-IRE la sfârşitul spitalizării

•••• Puncte SIIPS-Total la sfârşitul

spitalizării

De exemplu:

•••• transfer

•••• deces

11 Pentru respectarea confidenţialităţii, nu am cules date despre numele şi prenumele pacienţilor

81

VII.3.2 Culegerea datelor privind Activităţile Aferente Îngrijirilor (AAI)

Perioada de studiu

Perioada de evaluare a AAI a fost de o săptămână, în cursul lunii decembrie 2004.

Eşantion

Eşantionul de studiu a fost constituit din 3 secţii, şi anume:

•••• 1 secţie de chirurgie de la SJUV

•••• 1 secţie de medicină internă de la SJUV

•••• 1 secţie de chirurgie de la SUUB

Principalele categorii de personal luate în considerare au fost asistentele şi infirmierele.

Suportul de culegere a datelor

Culegerea datelor referitoare la AAI a fost făcută pe hârtie, utilizând Chestionarul AAI,

completat de fiecare agent, zi şi noapte, în toate cele 7 zile ale studiului.

În acelaşi timp, directoarele de îngrijiri din cele două spitale au completat fişa privind

organizarea spitalului, în timp ce asistentele şefe de secţie au completat fişa privind

organizarea fiecărei secţii.

VII.4 Elaborarea şi analiza datelor

Au fost efectuate mai multe verificări succesive ale băncii de date privind îngrijirile directe

(SIIPS), cu ajutorul programului SPSS, utilizat pentru analiza datelor.

Pentru orice aspect identificat, care ar fi putut dăuna calităţii rezultatelor (pacienti introduşi

în banca de date de două ori, calcul greşit al punctelor SIIPS, absenţa unor coeficienţi

zilnici), au fost cerute explicaţii şi aduse clarificări.

Pentru banca de date privind AAI, verificările au fost făcute cu ajutorul programului Excel,

utilizat pentru analiza datelor.

VII.5 Validarea instrumentului SIIPS

Pentru a putea valida rezultatele studiului privind volumul îngrijirilor, am efectuat de

asemenea un control al calităţii codificărilor (coeficienţii atribuiţi îngrijirilor). Astfel, după

ce am tras la sorţi (în funcţie de numărul de înregistrare al foii de observaţie) un eşantion

constituit din 10% din pacienţii evaluaţi iniţial în octombrie 2004, l-am supus unei

recodificări. Recodificarea a fost efectuată la şase luni de la codificarea iniţială, de către o

82

evaluatoare externă spitalului (o colaboratoare de la spitalul din Vâlcea a recodificat fişele

pacienţilor de la spitalul din Bucureşti şi viceversa), fără a cunoaşte codificările iniţiale.

După o primă analiză descriptivă a reproductibilităţii a urmat o analiză statistică cu două

nivele. Primul nivel l-a constituit calculul coeficientului kappa pătratic, care ia în

considerare “distanţa” inegală dintre clase. (Variabila SIIPS este considerată ca fiind o

variabilă ordinală cu patru clase -1, 4, 10, 20- pentru care distanţa între clase este inegală).

Al doilea nivel a constat în compararea mediei punctajului SIIPS atribuit unui pacient iniţial

şi a posteriori, prin intermediul testului Student pentru serii pereche. (Monchovet et al

2005)

VII.6 Comparaţia internaţională

Unul dintre principalele avantaje ale metodelor de evaluare universale (SIIPS, PRN, LEP),

este că acestea permit comparaţii între instituţii şi /sau secţii de acelaşi tip, în afara reţelei în

care au fost concepute. Această posibilitate lipseşte în cazul metodelor locale (CLIDPa).

Datorită acestor comparaţii, pot fi obţinute atât informaţii privind variabilitatea îngrijirilor

în diferite instituţii, cât şi o bază mai largă de situaţii concrete al căror studiu permite

actualizarea metodei şi evoluţia acesteia.

Având în vedere că metodologia SIIPS este universală, o comparaţie a rezultatelor obţinute

la nivelul celor 5 secţii din România cu rezultatele obţinute în secţii de acelaşi tip (aceeaşi

specialitate) din Franţa a fost posibilă, pe baza unor indicatori standardizaţi.

VII.7 Evaluarea percepţiei asistentelor faţă de instrumentul experimentat

Identificarea elementelor de organizare necesare implementării unei evaluări cantitative a

îngrijirilor, la nivelul celor cinci secţii participante, reprezintă cu siguranţă unul dintre

punctele de plecare pentru difuzarea aplicării metodologiei SIIPS în România, în caz de

succes. În acelaşi timp, evidenţierea rezistenţelor la evaluarea cantitativă a îngrijirilor

permite cunoaşterea riscurilor pe care le implică o implementare la scară largă şi ne obligă

să căutăm soluţii care să le neutralizeze. Acestea sunt premizele care ne-au determinat să

recurgem la un sondaj de evaluare a percepţiei asistentelor faţă de instrumentul de evaluare

cantitativă a îngrijirilor experimentat în România, utilizând un chestionar cu 12 întrebări

care a avut ca model un chestionar administrat în Elveţia, cu ocazia experimentării

instrumentului PLAISIR (Planification informatisée des soins infirmiers requis).

83

CAPITOLUL VIII Rezultate

VIII.1 Rezultatele evaluării cantitative a îngrijirilor

Eşantionul studiat cuprinde toţi pacienţii îngrijiţi în cele 5 secţii participante, în perioada 1

octombrie - 1 noiembrie 2004, în total 1687 pacienţi, dintre care 1496 pacienţi de la Spitalul

Judeţean de Urgenţă Vâlcea (SJUV) şi 191 pacienţi de la Spitalul Universitar de Urgenţă

Bucureşti (SUUB).

VIII.1.1 Caracteristici generale ale secţiilor participante

Arhitectura spitalului şi organizarea secţiei au o mare influenţă asupra timpului consacrat de

personalul auxiliar mediu îngrijirilor şi mai ales activităţilor aferente îngrijirilor.

Câteva elemente caracteristice celor cinci secţii studiate sunt prezentate în Tabelul 29.

Spitalul din Bucureşti ca şi construcţie este mai nou decât cel din Vâlcea.

Secţia de Chirurgie a spitalului din Bucureşti are numărul cel mai mic de paturi (34), fiecare

salon are toaletă proprie, iar, în plus, anumite funcţii ale spitalului sunt parţial informatizate.

La spitalul din Vâlcea, numărul paturilor per secţie este mai mare (min. 54 şi max. 125),

toaleta lipseşte în majoritatea saloanelor şi nici o funcţie nu este informatizată.

Durata unei norme întregi de muncă pentru personalul auxiliar mediu pe secţia de Chirurgie

a spitalului din Bucureşti este de 720 minute, în timp ce în cele patru secţii ale spitalului din

Vâlcea este de 480 minute.

De asemenea, se observă că, în general, numărul asistentelor este mai mare decât cel al

infirmierelor, cu excepţia secţiei de Ortopedie a spitalului de la Vâlcea, unde numărul

asistentelor este egal cu numărul infirmierelor.

84

Tabelul 29 Arhitectura şi organizarea celor cinci secţii studiate

BUCUREŞTI VÂLCEA

Chirurgie Chirurgie Ortopedie �euro. Med.

Int.

AR

H.

Unitate cu culoar dublu da da da da da

Pe un singur etaj da da da da da

Vechime de … 20 ani > 30 ani > 30 ani > 30 ani > 30 ani

OR

GA

�IZ

AR

EA

SE

CŢ

IIL

OR

Nr de paturi 34 90 54 90 125

Nr pacienţi/salon 4 4 7 8 10

Nr saloane fără toaletă 0 toate toate toate toate

(fără 2)

Sala de mese (bolnavi) da da nu da da

Funcţii spitaliceşti

informatizate

rezultate

laborator,

meniu

0 0 0 0

Activitatea personalului

mediu este “sector de

activitate” ?

da da da da da

Timp de lucru

asistentă/24 ore

720 min 480 min 480 min 480 min 480 min

Timp de lucru

infirmieră/24 ore

720 min 480 min 480 min 480 min 480 min

Personal auxiliar mediu

angajat

- asistente

- infirmiere

33

26

7

44

26

18

26

13

13

42

25

17

60

41

19

În total 1687 pacienţi au participat la studiul din România (191 pacienţi au fost evaluaţi în

spitalul din Bucureşti şi 1496 în cel din Vâlcea).

85

Aşa cum reiese din Tabelul 30, media de vârstă a pacienţilor de pe secţia de Chirurgie a

spitalului din Vâlcea a fost de numai 48 ani, cu toate că vârsta modală a fost de 79 ani.

(Acest rezultat ilustrează faptul ca secţia respectivă internează atât copii cât şi adulţi).

Cea mai mare dintre cele cinci secţii (Medicina internă Vâlcea – 125 paturi) este singura

secţie în care numărul de internări a fost mai mare decât cel de externări. În timpul

perioadei studiate, această secţie şi cea de Chirurgie din Bucureşti au avut o rată de

spitalizare de peste 100%. (113% respectiv 146%).

Tabelul 30 Statistici generale privind cele cinci secţii studiate (octombrie 2004)

BUCUREŞTI VÂLCEA

Chirurgie Chirurgie Ortopedie �euro. Med. Int.

Nr pacienţi 191 288 149 419 640

Femei

Bărbaţi

57%

43%

43%

57%

48%

52%

49%

51%

52%

48%

Vârsta medie

Vârsta modală

52

51

48

79

57

65

54

50

58

68

Nr internări 136 235 114 338 533

Nr externări 163 263 124 346 517

Nr zile de

spitalizare*

1535

1751 1082 2727 4364

Rata de ocupare 146% 63% 65% 98% 113%

*) provenind din spitalizări complete şi incomplete

VIII.1.2 Profilul secţiilor în funcţie de intensitatea şi structura îngrijirilor

Intensitatea îngrijirilor este exprimată în puncte SIIPS şi se măsoară cu ajutorul a doi

indicatori.

Primul indicator se numeşte “intensitatea cumulată a îngrijirilor” şi este utilizat în special

pentru calculul personalului. (Tabelul 31).

86

Tabelul 31 Intensitatea cumulată a îngrijirilor (puncte SIIPS*) în luna octombrie 2004

BUCUREŞTI VÂLCEA

Chirurgie Chirurgie

Ortopedie �euro. Med. Int.

Pcte SIIPS-IB 10008 7866 13754 23986 16392

Pcte SIIPS-IT 10519 4500 13932 19423 17101

Pcte SIIPS-IRE 4370 2816 9912 20727 13092

Pcte SIIPS-

TOTAL

24897 15182 37598 64136 46585

*) 1 punct SIIPS = 8 minute şi 20 secunde, adică 8,33 minute.

Cel de-al doilea indicator se numeşte “intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare” şi este

utilizat mai ales pentru comparaţii între secţii, pentru că este un indicator standardizat.

Prezentăm o comparaţie între cele cinci secţii studiate în Graficul 5. Secţia de Ortopedie a

spitalului din Vâlcea pare să fi avut cea mai mare intensitate de îngrijiri pe zi de spitalizare.

În ceea ce priveşte cele două secţii de Chirurgie, valoarea acestui indicator a fost dublă

pentru secţia din Bucureşti (spital universitar) faţă de secţia din Vâlcea (spital judeţean).

Graficul 5 Profilul celor cinci secţii în funcţie de intensitatea îngrijirilor pe zi de

spitalizare în luna octombrie 2004

6,5

6,9

2,8

4,52,61,6 12,7

12,9

9,2

8,8

7,1

7,6

3,83,93,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

Buc-Chir Vâl-Chir Vâl - Orto Vâl-Neuro Vâl - Med Int

pcte SIIPS-IRE

pcte SIIPS-IT

pcte SIIPS-IB

87

Plecând de la intensitatea îngrijirilor, a fost calculat un alt indicator care se numeşte

“structura îngrijirilor” şi se exprimă procentual. Rezultatele arată că, în timpul spitalizării

pacienţilor, au fost acordate cu predilecţie fie îngrijiri de bază (IB), fie îngrijiri tehnice (IT).

Singura secţie unde îngrijirile relaţionale şi educative (IRE) par să fi avut un volum la fel de

mare ca cele de bază sau cele tehnice a fost secţia de Neurologie a spitalului din Vâlcea.

Graficul 6. Profilul celor cinci secţii în funcţie de structura îngrijirilor

în luna octombrie 2004

VIII.1.3. Activităţile aferente îngrijirilor (AAI)

Atât la spitalul din Bucureşti, cât şi la spitalul din Vâlcea, dintre toate activităţile aferente

îngrijirilor, asistentele au consacrat cel mai mult timp activităţilor logistice şi de comunicare

- informaţii - relaţii, în timp ce infirmierele au consacrat cel mai mult timp activităţilor

hoteliere şi logistice.

Ansamblul personalului (asistente şi infirmiere) a alocat activităţilor aferente îngrijirilor mai

mult de jumătate din timpul total de muncă (Graficul 7). La spitalul din Vâlcea, activităţile

aferente îngrijirilor necesită mai mult timp comparativ cu spitalul din Bucureşti. Probabil de

aceea, personalului îi rămâne mai puţin timp pentru a asigura pacienţilor îngrijiri propriu-

zise.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Buc-Chir Vâl-Chir Vâl - Orto Vâl-Neuro Vâl - Med interna

% IRE

% IT

% IB

88

Graficul 7 Repartizarea timpului total de muncă între îngrijiri (SIIPS) şi activităţi

aferente îngrijirilor (AAI)

VIII.1.4 Dotarea cu personal

Rezultatul calculului personalului arată că în timpul lunii octombrie 2004, patru dintre cele

cinci secţii studiate au funcţionat cu un deficit (posibilă penurie) de personal prezent faţă de

personalul care ar fi fost necesar în decursul a 24 ore. Acest deficit ni se pare semnificativ

în secţia de Ortopedie, cea de Neurologie şi cea de Medicină internă din spitalul judeţean

Vâlcea (Tabelul 32).

45

3037 34

55

7063 66

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Buc-C h ir V âl-C hir V âl-M ed.In t V âl-p anel(C h ir+M ed.In t)

AA I

SIIPS

89

Tabelul 32 Dotarea cu personal*

BUCUREŞTI VÂLCEA

Chir. Chir. Orto. �euro. Med.

Int.

Intensitatea cumulată a

îngrijirilor (puncte

SIIPS)/serviciu:

- în timpul lunii octombrie 2004

- pe 24 ore

24897

803,1

15182

489,7

37598

1212,8

64136

2068,9

46585

1502,7

Nr posturi îngrijiri

(S.I.I.P.S.)/24 ore

9,3 8,5 21 35,9 26,1

Timp consacrat A.A.I.

(minute)/secţie**

- o săptămână

- pe 24 ore

38574

5510,6

57138

8162,6

64291,5

9184,5

64291,5

9184,5

71445

10206,4

Nr posturi pentru A.A.I./24 ore 7,7 17 19,1 19,1 21,2

Nr posturi necesare /24 ore 17 25,5 40,1 55 47,3

Unităţi de personal prezent/24 h 13,8 25,2 14 24,1 34,2

Diferenţa între efectivul prezent

şi cel necesar

Ratio între efectivul prezent şi

cel necesar

-3,1

81%

-0,3

99%

-26,1

35%

-30,9

44%

-13,1

72%

*) Calculul ţine cont de faptul că o normă întreagă la nivelul secţiei de Chirurgie din Bucureşti este de 720

minute, în timp ce la nivelul secţiilor de la Vâlcea aceasta este de 480 minute.

**) Pentru secţia de Chirurgie Bucureşti, Chirurgie Vâlcea şi Medicină internă Vâlcea am luat în considerare

timpul destinat activităţilor aferente de către personalul propriu acestor secţii. Pentru secţia de Ortopedie

Vâlcea şi secţia de Neurologie Vâlcea, unde o evaluare a activităţilor aferente nu a fost făcută, am utilizat

timpul destinat activităţilor aferente de un panel constituit din personalul din secţiile de Chirurgie Vâlcea şi

Medicină internă Vâlcea împreună.

90

Tabelul 33 Dotarea cu personal, în funcţie de categoria profesională

BUCUREŞTI VÂLCEA

Chirurgie Chirurgie Ortopedie �eurologie Medicină internă

Efectiv as inf tot as inf tot as inf tot as inf tot as inf tot

Prezent 11,3 2,6 13,8 15,8 9,4 25,2 7,7 6,3 14 14,9 9,2 24,1 23,5 10,7 34,2

Necesar 13,9 3,1 17 16 9,5 25,5 22,1 18 40,1 34 21 55 32,5 14,8 47,3

Diferenţa -2,6 -0,5 -3,1 -0,2 -0,1 -0,3 - 14,4 -11,7 -26,1 -19,1 -11,8 -30,9 -9 -4,1 -13,1

VIII. 2 Validarea instrumentului SIIPS

Obiectul analizei reproductibilităţii a fost reprezentat de codificarea elementară (coeficient)

a fiecărei categorii de îngrijiri (IB, IT, IRE), pentru fiecare perioadă evaluată, pentru

ansamblul perioadelor şi al celor cinci secţii studiate. Numărul de perioade a fost stabilit

conform postulatului: “fiecare pacient are o spitalizare compusă din una sau mai multe

perioade ≤7 zile”.

Astfel, dintre cele 169 foi de observaţie trase la sorţi pentru recodificare, 7 au fost excluse

datorită discordanţelor între durata perioadelor. Rezultatele se referă la 162 spitalizări care

au avut 247 perioade (65,6 % au avut o singură perioadă, 30 % două perioade, iar 4,4% au

avut trei sau mai multe perioade). Durata medie de spitalizare a fost de 1,5 perioade.

Rezultatele analizei descriptive a reproductibilităţii sunt satisfăcătoare. Ele arată că cea mai

bună reproductibilitate au avut-o îngrijirile relaţionale şi educative (IRE). În aproximativ un

sfert din cazuri, îngrijirile de bază (IB) au fost subevaluate, în timp ce îngrijirile tehnice (IT)

au fost supraevaluate. (Tabelul 34)

Tabelul 34 Proporţia observată a concordanţei codificărilor iniţiale şi a posteriori (247

perioade)

I.B. I.T. I.R.E.

Concordanţe (%) 64,3 62,7 80,1

Discordanţe:

- supraevaluare (%) 12,1 25,1 9,3

- subevaluare (%) 23,5 12,1 10,5

TOTAL 100 100 100

91

Rezultatele analizei statistice a reproductibilităţii sunt prezentate în Tabelele 35 şi 36. Aşa

cum este ilustrat în Tabelul 35, am obţinut o bună reproductibilitate pentru îngrijirile de

bază (IB) şi cele relaţionale şi educative (IRE) şi o reproductibilitate moderată pentru cele

tehnice (IT).

Tabelul 35 Valoarea coeficientului kappa pătratic*, pe categorie de îngrijiri (247

perioade)

Kappa pătratic Interval Reproductibilitate

SIIPS-IB 0,68 0,61-0,80 bună

SIIPS-IT 0,56 0,41-0,60 moderată

SIIPS-IRE 0,76 0,61-0,80 bună

*) Valoarea coeficientului kappa pătratic determină dacă reproductibilitatea este : foarte bună (între 0,81 şi 1),

bună (între 0,61 şi 0,8), moderată (între 0,45 şi 0,6), mediocră (între 0,21 şi 0,40) sau proastă (între 0 şi 0,20).

Tabelul 36 prezintă rezultatele testului Student pentru serii pereche care arată că singura

categorie de îngrijiri pentru care nu există o diferenţă semnificativă între media punctajului

SIIPS iniţial şi a posteriori sunt îngrijirile relaţionale şi educative (IRE).

Tabelul 36 Comparaţia mediilor cu testul Student pentru serii pereche (162 pacienţi)

Media

iniţial

Media

a posteriori

Diferenţa

mediilor

Sig

2-tailed

Semnificaţie

(p=0,05)

SIIPS-IB 6.30 7.13 - 0,83 0,014 S

SIIPS-IT 5.50 4.90 0,60 0,046 S

SIIPS-IRE 4.39 4.12 0,27 0,140 �S

92

VIII. 3 Comparaţia internaţională a rezultatelor

Pentru această comparaţie internaţională au fost considerate nouă secţii provenind din trei

spitale:

Tabelul 37 Cele nouă secţii comparate în cadrul studiului

Centrul Spitalicesc

Universitar

Toulouse

Spitalul Judeţean

de Urgenţă Vâlcea

Spitalul Universitar

de Urgenţă

Bucureşti

Chirurgie 1 1 1

Ortopedie 1 1 -

Neurologie 1 1 -

Medicină Internă 1 1 -

VIII.3.1 Statistici generale privind secţiile comparate

După cum se observă în Tabelul 38, cele nouă secţii au o organizare destul de diferită.

Tabelul 38 Statistici generale privind cele nouă secţii în luna octombrie 2004.

CHIRURGIE ORTOPEDIE �EUROLOGIE MED I�T

Toulouse Vâl Buc. Toulouse Vâl Toulouse Vâl Toulouse Vâl

Nr paturi 22 90 34 25 54 28 90 23 125

Nr

pacienţi 90 288 191 131 149 145 419 95 640

Nr

internări 71 235 136 102 114 128 338 78 533

Nr

externări 78 263 163 114 124 130 346 81 517

Nr zile de

spitalizare 530 1751 1535 687 1082 652 2727 549 4364

Rata de

ocupare

(%) 77 63 146 90 65 75 98 77 113

93

Secţiile spitalului din Franţa au un număr mult mai redus de paturi (min 22 - max 28) faţă

de secţiile româneşti studiate (min 34 - max 125). În luna de studiu rata de ocupare a

paturilor nu a depăşit 100%. În schimb, în România aceasta a depăşit 100% în doua dintre

cele cinci secţii.

În particular, diferenţe considerabile au fost constatate între cele trei secţii de Chirurgie

comparate.

Spre exemplu, dacă se compară secţia de Chirurgie din Franţa cu cea de la Vâlcea, se

observă că diferenţa dintre numărul de paturi este enormă (22 faţă de 90), în timp ce

diferenţa între ratele de ocupare este destul de mică (77% faţă de 63%). Din contră, dacă se

compară secţia de Chirurgie din Franţa cu cea de la Bucureşti, se observă că deşi au un

număr apropiat de paturi (22 şi respectiv 34), diferenţa dintre ratele de ocupare este enormă

(77% faţă de 146%).

De aceea, pentru a studia variabilitatea îngrijirilor şi a activităţilor aferente trebuie să

recurgem la indicatori standardizaţi, cum ar fi intensitatea pe ziua de spitalizare şi structura

îngrijirilor.

VIII.3.2 Intensitatea şi structura îngrijirilor

Diferenţele care caracterizează intensitatea (Grafic 8) şi structura îngrijirilor (Grafic 9)

acordate în secţiile franţuzeşti şi cele româneşti reflectă cel mai probabil caracteristicile

pacienţilor (vârstă, gen, diagnostic) pe care din păcate nu am avut posibilitatea să le

analizăm în detaliu.12

12 De exemplu, la spitalul din Toulouse secţiile de Neurologie sunt specializate şi, în funcţie de profil, există: secţia de Neurologie

vasculară (pacienţi vârstnici şi cu patologie complexă), secţia de Neurologie exploratorie (pacienţi cu patologie uşoară) etc. La spitalul din

Vâlcea, în secţia de Neurologie sunt spitalizaţi toţi pacienţii cu patologie neurologică, fără nicio distincţie. (adulţi tineri şi bătrâni, cu

patologie uşoară sau complexă).

94

Graficul 8 Intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare în luna octombrie 2004, în patru

tipuri de secţii

Personalul din Franţa pare să acorde mai multe îngrijiri relaţionale şi educative (IRE) faţă de

cel din România. Pe de altă parte, se pare că formarea asistentelor din România este centrată

în special pe îngrijirile tehnice (IT) şi pe cele de bază (IB), acordându-se o mai mică

importanţă IRE. Acesta ar putea fi unul din motivele pentru care în România se efectuează

tradiţional puţine IRE.

Grafic 9 Structura îngrijirilor în luna octombrie 2004, în patru tipuri de secţii

2 3

32

45

5 2

30

19

4 0

42

18

3 2

35

33

3 7

37

26

3 4

27

39

3 7

30

32

3 0

30

40

3 5

37

28

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T ou lo us e V â lc ea B ucu res t i T ou lo us e V â lc ea T ou lo us e V â lc ea T ou lo us e V â lc ea

% IR E

% IT

% IB

8,0

11,3

15,8

4,5

2,61,6

6,5

6,9

2,8

7,4

7,9

7,6

12,7

12,9

9,2

6,4

4,9

7,3

8,8

7,1

7,6

8,1

8,2

11,1

3,8

3,9

3,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

Toulouse Vâlcea Bucuresti Toulouse Vâlcea Toulouse Vâlcea Toulouse Vâlcea

pcte SIIPS-IRE

pcte SIIPS-IT

pcte SIIP-IB

95

În ceea ce priveşte activităţile aferente îngrijirilor (AAI), două dintre diferenţele cele mai

frapante sunt următoarele:

• infirmierele din Franţa par să dedice activităţilor hoteliere mult mai puţin timp faţă de

colegele din România (Graficul 10)

• infirmierele din Franţa par să dedice îngrijirilor propriu-zise mult mai mult timp faţă

de colegele din România (Graficul 11)

Una din explicaţii constă în faptul că în spitalele româneşti sarcinile profesionale ale

infirmierelor sunt mai apropiate de cele ale îngrijitoarelor (activităţi hoteliere, curăţenie)

decât de cele ale asistentelor, axate în primul rând pe acordarea de îngrijiri pacienţilor.

Grafic 10 Activităţile aferente îngrijirilor (AAI) în trei secţii de Chirurgie

2

1610

60

6

73

48

65

44

29

48

18

24

15

29

6

26

3

15

1

121

1611

5 4 5 23 4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

asistente infirmiere asistente infirmiere asistente infirmiere

Încadr.-Form.-Cercet.

Activitati administrative

Comunic.-Info.-Relatii

Activitati logistice

Activitati hoteliere

96

Grafic 11 Repartizarea timpului total de lucru între AAI si îngrijiri în trei secţii de

Chirurgie

51 57

40

14

49

25

49 43

60

86

51

75

0%

20%

40%

60%

80%

100%

asistente infirmiere asistente infirmiere asistente infirmiere

AAI

îngrijiri

97

VIII. 4 Percepţia asistentelor faţă de instrument

Instrumentul de analiză utilizat a constat dintr-un chestionar cu 12 întrebări (adaptat după

Berthou 1997) care a fost administrat unui eşantion conjunctural compus din 35 de

asistente.

VIII.4.1 Percepţia privind metoda SIIPS

Rezultatele anchetei arata că, în opinia asistentelor, instrumentul de evaluare a îngrijirilor

directe poate fi utilizat, aşa cum este, pentru gestionarea îngrijirilor acordate pacienţilor (25

răspunsuri favorabile) şi pentru gestionarea personalului (31 răspunsuri favorabile).

Asistentele cred că instrumentul este suficient de complet şi de detaliat şi sunt de părere că

reflectă îngrijirile acordate pe secţie, fiind util pentru planificarea personalului pentru că

aduce un plus de transparenţă activităţii personalului auxiliar mediu. Planificarea corectă a

personalului necesar satisfacerii nevoilor pacienţilor îngrijiţi are o contribuţie importantă la

îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor. Câteva asistente cred, totuşi, că instrumentul ar necesita

unele modificări.

Mai mult de 50% din asistentele chestionate au estimat că timpul dedicat culegerii datelor

este adecvat, dacă se are în vedere utilitatea informaţiilor colectate cu ajutorul acestui

instrument (22 răspunsuri favorabile). Asistentele care au apreciat că timpul consacrat

culegerii datelor este lung au motivat propriul răspuns invocând volumul de muncă imens

pe care îl aveau deja.

Informaţiile din Foaia de observaţie a pacienţilor arată că aceasta ajută întotdeauna (26

răspunsuri favorabile) sau, oricum, frecvent (9 răspunsuri favorabile), la evaluarea

îngrijirilor directe cu ajutorul instrumentului SIIPS, cu condiţia ca rubricile acesteia să fie

completate la zi.

În România, Foaia de observaţie a pacientului nu are şi o componentă completată în

exclusivitate de către asistente. Cu toate acestea, în funcţie de filosofia procesului de

acordare a îngrijirilor pe fiecare secţie, există un volum destul de variabil de informaţii

scrise în Foaia de observaţie de către asistente. Întrebate asupra utilităţii unei Foi de

observaţie structurate în 2 componente - una completată în exclusivitate de către asistente

şi cea de-a doua componentă completată în exclusivitate de către medic - care ar facilita

utilizarea metodei SIIPS, 28 asistente au răspuns favorabil.

98

Având în vedere că asistentele petrec mai mult timp cu bolnavii decât medicii, o

componentă a Foii de observaţie completată în exclusivitate de către asistente ar îmbunătăţi

asistenţa pacienţilor şi ar face mai transparentă activitatea acestora. Pe de altă parte, 5

asistente nu au fost de acord cu acest punct de vedere, motivând că existenţa unei astfel de

componente a Foii de observaţie ar însemna un volum suplimentar de muncă pentru

asistente şi mai puţin timp pentru a răspunde la nevoile de îngrijiri ale pacienţilor. Oricum,

în opinia acestor asistente, Foaia de observaţie tradiţională ar presupune deja consemnarea

tuturor examenelor şi îngrijirilor acordate de către asistente.

Chiar dacă instrumentul experimentat în România a fost conceput în Franţa, şi deci, a priori

putem spune că se referă la o realitate profesională diferită, în opinia majorităţii asistentelor

chestionate valorile-timp considerate de acest instrument par să fie realiste sau, în orice caz,

destul de realiste şi pentru practica profesională a asistentelor din România.

Tabelul 39 Gradul de conformitate al valorilor-timp* pe care se bazează instrumentul

SIIPS din Franţa cu realitatea profesională din România, în opinia asistentelor

Acţiuni în cadrul categoriei Realiste Destul

de

realiste

Puţin

realiste

�erealiste TOT

IB (alimentaţie, locomoţie sau mobilizare, eliminare, igienă şi confort)/timp mediu

Independenţă /autonomie (<10 min sau

coeficient 1) 22 11 1 1 35

Dependenţă moderată în cel puţin 2 grupe

de îngrijiri şi ajutor punctual (<40 min sau

coeficient 4)

30 0 5 0 35

Dependenţă majoră în cel puţin 2 grupe şi

ajutor permanent (60-120 min sau coef. 10) 24 11 0 0 35

Dependenţă totală în cel puţin 2 grupe şi

substituţie totală (>120 min sau coef. 20) 23 9 3 0 35

- continuă -

99

- continuare –

Acţiuni în cadrul categoriei Realiste Destul

de

realiste

Puţin

realiste

�erealiste TOT

IT/timp mediu

Îngrijiri uşoare (<10 min sau coeficient 1) 28 4 3 0 35

Îngrijiri scurte (<40 min sau coeficient 4) 27 4 3 1 35

Îngrijiri grele sau îngrijiri uşoare şi scurte

însă repetate (60-120 min sau coeficient

10)

22 10 3 0 35

Îngrijiri foarte grele (>120 min sau

coeficient 20 ) 24 10 0 0 34

IRE/timp mediu

Independenţă/autonomie (<10min sau

coeficient 1) 30 5 0 0 35

Dependenţă moderată şi ajutor punctual

(<40min sau coeficient 4) 33 2 0 0 35

Dependenţă majoră şi ajutor permanent

(60-120 min sau coeficient 10) 30 5 0 0 35

Dependenţă totală şi substituţie totală

(>120min sau coeficient 20) 30 4 1 0 35

*) 1 punct SIIPS = 8 min si 20 sec = 8,33 unităţi-timp

Calitatea Fişei de culegere a datelor specifică specialităţii secţiei (format A3), pregătită

împreună cu asistentele din România pe baza "Ghidului de utilizare a metodei SIIPS", în

timpul formării, a fost, în general, apreciată, atât în ceea ce priveşte precizia formulării

enunţului fiecărei îngrijiri, cât şi în ceea ce priveşte gradul de exhaustivitate al tipului de

îngrijiri inclus în fiecare din cele 3 funcţii (categorii) de îngrijiri.

100

Tabelul 40 Precizia enunţurilor îngrijirilor din cadrul celor 3 funcţii de îngrijiri

Acţiuni în cadrul

funcţiei

Foarte

precis

Destul de

precis

Imprecis Foarte

imprecis

TOT

IB 29 6 0 0 35

IT 29 6 0 0 35

IRE 28 7 0 0 35

Tabelul 41 Gradul de exhaustivitate al tipului de îngrijiri din cadrul celor 3 funcţii

Acţiuni în cadrul

funcţiei

În

totalitate

100%

Între

90%-100%

Între

70%-90%

Sub

70%

TOT

IB 21 8 3 3 35

IT 21 3 11 0 35

IRE 26 3 3 3 35

Cu toate acestea, calitatea poate fi îmbunătăţită. Pentru o mai bună înţelegere a enunţului

îngrijirilor, această Fişă ar putea fi însoţită de exemplu de un catalog (nomenclator) în care

fiecare acţiune (îngrijire) să fie descrisă (26 răspunsuri favorabile). Gradul de exhaustivitate

poate fi crescut ulterior, adăugând alte acţiuni care lipsesc, în special în ceea ce priveşte

îngrijirile de bază (IB) şi îngrijirile de relaţionare şi educative (IRE).

VIII.4.2 Percepţia privind evaluarea activităţilor aferente îngrijirilor (AAI)

Pentru a avea informaţii complete privind percepţia metodei SIIPS de către asistente, am

prevăzut şi 2 întrebări privind Chestionarul AAI, cu ajutorul cărora am urmărit aceiaşi

parametri ca pentru SIIPS, şi anume: precizia enunţului fiecărei acţiuni şi gradul de

exhaustivitate al tipului de acţiuni cuprinse în Chestioanarul AAI

101

Tabelul 42 Precizia enunţurilor acţiunilor din cadrul celor 19 puncte ale

Chestionarului AAI

Acţiuni în cadrul

punctului

Foarte

precis

Destul de

precis

Imprecis

Foarte

imprecis

TOT

1. Gestiunea meselor 26 9 0 0 35

2. Gestiunea lenjeriei 26 9 0 0 35

3. Întreţinerea localurilor 26 9 0 0 35

4. Gestiunea deşeurilor 27 8 0 0 35

5. Igienă-decontaminare-

sterilizare 29 6 0 0 35

6. Farmacie 26 6 3 0 35

7. Laborator 28 7 0 0 35

8. Gestiunea materialului 27 7 0 0 34

9. Deplasarea în afara secţiei,

către: 24 8 3 0 35

10.Gestiunea timpului de muncă 24 11 0 0 35

11. Transmiterea informaţiilor

între echipe 27 8 0 0 35

12. Relaţia cu medicii 27 8 0 0 35

13. Relaţii diverse 24 8 3 0 35

14. Telefon 13 19 3 0 35

15. Şedinţe 24 7 3 0 34

16. Gestiunea fluxului pacienţilor 29 6 0 0 35

17. Demersuri administrative 24 10 1 0 35

18. Studenţi şi alţi agenţi 23 18 3 0 34

19. Formare-învăţământ şi

cercetare 24 10 0 1 35

102

Opinia majorităţii asistentelor a fost că aproape toate acţiunile au fost precis sau destul de

precis enunţate şi că gradul de exhaustivitate al tipului de acţiuni cuprinse de fiecare punct a

fost destul de satisfăcător. Totuşi, în ceea ce priveşte acţiunile cuprinse de anumite puncte

(relaţii diverse, telefon, sedinţe, studenţi şi agenţi), câteva asistente au fost de părere că ar fi

necesare mai multă precizie în formularea enunţului unor acţiuni şi un grad mai mare de

exhaustivitate privind tipul acestora.

Tabelul 43 Gradul de exhaustivitate al tipului acţiunilor din cadrul celor 19 puncte

ale Chestionarului AAI

Acţiuni în cadrul

punctului

În

totalitate

100%

Între

90%-

100%

Între

70%-

90%

Sub

70%

TOT

1. Gestiunea meselor 26 9 0 0 35

2. Gestiunea lenjeriei 29 6 0 0 35

3. Întreţinerea localurilor 26 6 3 0 35

4. Gestiunea deşeurilor 26 6 3 0 35

5. Igienă-decontaminare-

sterilizare 26 6 3 0 35

6. Farmacie 26 6 3 0 35

7. Laborator 26 6 3 0 35

8. Gestiunea materialului 26 9 0 3 35

9. Deplasarea în afara secţiei,

către: 26 6 0 0 35

10.Gestiunea timpului de muncă 26 6 3 0 35

11. Transmiterea informaţiilor

între echipe 29 6 0 0 35

12. Relaţia cu medicii 29 6 0 0 35

13. Relaţii diverse 26 6 0 3 35

-continuă-

103

-continuare- Actiuni în cadrul punctului În

totalitate

100%

Între

90%-

100%

Între

70%-

90%

Sub

70%

TOT

14. Telefon 15 17 0 3 35

15. Şedinţe 26 6 0 3 35

16. Gestiunea fluxului pacienţilor 29 6 0 0 35

17. Demersuri administrative 28 6 0 0 34

18. Studenţi şi alţi agenţi 20 11 0 3 34

19. Formare-învăţământ şi

cercetare 25 6 0 3 34

104

CAPITOLUL IX Concluzii şi recomandări

IX.1 Concluzii

Proiectul prezentat în această lucrare demonstrează că, la nivelul sectorului spitalicesc,

există premizele pentru a face posibilă introducerea unui sistem de evaluare cantitativă a

îngrijirilor.

IX.1.1 Pertinenţa şi acceptabilitatea metodologiei SIIPS

Aplicată de o manieră experimentală, la nivelul a 5 secţii, 4 dintr-un spital judeţean

(Vâlcea) şi una dintr-un spital universitar (Bucureşti), metodologia franţuzească SIIPS s-a

dovedit a fi un instrument de evaluare a îngrijirilor pertinent pentru realitatea din România

şi cu o bună acceptabilitate din partea echipelor de îngrijiri care l-au experimentat.

Cu ajutorul acestui instrument, am demonstrat că necesarul de personal al unei secţii

spitaliceşti depinde mai puţin de numărul de paturi al secţiei respective. Acesta depinde în

special de nevoile de îngrijiri ale pacienţilor, de arhitectura şi de dotarea cu aparatură

modernă a secţiei, precum şi de modul de organizare al acesteia. Din această cauză,

criteriile actuale de alocare a personalului, bazate pe numărul de paturi, căruia i se aplică un

coeficient în funcţie de specialitatea secţiei, ar trebui să fie mai bine adaptate la realitatea

fiecărei instituţii de îngrijiri.

IX.1.2 Dotarea cu personal şi volumul de muncă

Rezultatele experimentării metodei SIIPS în România evidenţiază o carenţă de personal

disponibil de-a lungul a 24 ore, faţă de personalul care ar fi necesar pentru a răspunde la

nevoile de îngrijiri ale pacienţilor, în 4 din cele 5 secţii luate în studiu. În 2 secţii, diferenţa

dintre efectivul prezent şi efectivul necesar pe 24 ore este cu adevărat îngrijorătoare.

Arhitectura vetustă (absenţa toaletei în saloane) şi absenţa informatizării unor funcţii

(comenzi la farmacie, rezultate de laborator, comandarea materialului, comandarea

meniurilor etc) cresc timpul de muncă consacrat de personalul de îngrijiri activităţilor

aferente îngrijirilor (AAI) şi lasă acestuia destul de puţin timp pentru îngrijirile directe (mai

puţin de jumătate din timpul total de muncă).

105

Pentru a studia variabilitatea îngrijirilor s-a recurs la comparaţii între secţiile luate în studiu

din România, pe de-o parte, şi între aceste secţii şi secţii de acelaşi tip (aceeaşi specialitate)

dintr-un spital din Franţa, pe de altă parte.

Cele mai mari diferenţe observate sunt următoarele:

•••• în România, pe secţia de ortopedie sau de neurologie sunt acordate mai multe îngrijiri pe

zi de spitalizare fată de secţia de chirurgie sau de medicină internă.

•••• pe secţia de chirurgie a unui spital universitar din capitala României este acordat

pacienţilor un volum dublu de îngrijiri faţă de o secţie de acelaşi tip a unui spital

judeţean, iar arhitectura mai modernă şi gradul de informatizare mai înalt fac ca timpul

acordat AAI în prima secţie sa fie ceva mai redus.

•••• în Franţa, contrar României, sunt acordate mai multe îngrijiri pe zi de spitalizare pe

secţia de chirurgie sau de medicină internă şi mai puţine pe secţia de ortopedie sau de

neurologie.

•••• timpul consacrat AAI este mai redus în Franţa faţă de România pe toate cele 5 secţii.

•••• infirmierele din Franţa acordă mai multe îngrijiri directe pacienţilor faţă de infirmierele

din România, acestea din urmă având sarcini legate mai degrabă de activitatea hotelieră

şi în mod marginal (am putea spune) de îngrijirile directe.

Aceste rezultate privind variabilitatea trebuie să fie interpretate cu precauţie şi nici o

generalizare nu este posibilă. În general, cel puţin 5 categorii de factori determină

variabilitatea (Domenighetti, 2005), şi anume:

•••• diferenţe privind arhitectura şi organizarea secţiei

•••• diferenţe privind finanţarea sistemului de îngrijiri

•••• caracteristicile pacienţilor (ex: vârsta, gen, stare de sănătate)

•••• caracteristicile personalului de îngrijiri (ex: practica individuală, capacitatea individuală

de a codifica îngrijirile)

•••• posibila inexactitate a datelor (o validare externă a datelor este necesară)

106

Pentru a neutraliza efectul mai multor factori din prima categorie, ne-am străduit, pe cât a

fost posibil, să utilizăm indicatori standardizaţi (număr de paturi, rata de ocupare a paturilor,

numărul de zile de spitalizare). Pentru studierea influenţei altor factori, este însă necesară o

analiză mai aprofundată.

IX.1.3 Avantajele metodologiei SIIPS

Faţă de alte metodologii disponibile la nivel internaţional, principalele avantaje ale

metodologiei SIIPS sunt faptul că nu este scumpă (nu necesită copyright), că permite

comparaţii (metodă universală) şi că are un domeniu de aplicare destul de vast.

De asemenea, fiind o metodă sintetică, metodologia SIIPS este şi mai uşor acceptată de

către echipele de îngrijiri faţă de o metoda analitică, de exemplu.

Deşi este sintetică, metodologia SIIPS oferă totuşi o serie de informaţii epidemiologice

privind pacienţii (vârstă, gen, diagnostic etc) şi de indicatori utili care favorizează reflecţii

colective privind organizarea secţiei (durata medie de spitalizare, numărul internărilor,

numărul externărilor etc), volumul de muncă (cantitatea de îngrijiri şi AAI) şi calitatea

îngrijirilor şi îmbunătăţirea eficienţei fiecărei secţii sau a instituţiei de îngrijiri în ansamblu.

Aşa cum au observat Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre şi Voron 1999, metodologia SIIPS:

a) La nivelul fiecărei secţii, pune la dispoziţie:

•••• tabele comparative care permit analiza tendinţei şi a fluctuaţiei volumului de îngrijiri

(în funcţie de lună, de anotimp, de echipă) (SIIPS)

•••• informaţii detaliate privind variabilitatea AAI în funcţie de zilele săptămânii, de tranşele

orare, de grad, de categoria de activitate (AAI)

•••• vizualizarea ansamblului activităţii de îngrijiri şi a AAI (SIIPS + AAI)

•••• un instrument de monitorizare şi de gestionare a activităţii şi a personalului (SIIPS +

AAI)

b) La nivelul fiecărei instituţii de îngrijiri, permite:

•••• obţinerea unor tablouri de bord şi a unor reprezentări sintetice ale activităţii de îngrijiri

şi a evoluţiei acesteia în timp (SIIPS)

•••• obţinerea unui suport pentru luarea deciziei în caz de restructurări (SIIPS + AAI)

•••• analizarea performanţei în termeni de organizare şi de productivitate (SIIPS + AAI)

107

•••• calcularea costurilor îngrijirilor şi îmbogăţirea sistemului de informaţii medico-

economic (SIIPS)

•••• compararea secţiilor între ele/între alte spitale (SIIPS)

Rezultatele sunt utilizate conform nivelului de responsabilitate şi funcţiei: director de

îngrijiri, asistentă şefă, personal de îngrijiri şi Direcţie de spital.

IX.1.4 Limitările metodologiei SIIPS

Prezenţa şi intervenţia familiei poate influenţa intensitatea îngrijirilor, întrucât aparţinătorii

pot acorda ei înşişi îngrijiri (îngrijiri de bază la un pacient vârstnic, de exemplu). În acelaşi

timp, aparţinătorii pot necesita ei înşişi îngrijiri (au nevoie de informaţii, de formare). În

primul exemplu, volumul de muncă al asistentelor se diminuează, iar în cel de-al doilea

exemplu creşte.

Evaluarea îngrijirilor necesită capacitate de analiză, gândire şi precizie. Prin urmare, factori

endogeni şi exogeni influenţează subiectivitatea personalului de îngrijiri atunci când

evaluează îngrijirile.

Ca orice metodă bazată pe timpi mediani, este posibil ca acest instrument să nu reflecte

întotdeauna complexitatea unor situaţii cu care se confruntă personalul de îngrijiri în

practica de zi cu zi. (De Pietro, Tereanu 2005)

Calculul personalului cu metodologia SIIPS, nu ţine cont nici de categoria profesională, nici

de repartizarea zi/noapte, nici de perioada de odihnă. Pentru a cunoaşte efectivul de

personal care trebuie angajat pe o secţie, pe lângă rezultatele privind necesarul pe 24 ore,

furnizate de metoda SIIPS, sunt necesare calcule suplimentare, care să ia în considerare

zilele nelucrătoare şi concediile.

Deficitul (sau surplusul) de personal, evidenţiat prin metoda SIIPS, depinde de normativele

de personal în vigoare la momentul aplicării sale: dacă acestea din urmă se modifică

ulterior, deficitul (sau surplusul) rezultat creşte sau scade, în funcţie de cum variază

normativele. De exemplu, la momentul desfăşurării experimentului nostru erau în vigoare

normativele stabilite prin Ordinul MS nr. 208/2003, care a fost abrogat de curând, prin

intrarea în vigoare Ordinului MSP nr 1778/2006. Această observaţie, subliniază, o dată în

108

plus, necesitatea aplicării metodei de rutină, (continuu sau punctual, la intervale de timp

regulate), nu doar experimental.

Anumiţi indicatori care pot fi calculaţi cu ajutorul metodei SIIPS necesită aplicarea

instrumentului pe o perioadă mai mare de o lună (indicatori trimestriali şi anuali), ceea ce

constituie o limitare pentru instituţiile de îngrijiri care aleg aplicarea instrumentului pe

termen scurt. (De exemplu, întrucât, în cadrul acestui experiment, instrumentul SIIPS a fost

aplicat numai pentru o lună, nu a fost posibilă obţinerea unui număr de cazuri suficient din

punct de vedere statistic pentru a trage concluzii valide cu privire la volumul de îngrijiri în

funcţie de patologie).

Elaborarea şi analiza datelor culese cu ajutorul instrumentului SIIPS, fără a dispune de

software-ul special care, de obicei, însoţeşte metoda, este, de asemenea, o limitare, întrucât

necesită timp şi efort în plus.

109

IX.2 Recomandări

Concluziile privind experimentarea metodologiei SIIPS în sectorul pentru acuţi din

România sunt semnificative şi îndrăznim să credem că un asemenea instrument va dobândi

mai multă relevanţă şi un grad mai mare de difuzare în viitor şi că el va fi folosit la modul

concret în luarea deciziilor privind alocarea personalului de îngrijiri.

Experimentată în sectorul pentru acuţi, metodologia, deşi validă din punct de vedere

conceptual şi experimental la nivelul celor 5 secţii care au făcut obiectul experimentului,

dobândeşte şi mai multă valoare dacă este extinsă la nivel instituţional, transferată în alte

sectoare şi extinsă apoi la nivel naţional. Evoluţia contextului epidemiologic (îmbătrânirea

populaţiei şi creşterea prevalenţei bolilor cronice), pe de-o parte, şi exigenţele privind

eficienţa spitalelor (accentul care se pune pe dezvoltarea asistenţei în aval sau în amonte,

pentru evitarea îngrijirilor spitaliceşti), pe de altă parte, justifică experimentarea

metodologiei în instituţiile pentru îngrijiri de lungă durată, în clinicile de psihiatrie şi /sau în

ambulatoriu (medicină generală). Astfel, pentru a putea decide dacă metodologia SIIPS

poate deveni un instrument de referinţă pentru a-i ajuta pe managerii structurilor sanitare

din România şi pe decidenţi în luarea deciziei privind alocarea personalului, recomandăm

realizarea a noi experienţe complementare acestui experiment.

Pentru ca implementarea unui instrument de evaluare cantitativă a îngrijirilor să aibă succes

sunt necesare mai multe elemente. De aceea, pentru aplicarea metodologiei SIIPS,

recomandăm:

•••• să fie acordată maximă atenţie: planului de îngrijiri, comunicării în timpul

transmisiunilor orale (prezenţa mai multor asistente şi infirmiere şi a şefei de secţie

facilitează consensul pentru atribuirea coeficienţilor) şi înregistrării în Foaia de

observaţie a informaţiilor utile asistentelor şi infirmierelor pentru organizarea

activităţilor corespunzătoare cererii de îngrijiri a persoanei îngrijite în cele 3 funcţii de

îngrijiri (de bază sau IB, tehnice sau IT şi de relaţionare şi educative sau IRE).

•••• să fie pus la dispoziţia asistentelor şi infirmierelor un catalog de definiţii al prestaţiilor

•••• dotarea fiecărei secţii cu un calculator şi cu un software specific metodei

110

•••• asistarea activă a personalului mediu, pentru neutralizarea reticenţelor şi a rezistenţelor

inerente schimbării, printr-un program individualizat de instruire pentru culegerea

datelor

•••• crearea unui climat de muncă favorabil punerii în valoare a activităţii personalului

auxiliar mediu alimentat de iniţiative din partea Direcţiei generale şi a directorului de

îngrijiri

•••• monitorizarea sistematică a calităţii datelor culese

Întrucât România a devenit recent ţară membră a Uniunii Europene (UE), iar aceasta din

urmă susţine libera circulaţie a asistentelor între ţările membre, pentru a evita fuga

personalului mediu, în mod evident atras de salarii mai bune în ţări mai dezvoltate din punct

de vedere economic, România ar trebui să dispună de criterii mai realiste pentru a pune în

valoare activitatea propriului personal auxiliar mediu. În plus, dacă, aplicarea unui

instrument de evaluare a îngrijirilor evidenţiază o penurie de personal la scară mai largă,

decidenţii din sistemul de sănătate din România trebuie să ia măsuri prompte pentru o mai

bună adaptare a criteriilor de personal la nevoile pacienţilor.

Volumul exagerat de muncă al asistentelor are efecte extrem de periculoase nu numai

pentru personalul de îngrijiri (creşte riscul de a comite erori, creşte numărul şi

complexitatea situaţiilor care trebuie gestionate, creşte tensiunea nervoasă şi stresul), ci şi

pentru pacienţi (diminuarea exigenţelor, diminuarea timpului consacrat îngrijirilor,

selecţionarea îngrijirilor prioritare etc). (Lair-Hillion 2005)

Diverse metodologii de evaluare a îngrijirilor sunt în prezent disponibile la nivel

internaţional. Pentru acest experiment am ales metodologia SIIPS pentru că ni s-a părut cea

mai acceptabilă din punct de vedere al raportului calitate/cost. În funcţie de obiectivele pe

care şi le propune instituţia de îngrijiri, atunci când decide să adopte un instrument de

evaluare a îngrijirilor, pot fi experimentate şi alte metode.

111

X. BIBLIOGRAFIE

1. Beaughon, M.-C., Dick-Delalonde, C., Pistre, F., Voron, P., “La méthode S.I.I.P.S.

Indicateurs d'activités en soins infirmiers”, editura Lamarre, Paris, Franţa, 1999

2. Berthou, A., (sub îngrijirea), Chorus. “Test de la méthode PLAISIR en Suisse

romande, Rapport final”, ISE, Lausanne, Elveţia,1997

3. Berthou, A., (sub îngrijirea), “Outils de mesure de la charge en soins infirmiers dans

les établissements pour personnes âgées et les hôpitaux de soins aigus”, Grupul de

Lucru "Dotation en personnel" du GRSP, ISE, Lausanne, Elveţia, 1995

4. Brügger, U., Bamert, U., Maeder C., Odermatt, R., “Saisie des prestations de soins

Infirmiers: description résumée de LEP• Nursing 2”, traducere ISE, Lausanne, aprilie

2002

5. Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate „Barometrul serviciilor de sănătate:

2006”, Bucureşti, 2007

6. Chiru L „Cerinţele viziunii 2000 a standardelor ISO 9000 referitoare la asigurarea

calităţii şi certificarea sistemului calităţii”, Management în Sănătate, Anul VII, Nr 1.

martie 2003, pp 35-39

7. De Pietro C „Autonomia professioanle, professioni sanitarie codificate e gestione

del personale”, MECOSAN, N. 48. 2004, pp 7:34

De Pietro, C., Tereanu, C., “Carichi di lavoro e fabbisogno di personale nelle aziende

del SSN: criticità e prospettive”, Mecosan, 2005, n. 55: 65-85.

8. Dipartimento delle Opere Sociali (DOS) şi Associazione Svizzera Infermieri (ASI).

„Rapporto sulle professioni infermieristiche”, Bellinzona, marzo 2001, pp 10-13. 31-32

9. Dlugacz YD,Restifo A, Greenwood A „The Quality Handbook for Healthcare

Organizations”, Josey Bass, p 28

10. Domenighetti, G., ”Analyse économique des politiques sanitaires et sociales”, Net-

MEGS, material didactic curs master, Lugano, mai 2005

11. Donabedian A „The quality of Care: How Can It Be Assessed”, JAMA, Sept 20/30.

1988 Vol 260, No.12, pp1743:8

12. Duta I. Tereanu C. Lupu A „Rolul Tabloului de bord în managementul calităţii

îngrijirilor”, comunicare orală la XIV-a Conferinţă Naţională a nurselor cu tema

112

13.”Managementul şi calitatea îngrijirilor acordate de nurse în cadrul problematicii

actuale a Sănătăţii publice”,17 octombrie 2003, Bucureşti

14. Elefanti M, Brusoni M, Mallarini E „La qualità nella Sanità”, Egea, 2001

15. Enachescu D „Sănătatea şi serviciile de sănătate din România”, Bucureşti, martie

2003

16. Enăchescu D, Ciutan M, Chiriac N D, „Sistemul spitalicesc din Bucureşti şi

posibilitatea reformării sale”, Medical Update, martie-aprilie 2003

17.European Foundation for Quality Management, „Le modèle EFQM”, Brusselles

1999

18.Hubinon M „Management des unités des soins: de l’analyse systémique à

l’évaluation de la qualité”, De Boeck&Larcier, 1999 pp 175:92, 223:40, 247:76

19. Lair M L , Lair-Hillion, M,-L “Évaluation quantitative des soins au service d’une

gestion des soins performante et pertinente”, material didactic curs master, Bucureşti,

21-25/10/2002

20. Lair-Hillion, M,-L., “Atelier au Luxembourg: Effectifs et compétences en

professionnels de la santé au sein du secteur hospitalier: État des lieux, de la pénurie et

des perspectives”, Epistula ALASS, n. 57, martie 2005

21.Lair-Hillion, M.-L., Dix ans d'évaluation des soins au Grand Duché de

Luxembourg,CALASS 2004, 23-25 septembrie, Bucureşti

22. LEP SA, “Méthode LEP. Description des variables pour les soins infirmiers”, St

Gall, 2001

23. Lomazi, L „Valutazione, misurazione e gestione della qualità” material didactic

curs master, Lugano, mai 2004

24. Lovadina, B., “ Rapport projet CLIDPa”, EOC, Bellinzona, 2000

25. Martineau T, Decker K, Bundred P „Brain drain of health professionals: from

rethoric to responsible action”. Health Policy 70: 1-10

26. Merlini L „Valutazione e promozione della qualità sanitaria in ambito EOC”.

Locarno, august 2004, pp 8:10 si 17:8

27. Moga C , „Ghid de evaluare a satisfacţiei utilizatorilor de servicii medicale” în

Moga C, Marcu A, Minca DG, Mihalcea Eliade O, „Comunicarea intra şi

interorganizaţională: ghid de tehnici”, ISPB Bucureşti, 2003b, pp 3:11

28. Moga C „Aspecte generale în managementul calităţii în serviciile de sănătate” în

Marcu G M, Mincă D G „Sănătate publică şi management sanitar: note de curs

113

pentru învăţământul postuniversitar”, Editura Universitară „Carol Davila”,

Bucureşti 2003a

29. Moga C „Proiectarea unui sistem de măsurare a performanţei” Mincă D G, Voinea

Griffin A “ Noţiuni de bază ale managementului organizaţional în sănătate” Editura

universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2002, pp 39:45

30. Monchovet, S., Rigon, S., Roy, E., Kohler, F., Fresson, J., "Analyse de la

reproductibilité de la méthode SIIPS: une étape dans l'assurance qualité", Objectif

soins, n 137, Franţa, iunie/iulie 2005

31. OMS, Biroul regional pentru Europa, „European Health for all database (HFA-DB),

2007

32. Paccaud F „Evolution des services de santé” material didactic UDEAS, Ascona, 25-

29/07/2005

33. Popovici G, Florescu S, Roşca D „Evaluarea motivării personalului într-un spital de

psihiatrie” , Management în Sănătate, Anul VII, Nr 3, Septembrie 2003, pp 2-8

34. Samoila M „Experienţa internaţională în implementarea sistemelor de management

al calităţii în instituţiile furnizoare de servicii medicale”, Medicina Modernă, vol.

X. Nr. 7, 2003, pp 385:7

35. Tereanu, C., "Evaluarea îngrijirilor: un instrument de decizie pentru managerii din

sănătate", Medicina Modernă, vol X, n. 7, iulie 2003

36. Tereanu, C., "Măsurarea volumului de îngrijiri: necesitate sau modă" Viaţa

Medicală, Anul XV, n. 696, 2 mai 2003

37. Tereanu, C. "Rapport final: projet-pilote d'évaluation quantitative des soins

infirmiers dans le secteur hospitalier de Roumanie", Avril 2005

38. Udangiu LN, “Aspecte privind implementarea unui sistem de management al

calităţii la nivelul unui spital”, Management în Sănătate, Anul VII, Nr 1, Martie

2003

39. Vlădescu C „Politici de reformă a sistemului de Sănătate din România: o analiză

critică”. Editura Infomedica, Bucuresti, 1999, pp133:5

40. Vlădescu C, Rădulescu S, Olsavsky V „Sisteme de Sănătate în Tranziţie-

România”. Observatorul European al Sistemelor de Sănătate, 2000, pp 55:6

- www.cnas.ro, consultat la data de 23/03/2007

- www.oamr.ro, consultat la data de 27/03/2007

- www.italia.solidaritatea-sanitara.ro, consultat la data de 27/03/2007

114

- ***HG nr 1842 din 21/12/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind

condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de

sănătate pentru anul 2007, Monitorul Oficial Nr. 1034 din 27/12/ 2006

- ***Legea 95/2006, Monitorul Oficial Nr. din 06/20/2006

- ***Legea nr 307 din 28/06/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical şi

a profesiei de moaşă, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor

Medicali şi Moaşelor din România. Monitorul Oficial. Partea I nr. 578 din

30/06/2004

- ***Ministère des Affaires sociales de la santé et de la ville et Direction des

hôpitaux: "La méthode pour mesurer les autres activités afférentes aux soins AAS",

Franţa, 1995

- ***Ordinul nr. 559/874/4017 din 08/11/2001 privind înfiinţarea nucleelor de calitate

în unele unităţi spitaliceşti, Monitorul Oficial nr 829 din 21/12/2001

- ***Ordinul 208/2003 al MS privind aprobarea normativelor de personal, Monitorul

Oficial I nr. 222 din 03/04/2003

- ***Ordinul 1778 din 28/12/2006 al MSP privind aprobarea normativelor de

personal, Monitorul Oficial nr. 57 din 24/01/2007