UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,CAROL DAVILA BUCURE TI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZA DE DOCTORAT

Conductor tiinific Prof. Dr. Dan Enchescu Doctorand Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureti - 2007 -

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,CAROL DAVILA BUCURE TI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZA DE DOCTORATASISTENA SPITALICEASC I CALITATEA NGRIJIRILOR

Conductor tiinific Prof. Dr. Dan Enchescu Doctorand Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureti - 2007 -

CUPRI S PARTEA GE ERAL CAPITOLUL I: Importana spitalului n sistemul ngrijirilor de sntate din Romnia I.1. Importana medical a spitalului ..................................................................................1 I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de ngrijiri ...............................1 I.1.2 Asigurarea cu uniti spitaliceti i paturi a populaiei ...............................................3 I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor ................................................................................4 I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenei spitaliceti ........................................................7 I.1.5 Cheltuielile spitaliceti ................................................................................................7 I.1.6 Conducerea spitalelor publice .....................................................................................9 I.1.7 Principalele categorii de spitale.................................................................................10 CAPITOLUL II: Importana personalului cu pregtire medie n cadrul asistenei spitaliceti II.1. Scurt istoric .................................................................................................................13 II.1.1 Principalii actori care reprezint interesele personalului sanitar mediu ..................13 II.1.2 Repere privind pregtirea i formarea personalului sanitar mediu ..........................14 II.2 Coninutul profesiei de asistent medical ....................................................................15 II. 2. 1 Coninutul i caracteristicile activitilor de asistent medical generalist ...............15 II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical .................................................................15 II.3 Asigurarea cu personal mediu.....................................................................................16 II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naional .......................................................17 II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu n spitale .................................................18 II.4. Particularitile activitii personalului mediu din sectorul spitalicesc .................18 II.4.1 Procesul de acordare a ngrijirilor ............................................................................18 II.4.2 Natura muncii n spital .............................................................................................19 II.5 Cheltuielile de personal medico-saniar.......................................................................21 II.6 Aspecte privind administrarea i gestionarea personalului mediu..........................21 II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu ..............................................21 II.6.2 Asistenta medical cu funcie de conducere ............................................................23 II.7 Tendine recente legate de retenia i mobilitatea internaional a personalului mediu ....................................................................................................................................25 II.7.1 Penuria de personal mediu n Europa ......................................................................25 II.7.2 Migraia asistenilor medicali romni ......................................................................27 II.8 Studii i cercetri utile pentru ameliorarea procesului decizional privind personalul mediu .................................................................................................................28 CAPITOLUL III: Asigurarea calitii serviciilor medicale n spital

III.1 Cadru general privind calitatea ngrijirilor .............................................................30 III.1.1 Definiia i dimensiunile calitii............................................................................30 III.1.2 Msurarea, monitorizarea i mbuntirea calitii: indicatorii .............................33 III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calitii n spital ............................34 III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calitii ....................................................35 III.2.1 Cercurile calitii ....................................................................................................37 III.2.2 Abordarea marketing-oriented ..........................................................................38 III.2.3 Sistemul de management al calitii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000 ...39 III.2.4 Managementul calitii totale (MCT) i modelul EFQM .......................................41 III.2.5 Acreditarea internaional realizat de Joint Commission International (JCI).......42 III.2.6 Cartea serviciilor.....................................................................................................43 III.3 Reglementri privind calitatea asistenei n sectorul spitalicesc din Romnia .....44 III.3.1 nfiinarea nucleelor de calitate n unele uniti spitaliceti ...................................44 III.3.2 Legea Nr. 95/14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii ...........................45 III.3.3 Contractul-cadru al CNAS i normele de aplicare pentru asistena spitaliceasc ..45 CAPITOLUL IV: Evaluarea cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul mediu n sectorul spitalicesc IV.1. Dinamica unor ri europene privind adoptarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor n sectorul spitalicesc .................................................................48 IV.1.1. Frana .....................................................................................................................48 IV.1.2. Luxemburg ............................................................................................................49 IV.1.3 Elveia.....................................................................................................................50 IV.2. Caracteristicile principalelor metodologii de evaluare cantitativ a ngrijirilor utilizate la nivel internaional n spitalele pentru acui ...................................................53 PARTEA PERSO AL CAPITOLUL V: Locul spitalului judeean n ansamblul ngrijirilor de sntate din judeul Vlcea V.1 Furnizarea asistenei sanitare n judeul Vlcea .......................................................56 V.1.1 Informaii generale despre jude ..............................................................................56 V.1.2 Principalii furnizori de asisten sanitar din jude..................................................56 V.2 Principalii indicatori de performan ai spitalului judeean Vlcea .......................58 V.2.1 Indicatori de volum i intensitate.............................................................................59 V.2.2 Indicatorii de utilizare ai spitalului judeean comparativ cu celelalte spitale din jude ...................................................................................................................................60 V.2.3 Indicatori ai asigurrii cu personal mediu ...............................................................65 V.2.4 Indicatori de costuri i cheltuieli..............................................................................65

CAPITOLUL VI: Experimentarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul mediu la spitalul judeean Vlcea VI.1 Premiza.........................................................................................................................67 VI.2 Scop i obiective ...........................................................................................................67 VI.3 Descrierea metodologiei SIIPS ...................................................................................68 VI.3.1 Metoda SIIPS .........................................................................................................68 VI.3.2 Activitaile Aferente ngrijirilor (AAI) ..................................................................74 VI.3.3 Calculul volumului de munc i al dotrii cu personal ..........................................76 CAPITOLUL VII: Materiale i metode VII.1 Seciile participante i fazele experimentului..........................................................78 VII.2 Instruirea personalului .............................................................................................78 VII.3 Culegerea datelor.......................................................................................................79 VII.3.1 Culegerea datelor privind ngrijirile directe (SIIPS) .............................................79 VII.3.2 Culegerea datelor privind Activitile Aferente ngrijirilor (AAI) .......................81 VII.4 Elaborarea i analiza datelor ....................................................................................81 VII.5 Validarea instrumentului SIIPS ...............................................................................81 VII.6 Comparaia internaional .......................................................................................82 VII.7 Evaluarea percepiei asistentelor fa de instrumentul experimentat..................82 CAPITOLUL VIII: Rezultate VIII.1 Rezultatele evalurii cantitative a ngrijirilor .......................................................83 VIII.1.1 Caracteristici generale ale seciilor participante ..................................................83 VIII.1.2 Profilul seciilor n funcie de intensitatea i structura ngrijirilor......................85 VIII.1.3. Activitile aferente ngrijirilor (AAI) ................................................................87 VIII.1.4 Dotarea cu personal .............................................................................................88 VIII. 2 Validarea instrumentului SIIPS ............................................................................90 VIII. 3 Comparaia internaional a rezultatelor .............................................................92 VIII.3.1 Statistici generale privind seciile comparate ......................................................92 VIII.3.2 Intensitatea i structura ngrijirilor.......................................................................93 VIII. 4 Percepia asistentelor fa de instrument .............................................................97 VIII.4.1 Percepia privind metoda SIIPS ...........................................................................97 VIII.4.2 Percepia privind evaluarea activitilor aferente ngrijirilor (AAI) ..................100 CAPITOLUL IX: Concluzii i recomandri IX.1 Concluzii ....................................................................................................................104 IX.1.1 Pertinena i acceptabilitatea metodologiei SIIPS ................................................104

IX.1.2 Dotarea cu personal i volumul de munc............................................................104 IX.1.3 Avantajele metodologiei SIIPS ............................................................................106 IX.1.4 Limitrile metodologiei SIIPS..............................................................................107 IX.2 Recomandri ..............................................................................................................109 X. BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................111

Tabele, Grafice, Casete i Figuri Graficul 1 Evoluia numrului de paturi la 1000 locuitori n spitalele din Romnia n perioada 1990 - 2004 Tabelul 1 Evoluia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acui n perioada 19902005 Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor Graficul 2 Numrul pacienilor ieii din spital pe clase de boli (2004) Graficul 3 Proporia pacienilor internai n funcie de tipul seciei (2006) Tabelul 3 Indicatori ai circumstanelor la externare Tabelul 4 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii i medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (mil RON) Tabelul 5 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii i medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (%) Figura 1 Organele de conducere a unui spital public Tabelul 6 Principalele tipuri de spitale Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical Tabelul 8 Evoluia dotrii cu personal mediu n Romnia, n perioada: 1995-2005 Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004) Tabelul 10 Normativele de personal mediu n vigoare pentru asistena la pat i alte activiti Figura 2 Procesul de ngrijiri Caseta 1 Avantajele i dezavantajele unei gestionri descentralizate a personalului Caseta 2 Avantajele i dezavantajele Tabloului de bord Caseta 3 Cazul Marii Britanii: Programul More staff. Working differentely 1990 Graficul 4 Comparaie ntre rata personalului mediu la 100000 de locuitori n unele ri ale Uniunii Europene (2004) Tabelul 11 Unele definiii ale calitii Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calitii n medicin Figura 3 Sisteme de management al calitii Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calitii Figura 5 Conceptul de satisfacie a utilizatorilor Caseta 5 Aspecte ale sistemului de ngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de satisfacie a pacientului Figura 6 Modelul ISO 9001:2000 Figura 7 Modelul EFQM Caseta 6 Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaional Caseta 7 Cartea serviciilor: Principii i instrumente Figura 8 Procedura de analiz a reclamaiilor din partea utilizatorilor Tabelul 13 Criterii privind calitatea asistenei medicale spitaliceti Tabelul 14 Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativ a ngrijirilor n spitalele pentru acui Tabelul 15 Unitile sanitare din judeul Vlcea, n funcie de forma proprietii (2004) Figura 9 Spitalele din judeul Vlcea Tabelul 16 Indicatori generali de volum i intensitate ai spitalului judeean (2006) Tabelul 17 Indicatori generali de volum i intensitate ai principalelor spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Tabelul 18 Indicatori ai complexitii, comorbiditii i varietii cazurilor n principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006)

Tabelul 19 Indicatori ai circumstanelor la externare din principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Tabelul 20 Indicatori ai tipului de servicii n principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Tabelul 21 Efectivul de personal mediu al spitalului judeean Vlcea Tabelul 22 Cheltuielile efectiv realizate de spitalului judeean Vlcea ntre 2005 i 2006 Tabelul 23 Metoda SIIPS: clasificarea IB i IRE pe niveluri Tabelul 24 Metoda SIIPS: clasificarea IT pe niveluri Tabelul 25 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al intensitii ngrijirilor pentru o spitalizare cu durata de 10 zile Tabelul 26 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al perioadelor "clare" la sfritul lunii (de la 21.10 la 6.11) Tabelul 27 Metoda SIIPS: distincia ntre ngrijirile directe i AAI Tabelul 28 Variabile pacient Tabelul 39 Arhitectura i organizarea celor cinci secii studiate Tabelul 30 Statistici generale privind cele cinci secii studiate (octombrie 2004) Tabelul 31 Intensitatea cumulat a ngrijirilor (puncte SIIPS*) n luna octombrie 2004 Graficul 5 Profilul celor cinci secii n funcie de intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare n luna octombrie 2004 Graficul 6 Profilul celor cinci secii n funcie de structura ngrijirilor n luna octombrie 2004 Graficul 7 Repartizarea timpului total de munc ntre ngrijiri (SIIPS) i activiti aferente ngrijirilor (AAI) Tabelul 32 Dotarea cu personal* Tabelul 33 Dotarea cu personal, n funcie de categoria profesional Tabelul 34 Proporia observat a concordanei codificrilor iniiale i a posteriori (247 perioade) Tabelul 35 Valoarea coeficientului kappa ptratic*, pe categorie de ngrijiri (247 perioade) Tabelul 36 Comparaia mediilor cu testul Student pentru serii pereche (162 pacieni) Tabelul 37 Cele nou secii comparate n cadrul studiului Tabelul 38 Statistici generale privind cele nou secii n luna octombrie 2004. Graficul 8 Intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare n luna octombrie 2004, n patru tipuri de secii Grafic 9 Structura ngrijirilor n luna octombrie 2004, n patru tipuri de secii Graficul 10 AAI, n funcie de categoria de activitate i de grad, n 3 secii de chirurgie din 3 spitale diferite Grafic 11 Repartizarea timpului total de lucru ntre AAI si ngrijiri n trei secii de Chirurgie Tabelul 39 Gradul de conformitate al valorilor-timp* pe care se bazeaz instrumentul SIIPS din Frana cu realitatea profesional din Romnia, n opinia asistentelor Tabelul 40 Precizia enunurilor ngrijirilor din cadrul celor 3 funcii de ngrijiri Tabelul 41 Gradul de exhaustivitate al tipului de ngrijiri din cadrul celor 3 funcii Tabelul 42 Precizia enunurilor aciunilor din cadrul celor 19 puncte ale Chestionarului AAS Tabelul 43 Gradul de exhaustivitate al tipului aciunilor din cadrul celor 19 puncte ale Chestionarului AAS

Lista abrevierilor AAI: Activiti Aferente ngrijirilor AP-DRG: All Patients Diagnosis Related Group CA: Consiliul de Administraie CAS: Casa de Asigurri de Sntate CD: Comitetul Director CH: Chirurgie CHF: Franci elveieni CIM: Clasificarea internaional a bolilor CLIDPa: Carico del Lavoro Infermieristico Diretto al Paziente CMD: Categorii Majore de Diagnostic CMR: Colegiul Medicilor din Romnia CNAS: Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate CP: Cazuri Ponderate CPCIN: Centrul pentru Controlul Infeciilor Nosocomiale CPSS: Centrul Pentru Politici i Servicii de Sntate CR: Cazuri Rezolvate CSU: Centrul Spitalicesc Universitar, Toulouse, Franta DRG: Diagnosis Related Groups DSP: Direcia de Sntate Public EFQM: European Foundation of Quality Management EMC: Educaie Medical Continu EOC: Ente Ospedaliero Cantonale GHM: Groups Homognes de Malades IB: ngrijiri de Baz ICM: Indicele de Case Mix IEQOUS: Instrument dEvaluation de la Qualit de lOrganisation des Units de Soins IRE: ngrijiri de Relaionare i Educative ISO: International Organisation of Standardisation IT: ngrijiri Tehnice

JCI: Joint Commission International LAMal: Legea Asigurrilor de sntate LEP: Leistungserfassung in der Pflege MCT: Managementul Calitii Totale MI: Medicin Intern Min: minute MSP: Ministerul Sntii Publice n.(N.): Numr OAMMR: Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia OAMR: Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia PLAISIR: PLAnification Informatise des Soins Infirmiers Requis PMSI: Programul de Medicalizare a Sistemului de Informaii PRN: Projet de Recherche en Nursing Pt (pcte): Punct (puncte) QSI: Qualit des Units des Soins RON: lei noi RUNOS: Resurse Umane Normare Organizare Salarizare Sec: secunde SIIPS: Soins Infirmiers Individualiss la Personne Soigne SIIPS-IB: Puncte SIIPS pentru ngrijirile de baz SIIPS-IRE: Puncte SIIPS pentru ngrijirile de relaionare i educative SIIPS-IT: Puncte SIIPS pentru ngrijirile tehnice SIIPS-TOT: Puncte SIIPS SJUV: Spitalul Judeean de Urgen Vlcea, Romnia SMC: Sistemul de Management al Calitii SNSPM: coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar SUUB: Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Romnia TTM: Timp Total de Munc UE: Uniunea European

MOTIVAIA LUCRRIIUnul dintre obiectivele reformei sanitare din Romnia este acela de a mbunti organizarea i gestionarea sectorului spitalicesc, pentru a crete eficiena spitalelor.

Personalul de ngrijiri (medici i personal auxiliar mediu) reprezint principalul factor responsabil pentru calitatea i cantitatea ngrijirilor i pentru costurile spitalului. ntruct personalul auxiliar mediu este contingentul cel mai numeros, este absolut legitim ca acesta s se afle n centrul preocuprilor pentru asigurarea eficienei spitalelor i s ne punem ntrebri privind activitatea acestuia.

n Romnia, "necesarul" de personal mediu este stabilit de normative ale Ministerului Sntii Publice, pe criterii istorice, n funcie de numrul de paturi i de tipul de secie i nu se face o evaluare sistematic a ngrijirilor acordate de personalul mediu. n acelai timp, este bine-cunoscut faptul c noile tehnologii i progresul tiinei, pe de-o parte, i mbtrnirea populaiei, pe de alt parte, au un rsunet important asupra ngrijirilor acordate de personalul mediu, modificnd oferta i cererea de ngrijiri. Aplicarea unui instrument capabil s identifice ngrijirile i orele de munc pe care personalul mediu le dedic pacienilor, n funcie de nevoile acestora, permite documentarea activitii acestei categorii de personal i crete transparena costurilor unui spital.

La nivel internaional sunt disponibile o serie ntreag de instrumente (metodologii) de evaluare a ngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu care i-au demonstrat deja eficacitatea. Printre aceste instrumente pot fi citate: SIIPS (Frana), PRN (Canada, Elveia, Luxemburg), LEP (Elveia, Germania), CLIDPa (Elveia). Adoptarea lor s-a dovedit a fi un suport preios n luarea deciziilor n sectorul spitalicesc pentru o alocare mai eficient a resurselor.

Plecnd de la aceste premize, am considerat oportun s testam i n Romnia posibilitatea aplicrii unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor acordate de ctre personalul mediu n sectorul spitalicesc, recunoscut pentru eficacitatea sa la nivel internaional. Prin urmare, lucrarea reprezint contribuia noastr la umplerea unui gol de informaie existent la ora actual n ara nostr. Gol care se refer la instrumentele i la modalitile de realizare a unei evaluri a ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu n vederea stabilirii efectivelor necesare de personal, pe de-o parte, i la rezultatele concrete ale unei asemenea evaluri n Romnia (studiu pilot), pe de alt parte.

Mai mult, putem spune c, odat cu deschiderea larg a porilor Europei pentru personalul sanitar mediu, eveniment care, din pacate, amenin s depopuleze sistemul de sntate din Romnia n ceea ce privete aceast important categorie de personal, atras de condiiile de munc diferite din afara granielor rii, realizarea acestui gen de studiu, care s arate de ct personal mediu avem nevoie n spitalele Romania, era iminent.

Iat de ce considerm c lucrarea nostr este un rspuns prompt i firesc la dinamica recent a politicilor de personal din sistemul de sntate romnesc, dorina noastr fiind aceea ca ea s constituie un sprijin pentru autorii acestor politici, ajutndu-i n procesul de luare a deciziilor bazate pe dovezi.

PARTEA GE ERAL CAPITOLUL I: Importana spitalului n sistemul ngrijirilor de sntate din Romnia

I.1. Importana medical a spitalului I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de ngrijiri Sistemul ngrijirilor de sntate este reprezentat de ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informaionale i simbiotice utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. (Vldescu 2000) Sistemul ngrijirilor de sntate include mai multe tipuri de furnizori de servicii: medicina de familie ambulatoriul de specialitate spitalul serviciile judeene de ambulan furnizorii de ngrijiri la domiciliu uniti de recuperare-reabilitare farmacia.

Ponderea cea mai mare n cadrul sistemelor de sntate o reprezint triada: spital ambulatoriul de specialitate - medicul de familie, care se afl ntr-o relaie strns de interdependen.

Medicina de familie reprezint elementul de prim contact al pacientului cu sistemul de ngrijiri de sntate, iar medicul de familie deine rolul de filtru pentru accesul n sistem. Medicina de familie asigur pentru pacieni att servicii medicale curative ct i servicii medicale profilactice. Pentru patologia ce depete competena medicului de familie acesta ndrum pacienii ctre ambulatoriul de specialitate. 1

Pentru situaiile de urgen i cazurile cu diagnostice ce nu necesit confirmarea medicului din ambulatoriu, medicul de familie poate trimite pacienii direct n spital pentru internare. Legtura medicului de familie cu ambulatoriul de specialitate i spitalul se realizeaz prin intermediul biletului de trimitere. Un serviciu de medicin de familie bine organizat cu o dotare adecvat i care s acopere ntreg teritoriul poate rezolva un procent important din patologie cu un raport cost/beneficiu foarte bun.

Ambulatoriul de specialitate, ca alternativ la spitalizare, tinde s reprezinte cel mai important determinant al performanei, al mbuntirii eficienei economice a sistemului de sntate. Conform publicaiei The European Health Report din anul 2003, aproape toate rile europene tind s creasc performana sistemului lor de sntate direcionnd anumite ngrijiri specializate din spital spre ambulatoriu. Ambulatoriul de specialitate preia pacienii trimii de medicul de familie, le stabilete diagnosticul i n funcie de starea pacientului le prescrie tratament sau i trimite pentru internare la spital. n situaia n care pacientul nu necesit internare, medicul din ambulatoriul de specialitate stabilete conduita terapeutica i trimite medicului de familie scrisoare medical n care specific: diagnosticul, tratamentul, rezultatul investigaiilor.

Spitalul, nava amiral a sistemelor de sntate, este unitatea sanitar cea mai complex, ntruct dispune de cea mai important dotare cu personal calificat i de tehnologiile cele mai moderne pentru a asigura asisten persoanelor cu patologie grav, complicat sau care necesit ngrijiri de urgen. De asemenea, n multe spitale se desfoar activiti de nvmnt i cercetare. Pe lng funciile medicale de diagnostic, tratament i ngrijire, spitalul mai ndeplinete i funcii nespecifice, cum ar fi activiti hoteliere, de alimentaie colectiv, spltorie sau de tip administrativ sau financiar contabil. Pentru toate aceste motive, spitalul este n acelai timp i unitatea sanitar cea mai costisitoare din sistemul de ngrijiri de sntate. Din punct de vedere legislativ, spitalul este unitatea sanitar cu paturi, de utilitate public, cu personalitate juridic, care furnizeaz servicii medicale preventive, curative, de recuperare i paliative. Potrivit legii, spitalul rspunde pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condiiilor de cazare, igien, alimentaie i de prevenire a infeciilor nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sntii. 2

I.1.2 Asigurarea cu uniti spitaliceti i paturi a populaiei Dintre cele 416 spitale publice existente n 2004, numrul cel mai mic se afl la BistriaNsud (3 spitale), iar numrul cel mai mare la Bucureti (50 spitale). Cea mai bine dotat ca numr de spitale este zona de dezvoltare Nord-Est a rii, cu 62 spitale. La polul opus se afl zona de dezvoltare Sud-Vest (Oltenia) cu numai 41 spitale. n schimb, dintre cele 9 spitale private existente n 2004, cele mai multe se afl la Cluj (3), ceea ce aduce pe primul loc la acest capitol zona de dezvoltare Nord-Vest. n anul 2004, cele 425 de spitale din Romnia dispuneau de 142.573 paturi.

Ca urmare a dezvoltrii de noi tehnologii i a nfiinrii unor servicii noi (spitalizare de zi, spitalizare de o zi, ngrijiri la domiciliu, centre medico-sociale etc), n perioada 1990 - 2004 numrul paturilor de spital s-a redus n mod constant, de la 8,9 ajungnd la 6,6 paturi la 1000 locuitori (Graficul 1). Totui ritmul acestei reduceri pare s fie necontrolat i foarte lent: cu o reducere de numai 0,3 paturi la 1000 locuitori la 2 ani (ritmul constant n perioada 2001-2003), nivelul de 5 paturi la 1000 locuitori - considerat optim pentru ansamblul spitalicesc actual din ara noastr - va fi atins abia n anul 2015. (Enchescu 2003) Graficul 1 Evoluia numrului de paturi la 1000 locuitori n spitalele1 din Romnia n perioada 1990 - 2004r paturi/1000loc9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6

An1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Sursa: Anuarul statistic al Romniei, 2005

1

Inclusiv cele din Centrele de sntate

3

I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor Dei a sczut n perioada 1990-2005 de la 11, 4 la 8 zile, durata medie de spitalizare n sectorul spitalicesc pentru acui se menine totui ridicat, acest fapt datorndu-se mai multor factori: un procent important al pacienilor spitalizai este reprezentat nc de pacienii cu afeciuni cronice i de cazurile sociale, acest fapt datorndu-se slabei dezvoltri a serviciilor de ngrijiri la domiciliu, a centrelor medico-sociale i a spitalelor de cronici. Aceste structuri ar rspunde mai bine nevoilor speciale ale acestor categorii de persoane i ar degreva totodat spitalele de costuri nejustificate. performanele modeste ale serviciilor ambulatorii duc la direcionarea ctre spital a pacienilor cu o patologie ce ar putea fi rezolvat cu rezultate foarte bune n ambulatoriu i cu un cost mult mai mic dect n spital. promovarea sntii i medicina preventiv - apanaj al medicinii primare - sunt insuficient dezvoltate, motiv pentru care pacientul se prezint la spital atunci cnd boala sa este deja ntr-un stadiu avansat. (Enchescu, 2003)

n aceeai perioad, 1990-2005, att numrul de internri ct i nivelul de utilizare a paturilor au crescut: de la 20,1 la 24,6 i respectiv de la 247,1 la 305. (Tabelul 1) Tabelul 1 Evoluia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acui2 n perioada 1990-2005 Durata medie de An 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 spitalizare 11,4 11,7 11,7 11,6 10,3 10,9 10,4 10,1 umr de internri la 100 locuitori 20,1 19,0 20,2 20,4 21,1 20,6 21,5 20,9 Utilizarea paturilor 247,1 246,2 286,1 286,7 289,3 283,0 284,7 287,4 -continu-

2

Sunt excluse seciile de psihiatrie i TBC

4

Durata medie de An 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 spitalizare 10,0 9,5 8,8 8,6 8,1 8,0 8,1 8,0

umr de internri la 100 locuitori 20,3 20,7 22,4 24,4 26,8 26,9 24,5 24,6

-continuareUtilizarea paturilor 285,5 276,9 275,5 290,7 296,0 298,0 307,9 305,1

Din analiza indicatorilor socio-demografici ai pacienilor internai (Tabelul 2) se pot desprinde urmtoarele concluzii: majoritatea pacienilor spitalizai dispun de o asigurare de sntate aproape jumtate dintre acetia provin din mediul rural n general, spitalele rezolv cazuri care provin din acelai jude cei mai muli pacieni se ncadreaz n intervalul de vrst de la 18 la 65 de ani peste jumtate dintre toi pacienii sunt de sex feminin.

Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor Indicatori Ponderea cazurilor de asigurai Ponderea cazurilor din acelai jude Ponderea cazurilor din rural Ponderea cazurilor cu vrsta de 0-4 ani Ponderea cazurilor cu vrsta de 5-17 ani Ponderea cazurilor cu vrsta de 18-44 ani Ponderea cazurilor cu vrsta de 45-65 ani Ponderea cazurilor cu vrsta peste 65 ani Ponderea cazurilor de sex femininSursa: adaptat dup SNSPMS, 2007

2005 97 % 84,8 % 44,9 % 12,5 % 10,2 % 27 % 30,6 % 19,6 % 56,4 %

2006 96,9 % 84,4 % 45 % 12,7 % 9,6 % 26,3 % 30,7 % 20,7 % 56,5 %

5

n ceea ce privete morbiditatea spitalizat, primele clasificate ca numr dintre toate cazurile tratate n spital sunt cele ale persoanelor cu afeciuni ale aparatului respirator (683.000 cazuri), circulator (625.000 cazuri) i digestiv (517.000 cazuri) care reprezint circa 40% din totalul pacienilor care au fost spitalizai n anul 2004. Graficul 2 umrul pacienilor ieii din spital pe clase de boli (2004)

Alte cauze Boli endocrine Boli sist. nervos Traumatisme si otraviri Boli ap. genito-urinar Boli ap. digestiv Boli ap. respirator 0 100 200 300 400 500 600 700

mii persoane

Sursa: Anuarul statistic al Romniei, 2005

Raportul pacienilor internai, n funcie de tipul seciei, este de 3/2 n favoarea seciilor medicale. Graficul 3 Proporia pacienilor internai n funcie de tipul seciei (2006)100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 61% Internari in sectii de chirurgie Internari in sectii medicale 39%

Sursa: SNSPMS, 2007 0%1

6

I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenei spitaliceti Aparatura i tehnologiile moderne introduse n spital au crescut calitatea diagnosticului i a tratamentului medical. n general circa 93% dintre pacienii spitalizai au o stare de sntate ameliorat sau sunt vindecai n momentul externrii. (Tabelul 3). Totui, din cauza subfinanrii cronice a sistemului, calitatea ngrijirilor a rmas mediocr.

Gradul de satisfacie al pacientului privind calitatea ngrijirilor acordate n spital este sczut. Nemulumirile vizeaz n special calitatea alimentaiei, a condiiilor de cazare i a relaiei cu personalul medical. (Enchescu 2003). Numai o treime dintre respondenii anchetei Barometrul serviciilor de sntate realizat de Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) consider calitatea serviciilor medicale oferite n spitalele din Romnia ca fiind bun sau foarte bun i tot o treime apreciaz aceste servicii ca fiind de calitate medie, n timp ce un sfert le apreciaz ca fiind proaste sau foarte proaste. (CPSS 2007)

Tabelul 3 Indicatori ai circumstanelor la externare Indicatori Ponderea cazurilor cu stare la externare "ameliorat" sau "vindecat" Ponderea cazurilor cu stare la externare "staionar" Ponderea cazurilor cu stare la externare "agravat" Ponderea deceselor n cursul spitalizrii TotalSursa: adaptat dup SNSPMS, 2007

2006 93,1% 5,4 % 0,5 % 0,9 % 100 %

I.1.5 Cheltuielile spitaliceti Cheltuielile fondului naional unic al asigurrilor de sntate pentru servicii i medicamente au crescut constant de la introducerea sistemului asigurrilor sociale de sntate n Romnia. Astfel, n anul 2006 totalul acestor cheltuieli s-a ridicat la aproximativ 9,518.1mil RON, valoarea cheltuielilor pentru asistena spitaliceasc a fost de 4,959.5 mil RON, adic aproximativ jumtate din suma total.

7

Tabelul 4 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii si medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (mil RO ) ivel Asistena spitaliceasc Asistena primar Ambulatoriul de specialitate Medicamente i dispozitive medicale Altele TotalSursa: CNAS, 2007

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

988.9 1,416.0 140.9 218.6

2,091.2 2,778.8 3,561.6 3,876.7 4,741.1 4,959.5 267.3 313.6 312.1 350.5 453.7 462.3

95.8

186

144.7

174.6

189.7

197.4

247.1

261.5

129.3

329.7

543.5

690.3

906.3

1174.1 2166.9 2054.8

193.3

331.4

615.30

793.0 1,093.8 1,296.1 1,429.1 1,780.0

1,548.2 2,481.7 3,662.00 4,750.3 6,063.5 6,894.8 9,037.9 9,518.1

Fa de cheltuielile pentru celelalte tipuri de ngrijiri, ponderea cheltuielilor pentru asistena spitaliceasc s-a redus constant. Astfel, de la 64% n anul 1999 aceasta a ajuns la 52% n 2006. Spitalul consum 52% din resursele financiare ale sistemului de sntate. Aceeai tendin a fost nregistrat i n privina cheltuielilor pentru asistena primar i ambulatoriul de specialitate. Trebuie remarcat c a crescut, n schimb, ponderea cheltuielilor pentru medicamente i dispozitive, care aproape c s-a triplat n perioada respectiv. Tabelul 5 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii i medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (%) ivel Asistena spitaliceasc Asistena primar Ambulatoriu de specialitate Medicamente i dispozitive medicale Altele TotalSursa: CNAS, 2007

1999 64 9 6 8 12 100

2000 57 9 7 13 13 100

2001 57 7 4 15 17 100

2002 58 7 4 15 17 100

2003 59 5 3 15 18 100

2004 56 5 3 17 19 100

2005 52 5 3 24 16 100

2006 52 5 3 22 19 100

8

I.1.6 Conducerea spitalelor publice Potrivit legii, conducerea spitalelor este asigurat de un manager, persoan fizic sau juridic. Managerul persoan fizic, sau reprezentantul desemnat de managerul persoan juridic, trebuie s fie absolvent al unei instituii de nvmnt superior i al unor cursuri de perfecionare n management sau management sanitar, agreate de Ministerul Sntii Publice. Selecionarea managerului persoan fizic se face prin concurs organizat de Ministerul Sntii Publice, iar numirea lui se face prin Ordin al Ministrului Sntii Publice. Selecionarea managerului persoan juridic se efectueaz prin licitaie public. Managerul, persoan fizic sau juridic, ncheie contract de management cu Ministerul Sntii Publice pentru o perioad de 3 ani. Contractul ncheiat de managerul spitalului cu Ministerul Sntii, al crui model este stabilit prin ordin al ministrului Sntii Publice, conine drepturile i obligaiile managerului, indicatorii de performan ai managementului precum i drepturile i obligaiile Ministerului Sntii Publice. Prin contractul de management, managerul de spital are obligaii n urmtoarele domenii: - strategia serviciilor medicale - managementul economico-financiar - managementul performanei/calitii serviciilor - managementul resurselor umane - managementului administrativ Conducerea operativ a activitii spitalului este asigurat de efii de secie, departament, laborator, serviciu. Aceste funcii se ocup prin concurs. ntre managerul de spital i eful de secie/laborator se ncheie un contract de administrare care este valabil o perioad de 3(trei) ani. n cadrul spitalelor publice se organizeaz i funcioneaz: - comitetul director, n componena cruia intr managerul spitalului, directorul medical, directorul de cercetare dezvoltare, directorul financiar contabil i directorul de ngrijiri, - consiliul etic, - consiliul medical (condus de directorul medical) - consiliul tiinific (condus de directorul tiinific) - consiliul consultativ.

9

Figura 1 Organele de conducere a unui spital public

Consiliul Consultativ CPCIN RUNOS Statistica medicala Manager Oficiul de calcul Audit public intern

Contencios

Director medical

Director ngrijiri

Director financiar contabil

Medic sef

Serviciul de anatomie patologica

Sterilizzare; lab med nucleara

Serviviul aprov. transport achizitii

Serviciul jud de medicina legala

Ambulatoriul de specialitate

Laborator analize medicale

Unitate Primiri Urgente

Servicul contabilitate

Laborator radiologie

Servicul administrativ

Computer tomograf

Bucataria dietetica birou internari Dispensare scolare Bucatarie spalatorie, muncitori si paza

I.1.7 Principalele categorii de spitale Potrivit legii, spitalele se clasific n mai multe categorii, pe care le vom trece n revist n continuare (Tabelul 6). 10

Biroul Financiar

Dispensar TBC

Sentii cu paturi

Farmacii

LSM

Tabelul 6 Principalele tipuri de spitalele Teritoriu Specificul patologiei s. regionale s. judeene s. generale s. de urgen Regimul juridic al proprietii s. publice s. private s. cu finanare din fonduri publice s. cu finanare din fonduri private s. cu finanare mixt Surse de finanare nvmnt i cercetare s. clinice s. universitare

s. municipale i s. de specialitate s. mixte oreneti s. comunale s. pentru bolnavi cu afeciuni cronice

a) Tipuri de spitale n funcie de teritoriu: Spitalul regional - spitalul clinic judeean care deine competenele i resursele umane si materiale necesare asigurrii ngrijirilor medicale complete pentru cazurile medicale complexe care nu pot fi rezolvate n spitalele municipale i oreneti ale judeului respectiv i pentru toate cazurile din judeele arondate care nu pot fi rezolvate complet n spitale judeene (ex: lipsesc resursele materiale i /sau umane, caz complex). Spitalul judeean (spital general n fiecare reedin de jude) deine o structur complex de specialiti medico-chirurgicale, cu unitate de primire urgene, i acord asisten de specialitate, inclusiv pentru cazuri grave care nu pot fi rezolvate la nivelul spitalelor locale. Spitalul local este spitalul general care acord asisten medical de specialitate n teritoriul n care funcioneaz, respectiv municipiu, ora, comun. b) Tipuri de spitale n funcie de specificul patologiei Spitalul general deine, de regul, dou din specialitile de baz, i anume: medicin intern, pediatrie, obstetric-ginecologie, chirurgie general. Spitalul de urgen dispune de o structur complex de specialiti, este dotat cu aparatur medical corespunztoare, personal specializat, i deservete o arie geografic extins. n structura spitalului de urgen funcioneaz obligatoriu o structur de primiri urgene, care poate avea un serviciu mobil de urgen-reanimare i transport medicalizat. Spitalul de specialitate asigur asisten medical ntr-o specialitate n conexiune cu alte specialiti complementare.

11

Spitalul pentru bolnavi cu afeciuni cronice este un spital pentru ngrijiri de lung durat, impuse de specificul patologiei. c) Tipuri de spitale n funcie de regimul proprietii i/sau al finanrii: spitale publice spitale private spitale mixte

d) Tipuri de spitale din punct de vedere al nvmntului i al cercetrii tiinifice medicale: Spitalul clinic are secii clinice universitare care asigur asisten medical, desfoar activitate de nvmnt, cercetare tiinific-medical i de educaie continu, avnd relaii contractuale cu o instituie de nvmnt medical superior acreditat. Seciile clinice universitare seciile de spital n care se desfoar activiti de asisten medical, nvmnt medical, cercetare tiinific-medical i de educaie medical continu (EMC). n aceste secii este ncadrat cel puin un cadru didactic universitar, prin integrare clinic. Pentru activitatea medical, diagnostic i terapeutic, personalul didactic este n subordinea administraiei spitalului, n conformitate cu prevederile contractului de munc.

12

CAPITOLUL II Importana personalului cu pregtire medie n cadrul asistenei spitalicetiII.1. Scurt istoric II.1.1 Principalii actori care reprezint interesele personalului sanitar mediu Dup 1989 Sindicatul asistentelor (Sanitas) i-a sporit treptat influena politic, fiind unul dintre partenerii de dialog ai Ministerului Sntii pentru negocierea contractului colectiv de munc al personalului medical. (Vldescu 1999)

n 1990 se nfiineaz Asociaia Romn de Nursing i Asociaia Moaelor din Romnia, care aveau drept preocupri majore pregtirea profesional a asistenilor medicali i a moaelor, stabilirea standardelor i a unei politici naionale coerente n acest domeniu. (Vldescu, 2000)

n 1994, Colegiul Asistenilor Medicali din Romnia, nfiinat datorit eforturilor Sanitas, a avut iniiativa elaborrii unei Legi a asistenilor medicali din Romnia, document inexistent pn la acea or n legislaia romneasc.

n 2001 (dup 7 ani) proiectul de lege a fost aprobat de ambele camere ale Parlamentului, devenind Legea 461/2001 care schimb totodat titulatura organizaiei care l-a elaborat din Colegiul Asistenilor Medicali din Romnia n Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia (OAMR). n acelai an, OAMR a elaborat, pentru prima dat n istoria acestei profesii, Codul de etic i deontologie al asistentului medical i moaei. (www.oamr.ro)

n 2004, modificrile legislaiei romneti n domeniu, necesare n vederea alinierii cu cea european, au determinat elaborarea unei noi legi, i anume Legea 307/2004, privind exercitarea profesiei de asistent medical i moa, precum i organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia (OAMMR) (www.oamr.ro)

13

II.1.2 Repere privind pregtirea i formarea personalului sanitar mediu Pn n 1978 a existat pregtire pentru profesia de sor medical, care ulterior a devenit profesia de asistent medical. (Vldescu, Rdulescu, Olsavsky 2000)

n 1990 se nfiinau primele colegii de asisteni medicali (studii cu durata de 3 ani), dup absolvirea liceului. Acestea au funcionat n paralel cu colile postliceale (studii cu durata de 3 ani), deja existente. Spre deosebire de acestea din urm, cadrele didactice ale colegiilor aparineau universitii. Totui, colegiile nu erau o form de nvmnt superior finalizat prin examen de licen, prin urmare asistentele i moaele nu-i puteau completa studiile recurgnd la forme de nvmnt post universitar de tip master sau doctorat.

n perioada 2002-2003, s-a lucrat la alctuirea curriculei pentru pregtirea asistenilor generaliti i a moaelor i la pregtirea procedurii de autorizare a asistenilor generaliti i a moaelor, cele dou proiecte constituind punctul de plecare pentru alctuirea procedurii privind recunoaterea, n rile Uniunii Europene, a diplomelor de studii i a calificrilor profesionale pentru asistenii generaliti i moaele din Romnia. La sfritul anului 2003, OAMMR lanseaz Programul Naional de Educaie Medical Continu, care reglementeaz manifestrile tiinifice pentru care se acord credite, precum i modalitatea de creditare pentru formele de pregtire continu a asistenilor medicali i moaelor (cursuri de perfecionare, participare la manifestri tiinifice, abonamente la reviste de specialitate etc.)

n anul 2005 ncepe colarizarea asistentelor i moaelor n cadrul nvmntului universitar. Astfel au fost create, pe lng Facultile de medicin, Facultile de moae i asisteni medicali (studii cu durata de 4 ani), cu organizare independent de celelalte faculti. De asemenea, este pentru prima dat cnd se introduce accesul la forme de nvmnt post-universitar de tip master (de 3 semestre pentru asisteni i 2 semestre pentru moae) sau doctorat.

Specializrile i cifrele anuale de colarizare se stabilesc de ctre Ministerul Sntii Publice i Ministerul Educaiei i Cercetrii, pe baza propunerilor unitilor de nvmnt preuniversitar de profil i ale senatelor universitare ale instituiilor de nvmnt superior. Pregtirea practic a cursanilor din colile postliceale de profil, a studenilor din colegiile universitare medicale, facultile de asisteni medicali liceniai i facultile de moae se 14

desfoar n uniti sanitare stabilite de ctre MSP, att pentru nvmntul public, ct i pentru cel privat. n prezent, se pune accentul pe pregtirea personalului pentru ngrijirile comunitare i creterea numrului de specialiti pregtii n sntate public i management. II.2 Coninutul profesiei de asistent medical Controlul i supravegherea profesiei de asistent medical i a profesiei de moa se realizeaz de ctre MSP i OAMMR, denumite autoriti competente.

II. 2. 1 Coninutul i caracteristicile activitilor de asistent medical generalist Conform legislaiei n vigoare, atribuiile asistentului medical generalist sunt urmtoarele: determinarea nevoilor de ngrijiri generale de sntate i furnizarea ngrijirilor generale de sntate (preventive, curative i de recuperare), conform normelor elaborate de ctre autoritile competente administrarea tratamentului, conform prescripiilor medicului desfurarea de activiti de educaie pentru sntate i facilitarea aciunilor pentru protejarea sntii n grupuri considerate cu risc participarea persoanelor abilitate ca formatori la pregtirea teoretic i practic a asistenilor medicali generaliti n cadrul programelor de formare continu desfurarea opional a activitilor de cercetare, n domeniul ngrijirilor generale de sntate, de ctre asistenii medicali generaliti posesori ai unei licene pregtirea personalului sanitar auxiliar participarea la protejarea mediului ambiant ntocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specific desfurat.

II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical Conform legislaiei n vigoare, n cadrul profesiei de asistent medical sunt recunoscute 18 specialiti.

15

Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Asistent medical generalist Asistent medical de ngrijiri generale de sntate Asistent medical obstetric-ginecologie Asistent medical pediatrie Asistent medical balneofizioterapie Asistent medical igien Asistent medical igien i sntate public Asistent medical laborator clinic Asistent medical radiologie i imagistic Asistent medical farmacie Asistent medico-social Asistent medical de nutriie i dietetic Asistent medical de ocrotire Asistent de balneofiziokinetoterapie i recuperare Asistent medical de urgene medico-chirurgicale Asistent de profilaxie stomatologic Asistent igienist pentru cabinet stomatologic Asistent pentru stomatologie asisten dentar Titlu

Sursa: Legea nr. 307/2004

II.3 Asigurarea cu personal mediu Dintre toate metodele de estimare a personalului, cea mai simpl i rspndit este raportul populaie/profesioniti. Aceasta este ns o metod normativ, nerecomandat pentru planificarea personalului, ntruct nu ia n considerare productivitatea, evoluia tehnologic, schimbrile survenite n dezvoltarea tehnologiilor. Prin urmare, experii recomand o planificare bazat nu pe numrul de persoane, ci pe volumul de prestaii necesare n funcie de nevoile populaiei, adic pe date epidemiologice.(Paccaud 2005)

16

II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naional n perioada 1995-2005, dotarea cu personal mediu n Romnia a fluctuat ntre 53 i 57 la 10000 de locuitori. Tabelul 8 : Evoluia dotrii cu personal mediu in Romnia, n perioada: 1995-2005 r la 10000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 loc Total 56,7 56,6 54,0 54,7 52,9 53 53,7 56,8 55,6 56,1 57,0Sursa: OMS, Centrul Naional pentru Statistic Sanitar, Anuarul Statistic al Romniei

Analiza numrului de uniti de personal mediu care corespunde unui medic, (Tabelul 9) arat un dezechilibru n repartiia regional a personalului mediu. Astfel, la Bucureti, unui medic i revin 1,7 uniti de personal mediu, n timp ce, n zona de dezvoltare S-E a rii, unui medic i revin 3 uniti de personal mediu. Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004) Regiunea de dezvoltareN-E S-E S Muntenia S-V Oltenia V N-V Centru Bucureti-Ilfov Total 6623 4350 4322 4510 5284 6733 5456 10872 48150

r medici3

Personal mediu17379 13243 13075 10886 10409 14719 13219 18750 111680

Personal mediu/medici2.6 3.0 3.0 2.4 2.0 2.2 2.4 1.7 2.3

Sursa Anuarul Statistic al Romniei (2005)

Judeul Vlcea (situat n zona de dezvoltare S-V), dispunea n acelai an 2004 de un efectiv de personal mediu de 2140 uniti, dintre care circa 92% femei. Raportul personal mediu/medici a fost 3,3.

3

Exclusiv stomatologi

17

II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu n spitale Alocarea personalului cu studii medii n spitalele din Romnia se face n conformitate cu normativele Ministerului Sntii Publice (Ordinul 1778/2006), normative care iau n calcul numrul de paturi. n Tabelul 10 este sintetizat modul de alocare a paturilor la 1 post pentru asistena la pat i alte activiti efectuate de ctre personalul mediu.

Tabelul 10 ormativele de personal mediu n vigoare pentru asistena la pat i alte activiti Tip de spital Posturi asistena paturi s. urgen/clinic/judeean universitar i institute/centre medicale de specialitate s. judeene i s. de specialitate s. municipale i oreneti s. comunaleSursa: adaptat dup Ordinul 1778/2006 al MSP

paturi/1 post Posturi fixe generale4 < 400 paturi > 400paturi

10/tur 14/tur 15/tur 18/tur

22/tur 30/tur 35/tur

14/tur 18/tur 18/tur

8/unitate

II.4. Particularitile activitii personalului mediu din sectorul spitalicesc II.4.1 Procesul de acordare a ngrijirilor Procesul ngrijirilor acordate pacientului de ctre cadrele medii (planul de ngrijiri) este un instrument care permite identificarea ngrijirilor n funcie de nevoile pacientului, innd cont de diagnosticul medical. (Figura 2) Acesta constituie elementul central al activitii cadrelor medii, care permite analiza problemelor pacientului i a resurselor avute la dispoziie pentru a-i acorda ngrijiri, iar, atunci cnd este aplicat n mod riguros, permite identificarea rezultatelor ngrijirilor n funcie de obiectivele urmrite.

ntocmirea planului de ngrijiri reprezint, indiscutabil, o investiie de timp. Dei colectarea informaiilor i analiza lor, astfel nct problemele evideniate s fie pertinente i s reflecte4

La posturile fixe generale, se includ urmtoarele activiti i locuri de munc: laboratorul de radiologie i imagistic medical,

laboratorul clinic, explorri funcionale, slile de operaie, slile de nateri, sterilizarea, dietetica, statistica medical, structuri de primire urgene unitate de primire urgene, compartiment de primire urgene, modul de urgen, camera de gard cabinete medicale interdisciplinare, activitatea de bioinginerie medicala, etc.

18

corect situaia real, necesit timp, aceste activiti sunt indispensabile acordrii unor ngrijiri corespunztoare nevoilor fiecrui pacient n parte i deci, implicit, unei raionalizri a ofertei, care este un aspect important al eficienei asistenei acordate pacienilor.

Figura 2 Procesul de ngrijiriDiscuie (pacient, familie) Observarea pacientului Folosire instrumente Documentare

1. Culegerea informaiilor

2. Identificarea problemelor pacientului

Diagnostic nursing Probleme de colaborare (repartizare sarcini)

7. Evaluarea

3. Identificarea prioritilor

PERSOA A

6. Acordarea ngrijirilor 5. Planificarea ngrijirilor

4. Identificarea obiectivelor sau rezultatelor

Sursa: adaptare dup Dipartimento delle Opere sociali i Associazione Svizzera Infermieri (2001)

II.4.2 atura muncii n spital Schimbrile recente survenite n sectorul spitalicesc (reducerea numrului de paturi i a duratei de spitalizare i creterea numrului i a complexitii cazurilor tratate) i-au pus amprenta asupra volumului i condiiilor de munc ale personalului mediu din spital.

19

Dei efectivele de personal mediu din spital au rmas aproape constante, n ultimul timp au crescut: volumul activitilor administrative i organizatorice ncrctura fizic (program de lucru, ture, complexitatea situaiilor) ncrctura psihologic (stres, adaptare permanent la situaii noi) ncrctura afectiv (relaii individuale dificile, conflicte ntre colaboratori) ncrctura intelectual (schimbri continue, complexitate tehnologic)

Din cauza acestor condiii de munc particulare, de multe ori procesul de ngrijiri nu se poate realiza n mod riguros, iar personalul mediu este nevoit s se limiteze la ngrijiri minime sau la simpla executare a indicaiei medicului.

Activitatea personalului mediu n spital se desfoar, att n echipa coordonat de medic, ct i individual. Cnd nu reuete s cunoasc ndeajuns cazul pacientului, personalul mediu are o participare limitat la luarea deciziilor interdisciplinare, rolul su rezumndu-se la acela de strict auxiliar al medicului, i nu la acela de partener activ ntr-un program terapeutic comun.

Toate acestea conduc la o ntreaga problematic, care se caracterizeaz prin: imposibilitatea de a lucra conform artei meseriei apariia stresului, bolii, absenteismului imposibilitatea gestionrii schimbrilor legate de un management participativ imposibilitatea de a apra profesia, n echipa interdisciplinar i la nivel de instituie scderea calitii asistenei globale a pacientului reticene n denunarea situaiilor critice din cauza fricii pentru consecinele profesionale n aceste condiii, se pune din ce n ce mai acut problema motivrii personalului mediu pentru a lucra n sectorul spitalicesc.

Direct legat de coninutul activitii, motivaia intrinsec este dorina specific cu caracter selectiv permanent a unei persoane de a se dedica unui anumit domeniu de activitate. Spre deosebire de aceasta, motivaia extrinsec nu are ca surs coninutul activitii i i are originea n afara subiectului. Aceasta poate fi pozitiv (laud, ncurajare) i, deci, cu efecte benefice asupra activitilor sau relaiilor interumane sau negativ (ameninare, pedeaps) i are efecte opuse (de abinere, evitare, refuz). 20

Motivaia unui asistent medical pentru a lucra n sectorul spitalicesc devine astfel un subiect delicat, din cauza condiiilor de munc, pe de-o parte, i a nivelului sczut de recunoatere social i financiar a profesiunii de asistent medical, pe de alt parte.

La nceputul carierei poate s nu existe o cristalizare a orientrii profesionale, angajarea ntr-un anumit sector medical (de exemplu spital) fiind circumstanial sau paleta de posturi disponibile nu permite selecia dorit. Din acest motiv, poate exista o disponibilitate destul de mare pentru o reorientare profesional (dorina de a schimba sectorul).

Retribuia este i ea deosebit de important: un microstudiu ntr-un spital de psihiatrie a artat c 2/3 dintre asistentele medicale i-ar schimba locul de munc pentru o retribuie mai bun. (Popovici , Florescu , Roca 2003) II.5 Cheltuielile de personal medico-sanitar Personalul este resursa cea mai important i mai scump a spitalului. OMS a artat c partea din bugetul sntii alocat salariilor variaz ntre 17% (Republica Ceh ) si 71% (in Cipru). n sectorul spitalicesc, costurile de personal se ridic la 65-75% din cheltuielile de funcionare, fr investiii. Totui, cifrele disponibile sunt imposibil de interpretat n mod adecvat, din cauza lipsei datelor socio-demografice, de ordin profesional, tip de activitate, loc de angajare etc. Oricum, chiar dac acestea ar fi exploatabile, persist lipsa studiilor care s rspund la ntrebri legate de nevoile obiective de personal mediu, sau asigurarea unei combinaii de profesiuni adecvate ngrijirii atente a bolnavilor. (Enchescu, Ciutan, Chiriac 2003) II.6 Aspecte privind administrarea i gestionarea personalului mediu II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu Respectarea autonomiei profesionale este o condiie pe care societatea o consider indispensabil pentru garantarea unor ngrijiri de calitate. Spitalul, fiind o organizaie caracterizat de birocraie profesional, este important ca personalul medico-sanitar s se bucure de un grad ridicat de autonomie. Singurele limite care ar trebui impuse sunt cele strict necesare (determinate de contextul economic i de opiunile strategice ale spitalului). Acestea ar trebui s fie, n orice caz, minime: n caz contrar, se obine rezisten, care risc s compromit orice ncercare de gestionare i control al activitii spitalului.

21

Plecnd de la aceast premiz, conducerea (dirijarea) personalului medico-sanitar ar trebui s pun accentul deopotriv pe cele dou variabile/instrumente care caracterizeaz abordarea tradiional a managementului resurselor umane: variabila hard (legat de proceduri i reguli) i variabila soft (legat de aspecte comportamentale, culturale sau psihologice ale raportului de munc).

Conducerea centralizat a personalului are puternice rdcini n spitalele din Romnia. Prezentm n continuare avantajele i limitele unui alt tip de abordare posibil: conducerea descentralizat (Caseta 1 ).

Caseta 1 Avantajele i dezavantajele unei gestionri descentralizate a personalului Descentralizarea gestionrii personalului

Avantaje: Cunoatere direct a activitii personalului n unitatea operativ Posibilitatea de a aprecia comportamentele individuale (mai mare recunoatere) O gestionare mai flexibil i individualizat Rapiditatea de rspuns la eventualele probleme care apar

Dezavantaje: posibil nivel redus de atenie acordat de efii de secie unei activiti diferite de cea de ordin tehnic profesional (profesionitii adesea nu vor s conduc) competene de gestiune reduse fa de situaia n care aceast funcie ar fi centralizat posibil heterogenitate n gestionarea personalului fa de situaia n care aceast funcie ar fi centralizat

n general, n organizaiile caracterizate de birocraie profesional se recomand meninerea, pe ct posibil, a unui contact continuu cu profesionitii, n special cu cei care au iniiativ. Totui, nu trebuie scpat din vedere faptul c iniiativele sunt capabile s declaneze comportamente de emulaie benefic pentru spital (inovaii n procesul de ngrijiri care favorizeaz rspndirea competenelor), dar i nociv (aciuni incoerente cu strategia sau contrare viziunii unitare a spitalului). 22

n alt ordine de idei, recunoaterea intern (recunoatere informal, atestate simbolice, prime, dezvoltarea carierei) i extern (recunoatere de ctre societatea tiinific de apartenen, adic participri la conferine, carier universitar, prezena n mass media etc ) a personalului trebuie s fie ntotdeauna coerente, altfel pot aprea tensiuni greu de controlat. (De Pietro 2004)

II.6.2 Asistenta medical cu funcie de conducere II.6.2.1 Rolul n gestionarea personalului mediu Asistenta cu funcie de conducere trebuie s asigure performana i calitatea ngrijirilor acordate de personalul mediu din cadrul unitii operative. Ea are un rol strategic n organizarea spitalului, rol care poate fi declinat n urmtoarele dimensiuni: cunoaterea principiilor pentru o gestionare adecvat a unitii promovarea ngrijirilor de calitate comunicarea eficient intern i extern interfa cu mediul exterior unitii formarea personalului subordonat gestiunea materialului biomedical i hotelier agent motor n construirea culturii unitii gestionarea unitii, anticipnd viitorul acesteia

Pentru a acoperi cu succes toate aceste dimensiuni, asistenta cu funcie de conducere poate recurge la diferite metode i instrumente, dintre care amintim: implicarea personalului n luarea deciziilor receptivitate fa de ateptrile personalului i ale pacienilor susinerea i valorizarea persoanelor care au fcut o treab bun angajarea eficace n coordonarea activitilor prin negocieri cu ceilali membri ai echipei multidisciplinare care intervine n procesul de ngrijiri dezvoltarea unui spirit de echip creativ care s permit atingerea obiectivelor prefixate asigurarea creterii, dezvoltrii i vitalitii organizaiei cultivarea un climat senin, novator, favorabil schimbrilor

23

aplicarea unor instrumente pentru evaluarea calitativ a ngrijirilor i a performanei personalului

explicarea valorilor, modelelor, conceptelor i obiectivelor promovate de Direcia departamentului de ngrijiri (Hubinon 1999)

II.5.6.2 Tabloul de bord Tabloul de bord este un suport care o ajut pe asistenta cu funcie de conducere s piloteze unitatea, permindu-i s ating obiectivele fixate de Direcia departamentului de ngrijiri i s asigure funcionarea unitii operative pe care o conduce la parametri optimi. n vederea ntocmirii Tabloului de bord, Directorul de ngrijiri explic obiectivele i planul strategic asistentelor efe de secie, astfel nct, mpreun, s stabileasc indicatorii cei mai adecvai, care - atent monitorizai - s permit, n orice moment, evaluarea gradului de ndeplinire a obiectivelor fixate.

Elaborarea Tabloului de bord i a obiectivelor sunt strns legate de realizarea unui demers participativ. Acesta const n constituirea unui grup de proiect format dintr-o echip multidisciplinar, avnd n vedere c, de cele mai multe ori, formularea obiectivelor acoper i domenii ale altor categorii de personal care sunt implicate n organizarea unitii de ngrijiri. Reuita grupului de lucru depinde foarte mult de motivaia membrilor, prin urmare, alegerea acestora este esenial. (Du, Tereanu, Lupu 2003).

Etapele pe care le presupune metodologia de alctuire a unui Tablou de bord sunt urmtoarele: 1. identificarea misiunii i obiectivelor 2. conceperea: construirea indicatorilor i validarea lor 3. difuzarea: cror actori le este prezentat i sub ce form? 4. asigurarea viabilitii: reactualizarea periodic

Dei are numeroase avantaje, Tabloul de bord are i unele limitri. (Caseta 2)

24

Caseta 2 Avantajele i dezavantajele Tabloului de bord Tabloul de bord Avantaje: mbuntete comunicarea se concentreaz pe obiective faciliteaz controlul de gestiune mbuntete feed-back-ul faciliteaz compararea (benchmarking) Limite: necesit un efort de personalizare a datelor necesit reactualizare permanent consum timp (elaborare, studiere) necesit acceptare din partea personalului este un instrument de aciune pe termen scurt

II.7 Tendine recente legate de retenia i mobilitatea internaional a personalului mediu II.7.1 Penuria de personal mediu n Europa O serie de studii au evideniat faptul ca exist o penurie de asistente n cea mai mare parte a rilor europene. Penuria de personal poate fi: absolut: numr insuficient de personal mediu relativ: numr absolut de personal mediu acceptabil, ns oferta de servicii este insuficient (exemplu: servicii insuficiente pentru bolnavii cronici) sau este inadecvat pentru cererea existent (exemplu: supraofert de paturi spitaliceti) De aceea, pentru evitarea penuriei relative, atunci cnd se evalueaz oferta de servicii, trebuie avute n vedere tipul de servicii, pe de-o parte, i cantitatea i calitatea lor, pe de alt parte.

Exist ri care depind n mod substanial de imigrare pentru aprovizionarea cu personal mediu. Guvernele acestor ri au lansat politici care s stimuleze imigrarea asistenilor medicali. Un exemplu n acest sens este Programul More staff. Working differentely lansat n 1990 n Marea Britanie, sintetizat n Caseta 3. Acordurile Oficiului Mondial de Comer i liberalizarea serviciilor de sntate prevd facilitarea angajrii temporare a persoanelor care provin din ri mai puin dezvoltate. Politicile mai sus menionate ridic problema echitii: rile mai puin echipate n materie de servicii de ngrijiri srcesc n for de munc format cu costuri ridicate pentru 25

colectivitate. Un exemplu sugestiv este cel al personalului mediu sud-african recrutat n special de ctre Sistemul Sanitar Naional britanic, care a lsat ara african fr personal suficient pentru a face fa pandemiei de SIDA.

Problematica legat de conceptul de brain drain privind fora de munc a dat natere unor ample dezbateri. Astfel, a fost lansat ideea adoptrii unor practici voluntare n rile de imigrare pentru a compensa rile de emigrare (practici de recrutare etic). Un exemplu de astfel de practic ar putea fi urmtorul: pentru 1000 de profesioniti recrutai, organizaiile care i recruteaz (spitale, autoriti de sntate public regionale etc) s garanteze formarea a 2000 de noi profesioniti n ara de origine. (Martineau 2004)

Caseta 3: Cazul Marii Britanii: Programul More staff. Working differentely 1990 Probleme: Liste de ateptare Penurie de personal Impact negativ asupra calitii Msuri: Creterea numrului locurilor pentru programele de formare Lansarea campaniei de recrutare: Sistemul Sanitar Naional - un angajator model nfiinarea unui Serviciu naional de informare asupra oportunitilor de carier O politic de recrutare internaional etic mbuntirea condiiilor de munc (exemplu: orar flexibil, grdinie pentru copii la un pre convenabil etc) Valorizarea diversitii, reducerea discriminrii i creterea siguranei la locul de munc Rezultate: Efectivul de personal mediu a crescut cu 20% A crescut nivelul de satisfacie al personalului S-au redus listele de ateptare A crescut calitatea ngrijirilorSursa: adaptat dup Paccaud 2005

26

II.7.2 Migraia asistenilor medicali romni Dei, n comparaie cu alte ri europene, numrul asistenilor medicali din Romnia este mic, Romnia este o ar care export asisteni medicali n Europa, fenomen tot mai frecvent n ultimii ani i amplificat de aderarea Romniei la Uniunea European. Graficul 4 Comparaie ntre rata personalului mediu la 100.000 de locuitori n unele ri ale Uniunii Europene (2004)

Norvegia Germania773,32

1341,31

Franta Italia Romnia Bulgaria0 200 400,64

726,1

665,14

382,58 400 600 800 1000 1200 1400

Sursa: OMS, 2007

Remunerarea cadrelor medii n spitalele din Romnia se face n funcie de: gradul profesional, vechimea n serviciu i anumite sporuri, n funcie de specificul locului de munc (ex. radiologie, TBC, psihiatrie). Sistemul de salarizare ce ine cont de criteriile de mai sus nu este motivant pentru majoritatea cadrelor cu pregtire medie. Pentru asistenii medicali din Romnia, care au un venit inferior venitului mediu din rile europene, contractele temporare de munc n strintate constituie o excelent ocazie de a lucra pentru a ctiga mai bine. n acelai timp, pentru unele persoane contractele constituie prima etap a unui parcurs de emigrare definitiv.

Spre exemplu, n Italia, care deine un deficit de asisteni estimat ntre 40.000-100.000 uniti, Romnia este pe primul loc n ceea ce privete numrul asistenilor recrutai din alte ri. Procedura de urmat pentru a putea lucra n Italia este larg difuzat n Romnia i organisme specializate n domeniu i secondeaz pas cu pas pe cei interesai. Unul dintre 27

aceste organisme este spre exemplu Federaia "Solidaritatea Sanitar" din Romnia, care a creat o pagin web cu toate informaiile pentru cei interesai (http://www.italia.solidaritateasanitara.ro). Site-ul este dotat inclusiv cu un curs online de limba italian. Conform propriilor declaraii, federaia deruleaz n prezent negocieri cu sindicatele italiene din domeniul sanitar pentru elaborarea unui program comun pentru aprarea intereselor asistenilor romni care lucreaz acolo. De asemenea, aceasta a iniiat tratative cu firme din Italia specializate n plasarea forei de munc n domeniul sanitar, pentru a permite membrilor federaiei s aleag cele mai bune alternative.

II.8 Studii i cercetri utile pentru ameliorarea procesului decizional privind personalul mediu Pentru un management eficient al personalului mediu, procesul de luare a deciziilor la nivel regional i naional ar trebui s fie susinut sistematic de date obiective furnizate de un sistem de informaii complet i fiabil de rezultate empirice ale unor studii privind personalul mediu i activitatea acestuia, ntreprinse plecnd de la datele i informaiile puse la dispoziie de acest sistem. Spre exemplu, pentru a putea permite o evaluare a adecvrii metodelor actuale utilizate pentru calculul personalului la schimbrile survenite n intensitatea i complexitatea ngrijirilor, setul minim de date care ar trebui puse la dispoziie ar trebui s permit determinarea urmtorilor indicatori: efectivul de personal mediu la nivelul fiecrei structuri i volumul de munc efectuat (ore) structura activitii efectuate (ngrijiri, activiti aferente ngrijirilor etc) caracteristicile socio-demografice ale personalului mediu rata de rotaie anual la nivel de structur sanitar caracteristicile socio-demografice i motivele ntreruperii/renunrii la contractul de munc Aspectele legate de specificul activitii acestei categorii de personal ar putea fi aprofundate prin studii care s cerceteze i ali factori importani pentru gestionarea acesteia, cum ar fi de exemplu: climatul la locul de munc, recunoaterea rolului profesional, ameliorarea condiiilor de munc sau coninutul programelor de formare.

28

Formarea i specializarea personalului medical este unul dintre pilonii importani ai procesului de planificare a forei de munc pentru urmtorii ani. Cercetrile n acest domeniu ar putea aduce rspunsuri pertinente la ntrebri legitime precum: Care sunt competenele dobndite i cele efectiv utilizate n activitatea curent? Care sunt motivele pentru care sunt dobndite competene care apoi nu sunt utilizate n activitatea curent? Care competene sunt utilizate n activitatea curent, fr s beneficieze de nici o recunoatere? Care competene nu sunt suficient dezvoltate n cadrul programului de formare de baz sau continu ? Care competene sunt dobndite, ns nu sunt indispensabile procesului de ngrijiri? Care competene ale asistentelor sunt delegate altor categorii profesionale i din ce motive? n fine, avnd n vedere fenomenul n continu cretere al emigraiei forei de munc n afara granielor rii, se impune, poate mai mult dect oricnd, promovarea monitorizrii sistematice a pieei muncii n sectorul sanitar, n vederea identificrii unor strategii pentru asigurarea efectivelor necesare i evitarea penuriei prin emigrarea excesiv a forei de munc.

29

CAPITOLUL III Asigurarea calitii serviciilor medicale n spitalIII.1 Cadru general privind calitatea ngrijirilor n contextul actual de restrngere a resurselor financiare i al controlului cheltuielilor pentru sntate, calitatea ocup un loc central n reglarea sistemelor de sntate, n introducerea de mecanisme pentru alocarea resurselor i furnizarea serviciilor de sntate. Interesul pentru calitatea serviciilor de sntate este foarte mare pentru tot mai muli actori interesai de sistemul de ngrijiri de sntate: profesioniti, uniti sanitare, pacieni, pltitori, politicieni.

III.1.1 Definiia i dimensiunile calitii Calitatea este o noiune foarte greu de definit datorit caracterului su multidimensional. De aceea coexist numeroase definiii, modul n care este definit calitatea depinznd de persoana care este ntrebat (pacient, medic, asistent, asigurator sau alt actor din sistemul de ngrijiri de sntate). (Tabelul 11)

Tabelul 11 Unele definiii ale calitii Autori Definiii ale calitii

Donabedian Calitatea ngrijirilor const n aplicarea tiinei i tehnologiei medicale, astfel nct s creasc beneficiile ngrijirilor fr a crete i riscurile. Vuori Calitatea se refer la consecinele dorite i ateptate ale serviciilor de sntate, respectiv la ameliorarea strii de sntate. Jain. Bruce Prin calitate se nelege satisfacerea i rspunsul la ateptrile populaiei, i Mensch Devies i Ware Lohr. Harris si Wehling Rachlis i Kusheer Calitatea se refer la un serviciu bun n msura mijloacelor avute la dispoziie, acordat de un bun practician, n cel mai bun loc i n cel mai potrivit moment. 30 continu respectiv ale pacienilor. Calitatea reprezint gradul de excelen al diferitelor atribute ale serviciilor de sntate. Serviciile de bun calitate sunt acele servicii care mresc probabilitatea de apariie a rezultatelor dorite i corespund cunotinelor profesionale actuale.

Autori Palmer Definiii ale calitii

continuare -

Calitatea este existena celei mai bune snti i a satisfaciei populaiei, innd cont de constrngerile tehnologice, constrngerile resurselor i de specificul consumatorilor.

Reoemer

Calitatea se refer la realizarea interveniilor potrivite (n acord cu normele n

i Montoya vigoare) cunoscute ca fiind sigure, care pot fi rambursate de societatea respectiv i care au capacitatea de a produce un impact asupra mortalitii, morbiditii, invaliditii i malnutriiei. OMS Calitatea este caracteristica unui produs sau serviciu care determin nivelul de excelen.

Sintetiznd diferitele definiii disponibile, ngrijirile medicale de calitate ar fi acele ngrijiri care satisfac nevoile reale ale pacientului, sunt disponibile i accesibile, rspund ateptrilor rezonabile ale pacientului, permit o coordonare eficace ntre personal i organizaie, se bazeaz pe un nivel nalt de cunotine privind gestiunea serviciilor de educaie, prevenire, diagnostic i tratament i se acord ntr-un mediu care confer siguran fizic pacientului. Aadar, calitatea asistenei medicale are multiple dimensiuni, pe care le vom trece n revist n continuare.

Accesibilitatea se refer la posibilitatea utilizatorului de a obine ngrijirea sau serviciul n locul potrivit, la momentul potrivit, n funcie de nevoile resimite i presupune lipsa obstacolelor de natur geografic, economic, financiar, social, cultural, organizaional sau lingvistic. Aprecierea cantitativ a accesibilitii poate fi fcut analiznd: Timpul pe lista de ateptare Timpul necesar deplasrii la medic Timpul de ateptare pentru consultaie Durata consultaiei Programul de lucru al medicului la cabinet

31

Adecvarea se refer la locul (spital, spital de zi, ambulatoriu etc) unde se desfoar procesul de ngrijiri. Se poate obine evitnd acordarea serviciilor cu eficacitate nedorit demonstrat i recurgnd la utilizarea corespunztoare a serviciilor cu eficacitatea dorit.

Eficacitatea este capacitatea organizaiei sau sistemului de a atinge cele mai bune rezultate n mbuntirea strii de sntate prin acordarea celor mai bune ngrijiri.

Eficiena este neleas ca o capacitate a organizaiei de a obine cele mai bune rezultate, prin intermediul celor mai bune ngrijiri, dar cu costuri ct mai sczute.

Acceptabilitatea corespunde conceptului de satisfacie a pacientului, fiind considerat un element care aparine domeniului relaii publice n cadrul organizaiilor de sntate.

Principalele componente ale acestei dimensiuni sunt: Convenabilitatea Comunicarea cu claritate Transparena Promptitudinea Confortul

Competena profesional presupune pregtirea necesar personalului din organizaiile de sntate (personal medico-sanitar, personal tehnic i administrativ, personal cu funcii de conducere) n vederea obinerii performanelor cerute. Din cauza faptului c medicina nu este o tiin exact i a diferenelor care exist de la un pacient la altul, personalul medicosanitar trebuie s fie experimentat i documentat asupra cunotinelor de ultim or n materie de diagnostic i tratament, iar personalul de conducere trebuie s domine si s se strduiasc s aplice n practic cele mai noi i mai eficiente instrumente manageriale pentru a crete performana i competitivitatea organizaiei.

Continuitatea ngrijirilor reprezint coordonarea n timp ntre pacient i organizaiile de ngrijiri cu care vine n contact i evitarea riscului de fragmentare a procesului global de

32

ngrijiri, aprut ca urmare a supraspecializrii profesiei medicale i a creterii ofertei de servicii de sntate n comunitile locale, concomitent creterii prevalenei bolilor cronice.

Sigurana ngrijirilor se refer la evitarea sau reducerea riscului potenial al unei intervenii sau al unei activiti, pentru pacient sau pentru personal. Sigurana presupune aspecte precum: Respectarea tehnicii pentru efectuarea unor manopere (transfuzii etc) Eliminarea n condiii de siguran a materialelor contaminate cu deeuri biologice sau nucleare Calibrarea corect i ntreinerea continu a echipamentelor potenial periculoase

Legitimitatea nseamn acordarea de ngrijiri de sntate n conformitate cu principiile sociale exprimate prin norme, reglementri, legi i valori.

Echitatea este neleas ca acordarea ngrijirilor de sntate fiecrui membru al societii n funcie de nevoile sale. (Moga 2003b)

III.1.2 Msurarea, monitorizarea i mbuntirea calitii: indicatorii Indicatorul este un instrument de msur, de observare sau de semnalare utilizat pentru orientarea, monitorizarea, evaluarea i mbuntirea calitii ngrijirilor acordate pacienilor, a serviciilor clinice i de suport, i a funciilor organizaionale (sistemul de informaii, marketing, resurse umane etc) care afecteaz rezultatele organizaiei.

Elaborarea indicatorilor este un proces complex, care presupune parcurgerea mai multor etape, i anume (Moga 2002): 1. Stabilirea echipei

2. Identificarea indicatorilor a) identificarea scopului ngrijirii i al serviciului b) nelegerea nevoilor i ateptrilor pacientului c) identificarea prioritilor de monitorizare d) alegerea indicatorilor

33

3. Elaborarea indicatorilor a) determinarea mecanismelor de culegere a datelor b) stabilirea obiectivelor c) stabilirea frecvenei evalurilor

4. Evaluarea indicatorilor a) evaluarea acurateei i consistenei b) evaluarea utilitii

5. Revizuirea indicatorilor

III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calitii n spital Implementarea unui sistem de management al calitii este, indiscutabil, un proces complex. Acesta este ns foarte important i absolut necesar pentru performana i reputaia organizaiei. Chiar dac primii pai au fost fcui prin nfiinarea nucleelor de calitate, acreditarea spitalelor etc., drumul ctre un management al calitii eficient n sectorul spitalicesc din Romnia este nc unul destul de lung.

Prezentm n continuare, concluziile trase de unii autori dup implementarea unui sistem de management al calitii ntr-un complex spitalicesc (Udangiu 2003). 1. Dezvoltarea i implementarea unui sistem de management al calitii este un proces gradual, progresiv 2. Activitile de management al calitii trebuie s fie integrate n activitatea de rutin a organizaiei (altfel risc s fie percepute ca o munc suplimentar i adeziunea personalului la introducerea sistemului este redus) 3. Este foarte important asumarea responsabilitii de ctre managementul de mijloc/intermediar (efi de secie) 4. Implicarea activ a managementului de vrf /strategic este indispensabil 5. Un sistem funcional de management al calitii necesit efectuarea unor investiii, care uneori pot fi semnificative (formarea i perfecionarea nucleului de calitate, angajarea unor experi, suport logistic pentru colectarea i analiza datelor din secii, investiii materiale n tehnologie) 34

Aceiai autori consider c formula succesului n implementarea unui sistem de management al calitii este urmtoarea:

S = f (C x D x A)

Unde : S = succesul implementrii C = condiiile care in de context (situaiile favorabile) D = definiia conceptului de management al calitii A = adeziunea persoanelor interesate

III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calitii Acordarea unor ngrijiri de sntate de calitate este o preocupare la fel de veche ca i medicina nsi. nc din antichitate au existat reguli stricte, bine codificate, de acordare a ngrijirilor n caz de boal, fiind prevzute sanciuni n caz de intervenii radicale mutilante. Conceptul a evoluat de-a lungul timpului, iar tehnicile de management al calitii reflect aceast evoluie. Multe dintre tehnicile care se aplic astzi n sistemele de sntate i au originea n tehnici adoptate iniial n sectorul industrial. (Tabelul 12).

Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calitii n medicin

Anul 500 en 1850 Hipocrate

Autori S nu faci ru

Filosofii

Florence Nightingale

- Culegerea de date - Relaia cauz-efect

1914 1920 1950 1960

EA Codman WA Shewhart Joint Commission WE Deming i J Juran

Tratamentul trebuie s fie eficace Ciclul PDCA (plan-do-check-act) Standarde pentru acreditarea spitalelor - Modele statistice - Managementul calitii totale - Planificarea, controlul i mbuntirea calitii - Standardele conduc la mbuntirea calitii 35 continu

Anul 1970 Autori A Donabedian si P Crosby - Structur - Proces - Rezultat - 0 defecte 1980 Joint Comision International - Probleme poteniale (JCI) 1990 Institute of Medicine - Aciuni pentru soluionarea lor - Sisteme de sntate sigure Filosofii

continuare

- Educarea publicului privind erorile medicale 2000 Industria privata - Activitatea necesit obiective i practici care s asigure sigurana clienilor i angajailor 2003 Medicare si Medicaid - Consumatorul alege - Responsabilitatea public pentru calitateSursa: adaptat dup Dlugacz et al 2004

n concluzie, n organizaiile moderne ntlnim astzi un ntreg evantai de sisteme pentru managementul calitii, pe care le-am prezentat sintetic n Figura 3. Figura 3 Sisteme de management al calitiiAbordarea Abordarea marketingmarketingoriented oriented

Cercurile Cercurile calitatii calitatii

Cartea Cartea serviciilor serviciilor

Sisteme de Sisteme de management management al calitatii al calitatii

SMC/ SMC/ ISO 9001: ISO 9001: 2000 2000

Acreditarea Acreditarea JCI JCI

MCT/ MCT/ EFQMEFQM-

Sursa: Lomazi 2004

36

III.2.1 Cercurile calitii Cercul calitii este un grup format din 3-12 persoane care au aceeai profesie. Membrii grupului particip voluntar la ntlnirile de lucru unde identific, analizeaz, gsesc soluii i, eventual, rezolv problemele de la locul de munc. Sistemul a aprut n anii 60, n Japonia, unde a fost propus de Ishikawa. n prezent, se estimeaz c, n aceasta ar, unul din 3 persoane sunt implicate ntr-un cerc al calitii la locul de munc i c exist 1,3 milioane de cercuri ale calitii.

Organizarea cercurilor calitii presupune urmtoarele roluri: Moderatorul: construiete cercurile, transmite tehnica, motiveaz, orienteaz, procur informaii Coordonatorul: ofer asisten pentru cercurile de calitate din departament, susine moderatorul i cercul Grupul de gestiune: elaboreaz i difuzeaz conceptul global, susine coordonatorii i ia decizii privind departamentele importante

Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calitii

Conducerea spitalului Sefi de departament

Grupul de gestiune

Coordonatori

Sefi de sectie

Moderator

Moderator

Moderator

Angajati

Angajati

Angajati

Angajati

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

37

III.2.2 Abordarea marketing-oriented n cadrul acestei categorii de tehnici, cea mai rspndit este evaluarea satisfaciei utilizatorilor. Satisfacia pacienilor reprezint evaluarea (subiectiv i obiectiv) realizat de pacient privind toate aspectele ngrijirilor i tratamentelor primite, inclusiv cele relaionale i de tip organizaional.(Figura 5)

Figura 5Conceptul de satisfacie a utilizatorilor

Exigente individuale

Comunicare Prestatie garantata in mod explicit Cunoasterea alternativelor

ASTEPTARI

COMPARARE

REZULTATUL COMPARARII SI EVALUARE

Imagine

NIVELUL DE SATISFACTIE

PRESTATIE PERCEPUTAExperiente trecute Factori care tin de context/situatie

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

Toate metodele standard de cercetare social pot fi aplicate pentru msurarea satisfaciei, cum ar fi spre exemplu: Arhive (documente istorice) Interviuri etnografice Focus-grup Chestionare de cercetare.

Cu toate acestea, cele mai des utilizate rmn ultimele dou. Focus-grupul are mai multe avantaje: furnizeaz date calitative i cantitative, permite detalierea evenimentelor specifice i obinerea spontan de informaii. Principalul su dezavantaj rmne acela c rezultatele obinute nu pot fi generalizate. (Moga 2003b)

38

Dimpotriv, rezultatele chestionarelor pot fi generalizate, daca au fost respectate condiiile de baz necesare aplicrii lor (test-retest, consistena statistic, reproductibilitate, validare statistic, reprezentativitate). n Caseta 5, sunt listate principalele aspecte evaluate cu ajutorul a dou dintre cele mai cunoscute chestionare: SEQUS i Picker.

Caseta 5 Aspecte ale sistemului de ngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de satisfacie a pacientului. Chestionarul SEQUS: 1. Internare 2. Relaia medic-pacient 3. Relaia asistent-pacient 4. Organizare 5. Informaii 6. Impresii generale Chestionarul Picker: 1. Suport emoional/reducerea sentimentului de team 2. Respectarea exigenelor individuale 3. Informaii i explicaii 4. Informaii specifice tratamentului 5. Implicarea aparintorilor 6. Continuitatea ngrijirilor i externare 7. Coordonarea ngrijirilor 8. Impresie general infrastructur i aspecte legate de

Consecinele insatisfaciei pacientului pot fi: pasivitatea, alegerea altui furnizor de servicii etc. Efectul multiplicator al experienei negative a unui pacient poate duna foarte mult imaginii organizaiei, dat fiind c un utilizator care nu a fost satisfcut de calitatea serviciilor povestete acest lucru n medie altor 9-15 persoane... n fine, nemulumirea pacientului poate duce la reclamaii/plngeri. Astfel, analiza reclamaiilor/plngerilor s-a rspndit, ncepnd cu anii 80, ca o component indispensabil a evalurii satisfaciei pacienilor.

III.2.3 Sistemul de management al calitii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000 Sistemul a fost creat de ctre International Organisation for Standardisation (operativ din 1947) i a fost creat iniial pentru sectorul militar (1959). S-a rspndit ncepnd cu anii 90 i a avut mai multe versiuni succesive, una dintre cele mai populare fiind ISO 9001:2000. bazat pe 4 componente (Figura 6) 1. responsabilitatea managementului 39

2. managementul resurselor i al realizrii produsului/serviciului 3. managementul mbuntirii continue 4. monitorizarea satisfaciei clientului Figura 6 Modelul ISO 9001:2000

mbuntirea continu a sistemului de management al calitii

Responsabilitate management

Clieni

Clieni Management resurseMsurare, analiz i mbuntire

Satisfacie

Cerine

input

Realizarea produsului

Produs

Rezultat

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

Abordarea activitilor se bazeaz pe proces, iar procesele urmeaz ciclul lui Deming (plan-do- check-act). Astfel spitalul: stabilete obiectivele, identific procesele necesare pentru SMC i dispune aplicarea lor conform cerinelor clienilor i politicii organizaiei (plan) implementeaz procesele (do) determin criterii i metode pentru funcionarea i controlul eficace al proceselor; monitorizeaz, msoar i analizeaz procesele n raport cu politicile, obiectivele i cerinele pentru produs/servicii (check) implementeaz aciuni pentru analiza rezultatelor i mbuntirea continu a proceselor (act)

40

Accentul se pune pe calitatea serviciilor i pe satisfacia clienilor. (Samoil 2003, Elefanti et al 2003) III.2.4 Managementul calitii totale (MCT) i modelul EFQM Conceptul s-a nscut n Japonia i pleac de la calitatea serviciului (eficacitate terapeutic) i a sistemului (certificare, acreditare), prevede controlul aspectelor organizaionale (calitate programat i calitate furnizat), al raportului cu utilizatorii (calitate ateptat i calitate perceput) i presupune inclusiv evaluarea competitivitii prin benchmarking cu alte organizaii (calitatea comparat). O contribuie important la promovarea conceptului n Europa a avut-o European Foundation for Quality Management cu sediul la Bruxelles, care a instituit premiul European Quality Award atribuit organizaiilor din sectorul public i privat. Spre deosebire de modelul ISO, acest model acord o mare importan i rezultatelor organizaiei, nu numai satisfaciei clienilor (Figura 7) Figura 7 Modelul EFQMFactori 50% Rezultate 50% Rezultate pentru personal 9% Rezultate pentru clienti 20%

Personal 9% Leadership Politici si strategii 8% 10% 14% Procese

Rezultate Performanta cheie 15%

Partnership si resurse 9%

Impact asupra societatii 6%

Inovare si invatare

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

Premiul este atribuit pe baza unui model care prevede 1000 puncte dintre care maxim 500 pot fi atribuite factorilor productivi i 500 pentru rezultate.

41

Cheia de lectur pentru acest model este acronimul RADAR i are urmtoarele elemente (Merlini 2004, EFQM 1999, Elefanti et al 2001): Rezultate (definirea rezultatelor cu privire la: produs/consecine asupra strii de sntate, situaia financiar, percepia pacientului i a personalului): R Abordare (planificarea i dezvo