1

ANEXA 1 Nr. nregistrare___________

FIA DE NSCRIERE (nivel licen)

I.1 Date personale ale candidatului cu cetenie romn/strin

1. Numele i prenumele (din certificatul de natere cu iniiala tatlui) :

2. Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere):

3. Cod numeric personal:

4. Data i locul naterii: An______Lun_______________Ziua____________________

5. ara_________________ Judeul______________Localitatea___________________ 6. Sexul F/M ___________________________________________________________

7. Starea civil: Cstorit/____Necstorit/ _______Divorat//Vduv/____________ 8.Starea social special: orfan (de un printe sau de ambii prini) ______________provenit din case de copii/ provenit din familii

monoparentale____________________________________________________________

9.Cetenia romn cu domiciliu n Romnia______cu domiciliu n strintate ________alte cetenii____________cetenia anterioar,dac este cazul__________ 10. Etnia____________________

11. Domiciliul stabil:ara_______ ______Judeul________Localitatea_______________ Strada______________________Nr_____Bloc____Scara____Etaj______Apt_________

12.Actul de identitate/Documentul de cltorie: Seria___nr_________eliberat________________Data eliberrii_________perioada de valabilitate____________

13. Telefonul unde poate fi contactat : __________ Adresa e-mail: __________________

14. Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti_______________

I.3.a Date privind pregtirea anterioar a studentului (absolvent de liceu)

1. Studiile preunuversitare absolvite, nivel liceu:

Denumirea instituiei unde a absolivit ________________________________________ ara___________ Localitatea______________

Judeul_________ Profilul/Domeniul ___________

Durata studiilor____________

Anul absolvirii_________

Forma de nvmnt (IF/ID)__________________________

2. Datele de identificare ale diplomei:

Tipul diplomei (diplom de bacalaureat sau echivalent pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate) _______________________________________________ Seria______Nr_______________Emis de________________Anul emiterii__________ Numrul foii matricole care nsoete actul de studii ______________________________

2

3.Alte observaii Recunoaterea diplomei prezentate (Direcia general relaii internaionale i europene-acorduri bilaterale/Direcia general nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i Echivalare a Diplomelor din MECS) ___________________________ Nr. / seria actului de

recunoatere/echivalare (eliberat de Direcia general relaii internaionale i europene/Direcia general nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i Echivalare a Diplomelor) ______________________________________

I.3.b Date privind pregtirea anterioar a candidatului (absolvent de ciclu de nvmnt universitar)

1. Studiile universitare absolvite:

ara_______________________ Localitatea__________________

Judeul_____________________ Denumirea instituiei de nvmn superior____________________________________ Facultatea________________________________________________________________

Domeniul/Profilul__________________________________________________________

Programul de studii/specializarea______________________________________________

Titlul obinut______________________________________________________________ Forma de nvmnt (IF/ID) ________________________________________ Forma de finanare a studiilor (buget/tax)_______________________________________ Durata studiilor (nr. de ani sau numr de semestre)________________________________ Anul absolvirii_________________

2. Datele de identificare ale actului de studii

Tipul /denumirea (diplom / diplom de licen/ echivalent/ diplom de master) ________________________________________________________________________

Seria_________________________

Nr___________________________

Emitentul______________________

Anul emiterii___________________

Supliment diplom/Foaia matricol care nsoete actul de studii____________________

3. Alte observaii Vizarea/Recunoaterea diplomei prezentate (Direcia general relaii internaionale i europene-acorduri bilaterale/Direcia general nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i Echivalare a Diplomelor din MECS) ___________________________

Nr. / seria actului de recunoatere/echivalare (eliberat de Direcia general relaii internaionale i europene/Direcia general nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i Echivalare a Diplomelor) ______________________________________

1.4 Alte informaii despre candidat.

1. Media general de bacalaureat (n cifre i litere):

.............................................................

2. Nota la a doua prob scris de la examenul de bacalaureat, impus n funcie de profilul liceului absolvit:

.............................................................

3. Nota la proba scris de limba i literatura matern de la examenul de bacalaureat:

.............................................................

,

,

,

3

4. Am fost student la nivel licen, n perioada________________ i am studiat la buget____ ani.

5. Sunt student la nivel licen, n anul ___ de studiu la Univ________________________

Facultatea____________________________________________i am studiat la buget ___ani.

6. Opiunile candidatului n raport cu oferta facultii noastre, candidaii pot face una sau mai multe opiuni, nscriind n tabelul alturat, n ordinea preferinelor lor, codurile aferente formelor de nvmant, de finanare sau a liniilor de studii existente n tabelul de mai sus.

Ordinea

opiunii Codul opiunii Ordinea

opiunii Codul opiunii

1 19

2 20

3 21

4 22

5 23

6 24

7 25

8 26

9 27

10 28

11 29

12 30

13 31

14 32

15 33

16 34

17 35

18 36

7. Subsemnatul ____________________________am pltit cu: chitana la sediul facultii Nr._____________/ Data_______ sau prin alt modalitate _____________Nr.__________/ Data___________

Data, Semntura, ___________ _________________