SPONDILOARTROPATIILE

SERONEGATIVE

ARTRITA REACTIVĂ

Entităţi de inflamaţii articulare cronice deosebite de artrita reumatoidă prin absenţa factorului reumatoid şi antinuclear.

SPONDILARTROPATII

SERONEGATIVE (SAPSN)

Spondilartrita anchilozantă (spondilita) sau pelvispondilita reumatismală (boala Schtrumpell-P.Marie, boala von Behterev)

Spondiloartropatii cu debut juvenil

Artrite reactive (oculo-uretro-sinoviale-sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter)

Artrite secundare infecţiilor intestinale (în cadrul bolii Crohn sau rectocolitei hemoragice)

Artropatia psoriazică

Sindromul SAPHO

Spondiloartropatii nediferenţiate

SPONDILARTRITELE PREVALEAZĂ ÎN

URMĂTOARELE NOZOLOGII CLINICE:

Spre deosebire de artrita reumatoidă, care

afectează doar regiunea cervicală a

coloanei vertebrale, spondiloartropatiile

seronegative pot ataca toate sectoarele

rahidiene.

SPONDILOARTROPATIILE AFECTEAZĂ MAI

FRECVENT BĂRBAŢII TINERI (ANDROPATIE)

Relaţiile posibile între infecţie şi unele

dintre spondiloartrite

Klebsiella

Shigella

Salmonella

Enterobacter

Yersinia

Brucella

Mycoplasma

Chlamydia

Alţii

Spondiloartrite

enterale

Ente

robac

-

teri

acee

Spondilita

anchilozantă

Boala lui

Whipple

Artrita

reactivă

Artrita

psoriazică

în SAPSN este prezenţa

antigenului leucocitar uman (HLA) B27

Prezenţa lui în spondilartropatii s-a depistat în:

90% în spondilita anchilozantă;

60-80% în artritele reactive;

50% în spondiloartritele pe fundal de infecţii

intestinale;

50% în spondiloartritele psoriazice.

Răspândirea SAPSN în populaţia umană constituie

1-2%, sporeşte de 10 ori intre rudele

apropiate – purtători ai HLA B27

Nu fiecare purtător al HLA-B27 devine bolnav

de SAPSN!!!

TERENUL GENETIC PREDISPOZANT

HLA-B27

1. Poliartrită periferică asimetrică

2. Sacroileită (radiologică) cu/sau fără spondilită

3. Lipsa nodulilor subcutanaţi

4. Absenţa factorului reumatoid

5. Manifestări extraarticulare: - uveită, conjunctivită

- uretrită, prostatită

- ulceraţii mucoase (bucale, genitale şi ale tractului gastrointestinal)

- leziuni tegumentare (sau unghiale)

- eritem nodos

- tromboflebită recidivantă

6. Agregare familiala

7. Asociere frecventă cu HLA-B27

Semne generale ale spondiloartropatiilor:

Particularităţile clinice şi epidemiologice ale

spondiloartropatiilor seronegative

Spondilita achilozantă

Artrita psoriazică

Artrita reactivă Artritele enteropatice

Prevalenţa 0,1% 0,1% >0,05% >0,05%

Raportul bărbaţi:femei

3:1 1:1 9:1 1:1

Artrita axială Frecvenţa Radiografic Sacroileita Sindesmofitele

100% Bilaterală Simetrice Marginale

20% Unilaterală Asimetrice Protruzive

20% Unilaterală Asimetrice Protruzive

15% Bilaterală Simetrice Marginale

Artrita periferică Frecvenţa Distribuţia tipică Articulaţiile tipic afectate

25% Monoarticulară, oligoarticulară Coxofemurale, Genunchi, Talocrurale

60-95% Oligoarticulară, poliarticulară Genunchi, Talocrurale, IFD

90% Monoarticulară, oligoarticulară Genunchi, Talocrurale

20% Monoarticulară, oligoarticulară Genunchi, Talocrurale

Particularităţile clinice şi epidemiologice ale

spondiloartropatiilor seronegative (cont.)

Spondilita achilozantă

Artrita psoriazică

Artrita reactivă

Artritele enteropatice

Frecvenţa uveitei 30% 15% 15-20% ~5%

Frecvenţa dactilitei Nu este specifică

~25% ~30-50% Nu este specifică

Manifestările cutanate

Nu sunt specifice

Psoriazis Onicoliză Afectare unghială sub formă de “înţepătură de ac”

Ulceraţii orale Keratoderma blenoragică

Eritem nodular Pioderma gangrenoasă

Prezenţa HLA-B27 Toate cazurile Afecţiune axială

90% 90%

40% 50%

50-80% 90%

30% 50%

NB! Prevalenţa afecţiunii şi prezenţa HLA-B27 variază

semnificativ în funcţie de zona geografică şi apartenenţa de rasă

sau etnie.

Artrita reactivă (ARe), inclusă în sindrom

Reiter (cu triada clasică de uretrită,

conjunctivită şi artrită), este o patologie

articulară inflamatorie nesupurativă, cu un

component autoimun minimal, ce se

instalează în urma infecţiilor intestinale sau

urogenitale, preponderent la persoane cu

predispoziţie genetică.

ARTRITELE REACTIVE

ARe face parte din spondiloartritele

seronegative, având două forme majore:

ARe forma uro-genitală;

ARe forma entero-colitică.

După debutul bolii:

Acut <6 luni;

Trenant 6-12 luni,

Cronic >12 luni;

Clasificarea ARe

Importanța factorilor bacterieni

Artrita reactivă

Klebsiella

Mycoplasma

Chlamydia Yersinia

Shigella

Salmonella

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,

Ureaplasma urealyticum,

Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella

dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridia difficile

MECANISMELE

PATOGENETICE ALE

ARTRITEI REACTIVE

a. Sensibilizarea celulelor

imunocompetente cu exo-

și endotoxinele bacteriene

specifice;

b. Lansarea cascadei

inflamatorii la nivelul

cartilajului articular;

c. Activarea enzimelor litice

articulare și a

osteoclastelor în articulația

afectată prin inflamație

aseptică.

Evidenţierea factorilor triger (infecţiile uro-genitale şi entero-colitice),

însă aproximativ 35% pacienţi cu ARe sunt culturo-negativi;

Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27);

Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12 luni);

Simptomele de afectare articulară şi coloanei vertebrale;

Simptomele de afectare sistemică cu manifestarea gradului procesului

inflamator;

Tratament anterior (antibioticoterapie – preparat, doza, durata,

antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu influenţa asupra

sistemului osteo-articular).

Recomandări în colectarea

anamnesticului

Determinarea starii generale;

febra sau subfebrilitate periodică, cu valorile în mediu sub 39oC;

Evidenţierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe:

oligoartrita sau poliartrita asimetrică ce afectează preponderent articulaţiile mici şi medii ale membrelor inferioare: articulaţiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot fi afectate şi articulţiile radiocarpiană, cotului, umărului;

în cazurile cronice şi grave pot fi implicate articulaţiile mici ale mâinelor şi plantelor, prin oligoartrită sau poliartrită asimetrică cu dezvoltarea dactilitei (degete în „crenvruşt”).

lombalgiile în ARe se dezvoltă în aproximativ 50% cazuri, însă la examenul fizic al pacienţilor cu forma acută a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezentă excepţional limitarea flexiei lombare.

pacienţii cu afectarea severă şi cronică a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestări similare celor din spondiloartrita anchilozantă.

entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestări inflamatorii (ex. durere, tumefacţie, parestezii) în regiunea inserţiei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu, tuberozităţii ischiadice, crestelor iliace şi coastelor.

Tabloul clinic

Dactilita

Entezita

Entezita

Evidenţierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor şi unghiilor:

cheratodermie blenoragică plantară şi palmară imperceptibilă de cea

din psoriazis pustulos, dar foarte specifică pentru ARe cronică.

eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific.

unghiile pot deveni subţiri şi stratificate, asemenea unei infecţii

micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fără ulceraţii.

ulceraţiile bucale se localizează pe limbă, palatul moale al gurii sau pe

gingii, fiind puţin dureroase.

balanita circinată – apariţia ulceraţiilor, ce rezultă din prices inflamator

urogenital cu ruperea veziculelor pe gland.

Tabloul clinic

• Keratodermita

blenoragică –

este reprezentată

de rash cutanat

papulo-scuamos,

apare mai frecvent

pe tălpi sau palme.

• Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare

gălbue, oniholizis.

•Ulcere bucale –

sunt mărunte

superficiale, de obicei

indolore pot apărea pe

limbă sau palatul dur.

Evidenţierea semnelor clinice de afectare oculară:

conjunctivita este manifestarea clasică a triadei

sindromului Reiter şi poate preceda sau

acompania debutul artritei.

alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite

acute (20% din pacienţi), episclerite, keratite şi

ulceraţii corneene. Aceste leziuni tind la

recurenţe.

Tabloul clinic

Conjunctivita din Artrita reactivă

Evidenţierea semnelor clinice de infecţie entero-colitică:

infecţia entero-colitică poate provoca ARe. Speciile

patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia şi

Campylobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic

caracteristic acestor infecţii. Frecvenţa ARe după aceste

infecţii este de 1-4%.

unii pacienţi cu ARe prezintă crize diareice şi colică

abdominală persistentă sau alternantă.

colita ulceroasă nespecifică, cât şi boala Crohn se

asociază cu riscul marcat pentru dezvoltarea ARe.

Tabloul clinic

Evidenţierea semnelor clinice de afectare renală:

patologia renală deseori este uşoară, manifestată prin proteinurie nesemnificativă şi microhematurie.

în cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin depozitări de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor.

Amiloidoza renală – cu varietatea de amiloid A seric este reprezentată de proteinurie sau sindrom nefrotic – complicația relativ frecventă a ARe (9%).

Evidenţierea semnelor clinice de afectare cardiovasculară:

tulburări de conducere prin nodul AV.

aortită şi regurgitaţie aortică se pot întâlni în 1-2% cazuri de ARe.

miocardită.

tromboflebita recidivantă.

Tabloul clinic

hemoleucograma,

VSH,

proteina C-reactivă,

fibrinogenul

Teste pentru determinarea activităţii bolii

şi supravegherea evoluţiei bolii:

Izolarea agentului patogen prin metode:

microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin

sau izolare din mase fecale pe culturi celulare),

imunologice (determinarea titrului anticorpilor

specifici în serul pacientului),

molecular-biologice (reacţia de polimerizare în

lanţ);

Teste pentru determinarea

agentului etiologic al bolii:

Factorul reumatoid;

Tipizarea la HLA-B27

Analiza generală a urinei;

Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina totală şi fracţiile ei, fosfataza alcalină, ureea, creatinina, proteina totală);

Punctia articulara (în caz de sinovită) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic prin reacţia de polimerizare în lanţ la ADN agentului provocator) şi clinică a lichidului sinovial;

Examinarea radiologică a articulaţiilor afectate şi articulaţiilor sacro-iliace cu aprecierea stadiului radiologic;

Ultrasonografia articulară sau tomografia computerizată (la necesitate), rezonanţa magnetică nucleară articulară (la necesitate) sau scintigrafia scheletică (la necesitate);

Teste şi proceduri pentru determinarea implicării în

proces a organelor interne şi efectuarea

diagnosticului diferenţial:

Radiografia plantară – pinteni calcanieni

Sacroileită

Testarea la HIV/SIDA;

Testarea la VHB.

Teste pentru determinarea

infecţiilor asociative:

Indicii care sunt incluşi în calcularea scorului

Numărul articulaţiilor tumefiate;

Numărul articulaţiilor dureroase;

Aprecierea gradului durerii de către pacient;

Aprecierea stării globale de pacient;

Valoarea proteinei C-reactive mg/dl

Determinarea scorului de activitate al artritei

reactive (DAREA)

Parametru Manifestarea Punctajul Aprecierea durerii de pacient Lipseşte 0

Moderat 1 Sever 2

Aprecierea stării globale Bine 0 Mediu grav 1

Grav 2

1 prima articulaţie costocondrală (dreapta)

2 prima articulaţie costocondrală (stânga)

3 a 7-a articulaţie condrocostală (dreapta)

4 a 7-a articulaţie condrocostală (stânga)

5 spina iliaca anterosuperioară (dreapta)

6 spina iliaca anterosuperioară (stânga)

7 spina iliaca posterosuperioară (dreapta)

8 spina iliaca posterosuperioară (stânga)

9 crestele iliace (dreapta)

10 crestele iliace (stânga)

11 al 5-lea proces spinos lombar

12 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (dreapta)

13 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (stânga)

TOTAL (MAX 13 puncte)

Determinarea scorului MASES pentru durere

la palpare:

Simptome clinice sau istoric de:

1.durere dorsală sau lombară nocturnă sau redoare matinală a coloanei dorsolombare

2.oligoartrită asimetrică

3.durere fesieră

4.deget încârnat

5.talalgie sau alte dureri entesopatice

6.irită

7.uretrită negonococică sau cervicită cu cel mult o lună înaintea debutului artritei

8.diaree acută cu cel mult o lună înaintea debutului artritei

9.psoriazis, balanită sau boală inflamatorie intestinală (colită ulceroasă, boală Crohn)

Semne radiografice

1.sacro-iliită (bilaterală gradul II sau unilateral gradul III)

Teren genetic

1.prezenţa HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveită sau boală inflamatoare

intestinală

Răspuns la tratament

1.ameliorare după 24 ore după administrarea de AINS

Puncte

1

2

1

2

2

2

1

1

2

2

2

2

Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de

Amor B., Dougados M., Mijiyava M. Оn 1990)

Criteriile artritei reactive sunt următoarele:

(1) Artrita asimetrică

(2) Afectarea predominantă a membrelor inferioare

(3) Manifestare clinică a infecţiei suportate – 1 şi › criterii : (3a) diareea, ce a evoluat 4 săptămâni înainte de debutul bolii

(3b) uretrita, ce a evoluat 4 săptămâni înainte de debutul bolii

(3c) analiza bacteriologică pozitivă pentru Salmonella, Shigella, Yersinia

(3d) depistarea Chlamydia trachomatis

(3e) depistarea serologică a infecţiei provocate de Salmonella sau Shigella (anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specific)

(3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis

(3g) depistarea AND la Chlamydia prin PCR

(4) excluderea altor boli reumatice

Criteria of Sieper and Braun for Reactive

Arthritis

În dependenţă de prezentarea clinică este necesar de efectuat

diagnosticul diferenţial cu următoarele maladii:

Artrita septică, în special artrita gonococică.

Artritele microcristalinice, în deosebi guta.

Febra reumatismală acută – mono-, sau oligoartrita

reumatismală

Artrita reumatoidă şi sindromul Still.

Alte spondiloartrite seronegative cum sunt spondiloartrita

anchilozantă şi artrita psoriazică.

Diagnosticul diferenţial

Scopul tratamentului:

Prevenirea apariţiei bolii sau a recidivelor

sale, scurtarea duratei puseelor evolutive

şi împiedicarea cronicizării.

TRATAMENTUL ARTRITEI

REACTIVE

Tratamentul antibacterian este util când infecţia este documentată. Tratamentul se administrează simultan la partenerii cuplului.

Se pot utiliza următoarele grupe de preparate:

Grupul tetraciclinei

Doxiciclina - 200 mg/zi – 10-14 zile

Grupul macrolidelor:

Claritromicină - 1 g/zi – 10-14 zile

Azitromicină - 500 mg – prima zi, apoi 250 mg/zi – 6 zile

Roxitromicină - 300 mg/zi – 10-14 zile

Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioadă de 10-14 zile):

Ciprofloxacina – 1 g/zi

Ofloxacina – 400 mg/zi

Lomefloxacina – 400 mg/zi

Perfloxacina – 800 mg/zi

Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid și chinolon sau tetraciclin și chinolon.

Tratamentul Artritei Reactive

Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor şi semnelor de artrită. Se

preferă terapii discontinue, de scurtă durată, pe parcursul episoadelor

algice, individualizând alegerea AINS funcţie de toleranţă, răspuns

terapeutic şi de riscul reacţiilor adverse.

Obligatoriu:

Diclofenac (75-150 mg/24 ore – în 2 prize) sau

Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore – în 2 prize) sau

Nimesulid (100-200 mg/24 ore – 1-2 prize) sau

Ibuprofen (800 – 1600 mg/24 ore – în 2-3 prize) sau

Flurbiprofen (100 – 200 mg/24 ore – în 2 prize)

Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni în scop

de gastroprotecție.

Tratamentul medicamentos al ARe cu

preparate AINS

Glucocorticosteroizii sistemici se administrează în special la pacienţii ce nu răspund la tratament cu preparate AINS sau care prezintă reacţii adverse către AINS, în prezenţa semnelor obiective de inflamaţie sau în prezenţa dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depăşi 10-14 zile.

Pot fi folosite:

Prednosolon 5-15 mg/zi în funcţie de gradul exprimării procesului inflamator, atingerilor sistemice şi răspuns la tratament;

Metilprednisolon 4-8 mg/zi în funcţie de gradul exprimării procesului inflamator, atingerilor sistemice şi răspuns la tratament

Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon) – maxim de 2 ori pe an.

Tratamentul medicamentos al ARe cu

preparate glucocorticosteroizi

La pacienţii cu formele cronice sau persistente de ARe în pofida folosirii medicaţiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aşa-numitor DMARD.

Sulfasalazina (2-3 g/24 ore, cu creştere treptată de la o doză iniţială de 500 mg/zi) – s-a dovedit eficientă în afectările articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabilă, însă manifestările axiale nu sunt influenţate. Lipsa eficienţei constatată după 4 luni de tratament, obligă la stoparea administrării.

Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/săptămână, oral sau intramuscular în asociere urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficienţa Sulfasalazinei, în afectările axiale, în cazul atingerilor sistemice, la o progresie rapidă a bolii (chisturi, eroziuni articulare)

Tratamentul medicamentos al ARe de fond

(remisiv – DMARD)

Tratamentul local al Artritei Reactive

Comprese la articulaţiile alterate seara:

Sol. Dimexid 50% - 5,0 ml + Sol. Diclofenac 3,0

ml + Ungv. Heparină 2 cm Nr. 25

Masaj local cu Ungv. Capsicam sau Viprosal,

nr.15 în cure 3/an

Aplicarea largă a unguentelor antiinflamatoare

Tratamentul balneo-fizioterapeutic

Tratamentul balneo-fizioterapic trebuie aplicat la pacienţii cu artrită reactivă, îndeosebi în perioadele de remisiune ale bolii (în caz contrar poate prelungi puseele evolutive).

El constă mai ales în metode fizioterapeutice, kinetoterapeutice şi hidroterapie, care pot: ameliora durerea

reduc inflamaţia

tonifică musculatura

previn osteoporoza

previn atrofiile musculare.

Stabilirea diagnosticului precoce de ARe;

Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului triger

patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea implicării

articulare şi a coloanei vertebrale şi posibilei implicări

sistemice;

Alcătuirea planului de tratament (individualizat) în functie de

agentul triger patogen, gradul de activitate a bolii, duratei

maladiei, exprimării implicării sistemice;

Monitorizarea evoluţiei bolii, complianţei la tratament,

eficacităţii tratamentului antibacterial, antiinflamator şi

stabilizator

Paşii obligatorii în conduita

pacientului cu ARe

Tratamentul corect al infecţiilor urogenitale,

gastrointestinale

Cercetări periodice a femeilor până la 30 ani,

după avorturi

Lucrul profilactic în instituţiile de învățământ

inclusiv în şcoli cu adolescenţii

Tratamentul ambilor parteneri sexuali

PROFILAXIA

MULȚUMESC PENTRU

ATENȚIE!