raspunsuri la pediatrie - medclub2.ucoz.romedclub2.ucoz.ro/_sf/1/124_propedeutica_ro.pdf · ce...

79
Raspunsuri la PEDIATRIE: 1.Pediatria ca ştiinţă în lume şi RM. Noţiune despre copilul sănătos conform OMS. Factorii ce influenţează sănătatea copiilor. Pediatria-este o stiinta fundamentala care studiaza particularitatile morfofunctionale a copilului sanatos si bolnav,metodele de ingrijire si prevenire a bolilor,metode de exzaminare si tratament p-u a crea conditii maxime de realizare a potentialului vital al copilului. Primul manual de pediatrie a aparut in 1764 de Nel Rozenstein.Primul spital de copii a fost la Paris in 1801,in 1801-1803 sau deschis mai multe spitale ale capitalelor altor tari.In Romania a fost deschis 1900 la Iasi,dar la Chisinau in 1884 pe strada S.Lazo. Pediatria provine de la 2 cuvinte grecesti care inseamna tratamentul copiilor. Poericultura”pueros”este copil si „cultura”-crestere.Adica ea studiaza perioadele de crestere,dezvoltare in raport cu particularitatile morfologice,functionale si technicile de ingrijire. Semiologia-studiaza semne,sindroame referitoare la copil. Sanatatea-nu numai lipsa de maladii sau defecte fizice,dar si o stare de bine fizic,psihic si social. Factorii care conditioneaza sanatatea copiilor este: 1.endogeni(a)factorul genetic care determina taliadefinitiva si parametrii antropometrici ai copilului in diferite perioade de crestere,indivizii cu formula XY au o talie mai inalta decat indivizii cu formula XX. b) factorul endocrin prin sistemul hormonal hipotlamo-hipofizar) 2.exogeni careactioneaza in perioada intrauterina ca boli materne infectioase si neinfectioase,factori fizici,chimici,medicamentosi,nutritivi,hormonali,placentari. Si care actioneaza in perioada postnatala ca alimentatia,circumstantele de mediu,efortul fizic. 3.de familie-influenteaza mult prin relatie din familie si climatul exzistent din familie. 4,f.socioeconomici-nivelul de trai,cultura sanitara,accesibilitatea ajutorului medicali care influenteaza foarte mult asupra sanatatii copilului. Conform OMS copilul sanatos se determina dupa parametrii esentiali ca talia,greutatea,maturatia osoasa.maturatia dentala si pubertara. 2.Indici de bază la copii altor vârste ce caracterizează starea sănătăţii copiilor. Mortalitatea infantilă, structura ei pe glob şi în Republica Moldova. Indicii sanatatii-este o valoare calculata,care poate fi apreciata si comparata cu alt indice. a)se incepe de la nr.populatiei care sa aprecieze audienta anuala care sau nascut care au murit b)natalitatea-se calculeaza pe un an calendaristic c)mortalitatea-se calculeaza pe un calendaristic referitor la nr.populatiei d)cresterea naturala sau sporul natural al populatiei-este raportul dintre natalitate si mortalitate. e) mortalitatea infantila-un indice care caracterizeaza nu numai starea sanatatii copilului a unei tari,dar si conditiile de trai. Este nr.de copii decedati neatingand varsta de 1 an la 1000 de nou-nascuti vii. Adica din 1000 de copii cat au decedat pana la varsta de1 an coeficientul se calculeaza in promile=180 de copii. Cea mai mica valoare este in Scandinavia=2 copii,in Europa=4 copii,in Moldova=12,2. Cauza deceselor in RM pana la 1 an;este 36%-in perioada perinatala,afectiuni perinatale 26%-malformatii congenitale 15%-afectiunile aparatului respirator(pneumonii) 13%-traumele si intoxicatiile 3%-bolile infectioase Cauzele mortalitatii infantile in lume sunt:Generale( conditii socio economice,f.de educatie si comportament,situatia sector.medico-sanitar,f.de mediu,f.ocazionali ca epidemii,calamitati.) Medicale ( maladii perinatale,infectii,traume si toxice,pulmonare) 3.Perioadele copilăriei. Caracteristica lor. Copilaria este socotita perioada de la concepti pana la 18 ani,are 2 etape: 1.prenatala sau intrauterina-din 2 (embrionara primele 12 saptamini de sarcina se caracterizeaza prin dezvoltarea organelor interne si fetala de la 13 saptamini pana la nastere-prin cresterea in dimensiuni si lungime a copilului,formarea imunitatii). 2.postnatala din 6 perioade:a)nou-nascut 28 de zile de la nastere este important prin adaptarea copilului la mediul ambiant,se caracterizeaza prin inceperea respiratiei,dezv.sistemului respirator si includerea in

Upload: dodang

Post on 04-Jun-2018

255 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Raspunsuri la PEDIATRIE:

1.Pediatria ca ştiinţă în lume şi RM. Noţiune despre copilul sănătos conform OMS. Factorii ceinfluenţează sănătatea copiilor.Pediatria-este o stiinta fundamentala care studiaza particularitatile morfofunctionale a copilului sanatos sibolnav,metodele de ingrijire si prevenire a bolilor,metode de exzaminare si tratament p-u a crea conditiimaxime de realizare a potentialului vital al copilului. Primul manual de pediatrie a aparut in 1764 de NelRozenstein.Primul spital de copii a fost la Paris in 1801,in 1801-1803 sau deschis mai multe spitale alecapitalelor altor tari.In Romania a fost deschis 1900 la Iasi,dar la Chisinau in 1884 pe strada S.Lazo.Pediatria provine de la 2 cuvinte grecesti care inseamna tratamentul copiilor. Poericultura”pueros”estecopil si „cultura”-crestere.Adica ea studiaza perioadele de crestere,dezvoltare in raport cu particularitatilemorfologice,functionale si technicile de ingrijire. Semiologia-studiaza semne,sindroame referitoare lacopil. Sanatatea-nu numai lipsa de maladii sau defecte fizice,dar si o stare de bine fizic,psihic si social.Factorii care conditioneaza sanatatea copiilor este:1.endogeni(a)factorul genetic care determina taliadefinitiva si parametrii antropometrici ai copilului indiferite perioade de crestere,indivizii cu formula XY au o talie mai inalta decat indivizii cu formula XX.b) factorul endocrin prin sistemul hormonal hipotlamo-hipofizar)2.exogeni careactioneaza in perioada intrauterina ca boli materne infectioase si neinfectioase,factorifizici,chimici,medicamentosi,nutritivi,hormonali,placentari. Si care actioneaza in perioada postnatala caalimentatia,circumstantele de mediu,efortul fizic.3.de familie-influenteaza mult prin relatie din familie si climatul exzistent din familie.4,f.socioeconomici-nivelul de trai,cultura sanitara,accesibilitatea ajutorului medicali care influenteazafoarte mult asupra sanatatii copilului. Conform OMS copilul sanatos se determina dupa parametriiesentiali ca talia,greutatea,maturatia osoasa.maturatia dentala si pubertara.

2.Indici de bază la copii altor vârste ce caracterizează starea sănătăţii copiilor. Mortalitateainfantilă, structura ei pe glob şi în Republica Moldova.Indicii sanatatii-este o valoare calculata,care poate fi apreciata si comparata cu alt indice.a)se incepe de la nr.populatiei care sa aprecieze audienta anuala care sau nascut care au muritb)natalitatea-se calculeaza pe un an calendaristicc)mortalitatea-se calculeaza pe un calendaristic referitor la nr.populatieid)cresterea naturala sau sporul natural al populatiei-este raportul dintre natalitate si mortalitate.e) mortalitatea infantila-un indice care caracterizeaza nu numai starea sanatatii copilului a unei tari,dar siconditiile de trai. Este nr.de copii decedati neatingand varsta de 1 an la 1000 de nou-nascuti vii. Adica din1000 de copii cat au decedat pana la varsta de1 an coeficientul se calculeaza in promile=180 de copii.Cea mai mica valoare este in Scandinavia=2 copii,in Europa=4 copii,in Moldova=12,2. Cauza deceselorin RM pana la 1 an;este36%-in perioada perinatala,afectiuni perinatale26%-malformatii congenitale15%-afectiunile aparatului respirator(pneumonii)13%-traumele si intoxicatiile3%-bolile infectioaseCauzele mortalitatii infantile in lume sunt:Generale( conditii socio economice,f.de educatie sicomportament,situatia sector.medico-sanitar,f.de mediu,f.ocazionali ca epidemii,calamitati.) Medicale (maladii perinatale,infectii,traume si toxice,pulmonare)

3.Perioadele copilăriei. Caracteristica lor.Copilaria este socotita perioada de la concepti pana la 18 ani,are 2 etape:1.prenatala sau intrauterina-din 2 (embrionara primele 12 saptamini de sarcina se caracterizeaza prindezvoltarea organelor interne si fetala de la 13 saptamini pana la nastere-prin cresterea in dimensiuni silungime a copilului,formarea imunitatii).2.postnatala din 6 perioade:a)nou-nascut 28 de zile de la nastere este important prin adaptarea copilului lamediul ambiant,se caracterizeaza prin inceperea respiratiei,dezv.sistemului respirator si includerea in

circulatie a circuitului mic. Copilul este sub observatia medicilor p-u a vedea cum are loc adaptareacopilului la mediul ambiant. In aceasta etapa are loc dezv,reflexelor,analizatorilor,inceperea dezvoltariicoordonarii miscarilor b)copilul sugar 28 zile-1an are loc contactul intensiv intre mama si copil,inaceasta perioada are loc intensificarea dezv.fizice,psihice,intelectuale,motorie creste in talie pana la 50%in masa aproape de 2-3 ori,se intensifica metabolismul copiilor. Cheltuelele de energie cresc,insa apar simulte probleme cu alimentatia copilului,trecerea la diversificarea alimentatiei.c)antiprescolara 1-3 ani se inchee erubtia dentitiei si apar transformari importante motorii,psihice siafective ale copilului. Se micsoreaza ritmul de dezv si crestere,insa creste musculatura,pana la fineleanului 2 de viata se termina eruptia dintilor temporari. Copii incep a alerga,a sari,vorbesc cu fraze lungicu sens,gandesc,apar unele capricii,vorbesc despre sine la persoana intaia. d) prescolara 3-6 ani are loc oadaptare mai buna adaptare la mediul ambiant,stabilitatea si echilibrarea activitatii cmplexe a copilului.Copii merg la gradinita,are loc cresterea in lungime si greutate se micsoreaza,incep sa cada dintiitemporari,se dezv.imunitatea,organele interne se dezv rapid intelectul,liber vorbesc,corect conjuga,seimbunatateste memoria,se formuleaza interese individuale.e)solara din 2 perioade:mica 6-11 ani candare loc inlocuirea primei dentitei,caracterul longilin al cresterii,evidentierea mai pregnanta a elementelorinduse genetic se erup dintii permanenti apare dismorfism in dezv.fizica,se dezv bine muschii mici,ceeace permite de a scrie se imbunatateste memoria copii invata a scrie,a citi,a povesti,petrec mai putin timpla aer liber si mare 12-18 ani este caracteristica instalarea morfo-functionala ale pubertatii,diferentiata desex. Este o perioada grea pshihologica,apar probleme in relatii cu sine cu parintii,prietenii. Apar dereglaride alimentatie,patologii gastrointestinale. Fiecare copil are ritmul sau de crestere biologica,organeleinterne sunt ca la maturi.

4.Perioadele critice în dezvoltarea copilului. Caracteristica lor.Perioadele critice:1.Antinatala avem 2 perioade clinice: a) primele 12 saptamini de sarcina b)ultimele 12 saptamini degestatie. In primele 12 saptamini are loc formarea organelor si are loc dereglari ce duc lamaladii,malformatii.modificari calitative. In ultimele 12 saptamini o crestere interna a maselororganelor.organ.respirator,maturizarea SNC orice factor poate sa perturbeze aceste procese ce duc laprematuritate sau imaturitate,cefalopatii,infectiile intrauterine tot in aceasta perioada placenta,devinapermiabila pentru Ac matern care pot influenta negativ.2.Postnatala avem: nou-nascutul-caracteristic este adaptarea generala a nou-nascutului fata de mediulextrauterin de viata,divizarea interna si continue a neuronilor,formarea interna a sinapselor,datoritamaturizarii SNC el este o activitate subcorticala,reactia generalizata a SNC la orice excitant nu estebariera hematoencefalica,starea imunitatii care este caracteristic prin o prevalenta a functieisupresive,nou-nascutul fiind asigurat de facturi numai prin captele matern. Este prezenta insuficientaimunitara fiziologic,prima incrucisare a formulei leucocitare se naste cu 12-25 mii in mod normalpredomina granulocitele nesegmentate si segmentate.La varsta de 5 zile se egaleaza granulocitele cuagranulocite,dar pana la 5 ani apare mai multe agranulocite decat granulocite.Pericolul deinsuficienta,perturbarea adaptarii si functii la mediul de viata care este manifestata prin insuficienta.,riscde dezv a patolog.perinatale a SNC,risc de infectie si de generalizare a infectiei,risc de manifestare ainfectiilor uterine.3.de la 3 la 6 luni:are loc mielinizarea interna a trunchiului nervoase,formarea reflexelorconditionate,dezvoltarea vederii binoculare,dezv.continue a memoriei,imunodeficienta care sementine.Riscul:creste frecventa bolilor respiratorii digestive,inclusiv alergia alimentara,dezv.memoriei.4. de la 2-4 ani:are loc desavarsirea mielinizarii,se intensifica form.reflexelor conditionate,socializareacopiilor,spargerea stereotipului exzistent.Riscurile:retard in vorbire,ticuri nervoase,crestereainfectiilor,inclusiv celor infantile.5.de la 5-6 ani;are loc a 2-a incrucisare a formulei leucocitare mai multe agranulocite decat granulocite,seformeaza activitatea SNC,se intensifica cresterea copilului,sinteza maxima de IgE,deaceea manifestarilealergice sunt mari foarte frecvente,pot aparea reactiile neurotice si instalarea de maladii cronice.5. pubertate;are loc formarea gandirii abstractia,cresterea sensib.tesuturilor fata de hormonii in specialsexuali,micsorarea masei limfatice,a timusului in primul rand,formarea personalitatii si form.tendinteispre independenta. Riscul:neurosecretii,reactii psihice,instalarea maladiei psiho-somatice,aparitia

endocrinopatiilor,aparitia maladiilor limfopoliferative,creste incidenta de traumatisme,creste incidenta deboli infectioase ginecologice,sexual transmisibile,graviditate precoce.

5.Compartimentele principale de activitate a medicului de familie cu copiii lanivelul medicinii primare.Lucrul profilactic,profilaxia rahitismului hipertrofiei,organizarea alimentatiei rationale:masuri profilacticepentru protejarea fatului si nou-nascutului,lucrul antiepidemic si de vaccinatie,observarea dinamica dupacopii de gr.1-4 de sanatate,pregatirea copiilor pentru gradinita si scoala,organizarea dispensarizariicopiilor,lucrul cu personalul medical.2,Lucrul curativ:acordarea ajutorului medical copiilor cu afectiuni acute,observarea dispensarica dupacopii din gr.3-4 de sanatate.3.Lucrul organizatoric:analiza si planificarea documentatiei,lucrul cu documentatia de evidentaoperativa,incadrarea formelor de lucru neavansate calificatiei,lucrul cu sora medicala lasector,concentrarea informatiei,despre copii,control asupra dispensarizarii de catre indicii speciali.

6.Criteriile de apreciere a sănătăţii copilului. Grupele de sănătate, caracteristica lor.Criteriile de apreciere sunt:prezenta patologiei cronice,starea fiziologica a sistemelor siorganelor,rezistenta si reactivitatea organismului,dezvoltarea neuropsihica.I grupa-patologia cronica lipseste,starea fiziologica a sistem. Si organismului,fara abateri.rezistenta sireactivitatea –boli acute cu clinica usoara,dezvoltarea fizica si neuropsihica normala,corespunde cuvarsta.II grupa-maladii acute cu perioade de reconvalescenta.abateri functionale-apar periodicapatiei,excitari,dereglari de somn,subfebrilitate.Dezv fizica si psihica este normala,hipotrofie gr.IIII grupa-sunt prezente patologii cronice,defecte congenitale.este dereglata functionale a unuisistem,organ,fara implicarea altor sisteme,morbiditatea acutizarii a bolii cronice de baza fara modificareastarii functionale.Dezvoltarea fizica normala hipotrofie gr.I sau gr.II statuta joasa.IV grupa-prezenta patologiei somatice,defect congenital,dereglari functionale a organului sausistem.patologic schimbat,apar acutizari dese a bolii cronice,dereglarea starii functionale generale siperioade de reconvalescenta. Dezvoltarea fizica este normala hipotrofie gr.I sau II,staturamica,dezv.neuropsihica normala sau insuficienta.V grupa-prezenta afectiunii congenitale grave,presenta unui viciu inascut ce determina invaliditatea.Dereglarea functionarii inascute a organelor sistemului si a altor sisteme patologic modificate.Morbiditatea acutizarii dese si grave a bolii cronice de baza imbolnavirii acute si dese.

7.Particularităţile supravegherii copilului sănătos la diferite vârste de către medicul de familie.

8.Dezvoltarea fizică a copilului. Creşterea şi dezvoltarea. Factorii ce influienţează creşterea şidezvoltarea copiilor.Cresterea si dezvoltarea copilului este un proces foarte importanti,caracteristici perioadei copilariei,fiindun proces dinamic include toate sistemele organele si tesuturile in mod diferit tinand cont departicularitatile de crestere si dezv.a fiecaruia in parte,astfel interesam cresterea in ansamblu.Adica fiecaresistem are ritmul sau de crestere.Este necesar de a cunoaste particularitatile de crestere ale perioadeicapilariei p-u a deosebi particular de varsta. Cresterea si dezv.cat si maturizarea pe tot parcursul copilarieieste influentata de factorii de influenta externi si interni.Factorii de influenta ai cresterii si dezvoltariicopilului sunt:-f.genetici ereditari-f.endocrini,f.interni ai patologiei,f.exogeni,f.de mediu.F.genetici ereditari-responsabili de diferentierile constitutionale individuale,imprimate in procesul deconceptie precum si fenotipului insasi ai cresterii si dinamicii sale pana la maturitate,dupa genotipuldominat cat si tipul morfologic familial. Adica ceea ce mostinim noi de la parinti.

F.endocrini-in perioada de sarcina indirect se atesta influenta acestor factori desi obiectiv nu estedemonstr.acest lucru,dar tulburarile de crestere intalnite la indivizi. Dupa nastere rolul gl.endocrine estemai demonstrativa,activit.lor este coordonata de sist.hipotalamo-hipofizar,adevarat centru coordonator alcresterii. Hipofiza este responsabila de crestere armonioasa. Hormonul somatotrop actioneaza asupracartilaj.de crestere prin intermed.somato-medinei. El are un rol fundament.in procesele de condrogeneza.Alaturi de hipofiza,tiroida si epifiza actioneaza asupra cresterii in toate perioadele copilariei,F. interni ai patologiei-starile patologice fac ca cresterea copilului sa sufere incetinind-o sau diminuindcresterea:dificitul statual se intalneste in mai toate anomaliile cromosomiale si in sindr.malformative.Afectiuni viscerale cronice sau cu actiune prelungita,diferite afectiuni cronice digestive,afectiunimetabolice si tulburari metabolice,patologie endocrina(hipotiroidism,hipercorticism)tumorile.F.exogeni-este factorul alimentar.e necesar ca sa fie corespunzator cerintelor de varsta p-u ca ele sunt inraport cu particul anatomice si fiziologice a sist.digestiv la varsta cu tare. Carentele alimentare un factorextrem de important p-u copil p-u ca organ in crestere in prezenta carentelor alimentare sufera pondereaanemiilor carentiale,eficienta de Iod. Pana la 3 ani nu se sareaza mancarea la copii. Carenta vit.D ajuta lamineralizarea si cresterea scheletului. Vitaminele se administreaza sistematic,vit.D pana la 2 ani in 700mgzilnic. Carentele de proteine vor provoca malnutritiile.F .mediu-soarele,apa.aerul+cond.geografic,ses.campie,de presiune.odata cu cresterea altitudinei deasupramarii scade cresterea copiilor.F .geografic-cu cat mai aproape de ecuator sunt mai dezv.tare la poli este mai mica cresterea.

9.Legile generale ale creşterii copilului (alternanţei, proporţiilor, pubertăţii).1.Alternantei –a) osul lung se ingroasa si se alungeste alternativ pauza dintre procesele de crestere inlungime fiind folosite pentru cresterea in grosime si invers. b) legea basculei-perioadele de activ.decrestere si repaos ale unui os lung sunt contrare pentru celelalte 2 oase lungi ale aceluiasi membru.pecond.primul creste in lungime celelalte in grosime si invers.2.Legile proportiei-exzista 3 faze in evolutie variatiilor de proportii dintre lungimea si latimea corpuluifata de adult:a)I faza-4-6 ani II faza-6-15 ani III faza- dupa 15 ani. b)de la nastere pana la p.de adultfiecare segment al corpului are modul sau propriu de comportament fata de inaltime. Cresterea inlungime este urmata de cresterea in grosime.c)daca un segment al corpului are o crestere proportionalasuperioara celei staturale segmentele imediat superioare sale inferioare celui considerat vor avea ocrestere inferioara celei staturale.3.Legile pubertatii- a)inainte de pubertate,talia creste in special pe seama memb.inferioare,dar dupapubertate pe seama trunchiului. b) inainte de pubeni este viu procesul de alungire in timpul pubertatii sidupa ea ingrosarea osoasa. c) inainte de pubertate procesele de crestere intereseaza in special oasele,lapubertate si dupa masa musculara.

10.Metodele de apreciere a dezvoltării fizice a copiilor. Indicii antropometrici. Aprecierea vârsteibiologice.Criteriile de apreciere a dezv.fizici:Talia culcat, pe sezut,in picioare. Masa corpului la fel in 3 pozitii. Perimetrul cutiei toracice,craniului.Spirometria. Dinamometria. Suprafata corpului. Puterea de intindere. Particularitatile dezvoltarii osoase.Gradul de manifestare a tes.adipos subcutanat. Dezvoltarea psihomotorie. Particularitatile aprecierii:aprecierea in context a aspectului fizice in cazuri speciale sau de cercetare a procesului de crestere se vorfolosi toti parametrii de mai sus. In cazuri practice se scurge la 4 criterii deapreciere:masa,talia,perimetrul cutiei toracice.perimetrul cranial.La nou-nascut masa corpului pentru un copil nascut la termen eutrof (38-48 saptamini) cu m=2500-3800g. Creste in primul an de viata este urmatoarea: in primele 6 luni masa corpului creste in mediu cu800g lunar,de la 6-12 luni cu 400g lunar.apreciera parametrilor ponderial dupa OMS se face dupatabelele centilice,curbele ponderale in functie de tab.centilic. de la 25-75 limita inferioara si superioara devarsta. Dezv.fizica tine de sex copiilor de fiecare parame.il vom cauta in tabel.respective a sex.dataprecierile se mai apreciaza prin starile de crestere,metoda devierelor sigmelr,scarilor deregresie,indicelor antiropometrice. P-u un copil pana la 6 luni x(masa)=masa la nastere+800n,unde n-varsta in luni. Daca este dupa 6 luni-12 luni x(masa)=masa la nastere +800x6+400(n-6)

La 12 luni un copil in mediu are 10,5-11 kg.Cresterea masei dupa 1 an este mai lenta avand o crestere anuala medie de 2 kg x=10,5+2(n-1) unde n-varsta in aniTalia sau inaltimea la nastere in mediu este la un copil nascut la termin h=48-53cm. Un an de viatacopilul creste foarte intens,pana la 3 luni creste lunara este de 3 cm. De la 3-6 luni cu 2-2,5cm. De la 6-9luni cu 1-2 cm. De la 9-12 luni cu 1 cm. In mediu la 12 luni creste cu 25-30 cm-este cea mai intensacrestere a taliei in intensa cresterea a taliei in veata omului. Odata cu cresterea varstei timpul talieidescreste. In fazele de alungire talia creste: anul 2-cu 12-13 cm pe an,anul 3-7-8 cm pe an. In primaperioada da alungire a bacilor de la 4-6 ani a 2-a perioada 14-16 ani. la fete de la 4-6 ani,la a 2-a perioadaeste de la 8-10-11 ani.statistic avem la 8 ani h=130 cm pana la 8 ani,h creste cu 7 cm.dupa 8 ani creste cuh=5cm,anual aceasta regula este valabila de la 2-15 ani. Perimetrul cranial la un copil eutrof=34-36cm,cel mai mare perimetru al fatului. La 6 luni=43cm,pana la 6 luni= creste 1,5 cm lunar ,dupa 6luni=creste cu 0,5 cm lunar.2-15 ani creste astfel-pana la 2 ani,pana la 5 ani=1 cm anual,dupa 5 ani=cu 0,5cm anual.Torace-eutrof are perimetru =32-34 cm..4 luni devine =cu craniu,6 luni perimetru toracic are 45cm panala 6 luni=cu 2 cm lunar,dupa 6 luni = cu 0,5 cm lunar. 2-15 ani:10 ani=63 cm,pana la 10 ani=cu 1,5 cmanual,dupa 10 ani= cu 3 cm anual.Indicii antropometrici se apreciaza in felul urmator:a)nutritional este raportul dintre greutatea actualacatre greutate de varsta catre talia respectiva. b) ponderal-raportul dintre greutatea actuala pentrugreutatea ideala p-u varsta data.c)statural-raportul dintre talia actuala si talia ideala pentru varsta data.Indicele la copii eutropi:statura=1,ponderal=0,9-1,2.nutritional=1

11.Metodica determinarii parametrilor antropometrici ai dezvoltarii fizice a copilului. Indiciistatural si ponderal,metoda centilica.Somatometria(antropometria)este metoda de baza in estimarea dezv.fizice si a alimentatiei copiilor.Indiciiantropometrici sunt:talia,greutatea,perimetrele(craniului,toracelui,abdomenului,coapsei,gambei),pliulcutanat,si ungimea membrelor.aceste metode sunt neinvazive,ieftine,destul de precise,accesibile.Masurarile antropometrice au fost implementate in practica medicala in anii 30 ai sec.IX.Aprecierea indicilor antropometrici: talia-unul din principalii indici ai dimensiunilor de baza a corpului silungimea oaselor,necesar p-u interpretarea corecta a greutatii corporale. Pentru masurarea taliei sefolosesc metode directe si indirecte.Directe-se folosesc la copii mici din pozitie culcat,la copii mai mari siadulti din pozitie sezanda si ortostatica cu ajutorul pediometrului. Indirecta-cuprinde aprecierea distanteidintre membrele superioare,masurarea taliei cu panglica metrica,care se face din pozitie culcat la bolnaviicomatosi,bolnavi in stari criticecei care nu pot fi miscati. Technica masurarii taliei:Nou-nascuti si copiisub 2 ani:talia se masoara in pozitie culcata cu pediometrul de 2 exzaminatori.copilul dezbracat se asazain decubit dorsal pe mijlocul plansetei pediometrului cu coloana vertebrala pe bara gradata,iar varfulcapului atinge peretele fix al aparatului. Se controleaza pozitia corecta a capului.extensiunea membrelorinferioare se face printr-o apasare usoara a genunchilor,manevrand cursorul pana la atingerea feteiplantare a calcailor,in asa fel ca piciorul sa faca un unghi drept cu gamba.Talia se determina cu exzacitatede pana la 1 mm.daca talia copilului depaseste de 100cm el va fi masurat cu antropometrul in pozitieortostatica,asemeni copiilor mai mari.Copii de peste 2 ani:Talia se masoara in pozitie ortostatica orisezanda cu antropometrul.Copilul dezbracat si fara incaltaminte se urca pe planseta cu spatele laperete,care serveste ca plan de sprijin posterior. Pozitia corecta se asigura prin aplicarea a 3 puncte laplanul de sprijin:a omoplatilor,feselor,calcaiilor. Bratele liber atarnate de-a lungul corpului,genunchii inextensie,varfurile picioarelor sunt putin indepartate,calcaile aproape. Se asigura pozitia corecta a capului.Examinatorul coboara cursorul pana la varful capului,iar citirea se face la marginea inferioara a cursoruluicu exactitate pana la 1mm. Masurarea taliei se face prin asezarea copilului pe scaun,cu genunchii flectatiin unghi drept.pozitia corecta se asigura prin aplicarea a 3 puncte:regiunea lombara,omoplatii,ceafa.Pozitia capului si technica masurarii este aceeasi. Technica masurarii taliei prin aprecierea lungimiimemb.superioare se poate efectua din mai multe pozitii. Mainele sunt abduse la 90 grade fata de corp,inparti.se masaoara distanta dintra degetele cele mai lungi ale mainilor,eceasta distanta fiind = cu taliacorpului.Persoanele imobile:masurarea se face cu panglica metrica din pozitie culcat.Examinatorul seafla de partea dreapta a pacientului se aliniaza corpul-memb.inferioare,trunchiul,umerii si capul in pozitiedreapta. Capul se afla la marginea cearsafului sau mesei. Se masoara de la marginea mesei pana la calcai

cu ajutorul panglicii metrice. Aceasta lungime va fi =cu talia. TECHNICA MASURARIIGREUTATII: Nou-nascut si pana la 2 ani:se foloseste cantarul p-u sugari cu un efort max=25kg siexacitatea de pana la 10g.la inceput se cantareste scutecul,se blocheaza pargia,apoi se aseaza copilulcomplet dezbracat in decubit dorsal pe scutecul,iar apoi pe cea ingusta. Daca copilul poate sta pe sezute elpoate fi asezat pe partea lata a cantarului si cu picioarele pe cea ingusta. In momentul cand sta linistitpersoana care cantareste sustine copilul cu mana stanga,iar cu cea dreapta face cantarirea. Pentrudeterminarea corecta a greutatii se scoate greutatea scutecului,pentru o precizie de panala 10g in lipsacantarului p-u sugari se foloseste cel p-u maturi cu precizia de pana la 50g. La inceput se cantareste mamacu copilul dezbracat in brate,apoi numai mama fara copil. Greutatea copilului se face prin deferentiereadintre primul si al diolea indice.Aceasta masurare nu este precisa,deoarece se fac doua cantariri cu eroride pana la 100g.Copii de peste 2 ani:determinare greutatii este necesar de efectuat la una si aceeasiora,mai bine dimineata,inainte de masa,dupa mictiune,cu indicarea orei,deoarece pe parcursul zileigreutatea poate varia,la copili pana la 1 kgla maturi pana la 2kg.copilul se cantareste cu cantarul p-uadulti.este dezbracat si asezat pe mijlocul platformei cantarului. In momentul cand copilul sta linistit seface cantarirea, p-u evitarea dereglarilor cantarului se recomanda blocarea parghiei dupa fiecare cantarire.Calibrarea cantarelor se face lunar.

12.Metodele de estimare si evaluare a dezvoltarii fizice a copilului. Criteriile de apreciere adezvoltarii fizice armonioase.La nou-nascut masa corpului pentru un copil nascut la termen eutrof (38-48 saptamini) cu m=2500-

3800g. Creste in primul an de viata este urmatoarea: in primele 6 luni masa corpului creste in mediu cu800g lunar,de la 6-12 luni cu 400g lunar.apreciera parametrilor ponderial dupa OMS se face dupatabelele centilice,curbele ponderale in functie de tab.centilic. de la 25-75 limita inferioara si superioara devarsta. Dezv.fizica tine de sex copiilor de fiecare parame.il vom cauta in tabel.respective a sex.dataprecierile se mai apreciaza prin starile de crestere,metoda devierelor sigmelr,scarilor deregresie,indicelor antiropometrice. P-u un copil pana la 6 luni x(masa)=masa la nastere+800n,unde n-varsta in luni. Daca este dupa 6 luni-12 luni x(masa)=masa la nastere +800x6+400(n-6)La 12 luni un copil in mediu are 10,5-11 kg.Cresterea masei dupa 1 an este mai lenta avand o crestere anuala medie de 2 kg x=10,5+2(n-1) unde n-varsta in aniTalia sau inaltimea la nastere in mediu este la un copil nascut la termin h=48-53cm. Un an de viatacopilul creste foarte intens,pana la 3 luni creste lunara este de 3 cm. De la 3-6 luni cu 2-2,5cm. De la 6-9luni cu 1-2 cm. De la 9-12 luni cu 1 cm. In mediu la 12 luni creste cu 25-30 cm-este cea mai intensacrestere a taliei in intensa cresterea a taliei in veata omului. Odata cu cresterea varstei timpul talieidescreste. In fazele de alungire talia creste: anul 2-cu 12-13 cm pe an,anul 3-7-8 cm pe an. In primaperioada da alungire a bacilor de la 4-6 ani a 2-a perioada 14-16 ani. la fete de la 4-6 ani,la a 2-a perioadaeste de la 8-10-11 ani.statistic avem la 8 ani h=130 cm pana la 8 ani,h creste cu 7 cm.dupa 8 ani creste cuh=5cm,anual aceasta regula este valabila de la 2-15 ani. Perimetrul cranial la un copil eutrof=34-36cm,cel mai mare perimetru al fatului. La 6 luni=43cm,pana la 6 luni= creste 1,5 cm lunar ,dupa 6luni=creste cu 0,5 cm lunar.2-15 ani creste astfel-pana la 2 ani,pana la 5 ani=1 cm anual,dupa 5 ani=cu 0,5cm anual.Torace-eutrof are perimetru =32-34 cm..4 luni devine =cu craniu,6 luni perimetru toracic are 45cm panala 6 luni=cu 2 cm lunar,dupa 6 luni = cu 0,5 cm lunar. 2-15 ani:10 ani=63 cm,pana la 10 ani=cu 1,5 cmanual,dupa 10 ani= cu 3 cm anual.Indicii antropometrici se apreciaza in felul urmator:a)nutritional este raportul dintre greutatea actualacatre greutate de varsta catre talia respectiva. b) ponderal-raportul dintre greutatea actuala pentrugreutatea ideala p-u varsta data.c)statural-raportul dintre talia actuala si talia ideala pentru varsta data.Indicele la copii eutropi:statura=1,ponderal=0,9-1,2.nutritional=1Daca inaltimea,greutatea se afla in aceiasi zona de variabilitate sigmala copilul este armonic,dezvoltatfizic

13. Notiune de hipotrofie,paratrofie,hipostatura,nanism,gigantism.Daca persoana are indici ai taliei mici sau foarte mici mai mici de 25 percentile si mai mic de 3 percentilese poate afirma ca el este hipostatural. Percentila P10 indica o hipostatura patologica,P3-definestenanismul. Copii cu talia sub P3 vor fi investigati,cei care cresc intre P3 si P25 trebue examinati

periodic,fiecare 6 luni,p-u a detecta incetinirea vitezei de crestere. Scaderea marcata a vitezei de cresteresau persistenta ei sub 25 fata de media varstei necesita investigatii. Daca copilul are indicii intre 25-75 seconsidera normostatural. Daca indicii copilului examinat sunt mari sau foarte mari de P75 si mai maresunt hiperstatural. P90 indica un exes statural si defineste o accelerare patologica de crestere,P95defineste gigantismul.Nou-nascutul in functie de cresterea intrauterina,indiferent de varsta gestationala (VG) poate fi:Eutrofic-normal p-u VG. Hipotrofic-mic p-u VG. Hiprtrofic-mare p-u VG. Cei cu greutate mica seclasifica in: greutate mica GN<2500g, foarte micaGN<1500g, extrem de micaGN<1000g. Intervalul detimp p-u aprecierea unei eventuale dereglari de greutate la un copil mic este 2 saptamini-1luna. P-u aafirma daca dezv.este hipo-sau hiperponderala. Hiperponderal-cu plus de greutate daca indicii de greutatesunt superiori celor ai taliei. Hipoponderal-cu minus de greutate in care indicii staturali sunt superioricelor ponderali. Daca copilul are mai mult de P25 pana la 2 ani este socotit paratrofie,si daca dupa 2 anieste obezitate. Subponderal cand indicele ponderal este mai mic de 0,9.

14. Particularitatile anatomo-fiziologice ale SNC la copii.lor nervoase,dar nu prin numarul ulelornervoase in ordinea aparitiei lor reprezinta indecele cel mai importantde celule,care se maresteodata cu cresterea. Mielinizarea axonilor cein dezv.psiho-motorie un rol primordial revine scoartei cerebrale si evolutiei sale filogenetice,care constain formarea straturilor corticale caracteristice adultului si diferentierii celulelor nervoase tipice pentrufiecare strat. Scoarta cerebrala a nou-nascutului difera de scoarta cerebrala a adultului prin marimea sicaracterul celulelor nervoase,dar nu prin numarul ulelor nervoase care se mareste odata cu cresterea.Mielinizarea axonilor celulelor nerv.in ordinea aparitiei lor reprezinta indicele cel mai important dematurare a structurii histologice a creierului. Mielinizarea celui mai primitiv tract vestibulo-spinal,incepedin luna 6-a de dezvoltare intrauterina,a tract.rubro-spinal-din luna 6-8,iar tract.cortico-spinal-numai dupanastere. Cel mai intensiv mielinizarea are loc intre 1-2 ani de dezv.postnatala,cand copilul incepe samearga cu finalizare catre 3-5 ani. cu toate acestea si la copii mari mai sunt axoninemielinizati,mielinizarea definitiva fiind intre 30-40 ani. cresterea si dezv.pe langa sine include in sineatat aprecierea dezv.fizice cat si neutropsihice. Aprecierea crest.si dezv.SN este un proces dinamic careintereseaza atat SNC cat si periferic care in perioada prescolara are cea mai furtunoasa dezv.si maturizare.Este un proces complex si necesita cunoasterea a notiunilor de neurologie pediatrica,cat si particularitatide crestere si sistem.a SN la copii. Conform OMS dezv.neuropsihica se apreciaza in primii 6 ani de viatain perioada cand se formeaza si psihicul copilului. Laptele de vaca impiedica dezv.armonioasa a SNCsiimpiedica mielinizarea. Cei care se alimenteaza natural sunt linistiti sunt bine dezv,iubesc mult animaleleau o formare mai mari complexa. P-u aprecierea functiei SNC este important de al supraveghea in timp.In primii 3 ani se face o milinizare generalizata.

15. Caracteristica LCR la copii de diferite varste.-Pana la 14 zi-culoarea galben-cafeniu,transparent.proteine 0,4-0,8mmol/l,citoza 3-10 cel/litru,predominalimfocitele. Proba Pandei+ glucoza 1,7-3,9mmol/l-14 zi-3luni-incolor,transparent,contine proteine 0,2-0,5mmol/l citoza de la 3-5 cel.predomina limfociteproba Pandei + glucoza 2,2-3,9mmol/l-4-6luni-incolor transparent,proteine 0,8-0,16mmol/l,citoza 3-20cel,limfocitele predomina proba Pandeirar +glucoza 2,2-4,4mmol/l-dupa 6 luni-si adult-incolor,transparent,proteine 0,16-0,24mmol/l,citoza de la 3-10 cel.predominalimfocitele proba Pandei negativa,glucoza 2,2-4,4mmol/l

16. Ontogeneza SNC in perioada antenatala. Factorii ce o influenteaza.In ontogeneza diferite compartimente a SNC se integreaza intr-un sistem functinal activitatea caruiacu varsta se complica si se desavarseste cel mai des SNC se dezv.in viata frageda pana la 3 ani siimplica factori eriditari si educativ. Dezv.intrauterina incepe in prima saptamina formand o foitaembrionara,care pe urma ea forma unui tub medular,la 5-6 saptamina gestatiei se pot destinge cele 5compartimente al SNC:telencefalon,diencefalon,mezencefalon,metencefalon,miliencefalon. Cea maiintensa perioada de dezv,intrauterina este 10-18 saptamini de sarcina,ceea ce spune de o perioadacritica in formarea SN. Mai tarziu incepe diviziunea accelerata a cel.gliale care continue si pe

parcursul anului 2 de viata. Daca ar numara nr.de cel.nervoase la adult 100% atunci nou-nascutul are25 %,spre sfarsitul primului an de viata ele ajung la 98%. Substanta cenusie nu este bine deferentiatde subst.alba,celulele sunt asezate compact una fata de alta superficial,practic este absent invelisulmielinic cu varsta se schimba topografia forma si num.circomvolotiunilor este foarte intens in primulan de viata,dar mai incet dupa 5 ani. procesul de diferentiere nervoasa are loc pe seama cresteriiaxonilor,mielinizarii lor prin cresterea si mielinizarea dendritelor si formarea sinapselorinterneuronale. Cu cat copilul este mai mic cu atat aceste procese sunt mai energice foarte active s-tin primele 3 luni de viata. La 8 ani structura nervoasa este asemanatoare cu a maturului. Mielinizareaare loc mai intens in primii ani de viata cand copilul incepe sa mearga. Mielinizarea definitiva are locla 30-40 ani. mielinizarea nedesavarsita determina viteza mica de conducere a impulsului nervos.Circulatia sangyina la copii este mai buna cala adult se explica prin perfectionarea reteei capelaredupa nastere. Are nevoe de 20 ori mai mult de O2 ca la muschi. Particularitatea se explica asupraregimului zilei. Dupa varsta el se plimba diferit dar nu mai putin de 3 ore pe zi. Refluxul venos estedificil pana la inchiderea fontanelelor se creaza premize p-u acumularea sub.toxice,clinic se reflecta insind.de neurointoxicoza

17.Particularitatile dezvoltarii neuro-psihice a copilului primului an de viata. Factorii favorabilisi nefavorabili in dezvoltarea neuro-psihica in aceasta perioada.Luna 1-in decubit ventral ridica p-u cateva secunde capul,degetele stranse in pumn. Zambeste,prezintamiscari ale gl.oculari tresare la zgomote puternice,brusc.Luna 2-in decubit ventral ridica capul p-u 1-2 minute,degetele usor flectate. Intoarce capul in directiazgomot.auzit,urmareste un obiect din fata ochilor,gangureste.Luna 3- periada de la 3-6 luni este perioada care se caracterizeaza prin elaborarea miscarilorcoordonate,apucare,intoarcere,tiriere. In aceasta luna sta in decubit ventral tine capul pe catevaminute,extensia degetelor,isi recunoaste mama,isi priveste mainele se joaca cu ele manifesta bucuriela auzul vocilor cunoscute intoarce capul spre sursa sunetului.Luna 4-sta in pozitie sezanda prin tractiune de antebrate isi ridica umerii si capul.,se intoarce de pecap pe abdomen,intinde mana dupa o jucarie,cauta syrsa sonora,gangureste,rade spontan la stimulatemite multe vocale izolate.Luna 5-sustinut se sprijina pe plante scurt timp sade sprijinit apuca obiecte si le aduce spre gura,emitegrupe de sunete in ritm rapid isi manifesta nemultamirea daca contactul social ii este necunoscut.Luna 6- sta in sezut se intoarce de pe abdomen pe spate incepe sa se tarasca apuca obiectele cu osingura mana isi priveste imaginea in oglinda,articuleaza silabe izolatte.Perioada de la 6-12 luni este caracterizata prin perfectionarea motilitatii formarea mersului si alimbajului.Luna 7- se ridica pe sezut din decubit dorsal apuca obiectele intre palma si degetele 2-3 manifestainteres p-u jucarii cauta o jucarica crescuta,pronunta pe silabe.Luna 8-sustinut de axile paseste,apuca obiectele cu 3 degete,manifesta interes crescut fata dejucarii,incepe sa se formeze intelegerea limbajului,priveste si se bucura de vederea imaginii in oglindapronunta clar silabele izolate sau repetate.’Luna 9- sta in picioare sprijinit mai mult timp,merge sustinut de ambele maini,se ridica singur inpicioare motricitatea fina,se joaca emitand pe adult pronunta spontan sau imitativ silabe repetate farasemnificatie.Luna 10-se aseaza si se ridica cu mai multa usurinta,se catara si merge lateral,merge in 4 labe.percepeinterzicerea pronunta clar cuvinte formate din silabeLuna 11-merge sustinut de o singura mana sta singur in picioare,ofera obiectele care i secer,,pronunta 1-2 cuvinte clare si cu sens,intinde piciorul mana p-u imbracat.Luna 12- face pasi fara sprijin dar cu baza larga de tinere,cu trunchiul aplicat inainte stand in picioarese apleaca si ridica jucaria,arata parti ale corpului,pronunta 3-4 cuvinte cu sens.

18.Dezvoltarea neuro-psihica a copilului de 2-3 ani de viata. Factorii care influenteaza favorabilsi nefavorabil dezv.neuro-psihica.2 ani-urca si coboara scara,alearga cu usurinta prinde o minge,se joaca cu alti copii isi incheenasturii,formeaza propozitii din 3-4 cuvinte isi spune numele.

2 ani si 6 luni-sare pe loc pe ambele piciioare se opreste la comanda din alergare,deseneaza tinindcorect creionul,isi spune numele intreg varsta si adresa se autoserveste hraneste inchee,imbraca sespala foloseste in cuvinte trecutul.3 ani-miscarile sunt mult mai sigure,poate sta intrun picior,arunca si prinde mingea inchee si decidenasturii se imbraca si desbraca,recita o poezie,raspunde la intrebarile puse,povesteste micievenimente,vocabularul format din 300-500 cuvinte.

19. Reflexele nou-nascutului. Caracteristica si evolutia lor pe parcursu primului an de viata.Sunt conditianate de 3 categorii de reflexe:-automatisme inascute stabile pe viata (reflexul cornen,conjunctival,de inghitire,faringian,optico-palpebral,osteo-tendinoase.)-reflexe tranzitorii-de supt,de cautare Kussmaul,punctelor cardinale,maini-gura,Moro,plantar,palmar,taraire,de suspendare,de pasire.-care apar mai tarziu-de pregatire p-u saritura,de cadere,de echilibru.Reflexul de subt-prezent la nastere si dispare la 1 an,la atingerea buzelor cu dejetul periodic are locdeschiderea gurii si apar miscari ritmice se supt.R .cautare Kussmaul-dispare la 1 an,la atingerea tegumentelor perorale,are loc deschiderea gurii siintoarcerea capului la stimul.R .punctelor cardinale-dispare la 2 luni si se face prin atingerea coltului gurii,mijlocul buzii superioaresau inferioare are loc miscarea buzelor spre partea atinsa,adica mijl.buzii inferiara cobaora in jos ceasuperioara se ridica in sus si varful limbii se indreapta spre stimul.R .Moro-dispare la 4-5 luni-consta in raspunderea corpu;ui prin abductia mainilor in parti apoidesfacerea degetelor apoi mainile vin in pozitie initiala,miscarile manior are carater de cuprindere.R .de prehensiune palmar-dispare la 3-4 luni,la plasarea degetului sau a unui obiect in mana copiluluiapare o flexie involuntara si el prinde obiectul.R .de suspendare-copilul apucat de fose axilare si ridicat in sus face flexia in art.coxofemurala si agenunchiului,dar dupa 4 luni face extensia.R .de sprijin-dispare la 2-3 luni.copilul se coboara lent p-u a atinge un suport,ajuns la suport sesprijina pe el cu toata talpa,sta cu picioarele usor flectate.R .de pasire- dispare la 2 luni-si reapare la 6-7 luni-sub forma mersului antrenat. Copilul din pozitiareflexului de spriji inclinat usor inainte face miscari de pasire.R .de tarare-dispare la 4 luni. Copilul se afla in pozitie de decubit ventral capul si trunciul sunt pelinia mediana,din aceasta pozitie pe cateva clipe copilul ridica capul si efectueaza miscari detarare,punand palma pe talpile lui,miscarile de tarere reapar din nou cu includerea mainilor.R .de echilibruu-apare la 6 luni,si se pastreaza toata viata,copilul se afla sezand sau in picioare si esteimpins brusc de examinator intro parte.in mod normal copilul isi verticuleaza toracele si capul intindemana de partea examinatorului cu intentia de sprijin,mentinindu-se.

20.Etapele dezvoltarii vorbirii la copil.Comportamentul verbal asigura comunicarea printr-un sistem de simboluri verbale si nonverbale,esterezultatul interactiunii dintre factorii genetici si informatiile oferite de mediu. Comunicarea se poaterealiza atit prin cuvant,situatie care poarta numele de comunicare verbala,cat si pe cale nonverbala.Comunicarea verbala este utilizata p-u transmiterea informatiilor,in timp ce comunicarea non-verbala sefoloseste p-u exprimarea aitudinii interpersonale,iar in unele situatii p-u a inlocui mesajele verbale.Indezv.limbajului se descriu urmatoarele stadii: Stadiul preverbal-de la nastere pana la 1 an.Primelesemnale de comunicare sunt tipetele si plansul,care se modeleaza in raport cu starea emotionala acopilului,iar mama invata sa le cunoasca semnificatia.Un semn de placere este ganguritul cu producereade vocale prelungite. Odata cu alaturarea unei consoane la o vocala,incepe lalarizarea care treptat se leagarealizand primul cuvant. Stadiul verbal-de la 9-10 pana la 18 luni dar pot fi intalnite marivariatii.vocabularul treptat se imbunatateste cu 30-40 cuvinte,care capata apoi semnificatiade cuvant-propozitie. Stadiul propozitiei-de doua cuvinte incepe dupa varsta de 18 luni.Copilul isi imbunatatestevocabularul si formuleaza propozitii din 2 cuvinte. In aceasta perioada copilul invataprepozitii,adjective,formele de plural,conjuga verbele. Alcatueste propozitii mai complicate,corecte

gramatical si adecvate situatii. Limbajul scris-apare in jurul de 6-7 ani,dupa maturizarea SNC prinaparitia conexiunilor intre ariile receptive si expresive ale vorbirii,vizuale si motorii.

21. Metodele de apreciere a dezvoltării neuro-psihice la copii de diferite vârste. Metoda Denver II,caracteristica. Noţiune de retard neuro-psihic.

Aprecierea dezv.neuropsihice cuprinde: dezv.motorie,intelectuala,afectiva si psihica. Cea motoriecuprinde:pozitia copilului,miscarea,ton.muscular,reflexele. Pozitia-nou-nascutului isi pastreaza in normape o perioada scurta de timp,pozitia in decurs sarcinii,apoi in flexie cu memb.superioara si inferioare-flexate la 2 luni pozitia devine din flexie in semiflexie,pozitia in extensie apare la 3 ani. Motilitatea –initial este reflexa involuntara,miscarile nou-nascutului fiind dominate de catre tonusul activ siautomatism sale primare ale caror influenta se prelungesc si in lunele urmatoare. Miscarile nou-nascutului au un caracter viu si limitat de scurta durata,spontane globale,de aspect vernicular.Concomitent ce dezv.rapida a sistem.nervos miscarile copilul devine constiente apare motilitateavoluntara care se dezv.in mod diferential in raport cu segm.corpului. dezv.progresiva a miscarilormemb.superioare produce de la radacina spre extremitati in 3-4 luni el foloseste umerii putin mai tarziuapar misc.de pronatie,supinatie. De la 4 luni el poate apuca cu mana. Dupa 8 luni prinde si cu varfuldegetelor,catre 2 ani pot apuca cu ambele maini,apoi ei devin dreptaci majoritatea si stangaci dupa 4ani,la 5-6 ani este capabil sa deferentieze mana dreapta de cea stanga. Tonusul muscular-care vb despredezv si evolutia SNC,cu o hipertonie fiziologica evidenta. Dezvoltarea motorie in functie de varsta:Zambet-la 3-5-8 saptaminiGanguritul-7-11 sapt.Tine capul-1,5-3 luniMiscarea coordonata a manii-3-4 luniRostogolirea-3-6 luniSede-5-8 luniTarare-5-9 luniApucare spontana-5-10 luniSe scoala-6-11 luniPas cu sustinere-7-12 luniSta desinestatator-8-13 luniMers de sinestatator-9-14 luni.Testul Denver-publicat p-u prima data in 1967. test de evaluare a dezv.include 125 de probe destinate p-uexplorarea comportamentului motor,socio-afectiv,a motricitatii fine,a limbajului,auzului,intelegerii. Sefolosesc urmatoarele materiale:sfoara rosie,stafide,sticla mica transparenta. Formularul contine numele siprenumele,data nasterii si varsta,data testarii. In urma evaluarii testului poate fi: NORMAL-nu exzistaintarziere si exzista un avertisment. Copului va fi retestat la urmatoarea vizita in cadrul exzamenului derutina al copilului sanatos.SUSPECT-exzista 2 sau mai multe avertismente si una sau mai multe intarzieri.Copilul va fi retestat peste 1-2 sapt.p-u a elimena influenta altor factori ca boala,frica,oboseala.NETESTABIL-copilil refuza indeplinirea mai multor probe. Va fi retestat peste 1-2 saptamini.RETESTAREA-in cazul unui test suspect sau netestabil.RETARDUL MENTAL-este o stare de nedezvoltare sau dezvoltare incompleta a proceselor cognitive si agandirii,care se produce pana la varsta de 3 ani cu afacerea intelegentei.Sunt catea tipuri de retard mental:USOR-IQ 50-69 varsta mintala este similara cu a unui copil de 9-12 ani,insuseste cunostimntele cursuluiscolar primar,poate invata o meserie simpla,poate sa-si ntemieze o familie. MODERAT-IQ-35-49,varstamintala ca a unui copil de 6-9 ani,limbajul verbal prezent,dar nu poate scrie,citi,se autoservesc la nivelelimentar,pot efectua munca sub supraveghere sunt semidependenti. SEVER-IQ-20-39,varsta mintala ca aunui copil de 3-6 ani,limbajul este foarte sarac,ei se autodeservesc cu dificultate sunt dependenti sociali.PROFUND-IQ sub 20.varsta mintala ca a unui copil sub 3 ani,lipseste limbajul,nu poate comunica nu sepoate ingriji este total dependent social.

22. Caracteristica perioadei intrauterine de dezvoltare a copilului

Viata prenatala are 2 perioade:a)gametogeneza si b) viata intrauterina propriu-zisa careinclude:blastogeneza care sunt primele 2 saptamini de sarcina si embriogeneza care cuprinde intre 2-12sapt. Si viata fetala din luna a 6 de gestatie pana la nastere. Dezvoltarea intrauterina cuprinde:perioadaambrionara(intre 0-12 sapt.de gestatie caracterizata prin ontogeneza rapida). Perioada fetala precoce(intre12-20 sapt.caract.prin desavarsire a ontogenezei) perioada fetala intermediara(intre 20-28 sapt.) perioadafetala tardiva peste 28 sapt. Dezvoltarea ebriofetala este un proces care se desfasoara in 3etape:multiplicarea adica cresterea numerica a celulelor,etapa auxotica prin cresterea suprafeteicelulelor,etapa acretionara prin cresterea volumului celulelor. Trecerea de la stadiul embrionar la fat seface spre sfarsitul lunii a 2 si inceputul lunii a 3 de sarcina. Viata incepe prin fertilizarea ovulului,cand inzigot sunt inscrise potential toate trasaturile mostenite ale organismului. Evolutia in continuare a zigotuluisub forma de ebrion si fat este sub influenta factorilor de mediu intern si a factorilor externi,din mediulextern. Oul fecundat cu un diametru de 0,2 mm dupa 15 zile de gestatie ajunge la diametru de 10 mmlinear si de 50 de ori. Greutatea embrionului de 1 g la 15 zile creste pana la 3kg 250g in mediu la 9 luni.Cresterea in lungime este mai acentuata in primele doua trimestre si mai lenta in trimestrul 3 de sarcina.Cresterea este mai accentuata in perioadele timpurii ale ontogenezei,intre luna 1 si 2 greutaea creste cu24% si lungimea cu 300% iar in lunile 9-10 greutatea creste numai cu 3,4% si lungimea cu 11%.Formarea organelor se termina la sf.primului trimestru,iar maturarea functionala continua in tot cursulsarcinii.

23 Acţiunea factorilor teratogeni asupra dezvoltării fătului în perioada intrauterină. Clasificareafactorilor teratogeni.Factorii cu actiune prenatala pot determina:sterilitate,avort spontan,moartea fatului in uter sau diferite bolifetale. Diferitele noxe cu actiune asupra sarcinii pot determina nasteri premature sau diferitemalformatii;anomalii biochimice,anomalii anatomo-histologice. Dupa modul de trasmitere a caracterelorereditare exista boli dominate si boli recesive,iar dupa localizarea genei mutante,boli autosomale si bolilegate de cromosomul X. Factorii nocivi care sunt numiti teratogeni in functie de modul actiunii potdetermina embriopatii sa sau malformatii,cand actioneaza asupra produsului de conceptie pana in a 12sapt.de sarcina sau fetopatii cand actioneaza intre luna a 4 si ultima luna de sarcina. Dezvoltareaprodusului de conecptie este determinata de factori intrinseci(eriditari) si extrinseci(de mediu extern).Factorii intrinseci sunt zestrea celor 2 parinti prin multiplicarea se desfasoara programul genetic alevolutiei ontogenetice a organismului si se realizeaza individualitatea biologica a viiitoareipersoane.aceste caractere vor determina structura normala sau anormala a individului. Cele anormale potfi:infectii virale,bacteriene,factori endocrini ca diabetul,folosirea unor medicamente catetraciclinele,clortiazina. Factori fizici ca razele UV,raze X. Dintre factorii de mediu ambiantsunt:geografic,alimentatia mamei,sezonier,consumul de alcool,nicotina,droguri.

24. Simptomele clinice a embriopatiilor şi fetopatiilor la nou-născut.Ebriopatiile apar in perioada embrionara a dezv.intrauterine,adica in primele 5-6 saptamini de sarcina siapar in urma actiunii factorilor teratogeni externi si endogeni ce duc la anomalii de dezv si este perioadacea mai critica deoarece are loc atunci dezv organelor interne. Aceasta perioada critica este socotita de la3-7 sapt.de sarcina. Fetopatiile apar in perioada fetala,care se incepe de la sapt.a 9 pana la nastere.Aceasta perioada are la fel 2 perioade:1)precoce de la 9-28 sapt.la actiunea factorilor nocivi nu aparanomalii de dezv,dar copilul ramine in dezv fizic are o statura joasa,apar displazii apare imunitatejoasa,poate aparea ciroza si fibroza. 2)tardiva dupa 28 sapt.si pana la nastere actiunea fact.teratogeni inaceasta perioada duce la intreruperea sarcinii si la nastere prematuura copilul fiind inca ramas indezv,caracteristic unui prematur.

25. Măsurile de ocrotire a sănătăţii copiilor în perioada antenatală şi a nou-născutului

Cunoasterea factorilor teratogeni ii impune pe medici sa urmareasca evolutia sarcinii,sa depisteze la timpactiunea factorilor si printr-o colaborare stransa cu gravida sai combata cu eficienta maxima. Evolutiasarcinii poate fi apreciata prin diferite metode de lucru:ecografie,examene chimice,dozarea estrogenelorplasmatiici si urinari,cercetarea transferinei serice materne,Hb materna,cercetarea factorilorRh,ABO,testele p-u sifilis si HIV. In prezent cu alutorul ecografiei fiind o metoda usor efectuata lipsita denocive prin folosirea ultrasunetelor se poate urmari dezv.ovulului din a 5 sapt.de sarcina.din a 7-8 sapt.seobserva polul embrionar si din a 15 sapt.de gestatie poate fi recunoscuta sarcina gemelara. Din a douajumatate a sarcinii este posibila placentografia si masurarea diametrului biparietal,diagnosticulanencefaliei,micro si hidrocefaliei.

26. Caracteristica morfo-funcţională a copilului nou-născut la termen, prematur dismatur şisupraponderal. Metodele de examinare. Îngrijirea curentă în instituţiile medicale şi la domiciliu.Copilul nascut la termen este copilul care are masa la nastere nu mai mica de 3250g si durata sarcinii numai mica si mai mare de 38-40 saptamini.Prematur este copilul nascut cu masa mai mica de 2500g si sub 37 saptamini de sarcina.Dismatur-sunt nascuti la termen insa cu masa sub 2500g,mai este numit sihipotrofici,congenitali,hipodistrofici. Supraponderali – care are mai mult de 5000g.Morfofunctional se caracterizeaza prin dezvoltarea armonioasa a tuturor indecelor antropometrici,cei latermen au m=2500-4500g si h=48-51cm,cei prematuri masa si talie mai joasa,la fel cei dismaturi.Aparatul respirator la termin este dezvoltat suficient,este prezent surfactantul,in schim la cei prematuri nueste bine dezvoltat,apare tahipnee,apnee,creste frecventa respiratie,fiind de tip abdominal si superficial.Sistemul cardiovascular are 4 camere,se separeaza circulatia dreapta de cea stanga,are loc inchidereasunturilor,FCC este de 120-140b/min,TA mica pana la 70/35mmHg,vasele au lumen larg,insa la ceiprematuri nu sunt inchise sunturile,are loc comunicarea intre partea dreapta si cea stanga, fontanelele lacopilul nascut la termen sunt intredeschise,dar la cel prematur este larg deschise.Copilul la termin are dezvoltat reflexul de supt,insa la cel prematur reflexul lipseste.

27. Caracteristica morfo-funcţională comparativă a copilului nou-născut la termen şi prematur.Particularităţile examenului clinic al nou-născutului.Scorul Apgar.Copilul dismatur cauzeledismaturităţiiNou-nascutul la termen de 38-40 sapt,prematurr sub 38 sapt.. h=48-52cm,prematur sub 48 cm. PC=34-36cm,la cel prematur=1/3 din tale. Fata este mica,la prematur are aspect simian. Parul este prezent la nastrela ambii copii insa la cel prematur este mai abundenta. Ungiile sunt cornoase,ating extremittile falange lanou-nascuti la prematuri sunt slab dezvol,subtiri si scurte nu ating varfurile degetelor. Organele sexuale labaetii nou-bascuti sunt coborate in scrot,la prematuri sunt reduse in volum,testiculele necoborate.Oombilicul sub linia care imparte corpul in 2 jumatati,iar la prematur este mai jos inserat.reflexul de subteste bine dezvoltat la copil nou-nascut si slab la prematur. Oasele craniului bine dezvoltate si fontanelelesint intradeschise la cei prematuri oasele sint putin osificate si fontanelele larg deschise.NN(nou-nascut)plaminii sunt scurti,lati cu capacitatea vitala de 600-700,dar FR 40-60/min,contine surfactant,laP(prematuri):slab dezvoltat,aplatizat,contine putinn surfactant,FR=40-90/min,fiind de tipabdominal,superficial. Cardiovascular este bine dezvoltat cu FCC=120-140/min.TA=65/35mmHg.,pulsuleste accelerat,socul apexian se situiaza la niv sp.inerc 3-4 stang in afara liniei medioclaviculare.activitateamotorie este dezvoltata pe cat la prematuri este hipotonie,somnolenta,Imediat dupa nastere se face exzamenul clinic la 1,2 minute,evaluindu-se frecventa si ritmulpulsului,calitatea respiratiei,tonusul muscular,reflexele si culoarea tegumentelor si a mucoasei. Dupascorul Apgar se considera nou-nascuti normali cu scorul intre 8-10 cu ventilatie ineficace intre 4-7,cusuferinta grava sau moderata,apneici,intre 0-3. nou-nascuti cu scorul sub 7 necesita reanimare in sala denastere. In continuare se face cantarirea si masurarea copilului. Dismatur copilul mai mic de 2500g lanastere. Cauzele sunt: reduc potentialul de crestere intrauterina a fatului:gemelaritate,iradiatii,intoxicatiiendogene,infectii acute sau cronice ale gravidei.,cauze care reduc la denutritia embriofetala prin aportscazut alimentar(proteine,grasimi,saruri minerale,vitamine).

28. Nou-născutului prematur. Cauzele. Determinarea gradului de prematuritateDuapa OMS m sub 2500g. Avem 3 categorii:-prematuri adevarati,nascuti sub 37 sapt.-prematuri cu greutate mai mmica la nastere decat accea corespunzatoare varstei de gestatie-ccopii nascuti aproape la termen,dar cu m la nastere mica decat cea corespunzatoare varsteiPentru definitia notiunii de prematur trebue sa se tina cont de urmatorii factori:varsta gestationala sub 37saptamini,m sub 2500g. Cauzele prematuritatii sint factorii care tin de starea sanatatii parintilor,factorimedicali feto-placentari si factori economico-sociali. Starea sanatatii parintilor fiind sub 147 cm si m sub45kg,varsta mamei sub 20 si peste 40 ani,in traumatisme,bolile mamei ca toxemia gravidica,boliinfectioase,vvirale.intoxicatii. factori feto-placentari ca gemelaritatea,multiparitatea,placenta praevia.Gradele prematuritatii:gr.I-2500-2000g gr II-2000-1500g gr III-1500-1000g gr IV-sub 1000g.Greutate la nastere mica,talia la fel mica,fata este mica,pavilionul urechii jos inserat,ungiilesubtiri,mici,slab dezvoltate,nu ating varfurile degetelor. Organele genitale sunt reduse in volum,testicolelenecoborate,cordonul umbilical jos .peretele abdominal este subtire se observa usor peristaltismulintestinal,tesutul celular subcutan este redus in volum,reflexul subtului slab dezvoltat,tonusul muscullarslab dezvoltat,oasele sunt subtiri,fontanelele larg deschise, plaminii sint aproape lipsiti de surfactan ceeace duce la apnee,cianoza,respiratia este lenta,profunda,alterand cu respiratie scurta superficiala,cu un ritmde 40-90/min,de tip abdominal superficiala, ventricolul drept este marit prin dificultatile circulatieipulmonare,persistenta canalului arterial care este specifica prematurului se manifesta prin apnee si suflusistolic,insuficienta cardiaca,TA marita ce sistolica si diastolica mica. Imaturitatea sist.nervos se traduceprin activitate motorie redusa,hipotonie generalizata,somnolenta

29 Reţinerea dezvoltării intrauterine. Copilul dismatur cauzele dismaturităţii. Caracteristica.. Dismatur copilul mai mic de 2500g la nastere. Cauzele sunt: reduc potentialul de crestere intrauterina afatului:gemelaritate,iradiatii,intoxicatii endogene,infectii acute sau cronice ale gravidei.,cauze care reducla denutritia embriofetala prin aport scazut alimentar(proteine,grasimi,saruri minerale,vitamine).Aspectul:este slab,alungit,cu pielea palida,uscata fisurata,tes.adipos redus,cu aspect dedechidratare,scaderea volemiei,scaderea hematocritului,mani cu aspect de spalatoreasa,craniul este marecu aspect de hidrocefalee,scrotul si labiile mari tumefiate, activitatea pancreatica crescuta,ficatulmic,creerul si cordul nu au particularitati deosebit,icterele sunt mai putin frecvente si de o intensitate mairedusa la dismaturi decat la prematuri.pierderele in greutate sunt mai mici ca la prematuri,Hb fetala estemai scazuta,hiperbilirubinemia mai putin frecventa,. Diagnosticul pozitiv al dismaturitatii se bazaeaza peanamneza,indicii antropometrici la nastere,exzamene de laborator.

30. Schimbările fiziologice tranzitorii a nou-născutului. Caracteristica lor.Subnutritia fiziologica-se manifesta prin scaderea initiala a nou-nascutului. In primele 3-4 zile de viatacu revenirea in primele 8-10 zile de viata. Cauzele scaderii fiziologice:metabolism insuficient,aport scazutde lichide si alimente,mediu ambiant neprielnic.Descuamatia fiziologica-mai accentuata pe torace si abdomen sub forma furfuracee sau lambouri,uneorichear de la nastere se observa pe piele microvezicule cu lichid clar,cremos,steril.Eritemul alergic-consta dintr-o eruptie de tip scarlatiniform,rubeoliform,de tip maculo-papulos maifrecvent localizata pe torace,fese,extremitati.eruptia respecta plantele,palmele.dispare fara urme in 2-4zile,rar recidiveaza dupa 8-10 zile de la nastere.Icterul fiziologic-este frecvent intalnit,patogenia este legata de deficientele tranzitorii ale circulatieibilirubinei la nou-nascut,de insuficienta tranzitorie a glicuronoconjugarii bilirubinei. Pigmentarea ictericaapare dupa 2-3 zile si regresia are loc spre ziua a 10-14 zi de la nastere. Scaunul si urina sunt normalcolorate. Evolutia icterului fiziologic este buna cu vindecarea fara interventii terapeutice.Criza genitala-apare intre a 3-6 zi ,la ambele sexe cu modificari ale gl.mamare si genitale cu secretieglandulara,metroragie postnatala,semne de pubertare precoce la baeti. Manifestarile crizei genitale suntconditionate de hormonii placentari.Febra tranzitorie-apare in ziua 3-4 de la nastere,si creste intre 38-39 c care dureaza 24-48 ore.. febra seintalneste mai ales la nou-nascuti cu scaderi mari initiale si care depasesc 8-10% din greutatea la nastere.

Cauza este deschidratarea si resorbtia intestinala. Se manifesta prin agitatie sau somnolenta.buzeleuscate,apetit variabil. Tratamentul consta in ratie suficienta de lapte matern ceai solutii de glucoza.Diarea de tranzitie-poate surveni in primele 48-72 ore.cu perioada de inlocuire a meconiului cu scaunemucogrunjoase glersoase sau decolorate cu miros fad in numar de 5-6 orri in 24 ore.normalizareascaunelor are loc spontan,.cauzele diareei sunt hiperemia mucoasei intestinale,calitatile laxative alemeconiului,invadarea microbiana postnatala a tubului digestiv.

31 Principiile de îngrijire a nou-născutului.Primele ingrijiri incep in sala de nastere si constau in:-legarea sectionarea si pansarea cordonului ombilical.ligaturarea se face dupa incetarea pulsatiei vaselorombelicale cu un fir rezistent,fierte si tinute in alcool.legaturarea se face circular la 1-2 cm deasuprainsertiei abdominale a cordonului.sectionarea se face intre 2 pense hemostatice aplicate la 0-15mm deinsertia lui abdominala cu un foarfece curb steril.se sectioneaza deasupra legaturarii. Se aplica o picaturade tinctura de iod pe bontul ombilical,apoi un pansament din 3-4 comprese sterile de tifon stropite cualcool.apoi peste pansament se trage o fasa,pansamentul se supravegheaza in 24 ore.-aprecierea secretiilor din nas,gura,faringe cu ajutorul unei sonde cu diametrul de 0,5-0,6 cm,catetere depolietelena.-aprecierea starii clinice a nou-nascutului dupa Apgar.-profilaxia oftalmiei se face imediat dupa nastere,inainte de sectionarea cordonului ombilical. Seindeparteaza secretiile de pe pleoape cu ajutorul unei comprese sterile inmuiate in ser fizioogic steril siapoi se instaleza in sacul conjunctival,cu pleoapele larg deschise-profilaxia vulvitelor este necesara p-u evitarea infectiilor fetitelor in timpul nasterii. Ingrijirea in sectia denou-nascuti:dupa examinarea din sala de nastere este infasat si transferat in salonul denounascuti,amenajti in functie de starea sanatatii copilului in saloane de prematuri,pu traumatizati,p-u ceiinfectati. In patul incalzit nou-nascutul este culcat in decubit lateral cu capul in jos inclinat cu 30 gradefata de orizontala timp de 48 ore p-u drenarea secretiilor din caile respiratorii. Se vor supravegea cuetentie respiratia,pulsul,coloratia tegumentelor,temperatura,modul cum primestealimentatia,mictiunile,eliminarea scaunelor,evolutia plagii ombilicale.

32 Alimentaţia nou-născutului. Regulile şi condiţiile pentru succesul alimentaţiei la sân.Este indicta alimentatia copilului nou-nascut imediata in primele 30 min dupa nastere.Procesul de sugere consta din 2 actiuni:intinderea sanului dupa forma mamelonului,copilul apuca cu guranu numai mamelonul,dar ariola si portiunea de pept aflata mai jos,unde e plasat sinusul lactifer. Copilultrebue sa intinda pieptul dupa forma mamelonului. Cea de a 2 actiune este aplicarea areolei intinse culimba de cerul gurii. De-a lungul limbii,de la varf pana la radacina,trece o unda peristaltica,unda stoarcelaptele din sinusul lactife in gura copilului in asa fel ca el sal poata ingiti,in timpul hranirii deseori poate fivazut varful limbii copilului deasupra buzei superioare.limba parca ar trage pieptul ca o ventuza.. copiluleste intors cu tot corpul spre mama si e strans lipit cu burtica de burta mamei,fata copilului este aproapede piept,corpul si capul copilului formeaza o linie dreapta,mama sustine cu ambele maini capul si corpulcopilului. Barbia copilului atinge pieptul mamei,gurita este larg deschisa,buza de jos este curbata catreexterior,deasupra buzei superioare se observa o fasie mai mare a areolei decat sub buza inferioara.Contraindicatiile alaptarii la san sunt din partea mamei:TBC in perioada bacilifera,herpesul,hepatitaB,HIVinfectia,cancerul mamar,operatia cezariana,terapia medicamentoasa,diabet zaharat tratat cuantidiabetice orale,boli psihice la mama. Din partea copilului:dereglari metabolice,anomalii congenitaleca buza de epure,gura de lup,aderenta totala sau partiala a limbii la planseul bucal,icterul,copii cu masamica la nastere,fenilcetonuria,galactozemia,

.33 Alimentaţia nou-născutului prematur şi dismatur.Prematurii nascuti la termen mai mic de 30 saptamini inmarea majoritate necesita alimentare prinmezagastrala,dar p-u stimularea reflexului de sugere poate fi aplicat pe scurt timp la san.Prematurul nascut la 30-32 saptamini pot fi alimentati din lingurita sau canuta. Daca continue alimentareaprin sonda se va alterna o metoda de alimentare cu alta, alimentarea cu lingurita sau cana permit cacopilul sa simta gustul si mirosul laptelui stimuland totodata reflexul de ingitire.

Prematurul nascut dupa 32 saptamini de gestatie pot fi capabili sa suga sanul mamei,insa se aplica la sannumai cei sanatosi. In acesta perioada el inca este destul de slab si necesita alimentare cu lapte stors.Prematurii mascuti dupa 36 sapt.de gestatie pot fara rezerve sa se alimenteze fiind aplicati la san.Determinarea volumului alimentar p-u nou-nascutii prematuri.Formula Romel:V=n+10,unde V-volumul alimentar p-u 100g masa corporala,dar n-ziua de viata..

34. Fiziologia lactaţiei şi reglarea ei. Componenţa colostrului, laptelui de tranziţie şi a celuidefinitiv. Însemnătatea colostrului, laptelui matern celui pentru sănătatea copiluluiLactatia-este capacitatea de a aproviziona cu hrana copii indiferent de anotimp. Glanda mamara constadin tesut glandular,de sustinere si adipos. In structura sa distingem alveole,acinusuri,ducte si sinusurilactifere. Circa 10-20 de canalicule unesc sinusul cu mameonul-varful gl.mamare. in jurul mamelonuluieste un cerc hiperpigmentar,areola,care delimiteaza sinisul lactifere. Areola si mamelonul continenumerosi neuroreceptori. In timpul graviditatii sensibilitatea acestor receptori creste si devine maximindata dupa nastere. Mamelonul poseda un numar mare de terminatii nervoase,stimularea corecta aacestor terminatii duce la includerea mecanismelor care duc la formarea ocitocinei si prolactinei. Inprocesul lactogenezei sint 2 reflexe:de preparare a laptelui si de evacuare a lui,la care participa harmoniide prolactina si ocitocina. Suptul excita term.nervoase ale mamelonului stimulii se transmit in lobulanterior al hipofizei cauzand intensificarea producerii si secretiei de prolactina in sange. Noaptea sesecreta o cantitate mare de prolactina decat ziua. Privirea mamei indreptata spre copil,contactul apropiatcu el,vocea,mirosul copilului,suptul excita concomitent si lobul posterior al hipofizei cu secretia deocitocina. In emotii pozitive secretia si evacyarea laptelui se mareste. Secretia de ocitocina poate fiinhibata in caz de consum de nicotina,alcool si dureri intense. Laptele matern nu este intotdeauna acelascompozitia lui difera in functie de varsta parturientei,de la o luna la alta,de la o zi la alta,de la un supt laaltul,p-u satisfacerea necesitatile copilului.De la luna a 7 de sarcina si a 4-5 zi dupa nastere gl mamarasecreta laptele numit-colostru.el este dens si filant,culoare galbena,cu densitate mare,cu un continut de 6-7ori mai multe proteine apoi scade treptat,mai mare cantitatea deVit.A,C,E,K.IgA,Na,Zn,aminoacizi,cazeina. Proteinele din colostru sint reprezentate in special dealbumine si globuline similare cu proteinele din plasma nou-nascutului. Are caloraj inalt 1500kcal. Nou-nascutul suge o cantitate mica de colostru de 10-15 ml.si necesitatile nutritive sunt acoperite pe deplin.LAPTELE TRANZITORIU;incepind cu ziua a 4-4 dupa nastere pana la 12-14 zi.cu o densitate mai micaca la colostru,contine mai putine proteine,mai multa lactoza,mai putini corpi colostri,mai putine Ig A,maiputine vit.A,K,E. LAPTELE MATERN MATUR;incepand cu ziua a 12-14.continelipide,glucide,proteine,energie,fatori de protectie ca:lizozimul,lactoferina,IL-6,limf.T,B,antitripsina,macrofage,imunoglobuline A,M,G.I.vitamine A,E,D,B.substabteminerale:Ca,Na,P,Mn,Zn,Cu,Fe. Proteina lap.matern contine 9-14 g/l,consta din a-lactoalbumina care arestructura chimica care este apropiata de proteina copilului.este usor asimilabila. Glucidele sint prezenteprin oligozaharide care sint compusi din 90% galactozagaride si 10% fructooligozaharide,sunt digerateusor nu necesita cantitati de energie mica. Lipide sint in acizi nesaturati care participa la mielinizareanervoasa.se contine in 3,4-3,2 g/l.

35. Tehnica aplicării la sân a copilului. Contraindicaţiile alăptării la sân. Obstacolele pentrualăptarea la sân.Procesul de sugere consta din 2 actiuni:intinderea sanului dupa forma mamelonului,copilul apuca cu guranu numai mamelonul,dar ariola si portiunea de pept aflata mai jos,unde e plasat sinusul lactifer. Copilultrebue sa intinda pieptul dupa forma mamelonului. Cea de a 2 actiune este aplicarea areolei intinse culimba de cerul gurii. De-a lungul limbii,de la varf pana la radacina,trece o unda peristaltica,unda stoarcelaptele din sinusul lactife in gura copilului in asa fel ca el sal poata ingiti,in timpul hranirii deseori poate fivazut varful limbii copilului deasupra buzei superioare.limba parca ar trage pieptul ca o ventuza.. copiluleste intors cu tot corpul spre mama si e strans lipit cu burtica de burta mamei,fata copilului este aproapede piept,corpul si capul copilului formeaza o linie dreapta,mama sustine cu ambele maini capul si corpulcopilului. Barbia copilului atinge pieptul mamei,gurita este larg deschisa,buza de jos este curbata catreexterior,deasupra buzei superioare se observa o fasie mai mare a areolei decat sub buza inferioara.

Contraindicatiile alaptarii la san sunt din partea mamei:TBC in perioada bacilifera,herpesul,hepatitaB,HIVinfectia,cancerul mamar,operatia cezariana,terapia medicamentoasa,diabet zaharat tratat cuantidiabetice orale,boli psihice la mama. Din partea copilului:dereglari metabolice,anomalii congenitaleca buza de epure,gura de lup,aderenta totala sau partiala a limbii la planseul bucal,icterul,copii cu masamica la nastere,fenilcetonuria,galactozemia,.

36. Semnele ce indică poziţionarea şi aplicarea corectă a copilului la sân. Cele 10 condiţii pentrualăptarea cu succes la sân.Copilul este intors cu tot corpul spre mama si e strans lipit cu burtica de burta mamei,fata copilului esteaproape de piept,corpul si capul copilului formeaza o linie dreapta,mama sustine cu ambele maini capul sicorpul copilului. Barbia copilului atinge pieptul mamei,gurita este larg deschisa,buza de jos este curbatacatre exterior,deasupra buzei superioare se observa o fasie mai mare a areolei decat sub buza inferioara.Cei 10 pasi p-u o alaptare favorabila:1.in fiecare institutie medicala primara e nevoe de avea o politica serica,privind alaptarea si adusasistematic la cunostinta intregului personal2 formarea componentelor generale fiecarui membru al personalului medico-sanitar p-u punerea inpractica a acestei politici.3.informarea tuturor femeilor gravide in consult.prenatale despre avantajele alimentatiei la san,bineficiilealaptarii.4.consilierii individual si de grup,colaborarea cu maternitatea5.ajutarea mamelor sa continue si sa mintina alaptarea dupa externarea din maternitate6.insttruirea mamelor cum sa alapteze si cum sa mentina laptarea atunci cand p-u indeplinirea altorresponsabilitati,copii sunt despatriti de mamele lor o parte din zi7.incurajarea alaptarii exclusive pana la 6 luni,apoi continuarea alaptarii concomitent cu diversificarea celputin pana la 1 an,recoen.pana la 2 ani8.incurajarea mamei sa doarma in aceias camera cu copilul care il alapteaza.9.incurajarea alaptarii la cererea sugarului10.ne oferirea biberonului se recomanda utilizarea linguritei sau canii la nevoe.11.incurajarea constituirii grupurilor comunitare de sustinere a alimentatiei la san si promovareacolaborarii in institutiile din lacalitati.

37. Diversificarea alimentaţiei sugarului. Tehnica şi regulile de introducere a complimentului.Cronologia introducerii diferitor alimente de diversificareDiversificarea sau ablactarea as cu pas consta din inlocuirea treptata a laptelui matern sau a preparatuluide lapte cu alte alimente. Ea se poate incepe la copilul eutrof dupa 4-6 luni de viata,cand laptele nu maisatisface in totalitate nevoile de crestere ale organismului. Cand lactatia mamei este insuficienta sicrestrea ponderala nesatisfacatoare diversificarea se poate incepe si mai devreme. Diversificareaalimentatiei se face la copii sanatosi,daca este o problema de sanatate ea se amana pana copilul nu seinsanatoseste. Produsele de diversificare este:terciurile,piureurile de legume,cernea,ouale,paine,sucuri.Vom incepe cu terci atunci cand masa copilului este la limita inferioara de varsta sau este risc demalnutritie. Cu piureul de legume se da la copii la care greutatea este la limita superioara sau peste 75 depercentile,cei care suporta anemie,rahitism. Produsul de diversificare va substitui o alimentatie la orele dedimineata pe la 10 de a monitoriza starea de sanatate a copilului vizavi de toleranta a copilului. Produsulde diversificare se introduce inainte de alimentatia cu lapte matern,se introduce odata pe zi incepand cucantitati mici marind treptat pana la o substitutia unei alaptari.,diversificarea se va face cu lingurita saucana nu cu biberonul.,nu vom adminestra un alt produs de diversificare pana nu finisam introducereaprecedenta la fel la alta substitutie. In primele 6 luni se exclud sucuri de struguri,peri,prune,morcov.Oua de la 7 luni sa fie fert vartos,galbenusul,este contraidicat crud in primul an de viata.Carnea de la 7 luni cate 10g de gaina,epure,curcan,mai putin de rata,porc.de la 8 luni se adauga ficatulde gaina.la fel si painea de la 8 luni mai intai pismeti 3g,apoi paine 3g apoi cate 2 biscuiti.Orez,frisca,porumb de la 6 luni,se va prefera fructe si legume proaspete,dar numai nu cele de culoareoranj. Deeoarece au predispunere la alergie. Obisnuind diversificare este inceputa de la varsta de 4-6luni,termenul poate varia in functie de gradul de dezvoltare a copilului si alimentatia anterioara,e poate fiinitiata cu 2-3 saptamini inainte in alimentatia artificiala,daca sugarul a atins masa de 6 kg sau daca sa

dedublat masa de la nastere.Cronologia introducerii alimentelor de diversificare este importanta eaimpune anumite reguli.de obicei pimul aliment este supa de legume initial pasanduse numai orcovul,apoicartoful si celelalte legume.apoi cu ulei proaspat de floarea soarelui,porumb sau masline.se ofera intaiipana la 100 ml supa la o masa si a doua parte amesei se introduce lapte,care va fi inlociut complet.lavarsta de 5 luni va primi numai supa. Alt aliment de diversificare este terciul de gris,nu este recomandatpana la 6-7 luni,se foloseste un fainos fara gluten care va inlocui laptele de la ora 10. dupa 6 luni piureulde legume poate fi completat cu carnea de pasare sau vita bine mixata sub forma de pasta in cantitate de30-40 g,apoi cu supa de carne de 2-3 ori pe saptamina in cantitati mici de 20-30ml.peste 7 luni la aceastamasa se poate adauga si galbenusul de ou. Dupa luna a 7 al 3 aliment de diversificare este laptelefermentat sau acidulat ca kefirul sau biolactul,care calitati organoleptice mai agreabile ,mai usorasimilabil.Dupa 10 luni se foloseste carnea de peste alb cate 30-40 g/zi.impreuna cu pureul de legume.

38. Ablactarea (înţărcarea). Vârsta şi regulile. RealactareaAlimenntatia la san este indispensabila in primele 4-6 luni de viata cu durata optima pana la 6-9luni.Ablactarea progresiva se face prin inlocuirea unui supt,fie cu o masa de diversificare fie cu unpreparat de lapte. Inceputul diversificarii e ca atare debutul ablactarii in trepte. Daca este efectuatacorect,ablactarea este bine suportata atat de mama cat si de copil. De obicei se face la varsta de la 1an,cand copilul este alimentat la san de 2 ori pe zi dimineata si seara. La inceput treptat alimentatia dedimineata este inlocuita cu un produs lactat ca laptele de vaca apoi si alaptarea de la 22.00 este substituitcu un latescent. Ablactarea brusca se va face numai in caz de imbolnavire a mamei sau in caz de deces alcopilului si este uneori suportata penibil de catre o lactata generoasa. La femei perioada de involutie dupaoprirea suptului este mult mai indelungata decat la alte mamifere,ajungand pana la 40 zile. Avantajul esteca lactatia poate fi restabilita dupa o intrerupere a alaptarii in aceasta perioada daca copilul reia suptulfrecvent. Dezavantajul este ca ablactarea brusca poate fi suportata de catre mama foarte greu,provocandmastite. De multe ori metodele traditionale de micsorare a lactatiei cum ar fi aplicarea unui bandaj stranspe gl.mamare,micsorarea cantitatii de lichid,nu sunt eficiente. In aceaste cazuri este necesaraadministrarea de medicamente,notamentei esterogeni de sinteza,antagonisti de prolactina,cum ar fiParlodelul.

39 Noţiune de alimentaţie mixtă şi artificială. Reguli şi cerinţe în alimentaţia mixtă şi artificială.Alimentatia mixta-este alimentatia sugarului din primele 4 luni cu lapte uman si cu un alt fel de lapte.Indicatiile alim.mixte sint:hipogalactia,absenta mamei de la unele supturi prin reluarea activitatiiprofesionale,prematuritatea. Tehnica alimentatiei mixte consta in punerea copilului la san,se face apoiproba suptului,dupa care se completeaza cu un preparat de lapte pana la acoperirea ratiei alimentare la omasa-fiind numita metoda complementara. Si metoda alternativa-se foloseste la sugari a caror mamelipsesc o perioada a zilei de acasa. Alimentatiile complete de lapte uman alterneaza cu alimentatiilecomplete cu un alt preparat de lapte. Metoda de dezavantaje:perioadele de timp indelungat intre alaptariconditioneaza stagnarea laptelui in gl.mamara si ca urmare micsorarea secretiei lactate printrunmecanism fetback. Se va persevera in primele 4-6 luni de viata sugarul sa fie alaptat exclusiv la san.Rezultatele alimentatiei mixte sint superioare alim.artificiale si apropiate de cele alealiment.naturale,daca suplimentul nu depaseste cantitativ 1/3 din ratia alimentara.Alimentatia artificiala-este alim.sugarului in primele 4 luni de viata cu un alt lapte in loc de laptele uman.Technica alimentatiei artificiale:care necesita respectarea unor principii ca:noul alimet se va introduce inalimentatia numai cand copilul este sanatos,fiecare aliment nou se va introduce in cantitati mici,treptatmarind,nu se introduc niciodata simultan 2-3 preparate,fiecare aliment nou necesita o perioada deadaptare,se va tine cont de pregatirea, pastrarea si respectarea unor reguli suplimentare de igiena.

40 Hipogalactia. Clasificarea. Cauzele. Profolaxia.Este capacitatea de secretie deminuata a gl.mamare in perioada de lactatie, dificienta laptelui matern,carepoate aparea in orice perioada a alaptarii. Se clasifica: dupa etiologie:a)primara-dereglari nervoase sihormonale,insuficienta gl.mamare b)secundara- complicatii,sarcini,nasteri,postnatale.Dupa tipul de manifestare: a)precoce-in primele 10 zile dupa nastere b)tardiva-dupa 10 zile de la nastere

Dupa gradul de hipolactatie: a) grad I-atunci cand deficitul de lapte matern fata de dificitatile de varstaeste 25% b) grad II-atunci cand dif.de lapte matern fata de necesitati este de 50% c) grad III- pana la75% d) grad IV-peste 75%Profilaxia consta in:atata timp cat dureaza sarcina si alaptarea trebue sa foloseasca mama 500 ml delapte,lactate pana la 1 l zilnic de a folosi branza de vaci 100-150 g,50g cascaval, 1 ou,200 g carne,400-600g fructe si legume proaspete. Ulei vegetale 30-40% grasimi animaliere,obligator sa se odihneasca 2-3ore cu respectarea regimului noaptea.zilnic e nevoe de a fi la aer curat nu mai putin de de 3 ore. Efortulfizic este dozat. Nu se recomanda in alaptare si sarcina:cafea,fumatul,alcool,drogurile. Pentru cresterealactatiei: aplicatii calde umede pe saini cu 3-5 minute inainte de plasarea copilului la san,masarea peptuluiinaintea si in procesul alaptarii,stimularea atenta a mameloanelor si areolei,alaptarea copilului saustocarea pieptului mai mult de 8-12 ori pe zi,dintre perioadele de alaptari,respectarea regimului dealimentare,dupa stoarcere se recomanda de a bea lichid p-u a potoli setea,lactatia va creste daca se vaalimenta mai frecvent. Medicatia:in hipogalactie primara se recomanda administrare de preparatehormonale ca prolactina,mamofisina,ocitocina,vit.E,A,PP.

41 Clasificarea formulelor lactate, folosite în alimentaţia sugarului şi caracteristica lor generală.Exista mai multe clasificari ale formulelor in raport cu principiul dupa care sunt impartite:Dupa gradul de adaptare:1.neadaptate2 partial adaptate3adaptate4preparate speciale(teraprutice,dietice)

Dupa virsta la care sunt indicate:1.De start(p-u prematuri,p-u nou-nascuti la termen)2 de continuare(de diversificare)

Dupa particularitatea tehnologica de pregatire:1 dulci2 aciduale(fermentative)

Dupa sursa proteinelor:1 din lapte de vaca2 din soia(lapte vegetal)3 din carne

Dupa particularitatea compozitionala:1 fara lactoza sau cu cantitatea redusa de lactoza2 semiecremate sau degresate3 cu ontinut sporit de lipide4 cu continut sporit d proteine5 cu continut sporit de oligoelemente,vitamine.Cele neadaptate sunt bazate pe laptele de vaca care contine o cantitate mare de glucide B-izomeri cenecesita o cantitate mare de energie,enzime si sucuri gastrice,proteine ca b-lactoalbumine care la fel sedigereaza greu si necesita o cantitate mare de energie,lipide cu acizi saturati care impiedica mielinizareanervoasa,nu contine Ig A,vitamine necesare,contine mult Ca,P care nu este absorbit bine.Cele partial adaptate sunt bazate pe laptele de vaci degresat si pulverizat la care sa adaugat uleiurivegetale si care au fost indulcite prin adaus de glucide,amidon de porumb,zaharoza si fructoza.Cele adaptate se bazeaza pe laptele degresat si zerul demineralzat in care subst.nutritive sint corectate siaduse la un nivel calitativ si cantitativ cat mai aproape de laptele matern.Cele de start acopera toate nevoile nutritionale ale sugarului sanatos intre primele 4-6 luni,pot fi folosite sipana la un an ca supliment la alte alimente.Cele de continuare a alimentatiei se folosesc dupa varsta de 6 luni si se mai numesc de diversificare.Cele medicale sau terapeutice se folosesc in caz de prematuritate,boli diareice acute sau cronice,bolimetabolice reiditare,intoleranta la laptele de vaca sau de alt tip.

42.. Formulele lactate neadaptate. Caracteristica. Neajunsurile lor.Preparatele de praf semiecremate sint caracterizate prin scaderea procentului de grasimi,devinind maiusor asimilabil in starile de malnutritie sau dupa boli diareice. Laptele conventional la fel este neadaptat si

care are compozitia laptelui de vaca cu unele imbunatatiri rezultate prin procesul tehnologic de fabricarein sensul incarcarii cu germeni,apropierii cu microflora simbiotica fiziologic necesara,coagularii cazeineisi omogenizarii lipidelor.Cele neadaptate sunt bazate pe laptele de vaca care contine o cantitate mare de glucide B-izomeri cenecesita o cantitate mare de energie,enzime si sucuri gastrice,proteine ca b-lactoalbumine care la fel sedigereaza greu si necesita o cantitate mare de energie,lipide cu acizi saturati care impiedica mielinizareanervoasa,nu contine Ig A,vitamine necesare,contine mult Ca,P care nu este absorbit bine

43. Formulele lactate adaptate. Caracteristica. Avantajele şi dezavantajeleCele adaptate se bazeaza pe laptele degresat si zerul demineralzat in care subst.nutritive sint corectate siaduse la un nivel calitativ si cantitativ cat mai aproape de laptele maternAvantajele :1sunt prepart.superioare celor clasice,inlocuesc cu succes laptele matern2concentratiile de lipide,proteine,glucide,subs.minerale,energie sunt apropiate ca in continutul lapteluimatern3glucidele constau exclusiv din lactoza4prin folosirea lor se evita infometarea prin restrictie de lipide,insetarea prin exces deglucide,suprasolicitarea metabolica hipatorenala5 au continutul de acizi nesaturati apropiat ca cel matern din cauza adaosului de zer demineralizat6raportul dintre acizi garsi adaptati si neadaptati este apropiat ca a celui matern7sunt suplimentate cu vitamine si ferInsa aceste preparate niciodata nu vor fi mai bune ca laptele matern cat de tare nu sar dezvoltatehnologiele nu vor face un produs mai bun ca laptele mamei.Dezavantajele:1.efectele de lunga durata asupra dezvoltarii inca nu sunt cunoscute2este un lapte standartizar3este neadaptat p-u alimentarea nou-nascutului normal ca laptele colostral si de tranzitie care este maibgat in proteine,saruri,aminoacizi liberi si mai sarac in lipide4 adaptarea laptelui se face prin adaus de zer care duce la cresterea de beta lactalbumina care este foartealergizanta5este lipsit sau sarac in antiinfectiosi ca IgA,lizozim,lactoferina,nu are cantitatea normala de fer,

44. Formulele lactate dietice adaptate. Caracteristica şi folosirea lorCele medicale sau terapeutice se folosesc in caz de prematuritate,boli diareice acute sau cronice,bolimetabolice reiditare,intoleranta la laptele de vaca sau de alt tip.Formele de lapte speciale se clasifica la randul lor in functie de continutul deosebit:-cu continut scazut de lactoza sau fara lactoza(NAN,Similac-izomil,Similac-aldolac)-formule adaptate fara lapte,continand proteina din soia,indicate p-u copii cu intoleranta la laptele devaci,lactoza precum si bolnavii de galactozemie(NAN,Bona-soia,Nutri-Soia)- formule adaptate ce contin hidrolizat de proteina din zer-aceste formule sint indicate copiilor cu gradsever de prematuritate,copiilor cu mucoviscedoza,sindrom de malabsorbtie,precum si in perioada pre sipost operatrie(alfare,portagen,Humana HA1 si HA2,Hipp HA1 si HA2)45. Necesităţile de proteine, lipide şi glucide ale sugarului în diferite tipuri de alimentaţie. CerinţeleOMS privind necesităţile în ingredientele nutritive la copiiDaca copilul va fi alimentat cu formule de laptebadaptate,necesitatile sale energetice si nutritive vor fiaproape la fel ca si in alimentatia naturala. In cazul folosirii partial adaptate sau neadaptate cantitatea lorva fi marita in primele 6 luni de viata cu 10 % ajungand la 4 g/kg corp/zi. Necesitatile in lipide si glucideraman neschimbate.

46. Metodele de apreciere a volumului alimentar zilnic pentru nou-născut şi pentru sugar.Necesităţile energetice în primul an de viaţăSe calculeaza:Frecventa alimentatiei pe zi,volumul alimentatiei pe zi,volumul unei alimentatii.Pana la 10 zile se foloseste formula lai Finkenstein:-daca copilul are la nastere masa pana la la 3200g atunci calculam prin:

X=70x(n-1);unde n-nr.de zile-daca copilul are la nastere masa dupa 3200g atunci calculam cu formula:

X=80x(n-1)Si aflam cat copilul manca in zi,cantitaea totala ca sa aflam cat maninca la o alimentatie ce primiimpartim la cate ori pe zi maninca si primim cat maninca la o singura masa.Mai este o formula x=0,2(2% din masa corpului)x n;unde n-nr.de zile.Peste 10 zile de viata se foloseste formula Volumetrica:-de la 2 saptamini-2 luni x=1/5 masa corpului la moment-de la 2-4 luni x=1.6De la 4-6 luni x=1/7-de la 6-8 luni x=1/8-de la 9-12 luni x=1/9Metoda Apert x=1/10+200g apoi tot de impartit la cate ori maninca pe zi.In zi sugarul consuma 60-80kcal/zi la scaderea temperaturii mediului ambiant consumul crestecu 2,4 kcalsi scad la adolescenti pana la 25-30kcal. Cheltuelele energetice p-u crestere la sugar 52-20 kcal/kg/zi. La6 luni este de 25-75 kcal/kg/zi intre 6-12 luni 11 kcal/kg/zi.

47. Caracteristica alimentelor folosite în diversificarea alimentaţiei sugaruluiDiversificarea sau ablactarea as cu pas consta din inlocuirea treptata a laptelui matern sau a preparatuluide lapte cu alte alimente. Ea se poate incepe la copilul eutrof dupa 4-6 luni de viata,cand laptele nu maisatisface in totalitate nevoile de crestere ale organismului. Cand lactatia mamei este insuficienta sicrestrea ponderala nesatisfacatoare diversificarea se poate incepe si mai devreme. Diversificareaalimentatiei se face la copii sanatosi,daca este o problema de sanatate ea se amana pana copilul nu seinsanatoseste. Produsele de diversificare este:terciurile,piureurile de legume,cernea,ouale,paine,sucuri.Vom incepe cu terci atunci cand masa copilului este la limita inferioara de varsta sau este risc demalnutritie. Cu piureul de legume se da la copii la care greutatea este la limita superioara sau peste 75 depercentile,cei care suporta anemie,rahitism. Produsul de diversificare va substitui o alimentatie la orele dedimineata pe la 10 de a monitoriza starea de sanatate a copilului vizavi de toleranta a copilului. Produsulde diversificare se introduce inainte de alimentatia cu lapte matern,se introduce odata pe zi incepand cucantitati mici marind treptat pana la o substitutia unei alaptari.,diversificarea se va face cu lingurita saucana nu cu biberonul.,nu vom adminestra un alt produs de diversificare pana nu finisam introducereaprecedenta la fel la alta substitutie. In primele 6 luni se exclud sucuri de struguri,peri,prune,morcov.Oua de la 7 luni sa fie fert vartos,galbenusul,este contraidicat crud in primul an de viata.Carnea de la 7 luni cate 10g de gaina,epure,curcan,mai putin de rata,porc.de la 8 luni se adauga ficatulde gaina.la fel si painea de la 8 luni mai intai pismeti 3g,apoi paine 3g apoi cate 2 biscuiti.Orez,frisca,porumb de la 6 luni,se va prefera fructe si legume proaspete,dar numai nu cele de culoareoranj. Deeoarece au predispunere la alergie. Obisnuind diversificare este inceputa de la varsta de 4-6luni,termenul poate varia in functie de gradul de dezvoltare a copilului si alimentatia anterioara,e poate fiinitiata cu 2-3 saptamini inainte in alimentatia artificiala,daca sugarul a atins masa de 6 kg sau daca sadedublat masa de la nastere.Cronologia introducerii alimentelor de diversificare este importanta eaimpune anumite reguli.de obicei pimul aliment este supa de legume initial pasanduse numai orcovul,apoicartoful si celelalte legume.apoi cu ulei proaspat de floarea soarelui,porumb sau masline.se ofera intaiipana la 100 ml supa la o masa si a doua parte amesei se introduce lapte,care va fi inlociut complet.lavarsta de 5 luni va primi numai supa. Alt aliment de diversificare este terciul de gris,nu este recomandatpana la 6-7 luni,se foloseste un fainos fara gluten care va inlocui laptele de la ora 10. dupa 6 luni piureulde legume poate fi completat cu carnea de pasare sau vita bine mixata sub forma de pasta in cantitate de30-40 g,apoi cu supa de carne de 2-3 ori pe saptamina in cantitati mici de 20-30ml.peste 7 luni la aceasta

masa se poate adauga si galbenusul de ou. Dupa luna a 7 al 3 aliment de diversificare este laptelefermentat sau acidulat ca kefirul sau biolactul,care calitati organoleptice mai agreabile ,mai usorasimilabil.Dupa 10 luni se foloseste carnea de peste alb cate 30-40 g/zi.impreuna cu pureul de legume.

48. Particularităţile alimentaţiei copilului după un an. Necesităţile în proteine, lipide, glucide şienergie în raport cu vârsta. Produsele alimentare indispensabile, folosite în alimentaţia copilului,necesităţile lor în raţie.Dupa atingerea varstei de un an copilul face un salt calitativ de dezvoltare,incepe sa se formezecapacitatea de a comunica,copilul incepe a cunoaste mediul ambiant,se perfectioneaza proceselemetabolice si digestive.la aceasta varsta creste dorinta de a se alimenta singur si copilul trebue invatat dea minca singur la masa,sa foloseasca furculiita,lingurita cu toate ca el se murdareste. La alcatuireameniului vor fi luate in consideratie necesitatile copilului,componenta si importanta diferitelornutrimente,modul de preparare. Proteinele au rol important in mentinerea echilibrului azotat in caz deconsum insuficient se produce un dezechilibru azotat care duca la retard psihic,fizictes,osos,sist.hematopoetic. lipidele au rol energetic si plastic continand acizi saturati si nesaturati. La copiide peste un an consumul de lipide si proteine sa fie de la 1;1. glucidele au rol energetic,participand inmetabolismul proteic.din totalul energiei se acopera 50 % din necesarul caloric. Ca din produse lactateasupra capacitatii de asimilare a Ca influenteaza cantitatea de P si Mg in ratie si coraportul lor.Necesitateazilnica in Ca este de 1-1,5g. P(fosforul) este de 1,5 ori mai mare la copil decat la adult.alcatuind 1-2 g/zi.Se contine in carne,peste,lapte,produse lactate.Coraportul dintre Ca:P este de 1:1,5.Na este asigurata prinaportul de sare de bucatarie.la varsta de 1-3 ani nevoile energetice sint de 90kcal/zicu variatii in functie deactivitatea fizica. Ratia proteica este de 2 g/kgcorp/zi. Ratia de lipide este de 4-5 g/kgcorp/zi. Ratia deglucide este de 12 g/kgcorp/zi. Se va folosi carne,lapte,fructe,biscuiti,orez,produsefainoase,cartofi,morcov,spanac,mazare. Se va administra cate 3 mese principale pe zi si 1-2 gustari. Cucresterea varstei cresc si necesitatile copiilor in energie si in produse alimentare.

49. Produsele alimentare indispensabile, folosite în alimentaţia copilului, necesităţile în raţia zilnică.Particularităţile alimentaţiei copiilor în instituţiile şcolare şi preşcolare. Proteinele au rol important in mentinerea echilibrului azotat in caz de consum insuficient se produce undezechilibru azotat care duca la retard psihic,fizic tes,osos,sist.hematopoetic. lipidele au rol energetic siplastic continand acizi saturati si nesaturati. La copii de peste un an consumul de lipide si proteine sa fiede la 1;1. glucidele au rol energetic,participand in metabolismul proteic.din totalul energiei se acopera 50% din necesarul caloric. Ca din produse lactate asupra capacitatii de asimilare a Ca influenteaza cantitateade P si Mg in ratie si coraportul lor.Necesitatea zilnica in Ca este de 1-1,5g. P(fosforul) este de 1,5 ori maimare la copil decat la adult.alcatuind 1-2 g/zi. Se contine in carne,peste,lapte,produse lactate.Coraportuldintre Ca:P este de 1:1,5.Na este asigurata prin aportul de sare de bucatarie.la varsta de 1-3 ani nevoileenergetice sint de 90kcal/zicu variatii in functie de activitatea fizica. Ratia proteica este de 2 g/kgcorp/zi.Ratia de lipide este de 4-5 g/kgcorp/zi. Ratia de glucide este de 12 g/kgcorp/zi. Se va folosicarne,lapte,fructe,biscuiti,orez,produse fainoase,cartofi,morcov,spanac,mazare. Se va administra cate 3mese principale pe zi si 1-2 gustari. Cu cresterea varstei cresc si necesitatile copiilor in energie si inproduse alimentare. P-u copii care frecventeaza gradinita este necesar de asigura cina acasa fiindconstituita din branza,smintina,legume,ou,pine cu unt,lapte,iaurt,fructe.circa 400-450kcal. Alimentatiacopilului scolar devine din ce in ce mai independent in stilul sau de a se alimenta. Ratia calorica acopilului scolar este de de 50-60kcal/zi,necesarul in proteine este de 2 g/kgcorp/zi,din lapte400ml/zi.carne 100-150g/zi,branza 30-50g/zi.un ou la 2 zile. Necesarul de glucide este de 8 g/kgcorp/zidin paine,cartofi,orez,legume,fructe,produse zaharoase. Fructe in cantitate de 200-250g.va avea la fel 3mese principale si 1-2 gustari pe zi.

50. Particularităţile metabolismului energetic la copiiSchimbul de substante consta in multiple procese care sunt supuse diferiti compusi din momentul intrariiin organism si pana la eliminarea sub forma de produse false, metabolismul este calitatea de baza amateriei vii si in urma schimbarilor de substante organele primesc energie p-u procese vitale. Acestschimb consta din procese de asimilare si desasimilare. Procesele de sinteza a produselor organice senumesc procese anabolice si cele de degradare catabolice, cele anabolice folosesc energie,cele cataboliceelibereaza energie. Schimbarile de subst si energie sunt minutios studiate la maturi organismele carorasunt:intro stare de echilibru mediul ambiant in organismul copilului au loc diferite procese metabolice siin aceste conditii schimul de subst si energie sunt supuse schimbarilor nu doar cantitative dar sicalitative. La copii predomina procesele de scindare. Factorii generali de aprecierea schimbului de substsi energie sunt: necesitatea in material plastic,schimbul perioadei de crestere si deferentiere atesuturilor,cresterea rezervelor energetice in organism,Perioadele critece legate de restructurarea proceselor metabolice sunt perioada intrauterina cre are 2faze:in primul trimestru p-u ca se intensifica diferentierea maxima a tesuturilor,formarea organelor sisistemelor. In ultimul simestru de sarcina are loc cresterea masei corporale si necesita mai multa energie.In periada perinatala sau de nou-nascut aptarea metabolica si functionala a nou-nascutului la noile conditiide viata. Periada de sugar se intensifica sinteza de crestere si de metabolism energetic trecerea la oalimentatie independenta. Periaoda prescolara prin finisarea proceselor de melinizare a SNC.

51. Particularităţile metabolismului proteic la copii. Caracteristica proteinogramei la copii dediferite vârste.In procesul de crestere si dezvooltare se schimba raportul de asimilare si desasimilare. Din aceasta cauzametabolismul o data cu intensificarea dezvoltarii copilului se schimba forma organismului p-u fementicare regleaza genetic diferentierea celulara. Ca rol de ferment are sistemul neuro-endocrin in perioadaintrauterina p-u protectia fatului si pregatirea lui p-u o viata de sine statatoare din organismul matern inorganismul fatului are loc trecerea Ig G. Nivelul Ig G la fat cat si nou-nascut este echivalent cu nivelul IgG la mama. Imunitatea pasiva de la mama primele 3 luni,apoi dupa 3 luni incepe Ig proprii. Cantitateagenerala de proteina in organismul fatului alcatueste mai mic de 10% din masa corpului la nou-nascut eafiind de 10-12% la matur reprezinta 18-20% din masa. Cei mai intens are loc sinteza proteinelor inficat,rinichi,piele,creer. Perioada de accelerare a tempului de sinteza a proteinelor nu coincide in diferiteorgane a organismului. In tesutul copilului pierderile hidrofice ce regenereaza repede la pubertare maimare cantitatea de scheleroproteidelor ce se deosebesc dupa o structura mai dura si metabolism proteichidrofil.cresterea concentratiei de colagen in tesut este pe parcursul perioadei de crestere si este legata descaderea proceselor de regenerare. Duritatea structurii este precedata de cresterea legaturilorintercelulare. In tesutul muscular cu varsta mica concentratia mioalbuminilor creste cantitateamioglobinei. In metabolismul proteic putem avea stari patologice ca hiperglobulinemia ce se manifestaprin 1.2 fractia proteica se petrece in cadrul bolilor scurt sau in acutizarea bolilor cronice inhipoalbuminemie se determina in nefrite,ciroze,enterite. In sindromul necrotic avem scadereaconsiderabila a albuminelor si cresterea fractiei a alfa si beta cu scaderea fractiei proteice. In sindromultumoral scaderea fractiei albuminice cu o cresterea excesiva a globulinei mai ales a fractiei beta incirozele hepatice avem scaderea albuminelor si cresterea globulinelor.

52 Particularităţile metabolismului glucidic la copii. Indicii biochimici.Glucidele sunt principala sursa de energie:1g de glucide la descompunerea lor totala elimina 16,7kj.sau 4kkal. Cantitatea consumata de glucide depinde de varsta copilului si necesitatilor in energie. La un ancopilul necesita 40 % de energie,dupa un an creste pana la 60%,in primele luni de viata necesitatile inglucide sunt acoperite de lactoza care intra in componenta laptelui matern. Dupa introducerea alimentatieiartificiale copilul incepe sa primeasca polizaharide care acopera necesitatile copilului in glucide,aceastaalimentatie favorizeaza amilazei pancrreatice si eliberarea ei. Dizaharidele la nivelul mucoasei intestinaledescompune pana la monozaharide;glucoza,galactoza,fructoza. La nivelul intestinal se intalnesc diferitedereglari de absorbtie a lactozei care poate fi tranzitiva si dobandita,cea tranzitorie din cauza ca nu este

bine dezv sau itirzie dezvoltarea lactozei intestinale care odata cu cresterea copilului dispare.Se datoreazafaptului ca in laptele matern se contine de 2 ori mai multa lactoza ca in laptele de vaci si clinic la copiiapare dearee,semne de deshidratare cu instalarea unei stari generale grave.Cu virsta avtivitatea lactazeiscade.Sint cazuri cind este dereglata absorbtia zaharozei si se intilneste mai des la capiii care suntalimentati artificial.Majoritatea glucidelor sunt absorbite de mocoasa intestinala,patrunde in vena porta deacolo in celulele hapatice,care este rezerva de glucide(glicogenului),care sub influienta nivelului deglucoza in singe este inhibat sau eliminat secretia glicogenului.Sinteza glicogenului are lok sub actiuneamultiplelilor enzeme ce duce la formarea din multe molecule de glucoza si la necesitate glicogenul sescinteaza in molecule de glucoza,insa sunt insuficiente de enzime care duc la dereglarea depozitarii sisintezii glicogenului. Copiii nou nascuti au o hipoglicemie din cauza scaderii glicogenului in organizm,iardupa 5-6 zile glicemia putin creste. Absorbtia glucozei la copii este mai ijntensiva ca la maturi si deaceiain caz de diabet zaharat copiii sufera mai grav, lor le este administrata insulina, indiferent de ce tip dediabet.

53. Particularităţile metabolismului lipidic la copii. Indicii biochimiciSchimbul de lipide include schimbul acizilor grasi,fosfatilor,glicolipidelor si calesterolului. Capacitatealor de a se dizolva greu in apa si usor in solventi organici permite sa accentuam ca transportul lipidelor inapa este favorrabila daca este legata cu o proteina. S-a demonstrat ca lipidele in orgamismul uman repedese regenereaza ,asa ca jumatate de lipidele org. uman se regenereaza timp de 5-9 zile. Avem 2 tipuri delipide: cele propriu zile care intra in coponenta celulelor,aceste lipide se pastreaza in organism si dupa ofoame indelungata. Alt tip de lipide sint cele de rezerva , care se gasesc in tes. cululo-adepos subpiele.Cantitatea acestor lipide este diferit , uneori se foloseste in surplus ,uneori depozitat in surplus, caredepinde de cantitatea folosirii lipidelor in alimentatie. S-a demonstrat ca acumularea lipidelor inorganismul copilului are loc inca de la a 25-a saptamina de sarcina, dupa nastere cantitatea de lipidecreste pina la 26 % din masa lui, dupa 6 luni cantitatea de lipide scade in raport cu masa lui. Cea mai micacantitate este depistata la 6-9 ani, cu inceperea dezvoltarii sexuale adica pubertare din nou crestecantitatea de lipide in org. La fel creste si la femei de la 3- pina la 40 ani pina la 35% din masacorpului.Siteza lipidelor are loc in citoplazma celulelor se folosesc enzime NADH2, fermenti hidrogenatinicotinici. La alimentatia naturala cantit. De lipide scade,dar la cea artificiala creste.La prima luna dinviata are loc cresterea colesterolului tranzitoriu,care duce la stimularea precoce a lipoproteinlipazii. Carepresupune ca inhiba dezvotarea in urmatorii a ateromatozei. Insa surplusul de alimentatie la copii duce laobezitatea lor. In primele saptamini de viata la copii se poate observa steatoreia datorita absorbtieiinsuficiente di TGI.

54. Particularităţile metabolismului hidrosalin la copii. Indicii biochimici.Gradul de hidratare este in dependenta de gradul de imaturitate a copilului . La un nou nascut de 1500 gr.volumul de apa alcatuieste 85% din masa corpului. Clinic copii mai des sufere de insuficiente hidricedecit maturii. Explicatia este ponderea vadita a apei in raport cu masa corpului si dezechilibrul hidricfavorizeaza schimbari ireversibile. La copiii de o virsta frageda eliminarea lichidelor are loc prin plaminisi piele, acest fenomen este importatnt cind avem o dispnee vadita care se iau in consideratie in tacticeletratamentului de urgenta. Pierderile cu respiratia este de 1 g./kg corp/ora ,dar la maturi sunt de 0.5.Fenomenul dat se explica prin suprafata mai mare la copii la un kg carp decit la maturi si participa activ latermoreglare. Cu ajutorul ei are lok eliminarea metabolitilor si toxinelor din organism. Cu ajutorul apei sementine viscozitatea lichidelor in organism. Apa in org. se divizeaza in : lichide intravasculare 85%,spatiu intercelular, spatiu intracelular. In dependenta de virsta cantitatea apei este diferita.La nou-nascutapa totala reprezinta 85%, extracelular 40%, intracelular 40% si plazma 5%. Dar la 1 an acesti indici sunt:extracelular 30%, intracelular 35%, plazma 5%. La adult acesti indici sunt: extracelular 20%,intracelular40%, plazma 5%,total 60%. Necesitatile fiziologice ale apei in functie de virsta: la 3 zile 80-100 ml/kg carp, la 10 zile 130-150 ml, la 6 luni 130-150 ml, la 5 ani 100-90 ml,la 10 ani 70-85 ml, la 14ani 50-60 ml corespnde la adult. Lichidele sunt in strinsa legatura cu concentratia sarurilor minerale.Natriul in norma = 140 mmol/l. Scade nivelul seric al Na la 135 – se considera hipanatrimie, cresterea amai mult de 130 - hipernatriemie . K in norma = cu 4.5 mmol/l < de 4,5 – hipocaliemie >de 5,5 -hipercaliemie .In cazul cind creste K in singe pina la 6 avem o situatie foarte grava deoarece putem aveaun stop cardiac. Calciu = 2.5-2.8 mmol/l < de 2 – hipocalciemie > de 3 – hipercalciemie. Exicoza suntpirderi excesive de lichide care poate avea 3 grade : primul grad – pina la 5%,gr. 2 – 5-10 % si gr. 3 – 10-

15%. Exicoza este o stare extrem de grava ce necesita adresarea urgenta la medic in caz contrar pierdemcopilul. Exicaza poate fi izotonica – pierdere de lichide sint echivalente. Hipertonica – prevaleazapierderea de apa asupra celor elictrliti. In tabloul clinic se va prevala hiperventilatia si HTA, agetatie,sete, mucoase uscate. Exicaza hipotonica – tegumente uscate, turgurul si elasticitatea pielii sunt scazute,copilul este adinamic, tegumentele de culoare cianotic pamintie. Exscretia renala a apei si sarurilor estelimitata doar particular. Filtratia glomerulara este redusa. La nou-nascut filtrare = cu 1/9 din capacitateafiltratiei la maturi, la o luna 350 ml, la 6 luni 250-500 ml, la un an 300-600 ml, la 10 ani 1000-1300 mlaproape ca la maturi. Deureza in raport cu suprafata standarta = cu 1.73 metri patrat, la un an de zile estede 2-3 ori mai mare ca la maturi. Zilnic un sugar necesita 100-150 ml apa in 24 de ore, iar un om maturnecesita 35 ml/kg corp.

55. Rolul vitaminelor şi mineralelor în metabolismul copilului.Avem vitamine : liposolubile (A,D,K,E) si hidrosolubile (B1,B2,B3,B6,B12,C,P). Vitamina A itirzieactivitatea gl.teroide si homonului tireotrop din hipofiza si mareste activitatea horm. Gonadotrop. Aceastevitamine este num. Antiinfectioasa, in lipsa ei se micsoreaza imunitatea organismului, duce la micsorareacresterii in lungime a scheletului, in SNC apare schimbari de denevrare, actioneaza asupra vederii, aceastavitamina este foarte raspindita in alimente alimaniere si vegetariene (morcov,in fructe si legume deculoare verzi inchisi). Vitamina D – sunt citeva tiputi (D1D2D3D4D5),cel mai important esteD3,apsorbtia lui are loc in duaden sau in portiune procsimala a intestinului subtire,dupa absorbtiepatrunde in vena porta apoi in ficat unde sufera un complex de modificari sub actiunea fementilor. In cazde boli ale ficatului insuficienta vit. D pot duce la rahitism ,osteoporoza. Vitaminsunita K are 3 tipuridintre care 1, 2 sunr liposolubile dar K3 sunt hidrosolubile. Insuficienta de vitamina duce la deatezahemoragica, are loc dereglarea hemostazei, apar hemoragii. Vit. E – are o functie antioxidanta putencacare preintimpina distrugerea membranei celulare,mai ales in diferite boli si stresuri. O cantitate mare devit.E copilul primeste drept depozit in ultimele 2 luni de sarcina. Bogate in vit.E sunt: carene , ficat,galbanus de ou si ulei. Vit. B1 – teamina,intra in componenta unor enzime,ia parte la excitarea sitransmiterea senzatiei nervoase spre organul efector. Necesitatile in vitamina B1 creste odata cu crestereaorganismului si in caz de folosirea unor cantitati mari de energie. Insuficienta vit. B1 duce la scadereapoftei de mincare , voma, dispepsie, slabiciuni generale, astenie, somnolenta. Vit. B2- periboflavin , arerolul de transportarea hidrogenului de la substra la receptor,schimbul de vit.B2 depinde de cantitatea deproteine in alimentatie ,in caz de insuficienta sau cantitate mica vitamine nu este zelo,apsorbita si esterepede eliminata din organism. In caz de insuficienta apare: stomatita angulara, glosita, uscaciunea gurei,fisuri ale buzelor, conjunctivita,colaps. Vit. B3(PP)- intra in componenta NATPH sau NAT,o marecantitate se gaseste in ciuperci,lapte ,ficat,peste,in caz de insuficienta apare pelagie din parte pielii simucoasei GI, apare dearee, glusita, astenie, dimenta. Vit. B6- joaca un rol important in schmbul delipide,intra in componenta unor enzime, se absoarbe mucoasa intestinului, in caz de insuficienta duce lastoparea cresterii copilului. Copilul este exitat,anemie. Vit . B12 – prticipa la maturizarea eritrocitelor, incaz de insuficienta duce la anemie B12 dificitar. Vit. C – acidul ascorbic, are functii de activareafermentilor,care duc la schimbarea de lipide,glucide,participa la absorbtia glucozei din intestin, sporesteactivitatea ficatului. Insuficienta de vit. C este foarte rar intilnit,doarec ea este aproape in toate produselealimentare si apare numai in caz de o foame indelungata. Vitaminele joaca un rol important inmetabolismul proteic, lipidic, glucidic, ele activeaza actiunea unor enzime intestinale, participa laabsorbtia mai buna a mucoasei intestinale.

IMUNITATEA56.Imunologia ca ştiinţă. Noţiune despre imunitate. Organele centrale şi periferice a sistemului imun.Caracteristica lor.Imunologia - studiază mecanismele genetice , moleculare si celulare de interacţiune a organismului cusubstanţele heterogene. L. Pasteur care pentru prima data a tăcut presupunerea ca in organisme existasubstanţe ce lupta cu infecţia. Vaccinul contra rabiei a fost descoperit de Pasteur. Paul Erlih a constatat caaceasta substanţa circula in singe, tine de imunitate umorala. L. Mecinikov, autorul teoriei iagocitozei, in1908 a primit premiul Nobil. K Lanshteiner a descoperit grupele de singe A Vincr a descoperit factorulRh de pe eritrocitele umane. Bazele reacţiei imune.

Sistemul imun intruneste organele si ţesuturile care asigura apărarea organismului de substanţe si corpuistrăini care pătrund in organism din afara sau se fosrmeaza in interiorul lui. Aceste substanţe pot fibacterii, virusuri, protozoare. substanţe proteice, ţesuturi de organe străine sau celule modificate alepropriului organ.Reacţiile imune - procesele ce asigura apărarea organismului de aceste substanţe. De asigurarea imunităţiiorganismului este responsabil sistemul imun, care este reprezentat de timus, ţesutul limfoid al mucoasei,tractul gastro-intestinal si sistemul respirator, măduva osoasa, splina, ganglioni si singe. Funcţia organelorlirnfoide este strict diferenţiata : maduva osoasa, timusul si apartul limfoid al tractului iniestinal -reprezintă organe primare sau centrale, pe cind celelalte : splina , ganglionii, single sunt organeleperiferice. Principalul element al ţesutului limfoid sunt limfocite care se maturizează in organe!le centralesi după acumulare de competenta imunitara ajunge in single periferic sau m limfa, de unde hematogen saulimfa sau repartizat in toate organele periferice. Organele sistemului imun sunt repartizate la hotaruldiferitor medii de viata a florei microbiene , adică ia nivelul mucoasei tractului gastro-intestinal saurespirator formind aici nişte filtre (bariere) care blochează pătrunderea acestei agenţi in organism. Inmăduva osoasa se afla celulele STEM -pluripotente din care îsi iau inceputul toate celulele singelui si asistemului imun. Cantitatea de hematii in măduva osoasa este aproximativ este 6-8 %, limfa asiguraraspunsul imun. Hemograma consta din :• T-limfocite -75%,• B-limfociîe -15%,• nici B si nici T-limfocite -10%.• T-hmfocite-50-60% (T-helper).

CD4 amplifica răspunsul imun stimulind producerea anticorpilor. Insuficienta de T-helperi este prezent laSIDA. T-supresori frimeaza răspunsul imun(CD8)-5 %, T-efectoare(CDl l)-sunt citotoxice si răspund deprocesele necrotice. 1-supresori stopează formarea anticorpilor, insuficienta acestora este prezenta inbolile auioimmune: Imunodeficite, procesele blastice, reacţii alergice tardive, expresia reacţiilor imune detransplant.Limfocitele-T se maturizează si se diferenţiază in timus sub acţiunea mediate unor limfocite-T mature-celula rotunda ( 4.5 uni). T-helper cu limfociielc-B stimulează transformarea acestora in plasmocite sisecreţia de imunoglobuhne. T-supresori blochează acţiunea T-helperi. acestea la rmdul lor blocheazăsinteza inumoglobulinelor. T- efectoare amplifica răspunsul imun.Limfocite-B isi iau începutul de la celula STEM-polipotenta si premergatoare a limfocitelor-B ajunge inaparatul limfoid al tractului gastro-intestinal. Se maturizează si se transforma in plasmocite sauplasmoblasti. Plasmocitele simt responsabile de producţia anticorpilor care sunt niste proteine specificenumite inumoglobine ce circula in singe.

Antigenele au următoarele particularităţi:1. Antigenele sunt heterogene2. au proprietăţi de aritigen3. poseda imunogenitate- adică au capacitatea de a induce reacţiile imune4. poseda specificitate

Antigenele pot fi de următoarele tipuri: organice si neorgamce, la fel sunt naturale ( proteinele,nucleoproteine), modificate( aniline). sintetice(colorartii), haptene( antibiotice). Reacţiile dehipersensibilitateDe tip 1-reacţie imediata de hipersensibilitate, de ea sunt responsabili IgE si IgG De tip 2- reacţiecitotoxice : IgG si IgM De tip 3- cu complexe imuneDe tip 4-reactia tardiva de hipersensibilitate (tip cellular)De tip 5- autosensibilizare, stau la baza formarii patologiilor autoimune: artrita reumatica,glomerulonefrita.

Semiologia sistemului imun include 3 tipuri de afecţiuni:1. Stările imunodeficitare2. Reactiile autoimmune3. Tulburările funcţionale.

1.Stări imunodeficitare se intilnesc mai des ca la adulţi, sunt reprezentate prin următoarele tipuri: primarecongenitale; secundare dobindite.Cele primare au o etiologie ereditara, cele secundare: HIV si SIDA.2.Reacţiile autoimmune se intilnesc mai des ca la mature. Sunt cauza următoarelor patologii:Boala HashimotoGlomerulonefrita acutaReumatismul articular acut (febra reumatica).tireotoxicozaanemiile malignelupus eritematospatologiile sistemice3.Tulburările funcţionale- tulburările ale a reactivitatii imunologice temporare care sunt induse de diferiţifactori exogeni:medicamenteradiaţiatemperatura

57.Imunitatea celulară humorală la copii de diferite vârste.Imunoglobinele si anticorpii circula in singe si reprezintă imunitatea umorala. Deosebim 5 grupe deimunoglobuiine:IgA reprezintă 10%din toateIg, este reprezentata pin IgA plasmatica, ce se afla in plasma singelui cuconcentraţia de IgA-4 g/l. IgA secretoare , secretul epiteliului glandular al tractului gastro-intestinal sau asistemului respirator, sistemul prezent in saliva, lichid lacrimal, eliminările nasale, colostrul, laptelematern , secreţia bronsica, eliminările vaginale si la nivelul mucoase intestinale.Funcţia IgA-secretoare: asigura protecţia mucoaselor si tegumestelor de faeton microbieni din mediulextern; asigura apărarea mucoaselor; neutralizarea agenţilor microbieni cit si a toxinelor lor, localizareavirusurilor. Perioada de viata 10-12 zileIgG asigura de obicei răspunsul imun secundar. Sunt responsabili de formarea memoriei imunitare dedurata. Constituie 80% din toate imunoglobuhne din organism. Concentraţia plasmatica este de 8-18 g/l.Perioada de viata mai munga de 1 luna. Exista 4 grupe de IgG(IgGl; IgG2;IgG3; IgG4). Funcţia lor estede apărare de durata de boli infeclioase in special o paricularitate este ac IgG au capacitatea de a trecebariera placentara si- sunt responsabili de reacţiile imune in caz de Rh -conflict.IgM reprezintă 5-10% din numărul total de Ig plasmatice. Concentraţia plasmatica constituie 0,5-1,8 g/l>perioada de viata a lor constituie aproximativ 10 zile. Funcţia lor este de i sigura răspunsul imun primar,nu au proprietatea de a cumula memoria imunitara , nu pot asigura un răspuns imun de durata. Raspuusulimun este reprezentat prin aglutinarea celulelor microbiale, stimularea complexului. Nu trec barieraplacentara. Perioada de viata este de 10 zile.IgE se intilnesc de obicei la subiecţii cu statut allergie , dar poate fi apreciat in cantităţi minimale la 15%sănătoşi, fara manifestări alergice. Aceasta cantitate imn nu trebuie sa depăşească 0,25 mg. Perioada deviata constituie 6 zile. Funcţia lor este de a apară organismul de diferiţi agenţi cu funcţia antigenicaatopici Capacitatea de sinteza a IgE este determinate genetic. Nu cooperează cu.complementul, nu trecebariera placentara, este deosebit de sporit nivelul in caz de patologii alergice si a helminatzelor.IgD are concentraţia plasmatica de 0,25-0,30 mg/l. Perioada de viata este de 6 zile. Are influenta asuprastimulării funcţiei limfocitelor-B.

58.Mijloacele nespecifice de apărare . Caracteristica lor la copiii de diferite vârste.Factorii nespecifici ai imunităţii:1. Celulele epiteiiale dormice si celulele mucoasei reprezintă bariera mecanica2. K-celule - kilerii naturali.'3. eozinofile4. Complementul5. Lizozima6. Interferonii7. lactoferina

8. Fagocitele( monocitele, macrofagi alveolari)9. mediul acid

59.Ontogeneza sistemului imun.Ontogeneza sistemului imun:Primordiile sistemului imun sunt apreciate la embrion in a 7 saptamina de dezvoltare intrauterine la carese detectează limfocitele-T. La embrionul de 12 saptamini de sarcina e deja prezent timusul si incepind dela aceasta virsta gestationala pot apărea reacţiile de respingere a transplantului (avort spontan). La 13saptamini in organismul fătului deja se determina limfocite-B, iar la 20 saptamini fătul are capacitatea dea sintetiza toate Ig. dar cel mai efectiv sintetizează IgM. La nou-nascuti mecanismele de protecţieîmpotriva infecţiei include factorii nespecifici ca fagocitoza si reacţia cu interferoni. Interacţiuneafactorului lizozima, properdina si complementul. Imunitatea celulara la nou-nascuti e imatura , scăzutadar IgM se sintetizează uşor si spre virsta de 2 ani atinge nivelul adulţilor. La nou-nascuti este insuficientaproducţia de IgG, sinteza cărora se intensifica către sfirsitul 1 an de viata. Concentraţia IgG atinge nivelulmaturilor la virsta de 5 ani. Nou-nascutii sintetizează insuficienta IgA, sintenteza acestora se activeazădupa 2-3 ani si atinge adult la 14-15 ani. IgE la nou-nascuti sintetizata sufficient, maximum de sinteza aacestor Ig revine la virsta de 6-7 ani, apoi scade treptat, cel mai mult către virsta pubertara.

60.Perioadele critice în maturizarea sistemului imun la copii. Caracteristica lor.Perioadele critice de dezvoltare a imunoreactivitatiiLa acţiunea antigenelor in acesata perioada duce la o reacţie paradoxala sau neadecvata. Perioadele criticesunt:I perioada este cea a nou-nasctituluiII perioada este de la 4-6 luni III perioada este de al 1-2 aniIV perioada de 4-6 aniV perioada la 12-15 aniPerioada nou-nascutului- in acesta perioada copilul prezintă o rezistenta scăzuta la flora condiţionatpatogena purulenta (Gram negative). E characteristic predispoziţia la generalizarea procesului inîlamator.stării septice e sporita sensibilitatea la infecţii virale, contra cărora nu e protejat de anticorpii materni.Perioada de la 4-6 luni - scade imunitatea pasiva ca rezultat al catabolismuiui anticorpilor malerini, cresteactivitatea limfocitelor T-helper. se produce IgM, care nu poate păstra memoria pe iun timp maiîndelungat, se produce o cantitate insuficienta de IgG. scade IgA. Predispoziţia la infecţie respiratorievirala acuta, pneumonii, etc.Perioada 1-2 ani - creste contactul cu mediul ambiant. Se păstrează răspunsul imun primar (IgM).insuficienta de IgG. IgA. Se determina nefrite, vasculite, infecţii respiratorii virale acute. O RV. reacţiialergice.Perioada de la 4-6 ani - se produce a doua incrucisare in formula alba a singelui. Conţinutul limfocitelorscade. Concentractia IgG si IgM corespunde adultului, este mea insuficienta IgA. creste IgF. Sistemulimun local este imatur. Predispunerea la boli alergice , boli prin compleze imune, manifestări dc straiimunodeficitare tardive. Se determina multe boli comice de origine poligemca.Perioada 12-15 ani - puseul pubertar este insotit de scăderea masei organelor limfatice. Stimulareasecreţiei androgenilor duce al inhibarea imunităţii celulare si la stimularea celei umorale. Conţinutul Ig Ein singe scade. Creste influenta factorilor nocivi (fumatul, xenobioticele) asupra sistemului imun. Crestesensibilizarea la micobacterii. Se constata o noua creştere a frecventei bolilor comice inflamatorii, boliautoimmune si limfoproliferative.

61.Metodele de apreciere a imunităţii. Indicii ce caracterizează imunitatea umorală, celulară şi locală.Schema de diagnostic :1. evidenţierea din anamneză a diferitor antecedente legale cu reactivitatea la infecţii si revaccinari2. frecventa sporita de infecţii si reacţii alergice3. tulburările depistate in hemoleucograma ce tine de conţinutul leucocitelor si formula leucocitara esteanormala4. tulburările ale proteinogramei: concentraţia f-globulinei.5. cercetările microbiologice si imunologice ce depistează agentul patogen si tulburările imunogramei

6. radiografia cutiei toracice cu evidenţierea dimensiunilor timusului7. biopsia nodulului limfatic si a maduvei osoase.

62Simptomele clinice ce caracterizează afecţiunile sistemului imun. Clasificarea stărilor imunodeficitarela copii.1.Stări imunodeficitare se intilnesc mai des ca la adulţi, sunt reprezentate prin următoarele tipuri: primarecongenitale; secundare dobindite.Cele primare au o etiologie ereditara, cele secundare: HIV si SIDA.

IMUNOPROFILAXIA63. Imunoprofilaxia la copii. Calendarul de vaccinare.VaccinurileVaccinurile / imunizarile reprezinta un capitol foarte important in ingrijirea copilului dumneavoastra. Eleprotejeaza copilulde o serie de boli infectioase potential grave. In prezent difteria si poliomielita suntaproape eradicate, iar rujeola si tuseaconvulsiva apar rareori. Totusi atat timp cat exista pericolul deimbolnavire, copiii trebuie vaccinati la timp. In Moldovavaccinarea copiilor este gratuita, insa parintiitrebuie sa stie ca ei sunt cei care dau sau nu acordul.Cum actioneaza vaccinurile?Vaccinurile sunt facute din bacterii sau virusi care determina bolile respective, dar cu actiune diminuatasau chiar morti.Atunci cand acesti virusi sau aceste bacterii modificate sunt injectate in corpul copilului,sistemul imunitar actioneaza insensul stimularii organismului in a produce anticorpi. Odata produsi, acestianticorpi ramani activi in corpul copilului tau sisunt gata de actiune daca apare pericolul unei bolireale.De exemplu, daca in zona apare .virusul tusei convulsive (cineva il aduce din alta tara), copilul taunu se va imbolnavisau va face o forma mult mai usoara a bolii comparativ cu un copil nevaccinat.Problemele legate de vaccinarile copiilor:Majoritatea vaccinurilor se administreaza prin injectare. In plus pentru a obtine protectia dorita aproapetoate vaccinurileinjectate trebuiesc administrate repetat. Cei mai multi copii nu au nici o problema dupace sunt vaccinati. Inainte deadministrarea vaccinului medicul va verifica starea de sanatate a copilului sitot istoricul imunizarilor anterioare.Atentie: COPILUL TREBUIE SA FIE PERFECT SANATOS! Daca copilul este bolnav, vaccinareatrebuie amanata. Uneori, dupa administrarea unui vaccin copiii sunt mai agitati,sau somnolenti, au putinafebra sau o rosata a pielii in jurullocului unde s-a injectat vaccinul. Nu aveti nici un motiv de ingrijorareatat timp cat copilul nu pare bolnav.In primele 24 de ore dupa administrarea vaccinului DTP este bine sadati copilului cate o doza pediatrica deparacetamol la fiecare 6 ore, mai ales dupa prima administrare aacestui vaccin. Dupa fiecare administrare de vaccinpuneti intrebarile necesare medicului de familie pentrua nu va face griji inutile in cazul reactiilor normale dupa vaccin dar si pentru a sti cum sa actionati in oricesituatie deosebita.Calendarul vaccinarilor in republica MoldovaVirsta HVB BCG VPO DTP DT/Td RORVaccinari24 ore HVB13-5 zile BCG11 luna HVB22 luni VPO1 DTP14 luni VPO2 DTP26 luni HVB3 VPO3 DTP312 luni ROR122-24 luni VPO4 DTP46-7 ani BCG2 VPO5 DT ROR214-15 ani Tdadulti:20. Td25,30,35,40,50,60ani

bolile severe ce pot aparea daca nu se respecta calendarul imunizarilor:Difteria:Difteria este o boala infectioasa severa, in care se poate forma o membrana in portiunea posterioara anasului si gatului,impiedicand astfel respiratia,la intirzierea primului ajutor copilul poate deceda prinsufocare. Se poate preveni prinvaccinarea DTP.Rujeola:Rujeola este o boala potential severa. Ea poate determina febra mare si complicatii de tipul infectiei lanivelul ochiului,surditate, crup, complicatii la nivelul creierului. Se poate preveni prin vaccinare ROR.Tusea convulsiva:Este o infectie bacteriana periculoasa, mai ales la sugari. Tusea are un aspect particular &ndash; copilulare crize de tuse &ldquo;latratoare&rdquo; care se termina printr-un &ldquo;latrat&rdquo;. Acest&ldquo;latrat&rdquo; inspirator duce la stop al respiratiei. Complicatiile include convulsii, pneumonie,infectie otica, hernii si uneori complicatii cerebrale. Sepoate preveni prin vaccinare DTP.Tetanosul:Tetanosul este o infectie care poate duce la deces. Ea apare atunci cand o rana (chiar superficiala) estecontaminata cupamant continand spori de tetanos. Afecteaza sistemul nervos central (creierul si maduvaspinarii). Este foarte importantsa preveniti boala prin vaccinare si revaccinare periodica. Se poate preveniprin vaccinare DTP.Poliomielita:Este o boala virala care afecteaza sistemul nervos central. Poate determina paralizii ale membrelor, siuneori paralizii extensive, cuprinzand muschii respiratori, meningita si chiar moartea.Protectia impotrivaacestei boli este esentiala.Se previne prin vaccinarea repetata cu VPO.

64. Contraindicatiile pentru vaccinarea copiilor.Contraindicatiile:- anaflilaxia si alte complicatii grave dupa doza precedenta a vaccinarii ( toate)- anafilaxia la oua, neomicina ( ROR contraindicat );- starile imunodeficitare – imunodeficiente congenitale, dereglari dobindite a sistemului imunitar in cazuride neoplasme, leucoze, tratament de lunga durata cu imunodepresive ( BCG, Vpo, ROR suntcontraindicate);- boli acute (toate) *;- boli cronice in forme moderate si grave (toate);- boli si simptome neurologice grave (forme recidivante, progresive) (DTP, DT) **;- alergie, inclusiv bolile alergice cu evolutie grava (toate) **** Copii care au suferit de hepatita acuta urmeaza sa fie vaccinati peste 4 saptamini dupa normalizareaindicilor clinici si de laborator.** Copii ca sufera de afectiuni perinatale a SNC ( inclusiv paralizie infantila cerebrala fara convulsii)urmeaza sa fie vaccinati peste o luna dupa stabilitatea compensarii, aplicindu-se terapie protectiva cupreparate anticonvulsive. Copii care au suferit de neuroinfectii ( meningita, encefalomielita,poliradiculoneurita) urmeaza sa fie vaccinati peste 1 luna dupa insanatosire in stare de compensare asindromului convulsiv si indicilor licvorului in dinamica. Copii care sufera de sindromul convulsivurmeaza sa fie vaccinati peste 6-12 luni dupa ultimul acces si dupa consultarea neuropatologului, folosindpreparate anticonvulsivante, deshidratante si desensibilizante.*** In caz de maladii alergice grave copii urmeaza sa fie vaccinati la conditii de stationar, folosindpreparate desensibilizatoare.

65.Reacţiile adverse şi complicaţiile posibile, survenite după vaccinări.1.Reactii locale: fenomene inflamatorii in locul de inoculare (eritem, durere, edem, impotentafunctionala). Dureaza 24h si nu necesita tratament.2.Reactii generale: febra, stare generala alterata, greturi, varsaturi, diaree (necesita tratamentsimptomatic);3.Soc vaccinal precoce: este un soc anafilactic, necesitind tratament de urgenta pentru combatereacolapsului cardiovascular (rar);4.Reactii de organ: rar intilnite. Dupa vaccinarea antitetanica poate aparea nefropatie, dupa vaccinarileantipoliomielita si antirabica apar rareori encefalita, respectiv paralizie de neuron motor periferic;

5.Reactii focale: intr-un numar mic de cazuri se poate constata agravarea unor boli preexistente.Mecanismul de producere a acestor reactii consta in eliberarea de substante histaminice si de endotoxinede catre vaccin, cu declansarea de reactii alergice fata de proteinele microbiene continute in vaccin.

66.Particularităţile anatomo - fiziologice ale tegumentelor la nou-născut şi sugar. Funcţiile pielii, gradullor de dezvoltare la sugar.Pielea consta din epiderm si derm. In prima perioada de dezvoltare intauterina pielea consta din acestestraturi. In saptamina 1 epidermul consta dintr-un strat de celule poligonale. Dar la a 5-7 saptaminaepidermul este in forma de strat de celule cornoase. Stratul de baza Malpighi este format din celule ce seinmultesc retinind integritatea pielii. Pielea este indicator al virstei intrauterine. De exemplu, santurileplantelor apar la 32-34 saptamini de gestatie, preponderent la partea superioara a plantei. Parul (puful)Lanugo la 20 de saptamini acopera toata suprafata corpului ce va atinge maximum de dezvoltare in luna a7-ea si va disparea complet la 42 saptamina. Grosimea epidermului la copil si nou-nascut si a sugarului indiferite zone ale pielii este de 0,15-0,25 mm. La adulti este de 0,25-0,36 mm. Din toate straturil.e pielii ovaloare majora o are dermul a carui celule sunt irigate de capilare sangvine, la acest nivel se gasescfoliculi pielosi, glande sebacee si canalele de excretie ale glandelor sebacee, in profunzime hipodermulcare este format din tesutul conjunctiv si din tesut grasos isi iau originea glandelor sudoripare. Membranabazala este dezvoltata insuficient ceea ce provoaca aparitia epidermolizei. Suprafata pielei la copilul nou-nascut si adult difera mult. La nou-nascut 0,20-0,25 m² iar la 9 ani este de 1m², iar la adulti 1,7-2m².Pielea copilului nou-nascut si a sugarului este foarte sensibila datorita epidermului subtire. Pielea laaceasta virsta se poate compara cu o foaie alba, la atingere lasa urma. Maturarea dermului este celulara lacopii iar la adulti este fibrilara. La 6 ani pielea este ca la adulti. Anexele pielii: unghiile, parul, glandelesebacee, sudoripare, cordonul ombelical, urechile se dezvolta din primele celule epiteliale aleembrionului. Unghiile primele se evidentiaza la 5 saptamini de dezvoltare intrauterina si prezinta unepiderm modificat fara stratul granular si conjunctiv. Parul si glandele sebacee apar la 5-7 saptamini degestatie, iar glandele sudoripare la a 8-a saptamina. Parul de pe cap la copilul nou-nascut este de olungime si coloratie variabila. El are o dezvoltare incetinita in primii 2 ani de viata. Totodata sprincenelese dezvolta rapid si la 5-6 ani sunt ca la adulti. Unghiile nou-nascutului ating marginea libera a falangelorsi prezinta o notiune a maturizarii copilului.

67.Particularităţile anatomo – fiziologice ale ţesutului adipos subcutanat la sugar. Particularităţileglandelor sudoripare şi sebacee la sugar. Reglarea termică.Tesutul adipos subcutan se formeaza la 5-a luna de dezvoltare intrauterina. Pe parcursul al primului an deviata al copilului se multiplica din stratul adipos celular. Tesutul subcutan la nou-nascut este prezent pefata copilului si reprezentat pe membre, lipsit pe abdomen. La nivelul fetii copilului se afla corpusculiiadiposi Bishar.Rolul tesutului adipos subcutanat consta in:- realizare a formei armonioase a corpului copilului;- protectia organelor fata de socul trecerii de la temperatura intrauterina la cea extrauterina reducindpierderea de caldura;- constituie un depozit de apa aproximativ in 16-17%;- asigura nutritia pielii.

Particularitatile:- adipocitele sunt mai mici si contin nucleu. Pe parcursul vietii celulele cresc in volum, dispar nucleele.- la copil de 1 an raportul dintre stratul adipos subcutan fata de masa corpului este mai mare ca la adultiprin ce se explica formele rotunde ale corpului copilului.- in cavitatea toracica, in abdomen, spatiul retroperitoneal lipsesc acumulari de tesut adipos ceea cepermite transpozitia unor organe sau mobilitatea crescuta a rinichilor, ficatului, cordului, intestinului.- la nou-nascut este prezent tesutul brun care este implicat in termoreglareTesutul adipos subcutan este predispus la edeme, datorita permeabilitatii inalte a endoteliului capilar siimatur si functia renala scazuta. Clinic prezinta o importanta semiologica inalta in aprecierea starii dedeshidratare, hidratarea si gradul de distrofie. Pina la virsta de 2 ani, daca este un surplus de tesut adiposla acesti copii se defineste paratrofie. La copii mai mari de 2 ani se spune ca surplusul de tesut adipos senumeste obezitate cu o localizare specifica de etiologie endocrina (hipofizara).

68.Metodele de examinare ale tegumentelor şi ţesutului adipos la copii.Metodele de examinare a pielii constau in:- anamneza- examenul obiectiv: inspectia, palpatia,- examenele paracliniceColoratia pielii:A 2-a si a 3-a zi apare eritrodermia fiziologica, o coloratie rosie aprinsa a tegumentelorata de hemolizamarita a hematiilor si hemoglobinei.A 3-a zi poate aparea o coloratie galbena- icter fiziologic, care esteprezent la 1/3 din copii nascuti la termen si la 2/2 de prematuri. El va atinge o intensitate maxima la 5-10zi. Icterul poate avea mai multe nuante: galben deschis- anemie hemolitica; galben verzui- icter mecanicdatorita acumularii pigmentilor biliariin singe, pete mongoloide albastrui violacee in regiunea sacrala,fesiera sau pe membrele inferioare – determinate de acumularea temporara a pigmentilor sub piele. Nu ausemnificatie patologica si dispar in cursul fiziologic de dezvoltare. Icterul are loc datorita imaturitatiisistemelor enzimatice a ficatului si distrugerea rapida a eritrocitelor.

Starea tegumentelor se apreciaza dupa urmatoarele semne: culoarea, elasticitatea, turgorul, umiditatea,prezenta hipo- sau hipertrihiozei.Mucoasele ochilor si a cavitatii bucale se caracterizeaza dupa inspectareaconjunctivei si gingiilor, indicindu-se culorii si prezenta unor modificari patologice ( de culoare,umidiate, prezenta unor hemorogii, sedimentari).Elasticitatea pielii se determina apucind un pliu cutanat de pe abdomen cu degetele mare si aratator alemiinii drepte. Daca pliul se desface repede – elaticitatea pielii este normala; daca pliul se desface incet,treptat – elasticitatea pielii este scazuta. Acest simptom este prezent in caz de deshidratarea aorganismului, de pierdere rapida a lichidului, mai ales in bolile gastro-intestinale.Turgorul pielii este rezistenta opusa de piele si toate tesuturile moi apasate cu degetele. Turgorul sedetermina pe suprafata interna a coapselor. El este scazut de cele mai dese ori in dereglarile alimentareacute si cronice.

Examinarea tesutului adipos se face apreciindu-se gradul de pronuntarea a reliefului vaselor si grosimeastratului adipos subcutanat.Grosimea pliurilor cutanate, cuprinzind si stratul adipos subcutanat se apreciaza cu ajutorul caliperelor inurmatoarele regiuni:- pe cutia toracica vertical, la nivelul linei medioclaviculare coasta III;- pe abdomen, vertical cu 5 cm spre stinga de ombelic;- sub omoplat, la unghiul inferior al scapulei;- pe umar, deasupra muschiului triceps pe linia dintre procesul acromion si olecranonGrosimea pliului se apreciaza in mm:Gradul I – de dezvoltarea a tesutului adipos subcutanat – oasele centurii scapulare si coastele conturatepronuntat, grosimea pliurilor subcutane pina la 5 mm inclusiv;Gradul II – relieful oaselor slab atenuat, grosimea pliurilor subcutane 6-9 mm;Gradul III – relieful oaselor atenuat, contururile corpului rotungite, grosimea pliurilor la copii 10-15 mm,la mature – pina la 20 mm;Gradul IV – e constatat cind grosime pliului subcutanat macar intr-o regiune depaseste la copii 15 mm, laadulti 20 mm.

69.Semiologia afecţiunilor tegumentelor la copii.Boli de piele:1.Piodermita (greaca: puon-puroi: derma-piele) sunt leziuni superficiale ale pielii care imbraca diferiteaspecte. Piodermitele sunt pustule purulente ale glandelor sudoripare si ale foliculilor pilo-sebaceilocalizate de cele mai multe ori la plicele pielii. Factorul etiologic – cel mai fregvent stafilococul, dar potfi si : streptococii, pioceanic, ciuperici.2.Eczema atopica (eczema infantila) – este o dermatoza alergica care poate debuta din primele 2-3 luni deviata, cu evolutie cronica, caracterizata prin eritem, edem, papule, vezicule, exudatie, cruste, scuame siprurit intens. Initial se observa placarde eritematoase pe care se formeaza ulterior papule si vezicule mici,localizate la sugar pe obraji, frunte, cap, ceafa, regiune retro-auriculara, pe trunchi si extrimitati. Lacopilul mare sunt considerate localizari particulare pe zonele antecubitale, poplitee si incheietura minii.

Dupa faza eritemo-veziculoasa, pielea se fisureaza, zemuieste si apar cruste. In formele usoare crustelesunt uscate si scuamoase. Pruritul intens determina escoriatii, leziuni de grataj, care prin lipsa de igiena sepot infecta, impetigina. Prin cronicizare pielea se ingroasa si se lichenifica. Zonele neafectate pot capatauneori aspect inhitioziform. Evolutia poate fi cu exacerbari si remisiuni. Tratament – inlaturareafactorului cauzant: alergeni, substante chimice iritante, haine sintetice, umezeala locala. Ingrijirea corectaa pielii pentru prevenirea escoriatiilor. In caz de afectiune – in faza zemuida: comprese cu ceai demusetel, solutie Burov cite 15-20 min. la interval de 3-4 ore; dupa care se aplica unguente cucorticosteroizi (hidrocortizon) care reduc inflamatia. In faze cronice – preparate pe baza de gudron. Incazurile infectate – antibioticoterapia, in forme severe corticoterapia. Pruritul este influentat prinutilizarea antihistaminecelor: Tavegyl, Romergan.3.Pediculoza – infectarea cronica a scalpului si a pleoapelor cu pediculul humanus, varietatea capitis.Parazitul se hraneste cu singe si in absenta gazdei moare in 2-3 zile. Ouale (lindini) sunt aglutinate de-alungul firelor de par si ajung la maturitate in 2-3 saptamini. Boala se manifesta prin mincarime (pruritsever) a pielii capului, escoriatii cu infectii secundare posibile si adenopatii satelite, cervicale posterioaresi occipitale. Pot fi observate puncte hemoragice si “spoturi” din care paduchele a extras singele.Leziunile de obicei apar in partea superioara a spatelui, laturile trunchiului si zonele supero-externe alebratelor. Pediculoza pubiana, extrem de rara la copii, poate fi depistata si in parul axilar si a genelor.Profilaxie – spraiuri cu piretina, administrarea locala de benzil-benzoat 2%, benzocaina 20%, cu spalareaparului in cursul diminetii cu inlaturarea parazitilor morti, a lindenilor si spalarea cu otet. Tratament:cremele, sampoanele ce contin benzen-hexaclorid 1% (Lidanest), insa au un potential de nerotoxicitate.Piretina sub forma de lichid sau gel, se aplica pe scalp sau corp pe cel putin 10 minute, dupa care se spala(1 data /24h).4.Scabia – este o dermatoza parazitara contagioasa, pruriginoasa, provocata de Sarcoptes scabiei –varietatea hominis, parazit animal artropod. Se observa la copii de toate virstele, favorizata de conditiiigienice foarte proaste in locuinte supraaglomerate. Transmiterea se face prin lenjeria de pat sau de corpinfectata, de cele mai multe ori prin contactul direct cu pielea. Leziunile caracteristice, intens pruriginoasesunt reprezentate prin santuri sub forma de strii, lungi de mai multi milimetri, la capatul carora parazitulse vede ca un punct negru. Santull poate fi facut vizibil ungindu-l cu cerneala si stergindu-l usor, raminecolorat. Cu un ac putem scoate parazitul. Cel mai des sunt afectate plicile interdigitalice, articulatiilepumnului, cotul, sinii, regiunea abdominala, sezutul, penisul, gleznele si calciile. Fata intodeauna esterespectata.Tratament: boala nu se vindeca niciodata spontan. Se utilizeaza balsam peruvian, preparate desulf (Mitigal), gudroane, preparate de benzil-benzoat (Scabitoxul) 25% odata pe zi, betanaftol pomada 1-2%.

70.Erupţiile. Elementele morfo-patologice ale tegumentelor (primare şi secundare) şi semnificaţia lor îndiferite afecţiuni.1.Dermatita de scutec- poate aparea in zona perineo-fesiera si genitala prin contactul prelungit al pielii delicate a sugarului cuurina sau materiile fecale. Consta in papule roz-rosiatice de diferite dimensiuni sau placarde de pielerosie, aspra.Erupţiile cutanate pot fi din cauza scutecului sunt o situaţie frecventă care pot face ca pielea unui copil sădevină roşie, solzoasă şi sensibilă. Erupţii cutanate, apar, de obicei, deoarece pielea este iritată de scutecemurdare care au fost lăsate prea mult timp sau prin frecarea cu scutecul. Anumite mărci de detergent,săpunuri, şerveţele umede pentru copii, pot afecta pielea sensibila a copilului. Folia din plastic ascutecului care previne scurgerea nu lasă aerul să circule creând astfel un mediu cald, umed în cazul încare erupţiile cutanate şi fungii să poată prospera.2.Erupţiile cutanate care durează mai mult de câteva zile, chiar şi cu toate modificările aduse înschimbarea scutecului, ar putea fi cauzate de o drojdie numita Candida albicans (un tip de ciuperca).Această formă de erupţie cutanată este, de obicei de culoare roşie, uşor proeminentă, şi are puncte mici deculoare roşie şi se întinde dincolo de partea principală a erupţii cutanate sau eruptii de mici pustulealbicioase. De multe ori începe în cutele de piele şi se poate răspândi la pielea de pe faţă şi spate acopilului. Antibioticele date unui copil sau o mama care alăptează poate duce la o infecţie de drojdie prinuciderea bacteriei "bune" care stopează creşterea ciupercii.3.Scarlatina- e caracterizata de o eruptie cu papule mici ca o gamalie, rosiatice, dispuse pe o piele rosie la culoare,

aspre la pipait, care incep in zonele calde si umede ale corpului (spate, axila, regiunea inghinala). Copilulse simte rau chiar cu 24 de ore inaintea aparitiei eruptiei, avand de obicei febra, dureri de cap si in gat,varsaturi."Roseata de caldura" apare la copii in timpul anotimpului cald. Incepe pe gat si la ceafa si constain mici papule (ridicaturi) roz-maronii, grupate in placarde, dintre care unele se transforma in vezicule.

SISTEMUL MUSCULAR ŞI OSOS71.Particularităţile anatomo - fiziologice ale sistemului muscular al copilului.Dezvoltarea sistemului osteomuscular incepe la a 6-7 a saptamina de dezvoltare intrauterina din tesutulmezodermal al embrionului. La copil pina la 5-7 ani tesutul muscular este foarte slab dezvoltat, iar fibrelemusculare sunt scurte, subtiri, fine si putin se palpeaza sub tesutul adipos subcutanat. In raport cu masacorpului a copilului, masa musculara este mai mica decit la adult.La nou-nascut tesutul muscularreprezinta 23,3% din masa corpului.La 8 ani – 27,7%, la 15 ani – 32,6%, la adulti – 44,2%. Sporul total alsistemului muscular inregistrat pe parcusul vietii este de 37 ori. La nou-nascut spre deosebire de cei adultimuschii nu se relaxeaza nici in timpul somnului, adica se afla in hipertonus fiziologic. Daca acesthipertonus se mentine si dupa virsta de 3 luni atunci este vorba de o stare patologica din partea SNC.Tonusul muscular scade in asa stari ca: rahitism, malnutritie, infectie. Muschii exteriori fixati pe scheletulosos fac parte din muschii striati fiid deosebiti de cei netezi din componenta organelor interne ( vasesangvine, bronhii, intestine, stomac). Muschii situati la nivelul capului, gitului, trunchiului constituieaproximativ 500 de muschi. Componenta biochimica a muschilor la copil, mai ales la cel de virsta pina la1 an difera prin faptul ca continutul de proteine miofibrice este de 3 ori mai redus ca la adulti. Oparticularitate calitativa este prezenta in muschii copilului a formei fetale a miozinei cu textura specificasi activitatea adenozintrifosfatului crescuta. Pe masura ce creste copilul diferentele se atenueaza. In modfiresc creste continutul de proteine sarcoplasmatice , iar cu virsta scade cantitatea de glicogen, acid lacticsi acizi nucleici in raport cu masa muschilor. Cu virsta scade si cantitatea de apa in muschi. Cei maiimportanti indicatori ai starii sistemului muscular sunt: tonusul, forta, activiatea motorie. Starea tonicitatiise manifesta prin pozitia membrelor copilului si se testeaza cu proba de tractiune. Copilul se culca pespate si se trage de miini spre sine. Cercetarea miscarilor pasive se face indoind si dezdoind membrelecopilului. Controlul si coordonarea muschilor se dezvolta de sus on jos si se incepe cu muschii gitului, atrunchiului si a membrelor. In cazul cind se atesta o asimetrie la nivelul membrelor, atit ca pozitie, cit sica miscare atunci este vorba de o patologie a sistemului muscular.Semiologia sistemului muscular include:1. Hipokinezia – este o stare a copilului caracterizata printr-un efort mic al miscarilor care reprezinta unfactor ce reduce starea de sanatate a copilului. Ea provoaca unele stari patologice cum ar fi obezitate saudistonia vegeto-musculara.2. Hipotonia – se evidentiaza in leziuni de neuron motor periferic si se manifesta prin lipsa de rezistentala miscare pasiva.3. Contracturile musculare – se caracterizeaza prin regiditate musculara ( intarirea, bombarea muschilor ).Pot fi de ordin general sau local.4. Pareze/parelizii – sunt expresia unor afectiuni ale sistemului nervos5. Miscari coreice - caracterizate prin niste miscari bruste si involuntare.6. Atrofiile – pierderea a unui grup muscular in masa si afectarea miscarilor.7. Hipertrofiile – prezenta cresterii musculare in urma unor suprasolicitari prin exercitii.

72.Metodele de examinare ale sistemului muscular. Semnele de hipertonie musculară patologică.Metodele de examinare ale sistemului muscular sunt:1) anamneza;2) inspectia:Musculatura se apreciaza prin evaluarea gradului de dezvoltare, elasticitatea musculara, forma cutieitoracice, a abdomenului, precum si parametrilor fortei musculare si diferenta perimetrelor bratului in satrede repaos si incordare.

Somatoscopia – aprecierea reliefului muscular a copilului prin 3 grade:- gr. I – musculatura slab dezvoltata – relieful muscular slab pronuntat, elasticitatea scazuta, cutietoracica plata, omoplatii deplasati pe suprafata cutiei toracice, abdomen ptozat, forta musculara slaba;

- gr. II – musculatura dezvoltata suficient, relieful muscular destul de pronuntat, elasticitate medie,cutia toracica cilindrica, unghiurile scapulare deplasate, peretele abdominal in tonus, forta muscularamedie;- gr. III – musculatura dezvoltata foarte buna.

3) Palpatia – se apreciaza tonusul muscular (prin aprecierea pozitiei copilului, tinutei lui – normala,girbovita, lordotica, cifotica, dreapta; pozitiei membrelor; prin palparea diferitelor grupe de muschi, prinmetoda miscarii pasive a membrelor – indoirea si dezdoirea), forta si activitatea motorie ( determinareaputerii diferitor grupe de muschi cu ajutorul dinamometrului printr-o stringere maxima, investigarearepetinduse de 2-3 ori fixindu-se rezultatul maxim in kg sau prin opunerea unei rezistente active unei saualtei miscari), aprecierea volumului miscarilor pasive si active in articulatii;4) Investigatiile paraclinice si de diagnostic functional – ECG, veloergometria, radiografia,investigatii de laborator (analiza biochimica a singelui, analiza generala a urinei colectate in 24 h).

Hipertrofia musculara – cresterea masei musculare

73.Ontogeneza sistemului osos şi factorii ce influenţează dezvoltarea. Metodele de examinare alesistemului osos în perioada postnatală.Dezvoltarea sistemului osteomuscular incepe la a 6-7 a saptamina de dezvoltare intrauterina din tesutulmezodermal al embrionului. Osul are o structura trabecular-lamelara cu canale de osteon Havers. Sructuraosoasa la copii se desfasoara dupa nastere si va coincide cu mersul vertical stabil. Sporul total alsistemului osos inregistrat pe parcusul vietii este de 27 ori.Biodinamica tesutului constituie 100-200% , la virsta de 2 ani – 50-60%, la 3-7 ani – 10%, dupa 8 ani –peste 1% ( in perioada pubertatii are loc o crestere a indicilor ). Aceasta caracteristica de reinoire se referala oasele corticale dar pentru tesutul osos trabecular se evidentiaza indicii de 3-10 ori mai mari.In procesul de ontogeneza se pot evidentia 3 stadii:1.reprezinta un proces anabolic pe parcursul caruia are loc formarea temeliei proteice a tesutului osos(matrice);2.are loc formarea centrelor de cristalizare a hidroxiapatitei cu mineralizarea ulteroara a osteoidului. Inaceasta stadie o importanta majora o are aprovizionarea organismului cu asa substante ca Ca, cupru,fosfor, microelemente, vitamina D.3.reprezinta un proces de remodelare si reinoire a tesutului osos si care este supus unui control din parteaglandelor paratiroide si se afla in legatura cu cantitatea de vitamina D. Ca particularitate vasta estepredominarea statusului cartilaginos din care evolueaza procesul de formare a tesutului osos.

Scheletul copilului in procesul cresterii si dezvoltarii sufera complexe, conditionate de un sir de factoriexterni si interni. Fctorii exogeni actioneaza atit in perioada vietii intrauterine, cit si in viata extrauterina:1. Alimentatia – actioneaza inca in perioada intrauterina, deficienta in dieta mamei va duce la nastereaunor copii cu greutate mica in 24-45% si lungimea mica fata de cea normala 10%. Carenta de saruriminerale influenteaza mineralizarea scheletului.2. Mediul geografic – influenteaza cresterea prin conditiile de microclimat (aer, soare, temperatura,umiditatea, presiunea atmosferica, raze ultraviolete). Clima calda excesiva se asociaza cu o talie mica, pecind clima temperata este cea mai favorabila pentru crestere. Altitudinea peste 1500 m ,duce la un ritm decrestere mic atit ante- cit si postnatal.3. Factorii socio-economici – influenteaza deasemenea cresterea staturo-ponderala: conditiile sanitare,morbiditatea infectioasa si parazitara, locuinta, stresul, nivelul de trai al familiei, profesia parintilor,dinamica sociala.4. Factorii afectiv-educativi – abuzul si neglijarea copilului duce la intirzierea dezvoltarii si cresteriicopilului.5. Exercitii fizice – aplicate in primul an de viata vor stimula cresterea si dezvoltarea.6. Noxele – chimice, radiatiile, diverse traumatisme pot influenta cresterea si dezvoltarea.7. Factorii culturali si politici – procese limitative.

Factorii endogeni:

1. Factorii genetici – cresterea si descresterea este in mare parte determinata de factorii genetici mostenitide la ambii parinti prin cele 2 seturi de gene.2. Factorii hormonali – intervin atit in perioada ante- cit si postnatala. Hormonii materni ce transverseazabariera placentara, prolactina care are un efect asemanator cu hormonul somatotrop asupra cresterii fetala.Hormonul somatotrop secretat de lobul anterior al hipofizei, anabolizant intervine in reglarea cresterii.Timusul are actiune sinergica cu STH-ul; extirparea lui duce la incetinirea cresterii. Tiroida – areinfluenta in primii ani de viata prin tiroxina si triodtironina care stimuleaza cresterea. Paratiroideleintervin in mineralizarea scheletului prin parathormon, mentinind o calciemie constanta si la nevoiemobilizind calciul din oase.Suprarenalele – glucocorticoizii au o actiune inhibitorie asupra procesuluicresterii; mineralocorticosteroizii intervin in metabolismul mineralelor; hormonii androgeni suprarenalistimuleaza anabolismul proteic, cresterea si proliferarea celulara si maturarea osoasa care odata realizata,printr-un mecanism de legatura inversa stopeaza cresterea. Glandele sexuale – hormonii androgeniexercita o actiune anabolizanta asupra muschilor, oaselor, maduvei osoase, stimuleaza proliferareacelulelor cartilaginoase, diferentierea si maturarea sexuala, iar la pubertate stopeaza cresterea staturalaprin calcificarea cartilajului de crestere.3. Factorii patologici – intrauterin ( infectii acute: rubeola, varicela, HIV;infectii cronice: TBC, sifilisul;intoxicatiile cronice (alcoolismul, tabagismul; dupa nastere – tulburari acute si cronice, de digestie sinutritie, neuroendocrinopatiile infantile (mixedem, nanism hipofizar), anomaliile cromozomiale,nefropatiile cronice, tulburarile metabolice. Factori care acţionează asupra copilului: tulburări cronicede nutriţie şi digestie (nanism intestinal), afecţiuni organice ale SNC; boli congenitale de cord (nanismcardiac); boli congenitale renale (nanism renal); rahitism, acondroplazie.

Metodele de examinare:1.anamneza2.examenul general: - pozitia copilului in pat (libera-fortata, activa-pasiva); mersul copilului: corect,dereglat; - examenul dezvoltarii fizice – simetria fiecarui segment in parte ( raportul dintre inaltimeacapului si lungimea totala a corpului, corelatia dimensiunilor superioare si inferioare).3. Examinarea unor parti separate ale sistemului osteoarticular: a) examenul capului (forma capului,simetria, proportionalitatea dintre craniul facial si cerebral, masurarea perimetrului cranian si comparareacu normele de virsta, percutia oaselor craniului.b) Examinarea toracelui: forma (conica, cilindrica, plata, piramidala), simetria, palparea cutiei toracice –starea claviculelor, coastelor, masurarea perimetrului toracelui, percutia.c) Examinarea coloanei vertebrale – curburile fiziologice , patologice.d) Examinarea membrelor – simetria, lungimea, palparea cu scopul de a ivedentia senzatii de durere si adeformatiilor, examinarea mobilitatii articulatiilor, desfacerea coapselor in articulatia coxofemurala lacopii pina la 1 an si constatarea simetriei pliurilor fesiere si femurale, examinarea boltii plantare.e) Explorari radiologice asupra oaselorf) Date de laborator: analiza biochimica a singelui ( nivelul calciului, fosforului, fosfatazei alcaline inserul sangvin); analiza urinei ( gradul de eliminare a Ca, fosforului).

74.Creşterea şi dezvoltarea sistemului osos în perioada postnatală.Perioada post-natală “copilăria post-natală” cuprinde:1)Prima copilărie – de la naştere până la 3 ani (se termină dentiţia de lapte) care se împarte în:a)perioada de nou-născut – corespunde primelor 28 zile de viaţă şi are câteva particularităţi:- creştere rapidă staturo-ponderală;- existenţa unor fenomene caracteristice: scăderea fiziologică în greutate, icterul fiziologic, criza genitală,febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologică, meconiul;- slaba dezvoltare a scoarţei cerebrale şi deci şi a funcţiilor de relaţie cu predominenţa centrilorsubcorticali;- importanţa imunităţii transmisă transplacentar;- deficienţa funcţiilor de barieră a pielii şi mucoaselor;- tendinţa infecţiilor de a îmbrăca aspect septicemic;- patologia dominată de malformaţii congeniatle şi afecţiuni legate de actul naşterii (traumatisme,infecţii).

b) perioada de sugar (28 zile – 1 an) cu următoarele particularităţi: -creşterea staturo-ponderală continuăîn ritm rapid; - dezvoltarea treptată a funcţiilor de relaţie; - dezvoltarea funcţiei locomotorii care lărgeştesfera de cunoaştere a copilului; - apariţia primului sistem de semnalizare;- apariţia dentiţiei şi dezvoltareafuncţiei digestive care permit diversificarea alimentaţiei; - dezvoltarea imunităţii active proprii cureducerea rolului imunităţii transplacentare; - patologia dominată de boli ale aparatului respirator,digestiv, ale urechii medii.

c)perioada de copil mic (antepreşcolar) 1-3 ani: - încetinirea ritmului de creştere; - modificareaproporţiilor dintre cap, trunchi şi membre; - completarea primei dentiţii; - desăvârşirea funcţiei motorii; -formarea reflexelor condiţionate – cuvântul capătă valoarea unui nou sistem de semnalizare

Prima copilărie este caracterizată printr-o funcţie de nutriţie intensă ceea ce explică creşterea accentuată şidependenţa de mediul înconjurător, ceea ce determină necesitatea unor îngrijiri speciale.

2)Copilăria a 2 a (3 – 6-7 ani – preşcolar) – dentiţia de lapte complet apărută – încep să apară primiidinţi definitivi: - dezvoltarea complexă a S.N.C. şi implicit a gândirii, vorbirii, locomoţiei, ceea ce duce lacreşterea independenţii copilului; - ritm de creştere mai lent; -patologia dominată de boli contagioase,apar unele boli noi ca reumatismul articular acut, cardiopatiile câştigate, tuberculoza osteo-articulară.

3)Copilăria a 3 a (6-7 ani – pubertate) la fete pubertatea apare la 12 – 14 ani, iar la băieţi la 14 – 16 ani. -maturizarea zonelor corticale ale creierului, - încetinirea creşterii în prima parte a perioadei urmată de oaccelerare în perioada prepuberă; - apar primii dinţi definitivi; - boli contagioase rare datorită imunizăriispontane (îmbolnăvire) sau provocate (vaccinări)

Pubertatea – corespunde apariţiei menarhei la fete şi dezvoltării funcţiei sexuale la băieţi:- se încetineşteritmul creşterii staturale;- se accelerează creşterea în greutate;- se modifică dimensiunile unor segmente –înfăţişarea este armonioasă apropiată de cea a adultului.

Diferitele segmente ale corpului cresc variat de la naştere până la vârsta adultă. Fiecare tindespre un ciclu de schimbări care formează aşa-zisa direcţie de dezvoltare. Aceste schimbări apariniţial în regiunea cefalică şi progresează către extremitatea caudală a toracelui. La membresensul dezvoltării este proximo-distal. Aceste schimbări determină o creştere relativ importantăa părţii inferioare a corpului, astfel că mijlocul corpului este mereu coborât în jos.

Pc la n.n. = 35 cm; la 1 an = 45 cm; la 2 ani = 48 cm; la 6 ani = 50 cm; 10 ani = 52 cm; 15 ani =54-55 cm.

Perimetrul cranian = T/2 10 ( 2)

În luna II intrauterin – înălţimea capului = ½ din lungimea corpului;

La n.n. – înălţimea capului = ¼ din lungimea corpului;

La 2-3 ani – înălţimea capului = 1/5 din lungimea corpului;

La 6 ani – înălţimea capului = 1/6 din lungimea corpului;

La 12 ani – înălţimea capului = 1/7 din lungimea corpului;

La 18 ani – înălţimea capului = 1/8 din lungimea corpului;

Perimetrul toracelui la n.n. = 34 cm I.P. = G reală/G ideală

La 1 an = 44 cm; 0,90 – 1,10 – copil eutrofic

2 ani = 48 cm; 0,89 – 0,76 – distrofie gr.I

4 ani = 50 cm; 0,75 – 0,60 – distrofie gr II

6 ani = 55 cm; < 0,60 - distrofie gr. III

12 ani = 65 cm; I.N. = G reală/G ideală pentru talie

Raportul Quetelet = G (g) / T (cm) = 60 g/cm – la n.n.

(sau pondo-statural) 120 – 130 g/cm – la 1 an

75.Semiologia de bază a afecţiunilor scheletului la copii.

76.Termenii de închidere a fontanelelor şi suturilor craniene. Fontanela anterioară şi modificările ei îndiferite stări patologice.Capul nou-nascutului are dimensiuni mari, constituind ¼ din lungimea corpului, si o forma rotunda.Craniul e prezentat de mai multe oase: parietale, occipital, temporal si osul frontal.La copil aceste oase nu sunt complet osificate, intre ele ramin niste zone membranoase care formeazafontanelele si suturile. Exista 4 fontanele: mare, mica si 2 laterale. La nou-nascutul la termen esteprezenta fontanela mare care se mai numeste anterioara sau bregmatica. In mod obisnuit are formaromboida cu diametrul 3/2, 4/3 cm, cu virsta diametrele se reduc treptat. Fontanela mare dispare la virstade 8 luni, 1 an/1,5ani. Daca are dimensiuni mici sau se inchide mai devreme de termen atunci este vorbade o patologie infantila ( encefalopatie infantila, microcefalie, hipervitaminoza cu vit. D). In caz demajorarea ei odata cu virsta ne vorbeste de hidrocefalie. Fontanela mare poate fi:- deprimata (infundata) in deshidratarea organismului;- bombata (hidrocefalie, tumori maligne sau meningita);- inchisa tardiv (rahitism sau hipotiroidism);- inchisa precoce (craniostenoza)Fontanela mica (posterioara, occipitala, triunghiulara) poate fi la 25% de nou-nascuti. Are formatriunghiulara cu dimensiunea de 0,5-1,5 cm. Se inchide la a 2-a luna de viata a copilului. Din parteacraniului deformarile craniene pot aparea prin turtire, proliferare de tesut osteoid. Turtirea craniului inregiunea occipitala duce la plagiocefalie si aparitia unor bose (protuberante) frontale si occipitale, inrahitism datorita proliferarii de tesut osteoid. Aceasta se prezinta ca capum cvadratum/ cranium mitiforn.Acestea pot fi si in luesul congenital. Cranio-tabesul este simptom al rahitismului caracterizat prinprezenta pergamentoasa a regiunii occipitale prin prezenta mineralizarii osului occipital la sugarii de 3-4luni.

77.Cronologia şi succesiunea erupţiei dinţilor de lapte şi permanenţi.Copilul se naste cu primordiile dintilor de lapte si celor permanenti care erup la diferite termene. Deregula dintii erup in grupuri la anumite intervale de timp. Dintii de lapte apar in urmatoarea succesiune:la 5-8 luni - incisivii mediani al maxilarului inferior;la 6-10 luni – incisivii mediani al maxilarului superior;la 7-10 luni – incisivii laterali al maxilarului inferior;la 8-12 luni – incisivii laterali al maxilarului superior;la 16-20 luni – caninii inferiori si superiori;la 11-18 luni – premolarul 1 inferior si superior;la 20-30 luni – premolarul 2 inferior si superior;Prin urmare la 1 an copilul are de obicei 8 dinti. La 2 ani si inceputul celui de-al treilea se termina eruptiacelor 20 de dinti de lapte. La virsta de 5-6 ani se incepe inlocuirea dintilor de lapte prin dinti permanenti.Inlocuirea dintilor de lapte cu cei permanenti are loc in aceeasi consecutivitate in care are loc eruptia si seincheie la 11-12 ani. La virsta de 12-14 ani erup molarii 2, iar cind se termina perioada pubertatii apar in

majoritatea cazurilor ultimii dinti – molarii 3 (molari de minte). Dentitia permanenta are loc inurmatoarea succesivitate:la 6-7 ani – erup incisivii mediani al maxilarului inferior;la 7-8 ani – incisivii mediani al maxilarului superior si incisivii laterali al maxilarului inferior;la 8-9 ani – incisivii laterali al maxilarului superior;la 9-11 ani – caninii inferiori;la 11-12 ani – caninii superiori;la 10-11 ani – premolarul 1 superior;la 10-12 ani – premolarul 1 inferior si premolarul 2 superior;la 11-13 ani – premolarul 2 inferior;la 5,5-7 ani – molarii anteriori inferiori si superiori;la 12-13 ani – molarii medii inferiori;la 12-14 ani – molarii medii superiori;la 17-30 ani – molarii posteriori inferiori si superiori.Dentitia permanenta e compusa din 32 de dinti. Se poate aprecia numarul de dinti dupa formula X= 4n-20(n – numarul de ani). De obicei eruptia dintilor de lapte si a celor permanenti este fara durere.Insa la uniicopii (cu rahitism, anemie, neurastenie) eruptia dintilor este insotita de edem, ingrosiea gingiilor sisensibilitatea lor la durere, de hipersalivatie, excitabilitate, somn nelinistit, anorexie. Nu toate bolile suntinsotite de acest act. Unii copii in timpul eruptiei dintilor aduc obiectele ce le nimeresc in mina la gurapentru a le roade.

78.Punctele de osificare prezente la nou-născutul la termen. Vârsta osoasă.Totalitatea punctelor de osificare reprezinta o caracteristica destul de importanta la nivelul dezvoltariibiologice a copilului. Punctele de osificare numesc virsta perioadei osoase. Osificarea incepe in perioadade dezvoltare intrauterina. La nastere diafizele sunt osificate, pe cind epifizele contin doar nuclee deosificare ( epifiza proximala a tibiei, epifiza distala a femurului, cuboidul, talusul si calcaneul). Aceste 5centre de osificare sunt constatate radiologic la nastere. Osificarea se raspindeste asupra tuturor nucleilorde osificare. Pentru determinarea virstei osoase se face radiografia minii stingi si a incheieturii minii si secompara cu serii normale. Cresterea normala va fi atunci cind exista o concordanta intre virstacronologica si cea osoasa. La fete nucleele osoase se osifica mai devreme decit la baieti, deosebirele seaccentueaza cu inaintarea in virsta.

APARATUL RESPIRATOR79.Ontogeneza aparatului respirator şi anomaliile de dezvoltare ale lui mai des întâlnite. Mecanismulprimei respiraţii.Dezvoltarea intrauterina a aparatului respirator incepe de la sfirsitul saptaminii III si inceputul sapt. IV degestatie prin proeminarea peretelui anterior al tubului embrionar. La inceput se formeaza faringele, apoitraheea, bronhiile si plaminii. Divizarea are loc foarte intens indeosebi in saptamina IV unde putemdestinge partea dreapta si stinga a plaminilor. Catre sapt. XVI de gestatie se formeaza indeosebi arborelebronsial – perioada glandulara a dezvoltarii intrauterine. A doua perioada cuprinde virsta de gestatie intre16-24 sapt. – perioada de recanalizare. Dupa 24 sapt. de gestatie se formeaza viitorii acini si corespundperioadei alveolare. Vasele sangvine se formeaza din mezenchim incepind cu sapt. 20 de sarcina. Vaselelimfatice se formeaza pe parcursul sapt. 9-10 iar motoneuronii se dezvolta la inceputul sapt. 15 degestatie. Acinul incepe sa se formeze cu sapt. 24, dar formarea definitiva are loc mult mai tirziu dupanastere. Surfactantul inepe sa se sintetizeze in ultimile saptamini de sarcina.Anomaliile dezvoltare mai des intilnite sunt:

Mecanismul primei respiratii:Prima respiratie se declanseaza printr-un mecanism complex:• intreruperea circulatiei feto-placentare duce la acumulare de CO2 care asociata cu lipsa de O2constituie factori chimici care excita direct centrii respiratori;• excitatiile mediului ambiant (aerul rece, curentii de aer, diferenta dintre presiunea intrauterina si ceaatmosferica) asupra terminatiunilor nervoase libere din piele, stimuleaza pe cale reflexa centrulrespirator;

• toracele care a fost comprimat de canalul pelvi-genital se destinde datorita elasticitatii sale, membrelesuperioare din adductie trec in abductie, fenomene care duc la marirea de volum a custii toracice sidatorita vidului pleural se produce o aspiratie de aer in caile respiratorii care excita terminatiile nervoaseale nervului vag de la nivelul pulmonului si declanseaza respiratia.Mecanismele nervoase de reglare a respiratiei sunt complet dezvoltate la nastere si intra imediat infunctie.

80.Particularităţile anatomo - fiziologice ale aparatului respirator la copilul nou-născut şi sugar. Rolulsurfactantului.Caile respiratorii sunt divizate in 3 nivele:1.Superior – nasul, faringile;2.Mediu – laringile, traheea, bronhiile lobare si segmentare;3.Inferior – bronsiole si alveole.

Nasul – este mic, cu o cavitate nazala foarte ingusta, meatul nazal superior de 1 mm, iar meatul nazalinferior lipseste. Din aceasta cauza o simpla rinita la sugar creeaza dificultati majore in respiratie.Mucoasa nazala este fina, usor lezabila, bine vascularizata, cartilajul nazal moale. Catre 4 ani se formeazameatul nazal inferior. Pina la 1 an au loc foarte rar singerarile nazale, explicatia este insuficienta dedezvoltare a pars pietrosa si a tesutului submucos nasal care se dezvolta catre virsta de 8-9 ani. Cavitatilenasale incep sa se formeze intrauterin iar functia lor incepe mult mai tirziu dupa nastere. De exemplu:sinusul frontal se dezvolta incet pina la 7 ani, dezvoltarea completa fiind la 15-20 ani; sinusul haimoroidalse incepe a dezvolta de la 2-7 ani; sinusul sfenoidal se dezvolta pina la 7 ani, dezvoltarea completa avindloc la 15 ani. Respiratia pe nas inilneste o rezistenta mult mai mare din caile respiratorii si respiratia penas e mai profunda. In cavitatea nasala aerul se incalzeste, umezeste si purifica. Fiziologic in cavitateanasala avem o secretie mucoasa componenta careia este Ig A secretorie care asigura protectia locala amucosei respiratorii si este o parte componenta a imunitatii locale.Faringele – este mic, ingust, inelul limfatic Pirogov este insuficient dezvoltat, amigdalele palatine innorma nu proemina in cavitatea faringiana, iar catre virsta de 12 luni incepe o hipertrofie fiziologica atesutului limfoid din amigdale, criptele in amigdale sunt insuficient dezvoltate. Amigdalele sunt bineformate catre virsta de 14 ani.Particularitati:1.Cu cit copilul e mai mic cu atit e mai predispus catre generalizarea infectiilor si starile septice sunt maifregvente;2.Imaturitatea sistemului imun atit local cit si general duce la generalizarea procesului inflamator.3.O foarte buna retea vasculara si paralel cu o circulatie sangvina foarte buna (pulsul 60, apoi 140-120b/min.);4.Metabolismul la copilul mic este foarte intens care deasemenea favorizeaza generalizarea infectiei.Vegetatii adenoide - se formeaza la trecerea tesutului limfoid din cavitatea nasala in cea faringiana.Fiziologic aceste vegetatii nu sunt o problema, dar la o anumita categorie de copii este o hiperplazie aacestui tesut limfoid si excesul de tesut limfoid creeaza dificultati in sanarea nasala sustinind un procesinflamator local formind un focar cronic de infectie.Laringele – forma de pilnie, cartilajul flasc, coardele vocale localizate sus la nivelul vertebrei Ch 4,mucoasa fina bine vascularizata, retea limfatica buna, tesutul elastic insuficient dezvoltat. Pina la 3 anilaringele se dezvolta la fel indiferent de sex. Catre 10 ani laringele la baieti este asemator cu al maturilor.Coardele vocale sunt mici si scurte, din care motive vocea copilului are un tembru inalt si usor se poatedistinge.Traheea – aproape formata catre nastere, forma de pilnie, limita superioara este Ch. 4 (la matur Ch. 7).Bifurcatia traheii la copil este mai sus decit la maturi. Bifurcatia traheii este la intersectia liniei mediane acoloanei vertebrale si linia ce uneste spina scapulae superior dextra et sinistra. Mucoasa traheei este fina,roza, bine vascularizata, usor lezabila. Cartilajul este moale, usor se deformeaza. Traheea se bifurca inbronhul drept sub un unghi obtuz intins. Din acest considerent cind nimereste un corp strain in trahee maides se dezvolta pneumonie unilaterala.

Plaminii – masa pulmonara la nastere alcatuieste a 50-a parte din masa corpului copilului. Cel mai intensmasa pulmonara creste in primele 2 luni de viata si la pubertate. La 6 luni masa se dubleaza, la 5 anicreste de 5 ori, la 12-13 ani creste de 10 ori, si la 20 ani creste de 20 de ori. La nou-nascut tesutul este maiputin aerat si se caracterizeaza prin retea vasculara si tesutul conjunctiv abundent intre acini ceia ceimpiedica functia obisnuita a acinului si capacitatea lui de drenare. Tesutul elastic e insuficient din caremotive pneumonia la nou-nascuti si sugari este fregvent manifestata prin emfizem pulmonar. Raportuldintre elastina si colagen este de 1:4 la copii, iar la maturi 1:2. Unitatea de structura a plaminilor esteacinul care este insuficient dezvoltat la momentul nasterii. Dezvoltarea si maturizarea acinului are locpina la virsta de 8 ani. Lumenul bronhiilor se dedubleaza la 2 ani, se tripleaza la 4 ani si se mareste de 5ori la 18 ani.Etapele postnatale de dezvoltare a plaminilor:

81.Structura lobară şi segmentară a plămânilor şi însemnătatea ei clinică.Plaminul drept este constituit din 3 lobi: superior, mediu si inferior.Plaminul sting este format din 2 lobi:superior si inferior. Lobului mediu a plaminului drept contine segmentul apical care ii corespundesegmentului apical din plaminul sting. Dezvoltarea in parte a segmentelor plaminilor este neechilebrata(nu are loc intr-un timp). La copii primului an de viata mai rau este dezvoltat lobul superior al plaminuluisting, iar lobii mediu si inferior a plaminului drept au aproximativ aceleasi marimi. Numai la 2 animarimile fiecarui lob a plaminului corespund unul altuia, ca la adult. O mare insemnatate are sicunoasterea structurii segmentare a plaminilor ce ne ajuta sa deosebim localizarea afectiunii, siintotdeauna se tine cont la interventiile chirurgicale. Formarea structurii pulmonare provine in dependentade dezvoltarea bronhiilor. Dupa impartirea traheii in bronhiile dreapta si stinga; care la rindul lor seimpart in bronhii lobare care vin la fiecare lob a plaminilor. Apoi bronhiile lobare se impart insegmentare. Fiecare segment are forma de con sau piramida cu virf directionat spre hilul pulmonar.Insemnatatea anatomica si functionala a segmentului se determina de prezenta vetilatiei de sine statatoare,arterei pulmonare terminale si septurilor intersegmentare constituite din tesut conjuctiv elastic. Bronhiasegmentara cu vasele corespunzatoare ocupa un anumit loc in lobul pulmonar. Structura segmentara aplaminilor deja este bine evidentiata la nou-nascuti. In plaminul drept se afla 10 segmente: in lobulsuperior – segmetul apicosuperior (1), posterio- superior (2), anterio-superior (3); in lobul mediu –segmentul medio-lateral (4), medio-anterior (5); lobul inferior – segmentul apico-bazal (6), medio-bazal(7), anterio-bazal (8), latero-bazal (9), postero-bazal (10). In plaminul sting se afla 9 segmente ( nu estesegmentul 7) : in lobul superior – segmetul apicosuperior (1), posterio- superior (2), anterio-superior (3);in lobul inferior – segmentul apico-superior (4), apico-inferior (5); segmentul apico-bazal (6), anterio-bazal (8), latero-bazal (9), postero-bazal (10).La copii pneumoniile cel mai des se localizeaza in anumite segmente, ce este legat de particularitatileventilatiei acestor segmente, functia de drenare a bronhiilor, evacuarea din bronhii a secretului siposibilitatile petrunderii infectiei. Cel ma des pneumonia se localizeaza in lobul inferior, si anumesegmentul apico-bazal (6). Acest segment intr-o anumita masura este izolat de alte segmente a lobuluiinferior, bronhia lui segmentara este localizata mai sus (isi ia inceputul mai sus) decit bronhiile celorlaltesegmente, si se ridica sub un unghi drept. Aceasta formeaza conditiile pentru o drenare rea, deoarece copiide virsta mica de obicei mult timp se afla in pozitie culcata. De rind cu segmentul 6, pneumonia la fel dedes se localizeaza in segmentul 2 si segmentul 10. Anume prin asta se explica forma deasa asa numitor –pneumonii paravertebrale. Un anumit loc il ocupa afectiunile lobului mediu. In asa localizare pneumoniadecurge acut. Avem chiar si termenul – sindromul lobului mediu. Bronhiile segmentului 4 si 5 selocalizeaza in regiunea nodulilor limfatici bronhopulmonari, ele au un diametru relativ ingust, o anumitalungime si se ridica sub un unghi drept. Prin urmare bronhiile usor se comprima la marirea ganglionilorlimfatici, ceea ce duce la micsorarea semnificativa a suprafetei de ventilatie, fiind cauza dezvoltarii uneiisuficiente respiratorii severe.

82.Particularităţile de vârstă ale respiraţiei la copii: tipurile, frecvenţa, profunzimea, datele auscultative.Aspectul respiratiei :• Frecventa respiratiei – poate fi apreciata vizual, cu ajutorul fonendoscopului sau palpator. Centrulrespirator este labil, in special usor excitabil : la efort fizic sau psihic, cresterea temperaturii mediuluiextern. Din care motive aprecierea corecta a respiratiei trebuie sa fie in liniste sau in somn. Atentie!

Obligatoriu fregventa respiratiei se masoara intr-un minut. Norma fregventei respiratiei intr-un minut estein functie de virsta:

– Nou-nåscut: 40-60/minut– Pina la 1 an: 30-35– 5 ani: 25– 10 ani: 20

Atentie!Devierea fiziologica a fregventei respiratorii ±10%.In afectiunile respiratorii avem cresterea fregventei respiratorii peste 10% - tahipnoe. Temperaturacorpului crescuta cu fiecare grad mai sus de 37°C duce la majorarea fregventii respiratorii cu 10 respiratii.Micsorarea fregventei respiratorii cu 10% si mai mult se numeste bradipnoe, adesea fiind un semnal deafectare a circuitului respirator. Dupa OMS pentru copii de la 2 sapt. Pina la 2 luni se considera respiratieaccelerata, daca este peste 60/min. Respiratia accelerata fiind semn clinic veridic, pentru pneumonie lacopilul pina la 5 ani. Pentru copii de la 2 luni pina la 12 luni – respiratia accelerata se considera cind este50/min si mai mult. Pentru copii de la 1 an pina la 5 ani respiratia este accelerata cind e 40/min. si maimult.• Tipul respiratiei. Activitatea ritmica si armonioasa a musculaturii respiratorii se asigura prin activitateneurologica. La copii in functie de virsta si sex distingem 3 feluri de respiratie:1.Diafragmala – dupa nastere cel mai activ in actul de respiratie se implica diafragmul, musculaturaintercostala foarte neinsemnat.2.Toracoabdominala – (mixta – este prezenta la sugar). Dar inceputul excursiei toracelui vadit se pronuntain etajul inferior, mai slab – superior. La schimbarea pozitiei copilului lucrurile se echilibreaza.3.Tip toracal – acest tip de respiratie se manifesta la copilul de 3-7 ani la care musculatura centuriiscapulare e dezvoltata bina, functia carora la respiratie considerabil predomina muschii diafragmali.– Nou-nåscut:- Respiratie abdominalå- Respiratie pe cale nazalå (detreså respiratorie) în cazul în care cåile aeriene nu sunt permeabile- Ritm adesea neregulat– Sugar:- Progresiv respiratia devine toracoabdominalå- Dupå vârsta de 6 luni poate respira pe cale oralå- Regularitatea ritmului respirator– Dupå vârsta de 2 ani:- Respiratie identicå cu a adultuluiDe la 8 pina la 14 ani tipul respiratiei este in dependenta de sex: la baieti se formeaza tipul toracic, lafetite – cel abdominal. Dereglarile tipului de respiratie indica afectarea muschilor ca atare. In situatiigrave de diferite etiologii se manifeste tipurile de respiratie patologica (in urma schimbarilor de activitatede coordonare a centrului respirator):

- respiratia Cein-Stokes – dereglarea circulatorie cerebrala in zona centrului respirator:- respiratia Crokko-Frugoni – in meningita, come, dereglari circulatorii cerebrale;- respiratia Cussmaul (zgomotoasa) – motivul fiind excitarea centrului de respiratie de acidoza, in

asimilarea metabolitilor acizi (diabet zaharat, procese intestinale cu toxicoza, in hipotrofii gr. II).- respiratia Biot – in afectari considerabile cerebrale;- respiratia haotica – aritmica cu profunzime diferita.

Ritmul respiratiei la nou nascuti in special prematuri cu termen de gestatie pina la 36 saptamini, respiratiaeste arutmica, adica fregventa diferita. Uneori 8-10sec. Respiratia lipseste, apnoe. Aritmia fiziologica siapnoia sunt caracteristice pentru copii primelor 3 luni de viata, din cauza imaturitatii centrului respirator.In continuare pe tot parcursul vietii respiratia trebuie sa fie ritmica, aritmia fiind patologica.Profunzimea respiratiei:- superficiala;- profunda.

83.Acuzele caracteristice afecţiunilor aparatului respirator la copii.Acuzele in vegetatii adenoide sunt:- respiratie bucala din cauza blocarii nasale;

- eliminari nasale periodice seroase, seropurulente, purulente, absente si iar de la inceput, indiferentde anotimp cu temperatura corpului normala;- dispnee – atunci cind respiratia nasala e dificila, respiratia bucala permanenta duce la dereglari deformare si maturizare normala a craniului facial la copil ( forma alungita a capului, deregleazamuscatura);- poate se complica cu otita cu scaderea acuitatii auditive;- din cauza hipoxiei este afectat si functi SNC ( sindromul neuroastenic - agitatie, irascibilitate);- somn nelinistit;- sforaitul si respiratia bucala duce la uscarea mucoasei bucale cu aparitia tusei uscate (la acesticopii avem o voce nasala).

Acuzele in laringite:- respiratia suieratoare care se aude de la distanta (Wising);- dispnee;- agiatatia, nelinistea copilului;- schimbarea vocii (ragusita);

Semnele clinice la prezenta unui corp strain aspirat de copil:- in plina sanatate avem o criza de sufocare cu aparitia cianozei si dificultatii de respiratie

Acuze in laringotraheite:- schimbul de voce pina la afonie;- dispnee insotita de neliniste;- agitatie,- mucoasele uscate din care cauza este prezenta o tuse uscata chinuitoare

84.Inspecţia şi palpaţia cutiei toracice şi modificările întâlnite în diferite afecţiuni. Percuţia plămânilor lacopii. Caracteristica sunetului percutor în diferite afecţiuni.Inspectia toracelui este un timp esential. Ea permite: vizionarea copilului respirând, a ampliantelortoracice, a frecventei respiratorii, a existentei eventuale a unei asimetrii ventilatorii si a unui tiraj(depresiuni). Percutia cerceteazå existenta unei matitåti. Inspecţia generală:1.Tegumentele - cianoză difuză - din cauza hipoxemiei;2. Edemul şi cianoza gitului şi membrelor superioare “in pelerină” – in compresia venei cava superioară.3. Deplasarea laterală a traheii (colecţie pleurală).4. Forma unghiilor ca „sticlă de ceas” – in boli cronice obstructive pulmonare5. Poziţie forţată şezоndă cu fixarea centurii scapulare de speteaza patului (in acces de astm bronşic)Inspecţia locală :Respiraţia nazală (congestie nazală?).Participarea aripilor nasului оn actul de respiraţie, prezenţa herpesului.Vocea - afonie, disfonie (posibilă оn compresia nervului Laringean de o tumoare.Inspecţia toracelui:1) Configuraţia generală.2.) Forma cutiei toracice.3.) Tipul respiraţiei.4.) Frecvenţa respiraţiei.5.) Ritmul respiraţiei.6.) Implicarea muşchilor accesorii in respiraţie.FORME NORMALE ale toracelui :1.) Normostenică - la normostenici; (90°).2.) Hiperstenică - la hiperstenici (>90°).3.) Astenică - la astenici. (<90°).

FORME PATOLOGICE ALE TORACELUI:1.) Emfizematos2.) Rahitic

3.) Paralitic4.) Infundibuliform5.) Conoid

1.) Toracele EmfizematosCauze: emfizemul pulmonar.egalizarea diametrului antero-posterior şi transversal;Coastele-sunt orizontale,spaţiile intercostale lărgite;Fosele supra- şi subclaviculare şterse (nivelate) sau proieminente;Este un torace blocat оn inspir –

“configuraţie de butoi”.2) Toracele RahiticCauze: rahitism suportat оn copilăriestern proeminent, numit “stern оn carenă”, piept de găină;Deformarea coastelor ( оngroşări ale articulaţiilor condro-costale –“mătănii costale”);diametrul antero-posterior marcat comparativ cel transversal;- se asociază cu cifoză.3.) Toracele ParaliticCauze: tbc pulmonara (avansat); cancer, pneumoscleroză.- Unghi epigastral ascuţit, coastele verticalizate;- Micşorarea ambelor diametre ale toracelui;- Fosele supra- şi subclaviculare evidenţiate, umerii coborâţi,- Omoplaţii detaşaţi de torace (aspect de aripi), asimetrie a poziţiei claviculelor.4.) Toracele Infundibuliform-“torace de pantofar, cizmar”Cauze: congenital, profesional, traume.– infundarea sternului in porţiunea inferioară, cu bombarea celei superioare.5.) Toracele Conoid(formă de clopot)Cauze: creşterea presiunii intraabdominale prin ascită sau din cauza unor tumori epigastrice voluminoase.– dilatarea porţiunii inferioare a toracelui.

Deformări de origine vertebrală:1. Scolioză - deviere laterală a coloanei vertebrale;2. Cifoză - deviere posterioară a coloanei vertebrale;3. Cifo-scolioză - deviere postero-laterală.4. Lordoză - deviere anterioară a coloanei vertebrale.

Dilatarea unui hemitorace:- in pleurezie,- tumori voluminoase;- cardiomegaliiDepresiunea (retracţia) unui hemitorace:- in atelectazie,- pleuro-pericardice,- pahipleurite.Tipurile respiraţiei:-Toracal-Abdominal- Mixt

Dereglări ale ritmului respiraţiei (raportul inspir/expir)•Dispneea acidotică Kussmaul (inspir şi expir ample, separate de scurte pauze (diabet zaharat, uremie).

•...............Cheyne-Stokes (succesiunea unor cicluri respiratorii : amplitudinea respiraţiilor creşte treptat,apoi scade оn acelaşi ritm, după care urmează o perioadă de apnee de câteva secunde (comă)•.............. (Biot) - respiraţii neregulate, inegale şi zgomotoase (comă terminală).

** Implicarea muşchilor accesorii in respiraţie –- sternocleidomastoideus, trapezius, pectoralis major et minor (astm bronşic).

Palparea toracelui are ca scop identificarea :1. Elasticitatea cutiei toracice.2. Zonele dureroase3. Simetria mişcărilor respiratorii.4. Freamătul vocal5. Zgomotul frotaţiilor pleurale

•Rigiditatea unilaterală - in revărsatul gasos sau lichidian pleural

•Elasticitatea crescută - la copii.Freamătul vocal(vibraţia vocală, freamătul pectoral)– Este o senzaţie vibratorie, formată la transmiterea undelor sonore produse la nivelul coardelor vocaleprin bronşii, ţesutul alveolar, pleură până la suprafaţa peretelui toracic.

•Se apreciază оn regiuni simetrice, rugând pacientul să pronunţe rar şi tare cuvântele “treizeci şi trei”.Determinăm vobraţiile vocale in5 Regiuni simetrice:anterior (sub clavicule),lateral (palmele - strict vertical),posterior- suprascapular,posterior- interscapular (vertical)posterior- subscapular (orizontal),Freamătul vocal este fiziologic diminuat sau abolit in :- Voce diminuată- Perete toracic ingroşat

Freamătul vocal este diminuat sau abolit in stări patologice:- Obturaţia totală a bronhiei (tumori, corpi străini).- Emfizem pulmonar - transmitere mai proastă a undelor sonore- Separarea pulmonilor de peretele toracic de o cantitate mare de lichid (hidrotorax) sau aer(pneumothorax),Freamătul vocal este accentuat in:- Perete toracic subţire-Condensări pulmonare –- Cavitate in plămân, cu diametrul de cel puţin 6 cm, situată la cel puţin 5-6 cm de suprafaţa plămânului,cu pereţi subţiri, şi care comunică larg cu o bronhie, producind efect de rezonanţă.

Percuţia plămânilorLa percuţie se produc sunete auzibile, care permit aprecierea densităţii ţesutului in zona examinată .Avem două tipuri de percuţie:

•Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plămоnilor, fiindcomparate regiuni simetrice ale CT.

•Percuţia Topografică - are ca scop aprecierea limitelor (topografiei) plămоnilor şi mobilităţii marginiilor inferioare.Sunt cunoscutesunete percutorii:Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos, este inalt, sonor, lung.

Sunet MatSe percepe in normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inima.De asupra plămоnilor Sunetul Mat se va percepe la condensarea masivă a plămоnilor - pneumonie,hidrotorax. Este un sunet surd, scurt.Sunet SubmatE un sunet intermediar оntre cel mat şi clar pulmonar,In normă - de asupra inimii, acoperite de plămоni;In patologie: condensări pulmonare mai profunde– pneumonii, tbc, cancer.Hipersonoritate ,sinonim- „sunet de cutie”In emfizem pulmonar (se măreşte cantitatea de aer оn plămоni);

Sunet timpanicIn normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.De asupra plămоnilor se va depista in:

1.) prezenţa unei cavităţi dure in plămоni > 6 cm, situate superficial,2.) pneumotorax

Sunet mat + timpanic - este perceput in colecţii mixte pleurale : aer + lichid.

Astfel, sunetul percutor de asupra plămоnilor permite:- de a depista modificările patologice оn plămâni şi pleură,- aprecierea limitelor (topografiei) plămоnilor şi a mobilităţii marginii inferioare a plămânilor.

Percuţia topografică stabileşte:I. Limitele superioare ale plămânilorInălţimea apexurilor pulmonare anterior: 3-4 cm de asupra claviculelor;Limita superioară a apexurilor pulmonare posterior se află la nivelul spinei posterioare a vertebrei VIIcervicale;Lăţimea benzilor Kronig (aria de sunet clar pulmonar de asupra apexurilor) = 6-8 cm.2) Limitele inferioare ale plămânilor (pe liniile topografice)3) Mobilitatea limitei inferioare ale plămânilor (excursia pulm)= 3-8 cm, maximal pe limia axilară medie4) Poziţia Hilurilor pulmonare.

Metodica percuţiei comparative.•Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului–plesimetru paralel cuclavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi оn continuare, deasemenea simetric pe liniamedioclaviculară, оn spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.•In părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi V(la nivelulmameloanelor si mai jos).•Posterior se percutează оncepând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile interscapulare, undeplesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIIIşi IX. In fiecare punct de percutare se analizează sunetul percutor,comparând regiuni simetrice.Deplasarea limitelor inferioare a plămânilor оn jos poate fi cauzată de 2 cauze:- scăderea presiunii intraabdominale cu ptoză a diafragmului şi organelor abdominale (enteroptoză).- Procese patologice ale plămânilor şi pleurei (emfizem pulmonar, astm bronşic).Deplasarea limitelor inferioare ale plămânilor оn susca rezultat a proceselor de ratatinare a ţesutului pulmonar:•tuberculoza pulmonară;•după cicatrizarea abcesului pulmonar;•după pleurite, mai ales purulente cu formarea aderenţelor оn оngroşarea pleurei.•acumulării de lichid оn cavitatea pleurală, ce provoacă atelectazie de compresie.•Deplasarea limitei superioare a plămânilor оn jos şi micşorarea lăţimii câmpului Krenig se оntâlneşte laratatinarea apexurilor(tuberculoza pulmonară).

• Deplasarea limitei superioare оn lărgirea câmpurilor Krцnig se menţionează оn procesele dedistenzie alveolară (emfizem pulmonar, astm bronşic).

Mobilitatea limitelor inferioare a plămânilor•se poate efectua pe trei linii topografice din dreapta (lin. medioclavicularis, lin. axilaris media şi lin.scapularis), iar din stânga pe lin. axilaris media şi lin. scapularis).•Mai des se determină mobilitatea limitelor inferioare ale plămânilor pe lin. axilaris media (max =6-8cm).Pentru asta bolnavul este rugat să inspire profund maximal cu reţinerea respiraţiei, percutând determinămiară-şi limita inferioară a plămânului. După asta, оn acelaşi mod, determinăm excursia plămânilor оnexpiraţie maximală.Micşorarea mobilităţii limitelor inferioare ale plămânilor poate fi cauzată de:•procesele inflamatorii оn plămâni;•distenzia cu micşorarea elasticităţii alveolelor (emfizemul pulmonar);•acumulările de lichid sau aer оn cavitatea pleurală, sau aderentiale;•micşorarea mobilităţii diafragmului (ascită, meteorizm, graviditate, chist masiv (al anexelor) ovarian,pancreatic ş.a.).

Schimbări patologice ale topografiei plămânilor:•Elevarea apexurilor pulmonare şi lărgirea benzilor Kronig + coborârea limitelor inferioare a plămânilor –оn emfizem pulmonar,•Оnălţime redusă a unui sau ambelor apexuri pulmonare sau micşorarea benzilor Kronig – condensăripulmonare la acest nivel - tbc, pneumonie, pneumofibroză.Coborâre unilaterală a limitelor inferioare pulmonare – emfizem vicarElevarea unilaterală a limitelor inferioare pulmonare :•pneumoscleroză,•atelectazie pulmonară•acumulare de lichid sau aer оn cavitatea pleurală• mărirea оn volum a ficatului, splinei

85.Auscultaţia la copii. Tipul respiraţiei în funcţie de vârstă. Caracteristica datelor auscultative în diferiteafecţiuni ale aparatului respirator la copii: respiraţie aspră, tubară, bronho-veziculară, diminuareamurmurului vezicular.Auscultatia noteazå deplasarea posibilå a zgomotelor cardiace, intensitatea comparativå a murmuruluivezicular pe diversele arii pulmonare, existenta de raluri si sufluri si reverberatia tipåtului.

86.Caracteristica ralurilor uscate, umede, a crepitaţiei, frotaţiei pleurale, bronhotoniei, diferenţierea lor.I)Raluri uscate: dupa tanalitatea lor sunt de 2 feluri:1.Raluri sibilante – cu tonalitate ascutita ca „suietul vintului”, percepute in ambele faze de respiratie, seproduc la nivelul bronsiilor de calibru mijlociu, in inspir se percep intii ronflante si apoi sibilante, iar inexpir invers. Sunt prezente bilateral in bronsite si localizate in bronsiectazii.2.Raluri ronflante – cu tonalitate joasa, se pot asemana cu sunetele scoase de coardele contrabasului saucu sforaitul din somn. Prezente in ambele faze ale respiratiei, iau loc la nivelul bronsiilor mari si a traheei.II)Raluri umede: sint de 3 feluri: crepitante, buloase si cavernoase.1.Raluri crepitante – zgomotele produse la frecare intre 2 degete a suvitei de par. Se percep in pneumonii.2.Raluri buloase – de diferite marimi (mici, mari, mijlocii), inegale si discontinui – se formeaza ladistrugerea bulelor de aer din lichidul prezent in caile respiratorii.Raluri buloase:- mici sau raluri subcrepitante fregvent intilnite la copii cu bronhopneumonii, bronsiolite, in faza deresorbtie a pneumoniei franclobara etc., se percep in ambele faze ale respiratie.- mari – cu tonalitate mai joasa si durata mai mare, se percep in bronsiectazii bazale.

3.Cracmentele – raluri subcrepitante groase – inegale, care imita zgomotele facute la ruperea unei crengi,sunt raluri umede, mai rar la copii (TBC);III)Raluri cavernoase – cu tonalitate grava, joasa, intense cu tembru metalic, muzical, sunt raluri buloasede calibru mare, care se modifica cu tusea si sunt prezente in ambele faze. Se produc in cantitati mai mari,care comunica cu o bronhie (abces sau chist hidatic evacuat), bronsiectazie, pleurezie localizata sideschisa in bronsii.IV)Frotatie pleurala – se aseamana cu mersul pe zapada la auscultatie, se intilneste in plurezii.

Din terapie:Zgomote respiratorii supraadăugate1.Ralurile2.Crepitaţia3.Frecătura (frotaţia) pleurală4.Zgomotul picăturii căzоnde5.Sucussiunea HipocraticăRalurile - apar ca urmare a unor modificări morfo-funcţionale in bronhii.Deosebim raluri :1.) Uscate, care se clasifică in:SibilanteRonflante2.) Umede (subcrepitante) buloase, care se clasifică оn:buloase mici, fine (in bronhiile mici)buloase medii (in bronhiile medii)buloase mari (in bronhiile mari)

Ralurile uscatese formează in caz de:- bronhospasm – ingustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;- secreţii bronşiale vâscoase.M-sm : vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei, sub acţiunea aerului ce pătrunde la inspir şiiese in expir.Ralurile sibilante:Se formează in bronhiile miciSunt ca un şuierat, ţiuit, au tonalitate inaltă.Ralurile ronflante:Se formează in trahee, bronhiile mariSunt ca un sforăit, au o tonalitate joasă

Ralurile umede (subcrepitante):- se formează in prezenţa secreţiilor fluide in bronhii sau in cavităţi pulmonare.M-smul:La trecerea aerului prin zonele de secreţii fluide - in ele se formează bule gazoase, care la ieşire din fluidse sparg şi produc zgomote, asemănătoare cu frecarea unei şuviţe de păr la ureche.Sunt caracteristice pentu: bronşite, stază in circulaţia mică, secreţii in cavităţi pulmonare.Ralurile umede cer sa fie diferenţiate de alte zgomote supraadăugate (crepitaţie, frotaţie pleurală):- la apăsarea fonendoscopului pe torace ralurile umede nu se modifică;- după tuse ele se modifică cantitativ şi calitativ;Ele se auscultă in ambele faze ale respiraţiei;- la imitarea respiraţiei cu gura şi nasul inchise – ralurile dispar (aerul nu va pătrunde in lumenul bronşic).Sonoritatea ralurilor umede:In caz cind bronhia afectată este оnconjurată de ţesut pulmonar nemodificat, ralurile vor fi nesonore.Ex : in bronşită.cind bronhia afectată este оnconjurată de ţesut condensat – ralurile vor fi sonore.Ex : in pneumonie.

Crepitaţia (Raluri crepitante):Apare in prezenţa uniu lichid lipicios pe pereţii alveolelor (exudat, transudat)in expir lichidul va alipi pereţii alveolari, iar la inspir, cоnd in alveole va intra aer, pereţii se vor dezlipi,producind un zgomot specific - crepitaţie.Caracteristicile crepitaţiei:se percepe ca pocnituri fine, numeroase, asemănătoare cu trosnetul sării de bucătărie în tigaie.Se aude numai în inspir, preponderent la apogeul inspiraţiei,nu se modifică la apăsarea fonendoscopului pe torace;nu se modifică după tuse;nu se ascultă la imitarea respiraţiei (aerul nu va pătrunde în alveole şi nu se dezlipesc pereţii lor).

Frotaţia (frecătura) pleurală:- zgomotul cauzat de procese patologice inflamatorii ale foiţelor pleurale, care duc la apariţianeregularităţilor pe ele (depuneri de fibrină, diseminare tbc).- La normal mişcarea foiţelor e silenţioasă.- Auscultativ se aseamănă cu crepitaţia şi ralurile subcrepitante

Caracterisitcile FP:- -se aude оn ambii timpi ai respiraţiei (inspir, expir),- - Nu este influenţată de tuse,- - Se intensifică la apăsarea stetoscopului pe torace- - se menţine auscultativ la imitarea respiraţiei (foiţele pleurale se vor mişca).

Alte zgomote respiratorii:- in cazul răspindirii inflamaţiei pleurei pe porţiunile adiacente ale pericardului - poate să se dezvoltesuflul pleuropericardial (frotaţie pleurală sincronă cu respiraţia şi cu contracţiile inimii).

Bronhofonia:Bolnavul este rugat să pronunţe “ceaşcă cu ceai” , pe cоnd medicul efectuiază auscultaţia оn punctelemurmurului vezicular,

Bronhofonia poate fi exagerată(vocea se aude clar) in:

- condensarea ţesutului pulmonar,- in atelectaziile de compresie,- in prezenţa cavităţilor ce comunică cu o bronhie .

Bronhofonia, poate fi atenuată sau abolită in:- emfizem pulmonar,- Hidro- sau penumotorax- atelectazie prin obturaţie.

87.Dispneea, mecanismul şi tipurile în diferite afecţiuni la copii, deosebirea dintre dispnee şi polipnee.Caracteristica şi semnificaţia.Dispneea – unul din semnele fregvent intilnite in afectiunile respiratorii si prezinta respiratie dificila cudereglarea fregventei, profunzimii si ritmului respirator.Dispneia poate fi:- inspiratorie- expiratorie- mixta1.Dispnea inspiratorie – este rezultatul dereglarii miscarii de aer in timpul trecerii lui prin cailerespiratorii superioare. Semnele clinice:- inspir dificil prelungit- respiratie profunda,

- evolueaza bradipnoe- implicarea musculaturii auxiliare in actul de repiratie- deoarece volumul de aer este mai mic decit norma se observa triajul costal, jugular, supraclavicular siepigastral.- in caz de rahitism (oasele moi) avem triajul in zona HarisonDispnea inspiratorie este unul din semnele principale ale laringitei stenozante (crup fals) si difteriei (crupadevarat), corp strain, tumori in laringe sau trahee.2.Dispnea expiratorie – fiind rezultatul trecerii dificile ale aerului in timpul expirului din caile respiratoriiinferioare – bronsiole si bronsii mici. Semne clinice:- expir prelungit- expir dificil- tahipnoe cu trecerea in bradipnoe la inrautatirea starii- participarea in actul de respiratie a musculaturii auxiliare, in special a celei abdominale- deoarece e dificila expiratia si are loc acumularea aerului in tesutul pulmonar, se observa tensionareamuschilor intercostali- in situatiile trenante poate trece in accese de sufocareDispneea expiratorie este unul din semnele principale in bronsita obstructiva, astm bronsic in cazul caroraare loc ingustarea bronsiilor terminali.3.Dispneea mixta – este expir si inspir dificil adesea pe fon de tahipnoe. Se intilneste in diferite bolirespiratorii (pneumonie, bronsite, pleurezii, atelectazii, infarct pulmonar), deasemenea in patologia altorsisteme (meteorism, insuficienta circulatorie, anemie, intoxicatii, boli neurologice, boli cardiovasculare).

Douå tipuri particulare de dispnee:• Dispneea Cheyne-StokesRitmul respirator caracterizat printr-o perioadå de apnee (oprirea respira¡iei mai mult sau mai pu¡in pe oduratå de timp prelungitå. Dacå dureazå sub 10 secunde fårå bradicardie si fårå cianozå apneea esteconsideratå fiziologicå la nou-nåscut. Repetitia apneei trebuie så nelinisteascå si impune consult medical),mai mult sau mai putin lungå, la care succede o serie de respira¡ii de amplitudine crescutå apoidescrescândå urmatå de o nouå pauzå.- poate traduce o suferin¡å a centrilor respiratori- este foarte frecvent observatå la prematuri• Dispneea Küssmaul- respiratie lentå si profundå în doi timpi egali; traduce acidoza la copilul mare;- nu se constatå la sugar care „luptå“, în cursul acidozei, prin polipnee.

Wheezing– este o formă particulară a dispneei, caracterizată prin bradipnee expiratorie cu un expir lung, şuierător,auzit la distanţă, indicând existenţa unei obstrucţii difuze incomplete a bronşiilor mici şi mijlocii.- bronşită obstructivă- acces de astm bronşic.

Polipnee – respiraţie > 20 pe minut de durată scurtă (la efort, emoţii) la adult, la copil in dependenta devirsta. Respiratie superficialå si rapidå (diminuarea ciclului ventilator).

Din cartea rusa:Dispnee - jena respiratorie resimtita de catre un bolnav. Dispneea este definita ca respiratie dificila (cuefort), respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort. Dispneea reprezintasenzatia de respiratie dificila, definita subiectiv prin senzatia de "lipsa de aer", iar obiectiv, prin tulburareafrecventei, amplitudinii sau/si a ritmului miscarilor respiratorii.In anumite conditii, dispneea este produsa prin stimularea receptorilor din tractul respirator superior; laalti pacienti, ea isi poate avea originea in receptorii din plamani, caile respiratorii, muschii respiratori sauunele combinatii ale acestor structuri. in orice caz, dispneea este caracterizata printr-o reactie anormalasau excesiva a centrilor respiratori din trunchiul cerebral. Aceasta reactie provine de la stimulii transmiside la sau printr-o varietate de structuri si cai, incluzand (1) receptorii intratoracici prin nervii vagi; (2)nervii somatici aferenti indeosebi de la muschii respiratori si peretele toracic, dar si de la alti muschi

scheletici si articulatii; (3) chemoreceptori din creier, peretii aortici si carotidieni si din alte parti alecirculatiei; (4) centrii (corticali) superiori si probabil (5) fibrele aferente ale nervilor frenici. in general, inciuda variatiilor individuale descrise mai sus, exista o corelare rezonabila intre severitatea dispneei siamploarea tulburarilor functiei cardiace sau pulmonare care o determina.Dispneea apare in hipoxemii, hipercapnii, surplusul de produse neoxidative care se acumuleaza in singe sisubstantele creierului; acidoza.Se deosebesc urmatoarele tipuri de dispnee:1.Dispnee inspiratorie – se intilneste in obstructia cailor respiratorii superioare (corpi straini, chisturi,tumori, stenoza congenitala a laringelui, traheii, bronhii). Ingreunarea respiratiei la inspir, clinic semanifesta prin tractiunea epigastrica, spatiilor intercostale, supraclaviculare, fosei jugulare si contractareamm. sternocleidomastoidian si a altor mm. auxiliari.2.Dispneea expiratorie – cutia toracica este ridicata in sus si practic nu participa in actul de respiratie.Mm. netezi ai abdomenului, invers, sunt incordati. Expirul este ingreunat, este lent, uneori cu suierare(Wheezing). Se intilneste in: astm bronhial, obstructia partiala a bronhiilor.3.Dispneea Şica – gifiit expirator, in caz de compresie de infiltrat tuberculos si noduli limfatici a hiluluipulmonar, partea inferioara a traheii, a bronhiilor, care liber inspira.4.Dispneea expirator-inspiratorie (mixta) – se manifesta prin emfizemul cutiei toracice. Se intilneste inbrosiolite si pneumonii.5.Respiratia asmatica – inspirul si expirul sunt inalte, prelungite, des auzite la distanta. Se intilneste inastmul bronsic. Se deosebeste de bronsita cronica obstructiva prin administrarea de salbutamol si usurareastarii.6.Distres respirator – intotdeuna este insotit de insuficienta respiratorie. Acest sindrom se intilneste maides la copii prematuri. In acest sindrom tipatul copilului la nastere este slab sau chiar lipseste. Seevidentiaza o hipotonie musculara, abolirea reflexelor, paliditate si cianoza. Respiratia la copil este cu uninspir gemator.7.Stridor inascut – el este izolat sau asociat cu dispnee, se caracterizeaza printr-o respiratie zgomotoasa (suieratoare, sunator) asematoare cu freamatul pisicii, codcodacirea gainii. Intensitatea se micsoreza insomn, la tranferul copilului dintro camera rece in una calda, daca copilul e linistit; se intensifica cindcopilul este nelinistit, are tuse, tipa. Se trateaza de sinestatator pina la 2-3 ani. La baza acestei boli seconstata anomalia de dezvoltare inelului laringian. Stridorul poate fi inspirator si expirator. Diagnosticdiferential: bronhoadenita, anomalii cardiace congenitale, tumorii laringiene. Un stridor exclusivinspirator este de origine laringianå, în timp ce un stridor expirator sau prezent în cei doi timpi, esteadesea de origine trahealå. Foarte numeroase anomalii pot fi responsabile de stridor pe diversele segmenteale axei aeriene. Un stridor laringian poate apårea în: laringite (în acest caz se vorbeste de cornaj),frecvent în laringomalacie (stridor laringian congenital), în cursul unui abces retrofaringian, unui corpstråin laringian sau esofagian (în zona superioarå), în cursul unei tumori a laringelui (papilom, chist,angiom), a unei paralizii laringiene, a unui „diafragm“ laringian partial sau unei alte malformatiilaringiene mai rare. Etiologiile traheale sunt mai rare: compresiune trahealå prin o maså mediastinalå(adenopatie sau tumori), prin un vas în pozitia normalå (arc aortic sau arterå pulmonarå etc.), sau omalformatie trahealå (angiom, stenozå, traheomalacie primitivå sau secundarå). El este aproape totdeaunalegat de o cauzå preciså; laringoscopia, la nevoie traheobronscopia, examenul radiografic al toracelui,esofagului si laringelui de profil trebuie så permitå precizarea etiologiei.Polipneea (hiperpneea) este dispneea ce se caracterizeaza prin accelerarea ritmului respirator.

88.Tusea la copii, tipurile şi semnificaţia în diferite afecţiuni. Caracteristica sputei în diferite afecţiuni.Unul dintre cele mai semnificative semne al bolilor aparatului respirator.I)Felul tusei:1.umeda (productiva) – cu expectoratii, copilul scuipa sputa sau o inghite;2.uscata (neproductiva) – fara expectoratii;3.putin productiva – la tuse copilului obiectiv se simte prezenta spuei in caile respiratorii, dar eliminareaei este instabila, dupa tuse chinuitoare, de durata, dureroasa.II)In functie de localizare a afectarii cailor respiratorii tusea poate fi superficiala (in faringite) si profunda(bronsite, pneumonii);

III)Dupa durata tusei – ea poate fi de scurta durata, uneori pur si simplu superficiala (faringita, TBCpulmonar, bronsita) si durabila (bronsita obstructiva si astm bronsic).IV)Fregventa tusei.V)In ce perioada a zilei si cind mai fregvent tuseste copilul – ziua, noaptea ( daca la debutul bolii tuseaeste ziua si nopatea pe fonul tratamentului tusea cedeaza noaptea – tratamentul este suficient);VI)Prezenta si localizarea durerii in timpul tusei (unul din semnele certe de pleurezie este durerealocalizata in sectorul afectat);VII)La copii sugari in special si copilul mic poate fi voma reflectorie din cauza inghitirii sputei.

Exista tuse patognomica, care semnificativ ajuta medicul in argumentarea unui diagnostic. La ele serefera: tusea in infectii pertusis, tusea grosolana (latratoare) si tusea bitonala.Tusea in infectia pertusis – este posibila in timpul noptii. Incepe cu o tuse cu repetate reprize, ce duce lahiperimie, cianoza, edematierea tegumentelor fetei, lacrimi. Dupa aceasta tuse apare un inspir adincsuierator – repriza. Se elimina o sputa viscoasa. Dupa tuse adesea apare voma. Deci tusea cu reprize epatognomonica pentru infectia pertusis.Tusea latratoare – sunetul emis se aseamana cum ai sufla printr-un tub intr-un butoi gol. Se asociaza culatratul ciinelui. Este semnul inflamarii laringelui (laringita acuta, laringotraheita stenozanta, difterie). Inesenta tusei latratoare sta dereglarea pasajului de aer prin larige. Sindromul respiratiei dificile, care aparese numeste crup.Crupul – poate fi fals si adevarat. Crupul fals evolueaza in afectiunele virale (laringotraheita stenozanta)numai la copii sugari de virsta frageda si prescolari. Acest sunet este motivat de particularitatileanatomice ale laringelui. Fisura coardelor vocale ingusta si mucoasa spongioasa in zona sub coardelevocale. In caz de proces inflamator are loc edemarea si stenozarea laringelui ce impiedica trecerea libera aaerului. Motivele crupului veritabil este difteria, unde avem depuneri fibrinoase pe coardele vocale.Difteria poate fi la orice virsta. Deci, tusea latratoare este patognomonica afectarii laringelui.Tusea bitonala – in timpul unei tuse reflectorii se ausculta 2 tonuri la inceput grosolan sau, dupaaprecierea mucienilor, de tonalitate joasa, iar la final sonor, sau de tonalitate inalta.Tusea bitonala este un semn patognomonic afectiunilor ce se insotesc cu iritarea in regiunea bifurcariitraheei (majorarea nodulilor limfatici in TBC, limfadenita, tumoarea mediastinului etc.).

Aspectul sputei in diferite boli:- spumoasa, rozata: edem pulmonar acut (insuficienta inimii stingi);- seroasa, clara: chist hidatic drenat, bronsite acute, astm bronsic;- mucoasa, cu aspect de perle sau elemente in forma de spirala (spirale Curschmmann): laringo-traheite,congestie pulmonara;- muco-purulenta: bronsite acute, cronice; bronsiectazii, bronhopneumonii;- purulenta: bronsite acute, cronice; bronsiectazii, TBC;- sangvinolenta, hemoragica: pneumonii, infarct, tumori etc.;- pseudomembranoasa: difterie, chist hidatic etc.

Mirosul sputei:De obicei fara miros. Miros fetid in abces pulmonar, brosiectazii. Pe frotiu nativ, poate pune in evidenta:spirale Curschmann, cilindri, fibrina, filamente, cristale de colecterina, hematoidina si leucina, acini grasi,cristale Charcot-Lezden, particole de grasimi, paraziti (amibe, scolesi, cirlige sau membrane hidatice),microbi.

Examenul bacteriologic al sputei:Prin insamintari pe medii aerobe sau anaerobe sau medii speciale (Lovenstain, Sabourand etc.) si prindiferiti coloranti (albastru de metilen, Gram, Ziehl-Neelsen) evidentiaza germenii microbieni diferiti.

89.Sindromul insuficienţei respiratorii (cauzele, gradele şi mecanismul).

90.Caracteristica sindromului de obstrucţie şi restricţie a căilor respiratorii la copii.

91.Particularităţile de examinare ale aparatului respirator la copiii de vârstă fragedă.

92.Investigaţiile paraclinice folosite în afecţiunile aparatului respirator la copii.În pneumologia pediatricå sunt frecevent utilizate:Aspectul radiologic• Cliseul „de fatå“ al toracelui trebuie efectuat la un copil bine imobilizat, strict „de fatå“ (repere:articula¡iile sterno-claviculare, arcurile anterioare ale coastelor), profitând de o „apnee“ în inspira¡ie(cel pu¡in 8 arcuri posterioare ale coastelor vizibile deasupra cupolelor diafragmatice). Cliseulîn expiratie (câmpurile pulmonare „întunecate“, traheea „în baionetå“) nu este adecvat pentru un examenstandard.• Cliseul efectuat „în profil“ completeazå datele topografice obtinute pe cliseul „de fatå“• Un cliseu „de fatå“ în decubit lateral este util pentru evidentierea unui „revårsat“ lichid sau gazosdiscret• Timusul poate fi voluminos la sugar si copilul mic; în acest caz, o opacitate mediastinalå anterioaråînaltå, ce poate descinde foarte jos, cu margini nete, cu margini cu aspect ondulat (prin mulajul pe spatiileintercostale). În acest caz trebuie „prudentå“ înainte de a face un diagnostic eronat (adenopatii traheo-bronsice, de obicei de etiologie tuberculoaså).• Tehnici radiologice: CT-scan, ce poate înlocui o tomografie standard pulmonarå; bronhografie(indicatå cu prudentå la copilul mic); angiografia (ce permite aprecierea perfuziei diferitelor segmentepulmonare)• Ecografie (în caz de „mase“ solide sau lichidiene)• Rezonantå magneticå nuclearå (MRI)• Metode endoscopiceAceste metode sunt utilizate frecvent în ultimii ani. Existå aparate adaptate perioadei neonatale.Endoscopia laringo-traheo-bronsicå se practicå curent; ea permite studiul configuratiei tractului respirator,dinamicii sale, aspirårii de secretii purulente, extragerea de corpi stråini, efectuarea unei biopsii,realizarea unui „lavaj“ alveolar ce permit stabilirea diagnosticelor citologice, virusologice, bacteriologicesi micologice.Scintigrafia pulmonarå de ventila¡ie si de perfuzie permite aprecierea calitåtilor ventilatorii si circulatoriiale teritoriilor ariilor pulmonare. Explorårile functionale respiratorii sunt fundamentale în patologiapulmonarå pediatricå, dar necesitå echipe bine pregåtite. Unele tehnici sunt „adaptate“ la orice vârstå,cum ar fi pletismografia care studiazå variatiile de volum.Indicatiile biopsiei parenchimului pulmonarråmân excep¡ionale.

93.Investigaţiile de laborator folosite în afecţiunile aparatului respirator la copii. Însemnătateaantibioticogramei în tratamentul contemporan al afecţiunilor aparatului respirator.

94.Insuficienţa respiratorie la copii de diferite vârste. Cauzele gradele şi mecanismul.Insuficienta respiratorie – insuficienta respiratiei externe, ce duce la evolutia hipoxemiei – insuficientacantitativa de oxigen in singele arterial. Aceasta e situatia cind nu se asigura nivelul normal de oxigen insinge. In rezultatul hipoxemiei evolueaza hipoxia – insuficienta cantitativa de oxigen in organism.Motivele pot fi si altele:- hipoxia anemica – in urma hemoglobinei scazute;- hipoxia circulatorie – in singele arterial continutul de oxigen fiind suficient, cedarea lui tesuturilor ediminuata si in cantitati insuficiente;- hipoxia tisulara – cantitatea de oxigen in singe e suficient si circulatia e buna, dar sezuturile naucapacitatea de insusire ce pervine dereglari metabolice.Insuficienta respiratorie este o complicatie raspindita in afectiunile respiratorii. In functie de gradul demanifestare a semnelor clinice distingem 3 stadii ale insuficientei respiratorii.Gradul I – semnele manifestate numai la efort fizic ( tahipnoe neinsemnata, fara participarea musculaturiiauxiliare, paliditate. TA normala sau usor crescuta. FR:FR – 3,0-2,5:1). Saturatia cu oxigen 90-100%.Gradul II – FR-25-50%>norma; FR:FR= 2-1,5:1; participarea musculaturii auxiliare, acrocianoza, stareagenerala flaxa; transpiratia crescuta. Saturatia cu oxigen 70-90%.Gradul III – FR- mai mult de 50%>peste norma, tipul patologic de respiratie; FR diferita; participareamusculaturii auxiliare; cianoza generala, mramorarea tegumentelor; constiinta diminuata, convulsii;transpiratia e lipicioasa; saturatia cu oxigen <70%.

SISTEMUL CARDIO-VASCULAR95.Ontogeneza aparatului cardio-vascular şi factorii ce determină apariţia angiocardiopatiilor congenitale.Ontogeneza sistemului cardiovascular incepe din sapt. 2 in mezoderm prin formarea tubului cardiacprimitiv care ulterior va genera 5 segmente:1.trunchiul arterial comun ( vasele magistrale);2.ductul cardiac din care se dezvolta ventricolul drept;3.ventrcolul primitiv din care se dezvolta ventricolul sting;4.sinusul venos – venele mari;5.atriul primitiv – atriul drept si atriul sting

In a 3 sapt. de gestatie din aceste 5 segmente se formeaza 2 straturi in acest tub:1.stratul intern – endocardul;2.stratul extern – miocardul si epicardul.In a 4 sapt. se formeaza sistemul de conducere al inimii. Avem cordul cu 2 cavitati.Sapt. 5 - avem cordul cu 3 cavitati.Sapt. 6-7 – divizarea trunchiului arterial in artera pulmonara si aorta. Formarea septului interventricular.Avem cordul cu 4 cavitati. Intrauterin este o comunicare intre acele 2 atrii – orificiul oval.

Factorii ce determina aparitia angiocardiopatiilor congenitale:- perturbari de ontogeneza

96.Circulaţia sangvină fetală.Circulatia principala a fatului este coriala, prezentata de cordonul ombelical.Cordonul ombelical este format din 2 artere si o vena. Cele 2 artere omelicale transporta singe venos fetal,vena ombelicala transporta singe oxigenat, oxigenarea facinduse la nivelul spatiilor intervilozitareplacentare. Toate organele fatului primesc doar singe amestecat. Circulatia coriala (placentara) asiguratranferul de gaze la fat deja la sfirsitul sapt. 3, inceputul sapt. 4 de viata intrauterina. Reteaua capilara alvilozitatilor coriale a placentei se unesc si formeaza vena ombelicala. In corpul fatului vena ombelicala seindreapta spre ficat si inainte de a intra in ficat prin circulatia mica si mare tranfera o cantitatesemnificativa de singe in vena cava inferioara si apoi se uneste cu vena porta care este slab dezvoltata. Inasa fel, ficatul primeste oxigenare maxima din vena ombelicala. Parcurgind prin ficat acest singe setranfera in vena cava inferioara prin sistemul de reintoarcere a venelor hepatice. Singele amestecat trecedin vena cava inferioara in atriul drept; aici vine si singe venos din vena cava superioara, care aducesingele de la cap. Singele din vena cava superioara se indreapta prioritar prin orificiul venos drept in atriuldrept si artera pulmonara, unde se imparte in 2 circulatii : circulatia mica (pulmonara) trece prin plaminisi circulatia mare care trece prin ductul arterial Batalo in aorta si se raspindeste in segmentele corpuluinecesare. Singele venit din vena porta in cordul drept nimereste prioritar prin orificiul oval in cordulsting, unde se amesteca cu o cantitate nu mare de singe venos, care a trecut prin plamini, si nimereste inaorta pina la locul de transferare in fluxul arterial , in asa fel asigurind o oxigenatie buna. Cea mai bunaoxigenare are loc in ficat, creier si membrele superioare; o oxigenatie mai rea o au plaminii si jumatateainferioara a corpului. Singele din aorta, cedind oxigenul, se intoarce prin arterele ombelicale in reteauacapilara a vilozitatilor coriale placentare. Activitatea mai mica a teritoriului hepatic si pulmonar in viataintrauterina explica scurt circuitarea lor partiala prin existenta celor 3 sunturi. Plaminii primesc doar 7 %din debitul ventricular din viata intrauterina. Ventricolul dominant fiind cel drept asigura expulsia a 66 %din debitul ventricular combinat.Cele 3 sunturi sunt:1.Ductul venos (Arantius) – sunteaza partial ficatul prin deschiderea sa directa in volumul circulantsangvin (VCI). Acest duct se inchide dupa ligaturarea cordonului ombelical.2.Foramen ovale – asigura trecerea unei parti de oxigen din atriul drept in atriul sting.3.Canalul arterial ( Batallo) – leaga artera pulmonara cu aorta si asigura devierea unei parti din singelearterial spre circulatia sistemica.

Caracteristici:- existenta circulatiei intre partea dreapta si stinga a cordului precum si vasele magistrale;- cresterea semnificativa a minut volumului circulant din cauza absentei functiei pulmonare;- asigurarea preferentiala cu singe bogat oxigenat al organelor vitale;- presiunea echivalenta intre artera pulmonara si aorta.

97.Evoluţia modificărilor circulaţiei sangvine la nou-născut.Dupa nastere circulatia sangvina se remodeleaza. Dupa expulsia fatului si efectuarea primului inspir,scade rezistenta pulmonara si se produc o serie de modificari:1.sistarea circulatiei ombelicale plin ligaturarea si sectionarea cordonului ombelical;2.inchiderea comunicatiilor vasculare fetale ( ductul venos, arterial; orificiul oval);3.scaderea rezistentei vasculare pulmonare si cresterea semnificativa a debitului vascular pulmonar;4.cresterea rezistentei vasculare periferice si scaderea debitului sangvin periferic secundar intrarii infunctie a circulatiei pulmonare5.cresterea necesitatii in oxigen, cresterea fortei cardiace sistolice.Cu inceputul respiratiei pulmonare circulatia prin plamini creste aproximativ de 5 ori, de 5-10 ori semicsoreaza rezistenta vasculara in circuitul mic. Prin plamini trece tot volumul ejectiei cardiace, pe cindin viata intrauterina prin plamini trece doar 10% din acest volum. Rolul de baza in micsorarea rezistenteivasculare il are dilatarea arterelor si arteriolelor musculare sub influenta pO2. In urma micsorariirezistentei in circulatia pulmonara, cresterea influxului de singe in atriul sting, micsorarea presiunii invena cava inferioara, are loc impartirea presiunii intre atrii si suntul prin orificiul oval inceteaza safunctioneze. Insa la prezenta unei hipertensiuni pulmonare acest orificiu poate sa se pastreze sau sa seredeschida ( ce are loc in caz de sindrom de destres respirator la copii, pneumonii). Uneori se intimplainvers, suntarea singelui de la stinga spre dreapta, care se urmareste atunci cind septul intercardiacsecundar nu astupa suficient orificiul in septul primar. Insa mai des aceasta expulsie de singe intre corduldrept si cordul sting este foarte mica si defectul se inchide in primele luni sau ani de viata fara nici untratament. Orificiul oval se inchide tirziu. Deodata dupa prima respiratie sub influenta presiunii partiale aO2 are loc spasmului fluxului arterial (nu e exclus ca in acest proces au un rol si substantele biologicactive – prostaglandinele, acetilcolina, bradikinina). Insa fluxul, functional inchis dupa primele miscarirespiratorii, se poate dinou deschide, daca efectivitatea respiratiei e dereglata. Inchiderea anatomica alcanalului arterial are loc mai tirziu (la 90% la 2 luni de viata). In rezultatul stoparii circulatiei prin canalularterial se termina si circulatia si in suntul venos care se oblitereaza. In asa fel incepe sa functionezecirculatia mare si mica.

98.Particularităţile morfologice miocardului şi vaselor sanguine. Pulsul şi tensiunea arterială la copii dediferite vârste.Cordul la sugar este in pozitie mai orizontala, mai sus (diafragm ridicat), cu socul apexian localizat inspatiul intercostal IV, inafara liniei medioclaviculare. Forma cordului la sugar este ovala, in procesul dedezvoltare socul apexian se localizeaza in spatiul intercostal V, pe linia medioclaviculara. Pina lapubertate exista o predominare relativa a ventricolului drept (morfologic) in ceia ce priveste grosimea sigreutatea; dupa ce se evidentiaza ventricolul sting a carui greutate devine tripla dupa nastere. FCC scadede la 140 b/min la nastere la 60-70 la adult. La nou-nascut minut volumul circulant constituie 120 ml/kg,la adult 60 ml/kg. Vascularizarea inimii este atit mai bogata cu cit copilul este mai mic. Pericardul esteconstituit din tesut conjuctiv elastic mult mai slab si mai rigid decit la adult (clinic pericardita exudativadecurge mai grav).Particularitatile morfologice:1.Masa cordului la nou-nascuti este de 0,8% - 0,9% din masa corpului, la maturi este de 0,4%-0,5% dinmasa corpului;2.La nou nascuti cordul e pozitionat transversal, ocupa jumatate din latimea cutiei toracice, catre 2-3 anipozitia devine oblica.3.Diametrul atriilor in raport cu ventricolele sunt mai mari – aspect globulos.4.Grosimea peretilor ventricolelor la nastere (undeva 5mm) este in raport 1:1,4; masa la fel, iar catre 14ani masa VS se mareste de 17 ori, iar a VD de 10 ori.5. Cresterea masei cordului dupa nastere practic se face pe contul VS.

6. Cu virsta creste masa cordului in felul urmator: la 8 luni – masa se dedubleaza, la 3 ani – masa setripleaza, la 5 ani – masa cordului se mareste de 4 ori, la 6 ani – de 11 ori; peurma cresterea mase corduluise incetineste. Exista 3 perioade cind cresterea masei cordului este maximala: primii 2 ani, 12-14 ani, 17-20 ani. Masa cordului la baietei este mai mare decit la fetite.7.Atriile si vasele magistrale au diametre relativ mai mari.8.Sructura morfologica – miofibrile subtiri, tesut conjuctiv slab dezvoltat, vascularizatie buna.9.Morfologic catre 7 ani cordul copilului este asemanator cu cel matur.

Pulsul la nou-nascuti este aritmic, de amplitudine diferita, unde pulsative nesimetrice, cu durata diferitaintre ele. Pulsul la copii de toate virstele este mai fregvent decit la adulti ce se explica datoritametabolismului mai intens; inervatia simpatica predominanta ( inervatia vagala se dezvolta mai tirziu).Schimbarea fregventei pulsului la inspir si expir se atesta deja incepind cu 2 ani de viata, dar indeosebiaceste schimbari au loc la copii mai mari si adulti care se ocupa cu sportul.Virsta:Nou-nascut – 140-160 b/min, in efort - 2001 an – 120 b/min, in somn – 1102 ani – 110 b/min3 ani – 105 b/min5 ani – 100 b/min8 ani – 90 b/min10 ani – 85 b/min12 ani – 80 b/min14-16 ani – 80-75 b/minFregventa pulsului la copii mobili este mai mica decit la cei cu hipodinamie. Fregventa pulsului la fetiteeste de regula mai mare decit la baiatei. In timpul somnului pulsul la copii scade, se incetineste. Aceastanu se observa la copii in primele luni de viata, deosebirea pulsului in timpul somnului si energetica lacopii pina la 1-2 ani constituie 10 batai pe minut; la 4-5 ani este de 15-20 batai pe minut.

Tensiunea arteriala (TA):Copii mici au hipotensiune fiziologica datorata vaselor relativ largi si elasticitatii mari a vaselor. TAsistolica maxima:la nou-nascuti – 60-65 mmHg,la 1 an – 80-84 mmHg,la 5 ani – 100 mmHg,la 10 ani – 110-120 mmHgLa fetite cu 15 mmHg mai jos decit la baieti. TA diastolica este ½ din cea sistolica.Pentru a calcula TA in medie se poate folosi formula Cadzenberg:TA sistolica = 2x+80±10 (n - nr. anilor)TA diastolica = ½ TA sistolicaAlte formule:TA sistolica = 80(sau 90)+2n (la copii mai mari de 1 an)

99.Limitele matităţii relative şi absolute ale cordului la copii de diferite vârste.Metoda percutiei la copii cu virsta peste 4 ani nu se deosebeste de percutia la adulti. La copii mai mici de4 ani percutia se face direct pe torace. Tehnica de percutie a matitatii relative si absolute nu se deosebescde cea la adult.

Copii cu virsta 0-1 aniMatitatea relativa:1.limita superioara – coasta II,2.limita stinga (externa) – 1-2 cm in afara liniei medioclaviculare,3.limita dreapta (interna) – linia parasternala dreaptaDiametrul in cm a matitatii lelative - 6-9 cm.

Matitatea absoluta:1.limita superioara – coasta III,

2.limita stinga – intre linia medioclaviculara (mamelon) si linia parasternala,3.limita dreapta – aproape de linia medioclavicularaDm – 2-3 cm

Copii cu virsta 2-6 aniMatitatea relativa:1.limita superioara – spatiul intercostal II,2.limita stinga (externa) – 1-2 cm in afara liniei medioclaviculare,3.limita dreapta (interna) – putin intern de linia parasternala dreaptaDm – 8-12 cm

Matitatea absoluta:1.limita superioara –spatiul intercostal III,2.limita stinga – intre linia medioclaviculara (mamelon) si linia parasternala,3.limita dreapta – la mijlocul dintre linia parasternala si linia medioclavicularaDm – 4 cm

Copii cu virsta 7-12 aniMatitatea relativa:1.limita superioara – coasta III,2.limita stinga – linia medioclaviculara,3.limita dreapta – la mijlocul distantei dintre linia parasternala dreapta si limita dreapta a sternuluiDm – 9-14 cm

Matitatea absoluta:1.limita superioara – coasta IV,2.limita stinga – intre linia medioclaviculara (mamelon) si linia parasternala,3.limita dreapta – aproape de linia parasternala dreaptaDm – 5-5,5 cm

Granitele inimii se modifica la schimbarea pozitiei corpului. Deaceea percutia terbuie de efectuat inpozitie culcata repetat pentru controlul schimbarilor dimensiunilor inimii. Cind starea pacientului nepermite putem percuta in pozitie sezinda si sculata. Granitile inimii la copii sanatosi cu virsta se schimbacu corespunderea cu schimbarea pozitie cordului in cutia toracica si pozitia organelor adiacente.

100.Indicele cardio-toracic la copii de diferite vârste şi în afecţiunile cordului.Radiografia cutiei toracice ne permite vizualizarea urmatoarelor date:1. informatia despre cutia toracica ( anumite semne costale – amprente pe coastele III, IV in coarctatie deaorta);2.informatia privind circulatia pulmonara ( prezenta suntului stinga-dreapta – imbogatirea circulatieipulmonare; stenoza de artera pulmonara – circulatia pulmonara saraca)3. Indecele cardio-toracic ( raportul umbrei cordului in cutia toracica):- peste 0,60 pina la 2 luni;- peste 0,55 pina la 2 ani;- peste 0,50 pina la 12 ani;- peste 0,45 dupa 22 ani.

101.Caracteristica zgomotelor cardiace la copii de diferite vârste.

102.Caracteristica cordului “juvenil”.

103.Caracteristica suflurilor organice şi funcţionale cardiace.Suflurile organice se caracterizeaza prin:- intensitate mare (gr. IV, VI),- se ausculta si dupa limitele cordului,

- sunt insotite de freamat,- nu se modifica in functie de efort sau schimbarea pozitieiSuflurile organice sunt :1.valvulare (leziuni valvulare congenitale sau dobindite),2.miocardiale (miocardiodistrofie),3.anomaliilor congenitale

Sulfurile functionale se caracterizeaza prin:- intensitate mai slaba (gr. I, II),- scurte, la mijlocul diastolei,- nu sunt insotite de freamat,- nu se propaga,- dispar dupa efort sau schimbul de pozitie a corpului- pot avea geneza si localizare diferitaSuflurile functionale sunt:1. anemice (modificari al proprietatilor reologice a singelui),2.cardiopulmonare – la compresia cailor respiartorii (timomegalie),3.hipertonice (hipertrofia muschilor papilari),4. la bifurcatia arterei pulmonare,5. sufluri in focare cronice,6. din cauza compresiei vaselor mariSuflurile functionale nu sunt stabile, apar la copii sanatosi fara plingeri, pot aparea la copii cu patologii acodului, la copii cu infectii acute.

104.Acuzele caracteristice afecţiunilor cardio-vasculare la copii.Acuzele sunt:1.Dispnee, oboseala, slabirea si intirzierea cresterii in greutate – insuficienta circulatorie la copii.2.Palpitatii – simtirea propriilor contractii ale inimii. Palpitatiile pot surveni episodic la orice bolnav chiarin afara patologiilor cardiace (tireotoxicoza, anemie, distonia vegeto-vasculara, stresele emotionale ,infectii contagioase)3.Dureri retrosternale, precardiaca – la copii mari dupa 5 ani care ne pot relata despre prezenta durerii silocalizarea. Pot aparea in tulburari circulatorii coronare, anomalii, pericadita, cardita, afectiuni pulmonaredin stinga.4.Tahicardia, bradicardia5.Lipotimia – pierderea cunostintei pe surt timp cu pastrarea functiilor vitale (tulburari de irigare acreierului)6.Sincopa – pierderea cunostintei fara pastrarea functiilor vitale.7.Edeme – la majoriatte copiilor se localizeaza pe talpi, genunchi. La sugari cel mai fregvent sun edemelefetii, scrotului la baitei, la fel se poate acumula lichid in abdomen –ascita; hidrotorax.8.Cianoza – este modificarea de culoare a mucoselor si tegumentele in albastru violaceu in anomaliicongenitale a cordului, dextrapozitia cordului, trnspozitia totala a vaselor; culoarea palida in insuficientevalvulare, mramoroasa. Cianoza poate fi localizata si generalizata. Cianoza localizata se afla la palme,talpi, virful degetelor. Pielea poate fi rece, lipicioasa.

105.Cianoza, dispneea şi edemele de origine cardiacă la copii.Cianoza – este modificarea de culoare a mucoselor si tegumentele in albastru violaceu in anomaliicongenitale a cordului, dextrapozitia cordului, trnspozitia totala a vaselor; culoarea palida in insuficientevalvulare, mramoroasa. Cianoza poate fi localizata si generalizata. Cianoza localizata se afla la palme,talpi, virful degetelor. Pielea poate fi rece, lipicioasa.Dispneea reprezinta totalitatea modificarilor de frecventa, intensitate si ritm a respiratiei. Ea nu este unsemn caracteristic pentru boala cardiaca dar reprezinta unul din simptomele majore ale insuficienteicardiace mai ales stangi, reprezentand primul simptom care tradeaza reducerea rezervei miocardului.Dispneea de cauza cardiaca este de tip inspirator si este insotita de polipneea care este cu atat mai intensacu cat hematoza este mai afectata. Aparitia ei la un pacient semnifica instalarea insuficientei car diacestangi care duce la: cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang, staza in venele pulmonare cu

cresterea presiunii in capilarele pulmonare. Prin scaderea compliantei pulmonare apar tulburariventilatorii prin scaderea capacitatii vitale. In dispneea paroxistica prin acumularea de lichid in interstitiulpulmonar apar si fenomene de stenozare a bronsiolelor terminale ducand la instalarea wheezinguluidenumit astm cardiac. Daca presiunea din capilarele pulmonare creste mai mult, se instaleaza edemulpulmonar acut manifestat prin dispnee cu sputa aerata sanguinolenta datorita transudatiei hematiilor inalveole.Dispneea cardiaca se prezinta sub urmatoarele forme clinice:

1. Dispneea de efort este primul semn de insuficienta cardiaca. Initial apare la eforturi mari, apoi laeforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului; poate apare la efort si la persoanelesanatoase. Frecvent, dispneea de efort este mai evidenta seara, fiind denumita dispnee vesperala.Examenul clinic remarca tahipnee si reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii. Dispneea de efort sereduce in cazul aparitiei insuficientei ventriculare drepte, prin preluarea de catre circulatia periferica aunei parti din staza pulmonara, ducand la o falsa stare de bine a pacientului.

2. Dispneea de repaus cu ortopnee este o forma mai grava de insuficienta cardiaca stanga, debitul cardiacneputand fi asigurat nici in repaus. Bolnavul sta in pozitie sezanda cu capul pe doua, trei perini,prezentand polipnee inspiratorie.

3. Dispneea paroxistica nocturna reprezinta o forma acuta de insuficienta cardiaca stanga, care poate saapara in infarct miocardic acut, stenoza mitrala, stenoza aortica,hipertensiuneaarteriala, aritmii paroxistice (tahicardie ventriculara, fibrilo-flutter atrial). Acest tip de dispnee este maifrecventa noaptea, dar poate aparea si ziua si poate fi declansata de eforturi fizice, regim hipersodat,etc.Se manifesta sub doua forme:Astmul cardiac se manifesta prin dispnee marcata, frecvent nocturna, insotita de anxietate marcata.Pacientul prezinta tuse, expectoratie, transpiratii care se amelioreaza prin pozitia ortopneica. Uneoriaparitia fenomenelor de bronhospasm determina instalarea unui tablou clinic asemanator astmului bronsiccu wheezing, greu de deosebit de astmul bronsic.Edemul pulmonar acut este o forma agravata de dispnee paroxistica determinat de aparitia unui transudathematic care inunda alveolele si caile respiratorii determinand aparitia unor secretii nazale si orale de tipserosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut necesita tratament de urgenta bolnevul putand decedaprin asfixie datorita invadarii pulmonare cu aceste secretii.

4. Dispneea Cheyne-Stokes poate aparea uneori la bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga prin lipsaapneei, constand din alternante de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul trezindu-se inperioada de apnee ceea ce determina o insomnie rebela. Daca dispneea apare in timpul zilei, ea determinaintreruperea vorbirii, pacientul putand chiar sa-si piarda cunostinta.

106.Particularităţile ECG la copii de diferite vârste.

107.Geneza elementelor ECG (unde, intervale, segmente).

108.Axa electrică: metodele de apreciere şi particularităţile la copii de diferite vârste.Este determinata de gradul de dominare unilaterala a activitatii electrice a ventricolelor si pozitia inimii incutia toracica. Se masoara raportul undelor R si S in doua derivatii standarte – I si III si expunerea acestormarimi in triunghiul Eitoven. La nou-nascuti se noteaza devierea ascutita (brusca) a axei electrice a inimiispre dreapta, ajungind la marimi de unghi α in mediu de la +135 la +150°. Asa deviere se pastreaza numult timp, si in intervalul de la 3 luni la 1 an se micsoreaza pina la 90-75°, iar la copii mai mari poate sefie in mediu de 35°. Corespunzator virstei pozitia axei electrice poate semnificativ sa se schimbe in caz deblocade sau hipertrofii a unui dintre ventricole. Axa electrica a vectorului T formeaza cu axa electrica ainimii (QRS) un unghi adiacent, care este maxim la nou-nascuti. Aici marimea lui poate atinge 75-85°. Incontinuare marimea acestui unghi se micsoreaza semnificativ.

109.ECG nou-născutului şi sugarului, particularităţi.pertrofie a ventricolului stâng şi drept în afecţiunile cardiovasculare

117Insuficienţa cardiacă la copii: cauze şi simptomatologieApare in rezultatul patologiei endocardului,miocardului sau a pericardului(cardiomiopatie,miocardita,timoarecardiaca).Daca sunt afectate toate impreuna atunci avem pancardita.Pancardita de obicei apare in bolireumatice.Insuficienta cardiaca poate se apare in cazul patologiei extracardiace:1.patologia pulmonara2.pat. hepatica3.pat. renala4.pat. sistemului hematopoeticIn primul an de viata cauza majora a insuficientei cardiace este viciile cardiace congenitale.La copiii de virstaprescolara si scolara insuficienta se instaleaza in cazul proceselor inflamatorii avansate, deseori de originevirala.Dereglarile de ritm si conductibilitate de asemenea pot duce la insuficienta cardiaca in diferite etape alevietii(mai frecvent la adolescenti).In dependenta de factorul etiologic deosebim 4 forme de insuficienta cardiaca la copii:1. Miocardita-metabolica-apare in cazul patologiei miocardului de origine toxica ,infectioasa sau alergica.2. Insuficienta cardiaca care apare din cauza dereglarilor functionale ale miocardului(hiperfunctia miocardului,vicii cardiace cu tensiunea marita in cercuitul mic si mare de hemodinamica).3. Mixta-diferite cauze(reumatizm, tireotoxicoza,anemie).4. Energodinamica-apare in rezultatul dereglarilor proceselor metabolice (hipokaliemie,coma diabetica,diferiteinfectii).118 Particularitatile anatomo-fiziologice ale cavitatii bucale si glandelor salivare ale nou-n si sugarului.Cavitatea bucala la copil este relativ mica, apofizele alveolare maxilare sunt immature, scurte,palatul moaleeste situat orizontal, iar palatur dur este larg si plat.Dintii lipsesc.Mucoasele sunt fine,uscate si foarte bine vascularizate.Pe liniile medii se gasesc nodulii epiteliali Bon.Pegingii se observa niste dublicaturi ale mucoasei labiale , plici vilozate pe partea inferioara cavitatii bucale.Pemucoasa palatine sunt prezente filamente si margatarele(Candid Albicans)-stomatita candidozica.Saliva esteinsuficienta sau uneori chiar absenta.Din aceasta cauza apar fisuri si inflamatie.Una din cauzele ce contribuiela aparitia inflamatiei este absenta lizozimului.Obrajii si buzele : relativ groase cu o musculatura bine dezv.;mai proeminente datorita corpilor adiposi bine dezvoltati.Limba-scurta,groasasi lata cu un strat muscular bine dezvoltat.Glandele salivare sunt formate la nastere, dar nu sunt functionale(secretia de saliva este scazuta).Insuficientasalivatiei in primele luni de viata se explica prin dezvoltarea incompleta a SNC si marimea redusa a glandelorsalivare.Salivatia incepe sa se majoreze odata cu eruptia dintilor ,datorita excitarii n. trigemen(perec. a V)sauprin excitarea receptorilor dolorosi.Glanda parotida lipseste la nastere, dar se dezvolta intensiv in a 3-4 luna,salivatia se intensifica mult ,copilulu nu reuseste se inghite cantitatea de saliva astfel apare sialoreeafiziologica.Hiposalivatia se noteaza la copii cu tulburari de nutritie ,stari fibrile,diaree.Hipersalivatie survine in cazul stomatitelor,afectiunelor insotite de dereglari da deglutitie(abcesretrofaringian,epiglotita,stenoza osofagiana),encefalite,tumoare a trunciului cerebral,tulburari cerebrale.119 Particularitatile anatomo-fiziologice ale esofagului la copilul nou-născut şi sugar. Apreciea distanţeidintre dinţi şi cardie(formula Bischof). Lungimea esofagului la diferite vârste.Esofagul este dezvoltat bine,are o forma de 2 pilnii largite superior si inferior ,ceea ce faciliteaza scurgerealaprelui.Lungimea la n-n este de 11-16 cm.La copilulu mai mare se respecta proportia lungimea esofagului sitalia este egala cu 1:5.Dupa formula lui Bioschoff avem:lungimea esofagului =1/5 din talie +63 cm.Peretele esofagului este slab dincauza subdezvoltarii tunicii musculare,ceea ce duce la insuficienta fortelor de propulsare.120 Particularităţile anatomo-fiziologice ale stomacului la copilul nou-născut şi sugar. Cauzelepredispunerii sugarului la regurgitaţii.Stomacul : are forma cilindrica si ovala cind este plin

la sugari stomacul este in pozitie orizontala ,iar cind incepe sa mearga stomacul ocupa o pozitieverticala

partea cardiala se fixeaza din sting ape vertebra X

pilorul -linia medie a vertebrei toracice ThXII

Volumul fiziologic la n-n este de 7 ml,iar cel anatomic 30-35ml

catre ziua a 4-a ajunge 40-45ml

la ziua a 10 atinge volumul 80 ml,adica sa majoreaza de 11 ori

lunar se mareste cu circa 25ml

la 1 an 250-300ml

Sunt particularitati de dezvoltare a sfincterului cardiei care explica predispozitiea copiilor pina la un an laregurgitatii.121 Particularităţile anatomo-fiziologice ale mucoasei stomacale la copii primilor ani de viaţă.Caracteristica glandelor stomacale, tipurile de celule ce secretă mucusul, acidul clorhidric, pepsinogenul.Mucoasa gastrica la n-n este relativ mai groasa.Plica mucoasei la intrare in stomac se dezvolta numai la 8-9luni.Canalul gastric este bine dezvoltat.Epiteliu glandular contine 3 tipuri de glande:

1. cardiale secreta mucine neuter. S. 2-3 cm

2. fundice cu 4 tipuri de celule:

mucoide parietale-ele secreta ac. clorchidric,apa, electrolitii

principale-secreta peptinogen

endocrine-celule A glucagon celule D somatostatina D1 polipeptid vasoactiv

endocromafine-motilina,histamina,kalikreina.

3. pilorice(celule exocrine -mucine neutre si celule G-gastrina,D-somatostatina,cromafina)Sucul gastric reprezinta 10-15% din cantitatea laptelui ingerat la sugarul alimentat la sin,fata de 35% la celalimentat cu lapte de vaca.Aciditatea totala a sucului gastric este de 0,5 g% HCl,pH de 2,5-5, in functie defelul alimentatiei .Dupa virsta de 3 luni aciditatea creste si pHul scade.122. Caracteristica secreţiei gastrice la copii. Particularităţile sucului gastric la copilul nou-născut şisugar.Secretia la n-n este stabile si constituie 1 ml/kg/h.La 1-2 ani ea creste pina la 2-3 ml/kg/h.Aciditatea totala estede 2 ori mai mica ca la adulti.La sugar pH-ul gastric variaza intre 4,5-3,8.La virsta de 7-10 ani ajunge pina la2-2,5.Tunica mucoasa la n-n este groasa mai ales la nivelul pilorului .La intrarea in stomacplica mucoasei seingroasa,formind sfincterulncardial.Acest sfincter apare doar la 8-9 luni.1.longitudinal(superficial)este foarte slab dezvoltat.2.circular(mediu)este bine dezvoltat ,mai ales in regiunea pilorica unde formeaza un sfincter puternic -sfincterulpiloric.3.oblic(profund) la nastere este foarte slab dezvoltat,dar care in scurt timp isi va tripla grosimea si numarulfibrelor musculare.123.Particularităţile anatomo-fiziologice ale intestinului subţire la copilul nou-născut şi sugar.Intestinul subtireare urmatoarele portiuni anatomice :duoden,jejun,ileon.Intestinul copilului este mai lung ca laadult in raport cu lungimea corpului.La sugar lungimea intest. subtire este de 6 ori mai lung decit lungimeacorpului ,pe cind la omul matur este de 4ori.La copil predomina digestia parietala,de aceea este nevoie de olungime corespunzatoare a intestinului.Duodenul este situat retroperitoneal .Are forme de semicerc ,mobil.dureros la palpare.Duodenul este localizatla nivelul vertebrei I lombare.La12 ani se gaseste la nivelul vertebrelor lombare III-IV.Abia la 7 ani incepe sase dezvolta tesutul adipos care-l fixeaza.

Mezenterul este foarte lung ceea ce contribuie la mobilitatea sporita a itestinului subtire,prin urmare aparevolvulus intestinal.Vascularizatia intestinului este foarte buna.Deci are o absorbtierapida atit a alimentelor ,citsi a toxinelor si alergenelor.Aceasta explica intoxicatia generala frecventa a copilului.Sistemul limfatic estecomun cu cel renal de aceea infectia deseori este asociata cu aceea a cailor urinare.Particularitatile de constructia a peretelui intestinal.1.mucoasa intestinala este foarte fina si bine vascularizata si vilozitati dezvoltate.2.submucoasa intestinala fina si hidrofila . Mucoasa si submucoasa adera slab la tunica musculara astfeldeseori apare pericol de dezlipire si invaginatie intestinala.Mucoasa este foarte permeabila pentru multesubstante nocive ,iclusiv proteinele nescindate care constituie alergeni puternici.La 5-7 ani mucoasa devineindentica cu ceea a maturului.124. Particularităţile anatomo-fiziologice ale intestinului gros la copilul nou-născut şi sugar.Intestinul grosLungimea intestinului gros este aproximativ egala cu lungimea corpului.Mucoasa este neteda,nu continevilozitati , dar contine glande Lieber....mai mari si mai multe.Foliculi limfatici sunt mai numerosi ,dar nuformeaza placile Peyer.Aceste placi apar abia la 2-3 ani rezulta ca protectia locala este slaba.Tesutul musculareste slab dezvoltat ,haustrele sunt inca deferentiate deci capacitatea de propulsie este insuficienta.Aceasta estecauza majora a constipatiilor inflamatiei frecvente la nivel de intestin gros.Rect ca si duoden ,rinichiul ,rectul nu poseda capsula adipoasa ,de aceea la constipatii deseori are locprolabarea acestuia.Apendicele vermicular la n-n are lungimea de 4 cm ,dar uneori ajunge pina la 10cm, orificiul de intrare estelarg si permanent deschis.Lumenul este mai larg ca la maturi .Foliculii limfatici se dezvolta dupa a 3-ea za siajunge in apogeu la 14-15 ani.Stratul muscular este slab dezvoltat ,este foarte mobil de aceea poate fi localizatoriunde.125.Particularităţile anatomo-fiziologice ale ficatului şi căilor biliare la nou-născut şi sugar.Ficatul este destul de mare ocupind 1/2 parte din tot abdomen.Pina la un an lobul sting al ficatului este destulde masiv.Poate fi mai jos de rebordul costal cu 2-4 cm.Cu virsta ficatul tot mai putin se palpeaza sub rebordulcostal.Ficatul poate fi palpat sub rebord pina la virsta de 7 ani.Dimensiunele mari ale ficatului se explica prinfunctia important pe care o exercita ficatul-organ hematopoietic.Functia hematopoietica la nou-n esteinperfecta de aceea are loc o compensare cu volum din partea ficatului.Capsula ficatukui este foarte fina .Atitin capsula cit si in parenchim sunt prezente fibrele elastice si cele de colagen.Functiile ficatului.1.Sediul unde are loc sinteza la majoritatea proteinelor plasmatice: albumina 100%

a-globulina 75-90%

b-globulina 50%

protrombina

fibrinogen

proconvertin

proaccelerina

2.Metabolismul glucidelor3.DezintoxicareaVezica biliara la n-n are o forma cilindrica,este mai mica in raport cu ficatul si este in totalitatea protejata deacesta.Fundul vezicii biliare este acoperit de peritoneu.Lungimea ductului este mai mare in raport cu cea a aadultului si constituie 5-18 mm.Bila copiilor de virsta frageda este bogata in apa si mult mai saraca in colesterina si pigmenti biliari.Incomponenta bilei predomina acidul taurocolic.126.Particularităţile anatomo-fiziologice ale pancreasului la copilul nou-născut şi sugar. Abdomenul acutla copii: cauzele, semnele clinice.

Pancreasul este bine dezvoltat la sugar,cintareste 2-3 g la n-n, cu dublarea greutatii la virsta de 6 luni,triplarea greutatii la 1 an ,30g la pubertate si 60-100g la adult.Pancreasul contine celule exocrine (97%) si endocrine(3%)Functia exocrina se manifesta prin secretia fermentilor:-proteolici(tripsina,kimotripsina,elastaza)-glicolici(amilaza a,b,lactaza,maltaza)-lipolitici(lipaza,fosfolipaza A si B)Functia endocrina este exprimata prin secretia hormonilor(insulina,glucaonul,somatostatina,lipocaina)127.Care sunt metodele contemporane de investigaţie paraclinică a aparatului digestiv.Metode de explorare ale esofagului:1. analiza generala a singelui2. coprocitograma(se indica cind sunt hemoragii esofagiene)3. proba Gregherrson(se depisteaza prezenta singelui in masele fecale)4. esofagograma5. roengen6. biopsia mucoasei(se indica in caz de tumori)7. pH-metria(in caz de reflux gastro-esofagian)8. esofagotonokimografia(se apreciaza mobilitatea esofagului)Metode de explorare ale stomacului

1.analiza gen. a singelui2. reactia Gregherson3. esofagograma4. pH-metria(aprecierea uropepsinei in urina , aprecierea in continutul stomacal a Helicobacter Pylori,cercetariimunologice in suspectie de tumori ,analiza maselor fecale la helminti).Indicatiile p/u endoscopie:1. dureri abdominale cronice de origine neclara2. singerarea tractului gastro-intestinal superior3. identificarea ulcerului gastric sau a tumorilor4. vome recurente asociate cu disfagie , dureri retrosternale5. ingestia substantelor nocive6. extragerea corpilor strainiMetodele de explorare ale pancreasului

1. analia urinei la continutul diastazei2. analiza generala si biochimica a singelui3. coprograma4. ultrasonografia5. scintigrafia6. tomografia7. termografia8. pancreatografiaMetodele de examinare ale ficatului:1. ultrasonografia furnizeaza urmat. informatie:

-dimensiunile-forma-modificari de ecogenitate(consistenta parenchimului)

Dezavantajul acestei metode consta in faptul ca nu apreciaza ce gen de afectiune ,este posibil doar de apresupune.2. Examenul de laborator este cea mai informativa metoda si ne ofera posibilitatea de a clasifica urmatoarelesindroame:a)citoliticb)mezenchimal inflamatorc)colestatic128.Particularităţile durerii abdominale la copii. Durerea somatică şi viscerală. Colica sugaruluiDurere abdominala.Ea poate avea mai multe cauze:

-organice : afectiuni ale peretelui abdominal-herniile

afectiuni ale organelor intraabdominale -pancreas ,rinichi,organele genitaleafectiuni ale organelor extraabdominale-plaminii,cordul

-functionale:apar la copiii labili din punct de vedere neurovegetativ(alintati,protejati)-alimentare:foame ,supraalimentare,la administrarea alimentelor neadecvate.129.Tipurile de tulburări ale poftei de mâncare la copii.a) Anorexie-gastrite-ulcere-hepatite cronice-hipotiroidism-boli infectioase-uremia-la sugar in cazul alimentatiei excesive cu lapte de vacib) Sitofobie(teama de a minca-ca urmare a durerii aparute I urma insuficientei enzimatice)c)Parorexie -apetit vicios(copii doresc doar dulciuri , condimente .In aceasta grupa se include si termenul decoprofagia)d)Polifagia-(bulimia)pofta excesivae)Polidipsia-senzatia de sete exagerata(apare in caz de hipotermia sau diaree)130.Voma la copii. TipurileVoma poate fi acuta si cronica.Vomele acute se caracterizeaza printr-un debut brusc ,in plina stare de sanatate ,fara greata si pot generatulburari severe ale homeostazei interne .Voma poate fi primara (alimentara) si secundara(in afectiuni ale tractului gastro-intestinal sau a altor organecare pot actiona asupra centrului vomei).Cauzele chirurgicale la vomele acute se impart in 2 grupe mari:pentru n-n - atreziea esofagiana ,atrezia oricarui segmentp/u copil mare-apendicita ,peritonita,ulcer perforativ,hernie ,invaginatie.Mai exista si voma de origine extradigestiva : afectiuni ale SNC, tumori,megrene, intoleranta la lactoza,intoxicatii acute sau cronice cu vit. D, dereglari metabolice(voma cetonica).

119.Particularităţile anatomo-fiziologice ale esofagului la copilul nou-născut şi sugar. Apreciea distanţeidintre dinţi şi cardie(formula Bischof). Lungimea esofagului la diferite vârste.Esofagul sub forma de pilnie nu are ingustari si suportul bine dezvoltat. L=0,2x+6,3 L=lung esofagului:x=virsta sau 1/3 din talie +6,3 exprimata in cm :Lungimea sondei nazogastrice se calculeaza :y=20+n n-virsta .Intrarea in esofag topographic se situeaza :La Nn intre V3 si V4 :la 2 ani intre V4 si V 5: la 12 ani intre V6 si V7Curburile esofagului :1.in regiunea cervicala la nivelul Th1 ( la sugar din cauza traheei)2.la nivelul V3-7 ,8 toracic din cauza aortei si cordului .3.ingustari fiind ale lumenului ,prezente la adult .mucoasa si tunica musculara foarte fina. Formaesofagului este asemenea unei clepsidre.

120.Particularităţile anatomo-fiziologice ale stomacului la copilul nou-născut şi sugar. Cauzelepredispunerii sugarului la regurgitaţii.Stomacul forma cilindrica la Nn ,situate orizontal intre parte cardiaca si pilorica.Partea cardiaca situate lanivelul V10- Th si partea pilorica la nivelul V12 Th.Volumul fiziologic al stomacului:la Nn 7 ml(care il poate digera) :la ziua a 4 (dupa nastere) 40 ml : laziua a 8 -80 ml: Lunar crewte cu 25 ml constituind la 1 an 250-500ml;la 3 ani 400-600ml;la 7 ani 900-1200 ml; la 10-12 ani 1300-1500ml.Secretia gastrica:1.Cardiale secreta mucina neutral.2.Fundice-contin cellule mucoide ,parietale(srcretaHCl,apa,electroliti,principalele secreta pepsinogen).CelN-secreta glucogen;cel.D –somatostatina;Enterocromafine-secreta histamine.3.Piloricecel.exocrine,mucine,neuter si endocrine ,cel.G–gastrina.

Secretia este relative mai slaba constituind la Nn si sugar 1ml gpe ora Valoarea PH 4,5-3,8:

131.Caracteristica scaunului normal la copii de diferite vârste. Tulburările de scaun în diferiteafecţiuni.Scaunul copilului se modifica in mod considerabil in functie de virsta ,caracterulalmentatiei,starea tractului TGI si a glandelor digestive.Materiile fecale ale copilului alimentat natural sint omogene,au consistenta unei alifiii moi deculoare galben aurie ,cu miros acriu.La aer culoarea fecalelor dvine verde in urmaoxidarii.Fregventa defecatiei la copilul sanatos este de 1-4 ori pe zi ,la unii copii o data in 2-3 zile,ceea ce atesta o buna digestie si asimilare a laptelui matern.Fecalala copilului alaptat ramin moi sichiar daca are scaun 1 data 3in 2-3 zile .In primele saptamini ale vietii unii copii,la care stareasanatatii e satisfacatoare se mama corpului lor crewte au scaun de 6-8 ori pe zi ceea ce se explicaprin adaptarea intestinului la noile conditii de alimenatie .Fecalalele sugarului hranit cu lapte aucoloare mai deschisa,miros mai intepator cu nuanta putreda.In caz de alimentatie artificiala apareadesea predispozitiea la constipatii.Trebuie evitata folosirea regulate a pyrgativelor sau aclismelor,deoarece copilului se deprinde cu ele foarte repede.In asemenea cazuri copilului I se voroferi 2-4 prune fierte.Cu cit hrana contine mai multa proteine cu atit fecalele sint mai dense ,culoarea lor este maideschisa si mirosul mai de putreficatie mai puternic .Daca in alimentatie predomina hidrantii decarbon fecalele dvin mai putin dense,de culoarea galben-burna,capata o reactie meiacida.Legumele de exemplu morcovul,determina culoarea respective a maselor fecale .O data cuvirsta fregventa scaunului scade,dupa un an fiind de 1-2 ori pe zi .

132. Acuzele întâlnite în afecţiunea aparatului digestiv la copii.Simptomele care desemneaza afectare TGI sunt :greata,varsaturi,eructatii,diareea si durerile inburta .Greata este o stare neplacuta in regiunea epigastrica care adesea e insotita de paloare si secretareade salivaGreata deseori precede vomitarea .copilului I se va da 1-2 pahare de apa cu 2-3 picaturi deammoniac .Vomitare prezinta un act reflector complicat in timpul careia din cauza ecitarii centru lui vomitivare loc aruncarea maselor vomitive prin esofag ,faringe gura si uneori prin nas .In timpul vomitariitre sa depunem maximum effort sis a ajutam copilul .El este awezat comod ,pieptul se acopera cuun wervetel muwama sau scutec linga gura se adduce un vas special curat sau ligean ,o caldare.Copiilor istoviti care nu se pot ridica din pat le intoarcem capu introparte astfel incit el sa fie maijos decit corpul si sai dam un vas .Sub vas punem un stergar ca san u muradareasca muwamaua.Dupa vomitare se recomanda clatirea cavitatii bucale cu apa calda stergerea buzelor.La copiiislabiti cavit bucala se sterge cu tifon inmuiat in apa calda sau solutie dezinfectanta.de ex sol depermanganant de potasiu roz pal sau sol de hidrocarbonat se sodium 2% pentru intrerupereavomitariii copiluli I se va da apa rece bucati de gheata sau pic de novocaina 1 % sau citeva pic dementa Masele vomitive se pastreaza pina la sosirea medicului ,dupa care sunt trimise la laborator .Voma – (zat de cafea) desemneaza o hemoragie gastro intestnala se acorda ajutorul premedicalnecesar si se cheama medicul.Eructatia – este conditionata deseori de inghitirea aerului in timpul mesei indeosebi la copii devirsta frageda .Adesea ea desemneaza o presiune inalta in stomac Copii cu eructatiii tre samanince incet ,mestecind meticulous hrana ceea ce preintimpina o supraincarcare a stomacului.Jigaraea –este senzatiea de arsura in esofag datorita continutului acidic aruncat aici in stomacPentru a inlesni starea bolnavului se recomanda sa I dam ½ pahar de lapte apa alcalina ( borjomi,smirnovskaea) hidrocarbonat de sodium ,magnezii calcinata nu main u ceai dupa mincare copilulnut re sa se culce 20-30 min din ratie se exclude acele produse ce provoaca arsuri : pine desecara,dulceturi ,chiseluri mincari prajite,condimente,mincari picanta .Meteorismul balonare burtei apare in urma formarii unui continut sporit de gaze si a miscariiincetinite a lor prin intestine citeodaa el apare ca rezultat al inghitirii aerului si a consumuluiexcesiv de pine neagra,lapte,cartofi,boboase,varza .In meteorism este indicat crabunele activate

cite 0,5 1 tableta 2/ zi ,clisme cu infuzii de romanita.Sugarilor si bolnavilor la pat li se introducetub de gaze .

133 Constipaţia la copii (cauzele şi formele).Constipatiea –retinerea scaunului in decursul de 48 ore in urma evacuarii lenta aintestinelor.Constipatieiile sint atonice si spastice.Primele apar la slabirea muschilor intestinuluisubtire si a peristalticii,celelalte apar in urma ridicarii tonusului muscular in anumite sectoare aleintestinului gros .Copiilor cu constipatii atonice li se exclude din ratie produselel uworasimilabile( smintina,terciurile s,a,) li se recomanda produselel care contin un spor de celulozavegetala : varza,sfecla,,prunele uscate,pine neagra) Acestor copii li se recomanda un mod de viatamobil li se formeaza un reflex cotidian de evacuare a intestinului,lise administreaza laxativele.deobicei de origine vegetala ( revent,radacina de verigat) mai rar saline ( sol.de sulfat de magneziu20 % cite 1 lingurita pe nemincate) Se ittine cont de doza individuala de laxative pentru copii.Din ratia copiilor cu constipatii spastice se exclude hrana bogata in celuloza > Se recomanda unregim mobil , copilului I sse va forma deprinderea de a evacua intestinal la un timp anumit.Dintremedicamentele de intrebuintare se utilizeaza remediile care calmeaza SNC:valeriana,bromurile.Inconstipatii rebele se aplica clismele .

134Diareile sugarului şi copilului micDiareile cel mai fregvent apar in timpul infectiilor iintestinale si este legata de activitateamicrobilor patogeni si peristaltica intensive a intestinelor.Mai rar se intilneste la disbacteriozaintestinala,insuficienta pancreatica,enterita cronica.Prezenta mucozitatilor singelui in fecaleconsemneaza de obicei afectarea intestinului gros .Pentru scaun copilului I se pune la dispozitie o oala aparte care va fi pastrata intro incapereracoroasa pina la sosirea medicului apoi s e transmite in laborator pentru examinare .Laconfirmarea infectiilor intestinale copilul se transfera in sectia de boli infectioase sai in incaperileisolate-boxe.Se efectueaza dezinfectia curenta olitelor,urinarelor.Daca diarea este ne origine neinfectioasa copilului I se prescrie o dieta uwor asimilabila cu continut sporit de proteine,vit.C ,B silichide.Nu se recomanda laptele si produselel lactate ,grasimi,bucate prajite,celuloza vegetala.Copii vor fi spalati dupa fiecare defecatie unisi cu vazelina in jurul orificiului anal.Aparitea scaunului intunecat indica o hemoragie a TGI.Indeferent de starea normala a copilului elva fi culcat in pat si se cheama medical.Diareile in burta _ este un fregvent symptom characteristic pentru bolile acute ori acutizareabolilor cornice ale TGIla copii.La aparitia durerilor este necesara consultaia medicului pina lasosirea caruia copilul va sta in pat .Aplicarea termofoarelor sau administrarea medicamentelorpina la sosirea medicului sunt contraindicate.

135.Sindromul de deshidratare în diaree la copii de vârsta fragedă

Diareele acute pot sa se complice in evolutie cu pierderi importante de apa si electroliti prin: varsaturi,scaune diareice si pierderi cutanate, care antreneaza deshidratari severe ce pot merge pana la 10-15% dingreutatea corporala.

Un alt element deficitar este reprezentat de hidratarea necorespunzatoare a sugarilor care prezintatulburari digestive acute, nevoia zilnica de lichide a acestora variind intre 120-150 ml/kgcorp.

Pierderile lichidiene si de eletroliti in cadrul diareelor acute severe, se produc prin scaune diareicenumeroase, explosive, emise in jet si varsaturi alimentare sau/si bilioase, necompensate prin administrarecorespunzatoare a unei solutii polielectrolitice de tipul Gesol.

Din punct de vedere fiziopatologic, prin pierdere de apa si electroliti se realizeaa trei tipuri de sindroamede deshidratare acuta:

sindromul de deshidratare acuta extracelulara (hipotona) - este cel mai frecvent in diareele acutedin Romania

sindromul de deshidratare acuta izotona sindromul de deshidratare acuta intracelulara (hipertona)

Sindromul de deshidratare acuta extracelulara

Sindromul de deshidratare acuta extracelulara apare cel mai fecvent in bolile diareice acute severe.

Semnele clinice cele mai importante sunt urmatoarele:

ochi infundati in orbite semne precoce de colaps hipovolemic: hipotensiune arteriala, extremitati reci, cianotice (vinete) frecventa crescuta a respiratiei (polipnee) - semnele de gravitate sunt: sugar sub 3 luni, la care

scaderea ponderala este de peste 15%, cu semne de colaps (scadere brusca a functiilor vitale) simodificarea starii de constiienta - convulsiile si coma

Sindromul de deshidratare acuta intracelulara

Sindromul de deshidratare acuta intracelulara este tipul cu evolutie grava la nou-nascut si sugar.

Semnele clinice cele mai importante sunt:

temperatura crescuta 39-40 grade tulburari severe de constienta sete vie - devoreaza biberonul cu lichide uscaciunea tegumentelor si mucoaselor semnele de colaps hipovolemic apar tardiv

Tratamentul sindroamelor de dishidratare acuta

Atunci cand nu exista semne de gravitate si semnele de deshidratare sunt minore, este obligatoriu sacorectam necesarul de lichide al nou-nascutului sau sugarului, calculand acest necesar intre 150-200ml/kgcorp/zi, administrand in cadrul dietei hidrice o solutie polielectrolitica de tipul Gesol.

APARATUL RENO-URINAR136.Particularităţile anatomo-fiziologice ale rinichilor copilului nou-născut.a.masa relative mare( in raport cu masa corpului) a rinichilor.b.amplasarea rinichilor mai jos ca la maturi.c.dimensiuni mai mici ale ansei Henle.d.dezvoltarea slaba a suportului muscular si elastic .e.volum mic(40-100ml) si amplasarea mai superioara a vezicii urinare.f.uretra relative larga si scurta la fetite.g.filtratiea glomerulara relative joasa.h.functiea de concentrare relative joasa.

i.predispunerea catre retentie urinei .f.lipasa reflexului conditionat de mictiune.j.mictiuni dese involuntarel.componenta fiziologica a unei cantitati mici de proteisi si eritrocite in urina nou nascutului.

Functiile renichiulor.1.Functiea de mentinere si reglare a constantei medinei ,interne a volumui circulant( izovoluniea)a electrolitilor(izoionia),a presiunii osmotice (izoionia a ionilor de H izonioria).2.eliminarea unor cataboliti rezultati din metabolismele endogene (urea,creatinina,aciziiurici,fosfati,sulfati etc.)3.Detonificarea si eliminarea unor substante endogene (toxice,medicamentoase) si a metabolitiilorlor.4,Functiea endocrina: a. reglarea volumului entracelular si a presiunii singelui prin sistemulreninangiotenzin,prostaglandinele renale,sistemul renal kalikrein ureinic. B.controlul nr dehematii prin eritropoetina .C .Control al metabolismului mineral ,formarea de 1,25 dehidrocolicalciferon si 24-25 hidron.5.Degradarea si catabolizarea unor H peptidici .( insulina,glucagonul,hormonalparatiroidian,calcitonina)6.Catabolismul unor proteine cu greutate moleculara mica B2 microglobulina ,lanturi uwoare.7.Interconventii metabolice: gluconeogeneza,metabolismul lipidic(ex: rinichiu are capacitatea saconverteasca uniii acizi organici,ac.lactic,L cetoglutarat ,in glucoza( substanta neutral)minimalizind astfel modificarile potentiale ale PH plasmatic .

137.Cauzele de risc în apariţia nefropatiilor la copii.1.Patologii respective in familie.2 patologii fregvente in perioada sarcinii ex gripa ,paragripa,,bacteriile din ifectiile cornice,infectiicornice virale materne,citomegalovirusul ,hlamidii,taxoplasmoza.3.Complicatiile sarcinii.4.Conditii de trai ( mucegai,curenti de aer,demisol,jocurile la podea)5.Factorul alimentar.

138.Acuzele întâlnite în afecţiunile aparatului renourinar.La colectarea anamnezei se vat rage atentiea la acuzele cele mai fregvente senzatii de durere intimpul mictiunilor ,dureri in burta si in spate ,cefalee,modificari de culoare si transparenta a urinei,modificari de fregventa a mictiunilor modificari de volum a diurezei ,modificari ale poftei demincare( inapetenta) prezenta febrei sau a temperaturii subfebrile,prezenta edemelor,HTA,incontenenta de urina.Se concretizeaza neaparat urmatoarele :Termenii aparitiei simptoamelor patologice,Starea premorbiala si factorii declansatori ( supararacirea,IRA,angina,scarlatina,vaccinari )Daca e o patologie cronica care a fost tactica diagnostica curative anterioara,Prezenta in familie si la rudele apropiate a patologiilor nefrologiceDinamica si dezvoltarii fiziceB. La inspectiea copilului se evidentieaza : pozitea in pat ,constiinta,reactiea copilului la examenDezvoltarea fizica ,nutritea si constitutiaCuloarea tegumentelor si mucoaselorPrezenta edemelor pe fataForma si volumul abdomenuluiRegiunea lombara( edeme,hiperemie)Miros specific(din gura si la piele )Starea organelor genitale externe.C

. La palpare se concretizeaza :Prezenta edemelor in regiunea lombara,sacrala,pe membrele inferioarePrezenta durerii rinichilorPrezenta dureri vezicii urinareD.La percutie se concretizeaza:Dimensiunile vezicii urinareSimptomul Giordano-pausternatchiPrezenta lichidului in cavitatea abdominalaE.La aprecierea analizei sumare se evidentieaza :proprietatile fizice(culoare,miros,transparenta,densitate)Proprietatile clinice(prezenta proteinei,pigmentilor,biliari,urobilinei,generezi,acetonei)Sedimentul urinar(leucocite,epiteliu ,cilindri)F.La aprecierea analizelor cantitative se evalueaza excretiea elementelor figurate si a proteinei inanaliza urinei dupa Cacavski-addis si NeciporencoRezultatele uroculturii,prezenta leucocitelor activeGLa aprecierea capacitatii functionale a rinichilor se evalueazaFunctiea de concentrare si dilutie a urinei (proba Zinmintchi,Woldgart)Functiea de filtrare glomerulara(dupaCcE)Functiea de excretie a produselor azotice (analiza biochimica a singelui creatinina,urea azotrestant)Functiea de mentinere a bilatului hidroelectrolitic K,ca,chlorideFunctiea de mentinere a homeosaziei acidobazice ( proba cu clorura de amoniu)h.La aprecierea investigatiilor instrumentale se iau in consideratie :Examen radiologic sumar al abdomenului(amplasarea,marimea,forma rinichilor,prezentacalculilor)Urografiea(amplasarea,dimensiunile,mobilitatea rinichilor,starea sistemului calice basinet aureterelor)Cistografiea(anomalii de dezv a uretrei ,vezicii urinare,prezenta refluxului)

139.Caracteristica sindroamelor: urinar, edematic şi hipertensiv în patologia sistemului renourinarla copii. Importanţa lor clinică.Sindromul urinar :Cuprinde o serie de manifestari biologice evidentiate la examenul urinei ,cu semnificatiediagnostica deosebita hematurie,proteinurie,piurie ,cilindrurie,etc.Hematuria este prezenta singelui in urina,testul Addis arata valori de peste 1000 hematii pe min.Culoarea urinei de la rowu deschis pina la rosu inchisinseamna- hematuria vera ( adevarata) .Seimpune diferentierea hematuriei de urina colorata prin prezentaurocron,Hg,mioglobina,porfirina,dupa ingestiea de sfecla rosie etc.L a copii hematuria poate fiprodusa de cauzele glomerulare (glomerulonefritele) sau extraglomerulare litiazaurinara,pielonefita,cistite,anomalii congenitale renale ,traumatismele ,corpistraini,masturbatii,effort fizic major.Proteinuriea este o eliminare patologica a proteinei serice in urina . Proteinurie in norma este de200 mg/zi .Proteinurie benigne:Proteinuriea febrile apare in starile febrile ale copilului la o temperature corporala de 39-40c

Proteinuriea de effort apare la tineri cu ocaziea unor eforturi majore.Proteinuriea ortostatica apare la personae care mentin timp indelungat o pozitie ortostatica.Proteinurie patologica:Proteinuriiile glomerulare sunt rezultatele afectarii functionale a membranei bazale inglomerulonefritele acute si cornice ( peste 1-2 h/zi) in sd nefrotic ( peste 3-4 g/zi) se perdpredominant albuminele .Proteinuriile tubulare sunt reprezentete de proteinele cu greutate moleculara mica .Proteinuriea asimptomatice apar la copii apparent sanatosi au valori de peste 200mg/zi iar laexplorari renale nu de evidentieaza modificari .Acest tip de proteinurie trebuie atent suprevegheatpentru ca ele pot fi primul symptom al unei glomerulopatii progressive.Piuria este prezenta de puroi in urina .Se depisteaza prin proba Donne se amesteca in parti egaleurina si hidroxid de potasiu in prezenta puroiului se formeaza o masa gelatinoasa cu aparitia debule gazoase care se ridica lent spre suprafata.Microscopic in piurie se evidentieaza leucociteisolate sau grupate.Cauzele piuriei sunt in principal afectiunile inflamatoriii grave ale cailorurinare :pilonefrite acute si cornice ,tuberculoza renala si cistiteEdemele sunt unile dintre primele semen si de obicei apar in nefrita acuta.La inceput apar pe fataobserva mai mult dimineata ,apoi edemele se extend pe trunchi si member .Edemele mari suntcaracteristice pentru forma nefrotica si au un character mai stabit .In nefrita acuta edemele semicsoreaza treptat .La nicelul sistemului cardio vascular semnul cel mai constant este hipertensiunea arteriala.Lamajoritatea bolnavilor tensiunea arteriala in perioada acuta a boliii este crescuta si se normalizeazain decurslu primelor 3-4 saptamini in cazuri rare ea ramine ridicata 2-3 luni .Hipertensiuneaarteriala stabila si indelungata este un symptom nefavorabil.Afara de aceasta la unii copii inperioada acuta se poate constata dispnee ,dilatarea matitatii cardiace ,zgomotele asurzite,accentual zgomotelor 2 pe artera pulmonara,hepatomegalie.

140.Nefrotic şi nefritic în afecţiunile renaleSd nefrotic :edeme generalizate,proteinurie ( albuminurie) semnificativa peste 2gr/mg/zi,selective(90% albumina) + hipoproteinemic,hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste220mg/zi. .Se prezinta sub 2 forme primare ( adesea idiopatic) si secundare.Sd nephritic :hematurie de diferit grad ,proteinurie,scaderea filtratieiglomerulare,edemul,hipervolemie.HTAn sindromul nefrotic este alterata permeabilitatea peretilor acestor capilare, ceea ce permiteproteinelor din sange sa strabata peretii capilarelor si sa se piarda prin urina, ceea ce se cheamaproteinurie.

Consecintele ce deriva din aceasta sunt de fapt semnele si simptomele care alaturi de proteinuriedefinesc sindromul nefrotic: hipoalbuminemia (scaderea nivelului de proteine din sange),hiperlipidemia (creste nivelul de lipide din sange), edeme, lipidurie (eliminare de lipide prinurina), hipercoagulabilitate.Alte complicatii care pot apare in timp sunt: malnutritia proteica, anemia, hipocalcemia siscaderea rezistentei antiinfectioase. La majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic, leziunile de lanivel renal sunt minime.Bolile care pot constitui cauza unui sindrom nefrotic sunt multiple si variate: diabetul zaharat,sialidoza, nefropatia IgA, nefrita interstitiala indusa dedicamente precum AINS, rifampicina,interferonul, boala Hodgkin, infectia HIV, hepatita B,C, boli autoimune etc.Insa in foarte multe cazuri sindromul nefrotic este idiopatic, neputandu-se depista o cauza.Tratamentul sindromului nefrotic consta in cure de corticosteroizi (prednison) si tratamentulcauzei. In general copiii au un prognostic bun, majoritatea intrand in remisiune dupa tratament; cutoate acestea sindromul nefrotic recidiveaza la aproximativ jumatate dintre acestia dupa incetareatratamentului.Mai exista posibilitatea utilizarii unor agenti alchilanti, agenti citotoxici (de tipul ciclosporinei),dar cu pretul unor efecte adverse semnificative, care nu incurajeaza utilizarea lor la copii.

Prognosticul pe termen lung la copii cu sindrom nefrotic este in general bun si este in stransadependenta cu prevenirea si controlul infectiilor si al altor complicatii precum si cu tratamentulcorect al recaderilor. Se considera vindecare dupa 5 ani de remisiune completa, insa recaderi potapare si dupa 5-10 ani.

Sindromul nefritic caracterizat prin aparitia brusca a unei hematurii de origine glomerulara(prezenta de globule rosii deformate in urina), unei proteinurii (prezenta unei cantitatisemnificative de proteine in urina) si a unei eventuale reduceri tranzitorii si deobicei moderate afunctiei renale (care este recunoscuta prin cresterea nivelului in singe a unor substante eliminate inmod normal prin urina - de exemplu ureea si creatinina). In acelasi timp sint retinute in vaselesangvine si in tesuturi importante cantitati de apa si sare, ceea ce duce la cresterea tensiuniiarteriale, umflarea fetei si a gambelor (edeme) si citeodata chiar insuficienta cardiaca acuta. Oreducere temporara a cantitatii de urina eliminate (=oligurie) este posibila. Acest tablou clinic estecaracteristic pentru glomerulonefritele post-streptococice si alte tipuri de glomerulonefrite post-infectioase.

141.Poliuria, oliguria, anuria: caracteristica şi semnificaţia în diagnosticul diferitor afecţiuni.Poliuria este definite prin cresterea cu peste 50% a valorii medii a diurezei normale ,poate ajungela 80-90 ml/h poliuria este in strinsa relatie cu polidipsia si se asociaza fregvent la copil cuenurezisul si polalhiluriOliguriea este definite ca o scadere a emisiei de urina pe 24 h sub valorile normale de 180-240ml.m2/zi poate exista o falsa reducere a diurezei in unele situatii anatomice particularemegavezica congenitala sau dobindita ,creind inpresia ca este vorba despre o oligurie .Anuria este echivalenta cu sistarea excretiei de urina ea reflecta o suferinta grava a IR urinar.

Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.

Mecanismele poliuriei:

1. Absenţa secreţiei ADH - diabetul insipid

2. Inhibarea secreţiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie )

3. Insensibilitatea tubului renal la ADH - leziuni tubulare câştigate (I.R.C) sau congenitale (diabetul insipid , tubulopatii complexe )

4. Prin „diureză osmotică“ - diabetul zaharat , insuficienţa renală cronică.

5. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstuctia cailor urinare, medicamentepolakiuria mictiuni frecvente cu volum mai mic. Asa zisa polakiuria poliuriei este falsa, este o necesitatedeterminata de capacitatea maxima a vezicii.- Polakiuria este determinata de scaderi functionale sau organice, temporare sau definitive a capacitatiivezicale: acelasi volum de urina totale este impartita in mai multe mictiuni. Ex:- inflamatia vezicii: cistita. Vezica inflamata devine intoleranta la destindere: comanda mictiunea lavolume mai mici. Poate sa ajunga pana la incontinenta

- din diferite motive detrusorul este iritat:- tensiunea neuro-psihica- accidente vasculare cerebrala.Apare mictiunea impetoasa cu incontinenta.

- Reducere organica a vezicii:- vezica fibroasa TBC- tumora vezicala vegetanta

- litiaza vezicala masiva- rezectii vezicale chirurgicale

- o situatie particulara este polakiuria ‘’prin prea plin’’ - polakiuria retentiei urinare incomplete, cand lasfarsitul mictiunii in vezica ramane un reziduu urinar. Cand se acumuleaza capacitatea maxima vezicala,bolnavul trebuie sa mictioneze- elimina o parte, restul se retine.

- Polakiuria reflexa, incadrabila in prima situatie. De exemplu in colica ureterala

- Se analizeaza si din punctul de vedere al ritmului nictemeral.Polakiurie -; nocturna: in a prima parte a noptii¦litiaza vezicala, legata de miscare- nocturna si diurna - scaderea capacitatii vezicale.

- Manifestari asociate polakiuriei -•cel mai frecvent se asociaza cu disuria - in sindromul ureteral.•In iritatiile / inflamatiile de vezica se asociaza cu retentia de urina si cu tulburari de diureza.

- Aspectele calitative ale urinii - prezenta / absenta urinii tulburi; a urinii

Oliguria= diureza < 800 ml / zi.

Oliguria relativa = 800-400 ml / zi – fiziologica = bilant hidric negativ (aport scazut, pierderi)puterea de concentrare maxima (uree urinara 57 mg % ; osmolaritate 1200mOsm/ 24 h. ; densitate 1045

- patologica = leziuni renale cu scăderea puterii de concentrare

Oliguria absoluta < 400 ml / zi - este întotdeauna patologicaurgenta de diagnostic şi tratament Oliguria poate fi sau nu fiziologica:- Oliguria fiziologica apare la aport de apa scazut sau cand pierderile de apa sunt crescute: transpiratiiabundente; diaree profuza; arsuri intinse.- Suferintele renale sau extrarenale pot determina oligurie:- glomerulonefrite- retentie hidrosalina- sindrom nefrotic- insuficienta cardiaca- ciroza hepatica cu ascita

osmolaritatea urinii:-oligurie cu densitate crescuta: functie renala buna, de oricare ar fi cauza oliguriei: insuficienta cardiaca;sindrom nefrotic.- oligurie cu densitate mica - insuficienta renala - prezenta in insuficienta renala acuta sau in stadiiavansate ale insuficientei renale cronice. In aceasta situatie, poliuria scade - pseudo normalurie - oligurie.In plus la majoritatea pacientilor cu insuficienta renala cronica sub dializa apare oliguria.

-

Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

- absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenta micţiunilor spontane

- clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goala ( diag. dif. cu retenţia acuta de urina micţiune imposibila, durere hipogastrica, glob vezical

- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arteriala, echilibrul hidro-electrolitic)

- renale ( parenchimul renal )

postrenale ( permeabilitatea cailor urinare superioare) = anuriaobstructiva

Fiziopatologie – obstrucţia ureterala presiunea în caile urinare creste => hidronefroza acuta presiunea în caile urinare continua sa crească şi depaseste presinea de filtrare g lomerulara=> anuria

Anuria fie o cantitate mult prea mica de urina, insuficienta pentru functia de epurareFie absenta totala a urinii.Poate sa apara in insuficienta renala , frecvent acuta sau cronica, sub dializa.

Diagnosticul diferential principal trebuie pus cu retentia de urina. Se realizeaza cateterizarea /punctionarea vezicii.

142Particularităţile analizelor de urină la copii (analiza generală, analizele urinei după Neciporenco,Addis, Zimniţchii, probele cu efort).

In urina copilului sanatos prin metode de cercetare obisnuite se observa leucocite razlete ( 2-3in cimpul de vedere) eritrocite ( 0,1 in cimpul de vedere) cellule epiteliale ( 0,1 in cimpu de vedere),cilindri nu se atesta.O crestere reltiva mare a numarului de leucocite in comparative cu cele mentionateeste caracteristica pentru pielonefrite iar a numarului de eritrocite si cilindri pentru glomerulonefrite faptimportant din punct de vedere diferential diagnostic.Copii sanatosi elimina cu urina pe zi cca 1,5-2,5 mlnleucocite,cca 1 mln eritrocite,cca 10mii cilindri si cilindroizi .Pentru depistarea leucocituriei si hematuriei latente se aplica metoda Kakovski addis siNeciporenco.Dupa metoda kakovski Addis se recolta urina in 24 h si se calculeaza numarul elementelorfigurate ale singelui si sedimentul ei .In cazul neciporenco se cerceteaza sedimentul din 5-10 ml urina recoltata la intimplare >In practicapediatrica aceasta proba este mai aplicabila .1ml de urina a copilului sanatos contine cca 2000 leucocite si1000eritrocite.Ambele probe mai servesc si la controlarea eficientei tratamentului ,ele pot scoate laevidenta modificari latente din sediment care arata ca procesul nui inca lichidat si e necesara continuareatratamentului .Proba Zemnitki are oo raspindire inalta.Oscilatiile densitatii relative si cantitatea urineieliminate sint indicatori care reflecta orientativ starea rinichilor.Pentru aceasta proba dupa metodaZemnitki este nevoie sa se adune toata urina eliminate in 24 ore pentru a stabili diureza pe intregintervalul de timp si repartizarea ei in decursul celor 24 ore.Dupa fiecare urinare se determina cantitatea sidensitatea urinei .Diureza de zit re sa constitue 2/3 din cea totala .Se spune ca rinichi functioneaza mai bine atunci cind oscilatiile densitatile relative depashesk 1,012 adicacind sit in limetele a 1,012-1,025 si mai mult insa nu sint in limite 1,001-1,012.Desitatea relative in limitea 1,010-1,012 este un indiciu a tulburari functii de concentrare a rinichilor .In ultimi ani proba Zimnitki afost completata: se cerceteaza, sendimentul din fiecare portie de urina pe zi, pentru a evita evidentziaelementele patologice din el. Recalcularea rinichilor la compii mai mare nu prezinta greutati pe cind lacopii mici este intodeauna dificila. Mai intii de toate urina nu trebuie recoltata in bucatii mici de vata,deoarece in felul acestea in ea patrund diverse substantze heterogene iar elementele figurate pot sa raminain vata.Inainte de recoltatre urinei pentru analiza generala se face toaleta organelor genitale externe.Serecomanda sa se recolteze urina intru-un pahar curat cind copilul se trezeshte din somn.Pentru recoltareacantitatii zilnice de urina de la sugar se folosesc dispositive speciale de masa plastica, care se imbraka pemembru sexual sau se lipeshte in jurul lui. E mai usor de recoltat urina de la nou nascuti la caredispozitivele se tin bine pentru ca ei sunt pe aproape imobili.

143.Metodele de investigaţie paraclinică în afecţiunile renale la copii.

Examenul de urina se apreciaza:culoarea urinei,fiziologic ea este de culoareachimflimborului,densitatea(n,1015-1020) ofera informatie despre puterea de concentratie saudilutie a rinichiului ,PH ul urinar este acid (5,8-6,8),proteinuria in conditii normale nu depawewte60-200 mg/zi crewterea ei semnificativa semnifica o suferinta reno urinara,Glucozuria esteabsentain conditii normale apare in diabet zaharat ,nidritii rezultati prin transformarea nutritilorsub actiunea florei bacteriene ,sunt determinati ca test screening pentru diagnosticul infectiilorurinare,se mai determina pigmentii biliari ,corpii cetonici,cerobilinogenul,aminoacizii,electrolitiietc.Sedimentul urinar:Se pregateste prin centrifugarea a 10 ml de urina timp de 3 minuteurmata de indepartarea a 9,5ml.Din produlul ramas se ia o picatura si se examineaza la microscop intre lama si lamella .Se constata ca:Hematiile urinare nu depasesc 1-2 elemente pe cimpul microscopic.Leucocitele in urina nu depasesc 1-2 elemente ,crewterea numarului de peste 10 elementesemnifica infectie urinara,stari de deshidratare,nephrite interstitiale.Celulele epiteliale suntnt relative fregvente in urina.Epiteliile plate orivin din urina sau caileurinare,cele in forma de racheta provin din vezica urinara,iar cele rotunde sau ovale in caileurinare superioare.Cilindrii pot fi hematici,leucocitari ,epiteliali,granulose.Acesi cilindri sugereaza sediul si tipulafectiunii urinare.Cristalele urinare sunt prezente in urina in norma,fosfati,oxalate,urati predominarea unui anumittip de cristale ridica problema urolitiazei .Examenul bacteriologic al urinei :In conditii normale urina nu contine bacterii.Existenta lorsemnifica fie o infectie urinara,fie prezenta unei flore bacteriene de suprainfectie,prezenta a peste100000 germeni /ml inseamna infectie urinara sigura.Explorarile imagistice:Ragiografia abdominala de ansamblu este utila in litiaza si nefrocalcinoza.Ecografia abdominala ofera date in malformatiile reno urinare,litiaza hidramorfoza,in modificaridiverse de volum si forma renala.Urografia descendenta cu substanta de contast ofera informatii despre grosimea corticalei renaledespre functia diferitor structuri ale aparatului reno urinar,conturul ,dimensiunea si formarinichiilor si a cailor urinare.Cistografia mictionala ofera date asupra conturului marimei si formei vizicii urinare ,despreprezenta litiazei ,a corpilor straini sau compresiei unilor externi .Tomografia computerizata este utila in diagnosticultumori renale si retroperitoniale.Angiografia renala si aortografia ,ofera informatii despre stenozele veselor renale etc.Explorarile morfologice alu la baza examenul histologic al fragmentului de rinichi obtinuti prinpunctia biopsiei renale transcutanate.Este un examen final la care se recurge numai dup ace auexpuizat celelalte posibilitati de investigatie si daca starea clinica a bolnavului impune si permiteefectuarea manevrei .Indicatiile punctiei biopsiei renale sunt:Sindromul nefrotic,idiopatic, cu debut inainte de virsta de 1 an sau dupa 10 ani care evolueaza cucorticorezistenta,hematurii macroscopice.Hematurie prelungita ,ne insotita de alte simptome .Proteinuria izolaa cu functie renala alterata.HTA de origine necunoscuta.Sindromul nefrotic impus ( lupus eritematos systemic,glomerulonefrita acuta,cronica)Transplante renal cind se reduce functia renala .Contraindicatii punctiei –biopsie renale sunt:.Rinichi unic ,diateza hemoragica,HTAsevere,pilonefrita acuta in puseu,pilonefrita cronica,IR cronica

144Anomaliile de dezvoltare ale căilor urinare şi importanţa lor în apariţia afecţiunilorrenourinare.Sunt printre cele mai frecvente din organism (10%), dar multe dintre ele sunt fie asimptomatice fiedau o simptomatologie usoara.Dupa gravitate pot fi anomalii minore, medii, majore si letale. Anomaliile minore, care nu auconsecinte medicale sau estetice serioase, pot fi incluse in categoria variantelor populationale aleunui caracter normal. Dar cele care provoaca tulburari renale grave trebuie depistate de timpuriupentru a se putea interveni prompt.Din punct de vedere patogenic anomaliile congenitale se clasifica in malformatii congenitale,disruptii congenitale, deformatii congenitale si displazii congenitale. Malformatiile suntconsecintele unor erori de morfogeneza care apar intrinsec si precoce (embriopatii) . Majoritateaanomaliilor aparatului urogenital sunt malformatii.

O clasificare clinica imparte anomaliile congenitale in:- simple sau izolate (la randul lor impartite in defecte de camp de dezvoltare si secvente- o anomalieprimara determina in cascada anomalii secundare)- multiple care daca au o etiopatogenie comuna sunt denumite sindroame plurimalformative iar daca nu,asociatii malformative cum ar fi VATER (anomalii Vertebrale, Anale, Traheo-esofagiene, Renale),MURCS (de la denumirea in engleza mullerian ducts aplasia, Renal aplasia, Cervicothoracic Somitedyspasia) s. a.Cauzele sunt necunoscute in apoximativ jumatate din cazuri; restul fiind de natura genetica (~45%) si prinactiunea unor factori externi numiti factori teratogeni (~5%) . Acestia pot fi la randul lor de naturachimica, biologica (in special virusuri), fizica (radiatii) . Cunoasterea acestor factori prezinta importantadin perspectiva profilaxiei.Rinichiul este organul atins in proportia cea mai mare dar toate celelalte componente ale aparatuluiurogenital pot prezenta intr-o masura mai mare sau mai mica anomalii congenitale

.Anomaliile congenitale ale rinichilor pot fi de numar, de forma si fuziune, rotatie, pozitie, vascularizatie,volum si structura.

Anomalii de numar sunt:- Agenezia renala- Rinichiul supranumerar

Anomalii de rotatie se mai numesc si malrotatii. In timpul ascensiunii rinichiului spre loja renala acestasufera si o rotatie interna de 90º astfel incat bazinetul din anterior devine medial.Se deosebesc urmatoarele tipuri:- rinichi rotat excesiv (bazinetul priveste posterior),- rinichi rotat incomplet (bazinetul situat pe fata anterioara a rinichiului) si- rinichi rotat invers (bazinet orientat spre exterior) .De obicei malrotatiile renale sunt insotite de anomalii complexe ale rinichiului (de forma, devascularizatie, de pozitie) .

Anomaliile de pozitie ale oricarui organ, de cauza congenitala sunt denumite prin termenul de ectopie.Ectopia renala prezinta doua varietati: ectopie renala simpla si incrucisata- Ectopia renala directa (simpla)

- Ectopia renala incrucisata

Anomalii de forma si fuziune afecteaza aproximativ 1%o din populatie sub o forma sau alta.Cea mai comuna anomalie de forma si fuziune este rinichiul in potcoava, o alta forma fiind simfiza renalaunilaterala cu ectopie incrucisata (la randul ei cu mai multe variante: rinichiul sigmoid, rinichiul in formade L sau tandem, forma de disc, scut, s. a. )

Anomalii de volum si structura- Aplazia renala- Hipoplazia renala- Hiperplazia (hipertrofia) renala – apare ca o consecinta a hipofunctiei rinichiului controlateral (agenezie,hipoplazie, aplazie) ; este deci de natura compensatorie.- Rinichiul spongios- Chistul simplu renal

Anomaliile vasculare cunosc numeroase variante dar cele mai intalnite sunt anevrismul arterei renale sifistula arterio-venoasa renala.- Anevrismul arterei renale- Fistula arterio-venoasa renala

Anomaliile de rotatie cuprind urmatoarele forme:- rinichi rotat excesiv,- rinichi rotat incomplet si- rinichi rotat invers.De abicei apar impreuna cu alte anomalii renale (de forma, de vascularizatie, etc. )

145 Noţiune despre insuficienţă renală: criterii clinice şi biochimice

Reducere a capacitatii rinichilor de a asigura filtrarea si eliminarea produselor de rebut ale sangelui, de acontrola echilibrul corpului in apa si saruri si de a regulariza presiunea sangvina.Insuficienta renala, cronica sau acuta, nu este o boala in sine: ea rezulta din afectiunile care ating rinichii,caracterizata printr-o diminuare a numarului de nefroni, aceste unitati functionale al caror elementprincipal este glomerulul, mica sfera in care se efectueaza filtrarea sangelui si unde se elaboreaza urinaprimara.Insuficienta renala cronica -In aceasta insuficienta renala, atingerea glomerulara este ireversibila; gradulei de gravitate este totusi variabil. Cauzele sunt multiple: aproape toate bolile care ating rinichii potevolua spre o insuficienta renala cronica. Ele se pot clasifica in doua categorii:- bolile renale propriu-zise, fie ca ele ating exclusiv rinichii sau nu (diabet);- bolile cailor excretorii (calice, bazinet, uretera, vezica), congenitale sau dobanditeSemne si simptome - Insuficientele renale cronice minime sau moderate nu antreneaza, in general, decatputine semne. Ele sunt adesea diagnosticate in mod intamplator, de exemplu cu ocazia unui bilant privindhipertensiunea arteriala, prin proteinurie sau hematurie. Insuficientele renale cronice mai avansate au, dincontra, consecinte clinice si biologice importante si complexe. O insuficienta renala se complica aproapeintotdeauna cu o anemie legata de diminuarea secretiei de eritropoietina ; complicatii osoase grupate subtermenul de osteodistrofie renala, provocand o demineralizare osoasa si o intarziere a cresterii denumitananism renal la copil; complicatiile nervoase antrenand indeosebi tulburari senzitive; o retentie de sodiula originea consecintelor cardiace grave ca o insuficienta cardiaca stanga care se manifesta printr-un edempulmonar acut; o crestere a nivelului potasiului in sange, aflata uneori la originea tulburarilor de ritmcardiac.Diagnosticarea insuficientei renale se bazeaza pe punerea in evidenta a diminuarii functiei de filtrareglomerulara printr-o crestere a nivelului sangvin al creatininei. Examenul consta in masurarea clearance-lui creatininei. Clearance-ul normal al creatininei este de 130 mililitri/minut.Insuficienta renala acuta -Este o insuficienta renala in care pierderea functiei renale este brusca, dar ,reversibila se deosebesc trei tipuri de insuficienta

renala acuta.- Insuficienta renala acuta functionala este cauzata de un soc hipovolemic, antrenand o scadere a debituluisangvin care iriga rinichii- Insuficienta renala acuta organica este consecutiva unor alterari anatomice ale tubilor (necroza tubularaacuta) sau ale tesutului interstitial (nefrita interstitiala acuta) al rinichiului- Insuficienta renala acuta mecanica este legata de aparitia brusca a unui obstacol (calcul. tumora) pe caile

excretorii (bazinete, uretere, vezica).Simptome si semne -Semnul clinic cel mai revelator al insuficientei renale acute este anuria . volumulurinelor poate sa nu fie decat diminuat, chiar poate sa ramana normal. Compozitia urinei este modificata:urina este foarte concentrata in potasiu si saraca in sodiu in caz de insuficienta renala acuta functionalasau, invers, saraca in potasiu si bogata in sodiu, in caz de insuficienta renala acuta organica.Diagnostic -Ca pentru orice insuficienta renala, acesta se bazeaza pe punerea in evidenta a diminuariifiltrarii glomerulare prin masurarea cresterii nivelului sangvin de creatinina la pacientii care au avutanterior niveluri normale ,urografie, ecografie si la scaner cu scopul de a vizualiza obstacolul.

146 Metodele aprecierii funcţiilor renale de concentrare si diluţie la copii.

Explorarea mecanismelor de dilutie si concentratie se realizeaza in mod obisnuit cu ajutorul probei dedilutie si concentratie, imaginata de Volhard. Functia de concentrare (economisirea apei) si de dilutie(economisirea electrolitilor) se desfasoara la nivelul tubilor si a canalelor colectoare. Se exploreaza decifunctia tubulara. Proba de dilutie se incepe dimineata pe nemancate. La ora 7 bolnavul isi goleste vezica,apoi pana la ora 7,30 ingera 1,5 1 ceai. De la 8 la 12 din jumatate in jumatate de ora, bolnavul sta inrepaus la pat si urineaza in borcane diferite. La fiecare emisie se masoara cantitatea si densitatea urinii.Normal, in primele 2 ore se elimina jumatate din lichidul ingerat (750 ml), iar restul in urmatoarele 2 ore.Densitatea urinei trebuie sa scada la 1 001 -1 003. Proba de concentratie se practica in continuare. Ladejun si seara se prescrie bolnavului un regim uscat: carne, oua, branza, paine prajita, sunca. Urina serecolteaza la fiecare 4 ore (la orele 16-20-24 - 4 - 8), in borcane separate. in mod normal, densitateadepaseste 1 028, putand urca pana la 1035. Densitatea sub 1025 indica semne de insuficienta renalamoderata (hipostenurie). Cand densitatea nu depaseste 1010-1011 (izostenurie), insuficienta renala estegrava.Proba de concentratie este mult mai utila decat proba de dilutie, deoarece este mai putin influentata defactori extrarenali, iar functia de concentratie este mai precoce alterata in cursul leziunilor renale. ininsuficienta renala compensata, capacitatea de concentrare este mult mai scazuta, in timp ce capacitateade dilutie ramane normala. in insuficienta renala grava decompensata, si dilutia si concentratia suntpierdute. Proba de dilutie este contraindicata in caz de insuficienta cardiaca, hipertensiune severa etc.Proba de concentratie trebuie evitata in insuficientele renale avansate, cu hipe-razotemie sau edeme

147.Rolul focarelor cronice de infecţie şi afecţiunile aparatului reno-urinar în apariţia maladiilor reno-urinar

Factori prenatali (înainte de naştere), la care se referă:

- gestozele (disgravidiile) la mamă în timpul sarcinii;

- iminenţa de avort;

- virozele intercurente acute;

- pielonefrita cronică;

- lucru în condiţii nocive;

- deprinderile dăunătoare (fumatul, alcoolul, narcomania, folosirea medicamentelor contraindicate întimpul sarcinii);

- acutizarea maladiilor cronice.

2. Factori de risc în perioada postnatală (după naştere):

- asfixia la naştere;

- afecţiuni perinatale a sistemului nervos central;

- prematuritatea;

- infecţia intrauterină, maladiile infecţioase, cât şi procesele inflamator-purulente în perioada nou-născutului şi vârstei fragede;

- diatezele,

- virozele acute,

- alimentaţia artificială,

- disbacterioaza intestinală şi constipaţia;

- focare cronice de infecţie;

- anomalii nefro-urinare, urolotiaza;

- blocajul urinei în tractul urinar (de exemplu, o tumoră la nivelul vezicii urinare);

- refluxul vezico-ureteral sau vezico-renal (ascensionarea urinei din vezica urinară în uretere, care nu estefiziologic normală);

- dereglări de enervare a vezicii urinare;

- copiii care au o igienă precară au un risc mai mare de a face infecţii ale tractului urinar;

- vulvovaginite şi balanopostite;

- hipodinamia.

3. Factorii declanşatori sunt:

- diverse bacterii: Esherihia Coli, Proteus mirabilis, Staphilococcus saprophitus etc. - frigul;

- umezeala.

Particularităţile anatomice a uretrei fetiţelor, şi anume, uretra la fetiţe este mai scurtă şi cu un diametrumai mare, comparativ cu a băieţilor, face ca incidenta ITRU să fie mai înaltă la indivizii de sex feminin.

- Cum se clasifică infecţiile de la nivelul tractului urinar?

- În dependenţă de elementul component al tractului urinar afectat de invazia bacteriană, deosebimurmătoarele entităţi:

- pielonefrita, procesul este localizat la nivelul rinichilor;

- cistita, procesul fiind localizat la nivelul vezicii urinare;

- uretrita, localizarea procesului la nivelul uretrei, prin care se evacuează urina din vezica urinară;

- ureterita;

Un alt principiu de clasificare este nivelul afectării tractului urinar, în dependenţă de care se deosebescinfecţii urinare:

- înalte, care include pielonefrita;- joase, din care fac parte cistita şi uretrita.

148Particularităţile manifestărilor clinice în afecţiunile aparatului renourinar la sugari şi copii devârstă fragedă, care frecventează instituţiile preşcolare.Simptomatologiea clinica obiectiva:Inspectiea regiunii lombare poate evidential bombarea sau tumefierea zone in situatii dehidronefroza,pionefroza,abces subfrenic,tumori renale .Uneori se poate observa retraclia regiuniibombare,in stari casestice cu ptoza renala .Palparea in mod normal ,rinichiii nu se palpeaza decit la indivizii foarte slabi .Palparea rinichilordemonstreaza fie cai rinichi mare patologic ,fie ptoza renala.Procedeul Guyon palpeaza rinichiul mare in ispir si balonarea lui intre cele 2 palme una plasata inloja renala alt ape peretele abdominal anterior.Procedeul Glenard foloseste o singura mina Se incearca prinderea lojei renale intre degetele 2-5situate posterior si plicele situate anterior.Percutia se face cu virful degetelor sau u marginea cubitala a miinei pe regiunea lombara.Semnelel lui Giordano si Pasternatki declanseaza o durere vie in unele afectiuni renale (nephrite,litiaza,pielonefrite etc.)

Simptomatologiea clinica subiectiva:Durerea este cel mai important symptom functional al suferintei reno urinare .Poate fi localizata :Durere lombara periperitoneala ,funiculoscrotala sau durere abdominala difuza,aceasta durere estede origine renala daca este insotita de tulburari de mictiune sau de alte simptome generale,careorienteaza diagnosticul.La copilul mare durerea abdominala difuza poate fi prezenta in litiaza renala.infectii simalformatiii reno –urinare.Durerea este cu localizare lombara se reperzinta ca o durere surda cucharacter de apasare uneori chiar colicativa cu iradiere scrotala la baieti .Durerea abdominala de origine renala poate aparea ca o colica rennala ,durere vezicala joasa( incistitte ,uretrite etc.) durere cu localizare in hipogastru si iliolombara ( in disurii si reflux vezico –ureteral)La sugar sugar simptomatologiea indusa de durere abdominala de origine renala necaracteristica.Copilul mic poate prezenta flexia toracelui pe abdomen si a bratelor ,tintind protejarea impotrivadurerii.Tulburarile de mictiune:Polialkiuria este cresterea fregventei mictiunii fara cresterea diurezei fiziologice .Numarulmictiunii este in relatie cu : virsta copilului ,volumul urinal,capacitatea de distenzie a veziciiurinare .Disuria se caracterizeaza prin eliminarea cu dificultate a urinei asociata sau nu cu durere.Copilulmic poate manifesta anxietate la oprirea olitei ,generat de discomfortul si durerea care e ewteptatala mictiune.Disuria apare mai fregvent in cistite ,uretrite,balanite,litiaza vezicala,stinoze etc.Nicturiea in imprejurari fiziologiece .raportul urinar mictional este de ¼ si 1/3 cond acest raportse egaleaza sau inverseaza este vorba de nicturie .Retentiea urinara sau iscuria este incapacitatea vezicii urinare da 0 si elimina spontan ,continutulpoate fi completa si incomplete.

Incontenenta urinara este o emisiune involuntara si inconstienta de urina .Incontienenta nocturnase numeste enuresis.Poliuria este definite prin cresterea cu peste 50% a valorii medii a diurezei normale ,poate ajungela 80-90 ml/h poliuria este in strinsa relatie cu polidipsia si se asociaza fregvent la copil cuenurezisul si polalhiluriaOliguriea este definite ca o scadere a emisiei de urina pe 24 h sub valorile normale de 180-240ml.m2/zi poate exista o falsa reducere a diurezei in unele situatii anatomice particularemegavezica congenitala sau dobindita ,creind inpresia ca este vorba despre o oligurie .Anuria este echivalenta cu sistarea excretiei de urina ea reflecta o suferinta grava a IR urinar.

149. Particularităţile sindromului nefrotic la copii.Sd nefrotic la copii se manifesta prin edeme generalizate,proteinurie ( albuminurie) semnificativapeste 2 gr/mg/zi,selective(90% albumina) + hipoproteinemic,hiperlipidemie cuhipercolesterolemie peste 220mg/zi. .Se prezinta sub 2 forme primare ( adesea idiopatic) sisecundare.Consecintele ce deriva din aceasta sunt de fapt semnele si simptomele care alaturi de proteinuriedefinesc sindromul nefrotic: hipoalbuminemia (scaderea nivelului de proteine din sange),hiperlipidemia (creste nivelul de lipide din sange), edeme, lipidurie (eliminare de lipide prinurina), hipercoagulabilitate.Alte complicatii care pot apare in timp sunt: malnutritia proteica, anemia, hipocalcemia siscaderea rezistentei antiinfectioase. La majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic, leziunile de lanivel renal sunt minime.Bolile care pot constitui cauza unui sindrom nefrotic sunt multiple si variate: diabetul zaharat,sialidoza, nefropatia IgA, nefrita interstitiala indusa dedicamente precum AINS, rifampicina,interferonul, boala Hodgkin, infectia HIV, hepatita B,C, boli autoimune etc.Insa in foarte multe cazuri sindromul nefrotic este idiopatic, neputandu-se depista o cauza.Tratamentul sindromului nefrotic consta in cure de corticosteroizi (prednison) si tratamentulcauzei. In general copiii au un prognostic bun, majoritatea intrand in remisiune dupa tratament; cutoate acestea sindromul nefrotic recidiveaza la aproximativ jumatate dintre acestia dupa incetareatratamentului.Mai exista posibilitatea utilizarii unor agenti alchilanti, agenti citotoxici (de tipul ciclosporinei),dar cu pretul unor efecte adverse semnificative, care nu incurajeaza utilizarea lor la copii.Prognosticul pe termen lung la copii cu sindrom nefrotic este in general bun si este in stransa

dependenta cu prevenirea si controlul infectiilor si al altor complicatii precum si cu tratamentul corect alrecaderilor. Se considera vindecare dupa 5 ani de remisiune completa, insa recaderi pot apare si dupa 5-10ani.