Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie MedicalaCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

1. SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARADefinitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului aeric alveolar intr-un anumit teritoriu si inlocuire prin: - exsudat inflamator - transsudat - tesut tumoral - sange - tesut de origine parazitara - remanierea structurilor interstitiale, alveolare - colapsul peretilor alveolari Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice) - neretractila (bronhie permeabila) - retractila Examenul radiologic - condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri, opacitate omogena, triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul - condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. , aspiratia scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului Examenul radiologic dinamic - opacitatea neretractila: amplifica contrastul imaginii in raport cu restul parenchimului, nu modifica sp. i.c. si nu atrage mediastinul si diafragmul in inspir - opacitatea retractila: in inspir atrage traheea, cordul, mediastinul si diafragmul

SEGMENTATIA PULMONARA1 segment apical 2 segment posterior 3 segment anterior 3x segment axilar 4 segment postero-extern 5 segment antero-intren 6 segment FOWLER

7 segment bazal medial8 segment bazal anterior 9 segment bazal lateral 10 segment bazal posterior Plamin sting: 2b segment apico-dorsal Lingula: - 4b segment superior - 5b segment inferior

2. SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA 2.1. PNEUMONIILE Date generale

Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale plamanului, de natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi) Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar de cauze fizice, chimice sau alergice Bronhopneumonie: sindroame de condensare diseminate in focare sau zone Clasificare anatomica: pneumonii lobare / segmentare / lobulare Patogenie pneumonii primitive / secundare pneumonii comunitare / nosocomiale factori favorizanti factori determinanti (agentii etiologici)

Pneumonia pneumococicaFactori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect lanceolat secreta pneumolizina, hialuronidaza

Anatomie patologica (4 stadii evolutive):1. stadiul de congestie (prehepatizatie) M: lobul/segmentul interesat de culoare rosie, volum si consistenta : hiperemie intensa a septurilor, exsudat fibrinos intraalveolar , L, H, pneumococi 2. stadiul de hepatizatie rosie M: teritoriu cu volum si consistenta , rosu-inchis, crepitatii disparute : exsudat fibrino-hematic abundent, cu fibrina in retea + L, H, pneumococi 3. stadiul de hepatizatie cenusie M: culoare cenusie (disparitia H prin liza) : exsudat bogat in neutrofile, distrugerea puntilor de fibrina - uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie galbena abces pulmonar 4. stadiul de resorbtie: PMN inlocuite de macrofage, rezolutie clinica

Tablou clinic:

1. Debut - brutal, cu frison unic (15-30) - junghi submamelonar transfixiant - febra in platou(38-40C) - astenie marcata

-

dureri musculare cefalee inapetenta greata, varsaturi

Obiectiv facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud) midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent) hiperdiaforeza, congestie faringiana inspectie: polipnee superficiala, excursii costale palpare: excursiilor costale, transmiterii vb. vocale percutie: submatitate cu topografie constanta ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic) pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiul Meran) herpes nasolabial + semne de deshidratare

2. Perioada de stare- astenie, inapetenta - atenuarea junghiului

- febra, oligurie, icter scleral - tuse (uscata, apoi sputa hemoptoica)

inspectie si palpare: aceleasi modificari percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine, bronhofonie, frecatura pleurala finapleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale sdr. pleural evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita, endocardita, eruptie purpurica simetrica

3. Faza de remisiune - scaderea febrei in crisis/in lisis perturbatie critica

Examene paraclinice Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie 5 cm, situatie superficiala)- palpare: transmiterea vb. vocale (bronhie permeabila) sau /abolita (bronhie obstruata) - percutie: hipersonoritate ( > 7 cm), sunet amforic, timbru metalic - ascultatie: suflu cavitar si raluri umede de calibru mare (bronhie permeabila) ral cavitar ( > 5 cm) ral cavernulos ( < 5 cm) garguimentul (suflu cavitar + ral cavitar) - asculatatia vocii: voce cavernoasa sau amforica ( > 7 cm)

Examene paracliniceSange - sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma, normocitara Ex. sputa - M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta - ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen) - fibre elastice, celule neoplazice

Ex. radiologic - faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile - faza de supuratie deschisa (claritati in focar): imagine in gura de cuptor studiul bronhiei de drenaj Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii

abcese pulmonare n faza de constituire

- acelai caz prezentat anterior; imagine hidro-aeric localizat n lobul superior drept - aspect dupa vomica (sgeat)

n interiorul ariei de condensare pulmonar se observ dou imagini hidroaerice suprapuse (aspect n gur de cuptor)

ABCES PULMONAR IN FAZA CRONICA CHIRURGICAL

Forme cliniceabcesul pulmonar supraacut abcesul pulmonar cu determinare pleurala abcesul pulmonar subacut (antibioterapie) abcesul lobului superior (metastatic) abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei) abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)

Complicatii

- abces metacron - efractia abcesului in pleura - eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie - evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie - amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza

Gangrena pulmonaraDefinitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu tendinta la extensie si excavare rapida Tablou clinic: stare generala grava tuse cu expectoratie purulenta Evolutie (3 stadii):

- dispnee - durere toracica (junghi)

1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare 2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica 3. Sindromul cavitar* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de puroi si tesut pulmonar necrozat Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele hidroaerice

- supuratie difuza - radiologic transparene multiple care dau o cavitate anfractuoas

2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M - prognostic foarte severEtiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza

Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP - adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau cu celule mari - carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare

Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice - cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului - CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Debutul CBP debut lent, insidios - sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob - pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice - sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner ) - interesarea pericardului (in formele medistinale )

Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale - febra marcata, neregulata - inapetenta - aparitia edemelor

- astenie progresiva - scadere ponderala rapida

simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )

Examenul fizic

sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica) sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica) sdr. pleuretic (revarsat pleural) sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic ) sdr. mediastinal metastaze

Sindroame paraneoplazice

sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu sdr. neurologic - neuropatie senzitiva Danny Brown - sdr. cerebelos - sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton sdr. endocrine - hipercorticism, hipertiroidie - hipercalcemie, ginecomastie sdr. hematologice tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz Bartter ) - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid

sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice ex. sangelui VSH, 2-G - serine, anemie radiografia si radioscopia toracica - contur anormal al umbrelor hilare mediastinale - condensari atelectatice, reactii pleurale - una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia - vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice - aspirarea lichidului de spalatura bronsica - periaj transbronhoscopic si biopsie ex. citologic al sputei: metoda de screening computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere medistinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele medistinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

mas hilar dreapt

opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se suprapune pe opacitatea hilar i constituie o formaiune unic

Radiografii toracice - Pneumonia canceroas opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuroparietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulburri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

opacitate omogen, intens, contur net, ce ocup regiunea vrfului pulmonar

Complicatii

propagare locala metastazare la distanta si controlateral complicatii septice locale

Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)

Tumora T T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS T1: tumora cu < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale T2: tumora cu > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce atelectazie, situata la peste 2 cm de carina T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic Tis: carcinom in situ Ganglioni N N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara N2: adenopatie mediastinala homolaterala N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficialaMetastaze M M0: absenta metastazelor M1: metastaze prezente

Carcinom ocult: Tx No Mo Stadiul I: Tis No Mo T2 No Mo Stadiul II: T2 N1 Mo Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu N2 cu T in orice stadiu M1 si / sau N in orice stadiu T1 No Mo T1 N1 Mo

2.4. INFARCTUL PULMONAR Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui ram al art. pulmonare Simptomatologie: - durere (junghi) - dispnee, anxietate marcata

- tahicardie - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)

Examenul fizic Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala) - transmiterea vb. vocale - suflu tubar / respiratie suflanta - matitate localizata - raluri crepitante Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid 2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat evolutie favorabila Conditii emboligene: - repaus prelungit la pat - interventii recente in micul bazin - tromboza pulmonara locala - fracturi (bazin, col femural, gamba)

-

embolie cu celule neoplazice embolie amniotica endocardita inimii drepte CMD

3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

3.1. ATELECTAZIA PULMONARADefinitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze: Obstructia bronsica - Ca BP - adenopatia hilara -corpi straini intrabronsici

- bronholiti - stenoza tbc - dopuri (mucus, sange, cazeum)

Hipoventilatia alveolara - decubit prelungit dorsal / lateral -sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale

Compresiune pulmonara - epansament aeric / lichidian -tumori, chisturi

- pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze): dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima durere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv - Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului / absenta - Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale - Percutia: submatitate / matitate - Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea LID s. Holezknecht Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic

Tomografia: zone de excavare Bronhoscopia: evidentiaza cauza Bronhografia: amputarea lumenului bronsic Tomografia computerizata Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria hemitoracelui stng - atracia diafragmului, mediastinului, grilajului costal

- atelectazie plmn drept - micorare de volum hemitorace drept, atracia mediastinului, diafragmului, grilajului costal

- atelectazie parial a lobului superior drept - diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar, n evantai - retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE

Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta a parenchimului si insuficienta respiratorie severaEtiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta Anatomie patologica M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata sectiune: fagure de miere : ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in lumenul alveolar

Simptomatologie clinica: - dispnee cu inspiratie sacadata - cianoza

- tuse - expectoratie

Examen obiectiv - ampliatii costale - transmiterea vb. vocale - sonoritate - raluri crepitante uscate (Velcro) - semne de CPC (in evolutie) - asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze - semne de pneumoconioza - expunere la radiatii - cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa) - alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica

Investigatii paraclinice

Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze / varfuri, cu volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva Spalatura bronhoalveolara: neutrofile Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva

Evolutie: acuta / subacuta / cronica Insuficienta respiratorie cronica si CPC