aparatul respirator radiologie

IMAGISTICA TORACELUIIMAGISTICA TORACELUIAPARATUL RESPIRATORAPARATUL RESPIRATOR

METODE SI TEHNICI DE EXAMINAREMETODE SI TEHNICI DE EXAMINAREA.)IMAGISTICA CU RAZE X:RÖNTGENDIAGNOSTIC

-RADIOFOTOGRAFIA MEDICALA (RFM);-RADIOFOTOGRAFIA MEDICALA (RFM);

-FLUOROSCOPIA AMPLI/TV-DIGITALA;-FLUOROSCOPIA AMPLI/TV-DIGITALA;

-RADIOGRAFIA STNDARD/DIGITALA;-RADIOGRAFIA STNDARD/DIGITALA;

-TOMOGRAFIA PLANA (VALLEBONA);-TOMOGRAFIA PLANA (VALLEBONA);

-COMPUTER TOMOGRAFIA (C.T.);-COMPUTER TOMOGRAFIA (C.T.);

-ANGIOGRAFIA STANDARD/D.S.A.:--ANGIOGRAFIA STANDARD/D.S.A.:-pulmonara,pulmonara, -bronsica-bronsica -BRONHOGRAFIA-BRONHOGRAFIA….….


METODE SI TEHNICI DE EXAMINAREMETODE SI TEHNICI DE EXAMINARE

B)IMAGISTICA CU IZOTOPI RADIOACTIVI

S.P.E.C.T.==>Single Photon Emission Compu/Tomography

-scintigrafie de perfuzie==>Tc 99;

-scintigrafie de ventilatie=>Xe 133


METODE SI TEHNICI DE EXAMINAREMETODE SI TEHNICI DE EXAMINAREC)IMAGISTICA CU REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

(I.R.M.N.)

-METODA NEINVAZIVA;

-FIDELITATE IN REPRODUCEREA ANATOMIEI IN VIVO,

2 D si reconstructii 3D:

-PARENCHIM PULMONAR/PLEURA/SCHELET;

-MEDIASTIN;

-VASE==>ANGIO-R.M.N.



D)ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)=U.S.

-TRANSTEGUMENTARA;-lichid pleural;

-f.exp.la perete;

-TRANS-ESOFAGIANA;-mediastin,cord,vase

-INTRAVASCULARA (I.V.U.S.).



Selectia metodelor/tehnicilor de examinareSelectia metodelor/tehnicilor de examinare

Criterii de selectie:-Criterii de selectie:-dela simplu==>complicatdela simplu==>complicat

(standard=>met.speciale);(standard=>met.speciale);

-risc minim;-risc minim;

-pret minim;-pret minim;

-eficienta maxima.-eficienta maxima.

APARAT RESPIRATORSEMIOLOGIE RADIOLOGICA

•SEDIUL MODIFICARILOR PATOLOGICE MORFO-FUNCTIONALESEDIUL MODIFICARILOR PATOLOGICE MORFO-FUNCTIONALE

• -- SPAŢIUSPAŢIUL AERIAN BRONHO-PULMONAR

• -INTERSTIŢIUL PULMONAR;-INTERSTIŢIUL PULMONAR;

• -PATUL VASCULAR;-PATUL VASCULAR;

• -CAVITATILE PLEURALE -CAVITATILE PLEURALE

Rad/Imag.Iasi.

MODIFICARI ELEMENTAREMODIFICARI ELEMENTARE

I. OPACITAŢI PATOLOGICE

II. HIPERTRANSPARENŢE

III.IMAGINI MIXTE

IV.IMAGINI COMPLEXE

CRITERII DE CLASIFICAREA PROCESELOR PATOLOGICE

1.MARIMEA LEZIUNII1.MARIMEA LEZIUNII

2.FORMA2.FORMA

3.STRUCTURA:omogena,neomogena;3.STRUCTURA:omogena,neomogena;

4.TOPOGRAFIA:segmentara,lobara;4.TOPOGRAFIA:segmentara,lobara;

5.CONTUR;INTERFATA;VECINATATE;5.CONTUR;INTERFATA;VECINATATE;

6.STAREA ELEM.ANATOMICE VECINE:influenta,6.STAREA ELEM.ANATOMICE VECINE:influenta,

tipul raportului fata de procesul patologic.tipul raportului fata de procesul patologic.

AP.RESPIRATOR SEMIOLOGIE RADIOLOGICA

I).OPACITATI

A)MECANISME B).CLASIFICARE

1)cant.aer alveolar: 1)nodulare

-inlocuire (pneumonia) 2)intinse

-rezorbtie (atelectazia) 3)liniare

2)densit.tes.interstitial. (fibroze,inflamatii) 3)vol.pat vascular(staza)

4) lichide patologice in: -ALVEOLE -BRONSII -PLEURA

I.1).I.1).OPACITATI NODULAREOPACITATI NODULARE

CLASIFICARE:CLASIFICARE:

=>=>MARIME:-grad I -:micronoduli,1-3 mm=>MARIME:-grad I -:micronoduli,1-3 mm=>miliara tbc.miliara tbc. -grad II:-3-10 mm…….=>-grad II:-3-10 mm…….=>infiltrat tbc.infiltrat tbc.

-grad III:-10-30 mm….=>-grad III:-10-30 mm….=>cancer nodularcancer nodular

-grad IV:-30..=>-grad IV:-30..=> mm=> mm=>chist hidaticchist hidatic =>NUMAR: -unici;=>NUMAR: -unici; -multipli;tipul diseminarii;-multipli;tipul diseminarii;

=>NATURA:(apreciind detaliile descriptive)=>NATURA:(apreciind detaliile descriptive) -exsudativi…………bronho-pneumonie;-exsudativi…………bronho-pneumonie; -productivi………… tbc;-productivi………… tbc; -chisturi lichidiene…chist hidatic,bronhocel;-chisturi lichidiene…chist hidatic,bronhocel; -tumori………………primitive,metastatice.-tumori………………primitive,metastatice.

DESCRIERE:DESCRIERE:marime,numar,sediu,structura,contur,marime,numar,sediu,structura,contur, starea elem .anatomice vecine;etiologie.starea elem .anatomice vecine;etiologie.

Gr.IIIGr.IIIGr.IGr.I

OPACITATI MICRONODULAREOPACITATI MICRONODULARE

MILIARA TBC

MACRONODULI Gr.II si IIIMACRONODULI Gr.II si III

Opacitati patologice:Opacitati patologice:

OPACITATI MACRONODULAREOPACITATI MACRONODULARE

METASTAZE

TuberculomTuberculom

Tbc primaraTbc primara

SEMNUL SILUETEI (SEMNUL SILUETEI (FELSONFELSON))

Apartine mediastinuluiApartine mediastinului Apartine plaminuluiApartine plaminului

II.2).II.2).OPACITATI INTINSEOPACITATI INTINSE

a) a) Voal:Voal: -opacitate discreta,intensitate minimala;origine -opacitate discreta,intensitate minimala;origine

pleurala,parenchimatoasa;pleurala,parenchimatoasa;

b)b)PulmonarePulmonare:-sistematizate=>lobar/segmentar etc.;:-sistematizate=>lobar/segmentar etc.;

-nesistematizate;-nesistematizate;

c)c)PleuralePleurale: -lichidiene,pahipleurite;: -lichidiene,pahipleurite;

DESCRIEREDESCRIERE:-gradul opacitatii (intensitatea)::-gradul opacitatii (intensitatea):

-minimala=>-minimala=>voalvoal

-medie =>-medie =>condensare pneumonicacondensare pneumonica

-mare =>-mare =>pleurezie,atelectazie.pleurezie,atelectazie.

Rad/Imag.99

OPACITATI INTINSEOPACITATI INTINSEATELECTAZIEATELECTAZIE

PNEUMONIEPNEUMONIE

PLEUREZIEPLEUREZIE

OPACITATI INTINSEOPACITATI INTINSE

EXPANSIUNEEXPANSIUNE RETRACTIERETRACTIE

I.3)OPACITATI LINIAREOPACITATI LINIARE

DESCRIERE:DESCRIERE:

a)FINEa)FINE

b)TRABECULAREb)TRABECULARE

c)IN BANDAc)IN BANDA

d)RETICULAREd)RETICULARE

ORIGINEA:ORIGINEA:-VASCULARA;-VASCULARA; -- INTERSTITIALA;INTERSTITIALA;

-PLEURALA;-PLEURALA;

- - PERICARDICA.PERICARDICA.

subtiri

grosieregrosiere

OPACITATI LINIAREOPACITATI LINIARE

II)HIPERTRANSPARENTEII)HIPERTRANSPARENTE

A)A)MECANISMEMECANISME

1)1) . TRANSPARENTEI PULMONARE . TRANSPARENTEI PULMONARE

- - AER ALVEOLAR, -AER BRONSICAER ALVEOLAR, -AER BRONSIC

- - VASCULARIZATIEI VASCULARIZATIEI

- DISTRUCTII TISULARE - DISTRUCTII TISULARE

2)AER IN PLEURA=PNEUMOTORAX2)AER IN PLEURA=PNEUMOTORAX

3)AER IN MEDIASTIN=PNEUMOMEDIASTIN3)AER IN MEDIASTIN=PNEUMOMEDIASTIN

4)GAZE IN CAVITATI JUXTA-FRENICE4)GAZE IN CAVITATI JUXTA-FRENICE

(PNEUMOPERITONEU,EVENTRATII,HERNII)(PNEUMOPERITONEU,EVENTRATII,HERNII)

Rad/Imag.99

II)II)HIPERTRANSPARENTEHIPERTRANSPARENTE

B)B)CLASIFICARECLASIFICARE

1)HIPERTRANSPARENTE INTINSE 1)HIPERTRANSPARENTE INTINSE

--DIFUZEDIFUZE -SISTEMATIZATE-SISTEMATIZATE -PLEURALE-PLEURALE

2)LOCALIZATE (CIRCUMSCRISE)2)LOCALIZATE (CIRCUMSCRISE)

=>=>BULOASE…………bula de emfizemBULOASE…………bula de emfizem

=>=>CAVITARE………..caverna tbc;chist aerian;CAVITARE………..caverna tbc;chist aerian;

=>=>TUBULARE………..bronsiectazii;TUBULARE………..bronsiectazii;

=>=>LINIARE……………pleura,mediastin..>aer.LINIARE……………pleura,mediastin..>aer.

HIPERTRANSPARENTE INTINSEHIPERTRANSPARENTE INTINSE

PNEUMOTORAXPNEUMOTORAX

EMFIZEMEMFIZEM

PNEUMATOCELPNEUMATOCEL

HIPERTRANSPARENTEHIPERTRANSPARENTE

CIRCUMSCRISECIRCUMSCRISE1.Bula de emfizem

2.Chist aerian

3.Caverna tbc

4.Caverna canceroasa

11

22 33 4

331

2233

Chist hidaticChist hidatic

III).IMAGINI MIXTEIII).IMAGINI MIXTE

=>=>DEFINIRE:DEFINIRE:combinatia intre imagini opace si hipertransparente in acelasicombinatia intre imagini opace si hipertransparente in acelasi

proces patologic;proces patologic;exemplu standardexemplu standard::IMAGINE HIDROAERICA.IMAGINE HIDROAERICA.

=>=>CLASIFICARE:(CLASIFICARE:(criteriul=apartenenta anatomica)criteriul=apartenenta anatomica)

PULMONARE………….chist hidatic,abces,caverna,cancer excavat;PULMONARE………….chist hidatic,abces,caverna,cancer excavat;

PLEURALE……………. hidro-/pio-/hemo-/pneumotorax;PLEURALE……………. hidro-/pio-/hemo-/pneumotorax;

MEDIASTINALE………mediastinite,perforatii esofag;MEDIASTINALE………mediastinite,perforatii esofag;

PERICARDICE…………hidro-/pio-/hemo-/pneumopericard;PERICARDICE…………hidro-/pio-/hemo-/pneumopericard;

DE VECINATATE…….. eventratii,hernii diafragmatice.DE VECINATATE…….. eventratii,hernii diafragmatice.

=>=>DESCRIERE:-DESCRIERE:-SEDIU;-MARIME;-FORMA;SEDIU;-MARIME;-FORMA;

Elemente specifice etiologicElemente specifice etiologic:-aspectul nivelului lichidian;:-aspectul nivelului lichidian; -aspectul peretilor cavitatii;-aspectul peretilor cavitatii;

-starea parenchimului juxta-lezional.-starea parenchimului juxta-lezional.

IMAGINI MIXTEIMAGINI MIXTE

HIDROPNEUMOTORAXHIDROPNEUMOTORAX

ABCESABCES

Cancer Cancer abcedatabcedat

HidropneumotoraxHidropneumotorax

ABCESABCES CHIST HIDATICCHIST HIDATICEVACUAT PARTIALEVACUAT PARTIAL

IV.IMAGINI COMPLEXEIMAGINI COMPLEXE

=>PULMONARE……noduli+focare intinse (br.pneumonie pseudolobara);=>PULMONARE……noduli+focare intinse (br.pneumonie pseudolobara);

=>PLEURO-PULMONARE…=>PLEURO-PULMONARE…pneumonie + pleurezie;pneumonie + pleurezie;

=>MEDIASTINO-PULMONARE….complex primar tbc(afect+adenita);=>MEDIASTINO-PULMONARE….complex primar tbc(afect+adenita);

=>CARDIO-PULMONARE…cardiomegalie+edem pulmonar(IC decomp)=>CARDIO-PULMONARE…cardiomegalie+edem pulmonar(IC decomp)

Rad/imag.99Rad/imag.99

Sindroame radiologice Sindroame radiologice pulmonarepulmonare

SEMIOLOGIE SPECIALA.FIZIOPATOLOGIE

A.SINDROAME ALVEOLARE: I -hiperaeratie;hiperaeratie; II-alveolar retractil;II-alveolar retractil; III-alveolar neretractil.III-alveolar neretractil.

B.SINDROM INTERSTITIAL: 1.-B.SINDROM INTERSTITIAL: 1.-peribronhovascular;peribronhovascular;

2.2.-parenchimatos.-parenchimatos.

C.SD.OBSTRUCTIE BRONSICA: 1.-pe bronsii mici;C.SD.OBSTRUCTIE BRONSICA: 1.-pe bronsii mici;

2.-pe bronsii mari.2.-pe bronsii mari.

D.SINDROM VASCULAR: 1.-de hipovascularizatie;D.SINDROM VASCULAR: 1.-de hipovascularizatie;

2.-de hipervascularizatie2.-de hipervascularizatie

Rad/Imag.’99

A.SINDROAME ALVEOLARE

A.I).SINDROMUL DE HIPERAERATIE (hiperinflatie).

Definitie: cantitatii de aer alveolar modif.pereti alveolari.

ASPECT RADIOLOGIC:

-Distensia pulmonara:-aplatizare diafragm;- cranio-podal; -stergerea (deschiderea)sinusurilor; -rotunjirea domului; -aspect de “clopot”,”butoi”…-Hipertransparenta:= gradului de absorbtie la Rx prin: cantitatii de aer alveolar; patului vascular si fluxului sanguin arteriolo-capilar.

EXEMPLEEXEMPLE

1.EMFIZEMUL DIN BPOC:bronsita cr.,astm intricat;

Mecanism:-obstructie bronsiolara (congestie,edem,mucus)=> incarcerare(supapa,”AIR TRAPPING”)=>emfizem centrolobular,centroacinar.

2.EMFIZEM SENIL,ATROFIC:panacinar;alveole indemne.

3.ASTMUL ALERGIC:-hiperinflatie doar in criza !

4.OBSTRUCTIE BRONSIE MARE:supapa,ventil expirator,

=>emfizem localizat/sistematizat:cancer endobr.,corp strain.

5.EMFIZEMUL VICARIANT:-atelectazie lob/pulmon.

A.II)Sd.alveolar retractil

Definitie:-disparitia aerului alveolar prin rezorbtie lipsa de umplere,pe teritorii variabile (acin=>pulmon).

CUPRINDE:

ATELECTAZIA: -intinsa,sistematizata=>lob,segment; -perilezionala (chist,tumora…); -lamelara (bazala); -acinara……(.bronsiolita);

COLAPS PASIV: -pneumotorax,pleurezii,toracoplastie;

ATELECTAZIE ADEZIVA:-retractie alveolara in lipsa

surfactantului pulmonar (nou nascut).

EXEMPLE: ATELECTAZIA SISTEMATIZATA.ATELECTAZIA SISTEMATIZATA.(CANCER BRONSIC).(CANCER BRONSIC).

SEMNE RADIOLOGICE:SEMNE RADIOLOGICE:

-DIRECTE: *condensare=>opacitate pulmonara

*diminuare vol.pulmonar ocupat:

-”in evantai”=>pleura libera,

-”aspiratie” retractila,p.fix la hil=>pl.simfiz.

-INDIRECTE: *tractionari,retractii,deplasari(pleura,

scizuri,coaste,mediastin,diafragm); *emfizem compensator controlateral;

*hernie pulmonara transmediastin .

A.IIIA.III).Sd.alveolar neretractil).Sd.alveolar neretractil

Definire:-obturatie (umplere…)alveolara cu lichid/tesuturi pato -

logice,fara reducere a volumului pulmonar ocupat.

Cauze:-exsudat (inflamator,alergic); -transsudat (edem pulmonar); -bronho-aspirat; -singe; -subst.straine (proteinoze,litiaza alveolara)•BOALA TIP:PNEUMONIA FRANCA BACTERIANA !•Semne radiologice:-OPACITATE SISTEMATIZATA LOBARASEGMENTAR/SUB-SEGMENTAR= PNEUMONIC Weil &Mouriquand; -OPACITATE NESISTEMATIZATA-infiltrat,aripi de fluture,”nouros”…etc.•Semne ajutatoare:=>bronhograma,alveolograma aerica.

Sindrom alveolar retractilSindrom alveolar retractil Sindrom alveolar neretractilSindrom alveolar neretractil

Cancer br.:ATELECTAZIECancer br.:ATELECTAZIE PNEUMONIEPNEUMONIE

B).SINDROMUL INTERSTITIALB).SINDROMUL INTERSTITIALEtiologie: inflamatorie,neoplazica,stazica,colagenoze,pneumoconioze etc.

1.1.IMAGINI PERIBRONHOVASCULAREIMAGINI PERIBRONHOVASCULARE

=>=>ingrosare teci conjunctive=>ingrosare teci conjunctive=>hilhil=contur scamosat;=contur scamosat;

=> opacitati hilifuge,hil=>baza;trabecule,”evantai”;=> opacitati hilifuge,hil=>baza;trabecule,”evantai”;

=>linii KERLEY =>linii KERLEY AA=limfatice turgide,cimp mijlociu => =limfatice turgide,cimp mijlociu => ; ;

=>linii KERLEY =>linii KERLEY B=edem cr.veno/limfatic sept interlobular=> B=edem cr.veno/limfatic sept interlobular=>

-- perete axilar,”trepte de scara”; perete axilar,”trepte de scara”;

=>=>linii bordante subpleurale=>sin.costo/cardiofrenicelinii bordante subpleurale=>sin.costo/cardiofrenice

2).2).IMAGINI INTERSTITIALE PARENCHIMATOASEIMAGINI INTERSTITIALE PARENCHIMATOASE

Caractere generale:-ingrosarea peretelui alveolar;

-lipsa sistematizarii; -contur sters,aspect neomogen; -intensitate mica medie.

Aspecte radiologice:-”sticla mata”-infiltratia sept alveolar;

-imagini miliare; -imagini nodulare gr.II(silicoza,carcinoza); -imagini reticulare=“fagure”(viroze,colagenoze) -imagini reticulo-nodulare.

CT=>detalii de finete prin tehnica High Resolution ( HR)

SINDROM INTERSTITIALSINDROM INTERSTITIAL

GRIPA

LIMFANGIOZA CARCINOMATOASA

C).SINDROMUL DE C).SINDROMUL DE OBSTRUCTIE BRONSICAOBSTRUCTIE BRONSICA

II.OBSTRUCTIA BRONSIILOR MARI.OBSTRUCTIA BRONSIILOR MARI

SEDIUL LEZIUNII:-SEDIUL LEZIUNII:-extrabronsic=>extrabronsic=>compresie,tractiune,indoire;compresie,tractiune,indoire;

-mural=>-mural=>tumori,inflamatie;tumori,inflamatie;

-intrabronsic=>-intrabronsic=>secretii,corp strain,tumori;secretii,corp strain,tumori;

-mural+intrabronsic=>-mural+intrabronsic=>cancercancer

SEMNE RADIOLOGICE:SEMNE RADIOLOGICE:

--Dinamice-Dinamice- - - Statice-Statice-

fen.”pendul mediastinal” -emfizem sistematizat(debut)fen.”pendul mediastinal” -emfizem sistematizat(debut)(Holzknecht&Jacobson) (Holzknecht&Jacobson) -atelectazie sistematizata la:-atelectazie sistematizata la:prin stenoza cu ventil. segment,lob.pulmon.prin stenoza cu ventil. segment,lob.pulmon.

SINDROM OBSTRUCTIE BRONSICASINDROM OBSTRUCTIE BRONSICA

Bronsii miciBronsii miciBronsii mariBronsii mari

D).SINDROMUL VASCULARD).SINDROMUL VASCULARFluxul sanguin pulmonar depinde de:Fluxul sanguin pulmonar depinde de:--integritatea patului vasc.;integritatea patului vasc.;-debitul arterial pulm.;-presiunea art/venoasa.-debitul arterial pulm.;-presiunea art/venoasa.Alterarea aces-Alterarea aces-tor factori duce la modif.morfo-funct.,decelabile si imagistic.tor factori duce la modif.morfo-funct.,decelabile si imagistic.

1.1.PLAMINUL HIPOVASCULARIZATPLAMINUL HIPOVASCULARIZAT

Cauze: -Cauze: -hipoplazie art pulm=>hipoplazie art pulm=>Sd.Mc.Leod;Sd.Mc.Leod;

-stenoza art.pulmonare (congenit.,dobindita);-stenoza art.pulmonare (congenit.,dobindita);

-embolia pulmonara;-embolia pulmonara;

-shunturi cardiace dr=>stga.(-shunturi cardiace dr=>stga.(tetrada Fallot)tetrada Fallot)

Aspecte radiologiceAspecte radiologice:-hipertransparenta pulmonara;:-hipertransparenta pulmonara;

-desen pulmonar sarac,difuz/x localizat.-desen pulmonar sarac,difuz/x localizat.Metode imagisticeMetode imagistice:-ecocardio.;scintigrafia perfuzie :-ecocardio.;scintigrafia perfuzie Tc99;DSATc99;DSARad.InterventRad.Intervent.:arterio select.pulm +tromboliza (mec,uroKin.).:arterio select.pulm +tromboliza (mec,uroKin.)

PLAMIN HIPOVASCULARIZAT:PLAMIN HIPOVASCULARIZAT:

EMBOLI IN ARTERA PULMONARAEMBOLI IN ARTERA PULMONARA

Angiografie pulmonara

Plamin hipovascularizatPlamin hipovascularizat::

infarcte multiple post-infarcte multiple post-embolii pulmonare embolii pulmonare repetaterepetate

Radiografie toracica incidenta PARadiografie toracica incidenta PA

Computer tomografie- Computer tomografie- fereastra pulmonarafereastra pulmonara

Rad/imag’99Rad/imag’99

PLAMIN HIPOVASCULARIZAT:PLAMIN HIPOVASCULARIZAT:hipoplazia art.pulmonarehipoplazia art.pulmonare

Angiocardiografie-timp pulmonarAngiocardiografie-timp pulmonar

APAP

Sindrom Sindrom Mc.LEODMc.LEOD

22.PLAMINUL HIPERVASCULARIZAT.PLAMINUL HIPERVASCULARIZAT

a)a)Tip arterial:Tip arterial:--cord “sportiv”:marire calibru vasc.=>cord “sportiv”:marire calibru vasc.=> flux flux fara fara rezistentei periferice; rezistentei periferice;

-shunt stg/dr. cu-shunt stg/dr. cu rez.periferice( rez.periferice(centralizarecentralizare))

ex.=DSA;DSVex.=DSA;DSV

b)b)Tip venosTip venos:-creste presiunea post-capilara;:-creste presiunea post-capilara;STAZA…STAZA…

-linii Kerley B;-linii Kerley B;

-apicalizarea desenului vascular prin dilatare-apicalizarea desenului vascular prin dilatare

venoasa (venoasa (redistributie apicalaredistributie apicala))

BOALA TIP:BOALA TIP:STENOZA MITRALASTENOZA MITRALA

PLAMIN PLAMIN HIPERVASCULARIZATHIPERVASCULARIZAT

Sindrom vascular pulmonarSindrom vascular pulmonar

Boiala mitrala:edem pulmonarBoiala mitrala:edem pulmonar

Linii KERLEY BLinii KERLEY B

aparatul respirator radiologie

Documents