ANEXA Nr

ANEXA nr. 2 la Procedur

PS-04.04.02CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE

Subsemnatul/a/

solicit acordarea AFN ............. lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (maximum 90%) din valoarea total eligibil a proiectuluiValoarea cofinanrii .............lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (minim 10%) din valoarea total eligibil a proiectuluiValoarea total eligibil a proiectului (valoarea proiectului fr TVA) Valoarea total a proiectului (cheltuieli eligibile i neeligibile) lei

Valoarea TVA a proiectului Forma juridic SRL,SRL-D,PFA,I : PERSOANA FIZICA AUTORIZATA (PFA)Capitalul social:

............. lei deinut de

- persoane fizice ............. %Se va nominaliza fiecare asociat/acionar, precum i procentul deinut:

- persoane juridice:

. %

Cod CAEN aferent activitii principale 6920Cod CAEN aferent proiectului ..................................................Denumirea planului de afaceri Rezultatele asteptate dup implementarea proiectului

Justificarea necesitii finanrii nerambursabileLocaia implementrii proiectului(adres, telefon, fax): .....................................................Persoana de contact: STOIAN MIHAELA MARIANA, telefon 0721179094Calitatea n cadrul societii aplicante:

Asociat Acionar Administrator Alta (menionai)

Ai absolvit cel puin 1 curs de educaie antreprenorial

Da (menionai) Nu

Nivelul educaiei:

Studii liceale: (unitatea de nvmnt,perioada)

Studii tehnice/postliceale absolvite (unitatea de nvmnt, perioada):

Studii universitare absolvite (unitatea de nvmnt, perioada):

Studii postuniversitare absolvite (unitatea de nvmnt, perioada):

Categorii de vrst:

18-22ani; 23-27ani; 28-32ani; 33-37ani; 38-42ani

43-47ani; 48-52ani; 53-57ani; 58-62ani; peste 63 ani

NOT!

Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri. Reprezentanii OTIMMC pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora.

n cadrul Programului vor fi acceptate numai cererile-tip de acord de principiu pentru finanare care sunt completate n mod corect, orice modificare a coninutului acesteia fa de varianta transmis i publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, atrgnd dup sine respingerea de la finanare.

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul(a) ......................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ........ nr. ............................, eliberat() de .................................. la data de ......................, cu domiciliul n localitatea......................., str. .............................................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ................, n calitate de reprezentant legal al solicitantului .............................................., declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete, iar societatea nu se afl n dificultate, n conformitate cu prevederile Instruciunilor privind ajutorul de stat pentru salvarea i restructurarea firmelor n dificultate, publicate n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. 244/2004.

De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani fiscali, inclusiv anul n curs:

nu am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis;

am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis:

Nr.

crt.Anul acordrii ajutoruluiForma ajutoruluiInstituia finanatoareProgramul prin care a beneficiat de finanareCuantumul ajutorului acordat

TOTAL

n conformitate cu prevederile Regulamentului CE nr.1.998/2006 privind aplicarea art. 87 i 88 ale Tratatului CE privind ajutorul de minimis, publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr.379/2006.

Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea prin prezentul program nu fac obiectul altui program de finanare de minimis n anul bugetar n curs i c voi raporta anual, pe o perioad de 3 ani, ctre UMCR din cadrul OTIMMC efectele participrii la Program, conform prevederilor din procedura de implementare.

Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu se afl n procedur de executare silit, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege. Declar pe propria rspundere c mpotriva ntreprinderii nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau n cazul n care asemenea decizii au fost emise acestea au fost executate. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte scheme de minimis de la ali furnizorii de ajutor de stat pe aceleai costuri eligibile pentru care a solicitat ajutor de stat n temeiul prezentei scheme. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat de ajutoare ilegale. Declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete i neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii.

Semntura autorizat i tampila solicitantului( tampila

Numele ..........................................

Semntura .......................................

Data semnrii ...................................( Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea.

PAGE 20