terapia intensiva a pacientului neuro-critic - prezentare generala-

Antoniu Brinzeu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor

Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Accidente vasculare cerebrale ischemice Hemoragii cerebrale: subarahnoidiene ,

intracerebrale Traumatisme cranio – cerebrale,vertebro-

medulare Tumori cerebrale,medulare Neuroinfectii Status epilepticus Boli neuromusculare decompensate care

necesita suport functional ( ventilator)2

21.04.23 3

Traumatism cranian – Hematom intracerebral Traumatism cranian – Hematom intracerebral – SCJUT– SCJUT

4

TCC

•Edem cerebral

•Devierea liniei mediane

•Ventricol stang nevizualizat

21.04.23 5

21.04.23 6

Ischemie cerebrala secundara Ischemie cerebrala secundara – colectia SCJUT– colectia SCJUT

21.04.23 7

Abcese cerebrale multiple – Abcese cerebrale multiple – colectia SCJUTcolectia SCJUT

21.04.23 8

Abcese cerebrale multiple – Abcese cerebrale multiple – colectia SCJUTcolectia SCJUT

21.04.23 9

20102010

Bolnavi neurocritici Bolnavi neurocritici 578578 IOT 322IOT 322

Neurologie1Neurologie1Neurologie2Neurologie2

NeurochirurgiNeurochirurgiee

Urgente - UPUUrgente - UPU

Traumatisme cranio-cerebrale 109109Hemoragii subarahnoidiene anevrismale 5757 Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale 77 Accidente vasculare cerebrale hemoragice 108108Accidente vasculare cerebrale ischemice 8484 Tumori 133133Hidrocefalii 8 8 Traumatisme vertebro- medulare 1414Infectii 1919

21.04.23 10

Zile de spitalizare 5724

Complicatii

Costuri

DeceseDecese 259 259

21.04.23 11

Tratamentul specific bolii de baza

Sustinerea functiilor vitale

Nursing, prevenirea complicatiilor

AVC ischemic – repermeabilizare AVC hemoragic – evacuarea

sangelui/hemostaza Tumori cerebrale: ablatie ± chimioterapie

± radioterapie Leziuni traumatice: evacuare,

decompresiune, hemostaza Neuroinfectii : antibiotice ± corticoizi±

chirurgie

21.04.23 12

1. Respiratia2. Circulatia3. Echilirul hidroelectrolitic si acidobazic4. Nutritia - metabolismul5. Homeostazia termica 6. Excretia 7. SNC

13

Monitorizare

Optimizarea parametrilor…

tratament

8. Analgosedarea9. Tratamentul /profilaxia convulsiilor10.Profilaxia ulcerului de stress11.Profilaxia tromboembolismului pulmonar12.Profilaxia escarelor13.Toaleta/igiena generala,orala,perineala14.Kinetoterapia

14

15

Factorii sistemici favorizanti ai

leziunilor secundare

21.04.23 16

1.Hipotensiunea2.Hipoxia3.Anemia4.Hipo/hiper glicemia 5.Hiper si hipocapnia

6.Alcaloza metabolica7.Acidoza metabolica 8.Hiperosmolaritatea9.Hiposmolaritatea11. Hipertermia

dupa N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale, modificat

Obiective

•Normocapnie•Normoxie

Monitorizare : SpO2, PaO2, PaCO2

Continut O2 – 200ml/l

21.04.23 17

RealizareRealizare

•Oxigenoterapie

•Terapie respiratorie

•Ventilatie mecanica

1. Respiratia

SpO2 ≥ 95 %SpO2 ≥ 95 % ( 98%) ( 98%)PaO2 - 60-100 mmHgPaO2 - 60-100 mmHg

(90)(90)PaCO2- 36-40 mm HgPaCO2- 36-40 mm Hg

Marino – the ICU Book

1. Respiratia

18

1. Respiratia

DO2 = CaO2XCOCa O2 = Hb X SaO2X 1,34

Hb – vehicolul pt OHb – vehicolul pt O22

19

Trigger hemoglobina:

conventional

≈ 10g/dl ( 1942)

Trigger Trigger fiziologic:fiziologic:

Hipoxie globala :Hipoxie globala :

Lactatemie ↑Lactatemie ↑SvOSvO22↓↓

Hipoxie regionalaHipoxie regionalaModificari EKGModificari EKG

Marino – the ICU Book

1. Respiratia

20

DO2 = CaO2XDCCa O2 = Hb X SaO2X 1,34

Trigger : Extractia oxigenului

SaOSaO22 - SvO - SvO22 >50%>50%

Marino – the ICU Book

2. Circulatia

Obiectiv specificMentinerea presiunii de perfuzie cerebrala –

PPC ≥ 60 – 70 mm Hg PAM = 80 – 100 mmHg

21

N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation neurochirurgicale

2.Circulatia

Normovolemie – evitarea hipervolemiei

Medicatie vasoactiva - Noradrenalina – i.v. continuu

Monitorizare :PA; PVC

Debit cardiac – monitorizare minim invaziva - VigileoDebit cardiac – monitorizare minim invaziva - Vigileo

22

23

24

PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC PIC ≤ PIC ≤ 10mmHg10mmHg

Monitorizarea PIC/PPC in TI

25

3. Echilibrul hidroelectrolitic

Necesarul estimat

Hidric Electrolitic:NaKCL

Bilantul Bilantul hidric,electrolihidric,electroli

tictic

24 de ore24 de ore12 ore12 ore4 ore4 ore

1 ora !!! 1 ora !!!

Echilibrul Echilibrul hidroelectrolitic hidroelectrolitic

→ →

VolemiaVolemiaDebitul cardiacDebitul cardiacPresiunea Presiunea arterialaarterialaOsmolaritateaOsmolaritatea

INTRARI :INTRARI :ABORD VENOS CENTRAL, PERIFERICSONDE GASTRICE, ENTERALE

26

intravenoaseintravenoase enteraleenterale productie productie endogena endogena (ex(ex..apa endogena)apa endogena)

3. Echilibrul hidroelectrolitic

A. Mogoseanu Elemente Practice de Reanimare

27

IesiriIesiri::

• diurezadiureza• perspiratieperspiratie•

transpiratietranspiratie• aspirat aspirat

gastricgastric• scaun scaun • drenaje, drenaje, •

pansamentepansamente ( cantarire)( cantarire)

3. Echilibrul hidroelectrolitic

Bilantul = Intrari – iesiri = “sold “

A. Mogoseanu Elemente Practice de Reanimare

Echilibrul hidroelectrolitic - normovolemia

28

Riscurile hipovolemieiRiscurile hipovolemiei

In caz de HIC – scade viteza In caz de HIC – scade viteza de circulatie a hematiilorde circulatie a hematiilor

Oferta de oxigen ↓Oferta de oxigen ↓

Ischemie cerebralaIschemie cerebrala

Doppler Doppler transcranian transcranian

ACMACM

IP ↑Viteza de circulatie

diastolica ↓

N Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation neurochirurgicale

Riscurile hipervolemiei

TCCHSA – anevrisme rupteEdem cerebralEdem cerebralEdem pulmonarEdem pulmonar

29

Lezarea barierei Lezarea barierei hematoencefalicehematoencefalice

Lezarea Lezarea capilarelor capilarelor pulmonare pulmonare

Insuficienta Insuficienta ventriculara stgventriculara stg

•SRIS – in HAS

•Contuzie – in TCCpulmonara, miocardicaN. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation

neurochirurgicale

Monitorizarea volemiei : detectarea hiper sau hipovolemiei

30

Parametrii staticiParametrii staticiPresiunile cardiace Presiunile cardiace de umplerede umplere•PVCPVC•PCWPPCWP Volumele cavitatilor Volumele cavitatilor cardiacecardiaceVolumul telediastolic al Volumul telediastolic al VDVDVolumul telediastolic al Volumul telediastolic al VSVSVolumul cardiac Volumul cardiac telediastolic globaltelediastolic global

Parametrii dinamiciParametrii dinamici

Variatiile respiratorii Variatiile respiratorii ale presiunii arteriale si ale presiunii arteriale si ale volumului bataieale volumului bataie

Scaderea inspiratorie a Scaderea inspiratorie a presiunii atrialepresiunii atriale

Test clinicTest clinic

Ridicarea pasiva a Ridicarea pasiva a membrelor inferioaremembrelor inferioare

Evalueaza raspunsul hemodinamic la terapia volemica

si implicit necesitatea de a “ umple “ patul vascular.

Yearbook of ICUand Emergency medicine 2007 - Passive leg raisingYearbook of ICUand Emergency medicine 2007 - Passive leg raising

4. Nutritia si metabolismul

31

Nutritia enterala : prima alegere

Atentie la complicatii Atentie la complicatii :

Hipoglicemia Hipoglicemia HiperglicemiaHiperglicemiaAcidozaAcidozaAlcalozaAlcaloza

21.04.23 32

Glicemia : valori ideale – pericol de Glicemia : valori ideale – pericol de hipoglicemiehipoglicemie

Valori optime 100 – 150 mg/dlValori optime 100 – 150 mg/dl

5. Echilibrul acidobazic

→

33

Acidoza respiratorieAcidoza respiratorieAlcaloza respiratorieAlcaloza respiratorie

Sedare Sedare VentilatieVentilatie

PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg Usoara hipocapnie 35 – 38 mm Usoara hipocapnie 35 – 38 mm

HgHg

N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

34

Alcaloza Alcaloza metabolicametabolicaAcidoza Acidoza metabolica metabolica

BE = ± 2 mEq/l

Alcalemie : pH ≥ 7,45Hb “ zgarcita”Hipoxie tisularaK ↓cauza si efectAritmiiSlabiciune musculara

Merck Manual 18 –th Ed. Acid - Base regulations and disorders

Acidemie = pH≤ 7,35Acidemie = pH≤ 7,35DDisfunctii cardiace:isfunctii cardiace:

contractilitate ↓dilatatie arteriala, contractilitate ↓dilatatie arteriala, venoconstrictie,rezistenta vasculara venoconstrictie,rezistenta vasculara pulmonara ↑pulmonara ↑

35Merck Manual 18 –th Ed. Acid - Base regulations and disorders

Aritmii SocAlterarea metabolismului si volumului neuronal → obnubilare, coma

6. Monitorizarea si controlul osmolaritatii sanguine/osmoterapia

Cotrell and Young - Neuroanesthesia 36

Osm /kg= 2X Na+ Glicemia mg/dl: 18+ ureea mg/dl:6

Valori medii : Plasma - 289 mOsm/kg

H2OLCR – 289 mOsm/kg H2O *

7. Temperatura centrala7. Temperatura centrala

Temperatura cerebralaTemperatura cerebrala

37

Normotermia – combaterea Normotermia – combaterea hipertermieihipertermiei.

Mijloacele medicamentoase sunt de Mijloacele medicamentoase sunt de preferat: paracetamol, preferat: paracetamol, antiinflamatoareantiinflamatoare

Locul de Locul de masurare:masurare:

TimpanTimpanEsofagEsofag

NasofarinxNasofarinxArtera Artera

pulmonarapulmonaraRectRect

Important Important factor de factor de agresiuneagresiune

8. Tratamentul/profilaxia convulsiilor

38

Profilaxia : nu exista punct de vedere unitar

Rezonabil : administrarea in starile cu risc crescut

Convulsiile : leziuni cerebrale secundare ( cresterea

metabolismului cerebral + favorizarea hipoxiei)

Starea de rau epileptic - status epilepticus

N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale 39

Definitie: activitate convulsivanta persistenta sau

care se repeta la intervale scurte, fara revenire intre crize

Durata > 30 min.

Practic

tratament:3 crize succesive > 10 min.

Tratament in status epilepticus: status convulsivant sau nonconvulsivant ( EEG)

40

Benzodiazepina i.v :

Diazepam 0,2 mg/kg

Clonazepam0,02mg/kg

Lorazepam 0,1mg/kg

.

Incarcare cu fenitoin i.v. – 18 mg/kg – 50

mg/minut

Intretinere : 100 – 200 mg/zi

Conc plasmatica 10 – 12 micrograme/ml

Status epilepticus refractar :

41

Anestezie generala

Propofol TiopenthalIOT, ventilatieMonitorizare + suport hemodinamic

Tratamentul edemului cerebral:

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Edemul citotoxic – celularEdemul vasogenicEdem citotoxic + vasogenic

Edemul citotoxic – celularEdemul vasogenicEdem citotoxic + vasogenic

Cauze *Edem difuz: Traumatism cranianHemoragie subarahnoidianaEncefalopatie hipertensivaMeningite bacterieneEncefalite viraleHepatita fulminantaEpurare extrarenalaEncefalopatie anoxicaIntoxicatie cu apa

Edem localizat:Accident vascular ischemicTumoriHematom intracerebral

Edemul citotoxic sau celular :

43

Alterarea permeabilitatii membranare:

acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++

Alterarea permeabilitatii membranare:

acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++

Deschiderea barierei hematoencefalice:

trecerea de apa, electroliti si proteine in spatiul interstitial

Deschiderea barierei hematoencefalice:

trecerea de apa, electroliti si proteine in spatiul interstitial

Edemul vasogenic

Prevenirea trombozelorPrevenirea escarelorProfilaxia hemoragiilor digestive superioarePrevenirea atrofiilor musculare si a anchilozelor

44

Terapie posturalaMobilizare pasiva Meloterapie ……

45

21.04.23 46