prof. dr. evelina moraru - umfiasi.ro de medicina... · laringita acuta, abces retrofaringian

Prof. Dr. Evelina MORARU

Curs rezidenti

Inflamatie acuta infectioasa a tractuluirespirator inferior, in majoritatea cazurilor de natura virala

Bronhoobstructie, precedata cu 48-72 ore de rinofaringita (rinoree / tuse ± febra)

Survenita in context epidemic la sugar sicopilul mic

CeaCea maimai frecventafrecventa cauzacauza de de spitalizarespitalizare la sugar!la sugar!

BronsiolitaBronsiolita acutaacuta

Frecventa maxima la 3-6 luni la copiiicopiii cu cu riscrisc crescutcrescut::

prematuri

alimentati artificial

sex masculin

deficite imune

expusi fumatului pasiv

boli asociate: cardiace, pulmonare

locuinta aglomerata

teren atopic

Varsta sub 6 luni:

imaturitate imunitara

infectii cu VRS: apnee

infectii cu adenovirus: leziuni necrotice

VRSVRS – 50-90%; iarna si primavara

Alte virusuri: influenzaeinfluenzae, , parainfluenzaeparainfluenzae, , adenovirus, adenovirus, rinovirusrinovirus, , enterovirusenterovirus, herpes , herpes simplexsimplex

Recent: metapneumovirusmetapneumovirus, , coronaviruscoronavirus

<3%: M. M. pneumoniaepneumoniae, C. , C. trachomatistrachomatis, C. , C. pneumoniaepneumoniae, U. , U. urealyticumurealyticum

BOALA VARSTELOR EXTREMEBOALA VARSTELOR EXTREME

Leziune pebronsioleleterminale:

EDEMOBSTRUCTIECONSTRICTIE

A. Efectul citopatic al virusului

B. Mecanismele imune de raspuns local

Mucoasabronsicanormala

Epiteliurespiratorciliat

www.medscape.com

A case of respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease shows accumulation of macrophages within a bronchiole and surrounding alveoli, with mild associated peribronchiolar and interstitial chronic inflammatory cell infiltrate. In comparison to desquamative interstitial pneumonia, the process has a predominantly centri-acinar distribution.

Obstructiebronsiolara

3. 3. CrestereaCresterearezistenteirezistentei la la fluxulfluxul de de aeraer

(1 / R)(1 / R)

F~ 1/RF~ 1/R

4. 4. NecrozaNecrozaepiteliuluiepiteliuluirespirator respirator

((stratstrat ciliarciliar))

Dr. José Uberos Fernández - Bronquiolitis aguda: Actualización sobre nuevas evidencias en su manejo, July 2009, www.sepeap.org

LyT CD4 +◦ Inducerea unei activari benefice a CD8, amplificarea

raspunsului prin anticorpi specifici, crestereaproducerii de Th1◦ Influx de Eo si raspuns tip Th2 (IL4, IL5, IL10)

Neutrofilul – IL 9 Eo – ECP Mo, cel. dendritice – eliberare citokine

proinflamatorii si activare celule T

mastocitmastocit

limfocitlimfociteozinofileozinofil

neutrofilneutrofil

CELULELE IMUNE IMPLICATE IN INFLAMATIECELULELE IMUNE IMPLICATE IN INFLAMATIE

elastazaelastaza

fagocitozafagocitoza

lactoferinalactoferinacolagenazacolagenaza

lizozimlizozim fosfatazafosfataza

ENZIMELE GRANULARE ALE NEUTROFILULUIENZIMELE GRANULARE ALE NEUTROFILULUI

NEUTROFILULNEUTROFILUL

NEUTROFILUL NEUTROFILUL -- MECANISME DE ACTIUNEMECANISME DE ACTIUNE

ILIL--4, IL4, IL--6, IL6, IL--8, IFN8, IFNγγ

PGD2PGD2

activator activator plachetarplachetar

aparareaparare((actiuneactiune microbicidamicrobicida))

chemotaxiechemotaxie sisidegranularedegranulare mastocitaramastocitara

tromboxanitromboxani leucotrieneleucotriene

activareactivare

NEUTROFILULNEUTROFILUL

elastazaelastaza

radicaliradicali liberiliberi

distrugereadistrugerea mucoaseimucoasei

NEUTROFILIENEUTROFILIE

EOZINOFILULEOZINOFILUL

proteina cationicaeozinofilica (ECP)

peroxidaza eozinofilica (EPO)

leucotriene (LTC4)

anion superoxid O2

factorul activatorplachetar (PAF)

neurotoxinaeozinofil-derivata (EDN)

proteina bazicamajora (MBP)

EOZINOFIL EOZINOFIL –– COMPONENTE FUNCTIONALECOMPONENTE FUNCTIONALE

EOZINOFILULEOZINOFILUL

IL-3IL-5GM-CSF

eozinofil

neutrofillimfocit

mastocit

eliberare dehistamina

IL-2

IL-4TNFα

IL-3 IL-5

EOZINOFIL EOZINOFIL –– COMPONENTE NONCOMPONENTE NON--GRANULAREGRANULARE

EOZINOFILULEOZINOFILUL

PROCESUL INFLAMATORPROCESUL INFLAMATORPROCESUL INFLAMATOR

Mediatori celulari:

Prostaglandinele PGD2, PG E2, PG F2, PG I2, Tx A2

Leukotrienele LT C4, LT D4, LT E4: cys-LT şi LTB4

Histamina

Citokinele IL-1, IL-3, IL-5, IL-8, GM-CSF, TNF-α

Alţi mediatori importanţi sunt:

Bradikinina (eliberatã din vasele sanguine)

Tahikinine (eliberate din terminaţiile nervoase): subst.P, NKA, CGRP.

PROCESUL INFLAMATORPROCESUL INFLAMATORPROCESUL INFLAMATOR

HistaminaHistamina

PMN bazofile Mastocite

Vasodilataţie Creştepermeabilitatea

capilarã

Receptori H1histaminergici

Activarea cascadei acidului arahidonicActivarea cascadei acidului arahidonic

Agent patogenAgent patogen

DEGRANULAREADEGRANULAREAMASTOCITARAMASTOCITARA

PROCESUL INFLAMATORPROCESUL INFLAMATOR

Agent patogenAgent patogen

Distrugerea fosfolipidelor membranareDistrugerea fosfolipidelor membranare

Acid arahidonicAcid arahidonic

ProstaglandineProstaglandine LeukotrieneLeukotriene

Ciclooxigenaza Lipooxigenaza

Fosfolipaza A2 Ca++ dependentã

Vasodilataţie arteriolarãCreşte permeabilitatea capilarã

Rol chemotactic (unele)

Creşte permeabilitatea capilarãAgenţi chemotactici

Stimuleazã diapedeza

ProstaglandineProstaglandine LeukotrieneLeukotriene

La défense innée et l'inflammation au niveaupulmonaire et utilisentdiverses approches in vitro ainsi que desmodèles animaux. le rôledes cellules épithéliales, des macrophages alvéolaires, des neutrophiles et certainsde leurs récepteurs : "Toll-like receptors" (TLR), "proteinase-activated receptors" (PAR), et CD87. la synthèse et les effets, en particulier les interactions avec le surfactant, des phospholipases A2 (PLA2) sécrétées par les macrophages alvéolaires

Spahn, J; et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2002 , 109 , S490-S502

Imaturitate imunologica Bronsiole mici, inguste, vulnerabile la

obstructie Ventilatie accesorie prin alveole vecine

Debut:

◦ 2-8 zile de la un contact infectant

◦ Prodrom rinofaringian

Ascensiune termica brusca

Tuse seaca persistenta

Rinoree abundenta, iritabilitate

Progresiv se adauga dispneea

◦ Conjunctivita (30%), faringita (50%)

Perioada de stare:1.SINDROM RESPIRATOR

2.SINDROM NEUROLOGIC3.SINDROM CARDIOVASCULAR4.SINDROM DIGESTIV5.RASUNET METABOLIC

Bronsiolita emfizematoasa – uscata

◦ cea mai frecventa

◦ tablou clinic cu dispnee expiratorie marcata

◦ Rx – semne de emfizem obstructiv

◦ evolutie frecvent benigna, vindecare in 7-8 zile

◦ 3 forme: usoara, moderata, severa

Forma usoara◦ Simptome care se remit in 2-4 zile: tahipnee

(FR<50/min), wheezing, posibil tiraj i.c.minor, aportnormal de lichide si alimente, raluri sibilante, SaO2> 95%

Forma moderata (tabloul clasic)◦ tahipnee (50-70/min), dispnee expiratorie evidenta,

wheezing, tiraj i.c. si s.c., batai ale aripilor nasului, torace destins, hipersonor, sibilante si subcrepitantebilateral, SaO2 = 90 - 95%◦ Ficat, splina palpabile◦ Varsaturi, diaree, meteorism

Severitate in functie de:-Raportul inspir:expir (I:E = 1:2)-Sa O2

Forma severa – factori de risc◦ Varsta mica (sub 3 luni)◦ Prematuritatea◦ Starea toxica◦ Cianoza◦ Polipneea◦ Hipoxemia severa◦ Comorbiditati (displazie b-p, anemie, rahitism,

imunodeficiente, boli neuromusculare, erori de metabolism)◦ Terapie imunosupresiva

Forma severa – necesita masuri de TI◦ Palid, epuizat, tegumente umede◦ Secretii spumoase, albe la niv. buzelor◦ Insuficienta respiratorie: geamat expirator,

cianoza perioronazala, tiraj generalizat, diminuare MV si disparitia ralurilor sibilante(ventilatie alveolara scazuta) ◦ tulburari de perfuzie tisulara◦ hipotensiune, dificultati de alimentatie◦ ficat, splina palpabile

Bronsiolita edematoasa

◦ Mai rara, mai grava

◦ Debut cu apnee si respiratii barbotate

◦ Cea mai dispneizanta bronhopneumopatie (FR 60-100

resp./min)

◦ Insuficienta respiratorie grava

◦ Sdr. cardio-vascular, neuro-toxic, varsaturi in “zat de

cafea”, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice,

CID

◦ Evolutie grava - toxica

In ambele forme: Sugar afectat in primele luni de viata 70-80% Sex M mai frecvent Imbolnaviri spontane Izbucniri epidemice Lunile iarna-primavara

Sindrom cardiovascular◦ Miocardita virala◦ Insuficienta cardiaca acuta, colaps◦ Cord pulmonar acut

Sindrom neurologic◦ Agitatie, convulsii (edem cerebral)◦ Somnolenta – coma

Sindrom digestiv◦ Ileus dinamic + varsaturi in “zat de cafea”

Acidoza metabolica prin hipoxie, hipercapnie

Aparitia ralurilor umede in ambii timpirespiratori

Varsta sub 3 luni => RISC DE APNEE Bradipnee Sete de aer: cap pe spate, limba afara,

deschide gura in “bot de peste” Cianoza generalizata hiopersudoratie

Disparitia tusei Tulburari de ritm respirator Tulburari de constienta Motilitate scazuta Reflexe arhaice abolite Bradicardie

Decesul poate surveni rapid prin insuficientacardio-respiratorie sau coma (encefalopatiehipoxica)

1. Investigatii etiologice Test rapid pt determinarea Ag virale –

imunofluorescenta direct pe celule nazaleexfoliate

Culturi bacteriene in faza acuta – la copiii cu risc crescut de infectie bacteriana

2. Radiografia toracica◦ Forma severa de boala: semne de emfizem

pulmonar generalizat obstructiv Hiperclaritatea campurilor pulmonare (58-92%), mai

ales bazal Largirea spatiilor i.c., coaste orizontalizate Cresterea diam. a-p al toracelui Accentuarea desenului pulmonar hilar si

peribronhovascular (96%)

Modificari nespecifice: ◦ Opacitati alveolare nesistematizate◦ Atelectazii sau bule de emfizem◦ Rareori – r. pleurale minime, pneumotorax,

pneumomediastin

Hiperinflatie

Accentuarea desenului pulmonar

3. Pulsoximetria – hipoxemie SaO2 < 92%4. Gaze sanguine – acidoza si hipercapnie5. Hemocultura – NU de rutina6. Ionograma – hipernatremie in absenta

deshidratarii prin secretie ADH7. ECG – risc TPSV8. Ex. ORL – complicatii otice

Criterii◦ Elemente clinice de infectie virala: rinoree (±febra),

contact recent, epidemie◦ Semne de obstructie bronsica: expir prelungit,

wheezing, sibilante, hiperinflatie◦ Primul episod bronhoobstructiv

Prezenta semnelor de detresa respiratorie sub 2 ani nu sunt specifice si obligatorii pt bronsiolita

Prezenta terenului atopic, a unei opacitati sauistoric de sibilanta nu exclud bronsiolita

Dispnee obstructiva inalta: epiglotita, laringita acuta, abces retrofaringian

Dispnee mixta: bronhopneumonie Dispnee expiratorie continua ± exacerbari:

simuleaza astmul bronsicSindromSindrom de de aspiratieaspiratieFistula Fistula traheotraheo--esofesofInhalareInhalare corpcorp strainstrainAnomaliiAnomalii arc arc AoAoDisplazieDisplazie bronhobronho--pulmpulmMucoviscidozaMucoviscidozaEpilepsieEpilepsie diencefalicadiencefalica((crizecrize bronhobronho--constrictive)constrictive)

MCCMCCMaseMase mediastinalemediastinaleDeficit Deficit αα1 AT1 ATBronsiectaziaBronsiectaziaDeficit Deficit IgAIgA secretorsecretorDiskineziaDiskinezia ciliaraciliaraBronhoalveoliteBronhoalveolite alergicealergice

Wheezing recurent postbronsiolitic◦ Unii autori-varianta de AB: hiperreactivitatea

bronsica, atopia, cresterea nivelelor de IgE◦ Hiperreactivitatea bronsica postbronsiolitica nu

depaseste 4-5 ani de evolutie

Internarea este obligatorie!!! De la inceput se vor departaja◦ Formele usoare, medii◦ Formele severe

1. Masuri igieno-dietetice◦ Asigurarea nevoilor nutritionale si calorice◦ Intensitatea mare a dispneei contraindica in

principiu continuarea alimentatiei orale◦ Bolnav critic: administrare lichide / electroliti i.v.

sau pe sonda nazo-gastrica◦ Lichide: 60-80 ml/kg/zi

2. Combaterea hipoxemiei - oxigenoterapia O2 purificat, umidifiat, incalzit cu izoleta,

cortul, masca sau canula nazala Mentinere SaO2> 92% + monitorizarea SaO2 Indicatii ventilatie mecanica: Accentuarea detresei respiratorii Apneea recurenta Hipoxia si acidoza progresiva sau persistenta

(pH<7,2, SaO2 < 85% sub administrare O2, alterarea senzoriului)

3. Eliberarea cailor respiratorii◦ Lavaj nazal cu S.F. cald◦ Aspiratie nazo-faringiana◦ Aplicare dezinfectanti chimici (Colargol 1%)

4. Fluidifierea secretiilor◦ Pulmozyme (dornaza alfa) – 2500 UI/zi

5. Administrare NaCl 3% in aerosoli + bronhodilatatoare

NU fizioterapie toracica

6. Administrare bronhodilatatoare◦ Controversata – contributia muschiului neted este minora

◦ Sugari > 6 luni cu forme severe de bronsiolita

7. Corticosteroizi◦ Nu amelioreaza prognosticul

◦ Efect favorabil daca de fapt este o criza de AB

◦ Efect asupra ECA din formele severe

8. Administrare de surfactant – rezultate diferite in

functie de sistemul de ventilatie aplicat

9. Tratament tonicardiac – rar

◦ Digoxin 0,04 – 0,06 mg/kg/doza

◦ Furosemid 0,5-1 mg/kg/doza

10. Tratamentul ECA – Manitol 1-2 g/kg/zi la 6

ore

11. Corectarea dezechilibrelor HE si AB

Antiviral – ribavirina◦ 20 mg/mL solutie initiala, administrare continua

aerosoli 12-18 ore/zi, 3-7 zile◦ Sugari imunocompromisi◦ Cost ridicat, rezultate divergente

Antibioterapia◦ Nu este indicata in mod constant◦ Suprainfectia bacteriana este rara◦ La cei cu apnee recurenta, reaparitia febrei, agravare

brusca, leucocitoza, CRP pozitiv, ◦ Amoxicilina, clavulanat, cefuroxima ± macrolide

(eritromicina, claritromicina, azitromicina)◦ ATENTIE la alergia de tip imediat la betalactamine

Autolimitata, vindecare ~ 12 zile 9-18% cazuri – wheezing si hipoxemie 3-4

saptamani Hiperreactivitate bronsica durabila – crize de

wheezing recurent, AB, reducerea functieipulmonare

Dupa bronsiolita cu adenovirus – risc crescut(27-54%) de ◦ bronsiolita obliteranta – wheezing cronic consecinta

a tesutului de granulatie (ulceratia mucoasei)◦ sindrom Swyer-James (pulmon clar unilateral –

hiperdistensia alveolara in contrast cu flux sanguinscazut)

Mortalitate redusa (0,5%), dar in prezentabolilor pulmonare – 3-5%

Prognostic tardiv – depinde de factori de riscindividuali pentru sindrom astmatic recidivant(wheezing recurent)

Cu atat mai frecvente cu cat varsta e mai mica

• Complicatii ventilatorii: atelectazia, emfizemul gigant

Preventia bronsiolitei

◦ Adm. i.v. imunoglobuline specifice hiperimune VRS

la sugarii cu risc crescut

◦ Imunizare pasiva cu Ac monoclonali – polivizumab

◦ Medicamente care blocheaza replicarea virala

(Leaman, 2005)

Profilaxia infectiei nosocomiale

◦ Izolarea bolnavului, masuri de igiena

Informarea familiei asupra semnelor

susceptibile pentru spitalizare

◦ Deteriorarea statusului respirator

◦ Refuzul alimentatiei

◦ Tulburari digestive

◦ Modificari de comportament

◦ Febra