lp 6 - hemostaza 1
Post on 07-Aug-2015
80 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Hemostaza
Lucrarea Practica nr. 1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” din
Bucuresti
Nicolae Mircea PANDURU
nicoly_pmn@yahoo.com
1
CUPRINS
INTRODUCERE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numărarea trombocitelor
2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funcției plachetare
4. Dozare anticorpi antiplachetari
5. Timp de sângerare
2
• Hemostaza – proces fiziologic de apărare cu rol în
prevenirea pierderilor de sânge, în urma unei leziuni
a vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea
unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).
• Fibrinoliza – proces fiziologic de liză a trombusului cu
rol în menținerea sângelui din artere și vene în stare
lichidă și menținere fluxului sanguin normal.
3
INTRODUCERE
• Există un echilibru între hemostază și fibrinoliză
• Prezența unui proces patologic la nivelul unuia din
procese duce la apariția unei stări de
hipocoagulabilitate (hemoragie) sau
hipercoagulabilitate (tromboză).
• Hemostaza fiziologică se desfăşoară în două etape:
Hemostaza primară (timp vasculo-plachetar),
Hemostaza secundară (timp plasmatic sau cascada
coagulării).
4
INTRODUCERE
Hemostaza primară se declanșează în primele secunde de la apariția
leziunii vasculare.
Hemostaza secundară se declanșează după 3-6 minute de la apariția
leziunii vasculare.
Fibrinoliza este un proces progresiv lent, ce debutează la 2-3 ore de la
apariția leziunii și se încheie după mai multe zile (odată cu refacerea
endoteliului).
5
INTRODUCERE
Leziune
vasculară secunde
Hemostaza
primară
3-6 minute
Hemostaza
secundară Fibrinoliza
2-3 ore
Leziune vasculară Colagen subendotelial
Aderare Tb
Stimulare terminații
nervoase
Activare Tb
Vasoconstricție
vWf
Chemoatractant
Trombocite
Leziune vasculară Leziune vasculară Colagen subendotelial Leziune vasculară
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Chemoatractant
Trombocite
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
gp I b
Chemoatractant
Trombocite
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Aderare Tb
gp Ia/IIa - gpVI
Chemoatractant
Trombocite
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Aderare Tb
Chemoatractant
Trombocite
Vasoconstricție
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
Vasoconstricție
TxA2
ADP
Agregare Tb
gp IIb IIIa fibrinogen
DOP
FIBRINOPLACHETAR
Activare Tb
Aderare Tb
Stimulare terminații
nervoase
Colagen subendotelial Leziune vasculară
http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm
6
Hemostaza primara - aderarea si agregarea
Harrison – Principles of Internal Medicine 16th edition
7
CUPRINS
INTRODUCERE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numărarea trombocitelor
2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funcției plachetare
4. Dozare anticorpi antiplachetari
5. Timp de sângerare
8
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Numărarea trombocitelor
Valori normale :
• Adult : 150.000 - 400.000/μL
• Trombocitopenia : < 100.000 /μL
• Trombocitoza : > 400.000/μL
• Trombocitemie : > 1.000.000/μL
9
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Trombocitopenie
• Sângerare muco-cutanată (peteșii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) - caracteristic afectării hemostazei primare.
• Trombocite – 50.000–100.000/μL – sângerare
excesivă în traumatisme severe sau intervenții
chirurgicale extinse.
• Trombocite < 50.000/μL – sângerare excesivă în
traumatisme minore.
• Trombocite < 20.000/μL – sângerare spontană la
nivel gastrointestinal, urogenital, SNC – uneori cu
risc letal. 10
Trombocitopenie
I. Scăderea producției de trombocite Hipoproliferare - Înlocuirea ţesutului medular cu
ţesut tumoral (leucemie, limfom) sau cu ţesut de fibroză (post-radioterapie, chimioterapie).
Trombocitopoeză ineficientă - deficitul de vitamina B12, acid folic, efect toxic indus de alcool.
II. Trombocitopenia de diluție – post transfuzii – Tb
pierd viabilitatea în sângele depozitat.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
11
Trombocitopenie
III. Distribuție periferică anormală
Splenomegalie congestivă (hipertensiune portală),
limfoproliferativă, mieloproliferativă -
hipersplenism
IV. Creșterea distrucției periferice
Non-imunologic – CID, Sepsis, Purpura
trombocitopenică trombotică
Cauze imune: pupura trombocitopenică idiopatică,
postransfuzii, medicamente, asociat cu HIV,
gestațional
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
12
13
Scaderea
productiei
Trombocitopenie
de diluție
Distribuție
periferică
anormală
Distrucție
periferică
(imun și non-imun)
Trombocitopenie
Trombocitopoeză
ineficientă
Hipoproliferare
Deficit de
vitamina B12,
ac folic Transuzii
Hipersplenism
Trombocitopenie
Purpura trombocitopenică trombotică (PTT) și sindromul hemolitic-uremic (SHU) - multiplii microtrombi în vasele mici de la nivelul inimii, creierului și rinichilor care produc distrucția non-imunologică a Tb ce traversează zona vasculară afectată. PTT – acut la adulți - frecvent idiopatic, uneori în cursul sarcinii sau indusă medicamentos. SHU – acut la copil– în cursul infecțiilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
14
Trombocitoza
I. Primară: – afecțiuni mieloproliferative (trombocitoza esențială, policitemia vera). Cel mai frecvent apare în boli maligne
II Secundară (reactivă): Postsplenectomie - splina este principalul organ
care îndepărtează trombocitele îmbătrânite.
Anemia feriprivă, anemie posthemoragică : Anemia stimulează măduva osoasă pentru producţia celulară. În absenţa fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uşor, dar trombocitele da.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
15
CUPRINS
INTRODUCERE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numărarea trombocitelor
2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funcției plachetare
4. Dozare anticorpi antiplachetari
5. Timp de sângerare
16
Studiul factorului von Willebrand
Factorul von Willebrand (vWf) mediază aderarea
plachetară la endoteliul traumatizat prin intermediul
gpIb/IX.
Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventă
afecțiune ereditară dintre afecțiunile caracterizate de
tendință crescută de sângerare.
Cel mai frecvent BvW este ușoară cu manifestări
clinice minore.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
17
Studiul factorului von Willebrand
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
18
Este indicat în cazul persoanelor care au istoric personal sau familial de episoade de sângerare excesive Teste
I. Metoda aglutinării plachetare cu ristocetină
II. Măsurarea Antigenului vWf prin metodă ELISA III. Măsurarea activității factorului VIII plasmatic
Studiul factorului von Willebrand
I. Metoda aglutinării plachetare cu ristocetină
Peste plasma bogată în trombocite se adaugă
ristocetină - legare interplachetară prin intermediul vWf
și al gpIb.
În BvW agregarea la ristocetină este frecvent normală,
deoarece afecțiunea este ușoară sau moderată
Aglutinarea este anormală dacă vWf este absent sau
sever redus.
- acest test nu este screening pt vWD.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
19
Studiul factorului von Willebrand
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Boala Bernard-Soulier - afecțiune ereditară rară,
caracterizată de deficit de GPIb.
Scăderea aglutinării la ristocetină nu este corectată
prin adăugarea de plasmă normală (dig dif cu BvW).
II. Măsurarea Antigenului vWf prin metodă
ELISA - măsoară cantitatea de vWf independent de
funcția acestuia.
20
Studiul factorului von Willebrand
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
III. Măsurarea activității factorului VIII
plasmatic
vWF servește ca proteină transportoare pt factorul VIII
și nivele scăzute de vWf determină și scăderea
nivelului factorului VIII.
Normal rap factor VIII/vWf este de 1:1
Determinarea vWf poate fi utilă în diagnosticarea la
femeie a statusului de purtător de hemofilie A.
La femeiele purtătoare de hemofilie A (deficit de factor
VIII) raportul factor VIII / vWF este de 0,5. 21
Studiul factorului von Willebrand
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
vWf și factor VIII cresc în reacțiile de fază acută
(stress, afecțiuni minore, traumatisme, inflamații),
sarcină, folosirea de estrogeni, la nou-născuți.
De aceea concomitent este indicată și măsurarea unui reactant de fază acută - fibrinogen.
O creștere a vWf de la nivel ușor scăzut spre limita normală în cursul reacțiilor de fază acută maschează frecvent diagnosticul de BvW.
22
CUPRINS
INTRODUCERE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numărarea trombocitelor
2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funcției plachetare
4. Dozare anticorpi antiplachetari
5. Timp de sângerare
23
Studiul funcției plachetare
TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ Peste plasma bogată în trombocite se adaugă reactivi ce stimulează agregarea plachetară - ADP (adenozin-difosfat), epinefrină, acid arahidonic, colagen. Pacienții trebuie să întrerupă medicația cu aspirină sau alte medicamente ce conțin această susbstanță sau AINS cu cel puțin 7 zile înainte – aspirina inhibă agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formarea TxA2). Plasma bogată în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mică a sângelui
venos.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
24
TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ
Normal nu există agregare spontană.
Răspuns normal la test >60% din trombocite agregate
pentru fiecare agonist testat.
Afecțiune ereditară însoțită de sângerări excesive - se efectuează aceste teste doar dacă testele uzuale (teste coagulare, numărare Tb) și testele pentru diagnosticul bolii von Willebrand sunt normale. Boala von Willebrand și alte afecțiuni ale hemostazei sunt mai frecvente decât disfuncțiile plachetare ereditare.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
25
TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ
I. Disfuncții plachetare dobândite
Cel mai frecvent disfuncțiile plachetare sunt datorate
medicației.
Aspirina și compușii înrudiți - agregarea la acid
arahidonic este absentă sau ft scăzută, în timp ce
celelalte teste sunt afectate variabil.
Alte cauze dobândite de afectare a agregării plachetare
– uremia, paraproteinemia, boli mieloproliferative.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
26
TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ
II. Disfuncții plachetare ereditare
Trombastenia Glanzmann – afecțiune rară caracterizată
de deficiență a GPIIb/IIIa.
GPIIb/IIIa mediază agregarea plachetară prin
fibrinogen.
Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetară este
scăzută pentru toți agoniștii
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
27
Studiul funcției plachetare
Boala von Willebrand
Agregare
ADP
Colagen
Absentă
Trombastenia
Glanzmann
Normal Agregare
Ristocetină
Absentă Se adaugă plasmă normală cu FVW
Bernard-Soulier
Lipsa agregării Agregare
28
Normal
Numaratoare
trombocite
CUPRINS
INTRODUCERE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numărarea trombocitelor
2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funcției plachetare
4. Dozare anticorpi antiplachetari
5. Timp de sângerare
29
• Anticorpii anti-trombocitari pot fi
- autoimuni (indreptati impotriva antigenelor
trombocitare proprii)
- alloimuni (indreptati impotriva antigenelor
trombocitare exogene, de ex. in cazul femeilor gravide
sau transfuziilor).
30
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Dozare anticorpi antiplachetari
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Dozare anticorpi antiplachetari
• Anticorpii antitrombocitari pot fi indreptati fata de un numar
de tinte antigenice aflate pe membrana plasmatica
trombocitara, acestea putand fi:
antigene HLA clasa I
antigene apartinand glicoproteinelor trombocitare
specifice:
- GPIIb/IIIa (detine un rol important in
adezivitatea trombocitara, legand fibrinogenul, fibronectina,
vitronectina si factorul von Willebrand)
- GPIb/IX (este principalul receptor pentru
factorul von Willebrand)
- GPIa/IIa (implicata in adeziunea colagenului) 31
• Recomandari
• Trombocitopenii care nu pot fi explicate prin afectarea
trombocitopoiezei sau prin prezenta splenomegaliei.
• Diverse situatii clinice ce pot sugera prezenta
trombocitopeniei indusa de anticorpi.
• Pacienti trombocitopenici ce necesita transfuzii cu
concentrate trombocitare
32
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Dozare anticorpi antiplachetari
Anticorpi anti-trombocitari liberi
- Testul detecteaza anticorpii anti-HLA clasa I ca si anticorpii
specifici anti-trombocitari fata de complexele GP IIb/IIIa (HPA-
1a,1b,3a,3b,4a), GP Ib/IX (HPA-2a,2b), GP Ia/IIa (HPA-5a,5b) si GP
IV.
- Indicatii : detectia prezentei de alloanticorpi in trombocitopenia
alloimuna neonatala (NAIT) – testul trebuie efectuat atat la mama cat
si la copil; trombocitopeniile posttransfuzionale.
Anticorpi anti-trombocitari legati
- Testul detecteaza anticorpii anti-trombocitari (anti-GP IIb/IIIa
GP Ib/IX, GPIa/IIa) intr-un eluat preparat din trombocitele pacientului
(autologe)
- Indicatii - detectarea autoanticorpilor din purpura
trombocitopenica autoimuna (PTI)
33
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Dozare anticorpi antiplachetari
CUPRINS
INTRODUCERE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numărarea trombocitelor
2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funcției plachetare
4. Dozare anticorpi antiplachetari
5. Timp de sângerare
34
Timpul de sângerare
• Test cu sensibilitate și specificitate foarte reduse
• Evaluează factorii vasculari şi trombocitari asociaţi
hemostazei.
• Influențat de multe variabile:
- Grosimea tegumentului
- Variabilitatea anatomică vasculară
- Localizarea și orientarea incizei
- Temperatura ambientală
• Nu poate fi folosit ca test diagnostic sau ca test
predicitiv pt riscul de sângerare (intervenții chirurgicale)
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
35
Timpul de sângerare
• Metoda Mielke – dorește standardizarea dimensiunii și
adâncimii incizei – dispozitiv ce conține un șablon ce se
aplică pe antebraț și o lamă.
• Înainte de a face incizia pe brațul pacientului se
plasează un manșon de tensiometru umflat la 40mmHg
• Pe parcursul înregistrării timpului de sângerare, se
îndepărtează sângele, din 30 în 30 de secunde, cu
ajutorul unei hârtii absorbante – fără a atinge rana.
• Normal: 1-9 minute
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
36
Timpul de sângerare alungit
1.Trombocitopenie
2. Afectarea funcţiei trombocitare - Trombastenia
Glanzmann, Boala von Willebrand, Sdr Bernard- Soulier,
consum de alcool, etc.
3. Afectarea vasoconstricţiei - Boli vasculare de colagen
4. Medicamente: Aspirina (efect antiagregant plachetar)
Dextran (efect antitrombotic, prin
scăderea aderării trombocitare)
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
37
CUPRINS
INTRODUCERE
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numărarea trombocitelor
2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funcției plachetare
4. Dozare anticorpi antiplachetari
5. Timp de sângerare
38
top related