infectia de tract urinar
Post on 05-Jan-2016
81 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
INFECTIA DE TRACT URINAR
Prof. Dr. Mihaela Balgradean
Frecventa
Complexa
Problematica
Patologie
DE CE TREBUIE CORECT DIAGNOSTICATE/TRATATE ITU LA COPILUL DE VARSTA MICA?
ITU febril
a
Boala grava, poate lasa sechele renale, daca este tratata incorect sau tardiv
Asociaza frecvent malformatii reno-urinare
Adesea recurenta ↓
Tratament problematic:
• Alegerea antibioticului • Complianta • Durata • Profilaxia
Scintigrafie 99m Tc DMSA
CICATRICE RENALE
ITU . ETIOLOGIE.
In ITU sunt implicati cu preponderenta germeni gram negativi,
bacili
E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Proteus.,
Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, Klebsiella, Morganella morganii, Gardenella vaginalis)
coci
(Neisseria gonorrhea)
coci gram pozitivi
Stafilococ auriu, Stafilococ epiderm., Stafilococ saprofit,
Streptococ grup D ( fecalis,bovis), Streptococ grup B.
alti germeni patogeni : Chlamidia, Mycoplasma si Candida.
S-au diagnosticat si ITU virale ,atat cu localizare inalta ( PNF) cat si joasa ( cistite ).
FIZIOPATOLOGIA PIELONEFRITEI ACUTE
Activarea complementului Chemotaxia-opsonizarea
Raspuns imun
Fagocitoza
Agregarea intravasculara a granulocitelor
Distrugerea bacteriilor
Eliberare de superoxid Eliberare de lizozim
Invazia interstitiului
Moartea celulelor tubulare
Ischemie focala
CICATRICE RENALE (NECROZA PAPILARA)
INOCULAREA BACTERIANA A PARENCHIMULUI RENAL
PIELONEFRITA ACUTA - FIZIOPATOLOGIE
Intarzierea initierii unui tratament antibiotic adecvat
NEFROPATIA PIELONEFRITIGENA
cicatrice renale definitive
- pot apare chiar după o singura PNF acuta
Varsta mica favorizeaza aparitia sechelelor renale (cicatrice corticale), frecvent depistate la copiii intre cateva luni si 5 ani
Existenta unuia sau mai multor factori predispozanti, de risc, ex: anomalii reno-urinare severe
sau
GAZDA
AGENTI MICROBI
ENI
ITU – FACTORI FAVORIZANTI
ITU este rezultatul actiunii intricate:
Anumite tipuri de E. Coli contin P- fimbria (pili) = structuri de suprafata de origine proteica ce mediaza fixarea E. Coli la nivelul celulelor uro-epiteliale impiedica golirea adecvata a vezicii
modifica peristaltica ureterala
Hemolizina = proteina citolitica ce distruge membrana proteinelor plasmatice
Siderofore = proteine chelatoare de Fe, ce prelungesc viata bacteriilor si contin polizaharide capsulare care interfera cu calea alternativa de activare a complementului
ITU – Factori favorizanti bacterieni
Anomalii inalte / joase responsabile de staza urinara
UROPATII CONGENITALE OBSTRUCTIVE LA COPIL
OBSTRUCTIE ANATOMICA OBSTRUCTIE FUNCTIONALA
Tract superior Refluxul vezico-ureteral
Obstructie de jonctiune pielo-ureterala extrinseca/intrinseca
Tract inferior
Obstructie de jonctiune vezico-
ureterala Vezica neurogena
Valve de uretra posterioara Vezica neurogena/nonneurogena
(Boala Hinman)
Stricturi uretrale/ stenoze
Ureterocele / Duplexuri
Uretere ectopice
Diverticuli
Colonizarea masiva periuretrala / preputiala
la sugar
Leziunile obstructive ale tractului urinar
anatomice/functionale
ITU – Factori favorizanti legati de gazda (1)
Vezica neurogena si disfunctii vezicale (tulburari de continenta vezicala): mictiunile dese si reduse cantitativ din vezica urinara mica, hiperactiva, constipatia, sindromul Hinmann (vezica non-neurogena), mictiunile rare care definesc vezica urinara lenesa.
Tratamentul corect al constipatiei si al disfunctiilor vezicale scade incidenta ITU in care mecanismul fiziopatologic este reprezentat de o combinatie de factori legati de golirea incompleta a vezicii, staza vezicala si presiuni crescute in tractul urinar.
ITU – Factori favorizanti legati de gazda
(2)
La baieti, in timpul primelor luni de viata, exista o relatie stransa intre colonizarea bacteriana periuretrala, colonizarea preputiala si ITU.
Colonizarea bacteriana preputiala este impresionanta dupa nastere, scade dupa varsta de 5 – 6 luni si este neobisnuita dupa varsta de 5 – 6 ani. Multe publicatii noteaza incidenta crescuta a ITU la baietii necircumcisi, observatie corelata cu o serie de factori cum ar fi, statusul imun imatur si colonizarea nozocomiala in timpul petrecut in maternitate.
ITU – Factori favorizanti legati de gazda (3)
ITU . LABORATOR.(1)
Diagnosticul intr-o ITU se bazeaza pe culturi de urina corect recoltate.
Recoltarea urinii se face in recipiente sterile in functie de varsta : in pungute de plastic atasate la perineu la nou-nascut si sugar ( care nu vor fi mentinute mai mult de 30 de min) sau din mijlocul jetului de urina la copiii continenti, dupa toaleta genito-urinara prealabila.
Pielea perineului la fetite si glandul la baieti trebuie spalate in prealabil cu apa
Recoltare ideala:
direct in recipientul steril ( copilul va fi plasat si sustinut deasupra recipientului si se va astepta sa urineze). Metoda cere timp, dar prezinta siguranta in obtinerea unei probe necontaminate.
ITU . LABORATOR (2)
Este de dorit ca urina sa ajunga cat de curand posibil intr-un laborator pentru a fi insamantata.
Recoltarea corecta a urinei pentru urocultura se mai poate face prin cateterism vezical sau prin aspirat suprapubian. Ambele metode sunt invazive dar pot fi utilizate in cazuri urgente si grave in care este necesar un diagnostic rapid. Interpretarea rezultatelor este diferita in fiecare din aceste situatii.
ITU . LABORATOR. (3)
Interpretarea uroculturii cantitative Metoda de colectare a urinii
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni ( except </= 2-3x 103
de stafilococi coagulazo-negativi)
Cateterism la fetite/ sugar/ copil febril >/= 50 000 col/mL germene unic dar si
din mijlocul jetului la baieti 10-50 000, daca exista polakiurie
Din mijlocul jetului pacienti simptomatici : >/= 100.000 col/mL,germene unic
pacienti asmptomatici : cel putin 2 probe in doua zile diferite
>/= 100000 col/mL ,acelasi germene.
ITU . IMAGISTICA. (1)
Imagistica are drept scop
localizarea infectiei in stadiul acut:
Scintigrafia cu 99m Tc - DMSA, tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Identificarea anomaliilor anatomice obstructive sau a RVU : ultrasonografia reno-vezicala, uretro-cistografia mictionala / cistograma nucleara, urografia( UIV), scintigrafia cu 99m Tc – DTPA, asociata sau nu cu diureza provocata cu furosemid (renograma diuretica) si tomografia computerizata a aparatului reno-urinar ( CT).
Cuantificarea leziunilor renale cicatriceale (evaluarea la distanta a modificarilor de la nivelul tractului reno-urinar) : ecografia renala (US) si scintigrafia cu 99m Tc – DMSA (renograma corticala).
IMAGISTICA IN ITU (2)
ROLUL IMAGISTICII IN ITU (3)
ECO. Hidronefroza giganta
CT. RENAL .Hidronefroza dr.
99mTc DTPA -renal scan
Valve de uretra
posterioara
Diverticuloza paravezicala. RVU sec. bilateral
PNF ACUTA. TRATAMENT.(1)
ITU complicata (PNF acuta), la sugar, copilul mic si in orice alta situatie clinica in care pacientul apare grav bolnav, cu febra inalta, stare toxica, se afla in imposibilitatea de a primi lichide per os in cantitate de 1,5 ori mai mare fata de normalul varstei, necesitand administrare parenterala de fluide, dar si in cazul pacientilor imunocompromisi se recomanda tratament in spital.
Se va incepe cu un antibiotic cu spectrul larg (ex. aminoglicozid asociat cu ampicilina, o cefalosporina de gen.III sau aminoglicozid cu cefalosporina.
PNF ACUTA. TRATAMENT.(2)
In cazul copiilor mai mari, febrili dar cu stare generala multumitoare, capabili sa primeasca lichide per os, daca familia este cooperanta si poate mentine contactul cu spitalul, tratamentul antibiotic se poate face ambulator, cu o cefalosporina de gen.III, 1-2 doze /zi.
Majoritatea cefalosporinelor de gen.III sunt active pe speciile de Enterobacter si Pseudomonas aeruginosa dar nu si pe Enterococcus, motiv pentru care in aceste situatii se recomanda asocierea ampicilinei.
PNF ACUTA. TRATAMENT.(3)
Tratamentul parenteral se mentine 3-5 zile, pana cand uroculturile sunt disponibile si starea bolnavului se amelioreaza. In aceste conditii tratamentul poate fi continuat sau schimbat in functie de sensibilitatea germenului si starea pacientului, cu un antibiotic administrat pe cale orala.
Orice ITU febrila (PNF acuta) va fi tratata 10- 14 zile.
PNF ACUTA. TRATAMENT.(4)
Antibiotice utilizate in tratamentul parenteral al ITU
Antibiotic Doza Nr.doze/zi/varsta
Aminoglicozide
Gentamicina 7,5 mg/kg/zi * 3 (> 1sapt)
Tobramicina 7,5 mg/kg/zi * 3 (> 1sapt)
Peniciline
Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi 4
Cefazolin 25 – 50 mg/kg/zi * 3 - 4 (> 1L)
Ticarcilina 50 – 200 mg/kg/zi 3 - 4 (> 1L)
Cefalosporine
Cefotaxime 50 – 180 mg/kg/zi*
4 – 6 (> 1L)
Ceftriaxone 50 – 75 mg/kg/zi 1 – 2
Ceftazidime 90 – 150 mg/kg/zi*
2 – 3 (1L)
*se modifica in functie de valoarea retentiei azotate
ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(5)
Desi nu sunt recomandate ca prima alternativa terapeutica chinolonele castiga teren in pediatrie.
In tratamentul ITU au fost utilizate cu succes in infectii cu Pseudomonas si cu E. coli multirezistente la antibiotice.
Doza utilizata la pacienti cu varsta cuprinsa intre 5L - 19 ani a fost de 9 – 14 mg/kg/zi administrata in 2 doze, urmata de profilaxie, 2 – 6 mg/kg/zi timp de 2L – 1an.
Se mai recomanda in infectii cu germeni extrem de rezistenti la antibiotice, in cazul alergiilor severe la antibiotice sau in cazul in care functia renala este afectata de utilizarea anterioara a aminoglicozidelor.
In PNF recurente, eradicarea infectiei a fost obtinuta in 96 – 100% din cazuri.
ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(6)
ITU cu E. coli, Klebsiella, Pseudomonas
Afectiuni care necesita interventii chirurgicale repetate (ex: extrofia de vezica, hipospadias complicat etc.), urmate de rezistenta crescuta la antibiotice a germenilor gram negativi de tip Klebsiella, Enterobacter sau Pseudomonas.
Tratamentul poate reprezenta o optiune in ITU rezistente la antibiotice asociate cu litiaza renala.
Parintii trebuie intotdeauna informati asupra posibilelor efecte adverse.
ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(7)
Majoritatea studiilor au fost efectuate si au avut succes la copii mari, in special adolescenti.
Durata tratamentelor la copilul sub 5 ani nu a depasit 3 luni.
Doza recomandata in tratamentul oral este de 15 mg/kg/zi administrata in 2 – 3 prize, doza maxima fiind de 1500mg/zi; in tratamentul intravenos se recomanda 10mg/kg/zi doza maxima totala fiind de 800 mg/zi.
ITU NECOMPLICATE TRATAMENT (1)
ITU (PNF) necomplicate reprezinta situatiile clinice in care, desi febril copilul nu pare foarte bolnav, nu este deshidratat, primeste lichide si medicatia pe gura si se anticipeaza cooperare familiala buna inca de la inceputul bolii.
Se recomanda, dupa recoltarea culturilor de urina, administrarea unei doze unice de ceftriaxona 50 – 75 mk/kg sau gentamicina 2,5 mg/kg, dupa care, de a doua zi, tratamentul poate fi continuat la domiciliu, cu unul din drogurile de administrare orala.
Daca evolutia copilului este nefavorabila in urmatoarele 24h, se va recomanda spitalizare. Daca starea clinica a pacientului este buna, sensibilitatea germenilor este conforma cu medicatia initiata oral, se va continua tratamentul timp de 7 - 10 zile, dupa care se va initia profilaxia antibacteriana adresata posibilelor recidive infectioase.
De mentionat ca in acest interval se vor face si evaluari imagistice si teste de laborator
ITU NECOMPLICATE TRATAMENT (2)
ITU. TRATAMENT ORAL
Medicamente recomandate in tratamentul oral al ITU
Medicament Doza zilnica Nr.doze/zi/varsta
Peniciline
Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi 4
Amoxicilina 20 – 40 mg/kg/zi 3
Augmentin (amoxicilina-clavulanat)
20 – 40 mg/kg/zi 2 - 3
Sulfonamide
Sulfisoxazol 120 – 150 mg/kg/zi* 4 (> 2L)
TMP/SMX ** 8 mg/kg/zi 2 (>2L)
* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate
** Trimetoprim/Sulfametoxazol
Medicament Doza zilnica Nr.doze/zi/varsta
Cefolosporine
Cefalexina 20 – 50 mg/kg/zi 4
Cefaclor 20 mg/kg/zi 3 (> 1L)
Cefixime 8 mg/kg/zi* 1- 2 (>6L)
Cefadroxil 30 mg/kg/zi* 1 – 2
Cefpodoxime 10 mg/kg/zi* 2 (> 6L)
Cefuroxime 20 mg/kg/zi* 2 (> 6L)
Loracarbef 15 – 30 mg/kg/zi* 2 (> 6L)
Altele
Nitrofurantoin 5 – 7 mg/kg/zi 4 (1L)
Acid nalidixic 55 mg/kg/zi 4 (1L)
* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate
ITU. TRATAMENT ORAL
Dupa: Dairiki LM, 2002. Completata
ITU. PROFILAXIE.
Utilizarea diferitilor agenti antimicrobieni in prevenirea ITU are de fapt drept scop prevenirea bacteriuriei.
Caracteristicile ideale ale unui medicament utilizat in profilaxie ar fi urmatoarele :
Sa fie activ pe germenii patogeni din urina
Sa aiba o rata scazuta de dezvoltare a rezistentei
Sa fie lipsit sau sa aiba slabe efecte secundare Sa aiba gust placut /sa existe preparate “sugar-free”
Sa fie bine tolerat si usor de administrat Sa fie lipsit de efecte asupra florei intestinale normale
Sa fie ieftin
RVU Galen si Leonardo da Vinci.
rinichi mici, sclerotici, probabil ca o consecinta a RVU
- flux retrograd al urinei dinspre vezica urinara
inspre rinichi
- se datoreaza unor anomalii anatomice sau
functionale ale jonctiunii vezico-ureterale
Definitia RVU
• The International Reflux Study Grading System
clasifica RVU pe baza cistografiei mictionale
(VCUG) in 5 grade (I- V), cu umplerea progresiva
a tractului urinar superior si dilatare dincolo de
gradul III.
• Aceasta implica o severitate diferita si un mod de
abordare diferita a RVU de grad mic (I- III)
comparativ cu RVU de grad mare (IV- V= RVU
dilatant).
Clasificare
International Reflux Study Grading
System
• RVU una din cele mai frecvente afectiuni intalnite in practica de catre nefrologii si urologii pediatri:
*Incidenta globala este estimata la ~ 10% (Sargent, 2000)
*RVU este descoperit la pana la 70% din sugarii
cu infectie de tract urinar (ITU).
RVU “problema” frecventa
▫ 85% din cazurile de RVU sunt intalnite la fetite, dar
baietii care se prezinta cu ITU au o probabilitate
mai mare de a avea o anomalie subiacenta ( inclusiv
RVU)
• Cu cat este mai mic copilul, cu atat este mai mare
incidenta RVU
• 70% din sugarii cu ITU- 5% la adulti- (Baker,
1966)- probabil datorita rezolutiei spontane,
cresterea rol important
RVU- Epidemiologie
• RVU este cea mai frecventa anomalie mostenita a tractului urinar- pana la 45 % din frati (Noe, 1992; Buonomo, 1993), cei mai multi fiind asimptomatici. Transmiterea se face dominant, cu penetranta variabila.
• Corelatii clinice (A. Atala, M. Keating in Campbell’s
Urology, 2002): Cistografia de screening este recomandata la:
- frati simptomatici - frati asimptomatici mai mici de 5 ani - frati asimptomatici mai mari de 5 ani cu anomalii reno-
urinare pe ecografie.
Genetica
• RVU primar este o anomalie congenitala a jonctiunii vezico-ureterale.
• RVU secundar este o consecinta a obstructiei vezicale (anatomice/ functionale) si presiunilor ridicate care insotesc aceste obstructii. Identificarea si tratamentul obstructiei conduc si la rezolutia RVU.
• Sunt si cazuri de RVU asociate cu alte anomalii de tipul: - obstructie de jonctiune uretero-pelvica, duplicatii ureterale,
diverticuli vezicali, ureterocel, agenezie renala sau rinichi displazic multichistic, rinichi in potcoava, nefrocalcinoza, etc.
- acestea trebuie identificate si tratate
Patogeneza
• RVU de grad mic prezinta deseori rezolutie spontana (~80% gradul I- ~50% gradul III- Arant, 1992), cu cat este mai mic copilul, cu atat mai mare procentajul, dar:
• RVU (presiunea crescuta) + ITU pot determina leziuni renale (nefropatie de reflux) si in unele cazuri la insuficienta renala cronica- pana la stadiul terminal (ESRD).
• Exista o relatie directa intre gradul RVU si incidenta nefropatiei de reflux: 5% pentru gradul I, 6% pentru gradul II, 17% pentru gradul III.
Consecintele RVU
• Incercarile de a gasi o tehnica neinvaziva de detectare a
RVU au ramas fara succes.
• Desi ecografia reno-urinara poate detecta in unele cazuri
RVU, o ecografie normala nu exclude RVU.
• Cistografia mictionala este cea mai importanta si probabil
singura explorare necesara pentru a detecta RVU la copiii
mai mici de 24 luni la prima ITU febrila.
Cum se pune diagnosticul de RVU?
Aspecte cistografice- sugar cu RVU
bilateral, grad II/III
Scintigrafie renala cu Tc 99m DTPA la un copil cu RVU:
obstructie functionala (curbe lente de excretie pana la
fortarea diurezei cu Furosemid)
RVU/Nefropatie de reflux scintigrafie renala cu Tc 99m
DMSA (arii fotopenice= cicatrice renale)
RVU si nefropatie de reflux- RVU grad III dreapta,
cu rinichi drept mic, cu curba plata de excretie
si functie diminuata
RVU pe rinichi in potcoava: scintigrafie cu
Tc 99m DTPA
Abordare/Management medical
-Regimuri antibiotice profilactice dupa episodul de ITU: tratament continuu, doza mica, la culcare, cu amoxicilina/ cephalexin/ TMP-SMZ/ acid nalidixic.
-Recidivele ITU : prompt si agresiv tratate -Copiii mai mari de 5 ani cu disfunctie de eliminare :
Oxibutinina. -Masuri de reeducare a pattern-ului de eliminare: aport
lichidian adecvat, imbunatatirea igienei toaletei, mictiunile cu orar, mictiunile duble, tratarea constipatiei
• Urmarirea/ Follow-up
-Screening pentru ITU, in mod curent o data pe luna
-Urmarirea evolutiei RVU prin cistografie o data pe an( peste
grad III)
- Index ridicat de suspiciune pentru ITU in cazul unui
sindrom febril
- Tratament prompt, agresiv pentru recidivele ITU
Rezolutie spontana sub antibioprofilaxie
Trat.chir/RVU pe duplicatie pielo-
ureterala- cistografie mictionala si UIV
Trat. chir/ RVU deschis in diverticul
vezical- cistografie mictionala
• Sub regimurile profilactice (continui, in doze mici, la
culcare), majoritatea RVU au o rezolutie spontana in 1-3
ani de urmarire dupa diagnostic, dovedit prin cistografii
seriate.
• Educarea pattern-ului de eliminare, ca si tratarea
disfunctiilor vezicale si a constipatiei contribuie la
remiterea RVU.
• Procedurile chirurgicale se recomanda in:
1. ITU febrile repetitive sub antibioprofilaxie/
Cazuri de copii peste 5 ani care nu sunt complianti
cu antibioprofilaxia
2. RVU asociat cu alte anomalii congenitale reno-
urinare
3. RVU cu deteriorarea structurii sau functiei renale
(dovedit pe scintigrafii DMSA/ DTPA)
top related