hiv-sida

Infecţia cu HIV

SIDA

HIV

• Virus ARN Familia Retroviridae, subfamilia Lentivirusuri;

• Două tipuri, HIV 1 şi HIV 2, diferite:

epidemiologic (HIV 2 în Africa de Vest),

patogenic (HIV 1 mai virulent),

terapeutic (HIV 2 rezistent la inhibitori non-nucleozidici

de revers-transcriptazei (INNRT),

origine.

• HIV1 - 4 grupuri, HIV2 - 8 grupuri (A-H):

Populatia infectata

M (major) 30 milioane (90% din HIV1)

O (outlier) 10.000

N (non-M-non-O/new) 13

P 2

Grupuri M N O

Tipuri HIV-1 HIV-2

Subtipuri A B C D F G H J K

Tipuri, grupuri si subtipuri

P

8 grupuri A-H

CRF=“circulating recombinant forms”-forme recombinante care pot

supravietui si persista in populatie E.g. CRF A/B

The most prevalent HIV-1 genotypes are subtypes:

C (47%), A (27.2%), B (12.3%), D (5.3%) and CRF01_AE (3.2%).

Distributia mondiala a diferitelor subtipuri de HIV 1

B

B

B , F

B, F

C

C

A/E

A/E

B

B

B

A D C C

A G, H, O

C, E

A,B

C

B

C

A/C/D

C O

J

F Adult prevalence rate

15.0% – 36.0%

5.0% – 15.0%

1.0% – 5.0%

0.5% – 1.0%

0.1% – 0.5%

0.0% – 0.1%

not available

A,C

G

A A/AE

F

Structura HIV

Replicarea HIV

HIV

CD4 + T -cell surface

g p 120

Co-receptor CD4

g p 41

HIV

CD4 + T -cell surface

g p 120

Co-receptor

gp 41

CD4

HIV

g p4 1

CD 4 + T -cell surface

V3 loop

Interactiunea cu receptorul si

co-receptorii celulei

ADN liniar-90%

ADN circular 10%

Replicarea HIV

Celule ţintă

• Limfocite CD4,

• Monocite, macrofage (rol de

rezervor şi modalitate de

diseminare a virusului în

organism),

• Celule Langerhans, celule

dendritice din ganglionii limfatici,

• Celule microgliale de la nivelul

creierului, astroglia,

oligodendroglia,

• Celulele de la nivelul retinei, col

cervical, colon.

HIV-persistenţa infecţiei

Fenomenul de latenţă celulară (strategia

“calului troian”) - absenţa exprimării

antigenelor virale dintr-o celulă infectată

Sursa HIV

•Persistenta rezervor viral latent

•Persistenta replicarii reziduale (celule T activate>cel T in repaos)

•Rezervoare neidentificate

Evoluţia infecţiei cu HIV

Numărul de CD4

Încărcătura virală

Indicaţii terapeutice

Supraveghere

Evoluţia infecţiei cu HIV

• Factori legaţi de gazdă: genetici, răspuns imun, activare

celulară, secreţie de citokine.

• Factori legaţi de virus: citopatogeneză (NSI-SI),

variabilitate.

• Cofactori :

– vârsta la contaminare,

– contaminarea de către un subiect foarte imunodeprimat,

– primoinfecţie simptomatică (+manifestări neurologice),

– orientarea sexuală (homosexuali=risc x 2 heterosexuali),

– ? sarcina, coinfecţii, continuarea toxicomaniei.

Riscul de progresie către SIDA

în absenţa tratamentului

la 3 ani la 6 ani

Studiul observaţional MACS (Multicenter AIDS Cohort Study)

Mellors J, et al. Ann Intern Med 1997; 126:946

Epidemiologie

• Sursa de infecţie: subiectul infectat simptomatic/

asimptomatic,

• Receptivitate: universală (rezistenţă - homozigoti deletia

delta 32 pt CCR5; cea mai mare frecventa in Europa de N,

absenta in Africa, Asia, India)

• Căi de transmitere:

sânge: transfuzii şi derivaţi de sânge cu excepţia

albuminei şi imunoglobulinelor, material contaminat cu

sânge (droguri, riscul personalului medical <1%/20-40%

pt VHB),

sexuală: hetero/homosexuală,

perinatală (în cursul sarcinii transplacentar/al naşterii,

risc 15-40% + prin lapte)

Transmiterea materno-fetală

• Momentul transmiterii:

tardiv în cursul sarcinii 1/3,

la naştere 2/3,

prin lapte (risc adiţional 5-7%).

• Stadiul bolii la mamă:

Risc (%) Nr CD4/mm

15 600

20 400-600

25 200-400

40 <200

Infectia cu HIV in Romania

• Subtip F

• Multi copii infectati inainte de 1989

• Transmitere nozocomiala

Stanojevic&al, AIDS Rev, 2012 ThomsonNajera, JID, 2007 www.cnlas.ro

Infectia cu HIV in Romania

• Copii

Cohorta 1987-1990

> 6000 supravietuitori

“slow-progressors”

• No de cazuri la 31 Dec 2011 (1985-2011):

~17400 HIV/AIDS cazuri cumulative

~10900 people living with HIV/AIDS (PLWHA) (in raportari ~9400)

–In tratament: ~7500

Thomson&Najera, JID, 2007

www.cnlas.ro www.cnlas.ro

www.cnlas.ro

17435

10903

61

9

Caile de transmitere a HIV in Romania

in 2011 (cazuri noi)

www.cnlas.ro

www.cnlas.ro

304086 0.85

%

14.08

%

6.12

%

5.07

%

Tendinte in transmiterea HIV in

Romania

• Calea de transmitere la adulti: contact heterosexual (63% din noile cazuri)

• Usoara scadere a transmiterii verticale: de la 4.8% in 2010 la 2.5% in 2011

• Cresterea relevanta a transmiterii in grupul utilizatorilor de droguri IV (15% in 2011 vs 3% in 2010)

• Dublarea numarului de cazuri de infectii la homosexuali (MSM) in comparatie cu 2009 (de la 8% la 16%)

www.cnlas.ro

Prevalenta infectiei cu HIV in Romania

in functie de regiunea geografica

(2008)

Istoria naturală a infecţiei cu HIV.

Aspecte clinice

• Primoinfecţia simptomatică;

(50-70% din pacienţi, la 2-4 săptămâni de la infecţie)

• Faza de infecţie cronică:

Limfadenopatie generalizată persistentă

Forme minore ale infecţiei cu HIV

• SIDA

Clasificare Încadrarea clinico-imunologică CDC Atlanta

Nivelul CD4 A

Asimptomatică

LAG

primoinfectie

simptomatica

B

Simptomatic

(NU A sau C)

C

Simptomatic

SIDA

> 500 cel/mmc A1 B1 C1

200-499cel/mmc A2 B2 C2

<200 cel/mmc A3 B3 C3

Categoria A

Infecţie cu HIV asimptomatică,

Limfadenopatie generalizată persistentă,

Primoinfecţie simptomatică

Primoinfectia

• Clinic (1-6 sapt; in medie 2-4 sapt dupa infectie)

febra (96%), adenopatii (74%), rash cutanat (70%), mialgii, artralgii (54%), diaree (32%), cefalee (32%), greata, varsaturi (27%), manif. neurologice (6%), hepatosplenomegalie (14%), ulceratii aftoase bucale, esofagiene, candidoze

• Biologic

leucopenie (36%), trombopenie (45%), TGP ↑, FA↑, Ag p24

Durata: max 1 luna

Prezenta si severitatea este proportionala cu rapiditatea evolutiei ulterioare

Sindrom retroviral acut

Categoria B

Angiomatoza bacilară,

Candidoza orofaringiană,

Candidoza vaginală persistentă frecventă sau care răspunde prost la tratament

Displazie de col, carcinom in situ,

Sindrom general (febră, diaree peste 1 lună, G >10%),

Leucoplazie păroasă a limbii,

Zona zoster recurent sau afectând mai mult de un dermatom,

Purpură trombopenică idiopatică,

Salpingita, mai ales complicată cu abces tubo-ovarian,

Neuropatie periferică.

Istoria naturală a infecţiei cu HIV.

Forme minore ale infecţiei cu HIV Cutanate/mucoase nespecifice:

dermita seboreică (cea mai fecventă), prurigo,

candidoza bucală/genitală, foliculita

leucoplazia păroasă a limbii, veruci,

condiloame

zona zoster

Caracteristic: recăderi frecvente sau evoluţie către cronicizare

Manifestări disimunitare (parotidite, sindr.Sjogren, sindr. Raynaud,

manif artic inflam dureroase, trombopenie)

Simptome generale:

alterarea stării generale,

febră peste 1 lună,

transpiraţii nocturne,

G cu >10% din G iniţială.

Dermita seboreica

Candidoza orala

Leucoplazie paroasa a limbii (EBV)

Limba păroasă (candidoza)

Dupa tratamente antibiotice

Condiloame multiple

Angiomatoza bacilara

(Bartonella henselae)

Herpes zoster

Herpes simplex

Aftoza

Categoria C (SIDA)

candidoză bronşică,

traheală, pulmonară,

candidoză esofagiană,

cancer invaziv de col uterin,

coccidiomicoză diseminată,

criptococcoză

extrapulmonară,

criptosporidioză/isosporoză

intestinală,

infecţie cu CMV,

encefalopatie cu HIV,

sindrom caşectic,

Infecţie diseminata herpetică,

sarcom Kaposi,

limfom Burkitt, cerebral

primitiv, imunoblastic,

infecţie cu micobacterii atipice,

tuberculoza,

pneumonie cu P.jirovecii,

toxoplasmoză cerebrală,

LEMP,

septicemie cu S. nontyphi,

pneumonie bacteriana

recurenţială

Agenţii etiologici în infecţiile

oportuniste din SIDA

AGENT ETIOLOGIC LOCALIZAREA INFECŢIEI

PARAZITI

Toxoplasma gondii SNC, retină, plămân, generalizat

Cryptosporidium Intestin, căi biliare

Isospora belli Intestin

FUNGI Pneumocystis jirovecii Plămân

Candida Esofag, trahee, bronhii, generalizat Cryptococcus SNC, plămân, diseminat Histoplasma Diseminat Aspergillus Plămân, diseminat

BACTERII Mycobacterii atipice Diseminat (avium intracelullare, kansasii) Mycobacterium tuberculosis Orice localizare Salmonella nontyphi Septicemie recidivantă

VIRUSURI Citomegalovirus Retină orice localizare Herpes Cutaneomucos cronic, plămân, tub

digestiv Papovavirus JC Encefalopatie multifocală progresivă

(LEMP)

Sarcom Kaposi

HHV8 microscopie electronică

Sarcom Kaposi la nivelul coapsei şi

trunchiului (infecţie HIV)

Sarcom Kaposi la nivelul mucoasei

conjunctivale si palatului

SIDA

Afectarea pulmonară (cea mai frecventă)

Infecţioasă:

pneumonia cu Pneumocystis jirovecii

CMV,

micobacterii atipice/tuberculosis,

pneumonie bacteriană recurenţială.

Neinfecţioasă:

pneumonia interstiţială limfoidă cronică,

sarcom Kaposi

Afectarea pulmonara

Pneumocystis jirovecii

• Pneumonie interstitiala

• Debut progresiv: tuse seaca, febra, ↓G • Evolutie: dispnee, IRA

• Dg: chisturi/trofozoiti in LBA, PCR

• Forme atipice: infiltrat la varfuri, noduli diseminati, excavare, pneumotorax

• Localizari extrapulmonare: endotoracic (bronsice gg, pleurale, pericardice), viscerale (medulare, hepatosplenice, cutanate)-rar

• Tratament: cotrimoxazol po/iv 3 sapt, corticoterapie daca insuf respiratorie, apoi profilaxie sec

Afectarea pulmonara Mycobacterii

1.M.tuberculosis (orice CD4, <400/mmc)

• Deficit imunitar moderat: lob superior, excavare, IDR +, granuloame, necroza cazeoasa

• Deficit imunitar avansat: forme difuze, afectarea bazelor, gg mediastinali, pleura, organe extrapulmonare, IDR –

• Deficit imunitar+++: afectare viscerala difuza, semne generale pe prim plan

2. Atipice (CD4<50/mmc)

• Majoritatea MAC

• Localizari pulmonare mai rare

• Frecvent: afectare multiviscerala, maduva, ficat, splina, gg, tub digestiv, creier, piele

• Semne generale: febra, transpiratii scadere ponderala

• Bacteriemii evidentiabile prin hemoculturi, anemie, leucopenie

Forme clinice

0

20

40

60

80

100

pulmonara

extrapulmonara

3,74,28,5

9,8

16

21,5

27

9,3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Alte

Limfatica

Pleurala

Genitourinara

Miliara

Osteoarticulara

Meningeana

Peritoneala 38

30 32

0

10

20

30

40

pulmonara

extrapulmonara

pulm si extrapulm

85,6%

14,6%

Distribuţia TB după localizare înainte de

apariţia epidemiei HIV (SUA 1978)

TB extrapulmonară (14,6%)

Distribuţia TB după localizare după

apariţia epidemiei HIV (SUA 1999)

CMV

• Toate localizarile sunt posibile, frecvente

– Retinita – prognostic functional grav

– Localizari digestive si neurologice

• Diagnostic: Ag pp65, PCR

• Tratament:

– Ganciclovir

– Valganciclovir (si profilaxie secundara)

– Foscarnet

Afectarea respiratorie in infectia cu HIV

• Pneumonie alveolo-interstitiala:

– Pneumocistoza

– Toxoplasmoza, CMV, criptococ, MAI,

– Kaposi

• Opacitati sistematizate:

– Pneumonie bacteriana

– TB

• Pleurezii

– TB

– Kaposi

• Pneumonie alveolara infiltrativa sau micronodulara – TB, Kaposi, Limfom, Tumora

– Nocardia MAI

SIDA

Afectarea neurologică

• Infecţioasă: germeni oportunişti/HIV însuşi

• Tumori

Sindroame

Encefalita: CMV, HIV, Papovavirus JC (LEMP);

Meningita: Cryptococcus neoformans;

Afectarea cerebrală în focar:

toxoplasmoza,

limfom cerebral primitiv,

limfom nonhodgkinian,

sarcom Kaposi (metastaze excepţional)

Toxoplasmoza cerebrala

• De luat in discutie in prezenta oricarui semn

neurologic la un pacient seropozitiv HIV

• Diagnostic:

– Serologie toxo pozitiva IgG

– CD4<200

– Absenta profilaxiei

– CT cerebral: leziune in cocarda

• Tratament: pirimetamina+sulfadiazina 6 sapt,

plus acid folinic

Toxoplasma gondii

Alte infectii oportuniste asociate

imunosupresiei grave

Leucoencefalopatia multifocala progresiva (LEMP)

• Afectiune demielinizanta legata de virusul JC

• Nu are tratament specific

Criptococoza

• Meningita/meningoencefalita

• Diagnostic: ex direct (tus de China), cultura, antigen

criptococ

• Tratament: amfotericina B+flucitozina apoi

profilaxie sec cu diflucan

Cancere

• Sarcom Kaposi

• Limfoame

• Cancere solide:

– Pulmonar

– Col uterin

– Canal anal

HIV-Cancere

• Cancere “Non-AIDS defining”

• Cancere AIDS defining

– Neoplasm anogenital (cancer invaziv de col uterin)

– Limfoame

– Sarcom Kaposi

Limfom cerebral

Limfoame:

• Burkitt

• Hodgkin

• Non hodgkinian

• Primitive cerebrale

SIDA

Afectarea digestivă 1. Afectarea esofagiana: Candida, ulceraţii esofagiene

(CMV 50%, HSV 10%, angeite nespecifice),

2. Afectarea gastrica: Candida, CMV (mai putin decat esofagian), tumori

3. Afectarea căilor biliare (CMV, Cryptosporidium, Microsporidium),

4. Enterocolita (diaree cronica), 50% fara etiologie, restul:

Paraziti (Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora),

Virusuri (CMV, HSV),

Bacterii (Clostridium difficile, Infecţii cu micobacterii atipice-aspect pseudo Whipple, Campylobacter)

5. Afectarea hepatică infecţioasă (micobacterii, toxoplasmoză, CMV, Cryptococcus) medicamentoasă.

Manifestari cutanate HIV-SIDA

• Infectii virale: HSV, zona (VZV) molluscum contagiosum (Poxvirus), veruci, condiloame, vegetatii (Papilloma virus)

• Infectii bacteriene: foliculita, piodermita, MAC (placi hiperkeratozice, abcese subcutanate), angiomatoza bacilara (Bartonella hensellae)

• Infectii micotice: dermatofitii, cryptococoza, histoplasmoza

• Infectii parazitare: scabia

• Alte manifestari cutanate: dermita seboreica, prurigo, toxidermii

• Tumori: Kaposi, limfom, carcinoame bazocelulare

Cronologia infecţiilor oportuniste în

funcţie de deficitul imunitar

Timp

500

300

200

100

Pneumonii, sinuzite, tuberculoză, salmoneloze

Herpes, zona zoster, candidoză bucală, genitală

Candidoză esofagiană, pneumocistoză

Toxoplasmoză, criptosporidioză

CMV, micobact atipice

CD4 /mm3

Circumstanţe de depistare

In practică

testul de depistare este solicitat de pacient;

pacient spitalizat fără tulburări ale stării de

conştienţă: va fi avertizat, se va cere

consimţământul;

pacient spitalizat cu tulburări ale stării de

constienţă: nu este necesar consimtământul

1. Persoane cu anumite condiţii medicale:

- boli definitorii de SIDA,

- tuberculoza pulm şi extra pulm.

- alte manifestări clinice,

- limfadenopatie generalizată persistentă,

- sindrom retroviral acut,

- alte boli grave

- ITS

- sarcină

- donatori de sânge, spermă, organe

- persoane care au primit sânge/derivate

în perioada 1975-1990,

- persoane născute în România în

perioada 1888-1990

2. Persoane cu risc crescut de infecţie

HIV:

- homosexuali,

- bisexuali,

- persoane heterosexuale cu > 1 partener

sexual în ultimele 12 luni şi neutilizarea

prezervativului în ultimele 6 luni;

- persoane cu parteneri sexuali multiplii,

- persoane care practică sex pentru bani

sau droguri,

-persoane care au avut contact sexual

neprotejat cu o persoană seropozitivă sau

cu risc crescut de infecţie HIV,

- utilizatori de droguri injectabile

3. Persoane care

solicită testarea HIV 4. Persoane

abuzate sexual

5. Persoane cu expunere

profesională

Algoritm pentru testarea HIV în România

Testarea HIV este recomandată:

Consiliere pretestare

Diagnosticul infecţiei cu HIV la adult

DIRECT INDIRECT

cultură limfocitară

PCR test ELISA

Ag P24 - +/±

WB de confirmare

recontrol artefact tehnic

seroconversie “indeterminat” +

WB HIV 2 infectie HIV 2 recontrol

negativ +

reactivitate nespecifică INFECŢIE HIV

Factori de risc

Western blot

Indicaţiile testelor virusologice pentru

diagnostic

• ADULT: ELISA +WB, rar Ag P24, cultură, PCR

• NOU NĂSCUT: cultură (+++), PCR, rar Ag P24

• Suspiciune de seroconversie: supravegherea

serologiei în dinamică

Încărcătura virală

• corespunde viremiei cantitative CELULARĂ+PLASMATICĂ,

• ARN viral plasmatic -încărcătură virală “charge virale” “viral load”,

• modificările din plasmă reflectă mai bine

decât sângele ce se întâmplă în ganglionii

limfatici

Monitorizare

• Incarcatura virala, test genotipic de rezistenta

• CD4/CD8

• Hemograma, creatinina, bilant hepatic, bilant

metabolic (glicemie, colesterol, trigliceride)

• Serologii hepatite B, C, sifilis, Chlamydia)

• Serologii CMV, toxoplasmoza

• Fund de ochi

• Radiografie toracica

Vindecarea HIV este posibila?

• Vindecare functionala=fara simptome , in

absenta medicatiei, fara ADN proviral,

disparitia Ac, cresterea CD4 (pacientul

Berlinez)

• Sterilizare=fara HIV in nici un rezervor

Pacientul Berlin

Abordari pentru vindecarea infectiei HIV in

stadiul de cercetare

• Initierea HAART in stadiul de infectie acuta

(vindecare functionala ?)

• Mai multe medicamente inhiband HIV

• Terapia “immune-based” (vaccinuri, terapia

genica, modularea inflamatiei)

• Medicamente care stimuleaza exprimarea HIV

(mitogeni ex SAHA-vorinostat) si impiedicare

infectarii unor noi celule (HAART)

Este nevoie de abordare pe mai multe cai

Terapia antiretrovirală-

două întrebări strategice

• Când ar trebui începută?

• Cu ce?

Iniţierea terapiei antiretrovirale

Ce înseamnă

tardiv?

200

CD4 precoce?

>500 > 350 >

ARN-HIV

Riscul de progresie către SIDA

în absenţa tratamentului

la 3 ani la 6 ani

Studiul observaţional MACS (Multicenter AIDS Cohort Study)

Mellors J, et al. Ann Intern Med 1997; 126:946

Când se iniţiază TARV ?

RNA-HIV CD4

Iniţierea TARV în

Infecţie cu HIV săpt. ani ani

SIDA

Intrebari legate de terapia precoce

• Cat de important este rezervorul viral in stadiile initiala ale

infectiei?

Este mic dar creste rapid

• Este afectata rata de clearance viral de stadiul bolii in timpul

initierii ART

Da, clearance-ul este mai rapid si mai profund cand tratamentul

este precoce

• Exista consecinte clinice ale unui rezevor latent mai mic, care

ar rezulta dintr-un tratament mai precoce

Da, exista tendinta catre o incarcatura mai mica in timpul

intreruperii ulterioare a tratamentului (de cel putin 24 sapt). La

un subset mic de pacienti a fost demonstrat “post-treatment

control”

Beneficiile tratamentului precoce

Controlul replicării virale mai uşor de obţinut şi de menţinut

Întârzierea/ prevenirea compromiterii

sistemului imun

O posibilă reducere a riscului de transmitere a

HIV

Riscurile terapiei precoce

• Scăderea aderenţei la tratament Incepe cand pacientul este pregatit

• Mai multe efecte adverse prin cumularea terapiei (toxicitate)

• Dezvoltarea mai precoce a rezistenţei la tratament, în condiţiile unei supresii virale suboptimale

• Limitarea opţiunilor pentru tratamentul antiretroviral ulterior (medicamentele care vor aparea ar putea fi mai bune)

Criterii pentru iniţierea TARV Categoria clinică CD4

(cel/mmc)

RNA-

HIV (c/ml)

Recomandare

Simptomatic Orice

valoare

Orice valoare Se tratează

Asimptomatic <200 Orice valoare Se tratează

200-350 Orice valoare Tratamentul ART poate fi

iniţiat în funcţie de:

- evoluţia CD4 şi/sau RNA-

HIV şi

- riscul de progresie a infecţiei

HIV

>350 >100.000 Se poate lua în discuţie

oportunitatea TARV în funcţie de:

- evoluţia CD4 şi/sau RNA-

HIV şi

- riscul de progresie a infecţiei

HIV (coinfectie VHB, VHC,

varsta> 50ani)

>350 <100.000 Se amână iniţierea TARV

Tratament ARV

• Simptomatic

• CD4<350

• CD4 350-500:

– ARN HIV ridicat

– Scadere rapida a CD4

– Co-infectie cu VHB sau VHC

– Nefropatie HIV

– >50 ani

Drug Targets for HIV/AIDS

Tratamentul antiretroviral

Inhibarea ataşării şi a penetrării virusului în

celulă, a interacţiunii dintre gp120 şi

receptorul CD4 sau receptorii pentru

chemochine;

Inhibarea revers-transcriptazei;

Inhibarea integrazei;

Inhibarea provirusului;

Inhibarea asamblării proteinelor virale

HIV Attachment, Co-receptor Binding,

and Fusion Targets for Inhibition

Co-receptor Binding

CCR5/CXCR4

(R5/X4)

CCR5 antagonists

e.g. maraviroc, vicriviroc, PRO 140

Virus–Cell Fusion

Fusion

inhibitors

e.g. enfuvirtide gp41

gp120

V3 loop

CD4 Binding

CD4

Cell

membrane

CD4

binding

inhibitors

e.g. TNX-355

Adapted from Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:10598-10602

Tratamentul antiretroviral

clasele de antiretrovirale

• Inhibitori ai patrunderii virusului in celule

– Inhibitori ai atasarii de receptorul CD4

– Inhibitori al legarii de coreceptori (Maraviroc (MVC), Vicriviroc)

– Inhibitori ai fuziunii (Enfuvirtide T20)

• Inhibitori de integraza

– Raltegravir (MK0518)

Tratamentul antiretroviral

clasele de antiretrovirale Inhibitori de revers-transcriptază:

inhibitorii nucleozidici (INRT): zidovudina (AZT), ddC (zalcitabina), ddI (didanozina), d4T (stavudina), 3TC (lamivudina), abacavir (ABC), TDF (tenofovir), emtricitabina (FTC)

Combinatii AZT+ 3TC, ABC+3TC, ABC+AZT+3TC

FTC+TDF

inhibitorii nucleotidici: adefovir,

inhibitorii non-nucleozidici (INNRT): nevirapină (NVP), delavirdină (DLV), efavirenz (EFV), etravirina (TMC125)

Combinatii EFV+FTC+TDF

Tratamentul antiretroviral

clasele de antiretrovirale

Inhibitori de proteaza:

Amprenavir (APV)

Atazanavir (ATV)

Darunavir (TMC114)

Fosamprenavir (FPV)

Indinavir (IDV)

Lopinavir/ritoanavir (LPV/r)

Nelfinavir (NFV)

Ritonavir (RTV)

Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV)

Inhibitorii intrarii in celule:

Inhibitori de fuziune: enfuvirtide (ENF)

Inhibitori de atasare: maraviroc (MVC)

Inhibitori de integrare

Raltegravir (RAL)

Consecinta introducerii inhibitorilor

de proteza asupra deceselor

Tratamentul antiretroviral

HAART (highly active antiretroviral therapy)

Iniţierea tratamentului antiretroviral

Trebuie individualizată în funcţie de:

• Beneficiile terapiei precoce

• Riscurile terapiei precoce

Scheme recomandate

• INRT

– Abacavir+lamivudina

– Tenofovir+emtricitabina

• INNRT (Efavirenz)

• IP

– Lopinavir/r

– Atazanavir/r

– Darunavir/r

Tratamentul la naivi

IP/r

INNRT

MVC

maraviroc

RAL

raltegravir

INRT

Selection of resistants virus

Toxicitatea ARV

• Hipersensibilitate

• Toxicitate digestiva, cutanata, neuropsihica,

hepatica, hematologica

• Tulburari metabolism lipidic si/sau glucidic

• Lipodistrofie

• Toxicitate mitocondriala

• Complicatii cardio-vasculare

Sindromul de reconstructie imuna

La pacienţii seropozitivi HIV instituirea tratamentului antiretroviral poate antrena manifestări clinice într-un interval mediu de 2 săptămâni:

• febră (peste 39C, cvasiconstantă),

• hepatosplenomegalie,

• adenopatii,

• infiltrate pulmonare,

• poliserozite.

Nu sunt gasite alte infecţii oportuniste

Simptomele regresează spontan în 10-40 de zile,

Formele severe necesita o scurtă corticoterapie (20-50 mg zilnic) variabil în funcţie de evoluţia clinică.

Sindromul de reconstructie imuna

Aceste manifestări clinice

• asociate cu ameliorarea parametrilor

virusologici (scăderea încărcăturii virale) şi

imunologici (creşterea numărului de CD4)

• sugereaza restaurarea unui răspuns imunitar

inflamator şi secreţia tranzitorie de citokine

pro-inflamatorii.

Profilaxia infectiei cu HIV

• Profilaxia nespecifica (educatie, evitarea expunerii,

prezervative, material de unica utilizare pt utilizatorii de

droguri, control sange pt donare!)

• Tratarea pacientilor infectati (TaP=Treatment as/and

Prevention)

• Profilaxia pre-expunere (PrEP)-TDF sau TDF/FTC

sistemic sau local (gel)

• Vaccinare ?

• Profilaxie post-expunere (ARV)

Probleme legate de PrEP

• Dezvoltarea rezistentei la persoane care se

infecteaza in timp ce iau terapia

• Riscul de rezistenta la persoane care sunt

infectate fara sa stie si iau PrEP

• Nu ar trebui “realocate” bugetele necesare

tratamentului pentru profilaxie, trebuie sa existe

prioritati

Modalităţi pe profilaxie antiretrovirală

• Pacient seropozitiv HIV cunoscut: prescriere imediată (în primele ore după accident până la 48h), timp de 4 săptămâni.

• Serologie HIV?: decizia de profilaxie va ţine cont de tabloul clinic, severitatea accidentului, argumente epidemiologice. Se poate începe imediat o profilaxie care va fi ulterior (48h) reevaluată.

• Supraveghere ulterioară: HIV: serologie înainte de Z8 apoi la 3 şi 6 luni.

Evaluarea riscului de transmitere a HIV,

VHB şi VHC după expunere accidentală la

sânge (expunere profesională)

Risc de

transmitere

Risc în funcţie de natura

lichidului biologicVirus Expunere

percutană

Contact

mucoase sau

piele lezată

Dovedit Posibil (mai

puţin pentru

transmitere

profesional[)

Nul

HIV 0,32% 0,04% Sânge

Lichide

biologice

ce conţin

sânge)

Spermă,

secreţii

vaginale, LCR,

lichid pleural,

amniotic

Salivă,

urină,

scaun

VHB 2-10%

AgHBe +

10-40%

AgHBe +

Necuantificat

(probabil mare)

Sânge

Lichide

biologice

ce conţin

sânge)

Spermă,

secreţii

vaginale, salivă

Urină,

scaun

VHC 2,1% Necuantificat,

nedocumentat,

plauzibil

Sânge

Lichide

biologice

ce conţin

sânge)

Spermă,

secreţii

vaginale, salivă

Urină,

scaun

Conduita în caz de expunere

accidentală la sânge • Ingrijiri imediate: spălat cu apă şi săpun, clătire, antisepsie cu

derivaţi conţinând clor-Javel, alcool 70°, iod- Betadină/clătire

cu apă sau ser fiziologic- contact pe mucoase;

• Evaluarea riscului infecţios:

– profunzimea rănii,

– tipul de ac şi gestul medical în cauză,

– statusul serologic şi clinic al pacientului -sursă potenţială

de infecţie (serologie HIV, VHC, AgHBs, AgHBe, CD4,

încărcătură virală, stadiu clinic, tratamente anterioare).

• Informarea persoanei expuse privind riscurile infecţioase,

modalităţile de profilaxie, incertitudinile asupra eficacităţii

acesteia, efectele secundare. Se recomandă utilizarea

prezervativului timp de 3 luni.

• Decizia asupra modalităţii de profilaxie antiretrovirală.