fisa de masuratori - ortodac.roortodac.ro/formular_comanda_ro_1.pdf · nume: adresa: tel.:...

Nume:Adresa:Tel.:Nr.calapod:

Nr.decizie:Data decizie:Valoare decizie:Coplata :

Proba folie: Proba piele: Termiat:Data masurarii: Dat in lucru: Data proba:

Diagnostic:

CALAPODPrima comandaComanda de schimbMasuratoare nouaSchimbat plantar

Extra volum 7mm 10mm 15mm

Pelota 1 2 3 4 5 Mica Medie Inalta

Alt fazon:

PLANTAR

Corectie picior posibilaFoarte bine Putin

Mediu Deloc

MonstraContra sustinere

Pluta moaleDiabetic

RolaConstruit stgmed./latdr med./latRidicat stgmed./latdr med./latSlefuit ingust

Talonet:Partial moale Calcai Degete Metatars Complet

Construit:Slefuit:Controlat:

Scurtar dr.: cm.Scurtar stg.: cm.Inaltime spit: cm.

FETEModel:Pag.:Material:Culoare:

Pantofi de lucruPantofi de stradaPantofi decasaPantofi sport

Ringli

1234

Arici fara inel

Arici cu inel

12345

Captuseala groasaCaptuseala groasaCaptuseala groasaCaptuseala moale

Captuseala panza spate Captuseala diabeticaCaptuseala in caputa

Caputa scurtaCaputa medie Caputa lunga

Limba

Burete de 5mm.Burete de 10mm. Arici

CarambBucalit

Burete in fata3 mm.5 mm.

10 mm.

Control fete

Inaltime Modelul LiraTip de material Poz.accesor Calitate materialCuloare Latime siret Ringli/AgatatoriLungime caputa Lungime limba Lungime ariciCusaturi

Catalog

Tot

Agatatori

1234

Rest

CaputaCaptuseala

StirtuitCul.gulerMarg.f.moale

Drept Stang

11 2

13 4

15 6

11 2

13 4

15 6

66

Ortodac Solor Tanerie

FISA DE MASURATORI