explorarea hemostazei

EXPLORAREA ÎN LABORATOR A

HEMOSTAZEI

Lucrarea practică nr. 8.

INDICAŢIILE EXPLORĂRII

HEMOSTAZEI

Investigarea cauzei unei hemoragii/tromboze

Monitorizarea terapiilor anticoagulante ,fibrinolitice sau substituţiilor de factori de coagulare

Aprecierea pericolului de apariţie a hemoragiilor înaintea intervenţiilor chirurgicale

Screeningul diatezelor hemoragice/trombotice

Evaluarea capacităţii de sinteză a ficatului

ASPECTE PREANALITICE

Pregătirea bolnavului: evitarea efortului fizic

evitarea fumatului şi a băuturilor continând cofeină

Explorarea funcţiei plachetelor: nu se consumă medicamente care influentează

funcţia plachetară (antiagregante plachetare)

Explorarea trombofiliilor: Nu se administrează derivaţi de cumarină

(Syncumar)

RECOLTAREA SÂNGELUI

Tuburi cu citrat 3,2%

Se evită aplicarea garoului timp îndelungat

Nu se recoltează primele 5 ml de sânge pentru probe de hemostază (conţinut crescut de TF)

Nu se recoltează de pe branule spălate cu heparină

Omogenizare imediată

Testarea – în 3 ore de la recoltare

HEMOSTAZA

Primară – legarea plachetelor la colagenul

expus din subendoteliul vaselor lezate

Secundară – activarea factorilor de coagulare

generarea trombinei

HEMOSTAZA

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Trombocite (PLT)

Număr

Morfologie

Funcţie 1. Timpul de sângerare

2. Adezivitatea plachetară

3. Agregabilitatea plachetară

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Număr trombocite

- V. N.: 150.000- 400.000 ∕ mm³

- Trombocitopenii: < 100.000 ∕ mm³→ purpură ∕hemoragii

- Trombocitoze:

- fiziologice → mobilizare de la nivel splenic

- patologice → creşterea producţiei de plachete

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Morfologie

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Funcţia

1. Timpul de sângerare

- injurie capilară TS trombus plachetar

ferm

- informaţii despre mecanismul coagulării

vascular

plachetar

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Timpul de sângerare Ivy modificat

- stază venoasă la nivelul antebraţului- incizii standardizate- aprecierea duratei şi abundenţei hemoragiei

- V.N.: 2,5-9,5 min.

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Timpul de sângerare Ivy modificat

TS crescut: trombocitopenii, trombocitopatii (afecţiuni ale

agregării, adeziunii trombocitare şi ale proceselor de secreţie trombocitară), afecţiuni ale pereţilor capilari;

TS normal in coagulopatii (exc.: afibrinogenimii).

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

2. Adezivitatea plachetară

unul din st. precoce ale hemostazei

Principiu:

- măsurarea descreşterii nr. de PLT dintr-o probă

care vine în contact cu o suprafaţă străină (strat

subendotelial- in vivo, perle sau vata de sticlă in

vitro)

- timp standardizat, 37 º C

- activare plachetară (stări pretrombotice)

- trombopatii, tratament cu aspirină, b. von

Willebrand

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

3. Agregabilitatea plachetară

Principiu:

- determinarea densităţii optice a plasmei bogate în

PLT (37ºC), înainte şi după adăugarea a diferiţi

agenţi inductori ai agregării

- transmisia optică: direct proporţională cu

agregarea plachetară

- boli trombo- embolice

- trombopatii

REACTIA LA ADP Inregistrarea grafica in dinamica a curbei

modificarii transmisiei optice a unei plasme

bogate in plachete (constant agitata la 37ºC)

in prezenta unor inductori agreganti

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI

SECUNDARE

COAGULOMETRIA

Măsoară timpul scurs

de la momentul

adăugării reactivului

până la apariţia

cheagului de fibrină

(în general momentul

gelificării şi nu

cheagul de fibrină

stabilizat)

Principiu: inducţie

electromagnetică

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI

SECUNDARE

1. Timpul de protrombină (TP)

Principiu:

- explorarea factorilor căii extrinseci (VII, X, V,

II)

Tehnică:

TP: timpul scurs de la adăugarea tromboplastinei

tisulare până la formarea cheagului (sec)

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

1. Timpul de protrombină (PT) - Quick

- V.N.: 11- 16 sec.

- lipsa factorilor II, V, VII, X

- avitaminoză K

- hepatită, ciroză

- anticorpi anti factor II, V, VII, X, hipo-

sau afibrinogenemie,disproteinemie.

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

2. APTT

Principiu:

- test de coagulabilitate plasmatică globală

intrinsecă

APTT: timpul scurs de la contactul

plasmei (cu substituent

plachetar-cefalina) cu o suprafaţă

electronegativă (caolină-activator F

XII), după adaos de Ca2+, până la

apariţia cheagului de fibrină (sec.)

V.N.: 25- 40 sec

Alungirea APTT cu peste 9s se consideră valoare

patologică

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

3. Timpul de trombină (TT)

- informaţii asupra fibrinoformării

Principiu:

- în prezenţa unei cantităţi standard de trombină

o plasmă normală, cu nivel de fibrinogen normal,

coagulează într-un timp definit şi constant

TT: timpul scurs de la adăugarea trombinei până la

formarea cheagului de fibrină (sec.)

V.N.: 10- 14 sec.

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

3. Timpul de trombină (TT)

Indicaţii:

- evidenţierea hipofibrinogenemiilor,

disfibrinogenemiilor şi afibrinogenemiilor

- monitorizarea terapiei cu heparină

- anomalii calitative şi cantitative ale

fibrinogenului

- prezenţa unei antitrombine în exces

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

Boala tromboembolica principală cauză de deces

Forme clinice: - izolată (tromboze venoase,arteriale)

- generalizată (sindromul CID)

Tratamente antitrombozante:

- antiagregante plachetare

- antivitamine K1 şi heparina

- trombolitice

Monitorizarea terapiilor cu heparină

nefracţionată

Complexul heparină-

ATIII inactivează

trombina şi Fxa,

FXIIa, FXIa, FIXa;

Testul recomandat:

APTT

Monitorizarea terapiilor cu heparină

fracţionată

Se obţine din heparină prin

depolimerizare controlată

Inhibă FXa, în mai mică

măsură FIIa

Monitorizare obligatorie

doar în:

Hemoragie pe parcursul

terapiei

Insuficienţă renală

Ineficienta profilaxiei

trombozelor venelor

profunde

Test de laborator: testul de

inactivare a FX

MONITORIZAREA TERAPIILOR CU

ANTICOAGULANTE ORALE (CUMARINICE)

Cumarina (antagonist al vitaminei K) inhibă sinteza factorilor dependenţi de vit. K (II, VII, IX,X, proteina C, proteina S)

Teste de laborator: Timpul de protrombină (PT)INR=PR ISI (PR=rata protrombinică)

PR=PT plasmă bolnav/PT plasmă control

PT plasmă control (MNPT- Mean Normal Protrombin Time): Media geometrică a PT determinat pe minimum 20 plasme provenite de la persoane sănătoase;

ISI: International Sensitivity Index;

Rezultate:Profilaxie secundară antitrombotica: INR 2-3;

Terapie antitrombotică (valve mecanice): INR 2,5-3,5

Terapie antitrombotică (endocardită infecţioasă, valvulopatii ): INR 2-3

COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID

Sindrom (40-50 de stări patologice individuale):

Embolie amniotică, sindrom dead-fetus, malignoame, traume,

muşcătură de şarpe, etc.)

starea de activare a sistemului de coagulare sub acţiunea

factorului tisular şi al diferitelor citokine, eliberate din monocite,

elemente subendoteliale;

Tromboembolism diseminat cu ocluzii arteriale şi necroză

tisulară;

Activarea continuă determină consumul factorilor de coagulare

cu apariţia hemoragiilor;

COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID

Explorare de laborator:

PT

APTT;

testul monomerilor de fibrină,

Evidenţierea produşilor de degradare a firinogenului/fibrinei (testul

FDP,/D-dimeri)

Numărătoarea trombocitelor;

COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID

Indicaţii:

Diagnosticul

coagulopatiilor prin

consum (DD.

Fibrinoloză primară şi

secundară)

Diagnosticul

tromboemboliilor

Dozare: metode imune

cantitative şi

semicantitative

COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID

Evidenţierea D-dimerilor: FXIIIa stabilizează monomerii de fibrină prin

legături covalente încrucişate;

Fibrinoliza secundară degradează filamentele de fibrină;

Fibrinoliza primara degradează fibrina prin mecanism asemănător, rezultând fragmente D şi E;

Dacă anterior fibrinolizei s-a format fibrină stabilizată, rezultă pe lângă monomerii de fibrină şi fragmente D-dimerice legate prin legături covalente;