erori diagnostic

Ioana MargineanuTraian Mihaescu

Prima eroare

• Ce este asta?• Ce face asta?• Cu ce trece asta?

A gresi este uman!• Partiniri cognitive

• Pacientul are asta pentru ca asta este frecventa (heuristic availability)

• Pacientul are asta pentru ca asa aparea initial (premature closure)

• Pacientul are asta pentru ca este batran/betiv/drogat/fumator (framing effect)

• Pacientul are asta pentru ca profu spune ca are asta (blind obedience)

Act neintentionat –ori prin omisiune ori prin actiune- sau un act care nu atinge rezultatul intentionat, o actiune planificata care nu este completata asa cum era intentionata (eroare de executie), folosirea unui plan gresit pentru un anume rezultat (eroare de planificare), sau o deviere de la procesul de sanatate care poate sau nu leza pacientul.

Eroarea medicala

BMJ, 3 mai 2016

Eroarea medicala in Romania

Acest raport prezidential din anul 2000 arata trendul descendent peteritoriul Europei si trendul stationar in Romania.

Morti evitabile barbati %00.000 loc.

Morti evitabile femei %00.000 loc.

Eroarea medicala in Romania

EROAREA MEDICALA...OROARE?

Gary Melcher, Razboi, Biblioteca Municipala Detroit

...SAU MOTIV DE LUPTA?

Sa invatam sa vorbim despre erori medicale

Sa invatam sa vorbim despre erori medicale

Sa invatam sa vorbim despre erori medicale

Inceputuri

Diagnostic Error in Medicine 20161st European Conference

June 30 - July 1, 2016Rotterdam, The Netherlands

1.Bungeteanu G, Buzescu M. Erori de diagnostic in tuberculoza pulmonara, Ed Medicala, Bucuresti, 1960

2.Fronescu E. Erori de diagnostic in medicina interna, Ed Medicala, Bucuresti, 1970

3.Oproiu A. Erori de diagnostic in gastroenterologie. Ed Medicala, Bucuresti, 1971

4. WWW.ISPRO.RO

Inceputuri

Idei de discutiiAm iesit din facultate

gandind ca daca memorez tot, stiu tot,

acest lucru ma va imuniza impotriva

greselilor.

Brian Goldman, TED

Idei de discutii

• Accepta • Cere-ti scuze• Discuta despre cauze• Gasiti (plural!) solutii• Cere ajutor• Influenteaza sistemul

Singura greaseala/eroare adevarata este aceea din care nu ai invatat nimic!

• 1,500+ Physician contributors

• 200+ Medical institutions

• 20,000+ Case contributions

• 45+ Total countries

Martin A Makary, and Michael Daniel BMJ 2016;353:bmj.i2139

Fig 2 Model for reducing patient harm from individual and system errors in healthcare